Общий осмотр ребенка имеет большое диагностическое значение: врач не только получает общее представление о состоянии здоровья пациента в целом, но и может в ряде случаев поставить диагноз с «первого взгляда».
Объективный осмотр начинают во время беседы с матерью и ребенком, наблюдая за его поведением, реакцией на окружающее, речью. Для того чтобы использовать все возможности осмотра, необходимо найти подход к ребенку и соблюдать определенные правила.
• Осмотр желательно проводить при дневном освещении, а также с использованием бокового освещения.
• Температура воздуха в помещении должна быть 20—22 °С.
• Ребенок должен быть осмотрен полностью.
• Детей раннего возраста осматривают на пеленальном столе, старшего — стоя и лежа на кушетке или кровати (рис. 2-1 — 2-3).
• Спящего ребенка будить не следует. Проводят подсчет ЧСС, ЧД, пальпацию органов брюшной полости.
• При негативной реакции используют игровые методы, отвлекают внимание ребенка разговором.
• Детей преддошкольного возраста осматривают не по стандартной схеме, а в зависимости от настроения ребенка.
• Ротоглотку и болезненные участки тела исследуют в последнюю очередь.
Во время общего осмотра выявляют наиболее выраженные симптомы, оценивают физическое развитие ребенка, затем исследуют органы и системы по общепринятой схеме.
На основании объективных данных проводится оценка общего состояния пациента, которое может быть удовлетворительным, среднетяжелым и тяжелым. Используют, как правило, два основных критерия: степень выраженности синдрома токсикоза и степень выраженности функциональных нарушений той или иной системы органов.
При остро возникающих заболеваниях определяющим становится синдром токсикоза, обусловленный поступлением токсических начал в кровь при вирусной или бактериальной инфекции, отравлении.
Токсикоз клинически проявляется в первую очередь изменением поведения ребенка вследствие поражения ЦНС. Кроме того, имеют место проявления интоксикации, вызываемые нарушением внутриклеточным обменных процессов; выявляются функциональные нарушения других систем: дыхания, кровообращения, пищеварения (табл. 2-1).
При оценке тяжести общего состояния больного с длительно текущим и хроническим заболеванием определяющую роль играет степень функциональных нарушений той или иной системы органов (см. соответствующие разделы).
Общее состояние следует отличать от самочувствия больного, которое отражает его субъективные ощущения; самочувствие и общее состояние могут совпадать, но возможно и расхождение. Так, при наличии большого количества жалоб состояние больного может оставаться удовлетворительным и наоборот.
Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным.
• Активное положение: в покое больной занимает непринужденную позу, легко изменяя свое положение в зависимости от обстоятельств или по просьбе врача.
• Пассивное положение наблюдают при бессознательном состоянии больного, а также в случаях крайней слабости. Больной неподвижен, голова и конечности свешиваются.
• Вынужденное положение наблюдают при некоторых патологических состояниях (остром перитоните, выраженной сердечной недостаточности, менингитах — рис. 2-4) — дети принимают положение, приносящее им облегчение.
При общем осмотре следует также оценить осанку, походку, выражение лица. У здорового ребенка прямая осанка, бодрая походка, свободные движения, спокойное выражение лица.
