ОРГАН ЗРЕНИЯ
Парный орган, в состав которого входят:
— глазное яблоко с придатками (веки, ресницы, глазодвигательные мышцы и др.);
— зрительный нерв и проводящие пути;
— зрительные центры в коре головного мозга (рис. 4-14).
Зрение — сложный физиологический акт, включающий восприятие зрительных впечатлений и их осознание. Для того чтобы человек видел, необходимо взаимодействие глаз и зрительных центров коры головного мозга, осуществляемое посредством зрительного пути.
Рис. 4-14. Строение глаза (схема): 1 — зрачок; 2 — роговица; 3 — хрусталик; 4 — радужка; 5 — ресничное тело; 6 — склера; 7 — сосудистая оболочка; 8 — стекловидное тело; 9 — сетчатка; 10 — центральная ямка; 11 — слепое пятно; 12 — зрительный нерв
С возрастом увеличивается диаметр радужки и, соответственно, роговицы; хрусталик вытягивается в длину, сетчатка утолщается (расширяется слой палочек), продолжается миелинизация зрительного нерва. Наиболее интенсивный рост глаз у детей происходит с 1-го по 5-й год жизни, а к 10—12 годам рост завершается. Максимальную остроту зрения отмечают в 4-летнем возрасте. Этапы развития органа зрения представлены в табл. 4-4.
Таблица 4-4. Развитие органа зрения
|
Возраст |
Функции |
|
С рождения до двух недель жизни |
Глаза преимущественно закрыты, периодически кратковременно открываются (физиологическая светобоязнь) Отмечают плотное смыкание век или моргание в ответ на яркую вспышку света Глазные яблоки постоянно двигаются |
|
2 нед |
Преходящая монокулярная фиксация взора Начинается секреция слезных желез |
|
3 нед |
Появляется бинокулярная фиксация взора на неподвижных предметах Новорожденный способен непродолжительно следить за движущимися объектами |
|
2 мес |
Ребенок следит за яркой игрушкой Начинает развиваться конвергенция |
|
3 мес |
Взгляд осознанный, появляется эмоциональная реакция со слезотечением |
|
6 мес |
Ребенок воспринимает яркие цвета, хорошо видит мелкие и крупные предметы |
|
3 года |
Развито цветовое зрение |
Все дети проходят периодические осмотры окулиста в целях динамического контроля функции органа зрения (остроты зрения, объема полей зрения, цветоощущения). Однако некоторые изменения глазниц и век можно распознать, не применяя специальных офтальмологических методик.
Рис. 4-15. Осмотр конъюнктивы
В обязанности педиатра входит осмотр глаз. У здорового ребенка глаза ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, одинаковые в диаметре; склеры имеют синевато-белую окраску. При воздействии света зрачки сужаются. Затем производят осмотр конъюнктивы (рис. 4-15).
Отечность век и периорбитальных мягких тканей наблюдают у детей, страдающих хроническим синуситом, аллергией, особенно сопровождающейся развитием ангионевротического отека (рис. 4-16).
Рис. 4-16. Ангионевротический отек
Умеренная припухлость век сопровождает коклюш, корь, инфекционный мононуклеоз, гломерулонефриты, дерматомиозит сочетается с эритемой век с лиловым оттенком.
Блефарит возникает при себорейном дерматите и кожных заболеваниях стафилококковой этиологии.
Ячмень — острое гнойное воспаление волосяного фолликула или сальной железы края века (рис. 4-17).
Халазион — хроническое продуктивное воспаление хряща века вокруг мейбомиевой железы (рис. 4-18).
Рис. 4-17. Ячмень верхнего века
Рис. 4-18. Халазион
Воспалительные изменения конъюнктивы наблюдают при кори, аденовирусной инфекции, гриппе (как правило, присоединяется бактериальная инфекция) (рис. 4-19,4-20).
Гонорейный конъюнктивит (бленнорея) характеризуется отечностью и уплотнением век, наличием гнойного отделяемого.
Аллергический конъюнктивит, как правило, сопровождается зудом, слезотечением и светобоязнью. Кровоизлияния в конъюнктиву отмечают при геморрагических диатезах, травмах, тяжелых пароксизмах кашля при коклюше. При анемиях конъюнктива всегда бледная.
При врожденном несовершенном остеогенезе склеры имеют выраженную голубизну. Желтушность склер и конъюнктив характерна для гипербилирубинемии.
