Опорно-двигательный аппарат состоит из костей, мышц, связок, сухожилий, хрящей, суставов и суставных капсул. Он предназначен для обеспечения изменения положения и передвижения тела в пространстве.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Костная ткань развивается либо непосредственно из мезенхимы — перепончатый остеогенез (кости черепа), либо на основе хрящевой модели — хрящевой остеогенез (трубчатые кости).
Основная дифференцировка костной системы происходит на 4— 8-й нед беременности (рис. 6-1).
При хрящевом остеогенезе вначале формируется хрящевая модель кости, затем происходит окостенение: периостальное либо энхондральное (рис. 6-2).
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
К моменту рождения процесс оссификации полностью не завершен. Диафизы трубчатых костей представлены костной тканью, а эпифизы и губчатые кости кисти состоят из хрящевой ткани. На последнем месяце внутриутробного развития в эпифизах появляются точки окостенения. Однако в большей части костей они развиваются уже после рождения в течение первых 5—15 лет, причем последовательность их появления достаточно постоянна. Совокупность имеющихся у ребенка ядер окостенения представляет важную характеристику уровня его биологического развития и носит название «костный возраст».
Рис. 6-1. Скелет плода: а — череп состоит из отдельных костей; б — грудная клетка конусовидная с горизонтально стоящими ребрами; в — таз узкий, воронкообразный, вертлужная впадина неразвита
Рис. 6-2. Развитие трубчатой кости: 1 — первичный центр окостенения в диафизе; 2— первичный центр окостенения и слой субпериостальной кости; 3— центры окостенения в эпифизах; 4 — вся кость, кроме эпифизарных пластинок и суставных поверхностей, представлена костной тканью; 5 — кость ребенка (а — зона роста; б — толстая надкостница; в — особенности кровоснабжения)
После рождения кости интенсивно растут: в длину — благодаря зоне роста (эпифизарному хрящу); в толщину — благодаря надкостнице, во внутреннем слое которой молодые костные клетки формируют костную пластинку (периостальный способ образования костной ткани).
Костная ткань новорожденных имеет пористое грубоволокнистое сетчатое (пучковое) строение. По мере роста происходит многократная перестройка кости с заменой к 3—4 годам волокнистой сетчатой структуры на пластинчатую с вторичными гаверсовыми структурами. Перестройка костной ткани у детей — интенсивный процесс. В течение первого года жизни ремоделируется 50—70% костной ткани, в то время как у взрослых за год — всего 5%.
Костная ткань ребенка, в сравнении со взрослым, содержит меньше минеральных и больше органических веществ и воды. Волокнистое строение и особенности химического состава обусловливают большую эластичность: кости у детей легче изгибаются и деформируются, но при этом менее ломкие. Поверхности костей сравнительно ровные. Костные выступы формируются по мере развития и активного функционирования мышц.
Кровоснабжение костной ткани у детей интенсивное, что обеспечивает рост и быструю регенерацию костей после переломов. Особенности кровоснабжения создают предпосылки к возникновению у детей гематогенного остеомиелита (до 2—3 лет жизни чаще в эпифизах, а в более старшем возрасте — в метафизах).
Надкостница у детей толще, чем у взрослых (при травме возникают поднадкостничные переломы и переломы по типу «зеленой ветки»), и ее функциональная активность существенно выше, что обеспечивает быстрый рост костей в толщину.
Во внутриутробном периоде и у новорожденных все кости заполнены красным костным мозгом, содержащим клетки крови и лимфоидные элементы и выполняющим кроветворную и защитную функции. У взрослых красный костный мозг содержится только в ячейках губчатого вещества плоских, коротких губчатых костей и в эпифизах трубчатых костей. В костномозговой полости диафизов трубчатых костей находится желтый костный мозг.
К двенадцати годам кости ребенка по внешнему и гистологическому строению приближаются к таковым взрослого человека.
Строение черепа
Череп к моменту рождения представлен большим количеством костей. Швы между костями свода (стреловидный, венечный, затылочный) начинают закрываться только с 3—4 мес жизни и заканчиваются к 3—5 годам.
Наиболее характерная особенность черепа новорожденного — наличие родничков (не окостеневших перепончатых участков свода черепа) (рис. 6-3).
