5.1. Кожа
Кожа — наружный покров тела человека (рис. 5-1), барьер между средой организма и внешней средой, участвующий в процессах обмена веществ, терморегуляции и др.
Рис. 5-1. Строение кожи: I — эпидермис: 1 — роговой слой; 2 — стекловидный слой; 3 — зернистый слой; 4 — шиповатый слой; 5 — базальный слой. II — дерма: 6 — сосочковый слой; 7 — сетчатый слой; 9 — волосяной фолликул; 10 — сальная железа. III — подкожная клетчатка: 8 — потовая железа
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ У ДЕТЕЙ
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОЖИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ
Толщина различных слоев кожи у детей до трех лет в 1,5—3 раза меньше, чем у взрослых, и только к 7 годам она достигает показателей взрослого человека.
Клетки эпидермиса у детей относительно далеко отстоят друг от друга, структура его рыхлая. Роговой слой у новорожденных тонок и состоит из 2—3 слоев легко слущивающихся клеток. Зернистый слой развит слабо, что определяет значительную прозрачность кожи новорожденных и ее розовый цвет. Базальный слой развит хорошо, однако в первые месяцы жизни в связи с низкой функцией меланоцитов фон кожи более светлый.
Отличительная особенность кожи детей, особенно новорожденных, — слабая связь эпидермиса с дермой, что в первую очередь вызвано недостаточностью количества и слабым развитием якорных волокон. При различных заболеваниях эпидермис легко отслаивается от дермы, что приводит к образованию пузырей.
Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом со слабой бактерицидной активностью, поскольку его pH близка к нейтральной, но уже к концу первого месяца жизни pH значительно снижается.
В коже новорожденных и детей первого года жизни хорошо развита сеть широких капилляров. В дальнейшем количество широких капилляров постепенно уменьшается, а длинных и узких увеличивается.
Нервные окончания кожи к моменту рождения развиты недостаточно, но функционально состоятельны и обусловливают болевую, тактильную и температурную чувствительность.
Кожа ребенка первого года жизни в силу особенностей строения, биохимического состава и хорошей васкуляризации отличается нежностью, бархатистостью и эластичностью. В целом она тонкая, гладкая, поверхность ее суше, чем у взрослых, и склонна к шелушению. Вся поверхность кожи и волос покрыта водно-липидным слоем, или мантией, которая предохраняет кожу от неблагоприятных факторов окружающей среды, замедляет и предупреждает всасывание и воздействие химических веществ, служит местом образования провитамина D, обладает антибактериальным свойством.
Функциональные особенности кожи у детей представлены в табл. 5-І.
Таблица 5-1. Функциональные особенности кожи у детей
|
Название функции |
Особенности у детей |
|
Защитная |
У детей, особенно раннего возраста, защитная функция выражена слабо в связи с тем, что роговой слой эпидермиса тонкий, а его кератинизация и связь с дермой недостаточны Соединительная ткань дермы развита слабо; из-за недоразвития желез кожа сухая, а ее pH близка к нейтральной; местный иммунитет недостаточно состоятелен |
|
П игментообразу- ющая |
Снижена, поскольку продукция меланокортина, а следовательно, и стимуляция меланоцитов, в первые месяцы (иногда годы) жизни недостаточные |
|
Резорбционная |
Повышена благодаря тонкости рогового слоя и обильной васкуляризации. Поэтому при местном применении гормональные мази или мази с высоким содержанием токсических веществ могут оказывать выраженное системное действие |
|
Выделительная |
Выделительная функция, связанная с потоотделением, несовершенна |
|
Терморегулирую щая |
Недостаточна или снижена. В первые месяцы жизни теплоотдача доминирует над теплопродукцией в связи с относительно большей поверхностью тела, богатой васкуляризацией, значительным непосредственным испарением и несовершенством центра терморегуляции в головном мозге. Вследствие этого ребенок легко перегревается или переохлаждается, поэтому необходимо создать для него оптимальный температурный режим |
|
Дыхательная |
Выражена в несколько раз сильнее, чем у взрослых, благодаря тонкому слою эпидермиса и богатой кровеносной капиллярной сети |
|
Синтетическая |
Полноценна уже с возраста 3—4 нед. Под влиянием естественного или искусственного ультрафиолетового облучения в коже синтезируется витамин D3 |
|
Кожа как орган чувств |
В таком качестве кожа хорошо функционирует уже с рождения. С раздражением кожных покровов связано исследование почти всех рефлексов новорожденного. В связи с недостаточной дифференцировкой органов зрения и слуха в первый месяц жизни ребенок узнает мать с помощью тактильного восприятия. В то же время чрезмерное раздражение кожи (например, мокрыми и грязными пеленками) может вызвать беспокойство новорожденного, нарушение сна и аппетита |
В целом кожа детей, особенно на первом году жизни, очень чувствительна к инфекциям, химическим и физическим раздражителям, влиянию атмосферных факторов, перегреванию и переохлаждению. Она слабо защищена от проникновения химических субстанций, легко мацерируется. Анатомо-физиологические особенности кожи диктуют необходимость тщательного соблюдения гигиены, щадящего температурного режима, запрета применения раздражающих и токсичных веществ и др.
Сальные железы начинают функционировать еще во внутриутробном периоде, их секрет образует творожистую смазку, покрывающую поверхность кожи плода. Смазка защищает кожу от воздействия амниотической жидкости и облегчает прохождение плода через родовые пути.
Сальные железы активно функционируют в первый год жизни, затем их секреция снижается, но вновь усиливается в пубертатном периоде. У подростков они часто закупориваются роговыми пробками, что ведет к развитию угрей.