Рис. 4-19. Конъюнктивит. Гнойное отделяемое из глаза
Рис. 4-20. Конъюнктивит. Гиперемия конъюнктивы, гнойное отделяемое из глаза
Увеличение размеров роговицы и расстояния между роговицей и радужкой свойственно врожденной глаукоме. Изменения роговицы сочетаются с постоянным расширением зрачков и бело-голубой окраской склер.
Рис. 4-21. Болезнь Вильсона—Коновалова. Видно кольцо Кайзера—Флейшера
Облаковидное помутнение роговицы характерно для врожденного сифилиса (красновато-серый оттенок роговицы, выраженная фотофобия, блефароспазм, слезотечение) и цистиноза (вследствие отложения кристаллов цистина в клетках роговицы). Вирус герпеса способен вызывать изъязвление роговицы и формирование в ней желтоватых или сероватых инфильтратов. При болезни Вильсона- Коновалова (нарушен метаболизм меди) по периферии радужки, в результате отложения меди, образуется зеленовато-бурое кольцо, так называемое кольцо Кайзера—Флейшера (рис. 4-21).
Анизокория (неодинаковый диаметр зрачков) в сочетании с вялой реакцией на световой раздражитель характерна для туберкулезного менингита и опухолевого поражения по ходу зрительного тракта. При новообразованиях в головном мозге отмечают сужение зрачка, опущение верхнего века, энофтальм (синдром Горнера), что имеет одностороннюю локализацию.
Расширение зрачков характерно для глаукомы, отравлений атропином, атропиноподобными соединениями и барбитуратами. Передозировка наркотических средств сопровождается резким сужением зрачков. Величина зрачков имеет значение при дифференциальной диагностике гипергликемической и гипогликемической ком: при первой зрачки чаще сужены, при второй расширены.
Катаракта — полное или частичное помутнение хрусталика, приводящее к снижению остроты зрения вплоть до слепоты. Катаракты бывают врожденными и приобретенными.
Врожденные катаракты бывают разной величины, односторонние и двусторонние. Причинами врожденных катаракт могут послужить краснуха или токсоплазмоз, перенесенные матерью во время беременности. Однако в большинстве случаев причина неизвестна.
Приобретенные катаракты развиваются при проникающих ранениях глазного яблока, гипопаратиреозе, СД, галактоземии.
Подвывих хрусталика — одно из проявлений синдрома Марфана.
Колобомы — структурные дефекты тканей глаза, среди которых отмечают врожденные дефекты радужки, наблюдаемые у детей в сочетании с нарушениями развития хрусталика и сетчатки. Колобомы могут быть наследственными или возникать при внутриутробных инфекциях.
Слезные железы и носослезный канал
Усиленное слезотечение отмечают при конъюнктивите, дакриоцистите, аллергических реакциях, закупорке носослезного канала, экзофтальме и при попадании в глаза инородных тел.
Одностороннее длительное отделяемое из глаз у детей первых месяцев жизни свидетельствует о дакриоцистите, развившемся на фоне аномалии строения (сужения) или механической обтурации носослезного канала.
Рис. 4-22. Экзофтальм у больной с тиреотоксикозом
Увеит — воспаление сосудистой оболочки глаза; сопровождает ревматоидный артрит, саркоидоз, сифилис, лейкоз, туберкулез.
Экзофтальм наблюдают при тиреотоксикозе (рис. 4-22), нейрофиброматозе, кровоизлиянии в глазницу в результате перелома основания черепа и при развитии опухолевых процессов в глазнице.
Западение глазных яблок возможно при тяжелой дистрофии, резком обезвоживании.
Микрофтальмия может развиться при дисплазии сетчатки, токсоплазмозе, ретролентальной фиброплазии.
Эпикантус — вертикальная кожная складка полулунной формы, прикрывающая внутренний угол глазной щели.
В школьном возрасте появляются зрительные расстройства, в первую очередь близорукость. С возрастом (от младших классов к старшим) нарастают как процент детей, страдающих близорукостью, так и степень близорукости.
Периферический отдел слухового анализатора состоит из трех частей: наружного, среднего и внутреннего уха (рис. 4-23). В зависимости от выполняемых функций различают:
— звукопроводящую часть (ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, слуховые косточки, жидкости лабиринта);
— звуковоспринимающую часть — Кортиев (спиральный) орган, расположенный в улитке.
