Жировая ткань состоит преимущественно из белого жира, обнаруживаемого во многих тканях, и небольшого количества бурого жира (у взрослых располагается в средостении, вдоль аорты и под кожей в межлопаточной области). В клетках бурого жира функционирует естественный механизм разобщения окислительного фосфорилирования: энергия, освобождающаяся при гидролизе триглицеридов и метаболизме жирных кислот, не используется для синтеза аденозинтрифосфата, а преобразуется в тепловую.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
Жировая ткань у детей характеризуется рядом особенностей (табл. 5-11).
Таблица 5-11. Особенности жировой ткани у детей
|
Характеристика |
Особенности у детей |
|
Масса жировой ткани |
У доношенных новорожденных жировая ткань составляет до 16% массы тела. У детей 1 года жизни отношение массы подкожного жирового слоя к массе тела относительно большее, чем у взрослого, что объясняет округлость их форм и наличие глубоких складок в сгибах. У недоношенных жировой слой тем меньше, чем больше степень недоношенности |
|
Распределение жировой ткани |
К рождению жировой слой хорошо развит на лице (жировые тельца щеки — комочки Биша), конечностях, груди, спине, слабо — на животе. В грудной и брюшной полости и забрюшинном пространстве даже у доношенных новорожденных жировой клетчатки почти нет, поэтому их внутренние органы легко смещаются. Разный состав жира на разных участках тела объясняет закономерность его появления и исчезновения: в первую очередь жир накапливается на лице, затем на конечностях и в последнюю очередь на животе, а исчезает в обратном порядке |
|
Строение жировой ткани |
Жировые клетки у новорожденных и грудных детей мелкие и содержат крупные ядра. С возрастом размеры жировых клеток увеличиваются, а их ядер уменьшаются |
|
Консистенция жира |
У новорожденных и детей первых месяцев жизни консистенция жира более плотная, а температура плавления более высокая, чем у более старших детей, что обусловлено особенностями состава жира — большим содержанием тугоплавких жиров, имеющих в составе пальмитиновую и стеариновую жирные кислоты |
|
Наличие бурого жира |
Важная особенность жировой ткани детей раннего возраста — скопления бурого жира, его масса у новорожденных составляет 1—3% массы тела. Бурый жир расположен в задней шейной и подмышечной областях, вокруг щитовидной и вилочковой желез, вокруг почек, в межлопаточном пространстве, области трапециевидной и дельтовидной мышц и вокруг магистральных сосудов. Наличие у новорожденных бурой жировой ткани, способной образовывать и сохранять тепло, входит в число естественных защитных механизмов. Запасы бурой жировой ткани у доношенного новорожденного способны обеспечить защиту ребенка от умеренного переохлаждения в течение 1—2 дней. При голодании у ребенка сначала исчезает белая жировая ткань и только затем бурая. Количество бурой жировой ткани на первом году жизни ребенка существенно уменьшается |
В конце внутриутробного периода и в первый год жизни масса жировой ткани нарастает в результате увеличения и количества, и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни масса одной клетки возрастает в 5 раз). Толщина подкожной жировой клетчатки заметно увеличивается в период от рождения до 9 мес, а затем постепенно уменьшается (к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза). Наименьшую толщину отмечают в 6—9 лет.
В пубертатном периоде толщина подкожного жирового слоя снова увеличивается. У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке (что придает их формам округлость), в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают при осмотре и пальпации.
Степень развития подкожной жировой клетчатки оценивают по толщине кожной складки, измеренной на различных участках тела (рис. 5-40):
— на животе;
— на груди (у края грудины);
— на спине (под лопатками);
— на конечностях.
Для приблизительной практической оценки можно ограничиться исследованием 1—2 складок.
По данным А.Ф. Тура, в среднем толщина складки на животе составляет:
— у новорожденных — 0,6 см;
— в 6 мес — 1,3 см;
— в 1 год — 1,5 см;
— в 2—3 года — 0,8 см;
— в 4—9 лет — 0,7 см;
— в 10—15 лет — 0,8 см.
Толщина кожных складок над трицепсом и под лопаткой (10-й и 90-й центили, по данным А.В. Мазурина и И.М. Воронцова) приведена в табл.5-12.