К моменту рождения эккриновые потовые железы не до конца сформированы, их выводные протоки недостаточно развиты и закрыты эпителиальными клетками. Потоотделение начинается с возраста 3—4 нед. В течение первых 3—4 мес железы функционируют не в полной мере. У детей раннего (до Злет) возраста потоотделение появляется при более высокой температуре, чем у детей более старшего возраста. По мере созревания потовых желез, вегетативной нервной системы и центра терморегуляции в головном мозге процесс потоотделения совершенствуется, его порог снижается. К 5—7 годам железы полностью сформированы, а адекватное потоотделение возникает в 7—8 лет.
Апокринные потовые железы начинают функционировать только с наступлением периода половой зрелости.
Первичные волосы перед рождением или вскоре после него заменяются на пушковые (за исключением бровей, ресниц и волосистой части головы). Волосы у доношенных новорожденных не имеют сердцевины, а волосяной фолликул развит недостаточно, что не позволяет сформироваться фурункулу с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковыми волосами (lanugo), что гораздо заметнее у недоношенных детей. Брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается. Завершается развитие волос в период полового созревания.
Ногти у доношенных новорожденных хорошо развиты и достигают кончиков пальцев. В первые дни жизни рост ногтей временно задерживается и на ногтевой пластинке образуется так называемая физиологическая черта. На 3-м месяце жизни она достигает свободного края ногтя.
Для оценки состояния кожных покровов проводят расспрос, осмотр, пальпацию и специальные пробы.
Осмотр ребенка по возможности проводят при естественном дневном освещении. Кожные покровы осматривают последовательно сверху вниз: волосистую часть головы, шею, естественные складки, паховые и ягодичные области, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки. При осмотре оценивают:
— цвет кожи и его равномерность;
— влажность;
— чистоту (отсутствие высыпаний или других патологических элементов, например шелушения, расчесов, кровоизлияний);
— состояние сосудистой системы кожи, в частности локализацию и выраженность венозного рисунка;
— целостность кожных покровов;
— состояние придатков кожи (волос и ногтей).
Кожные высыпания (морфологические элементы) могут затрагивать различные слои кожи, а также ее придатки (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы).
Первичные морфологические элементы появляются на неизмененной коже. Их подразделяют на бесполостные (пятно, папула, узел и др.) и полостные с серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырек, пузырь, гнойничок) (табл. 5-3, рис. 5-2—5-11).
Таблица 5-2. Характеристики кожи у детей
|
Характеристики кожи |
Комментарии |
|
Цвет кожи |
Цвет кожи зависит от ее толщины и прозрачности, количества содержащихся в ней нормальных и патологических пигментов, степени развития, глубины залегания и полнокровия кожных сосудов, содержания НЬ в единице объема крови и степени насыщения НЬ кислородом. В зависимости от расовой и этнической принадлежности цвет кожи в норме у ребенка может быть бледно-розовым или с различными оттенками желтого, красного, коричневого и черного цветов. Патологические изменения цвета кожи у детей включают бледность, гиперемию, цианоз, желтуху и пигментацию |
|
Влажность кожи |
О влажности кожи судят по ее блеску: в норме поверхность кожи умеренно блестящая, при повышенной влажности кожа сильно блестит, нередко покрыта каплями пота; чрезмерно сухая кожа — матовая, шероховатая |
|
Чистота кожи |
При обнаружении патологических элементов на коже необходимо уточнить: — время их появления; — связь с какими-либо факторами (пищевыми, лекарственными, инфекционными, химическими и др.); — существование подобных симптомов в прошлом, их эволюцию (изменение окраски кожи, характера высыпаний); — морфологический тип (см. ниже); — размер (в миллиметрах или сантиметрах); — количество элементов (единичные элементы, необильная сыпь, элементы которой можно сосчитать при осмотре, обильная — множественные элементы, не поддающиеся подсчету); — форму (округлая, овальная, неправильная, звездчатая, кольцевидная и др.); — цвет (например, при воспалении возникает гиперемия); — локализацию и распространенность (указывают все части тела, имеющие сыпь, преимущественную локализацию — голова, туловище, сгибательные или разгибательные поверхности конечностей, складки кожи и т.д.); — фон кожи в области сыпи (например, гиперемированный); — этапность и динамику развития элементов сыпи; — особенности вторичных элементов, остающихся после угасания сыпи (шелушение, гипер- или гипопигментация, корочки и др.) |
Таблица 5-3. Первичные морфологические элементы кожи
Рис. 5-3. Эритематозные высыпания на лице в форме «бабочки» при системной красной волчанке (СКВ)
Рис. 5-4. Лиловая эритема на лице при ювенильном дерматомиозите
Вторичные морфологические элементы появляются в результате эволюции первичных (табл. 5-4).
При осмотре волос обращают внимание на равномерность роста, определяют соответствие степени развития волосяного покрова и его распределения на теле возрасту и полу ребенка. Оценивают внешний вид волос (они должны быть блестящими с ровными концами) и состояние кожи волосистой части головы.
При осмотре ногтей обращают внимание на форму, цвет, прозрачность, толщину и целостность ногтевых пластинок. Здоровые ногти имеют розовый цвет, ровные поверхности и края, плотно прилегают к ногтевому ложу. Околоногтевой валик не должен быть гиперемированным и болезненным.
Пальпацию кожи проводят последовательно сверху вниз, а в участках повреждения — с особой осторожностью. Оценивают влажность, температуру и эластичность кожи.
