Под термином «физическое развитие ребенка» понимают динамический процесс роста в разные периоды детства. Физическое развитие — условная мера физической дееспособности организма, определяющая запас его жизненных сил, потенциальной физической энергии. Оно характеризуется комплексом морфофункциональных признаков, в первую очередь соотношением размеров тела (длины, массы тела, окружности грудной клетки, головы). Уровень физического развития детей и его темпы зависят от множества факторов (табл. 3-1).
Таблица 3-1. Факторы, влияющие на рост и развитие ребенка
|
Более 100 генов регулируют синтез факторов и гормонов роста |
Определяют темп роста, конечный предел роста |
|
Гормональные факторы |
|
|
СТГ Другие гормоны (тиреоидные, половые, инсулин) |
СТГ — основной гормон роста. В пубертатном периоде важное значение имеет влияние половых гормонов на СТГ. |
|
Средовые факторы |
|
|
Алиментарный фактор |
Белково-калорийная недостаточность, дефицит витаминов, аминокислот, кальция нарушают процессы роста |
|
Климатические и географические условия |
Жаркий климат и высокогорье тормозят процессы роста и ускоряют созревание |
|
Условия жизни |
Соблюдение режима эмоциональных и физических нагрузок, достаточный сон — условия хорошего роста ребенка |
|
Заболеваемость |
Хронические и тяжелые острые заболевания тормозят рост ребенка |
Для оценки физического развития используют следующие методы.
• Соматоскопический — визуальная оценка типа конституции, пропорциональности телосложения.
• Соматометрический (антропометрический) — измерение и оценка основных параметров физического развития: массы тела, длины тела, окружности головы, окружности грудной клетки.
• Физиометрический — определение с использованием аппаратуры жизненной емкости легких, измерение силы с помощью динамометра и др.
МЕТОДИКА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Все измерения следует проводить в утренние часы, натощак.
• Новорожденные и дети до 2 лет: измерение проводят в положении лежа на спине с помощью горизонтального ростомера. Ребенка укладывают на спину, упирая макушку в неподвижную планку ростомера. Голову фиксируют так, чтобы нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находились в одной вертикальной плоскости. Ноги ребенка распрямляют легким нажимом на колени, подвижную планку ростомера плотно прижимают к пяткам. Расстояние от неподвижной до подвижной планки соответствует длине тела ребенка (рис. 3-1).
Рис. 3-1. Измерение длины тела у ребенка до 2 лет
• Дети старше 2 лет: измерение длины тела осуществляют с помощью вертикального ростомера. Ребенка устанавливают спиной к ростомеру, он должен касаться последнего пятками, крестцом, межлопаточной областью, затылком. Голову выравнивают, так чтобы нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода располагались в одной горизонтальной плоскости. Подвижную планку плотно прижимают к голове (рис. 3-2).
Окружность головы измеряют наложением мягкой сантиметровой ленты, которая должна проходить через надбровные дуги и затылок. Ленту слегка стягивают, чтобы прижать волосы (рис. 3-3).
Рис. 3-2. Измерение роста у детей старше 2 лет
Рис. 3-3. Измерение окружности головы у ребенка
Рис. 3-4. Измерение окружности грудной клетки у ребенка
Окружность грудной клетки измеряют трижды — при спокойном дыхании, на высоте вдоха и при максимальном выдохе. Ленту накладывают под углами лопаток, при отведенных в сторону руках, а спереди проводят над сосками (рис. 3-4).
Массу тела грудного ребенка определяют на специальных детских электронных весах с максимально допустимой нагрузкой до 10 кг и точностью измерения до 1 г (рис. 3-5).
Определение массы тела детей старшего возраста проводят утром натощак на специальных медицинских весах с точностью до 50 г.
Рис. 3-5. Взвешивание грудного ребенка
Методы ориентировочных расчетов
Оценка роста
Длина тела новорожденного обычно составляет 48—52 см, в табл. 3-2 приведены средние показатели увеличения длины тела на первом году жизни.
Таблица 3-2. Увеличение длины тела ребенка на первом году жизни
Общее увеличение длины тела ребенка за год составляет в среднем 25 см. Таким образом, к концу первого года жизни она достигает 75—77 см. На втором году прибавка в длине тела составляет 12—13 см, на третьем году — 7—8 см.
Для ориентировочной оценки длины тела у детей старше 1 года можно использовать следующий метод: в возрасте 4 лет длина тела новорожденного удваивается и составляет 100 см, если возраст меньше 4 лет, то рост (см) = 100- 8(4—n), если больше 4 лет, то рост = 100 + 6(n—4), где n — число лет.