Рис. 5-40. Методика оценки развития подкожной жировой клетчатки (а, б, в, г)
Таблица 5-12. Толщина кожных складок у детей (по А.В. Мазурину и И.М. Воронцову, 2000)
Объективнее толщину подкожного жирового слоя определяют по сумме толщин четырех кожных складок, измеренных циркулем-калипером, — над бицепсом, над трицепсом, под лопаткой и над подвздошной костью. Полученное значение сравнивают с существующими нормативами. Разработаны формулы, позволяющие на основании значений толщин складок рассчитать массу жира в организме ребенка.
Для определения равномерности и правильности распределения подкожного жирового слоя осматривают и пальпируют различные участки тела. При осмотре заметны половые различия: у мальчиков в старшем возрасте распределение подкожного жира более равномерное, а у девочек отмечают скопления подкожной клетчатки в области бедер, живота, ягодиц и на передней поверхности грудной клетки.
Подкожный жировой слой в норме мелкозернист, однороден. Иногда можно обнаружить уплотнения и/или очаги атрофии.
Определяют по ощущению сопротивления и упругости при сдавливании кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности плеча или бедра (в его верхней трети) большим и указательным пальцами. При удовлетворительном тургоре ощущают упругое сопротивление сдавливаемых тканей; при снижении тургора создается ощущение вялости или дряблости этой складки.
Отеки возникают в первую очередь в подкожной клетчатке (из-за ее пористой структуры).
При осмотре на отечность могут указывать глубокие вдавлення на коже от элементов тесной одежды (ремней, поясов, резинок) и обуви. Кожа над отечным участком кажется припухшей, лоснящейся. Иногда растянутая и напряженная кожа при отеке кажется прозрачной.
Пальпация. Для диагностики отеков подходят области тела, где жировой слой небольшой и достаточно близко прилежит к кости, например большеберцовой, крестцу, грудине и др. Следует двумя-тремя пальцами на 2—3 с прижать кожу и мягкие ткани к поверхности подлежащей кости. При отеке образуются медленно исчезающие углубления. При незначительной отечности отмечают тестоватую консистенцию (пастозность) подкожной клетчатки.
Скрытые отеки можно выявить при помощи пробы Мак-Клюра— Олдрича. Для этого внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического раствора хлорида натрия и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря. В норме у детей до года волдырь рассасывается через 18—40 мин, в возрасте от 1 года до 5 лет — через 20—50 мин, у детей старше 5 лет — через 40—60 мин, а у взрослых — через 60—80 мин. Ускорение рассасывания указывает на задержку воды в организме, а замедление — на дегидратацию.
Выявлению скрытых отеков помогает измерение диуреза и наблюдение за динамикой изменений массы тела. Выраженность и распространенность отеков может быть различной: от пастозности до анасарки со скоплением жидкости в полостях тела (асцит, гидроторакс, гидроперикард).
При осмотре иногда можно обнаружить подкожную эмфизему — вздутие кожи, возникающее вследствие скопления воздуха или газа в подкожной клетчатке. При пальпации ощущается характерная крепитация, напоминающая хруст снега, а в месте нажатия остается углубление. Подкожная эмфизема может стать осложнением трахеотомии или возникнуть при бронхиальной астме, проникающем ранении грудной клетки, газовой гангрене конечности и др.
СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
Рис. 5-41. Кахексия (фото из архива Клиники детских болезней)
У детей раннего возраста недостаточное развитие подкожного жирового слоя обозначают термином «гипотрофия». Если ребенок старше года, говорят уже о дистрофии. Крайняя степень исхудания носит название кахексии (рис. 5-41).
Недостаточное развитие подкожного жирового слоя может быть обусловлено:
— конституциональными особенностями (астенический тип телосложения);
— недостаточным или несбалансированным питанием;
— заболеваниями органов пищеварения;
— длительной интоксикацией;
— хроническими инфекционными заболеваниями;
— глистной инвазией;
— патологией ЦНС;
— психическими и эндокринными болезнями;
— злокачественными новообразованиями.
Избыточное отложение жира (ожирение) чаще всего развивается у детей в возрасте до 4 и от 7 до 11 лет. Ожирение констатируют, если масса тела ребенка на 20% превышает показатели средней массы тела при данном росте. В развитии ожирения играют роль социальные, эмоциональные, генетические факторы и недостаток физической активности.