Влажность определяют поглаживанием кожи симметричных участков тела, в том числе кожи ладоней, стоп, подмышечных и паховых областей.
Температуру можно определить на ощупь, прикладывая кисть тыльной поверхностью к коже спины. Температура кожи отражает температуру внутренней среды организма. Обычно температуру тела измеряют в подмышечной ямке. У детей раннего возраста, ослабленных больных и пациентов, находящихся в полубессознательном состоянии, температуру тела можно измерять в полости рта, паховой складке или прямой кишке. В норме температура в подмышечной ямке на 0,5—1 °С ниже, чем в полости рта и прямой кишке, где она обычно не превышает 37,5 °С.
Таблица 5-4. Вторичные морфологические элементы кожи
Рис. 5-20. Высыпания на лице в виде молочного струпа у ребенка с экссудативно-катаральным диатезом
Рис. 5-21. Определение эластичности кожи
При симметричной пальпации можно определить локальное изменение температуры, чаще связанное с местным воспалением.
Исследуя эластичность, кожу собирают в складку большим и указательным пальцами в местах с наименее выраженным слоем подкожной клетчатки: на передней поверхности грудной клетки над ребрами, на тыле кисти, в локтевом сгибе (рис. 5-21).
Эластичность кожи считают нормальной, если образуется большое количество мелких складок, расправляющихся сразу же после отнятия пальцев и не оставляющих белых полосок. Медленное расправление крупной грубой складки или появление на ее месте белой полоски говорит о снижении эластичности кожи.
Оценка состояния стенки кровеносных сосудов
Состояние стенки кровеносных сосудов можно определить на основании трех симптомов.
• Симптом жгута: на среднюю треть плеча накладывают резиновый жгут так, чтобы прекратить венозный отток, не нарушая артериального притока (пульс на лучевой артерии должен быть сохранен). Через 3—5 мин при повышенной ломкости кровеносных сосудов в области локтевого сгиба и предплечья появляется петехиальная сыпь.
Патологическим считают появление более пяти петехиальных элементов в области локтевого сгиба.
• Симптом щипка: необходимо захватить кожную складку на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами обеих рук (расстояние между пальцами обеих рук — 2—3 мм) и смещать ее части поперек длины складки в противоположных направлениях. При повышенной ломкости кровеносных сосудов на месте щипка появляются кровоизлияния.
• Молоточковый симптом: не вызывая болевых ощущений, постукивают молоточком по грудине. Симптом положителен при появлении на коже ребенка геморрагий.
Для оценки тонуса кровеносных сосудов кожи исследуют местный дермографизм. Для этого кончиком ногтя пальца руки с небольшим нажимом делают несколько штрихов на коже груди или живота. В норме через 5-20 с появляется белая полоса (белый дермографизм), характеризующая симпатическое влияние. Через 1—10 мин она сменяется красной полосой (красный дермографизм), характеризующей парасимпатическое влияние и сохраняющейся не более 2 ч (рис. 5-22).
При отклонении времени появления или сохранения того или иного вида дермографизма говорят о симпатикотонии или ваготонии соответственно.
При необходимости применяют ряд специальных методик, в частности биопсию кожи или ее патологических образований. Для уточнения этиологии инфекционного поражения делают мазки, отпечатки и соскобы. Иммунологическую реактивность оценивают с помощью кожных аллергических проб с туберкулином, с аллергенами.
Рис. 5-22. Исследование дермографизма
ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ
Изменения кожи, наиболее типичные для периода новорожденности, приведены в табл. 5-5.
Таблица 5-5. Виды изменений кожи у новорожденных
|
Вид изменений |
Определение |
|
Физиологическая эритема |
Стойкая гиперемия кожи с небольшим цианотическим оттенком, которая возникает вскоре после рождения, достигает максимума в течение 1—2 дней, а затем уменьшается, оставляя после себя мелкое шелушение (более выражена у недоношенных) |
|
Токсическая эритема |
Полиморфные высыпания в виде папул (реже пустул), окруженных розовым венчиком, которые возникают на 3—5-й день после родов и бесследно исчезает через 2—3 дня |
|
Мраморность кожных покровов |
Часто отмечают у новорожденных, возникает вследствие несовершенства регуляции сосудистого тонуса |
|
Синдром Арлекина |
Проявляется резкой разницей в цвете обеих половин тела в положении новорожденного на боку, при этом нижняя половина выглядит гиперемированной, верхняя — бледной, а разграничительная линия идет точно по середине тела. Отмечают у новорожденных при морфофункциональной незрелости, может сохраняться в течение нескольких дней или недель |
|
Монголоидные пятна |
Пятна светло-серого или голубоватого цвета, возникающие в результате скопления пигментных клеток в глубоких слоях кожи. Наблюдают у новорожденных негроидной, монголоидной, изредка европеоидной рас на коже крестца, задней поверхности бедер, голеней, спины и плеч |
|
Milia |
Мелкие бело-желтые образования (кисты сальных желез). Обнаруживают у детей в первые месяцы жизни на коже носа и соседних участках лица |
|
Физиологическая желтуха новорожденных |
У большинства новорожденных появляется на 2—3-й день жизни и исчезает к 7—10 дню. Она связана с повышенным разрушением эритроцитов и незрелостью ферментных систем печени (недостаточность глюкуронилтрансферазы), превращающих несвязанный (свободный) билирубин крови в связанный (растворимый) |
|
Потница |
Дерматоз, обусловленный замедленным испарением пота у детей, в частности при перегревании, что приводит к закупорке протоков потовых желез и появлению на туловище множественных прозрачных пузырьков без периферического венчика |
|
Вид изменений |
Определение |
|
Пеленочный дерматит |
Вызывается воздействием физических, химических, ферментативных и микробных факторов при неправильном использовании пеленок или подгузников. Места наиболее частой локализации — кожа промежности и бедер (рис. 5-23) |
У здоровых детей кожа может быть бледной из-за слабого развития или глубокого расположения подкожных кровеносных сосудов.