В возрасте 8 лет рост достигает 130 см, в возрасте 12 лет длина тела утраивается по сравнению с новорожденным и составляет 150 см. С 10—12 лет начинается ускорение роста, достигающее максимума у мальчиков в 13,5— 15,5 лет, у девочек в 10—12 лет. В период вытяжения возможно увеличение роста на 8—10 см в год, этот процесс индивидуален и связан с конституциональными особенностями. Процесс роста останавливается к 18—19 годам у юношей, и к 16—17 годам у девушек.
Оценка окружности головы
При рождении окружность головы в среднем составляет 34-36 см, ее увеличение на первом году жизни представлено в табл. 3-3. В возрасте 1 года окружность головы составляет в среднем 46 см, в 5 лет — 50 см, в 10 лет — 55 см.
Таблица 3-3. Увеличение окружности головы на первом году жизни
Соотношение размеров окружности грудной клетки и окружности головы
При рождении окружность головы (34—36 см) превышает окружность грудной клетки (32—34 см) на 1—2 см, в возрасте 3—4 мес эти параметры сравниваются. К концу первого года жизни окружность грудной клетки превышает окружность головы на 1—2 см. После 1 года окружность грудной клетки превышает окружность головы на величину от п до 2п, где п — возраст ребенка.
Оценка массы тела
Масса тела доношенного новорожденного составляет 3200—3500 г.
За первые 3—4 дня масса тела уменьшается на 5—6%. Происходит так называемая физиологическая потеря массы тела. Этот дефицит восстанавливается к 7—10 дню жизни, затем масса тела неуклонно увеличивается.
Ежедневная прибавка массы тела составляет:
— в первые 3 мес жизни — 23—30 г;
— с 4-го по 6-й месяц — 20—25 г.
Средняя ежемесячная прибавка массы тела составляет:
— в I полугодии — 800 г;
— во II полугодии — 400 г.
Ориентировочный расчет долженствующей массы тела в I полугодии проводят по формуле: масса тела ребенка 6 мес равна 8200 г, на каждый недостающий месяц вычитают по 800 г.
В среднем за первые 6 мес здоровый ребенок прибавляет в массе 4300 г.
Ориентировочный расчет долженствующей массы тела во II полугодии проводят по формуле: масса тела ребенка 6 мес равна 8200 г, на каждый последующий месяц прибавляют по 400 г (у детей до 12 мес).
В дальнейшем масса тела ребенка увеличивается в среднем:
— на 2-м году жизни — на 2,5 кг;
— на 3-м году — на 2 кг;
— с 3-го по 10-й год — ежегодно на 2 кг;
— с 10-го по 15-й год — ежегодно на 3—4 кг.
Для детей в возрасте 2—Идет существует формула ориентировочного расчета долженствующей массы тела:
масса тела (кг) = 10,5 + 2n,
где n — возраст ребенка до 11 лет; 10,5 — средняя масса тела ребенка в 1 год.
Для детей старше 3 лет приблизительный расчет массы тела следующий:
— ребенок 7 лет при длине тела 125 см имеет массу тела 25 кг;
— на каждые недостающие 5 см из 25 кг вычитают 2 кг;
— на каждые 5 см более 125 см к 25 кг прибавляют 3 кг, а для детей периода полового созревания — 3,5 кг.
Таким образом, увеличение массы тела растущего ребенка имеет следующие закономерности:
• к концу первого года жизни масса тела новорожденного ребенка утраивается;
• к 6—7 годам масса тела годовалого ребенка удваивается;
• к 11—12 годам масса тела годовалого ребенка утраивается.
Оценка антропометрических показателей
Оценку антропометрических показателей можно проводить:
• параметрическим (сигмальным) методом;
• непараметрическим (центильным) методом;
• методом регрессионного анализа;
• с помощью расчета индекса массы тела (ИМТ).
Параметрический метод
Данный метод основан на расчете среднеарифметических показателей (М) и их среднеквадратических отклонений
в соответствующих возрастно-половых группах. Выделяют следующие оценочные категории.
При проведении врачебного заключения, кроме уровня развития признаков, учитываются их гармоничность, когда разница между сигмальны- ми отклонениями не превышает
Параметрический метод чаще используют при диагностике нарушений роста.
Непараметрический метод
Данный метод основан на использовании специальных таблиц центильного типа. Необходимо определить по таблицам, в какой интервал попадают показатели ребенка (длина, масса тела, окружность грудной клетки) (см. в Приложении, табл. 3-9—3-12).