Рис. 5-42. Паратрофия (фото из архива Клиники детских болезней)
Рис. 5-43. Синдром Иценко-Кушинга
Ожирение может быть первичным (экзогенным) и вторичным. При первичном ожирении, которое развивается при избыточном питании, недостаточно подвижном образе жизни и т.д., энергетическая ценность пищи превышает энергетические затраты организма. Вторичное ожирение развивается при эндокринной патологии (например, гипотиреозе, нарушении функции половых желез, синдроме Иценко-Кушинга, опухолях гипофиза и т.д.), краниофарингиоме, нервной булимии и др. Ожирение также развивается при многих наследственных заболеваниях (болезнь Дауна, синдромы Прадера—Вилли, Лоренса—Муна—Барде—Бидля, адипозогенитальная дистрофия и др.).
Избыточная масса тела, снижение тургора тканей и чрезмерная гидрофильность подкожной клетчатки с ее неравномерным распределением характерны для дистрофии, обусловленной нерациональным вскармливанием (рис. 5-42).
Одновременно с избыточным отложением жира возможно его неравномерное распределение. Например, при синдроме Иценко-Кушинга жир откладывается преимущественно на лице (лунообразное лицо), шее («загривок лося»), в верхней части туловища и на животе (рис. 5-43).
Липоматоз — множественное отложение жира в виде диффузного или опухолевидного разрастания жировой ткани, обусловленное нарушением обмена веществ. Липоматоз регистрируют, например, при синдроме Маделунга (шейный доброкачественный семейный липоматоз), болезни Деркума (множественные болезненные липомы, сопровождающиеся нервно-психическими расстройствами, очаговой гиперпигментацией, эозинофилией, изменениями ногтей и волос) и др.
Полное отсутствие подкожного жирового слоя отмечают при врожденной общей липодистрофии, когда адипоциты не накапливают жиры из-за нарушения чувствительности инсулиновых рецепторов. Отдельно выделяют парциальную липодистрофию (жир отсутствует в определенных областях). При болезни Барракера—Симонса происходит атрофия подкожной жировой ткани только в верхней половине туловища (лицо, грудная клетка и руки). Очаговую атрофию мягких тканей, в том числе и подкожной жировой клетчатки, можно наблюдать при ювенильной склеродермии (рис. 5-44).
Участки истончения подкожной жировой клетчатки возникают у больных сахарным диабетом в местах многократного введения инсулина.
Рис. 5-44. Ювенильная склеродермия. Очаги атрофии кожи и подкожной клетчатки
Уплотнения подкожного жирового слоя могут занимать небольшие участки или иметь распространенный характер (например, при подкожном адипонекрозе новорожденных). Наряду с уплотнением возможна и отечность подкожного жирового слоя.
У новорожденных встречаются следующие состояния.
• Склередема новорожденных — патологическое состояние, характеризующееся своеобразным отеком кожи и подкожной клетчатки с легким их уплотнением. Наблюдается у недоношенных и ослабленных новорожденных обычно в первые 3—4 дня жизни.
• Склерема новорожденных характеризуется более значительным уплотнением кожи и подкожной клетчатки (ладони, подошвы и половые органы не поражаются) с отсутствием ямок при надавливании, тяжелым состоянием ребенка, ограничением подвижности нижней челюсти и конечностей.
Уплотнение и отечность подкожной жировой клетчатки лица, шеи, верхней части туловища и проксимальных отделов верхних конечностей наблюдают в типичных случаях болезни Бушке (склередема взрослых). Развитие плотного отека кожи и подкожной клетчатки в очагах поражения отмечают в начальной стадии системной склеродермии.
Очаговые уплотнения подкожной жировой клетчатки могут быть представлены воспалительными инфильтратами, фиброзными или опухолевыми узлами, а также локальным скоплением жировой ткани (липомой).
Отеки развиваются у детей любого возраста. Так, распространенные отеки характерны для отечной формы гемолитической болезни новорожденных. Распространенные отеки возникают при нарушении различных механизмов, регулирующих водно-электролитный баланс и/или способствующих удержанию жидкости в сосудистом русле. Местные отеки могут быть вызваны различными факторами (табл. 5-13).
При заболеваниях сердца, почек и других внутренних органов формирование отеков обычно обусловлено сочетанием нескольких патологических факторов.