Диффузную бледность кожи, видимых слизистых оболочек и конъюнктив чаще всего наблюдают при анемиях. Однако она может быть обусловлена нарушениями периферического кровообращения: склонностью к спазму периферических артериол у пациентов с аортальными пороками сердца, гипертоническим кризом, заболеваниями почек, а также перераспределением крови в организме с депонированием в сосудах внутренних органов при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс).
При некоторых заболеваниях, сопровождающихся анемией, кожа приобретает своеобразный оттенок: бледно-зеленоватый (алебастровый) при хлорозе; бледный с землистым оттенком при злокачественных новообразованиях; грязно-желтый («кофе с молоком») при инфекционном эндокардите.
Рис. 5-23. Пеленочный дерматит у новорожденного
Существует две основные причины гиперемии кожи.
• Расширение периферических кровеносных сосудов:
— при лихорадочных состояниях;
— при перегревании;
Рис. 5-24. Реакция Манту. Видны папула и распространенная гиперемия кожи
Рис. 5-25. Врожденный пигментный невус
— после приема вазодилатагоров;
— при воспалительных изменениях кожи;
— после ожогов;
— при нервно-психическом возбуждении;
— при физическом перенапряжении.
• Увеличение содержания НЬ и эритроцитов в единице объема крови (эритроцитоз, полицитемия), при этом своеобразный багровый оттенок кожи сочетается с легкой синюшностью.
Покраснение кожи также отмечают при отравлении угарным газом, метиловым спиртом, антифризом, атропином, препаратами опиоидной структуры.
Ограниченная гиперемия кожи шек («лицо матроны») характерна для экзогенного и эндогенного синдромов Иценко—Кушинга.
Местная гиперемия возникает в очагах воспаления кожи и подлежащих тканей (рис. 5-24).
Гиперпигментация— результат избыточного накопления в коже естественных пигментов или отложения патологических окрашивающих веществ.
Пигментные («родимые») пятна у ребенка могут быть врожденными (рис. 5-25).
Бронзовое окрашивание кожи, в первую очередь на открытых частях тела и в местах, подвергающихся трению (например, естественные складки), наблюдают при хронической надпочечниковой недостаточности, малярии и дефиците витамина РР (пеллагре).
Гиперпигментация кожи может возникнуть у ребенка из-за отравления мышьяком, серебром или золотом, а также при нарушениях обмена:
— железа (гемохроматоз);
— порфиринов гема (порфирия кожи);
— тирозина (алкаптонурия).
Пигментные пятна могут сохраняться некоторое время после инфекционных экзантем (например, после кори), а также при пигментной крапивнице (механическое раздражение участка кожи приводит к появлению волдыря, оставляющего при разрешении коричневое пятно).
Очаги гипер- и гипопигментации характерны для склеродермии (рис. 5-26).
Гипопигментация. Полное отсутствие пигмента характерно для альбинизма (врожденная аномалия).
Очаговая депигментация в виде белых пятен различной формы и размеров характерна для витилиго. Кроме того, очаги гипопигментации могут возникать при интоксикациях марганцем и ртутью, после ожогов и на месте разрешившейся сыпи.
Окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет обусловлено отложением в них билирубина при повышении его концентрации в крови. Гипербилирубинемия возникает при поражении печеночной паренхимы, обтурации или сдавлении извне общего желчного протока, а также при усиленном гемолизе эритроцитов. В первую очередь возникает иктерич- ность склер, мягкого неба и нижней поверхности языка.
Как упоминалось ранее, физиологическая желтуха возникает на 2-3-й день жизни и исчезает к 7—10-мудню. Более раннее появление желтухи (на 1—2-й день жизни) или медленное ее исчезновение свидетельствуют о патологии.
Рис. 5-26. Очаги гипер- и гипопигментации и атрофии кожи у ребенка с ювенильной склеродермией
Желтуху у новорожденных, обусловленную повышением в крови концентрации конъюгированного билирубина, можно наблюдать при внутриутробных инфекциях, сепсисе, гепатите, атрезии и гипоплазии желчных протоков (при этом иктеричность приобретает зеленоватый оттенок).
Желтуху у новорожденных, обусловленную повышением в крови концентрации неконъюгированного билирубина крови, отмечают при гемолитической болезни, иногда при гипоальбуминемии у недоношенных (из-за нарушения транспорта билирубина на фоне выраженных гипоксии и ацидоза).
У детей более старшего возраста желтуха чаще развивается на фоне вирусного гепатита, значительно реже— при врожденных нарушениях метаболизма билирубина (синдромы Криглера—Найяра, Жильбера).
Желтуха также возникает при некоторых нарушениях в обмене веществ: галактоземии, непереносимости фруктозы, тирозинемии, муковисцидозе, недостаточности α1-антитрипсина, гликогенозах, болезни Гоше.
Желтушное окрашивание может возникать при нарушении обмена каротина с задержкой его превращения в витамин А или при избыточном поступлении в организм каротиноидов в составе пищи (морковь, цитрусовые, тыква, яичные желтки). При этом желтеют только ладони и подошвы, а склеры и слизистые оболочки никогда не окрашиваются.