Рис. 2-1. Подготовка ребенка раннего возраста к осмотру на пеленальном столе
Таблица 2-1. Критерии оценки общего состояния пациента при остро возникших заболеваниях
|
Состояние |
Клиническая характеристика |
|
Удовлетворительное |
Нерезко выражены вялость, беспокойство. Температура тела нормальная или субфебрильная. Кожные покровы бледно-розовой окраски или слегка гиперемированы. Нарушений в других органах и системах, как правило, не отмечают или они выражены слабо |
|
Среднетяжелое |
Ребенок вял, неохотно вступает в контакт, предпочитает дремать. Температура тела 38—39 °С. Кожные покровы гиперемированные или бледные с цианотичным оттенком. Дыхание умеренно учащено, тахикардия. Возможны рвота, жидкий стул, у детей преддошкольного возраста — вздутие живота |
|
Тяжелое |
Выявляют различные стадии нарушения сознания. Ступор (оглушение) — больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы медленно, с запозданием, но правильно. Сопор — больной не реагирует на окружающих, хотя чувствительность, в том числе и болевая, сохранена, на вопросы не отвечает, или отвечает односложно. Кома — полное выключение сознания, отсутствуют активные движения; отмечают снижение или исчезновение основных рефлексов. Нередко наблюдают гипертермию (температура тела 39—40 °С), возможны судороги. Выражены микроциркуляторные нарушения в виде мраморности кожи, отмечают одышку, тахикардию или брадиаритмию. Нарушения со стороны ЖКТ проявляются повторной рвотой, вздутием живота вследствие пареза кишечника, диареей. Снижается диурез |
Во время общего осмотра определяют тип телосложения. При астеническом типе продольные размеры тела значительно преобладают над поперечными, конечности — над туловищем, грудная клетка — над животом. Эпигастральный угол острый. Гиперстенический тип характеризуется преобладанием поперечных размеров; туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров; эпигастральный угол тупой. Нормостенический тип отличается пропорциональностью телосложения, эпигастральный угол равен 90° (рис. 2-5).
Рис. 2-2. Подготовка ребенка старшего возраста к осмотру
Проводя общий осмотр ребенка, важно установить наличие или отсутствие стигм дисэмбриогенеза, которые могут помочь в диагностике пороков развития внутренних органов. Некоторые стигмы отмечают и у практически здоровых людей, что может быть отражением генетических особенностей данной семьи.
Рис. 2-3. Последовательность осмотра ребенка старшего возраста: 1 — голова; 2 — шея; 3 — туловище; 4 — конечности; 5 — ротоглотка (ротоглотку осматривают в последнюю очередь из-за негативной реакции ребенка)
Рис. 2-4. Положение ребенка при менингите на боку с запрокинутой головой и согнутыми ногами
Поэтому наличие стигм у обследуемого ребенка следует интерпретировать только в совокупности с другими патологическими признаками. Уровнем стигматизации называют суммарное количество стигм у одного ребенка независимо от их характера и локализации. За критический уровень принимают 5—6 стигм. Превышение критического уровня может свидетельствовать о наличии аномалий развития внутренних органов(пороков сердца, мочеполовой системы) (табл. 2-2).
Рис. 2-5. Внешний вид пациентов с различными типами телосложения: а - нормостенический; б — астенический; в — гиперстенический
Таблица 2-2. Наиболее частые стигмы дисэмбриогенеза
|
Часть тела |
Стигмы дисэмбриогенеза |
|
Голова |
Череп: микроцефалическая, гидроцефалическая, брахицефа- лическая, долихоцефалическая, асимметричная форма; низкий лоб, резко выраженные надбровные дуги, нависающая затылочная кость Лицо: прямая линия скошенного лба и носа; искривленный нос; широкий корень носа; «птичье лицо» (дисцефалия с гипоплазией нижней челюсти и хрящей носа); прогнатия (выступание верхней челюсти вперед вследствие ее чрезмерного развития); микрогнатия (обратное состояние); прогения (чрезмерное развитие нижней челюсти); микрогения (обратное состояние); раздвоенный подбородок Глаза: монголоидный или антимонголоидный разрез; гипертелоризм (увеличенное расстояние между внутренними краями глазниц); эпикант (полулунная кожная