Рис. 4,23. Строение уха (схема): 1 — ушная раковина; 2 — наружный слуховой проход; 3 — барабанная перепонка; 4 — молоточек; 5 — наковальня; 6 — стремя; 7 — слуховая (евстахиева) труба; 8 — вестибулярный аппарат; 9 — улитка; 10 — слуховой нерв
Новорожденный слышит и реагирует на внезапный звук плачем или вздрагиванием. Звуки достаточно большой силы воспринимает и плод в последние недели беременности (благодаря костному проведению звуковой волны). С 7-8-й недели ребенок не только реагирует на звук, но и поворачивает голову в сторону звукового раздражителя. В возрасте 3—4 мес появляется способность различать голос матери среди прочих звуков. В последующие возрастные периоды слух постепенно и постоянно совершенствуется.
Исследование органа слуха начинают с внешнего осмотра ушной раковины и видимой части наружного слухового прохода. В последние годы для осмотра наружного слухового прохода и барабанной перепонки широко используют отоскопы. Для улучшения обзора ушную раковину оттягивают книзу и кзади, тогда слуховой проход становится прямым (рис. 4-24). Надавливание на козелок у здорового ребенка не вызывает болевой реакции.
Слуховую функцию у детей первых месяцев жизни исследуют по реакции на звуковой раздражитель (хлопок или погремушку): слышащий ребенок смыкает веки и поворачивает голову в сторону источника звука. В более старшем возрасте исследуют восприятие громкой и шепотной речи. Восприятие отдельных частот звукового спектра изучают с помощью аудиометрии.
У детей встречаются врожденные особенности строения ушной раковины и врожденные образования в области наружного уха.
К врожденным особенностям строения ушной раковины относят:
— макротию (ушная раковина чрезмерной величины);
— микротию (ушная раковина уменьшенных размеров);
— «ухо сатира» (ушная раковина вытянута кверху);
— «ухо макаки» (сглаженный ушной завиток).
Деформация и необычный рисунок ушных раковин часто сочетаются с наследственной патологией (см. главу «Общий осмотр ребенка»).
Преаурикулярная папиллома — кожное образование, расположенное кпереди от козелка, в разной степени возвышающееся над уровнем кожи.
Врожденные свищи возникают в результате незаращения первой жаберной щели, располагаются выше козелка на восходящей части завитка ушной раковины. Ушной свищ может быть односторонним и двусторонним. Из свища выделяется сыровидная белая масса. При нагноении кожа вокруг свища воспаляется и появляется гнойное отделяемое из свищевого хода.
Мастоидит сопровождается отечностью и уплотнением кожи в области сосцевидного отростка. При остром мастоидите мочка уха смещается вперед, а наружный слуховой проход сужается.
В детском возрасте часто обнаруживают инородные тела в наружном слуховом проходе (характерно гнойное или серозное отделяемое из уха).
При фурункуле наружного слухового прохода даже небольшое смещение ушной раковины и надавливание на козелок резко болезненны.
Рис. 4-24. Осмотр наружного слухового прохода
Глухота бывает врожденной и приобретенной. Из причин врожденной глухоты следует отметить внутриутробные инфекции и аномалии развития центрального и периферического отделов слухового анализатора. Приобретенная потеря слуха, вплоть до абсолютной глухоты, может быть следствием тяжелого воспаления среднего уха, энцефалита, менингитов, передозировки ототоксичными антибиотиками.
В наружном слуховом проходе периодически образуются плотные серные пробки, которые необходимо удалять.
Рецепторные клетки обонятельного анализатора расположены в слизистой оболочке носовой перегородки и верхней носовой раковины. Во внутриутробном периоде обонятельные рецепторы обладают максимальной чувствительностью, но к моменту рождения ребенка она несколько снижается. Дифференцировка запахов возможна благодаря развитию обонятельной области коры головного мозга. Дети (доношенные и даже недоношенные) сразу после рождения на многие запахи реагируют изменением мимики, закрыванием глаз, учащением дыхания и криком.
В первые месяцы жизни ребенок реагирует на резкие запахи. В возрасте 2-4 мес реакция на приятные и неприятные запахи различная. В 7—8 мес ребенок хорошо ощущает слабые запахи, а в младшем школьном возрасте появляется способность распознавать сложные запахи.
Для исследования обоняния применяют пахучие вещества, не раздражающие слизистую оболочку носа. Ребенок реагирует на запах мимикой неудовольствия, криком или двигательным беспокойством (особенно дети раннего возраста).
Детям более старшего возраста поочередно предлагают понюхать одинаково окрашенные растворы с запахом и без запаха, при этом ребенок должен определить, какой из них обладает запахом.
