Ребенок постоянно растет, и его развитие протекает в определенной закономерной последовательности. Выделение этапов и возрастных периодов развития, имеющих свои анатомо-физиологические особенности, позволяет дифференцированно подходить к ребенку. На его развитие оказывают влияние как генетические, так и различные внешние факторы. Традиционно выделяют внутриутробный (пренатальный) и внеутробный (постнатальный) этапы развития.
Внутриутробный этап развития продолжается в среднем 280 дней (40 нед) и складывается из начального, зародышевого (эмбрионального) и плодного (фетального) периодов (табл. 1-1).
Таблица 1-1. Периоды пренатального развития
|
Период развития |
периода |
Основные события |
|
Начальный |
Первые 2 нед |
Оплодотворение, дробление, имплантация |
|
Эмбриональный |
3—8 нед |
Гаструляция, органогенез |
|
Фетальный (плодный) |
До конца беременности |
Плацентация |
Начальный период (от момента оплодотворения до 2 недель)
В течение 1 сут после овуляции происходит оплодотворение. Оплодотворенная яйцеклетка продвигается по маточной трубе и на 4-е сутки оказывается в полости матки. При этом происходит дробление и формируется морула — группа клеток, заключенных внутри прозрачной оболочки, затем бластоцисты — шаровидного образования, между клетками которого появляется заполненная жидкостью щель. Через 5,5—6 сут после оплодотворения бластоциста имплантируется в эндометрий. В конце 2-й недели развития начинается гаструляция — формирование первичных зародышевых листков и появление у клеток способности к перемещениям.
Эмбриональный период (3—8 недель)
Этот период отличается высокими темпами дифференцировки тканей, и к его окончанию сформированы рудименты всех главных органов и систем. К концу эмбрионального периода масса эмбриона составляет 9—10 г, а длина тела — 5 см. Различные заболевания и вредные привычки беременной, генные и хромосомные аномалии плода могут привести к его гибели или самопроизвольному прерыванию беременности. Неблагоприятные условия внутриутробной жизни, воздействие инфекционных агентов (вируса краснухи, цитомегаловируса, микоплазмы и др.) могут нарушить дифференцировку тканей плода, что приводит к формированию врожденных пороков развития.
Информация о сроках появления и характере двигательной активности эмбриона и плода представлена в табл. 1-2.
Таблица 1-2. Двигательная активность эмбриона и плода
|
Срок |
Характер двигательной активности |
|
4 нед |
Сердцебиение |
|
8 нед |
Локализованная мышечная реакция в ответ на стимуляцию |
|
9 нед |
Поверхности ладоней и подошв становятся рефлексогенными, также отмечают спонтанную моторику кишечника |
|
13—14 нед |
Плавные движения в ответ на стимуляцию всех зон, в это время движения плода могут быть впервые замечены беременной (отчетливо они ощущаются к 20-й неделе); появляются глотательные движения |
|
17 нед |
Хватательный рефлекс |
|
18 нед |
Дыхательные движения, создающие ток амниотической жидкости в развивающиеся легкие и из них |
|
28-29 нед |
Может активно сосать |
Фетальный (плодный) период (от 9-й до 38—40-й недели)
С 9-й недели увеличиваются количество и размер клеток, плод быстро растет, происходит структурная перестройка органов и систем с интенсивным созреванием тканей (рис. 1-1).
Система кровообращения плода достигает окончательного развития между 8-й и 12-й неделями беременности. Кровь от плаценты через пупочную вену и венозный проток поступает в печень и нижнюю полую вену. Достигнув правого предсердия, кровь через открытое овальное окно в основном попадает в левое предсердие, затем в левый желудочек, восходящую аорту и артерии головного мозга. Кровообращение в легких ограничено в связи с фетальными коммуникациями. Фетальные коммуникации
Рис. 1-1. Плод на 24 неделе: данные УЗИ плода
нужны, потому что легкие не функционируют. Через верхнюю полую вену кровь возвращается в правые предсердие и желудочек, а из легочной артерии через артериальный проток поступает в нисходящую аорту, откуда возвращается через пупочную артерию в плаценту.
К 12-й неделе масса плода составляет 14 г, длина — 7,5 см, отчетливыми становятся признаки пола, определяется кора большого мозга. К 27—28-й неделе гестации мозг напоминает мозг новорожденного, но кора еще не функционирует, активно растут и миелинизируются ствол головного мозга и спинной мозг, выполняющие жизненно важные функции.