Большой родничок расположен в месте пересечения венечного и сагиттального швов. Его размеры — от 1,5x2 см до 3x3 см при измерении между краями костей. Закрывается большой родничок обычно к возрасту 1—1,5 года.
Малый родничок расположен между затылочной и теменными костями. У 3/4 здоровых доношенных детей к моменту рождения закрыт, а у остальных закрывается к концу 1—2-го мес жизни.
Рис. 6-3. Череп новорожденного: а— вид сбоку (1— малый родничок; 2 — теменная кость; 3 — большой родничок; 4— венечный шов; 5 — чешуйчатая часть височной кости), 6 — вид сверху (1 — малый родничок; 2 — сагиттальный шов; 3 — теменная кость; 4— большой родничок; 5 — лобная кость)
Боковые роднички (передние клиновидные и задние сосцевидные) у доношенных детей при рождении закрыты.
У новорожденного мозговой отдел черепа по объему в 8 раз превосходит лицевой (у взрослых только в 2 раза). Глазницы у новорожденного широкие; лобная кость разделена пополам, надбровные дуги не выражены; лобная пазуха не сформирована. Челюсти недоразвиты, нижняя челюсть состоит из двух половин.
На первом году жизни череп растет быстро и равномерно, толщина костей увеличивается в Зраза. На 1—2-м году жизни срастаются половины нижней челюсти, на 2—3-м году ускоряется рост лицевого черепа. С трех до семи лет наиболее активно растет основание черепа, и к 7 годам его рост в длину в основном заканчивается. В возрасте 7—13 лет череп продолжает расти, но уже медленнее и равномернее.
Позвоночник новорожденного имеет вид дуги, вогнутой спереди. Физиологические изгибы начинают формироваться в 3—4 мес (рис. 6-4).
Шейный лордоз развивается после того, как ребенок начинает держать голову (с трех месяцев).
Грудной кифоз появляется, когда ребенок начинает сидеть (5—6 мес).
Поясничный лордоз начинает формироваться после 6—7 мес, когда ребенок начинает вставать. Одновременно (компенсаторно) формируется крестцовый кифоз.
В связи с незавершенностью формирования позвоночного столба и слабым развитием фиксирующих его мышц у детей легко возникают патологические изгибы позвоночника (например, сколиоз) и нарушения осанки.
Грудная клетка новорожденного имеет конусовидную форму, ее переднезадний размер больше поперечного. Ребра отходят от позвоночника почти под прямым углом, располагаясь горизонтально. Когда ребенок начинает ходить, грудина опускается, и ребра постепенно принимают наклонное положение. К трем годам переднезадний и поперечный размеры грудной клетки уравниваются по величине, увеличивается угол наклона ребер, становится эффективным реберное дыхание.
К школьному возрасту грудная клетка уплощается, в зависимости от типа телосложения начинает формироваться одна из трех ее форм: коническая, плоская или цилиндрическая.
По форме таз у детей раннего возраста напоминает воронку. Изменение формы и размеров происходит под влиянием массы тела, органов брюшной полости, мышц, под воздействием половых гормонов. Разница в форме таза у мальчиков и девочек становится заметной после 9 лет: у мальчиков таз более высокий и узкий.
Вертлужная впадина у новорожденного овальная, значительно меньшей глубины, чем у взрослого, вследствие чего большая часть головки бедренной кости расположена за ее пределами.
Рис. 6-4. Формирование физиологических изгибов позвоночника: 1 — шейный лордоз; 2 — грудной кифоз; 3 — поясничный лордоз; 4 — крестцовый кифоз
У новорожденных конечности относительно короткие. В дальнейшем нижние конечности растут быстрее и становятся длиннее верхних.
У детей первого года жизни стопа плоская. Линия поперечного сустава предплюсны почти прямая (у взрослого S-образная). Формирование свода стопы происходит постепенно, после того как ребенок начинает стоять и ходить и по мере окостенения плюсневых костей.
Возрастные особенности суставов у детей
Основные характеристики
• К моменту рождения суставно-связочный аппарат анатомически сформирован.
• Эпифизы сочленяющихся костей представлены хрящом.
• Связки растяжимее, чем у взрослых, но менее прочные (возможны подвывихи суставов).
• Формирование суставных поверхностей, капсул и связок завершается только к 13—16 годам.