Гармоничность физического развития ребенка определяется по максимальной разности между нормами коридоров центильной шкалы после оценки показателей роста, массы тела (по возрасту) и окружности груди.
Заключение:
0-2 — развитие гармоническое;
3 — развитие дисгармоническое;
4-7 — развитие резко дисгармоническое.
Индекс массы тела (ИМТ)
Более абстрактным, но не менее надежным показателем гармоничности развития, используемым во многих странах мира, является так называемый индекс массы тела, или индекс Кетле. Формула его расчета выглядит следующим образом:
Таблица 3-4. Показатели ИМТ дифференцированы для разных возрастов
Величина, с которой вес считается избыточным, определяется путем прибавления к должной величине 2 единиц. Так, избыток массы тела 6—8-летних детей начинается с 18 (16+2), для 9—10-летних — с 19 (17+2) и т.д.
Избыток массы тела — оценка «1», во всех остальных случаях — «2».
Качественная оценка физического развития ребенка возможна при анализе последовательных измерений в декретированные сроки:
• до 1 года (ежемесячно);
• от 1 года до 3 лет (ежеквартально);
• от 3 до 7 лет (2 раза в год);
• от 7 до 17 лет (ежегодно).
Метод регрессионного анализа
Метод регрессионного анализа считают наиболее адекватным для оценки физического развития ребенка. Разработка нормативов основана на учете корреляционной зависимости между длиной тела и массой. Материалом для их создания служат данные массового обследования детей разных этнических и территориальных групп населения.
Данный метод применяют при оценке детей в детских коллективах, при углубленном обследовании ребенка педиатром, эндокринологом, генетиком и другими специалистами.
Для ориентировочной оценки физического развития ребенка с 1 мес жизни на уровне первичного врачебного приема достаточно учитывать отклонения в массе тела в процентах (масса тела может изменяться в ту или иную сторону не более чем на 10%). Ориентировочные пределы нормальных колебаний роста составляют: до 1 года — 4 см, в 1—5 лет — 6 см, в 5—10 лет — 9 см, в 10—15 лет — 10 см.
ОТКЛОНЕНИЯ В ФИЗИЧЕСКОМ РАЗВИТИИ
Отклонения в физическом развитии могут быть сигналом неблагополучия в состоянии ребенка. Задержка развития плода (рис. 3-6) может быть:
• «симметричной», то есть с равномерным снижением массы и длины тела, что свидетельствует о более тяжелом поражении (воздействие неблагоприятных факторов на плод и в первую, и во вторую половину беременности);
• «асимметричной», при которой происходит снижение только массы тела при нормальном росте (воздействие неблагоприятных факторов на плод только во вторую половину беременности).
Избыток массы тела характерен для отечного синдрома, ожирения, лимфатико-гипопластического диатеза, а также для детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом.
Окружность груди у новорожденного измеряют для сравнения с окружностью головы. Разница больше 2 см чаще всего служит признаком гидроцефалии при перинатальном поражении ЦНС. При измерении окружности головы и груди необходимо учитывать возможность сохранения захождения костей черепа друг на друга, возникшего в процессе родов, толщину подкожной клетчатки, отечность в области грудной клетки. Уменьшение окружности головы в сравнении с нормой при рождении чаше всего возникает в результате изменения ее конфигурации. Микроцефалию выявляют значительно реже, чем компенсированную гидроцефалию.
При оценке физического статуса одновременно учитывают длину и массу тела.
При раздельной оценке длина тела (рост) может быть средней (нормальной), сниженной, повышенной, низкой, высокой (рис. 3-7). Масса тела («питание») может быть нормальной, сниженной (сниженное питание), низкой (недостаточное питание), повышенной (повышенное питание), высокой (избыточное питание) (рис. 3-8).
• Нормальное физическое развитие (среднее гармоничное) — длина тела ребенка соответствует его возрасту (±5—10%), а масса соответствует длине.
Рис. 3-6. Новорожденный с задержкой внутриутробного развития (а) и с нормальными показателями физического развития(б)
Рис. 3-7. Мальчики в возрасте 5 лет с нормальным и сниженным ростом
• Диспропорциональное (дисгармоничное) физическое развитие не соответствует возрасту при отклонении в длине или массе тела более чем на 10%. Оно может быть пропорциональным — и длина, и масса тела ребенка снижены или повышены по сравнению с возрастной нормой более чем на 10%, и диспропорциональным — при несоответствии роста и массы тела друг другу.