Цианоз — синюшный оттенок кожи и видимых слизистых оболочек. Возникает из-за увеличения в периферической крови количества восстановленного НЬ, имеющего более темный цвет в сравнении с невосстановленным. Этот симптом наиболее выражен на тех участках кожи, где эпидермис тонкий, содержит мало пигмента, а в дерме хорошо развита капиллярная сеть (ногтевые ложа, губы, мочки ушей, кончик носа, слизистая оболочка полости рта).
Различают три вида цианоза: центральный, периферический, местный. Центральный цианоз
Центральный цианоз возникает из-за недостаточной оксигенации крови в легких при различной патологии органов дыхания, сопровождающейся дыхательной недостаточностью. На ранних стадиях заболевания циано- тичную окраску приобретают губы, язык, твердое небо и периферические участки тела, а затем цианоз становится диффузным (конечности теплые на ощупь).
Диффузный (тотальный) цианоз развивается при:
— уменьшении дыхательной поверхности легких (пневмония, ателектаз, пороки развития легких);
— нарушении проходимости верхних дыхательных путей (асфиксия) и бронхов (бронхиальная астма, обструктивный бронхит);
— затруднении альвеолярно-капиллярной диффузии кислорода (пневмосклероз, саркоидоз, альвеолит);
— скоплении жидкости или воздуха в плевральных полостях;
— слабости дыхательных мышц.
Диффузный цианоз у детей первого года жизни часто возникает при повреждении ЦНС (нарушении мозгового кровообращения, судорогах), асфиксии, синдроме дыхательных расстройств, нарушениях дыхания (ателектаз, круп, аспирация и др.).
Наиболее выраженный цианоз темно-синего или фиолетового оттенков возникает при некоторых врожденных пороках сердца с артериовенозным шунтированием крови, когда в большой круг кровообращения попадает венозная кровь.
Цианоз темно-вишневого или пурпурного оттенков может указывать на увеличение содержания в крови ребенка патологических форм Нb при отравлении анилином, врожденной метгемоглобинемии, при приеме сульфаниламидов и сульфопиридинов, употреблении продуктов и воды с повышенным содержанием нитратов и нитритов (возрастает концентрация метгемоглобина).
Общий цианоз может стать следствием капиллярного стаза (при шоке, резком обезвоживании, кровоизлиянии в надпочечники и др.).
Общий цианоз можно наблюдать при эпилептическом припадке. Если судороги не были замечены, то цианоз с потерей сознания может стать единственным диагностическим признаком эпилепсии.
Периферический цианоз (акроцианоз)
Периферический цианоз обусловлен замедлением периферического кровотока. В результате единица объема крови отдает тканям больше кислорода, чем обычно, поэтому в оттекающей венозной крови повышено содержание восстановленного НЬ. Вначале синюшную окраску приобретают губы, язык, твердое небо, ногти, а затем щеки, кончик носа, ушные раковины, подбородок, концевые фаланги пальцев кистей и стоп (конечности при этом холодные на ощупь). Акроцианоз развивается при поражении миокарда, экссудативном перикардите, пороках сердца.
Ограниченный (местный) цианоз может развиться в результате нарушения венозного оттока, вследствие тромбоза или сдавления извне крупного венозного ствола (опухолью, увеличенными лимфатическими узлами и др.). При синдроме верхней полой вены появляется цианоз верхней части туловища, лица, шеи и верхних конечностей, а при нарушении проходимости нижней полой вены — нижней половины туловища и нижних конечностей.
Рис. 5-27. Трофическая язва у ребенка с болезнью Бехчета
Рис. 5-28. Вторично инфицированная трофическая язва у девочки с СКВ и антифосфолипидным синдромом
Для болезни Рейно и вегетативно-сосудистой дистонии (у подростков) характерен цианоз кистей и стоп.
Крупные язвенные дефекты кожи наблюдают при некоторых инфекциях (например, туберкулез, актиномикоз) и нарушениях трофики. Трофические язвы возникают:
— при хронической недостаточности кровообращения;
— при заболеваниях спинного мозга и периферических нервов;
— при облитерирующем, или тромботическом поражении магистральных артерий конечностей, васкулитах и васкулопатиях (рис. 5-27, 5-28).
Глубокие изъязвления (пролежни) появляются на ягодицах, крестце, лопатках и пятках у больных, вынужденных длительно и неподвижно лежать на спине.
Рубцы на коже могут помочь в ретроспективной диагностике ветряной оспы, туберкулезного поражения (глубокий втянутый рубец), сифилитической гуммы (рубец звездчатой формы). Чаше выявляют послераневые и послеоперационные рубцы, иногда трансформирующиеся в келоидные. Распространенные фиброзно-атрофические очаги свойственны склеродермии.
В период полового созревания (особенно у девочек) на коже нижней половины живота, бедер, ягодиц, молочных желез появляются белые полосы (стрии). Обычно они вызваны перерастяжением кожи и надрывом ее соединительнотканных волокон.
При болезни или синдроме Иценко—Кушинга, длительном лечении глюкокортикоидами у больных образуются аналогичные рубцы, более широкие и глубокие, имеющие характерную фиолетовую окраску (рис. 5-29).
Рис. 5-29. Множественные стрии у девочки с синдромом Иценко—Кушинга (медикаментозной этиологии)
ИЗМЕНЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ КОЖИ
Расширение венозной сети на волосистой части головы отмечают при гидроцефалии, а в верхней части спины — при увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов. Выраженный венозный рисунок на грудной клетке может появляться при хронических бронхолегочных заболеваниях, в виде «головы Медузы» на передней брюшной стенке — при застойных явлениях в системе воротной вены, при циррозе печени.