Молочные (временные) зубы у детей прорезываются обычно в 5—7 мес в определенной последовательности, при этом одноименные зубы на правой и левой половинах челюсти появляются одновременно (рис. 6-5а). Порядок прорезывания молочных зубов следующий: два внутренних нижних и два внутренних верхних резца, а затем два наружных верхних и два наружных нижних резца (к году — 8 резцов); в 12—15 мес — первые временные моляры (передние коренные), в 18—20 мес — клыки, в 22—24 мес — вторые временные моляры (задние коренные). Таким образом, к 2 годам у ребенка 20 молочных зубов. Для ориентировочного определения должного количества молочных зубов можно использовать следующую формулу:
X = n - 4,
где n — возраст ребенка в месяцах; X — количество молочных зубов.
Период замены молочных зубов на постоянные носит название периода сменного прикуса. Постоянный зуб прорезывается обычно через 3—4 мес после выпадения молочного. Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей — критерии биологического созревания ребенка (зубной возраст).
В первый период (от прорезывания первого молочного зуба до 3—3,5 лет) зубы стоят тесно, прикус ортогнатический (верхние зубы перекрывают нижние на одну треть) в связи с недостаточным развитием нижней челюсти, отсутствует стертость зубов.
Во втором периоде (от 3 до 6 лет) прикус становится прямым, появляются физиологические промежутки между молочными зубами (как подготовка к прорезыванию постоянных, более широких зубов) и их стертость.
Смена молочных зубов на постоянные начинается с 5 лет (рис. 6-56).
Порядок прорезывания постоянных зубов: в 5—7 лет прорезываются первые моляры, в 7—8лет— внутренние резцы, в 8—9лет— наружные резцы, в 10—11 лет — передние премоляры, в 11—12лет— задние премоляры и клыки, в 10—14 лет — вторые моляры, в 18—25 лет — зубы мудрости (могут отсутствовать).
Для ориентировочной оценки количества постоянных зубов можно использовать формулу:
X = 4n - 20,
где n — возраст ребенка в годах; X — число постоянных зубов.
Рис. 6-5. Сроки прорезывания зубов: а — временные зубы; б постоянные зубы
У некоторых детей прорезывание зубов может сопровождаться повышением температуры тела, расстройством сна, диареей и др. Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей — важный показатель биологического созревания ребенка. Постоянный прикус в норме должен быть ортогнатическим или прямым.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ
Расспрос направлен на выявление жалоб и данных анамнеза.
Жалобы
— Боли в костях и суставах (уточняют локализацию, характер, время появления, провоцирующие факторы).
— Деформация костей или суставов (уточняют давность появления).
— Ограничение подвижности (уточняют давность появления).
Анамнез
Необходимо выяснить наличие у ближайших родственников заболеваний костной системы и суставов, ревматической, инфекционной и аутоиммунной патологии; и уточнить связь начала заболевания с каким-либо предшествующим воздействием (травмой, инфекционным заболеванием и др.).
Осмотр костной системы и суставов проводят последовательно сверху вниз в положении пациента лежа, стоя и при движении.
При осмотре головы оценивают несколько параметров.
• Форму (например, округлый, башенный череп; с уплощением и скошенностью затылочной кости).
• Симметричность (в норме череп симметричный).
• Размеры головы (уменьшенные— микроцефалия, увеличенные — макроцефалия).
• Состояние верхней и нижней челюсти, количество и состояние зубов, особенности прикуса. Молочный прикус в норме ортогнатический, постоянный прикус — ортогнатический или прямой.
При осмотре грудной клетки оценивают следующие параметры.
• Форму (например, цилиндрическая, бочкообразная, коническая).
• Симметричность.
• Эпигастральный угол. Его величина позволяет определить конституциональный тип:
— нормостенический (угол примерно равен 90°);
— гиперстенический (угол тупой);
— астенический (угол острый).
• Наличие деформации:
— килевидная «куриная грудь» — выбухание грудины;
— воронкообразная «грудь сапожника»— западение грудины (рис. 6-6);
— наличие Гаррисоновой борозды (западение по линии прикрепления диафрагмы) и др.
При осмотре позвоночника (рис. 6-7) обращают внимание на следующие параметры.
• Физиологические изгибы и их выраженность (возможно как увеличение, так и уменьшение лордоза или кифоза, формирование горба); наличие боковых изгибов позвоночника (сколиоза); изменения осанки.