складка, прикрывающая внутренний угол глазной щели); асимметрия глазных щелей; отсутствие слезного мясца; дистихназ (двойной рост ресниц); колобома (отсутствие части) радужки; гетерохромия радужки; неправильная форма зрачков; энофтальм; микрофтальмия; врожденная катаракта, колобома века (рис. 2-6) Уши: большие оттопыренные; малые деформированные; разновеликие; различный уровень расположения ушей; низкорасположенные уши; аномалия развития завитка и противозавитка (рис. 2-7); приращенные мочки ушей; добавочные козелки Рот: микростомия; макростомия; высокое узкое (готическое) небо; короткая уздечка языка; складчатый язык; раздвоенный язык; макроглоссия Зубы: отсутствие зубов; сверхкомплектные зубы; неправильное расположение зубов |
|
Шея |
Шея короткая; длинная; крыловидные складки; избыточная складчатость кожи |
|
Туловище |
Туловище: длинное; короткое; узкая грудь; «куриная грудь»; «грудь сапожника»; гипертелоризм сосков; добавочные соски; недоразвитие мечевидного отростка; расхождение прямых мышц живота; низкое расположение пупка; пупочная грыжа Половые органы: крипторхизм; фимоз; расщепление мошонки; недоразвитие полового члена; недоразвитие половых губ; увеличение клитора Кожа: депигментированные и гиперпигментированные участки; большие родимые пятна с оволосением; избыточное локальное оволосение; гемангиомы; фистульные ходы |
|
Часть тела |
Стигмы дисэмбриогенеза |
|
Конечности |
Кисти: широкая ладонь; короткая ладонь; поперечная борозда ладони (рис. 2-8); полидактилия (лишние пальцы); брахидактилия (укорочение пальцев, см. рис. 2-8); арахнодактилия (необычно длинные тонкие пальцы); синдактилия (полное или частичное сращение соседних пальцев, рис. 2-9); клинодактилия (латеральное или медиальное искривление пальцев); камптодактилия (сгибательная контрактура пальцев); короткий изогнутый мизинец (рис. 2-10) Стопы: брахидактилия; арахнодактилия; синдактилия; сандалевидная щель (рис. 2-11); нахождение пальцев друг на друга |
Рис. 2-6. Колобома верхнего века
Рис. 2-7. Оттопыренное ухо, аномалия развития завитка
Рис. 2-8. Брахидактилия, поперечная борозда ладони
Рис. 2-9. Полная синдактилия III и IV пальцев
Рис. 2-10. Изогнутый мизинец
Рис. 2-11. Сандалевидная щель, частичная синдактилия II и III пальцев левой стопы
Общий осмотр
Общее состояние ребенка (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Реакция на окружающее (адекватная, неадекватная).
Положение тела (активное, пассивное, вынужденное).
Телосложение (нормостеническое, астеническое, гиперстеническое). Стигмы дисэмбриогенеза (не выявлены или указать обнаруженные).
Тестовые задания к главе «Общий осмотр ребенка»
1. Для получения наибольшей информации при проведении общего осмотра используют следующие технические приемы.
A. Осмотр проводят при дневном освещении.
B. Используют прямое освещение.
C. Используют боковое освещение.
D. Осмотр проводят при температуре воздуха в помещении 20—22 °С.
2. Наиболее точные данные о ЧД и ЧСС будут получены:
A. во время тихой игры или чтения (для детей старшего возраста);
B. в спокойном состояния ребенка во время бодрствования;
C. если мать отвлечет беспокойного ребенка игрушкой;
D. во время сна.
3. При проведении общего осмотра ребенка соблюдают следующие правила.
A. Необходимо исследовать органы и системы органов в соответствии с жалобами больного.
B. Болезненные участки тела можно не обследовать, имея достаточно данных, полученных при расспросе родителей.
C. При выраженном беспокойстве допустим частичный осмотр ребенка.
D. Ребенка следует осмотреть полностью.
4. Самочувствие больного:
A. объективно оценивает врач;
B. субъективное ощущение больного;
C. может быть удовлетворительным, среднетяжелым, тяжелым;
D. может быть описано любыми терминами.
5. Осмотр ротоглотки следует проводить:
A. в начале осмотра при наличии жалоб на боль при глотании;
B. при исследовании лимфатической системы, если обнаружено увеличение тонзиллярных и подчелюстных лимфатических узлов;
C. при исследовании органов пищеварения;
D. в конце осмотра.
Правильные ответы: 1 — А, В, С, D; 2 — D; 3 — D; 4 — В, D; 5 — D.