В XX в. в развитых странах была отмечена акселерация, то есть ускорение роста и развития детей во всех возрастных периодах, начиная с внутриутробного. За последние 40—50 лет длина тела новорожденных увеличилась на 1—2 см, годовалых детей — на 4—5 см. Средний рост детей в возрасте 15 лет за последние 100 лет стал больше на 20 см.
Отмечают также более быстрое развитие мышечной силы, ускорение биологического созревания, о чем свидетельствуют более ранние сроки появления ядер окостенения, прорезывания постоянных зубов, полового созревания, в частности менструальной функции у девочек. Различают гармоничный и дисгармоничный тип акселерации.
Рис. 3-8. Мальчики в возрасте 11 лет с повышенным, нормальным, сниженным питанием (слева направо)
• Гармоничный тип — и антропометрические показатели, и биологическая зрелость выше средних для данной возрастной группы.
• Дисгармоничный тип — усиление роста тела в длину не сопровождается ускорением полового развития или раннее половое созревание не сопровождается усилением роста в длину.
Акселерация — результат сложного взаимодействия экзо- и эндогенных факторов (изменение генотипа из-за миграции населения и большого количества смешанных браков, изменившийся характер питания, климатических условий, научно-технический прогресс, влияющий на экологию).
Ранее процесс акселерации рассматривали только как положительное явление, но в последние годы у таких детей выявляют более частые диспропорции развития отдельных систем организма, особенно нейроэндокринной и сердечно-сосудистой. В настоящее время процесс акселерации в экономически развитых странах замедлился. В будущем не ожидают значительного снижения возраста полового созревания или дальнейшего увеличения длины тела выше установившейся в течение тысячелетий нормы.
Характеристика новорожденного: доношен или нет; масса тела, окружность головы, груди, длина тела при рождении.
Оценка физического развития ребенка старше 1 мес: оценка прибавки массы тела, окружности головы, груди, роста по месяцам.
Оценка физического развития ребенка 1—3 лет: ежеквартальная оценка прибавки массы тела, роста, окружности головы, груди.
Оценка физического развития ребенка 3—7 лет: оценка прибавки массы тела, роста, окружности головы, груди 2 раза в год.
Оценка физического развития ребенка 7—17 лет: ежегодная оценка прибавки массы тела, роста, окружности головы, груди.
Визуальная оценка типа конституции, пропорциональности телосложения.
Тестовые задания к главе «Физическое развитие»
1. Физиологическая потеря массы тела у доношенных новорожденных характеризуется:
A. дефицитом массы не более 6% от исходной;
B. восстановлением исходной массы тела к 14-м суткам жизни;
C. развитием в первые 3 сут жизни;
D. меньшей потерей массы при искусственном вскармливании.
2. Окружность головы ребенка при рождении составила 35 см. В 1 год этот показатель предположительно будет равен:
A. 40 см;
B. 42 см;
C. 44 см;
D. 46 см;
E. 48 см.
3. За первый год жизни рост здорового ребенка увеличивается в среднем на:
A. 15 см;
B. 20 см;
C. 25 см;
D. 30 см;
E. 35 см.
4. Масса здорового 7-летнего ребенка в среднем составляет:
A. 15 кг;
B. 20 кг;
C. 25 кг;
D. 31 кг;
E. 37 кг.
5. 7-месячного ребенка принесли в поликлинику для проведения профилактических прививок. Его масса тела при рождении 3200 г. В настоящее время для ребенка оптимальной считается следующая масса тела:
A. 8500 г;
B. 8000 г;
C. 7000 г;
D. 7500 г;
E. 9000 г.
6. Мальчик 10 лет поступает в спортивную секцию. Параметры его тела пропорциональны и соответствуют средним возрастным нормам с учетом акселерации. Укажите оптимальное для такой оценки сочетание массы и длины тела.
A. 28 кг и 120 см.
B. 30 кг и 136 см.
C. 33 кг и 140 см.
D. 38 кг и 140 см.
E. 40 кг и 145 см.
7. Масса ребенка 25 кг, рост 123 см. Назовите примерный возраст ребенка.
A. 3 года.
B. 4 года.
C. 5 лет.
D. 6 лет.
E. 7 лет.
Правильные ответы: 1 — А; 2 — D; 3 — С; 4 — С; 5 — В; 6 — С; 7 — Е.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Таблица 3-5. Соответствие массы тела длине/росту мальчиков
Таблица 3-6. Соответствие массы тела длине/росту девочек
Таблица 3-7. Оценка длины/роста, массы, окружности головы и груди
Таблица 3-8. Оценка соответствия массы тела росту (оценка питания)