• Симметричность расположения лопаток, ключиц, гребней подвздошных костей, треугольников талии (асимметрия может свидетельствовать о наличии сколиоза и другой патологии).
Рис. 6-6. Воронкообразная «грудь сапожника» с западением грудины (фото)
При осмотре конечностей оценивают следующие параметры.
• Правильность контуров и симметричность. Это позволяет диагностировать костные деформации, переломы, ложные суставы и др.
• Относительную длину (пропорциональность туловищу).
• Форму. Искривление нижних конечностей (в том числе стоп) может быть:
— вальгусным Х-образным;
— варусным О-образным.
Рис. 6-7. Осмотр позвоночника:
1 — боковые изгибы позвоночника;
2 — симметричность углов лопаток;
3 — треугольники талии; 4 — симметричность гребней подвздошных костей
• Уплощение сводов стоп — плоскостопие, но у детей до двух лет плоскостопие считают физиологическим, а у более старших детей — патологическим.
Походка больного
• Анталгическая походка (при болях в нижнем отделе позвоночника, поражении тазобедренного, коленного суставов или стопы). Пациент быстро переступает с больной ноги на здоровую.
• При боли в области пятки (талалгии) ребенок встает на носок или на всю стопу; при поражении среднего отдела стопы — на латеральную поверхность, а поражение передних отделов сопровождается наклоном вперед и укорочением шага.
• «Утиная походка» (вперевалку) может возникать при двустороннем поражении тазобедренных суставов.
Пальпация позволяет оценить:
— плотность и целостность костной ткани;
— гладкость кости;
— болезненность в костях и уточнить ее локализацию.
При пальпации головы можно оценить швы, состояние и размеры большого родничка (измерение производят между средними точками противостоящих костных краев); выявить краниотабес — патологическое размягчение и истончение теменных и затылочной костей.
При пальпации ребер у здоровых детей ощущают едва заметное утолщение в области перехода костной части в хрящевую. Значительные утолщения («четки») свидетельствуют о рахите, так же как и утолщения в области эпифизов лучевых, малоберцовых костей («браслетки») и фаланг пальцев («нити жемчуга»).
При пальпации позвоночника можно обнаружить энтезопатию (болезненность в области прикрепления сухожилия к кости), западение или выпячивание отдельных остистых отростков, аномальное расположение одного позвонка по отношению к смежному (свидетельствует о подвывихе или спондилолистезе).
Обследование суставов включает: осмотр, пальпацию, изучение функции суставов (рис. 6-8).
Рис. 6-8. Обследование суставов
Кисть и межфаланговые суставы пальцев
Осмотр пальцев позволяет выявить деформацию определенного характера (табл. 6-1).
Таблица 6-1. Варианты деформации пальцев при некоторых заболеваниях
Изучение функции. Объем движений в межфаланговых суставах выявляют при пассивном сгибании пальцев или активном одновременном приведении пальцев к ладони (рис. 6-13).
Чтобы оценить объем движений одновременно в межфаланговых и пястнофаланговых суставах, предлагается сжать кулак (рис. 6-14).
Рис. 6-13. Изучение функции межфаланговых суставов
Осмотр позволяет обнаружить ластообразную деформацию, девиацию сустава.
Функциональная способность
сустава заключается в возможности сложить ладони и согнуть их под прямым углом к предплечьям; сложить кисти рук тыльными сторонами и так же согнуть под прямым углом к предплечьям (рис. 6-15).
Осмотр позволяет обнаружить сгибательную контрактуру.
Функциональная способность
сустава заключается в возможности полностью вытянуть руки (ладони, обращены вверх) и согнуть, прикоснувшись к плечам (рис. 6-16).
Осмотр позволяет обнаружить припухлость, наличие фасциитов.
Функциональная способность
заключается помимо сгибания (подъем перед собой) и отведения (подъем по бокам) рук в возможности наружной и внутренней ротации (сустав шаровидный), которую определяют при касании кистью противоположных лопатки и уха (рис. 6-17).
Рис. 6-14. Определение объема движений одновременно в межфаланговых и пястнофаланговых суставах кисти — сжатие кулака: а — в норме; б — при ограничении сгибания
Пациента для исследования функциональной способности сустава просят максимально широко открыть рот, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и совершить ею движения из стороны в сторону.
Оценивают объем движения:
— при сгибании — необходимо согнутые в коленях ноги привести к груди;
— при отведении — разводят прямые ноги (в норме амплитуда отведения составляет 40—45°).