«Сердечные» отеки. На ранних стадиях сердечной недостаточности отеки локализуются на стопах (синдром «тесной обуви») и нижних третях голеней; нарастают к вечеру и уменьшаются после ночного отдыха. В дальнейшем они распространяются на бедра, живот и поясничную область и могут сопровождаться водянкой полостей тела.
«Почечные» отеки. При заболеваниях почек отеки в первую очередь появляются на лице (особенно заметны утром), затем на нижних конечностях и передней брюшной стенке. При них также могут возникнуть анасарка и водянка полостей тела.
Таблица 5-13. Виды отеков и механизмы их развития
|
Виды отеков |
Механизмы развития |
|
Распространенные отеки |
Обусловленные нарушением венозного оттока, при повышении давления в венозном русле большого круга кровообращения (например, при правожелудочковой недостаточности). Обычно сопровождаются выраженным цианозом кожи |
|
Как следствие активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, способствующей задержке натрия и воды (при вторичном гиперальдостеронизме) |
|
|
Обусловленные снижением онкотического давления плазмы при гипопротеинемии. Гипопротеинемия может быть следствием: — потери белков с мочой (нефротический синдром); — нарушения синтеза альбумина (при заболеваниях печени); — недостаточного поступления белка в организм (недостаточном или несбалансированном питании); — нарушения пищеварения (недостаточной секреции пищеварительных ферментов); — нарушения всасывания продуктов питания (поражении тонкой кишки, глютеновой энтеропатии и др.); — потери белков через кишечник (экссудативная энтеропатия) |
|
|
Могут быть обусловлены резким снижением фильтрации в почках при почечной недостаточности |
|
|
Могут быть следствием повышения сосудистой проницаемости (гломерулонефрит, системные васкулиты и др.) |
|
|
В редких случаях отеки могут быть обусловлены избыточной секрецией антидиуретического гормона гипофизом |
|
|
Местные отеки |
Могут быть обусловлены местной аллергической реакцией кожи, отеком Квинке (наиболее часто возникает на губах, веках, ушных раковинах, языке, наружных половых органах) |
|
Наблюдают при острой воспалительной реакции кожи, подкожной жировой клетчатки и подлежащих тканей, могут быть обусловлены инфекцией (флегмона, рожа, периостит, остеомиелит и др.), воздействием химических веществ |
|
|
Могут быть следствием регионарного нарушения венозного (флеботромбоз, тромбофлебит) или лимфатического оттока (слоновость, филяриоз) |
|
|
Виды отеков |
Механизмы развития |
|
Местные отеки |
Могут быть проявлением инфекционных заболеваний: токсической дифтерии (отечность кожи и подкожной жировой клетчатки шеи), коклюша (отечность лица), эпидемического паротита (отек тестоватой консистенции в области слюнных желез) и др. |
|
Своеобразные плотные отеки над пораженными мышцами отмечают в активной фазе ювенильного дерматомиозита |
|
|
Микседема |
Плотный на ощупь, не оставляющий углубления при надавливании отек подкожной клетчатки, обусловленный накоплением в ней муциноподобных веществ. Наблюдают при гипотиреозе, чаще всего возникает на лице, передней поверхности голеней, тыле стоп и кистей, в надключичных ямках |
Подкожно-жировой слой (оценить степень развития, равномерность распределения, консистенцию).
Оценка питания ребенка (степень упитанности).
Оценка тургора мягких тканей.
Наличие отеков (или пастозности), их локализация и степень плотности. Тестовые задания к разделу «Подкожная жировая клетчатка»
1. Подкожная жировая клетчатка у детей первых месяцев жизни участвует в несократительном термогенезе (теплопродукции, не связанной с мышечным сокращением), благодаря наличию в ней:
A. твердых жирных кислот;
B. бурой жировой ткани;
C. ненасыщенных жирных кислот;
D. белой жировой ткани;
E. адипозоцитов.
2. Осмотрев годовалого ребенка, студенты оценили развитие у него подкожно-жирового слоя как достаточное. Какой при этом должна быть толщина подкожно-жирового слоя на животе?
A. 0,5 см.
B. 0,7 см.
C. 1,5 см.
130
D. 3 см.
E. 4 см.
3. Преобладание каких жирных кислот определяет наибольшую плотность консистенции жира у новорожденных и детей первых месяцев жизни?
A. Пальмитиновая.
B. Стеариновая.
C. Олеиновая.
D. Линоленовая.
Правильные ответы: 1 — В; 2 — С; 3 — А, В.