В случае выявленных нарушений необходима консультация ЛОР-врача и невролога.
Вкусовые рецепторы у новорожденного расположены по всей поверхности языка, захватывают слизистую губ, твердого неба и щек. С момента рождения ребенок испытывает вкусовые ощущения. Развитие анализатора продолжается в раннем и дошкольном возрасте. В младшем школьном возрасте ребенок способен определить не только основной вкус, но и соотношение компонентов с разными вкусами и даже разницу концентраций (например, более или менее соленое).
На язык наносят поочередно по капле сладкий, горький, кислый и соленый растворы. На сладкий раствор ребенок раннего возраста отвечает положительной реакцией (сосанием, довольным выражением лица); на горькое, соленое и кислое реагирует негативно (недовольное выражение лица, выпячивание губ, слюноотделение, двигательное беспокойство, крик). Ребенок более старшего возраста определяет свои ощущения словом.
В случае выявленных нарушений необходима консультация стоматолога и невролога.
Тактильная чувствительность (осязание) возникает раньше всех остальных видов чувствительности. Новорожденный отвечает на прикосновение к коже общей реакцией — повышением двигательной активности. Во втором полугодии жизни двигательная реакция сопровождается эмоциями — смехом, плачем. В 7—8 мес ребенок может достаточно точно указать место «раздражения».
В более старшем возрасте тактильную чувствительность проверяют, прикасаясь к коже кусочком ваты или кисточкой. Ребенка просят закрыть глаза и считать число прикосновений.
Болевая чувствительность. Реакция ребенка на болевые раздражители поначалу носит генерализованный характер. У новорожденных порог болевой чувствительности значительно выше, чем в более старших возрастных группах. Способность дифференцировать болевые точки появляется только к 7—8 годам.
На укол иглой (при исследовании болевой чувствительности) ребенок раннего возраста реагирует беспокойством и криком.
Ребенка в возрасте старше 3 лет просят закрыть глаза и наносят несколько уколов иглой, чередуя их с прикосновениями тупым концом какого- либо предмета. Ребенок различает прикосновения, отвечая «остро» либо «тупо».
Температурная чувствительность. Уже в период новорожденности ребенок реагирует на температурные раздражители, причем чувствительность к охлаждению значительно выше, чем к повышению температуры окружающей среды.
Температурную чувствительность определяют, прикладывая к коже ребенка поочередно пробирки с холодной и теплой водой. Дети раннего возраста реагируют двигательным беспокойством и плачем, более старшего — отвечают «тепло» или «холодно».
В случае выявленных нарушений необходима консультация невролога.
Веки (не изменены; если есть изменения, их указывают).
Отделяемое из глаз (нет; если есть, описывают характер).
Роговица и хрусталик (прозрачные; мутные).
Зрачки (округлой формы, одинакового диаметра; форма зрачка изменена). Склеры (имеют синевато-белую окраску; иктеричны; кровоизлияния в склеру).
Конъюнктива (розовой окраски; гиперемирована).
Ушные раковины (обычной формы; если есть изменения, их указывают). Наружные слуховые проходы (свободны, отделяемого нет; если есть отделяемое, указывают характер).
Надавливание на козелок (для детей раннего возраста): безболезненное; болезненное.
Ребенок запахи различает хорошо или неотчетливо или не различает. Задачи к разделу «Органы чувств»
1. К моменту рождения ребенка готовы к функционированию:
A. слух;
B. обоняние;
C. вкус;
D. корковые и подкорковые отделы зрительного анализатора.
2. К особенностям строения органа зрения новорожденного относят:
A. утолщенную роговицу;
B. отсутствие фиксации взора;
C. короткий переднезадний размер глазного яблока;
D. слезотечение при крике.
3. К особенностям строения слухового анализатора у новорожденного следует отнести:
A. узкий и короткий наружный слуховой проход;
B. горизонтальное расположение барабанной перепонки;
C. недоразвитие слуховых косточек;
D. короткую широкую слуховую (евстахиеву) трубу.
4. Острое воспаление среднего уха сопровождается болезненностью при надавливании на козелок у детей следующих возрастных групп.
A. Г рудной возраст.
B. Преддошкольный.
C. Дошкольный.
D. Школьный.
5. У ребенка вкусовые ощущения появляются:
A. с рождения;
B. с 1-го месяца;
C. с 2—3 мес;
D. с 4—5 мес.
Правильные ответы: 1 — А, В, С, D; 2 — А, В, С; 3 — А, В, D; 4 — А; 5 — А.