При оценке объема ротации просят больного, лежащего на спине, отвести кнаружи и внутрь ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставах (рис. 6-18).
Рис. 6-16. Исследование функции локтевых суставов
Рис. 6-17. Нормальный объем ротации плечевого сустава. При касании кистью: а — противоположной лопатки; б — противоположного уха
а б
Рис. 6-18. Исследование функции тазобедренного сустава: а — отведение (в норме угол составляет 45°); б — ротация (согнутую в колене и тазобедренном суставе ногу отводят внутрь (наружная ротация) на 35° и кнаружи (внутренняя ротация)
Ограничение движения при разведении ног может быть связано с дисплазией тазобедренного сустава, гипертонусом мышц-аддукторов, артритом.
Для определения подвывиха одного или обоих бедер дополнительно проверяют симптом скольжения — при потягивании за ногу происходит смещение головки бедренной кости относительно таза.
Рис. 6-19. Деформация правого коленного сустава, сгибательная контрактура
Рис. 6-20. Сгибание ноги в коленном суставе: а — в норме; б — ограничение сгибания
Коленный сустав
Осмотр. Можно определить массивность, дефигурацию и деформацию сустава (рис. 6-19).
Пальпируя, помимо гипертермии и болезненности, можно выявить симптом баллотации надколенника.
Функциональную способность проверяют возможностью привести пятку к ягодице (рис. 6-20), выпрямить ногу. При невозможности полностью выпрямить ногу определяется сгибательная контрактура.
При осмотре можно выявить массивность сустава, диагностировать ахиллобурсит (рис. 6-21).
Для оценки функции голеностопных суставов производят пассивное сгибание и разгибание конечности.
Кроме того, для комплексной оценки функции крупных суставов нижних конечностей ребенка просят присесть на корточки; сесть на колени, коснувшись при этом ягодицами пяток (рис. 6-22, а); исследуют коленно-пяточный симптом — одновременное разведение ног согнутых в коленных и тазобедренных суставах (рис. 6-22, б).
Рис. 6-21. Ахиллобурсит справа
Рис. 6-22. Оценка функции суставов ног: а — ребенок на коленях, ягодицы касаются пяток; б — разведение ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах
Оценку функциональной способности межфаланговых суставов пальцев ног проводят при сгибании и разгибании пальцев ног.
Для оценки функции шейного отдела позвоночника пациента просят наклонить голову вперед (коснуться подбородком груди), назад, коснуться ухом плеча и совершить повороты головы в стороны (рис. 6-23).
Для оценки общей ригидности позвоночника (рис. 6-24) измеряют расстояние от пальцев до пола при максимальном наклоне туловища вперед (в норме не более 5 см).
В грудном отделе позвоночника у вертикально стоящего ребенка отмечают две точки — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка и на 30 см ниже него. После максимального наклона вперед повторно измеряют расстояние между точками (в норме оно увеличивается на 4—5 см).
При ригидности позвоночника это расстояние остается неизменным или увеличивается незначительно, на 1—2 см (рис. 6-25).
В поясничном отделе позвоночника отмечают также две точки: одну — на уровне остистого отростка Lv, а вторую — на 10 см выше. При наклоне это расстояние также должно увеличиться на 4—5 см. При ригидности это расстояние остается неизменным или увеличивается незначительно (на 1—2 см).
Более точно амплитуду активных и пассивных движений определяют с помощью угломера (гониометра). Наличие боли, мышечного напряжения или ограничения подвижности позволяет заподозрить патологию суставов. Гипермобильность суставов характерна для некоторых дисплазий соединительной ткани.
Рис. 6-24. Определение общей ригидности позвоночника
Чаще всего используют рентгенографию (рис. 6-26—6-29), позволяющую обнаружить аномалии развития и переломы костей, воспалительные опухолевые и дегенеративные процессы в костях или суставах, оценить темпы оссификации (костный возраст).
Рис. 6-25. Определение ригидности в грудном отделе позвоночника
Рис. 6-26. Рентген тазобедренного сустава: а — в норме; б — артрит тазобедренных суставов (сужение суставных щелей, кистовидный остеопороз, эрозии головок бедренных костей, вертлужных впадин)
В запястье ядра окостенения определяются в определенной последовательности, что позволяет определить приблизительный костный возраст. К 6 месяцам формируется обычно первое ядро, к году — второе, затем каждый год прибавляется в среднем по одному ядру. Ускоренное или замедленное появление ядер окостенения свидетельствует о нарушении костеобразования, что может быть проявлением эндокринного заболевания, рахита или гипервитаминоза Д.