Телеангиэктазии — локальное чрезмерное расширение капилляров. Может быть как аномалией развития, так и следствием патологического процесса (при недостаточности кровообращения, после воздействия ионизирующего излучения и др.).
Капилляры кожи могут формировать так называемые сосудистые звездочки (рис. 5-30). Чаще их наблюдают у детей с хроническими заболеваниями печени, нередко в сочетании с красными (печеночными) ладонями и стопами.
Рис. 5-30. Сосудистая звездочка
Гемангиомы — розовые или яркокрасные полиморфные пятна, образованные расширенными капиллярами, иногда выступающие над поверхностью кожи (рис. 5-31).
Ливедо — своеобразный сетчатый или древовидный сосудистый рисунок синюшно-красного или лилового цвета, наблюдающийся на коже туловища и конечностей; появляется вследствие тромбоза мелких вен кожи (рис. 5-32).
Рис. 5-31. Гемангиома
Рис. 5-32. Сетчатое ливедо
Характер шелушения кожи имеет диагностическое значение (табл. 5-6). Нарушение ороговения вплоть до образования роговых щитков, трудно снимаемых при соскабливании, отмечают при ихтиозе.
Таблица 5-6. Виды шелушения и их диагностическое значение
|
Виды шелушения |
Комментарии |
|
Листовидное шелушение эпидермиса на ладонях и подошвах |
Отмечают у больных, перенесших псевдотуберкулез и болезнь Кавасаки |
|
Пластинчатое шелушение |
Возникает при скарлатине на 2-й неделе после начала заболевания. Отмечают при дисгидрозе, возникает вследствие усиленной потливости. Образующиеся при этом мельчайшие наполненные серозным содержимым пузырьки на пальцах рук и ладонях разрываются, вызывая грубое шелушение кожи. Можно наблюдать на подошвах у детей, длительно находящихся на постельном режиме, при этом кожа покрывается трещинами и грубо слущивается |
|
Мелкочешуйчатое шелушение |
Отмечают при гипотиреозе, некоторых инфекционных заболеваниях (например, кори) |
|
Шелушение в сочетании с сухостью кожи |
Наблюдают при гиповитаминозах А и В, при дистрофиях, ихтиозе |
Влажность кожи повышается при перегревании ребенка (особенно детей раннего возраста), при высокой лихорадке, физическом и эмоциональном перенапряжении, сильных болях, эпизодах гипогликемии, тиреотоксикозе.
Гипергидроз подмышечных впадин и ладоней возникает при нарушении вегетативной регуляции (это больше относится к детям препубертатного и пубертатного возраста).
Сухость кожи может быть следствием уменьшения потоотделения (гипо- гидроз) или снижения продукции кожного сала (ксероз). Гипогидроз возникает при обезвоживании, а ксероз — при хронической интоксикации, дистрофии, гиповитаминозах А и РР, ихтиозе, гипотиреозе.
Общее повышение температуры (гипертермия) характерно для лихорадки; местное повышение — для острых воспалительных поражений кожи, подкожной клетчатки, мышц и суставов.
Общее понижение температуры (гипотермия) возникает при переохлаждении, недостаточности кровообращения, острой сосудистой недостаточности, гипотиреозе, а местное понижение — при спазме кровеносных сосудов (при синдроме вегетативной дистонии, болезни Рейно).
Эластичность кожи снижается при быстром обезвоживании организма (неукротимая рвота, диарея и др.), глубоких степенях дистрофии, длительно текущих тяжелых инфекциях, некоторых заболеваниях кожи (например, склеродермии), гипотиреозе.
ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
У новорожденных и детей первого года жизни в связи с анатомо-физиологическими особенностями кожи различные заболевания часто сопровождаются образованием везикулярных и буллезных элементов.
Дистрофические заболевания кожи
Наследственные дистрофические заболевания кожи в первую очередь включают различные формы врожденного буллезного эпидермолиза, при которых даже после незначительной травмы образуются обширные пузыри на коже вследствие отслоения эпидермиса от дермы с последующим вторичным инфицированием содержимого пузырей. В основе простой врожденной формы эпидермолиза лежит мутация генов коллагена VII типа, при этом дефектный коллаген не способен эффективно скреплять эпидермис с сосочковым слоем дермы.
К группе наследственных дистрофий также относят акродерматит, в основе которого лежит резкое нарушение утилизации цинка. Заболевание проявляется на первом году жизни ребенка в виде очагов гиперемии, пузырей и пузырьков на кистях, стопах, ягодицах, в области промежности, вокруг всех естественных отверстий. Одновременно нарушается рост волос и ногтей, возникают кишечные расстройства, лихорадка и истощение.
Приобретенная форма буллезного эпидермолиза — аутоиммунное заболевание с появлением аутоантител к коллагену VII типа.