Для оценки состояния костей и суставов используют также УЗИ, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.
Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к лабораторным, в частности биохимическим, исследованиям. При метаболических заболеваниях костей исследуют концентрации ионов кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выведение с мочой. Активность перемоделирования и резорбции костной ткани отражает содержание щелочной фосфатазы в сыворотке крови, а также концентрация оксипролина в крови и моче.
Для уточнения причин артрита проводят исследование синовиальной жидкости и биопсию синовиальной оболочки сустава. Опухоли костей диагностируют также с помощью биопсии.
Рис. 6-27. Рентген кистей больного с рахитом (бокаловидные расширения метафизов, остеопороз)
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ И СУСТАВОВ
Поражения опорно-двигательного аппарата у детей связаны с аномалиями развития самой костной системы, нарушениями функций других систем и органов, участвующих в костеобразовании (эндокринной системы, почек) и с воздействием факторов внешней среды (травмой, инфекцией, недостатком поступления необходимых микроэлементов).
Череп. Возможны несращение передней и задней половин тела клиновидной кости с наличием в центре турецкого седла черепноглоточного канала, различные количество и форма зубных альвеол и непарная резцовая кость, «волчья пасть» — несращение небных отростков верхнечелюстных костей и горизонтальных пластинок небных костей.
Позвонки. Выявляют расщепление задней дуги позвонков (spina bifida), чаще — поясничных и крестцовых, реже — первого шейного; увеличение количества крестцовых позвонков до 6—7 за счет поясничных (сакрализация); увеличение количества поясничных позвонков за счет уменьшения количества крестцовых до 4 (люмбализация).
Рис. 6-29. Перелом плечевой кости, костная мозоль
Рис.6-28. Рентгенологическое определение костного возраста (по количеству ядер окостенения); а — 2 ядра — I—2 года; 6 — 6 ядер окостнения — 6—7 лет; в — ядра окостенения сформированы — 11-12 лет
Ребра. Их количество может возрастать за счет развития добавочных (шейных или поясничных) или уменьшаться (отсутствие XII, реже XI ребра). Возможны также расщепление или срастание передних концов ребер, наличие отверстия в грудине или ее расщепление.
Конечности. Чаще всего возникает врожденный вывих бедра — уплощение вертлужной впадины и скошенность ее верхней стенки с гипоплазией костных ядер; вывиху предшествует смещение головки бедренной кости вперед. Возможны также врожденное отсутствие конечности (амелия); патологическое развитие или отсутствие ключиц, сочетающееся с умеренным укорочением туловища; несращение локтевого отростка с телом лучевой кости или отсутствие последней; наличие добавочных костей запястья, предплюсны, пальцев (полидактилия).
БОЛИ В КОСТЯХ И СУСТАВАХ, ЭНТЕЗОПАТИИ
Боли в костях возникают при переломах, остеомиелите, болезнях крови (лейкозе), опухолях, и др. «Боли роста» у детей в периоды вытяжения могут быть обусловлены гипоксией и натяжением мышц, когда кости растут быстрее мышечно-связочного аппарата. Боли в ногах в ночное время могут возникнуть у ребенка с плоскостопием, гиперурикемией.
Артралгии свойственны многим инфекционным и ревматическим заболеваниям. Нарастающие при нагрузке и ослабевающие в покое боли в тазобедренном суставе при удовлетворительном самочувствии ребенка характерны для наследственного асептического некроза головки бедренной кости (болезни Пертеса).
Энтезопатии — боли в области связок, сухожилий характерны для болезни Шлаттера, ювенильного спондилоартрита, болезни Рейтера (реактивного артрита), транзиторных ахиллитов у подростков, остеопороза, мигрирующих фибромиалгий и др.
Деформации костей могут быть симптомами врожденных и приобретенных патологий различной природы.
• Для хондродисплазий характерны аномалии размеров и формы черепа, туловища и конечностей с локализацией патологических изменений в эпифизах, метафизах или диафизах.
• Для рахита, когда происходит размягчение костей и гиперплазия остеоидной ткани характерны:
— податливость костей, образующих края большого родничка, краниотабес, деформации костей черепа (уплощение затылка, увеличение лобных и теменных бугров);
— формирование на грудной клетке Гаррисоновой борозды и «четок»;
— появление в области дистальных эпифизов лучевых и малоберцовых костей «браслеток»;
— деформация ног (вальгусная или варусная), кифоз позвоночника;
— запаздывание и нарушение порядка прорезывания зубов, образование неправильного прикуса.
• Рахитоподобные заболевания характеризуются остеомаляцией с характерными костными деформациями. У детей старше двух лет эту патологию объясняют недостаточной утилизацией ионов кальция из кишечника или потерей ионов кальция и фосфора с мочой, а также врожденными нарушениями обмена витамина D (не образуются его активные метаболиты либо рецепторы к ним невосприимчивы).
Деформации суставов возникают при многих заболеваниях, но иногда они довольно специфичны:
— «сосискообразная» деформация пальцев свойственна реактивному и псориатическому артриту;
— «веретенообразная» — ювенильному ревматоидному артриту и СКВ;
— изменение кисти по типу «когтистой лапы» — системная склеродермия.
Гипермобильность (повышенная подвижность) суставов обусловлена слабостью связочного аппарата. Ее наблюдают при наследственных дисплазиях соединительной ткани (синдроме Элерса—Данлоса, синдроме Марфана и др.). Нестабильность и избыточная подвижность суставов — следствие разрывов сухожилий, изменений суставной капсулы, нарушений конгруэнтности суставных поверхностей из-за разрушения хряща.
Артрит характеризуется равномерной припухлостью мягких тканей и дефигурацией и/или деформацией сустава, местной гиперемией и гипертермией кожи, болезненностью при пальпации области сустава, нарушением как активных, так и пассивных движений во всех возможных плоскостях.
• Артриты возникают при многих инфекционных заболеваниях (краснухе, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции, боррелиозе, бруцеллезе, туберкулезе, сифилисе, и др.). Для острого бактериального артрита (обычно поражается только один сустав) характерны резкая боль в суставе, все местные признаки воспаления, скопление гнойного экссудата в полости сустава в сочетании с регионарным лимфаденитом и гекти- ческой лихорадкой.
• Болезнь Рейтера (реактивный артрит) развивается после перенесенной урогенитальной или кишечной инфекции, индуцирующей иммунное воспаление. Для этого заболевания характерен асимметричный олигоартрит (воспалены 2—3 сустава) с преимущественным поражением суставов нижних конечностей; талалгии, а также воспалительные изменения глаз (конъюнктивиты, увеиты) и мочевых путей (уретриты).
• Симметричные артриты с постепенным вовлечением в процесс новых суставов, деформациями, симптомом «утренней скованности», нарушением функции и повреждением хрящевых и костных структур, развитием вывихов и подвывихов характерны для ювенильного ревматоидного артрита.
• Мигрирующий неэрозивный полиартрит характерен для острой ревматической лихорадки, СКВ, геморрагического васкулита, дерматомиозита и других ревматических заболеваний.
• Поражение суставов в сочетании с ригидностью позвоночника указывает на развитие ювенильного спондилоартрита или анкилозирующего спондилоартрита — болезни Бехтерева.
У детей чаще развиваются саркома Юинга, остеосаркома, остеохондрома и остеоидная остеома. Для последней характерны интенсивные, изнуряющие боли. При других опухолях костей болевой синдром длительное время остается умеренным. При обследовании обнаруживают припухлость и отек тканей в области поражения и болезненное образование, исходящее из кости.
Остеомиелит— острое или хроническое воспаление костного мозга, обусловленное бактериальной (чаще грамотрицательной) флорой; обычно распространяется на компактное, губчатое вещество кости и надкостницу. Характерны интенсивные боли в костях, сопровождающиеся резкой локальной болезненностью, лихорадка, интоксикация. У детей чаще поражаются нижние конечности, в первую очередь проксимальные или дистальные концы бедренной или большеберцовой костей. Очаги остеомиелита расположены в метафизе или эпифизе (у детей до года) трубчатых костей, нередко в процесс вовлекаются суставы. Туберкулезный остеомиелит развивается в эпифизах или метафизах длинных трубчатых костей или позвоночнике, при этом признаки воспаления и болевой синдром выражены слабо.