Бактериальные и вирусные заболевания кожи (табл. 5-7)
Таблица 5-7. Проявления некоторых бактериальных и вирусных заболеваний кожи у детей
|
Патологические изменения кожи |
Особенности у детей |
|
Омфалит |
Воспаление пупочного кольца, сопровождается покраснением, инфильтрацией и отеком, нередко выделением серозной жидкости, крови или гноя; возникает у новорожденных в первые дни жизни |
|
Стафилодермия |
У новорожденных протекает как везикулопустулез (воспаление устья протоков эккриновых желез), псевдофурункулез (образование подкожных узлов с последующим их вскрытием и выделением желто-зеленого сливкообразного гноя) и эпидемическая пузырчатка (образование поверхностных пузырей, вскрывающихся с образованием эрозий). Наиболее тяжелая форма стафилодермии — эксфолиативный дерматит с образованием больших, дряблых, легко вскрывающихся пузырей |
|
Стрептодермия |
Может проявляться в форме импетиго (появление мягких пузырей —фликтен —с последующим эрозированием и образованием корок), рожи, папуло-эрозивной стрептодермии или пузырчатки, локализующейся в складках кожи |
|
Сифилитическая пузырчатка |
Может развиваться на коже тела и лица, а также на ладонях и подошвах, где стафилококковая пиодермия развивается редко. В содержимом пузырьков обнаруживают бледные трепонемы |
|
Инфицирование вирусом контагиозного моллюска |
Характеризуется появлением на коже бледно-розовых папул размером до 5—7 мм с вдавлением в центре и выделением из него кашицеобразной массы белого цвета, чаше отмечают у детей дошкольного возраста |
|
Герпетическая инфекция |
Наиболее частая из вирусных заболеваний кожи у детей (рис. 5-33), характеризуется появлением мелко-везикулезных высыпаний на коже и/или слизистых оболочках |
Рис. 5-33. Герпетическая инфекция. Везикулезные высыпания
Грибковые заболевания кожи и дерматозоонозы
Из грибковых инфекций у детей чаще выявляют: трихофитию, микроспорию, фавус, кандидозы.
Достаточно распространены у детей дерматозоонозы. При чесотке на коже появляются микровезикулы, от которых отходят изогнутые чесоточные ходы, возникает сильный зуд, особенно вечером и ночью, видны следы расчесов. Укусы вшей также сопровождаются сильным зудом и приводят к появлению расчесов на коже волосистой части головы.
Аллергические заболевания кожи
У новорожденных может появиться себорейный дерматит — гиперемия и инфильтрация в коже волосистой части головы, ягодиц и естественных складок с отдельными пятнисто-папулезными элементами, покрытыми «коркой» из отрубевидных чешуек.
В течение первых месяцев жизни у детей нередко наблюдают экссудативные изменения на лице в виде эритемы, отечности, сухости и шелушения кожи щек. В последующем они могут стать более выраженными и сформировать атопический дерматит или детскую экзему. Тогда на коже лица (за исключением области носогубного треугольника), тела и конечностей формируются эритематозные зудящие очаги с микровезикулами, вскрывающимися с образованием мокнутия, эрозий и корок. На открытых частях тела может появиться узелковая зудящая сыпь — строфулюс.
У детей нередко возникает крапивница в форме зудящих волдырей, часто сливающихся с образованием обширных участков инфильтрации с неровными краями.
Отек Квинке — быстро развивающийся ограниченный аллергический отек кожи лица, (губы, веки), слизистой оболочки носа или ротоглотки с затруднением дыхания, реже половых органов.
ОСОБЕННОСТИ ВЫСЫПАНИЙ У ДЕТЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Правильная оценка высыпаний на коже важна для установления диагноза (табл. 5-8).
Таблица 5-8. Особенности высыпаний у детей при некоторых инфекционных заболеваниях
|
Вид патологии |
Характер сыпи |
|
Скарлатина |
Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне с преимущественной локализацией в кожных складках, локтевых сгибах, паховой области, под коленями (рис. 5-34) |
|
Корь |
Пятнисто-папулезная сыпь на неизмененном фоне кожи с этапным (в течение 3 дней) распространением сверху вниз и с исходом в светло-коричневую пигментацию и отрубевидное шелушение (рис. 5-35) |
|
Краснуха |
Сыпь из бледно-красных пятен округлой или овальной формы, появляющихся одномоментно и локализующихся на лице, шее, разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, спине |
|
Ветряная оспа |
Появление макуло-папулезных элементов, превращающихся в течение нескольких часов в везикулы (рис. 5-36). В последующем везикулы лопаются и подсыхают, образуя бурые корочки. Высыпания отмечают на слизистых оболочках, волосистой части головы, коже лице, туловища и конечностях |
|
Менингококковая инфекция |
Сыпь представлена геморрагическими элементами неправильной (звездчатой) формы размером от 1—2 мм до 5—6 см различной окраски (от розово-красной до темновишневой) (рис. 5-37) |
Рис. 5-34. Скарлатина. Мелкоточечная сыпь (Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М., 2001)
Рис. 5-35. Корь. Пятнисто-папулезная сыпь
Рис.5-36. Ветряная оспа. Везикулезная сыпь
Рис. 5-38. Болезнь Верльгофа. Множественные экхимозы
Рис. 5-37. Менингококкемия. Звездчатая геморрагическая сыпь с поверхностным некрозом (Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М., 2001)
Важное диагностическое значение имеет сыпь при ряде неинфекционных заболеваний. Геморрагическую сыпь наблюдают при тромбоцитопенической пурпуре, например болезни Верльгофа (рис. 5-38), геморрагическом васкулите (болезни Шенляйна-Геноха, рис. 5-39), гиповитаминозе С (цинге), апластических и гипопластических анемиях, лейкозах, при заболеваниях, связанных с нарушениями в свертывающей системе крови.
Поражение ногтей характерно для грибковых инфекций, обменных и нервно-трофических нарушений, а также для многих заболеваний внутренних органов.