Периостит (воспаление надкостницы) проявляется локальным утолщением, неровностью поверхности и болезненностью кости. Возникает при туберкулезном, сифилитическом или опухолевом поражении кости, ревматических заболеваниях.
Переломы костей у детей чаще всего возникают в периоды наибольшего вытяжения. Появляются боль, припухлость и деформация кости (при смещении обломков), крепитация и кровоизлияние в месте перелома, укорочение конечности и нарушение ее функции. У детей раннего возраста нередки поднадкостничные переломы и переломы по типу «зеленой ветки» с нарушением целостности кортикального вещества при сохранении целостности надкостницы.
Подвывихи часто возникают у детей в возрасте отдвухдо четырех лет. При резком растяжении вытянутой руки возможны подвывихи головок лучевой или плечевой костей в связи с несовершенством строения суставов.
Аномалии развития зубов:
— сверхкомплектность (появление лишних зубов);
— врожденное отсутствие зубов (первичная адентия);
— неправильное направление роста, деформации (например, отверткообразная деформация верхних центральных резцов с полулунной вырезкой на режущем крае — зубы Гетчинсона, характерные для врожденного сифилиса).
Гипоплазия эмали — отсутствие естественного блеска, необычный цвет и наличие углублений различной величины и формы; возникает при нарушении минерального и белкового обмена в период обызвествления тканей зуба.
Преждевременное выпадение зубов молочного прикуса обусловлено гиповитаминозом С, хроническим отравлением солями или парами ртути, длительной лучевой терапией, акаталазией, гипофосфатазией, СД, лейкозом, гистиоцитозом, иммунодефицитными состояниями.
Кариес — деминерализация зубной эмали с формированием дефекта в виде полости. Часто обусловлен взаимодействием пищевых углеводов и бактерий слизистой оболочки (чаще всего Streptococcus mutans). Фактор риска раннего развития кариеса у детей — бесконтрольное вскармливание сладкими смесями, частое срыгивание, наличие гастроэзофагеального рефлюкса.
Флюороз — разрушение зубов, обусловленное избыточным поступлением в организм фтора.
Пародонтит — инфекционно-воспалительное поражение тканей, прилегающих к зубу связок и костей с развитием необратимой тканевой деструкции; у детей часто вызван Actinobacillus actinomycetemcomitans.
Оценка опорно-двигательной системы
Череп (форма, симметричность, размеры головы). Развитие лицевой части черепа: зубы (количество, прикус).
Грудная клетка (форма, симметричность, эпигастральный угол, наличие деформаций).
Позвоночник (наличие физиологических изгибов, симметричность углов лопаток, гребней подвздошных костей, треугольников талии, наличие деформаций).
Конечности (симметричность, форма ног, наличие деформаций). Болезненность костей при пальпации.
Наличие воспалительных изменений в суставах, объем движений в суставах, позвоночника.
Тестовые задания к разделу «Костно-суставной аппарат»
1. На рентгенограмме костей запястья ребенка определяются 3 ядра окостенения. Укажите наиболее вероятный возраст обследуемого пациента.
A. 6 мес.
B. 1 год.
C. 2 года.
D. 4 года.
E. 6 лет.
2. У ребенка в возрасте 15 месяцев выявлено О-образное искривление ног. Врач предполагает диагноз рахита или врожденную тубулопатию. Что из обнаруженного следует рассматривать как возрастную норму?
A. Выраженность лобных и теменных бугров.
B. Скошенность затылка.
C. «Четки» на ребрах.
D. Развернутость краев грудной клетки.
E. Закрытый большой родничок.
3. Что из перечисленного ниже не является нормой для ребенка 2,5 месяцев?
A. Отсутствие физиологических изгибов.
B. Открытый большой родничок.
C. Сомкнутые швы (венечный, затылочный).
D. Податливость краев большого родничка.
4. Какая деформация пальцев рук будет свидетельствовать о наличии у ребенка ювенильного ревматоидного артрита?
A. Арахнодактилия.
B. «Сосискообразная» деформация.
C. «Веретенообразная» деформация.
D. Склеродактилия.
5. Что из перечисленного ниже является патологией для двухмесячного ребенка?
A. Отсутствие физиологических изгибов позвоночника.
B. Открытый большой родничок.
C. Открытый малый родничок.
D. Открытый венечный шов.