Таблица 5-9. Характер поражения ногтей при различных заболеваниях
|
Вид поражения |
Характеристика поражения и его диагностическое значение |
|
Койлонихия |
Ложкообразные вдавлення ногтей, сочетающиеся с их исчерченностью; возникают при дефиците железа или хрома в организме |
|
Симптом наперстка |
Точечные углубления на поверхности ногтевой пластинки. Наблюдают у больных псориазом. При этой патологии ногти постепенно мутнеют, приобретают поперечную или продольную исчерченность, истончаются и атрофируются (онихолизис) |
|
Симптом «часовых стекол» |
Выраженная выпуклость ногтей. Возникает при длительных гнойных процессах в легких, инфекционном эндокардите, врожденных пороках сердца |
|
Лейконихия |
Появление внутри ногтя белых пятен или линий. Отмечают после травм, при дистрофии и тяжелых хронических соматических заболеваниях |
|
Вид поражения |
Характеристика поражения и его диагностическое значение |
|
Синдром «желтых ногтей» |
Развивается у детей после перенесенных заболеваний дыхательных путей: рост ногтей замедляется, появляется их тотальное или частичное желтое или желто-зеленое прокрашивание и поперечная исчерченность |
|
Онихогрифоз |
«Когтистые» ногти формируются при их врожденной дистрофии |
|
Обкусанные ногти |
Постоянное обкусывание ногтей можно отметить при неврозах, состояниях психической напряженности |
|
Паронихий |
Воспалительный отек и покраснение кожи вокруг околоногтевого валика |
|
Отсутствие и недостаточное развитие ногтей |
Отмечают при врожденной эктодермальной дисплазии |
|
Грибковое поражение ногтей |
Сопровождается деформацией ногтей, появлением на них мелких ямок и трещин. Ногти становятся мутными, желтыми, утолщаются, иногда отделяются от ногтевого ложа |
|
Потеря ногтя |
Происходит при образовании гематомы ногтевого ложа (травматического происхождения), при порфирии (ногти приобретают красноватый оттенок), акродинии, дистрофической форме эпидермолиза |
Поражение волос (табл. 5-10)
Таблица 5-10. Виды поражения волос у детей
|
Вид поражения волос |
Характеристика поражения и его диагностическое значение |
|
Общее облысение (алопеция) |
Может быть врожденным или возникать при нарушениях питания, анемиях, хронических интоксикациях, гиповита- минозах, отравлениях (например, мышьяком), при некоторых инфекционных (скарлатина, тиф) и неинфекционных заболеваниях (СКВ), гипотиреозе |
|
Очаговое облысение |
Отмечают при сифилисе, отравлении таллийсодержащими продуктами, грибковом поражении волос и т.д. Облысение затылка у детей первого полугодия жизни наблюдают при рахите |
|
Появление «выстриженных» участков |
Грибковое поражение волос (в частности, грибками рода Microsporum). Характеризуется появлением на коже волосистой части головы округлых красноватых очагов, отграниченных от здоровой кожи. Волосы над ними ломаются очень близко к корню, вследствие чего образуются как бы выстриженные участки |
|
Вид поражения волос |
Характеристика поражения и его диагностическое значение |
|
Избыточный рост волос |
Гипертрихоз (чрезмерное оволосение туловища и конечностей) может быть обусловлен генетически или связан с некоторыми хроническими заболеваниями (туберкулез, ЮРА, неспецифический язвенный колит и др.). Гирсутизм (чрезмерная волосатость у девочек с ростом волос на лице) возникает при болезни и синдроме Иценко—Кушинга, длительном лечении глюкокортикоидами, гиперандрогенемии |
|
Редкие, жесткие, ломкие волосы на голове |
Характерны для гипотиреоза |
|
Тусклый цвет волос, их сухость и расщепление на концах |
Могут быть проявлением дистрофии, дефицита витаминов, железа и других микроэлементов, нарушения обмена веществ |
Оценивают: цвет кожи и его равномерность; чистоту (отсутствие высыпаний или других патологических элементов, например шелушения, расчесов, кровоизлияний и др.; при их наличии уточнить время их появления, связь с какими-либо факторами, эволюцию элементов, морфологический тип, размер, количество элементов сыпи, особенности вторичных элементов); целостность кожных покровов; влажность; температуру и эластичность; состояние кровеносных сосудов кожи; состояние придатков кожи (волос и ногтей).
Исследуют дермографизм.
Тестовые задания к разделу «Кожа»
1. У доношенного ребенка, который хорошо берет грудь и активно сосет, имеет небольшую потерю массы тела, при отсутствии каких-либо других патологических симптомов на 3-й день жизни отмечена желтушность кожных покровов. Укажите наиболее вероятную причину желтухи.
A. Гемолитическая болезнь новорожденных.
B. Физиологическая желтуха.
C. Каротиновая пигментация из-за употребления матерью мандаринов.
D. Атрезия желчных путей.
E. Острый гепатит.
2. Что из нижеперечисленного можно обнаружить при осмотре здорового новорожденного в возрасте четырех дней?
A. Шелушение кожи.
B. Кожную эритему.
C. Желтушную окраску кожных покровов.
D. Обильное потоотделение.
E. Пушковые волосы на груди и спине.
3. Какие из перечисленных ниже функций кожи несовершенны у новорожденных?
A. Дыхательная.
B. Защитная.
C. Выделительная.
D. Резорбирующая.
E. Пигментообразующая.
4. Для каких заболеваний детей характерна геморрагическая сыпь на коже?
A. Корь.
B. Энтеровирусная инфекция.
C. Менингококковая инфекция.
D. Болезнь Шенляйна—Геноха.
E. Ювенильный дерматомиозит.
Правильные ответы: 1 — В; 2 — А, В, С, D, Е; 3 — В, С, Е; 4 — С, D.