К 12-й неделе мегалобластический тип кроветворения полностью заменяется нормобластическим, в периферической крови появляются лейкоциты. С 20-й до 28-й недели устанавливается костномозговое кроветворение (вместо печеночного). Гемоглобин (Нb) плода, в основном фетальный (HbF), имеет большее сродство к кислороду, чем Нb взрослого (НbА), синтезируемый в позднем плодном периоде.
Морфогенез дыхательной системы начинается с 4-й недели гестации (рис. 1-2). В начале легкие представляют экзокринную железу с толстой стромой, пронизанной узкими протоками, покрытыми эпителием и почти заполненным просветом. Эпителий становится цилиарным, появляются секреторные клетки Клара, нейроэндокринные клетки, с 16-й недели — слизистые железы, хрящи, образуется диафрагма. Между 16-й и 26—28-й неделями гестации рост эпителия преобладает над ростом мезенхимы, происходит дальнейшее развитие структуры легочного ацинуса, образуются терминальные дыхательные пути. Зрелое легкое формируется к 32-й неделе гестации.
Сурфактант — эмульсия фосфолипидов, белков (SP-A, SP-B, SP-C) и углеводов; их находят уже до 30-й недели гестации. До рождения легкие заполнены жидкостью, содержащей большое количество хлоридов, калия, натрия, белков. После рождения оставшееся небольшое количество легочной жидкости быстро абсорбируется кровеносными и лимфатическими капиллярами.
Рис. 1-2. Развитие дыхательной системы
Желчь начинает отделяться приблизительно на 12-й неделе гестации, вскоре появляются пищеварительные ферменты. Меконий образуется к 16-й неделе, он состоит из слущенных клеток эпителия кишечника, кишечных соков и клеток плоского эпителия, заглатываемых с амниотической жидкостью.
Иммунная система начинает развиваться с 6-й недели гестации, в этом возрасте появляется ответ на митогены. На 10-й неделе определяется активность Т-киллеров. На 8—9-й неделе внутриутробного развития начинается инфильтрация вилочковой железы лимфоидными клетками, к 12-й неделе железа внешне напоминает зрелый орган. Циркулирующие В-лимфоциты обнаруживают на 13-й неделе гестации; 20-недельный плод обладает способностью синтезировать все основные классы иммуноглобулинов (Ig). Сначала появляются IgM, их повышенное содержание рассматривают как признак внутриутробной инфекции. Перенос IgG от беременной к плоду до 32-й недели незначителен, поэтому у недоношенных детей их содержание низкое.
Рис. 1.-3. Глубоко недоношенный ребенок
По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, жизнеспособным считают плод, родившийся на сроке беременности 22 нед или имеющий при рождении массу тела 500 г и более (рис. 1-3).
К концу 11 триместра беременности масса плода составляет приблизительно 1000 г, длина тела — около 35 см. Последний триместр характеризуется значительным увеличением массы тела плода, развитием подкожной клетчатки и мышц.
Нарушение нормального течения плодного периода может быть результатом гипоксии плода при патологии плаценты или пупочного канатика, инфекции, травматического, токсического или радиационного воздействия, иммунных нарушений, нерационального или недостаточного питания беременной. В этот период развитие плода в значительной степени зависит от состояния плаценты. При различных повреждениях она становится проницаемой для бактерий, вирусов и других инфекционных агентов, способных привести к заболеванию плода и/или вызвать преждевременные роды. Эти и другие патогенные факторы приводят к задержке внутриутробного развития плода, отставанию в дифференцировке тканей и созревании их функций, дистрофическим и воспалительным изменениям в органах. Основное количество кальция, железа и lg поступает к плоду именно в последнем триместре беременности, поэтому у недоношенных детей повышены потребность в микронутриентах и восприимчивость к инфекциям.
Врожденные пороки развития
Ежегодно в России рождается более 50 000 детей с врожденной и наследственной патологией. К врожденной патологии относят любые болезни и аномалии, проявляющиеся при рождении. Врожденные пороки развития включают различные структурные аномалии — морфологические дефекты, обусловленные нарушением развития вследствие внутренних (генетических) дефектов или воздействия внешних тератогенных факторов (дизрупция), нарушения формы, вида и положения частей тела (деформации), нарушения организации клеток в ткани вследствие расстройств гистогенеза (дисплазии).
В зависимости от срока действия вредных факторов выделяют гаметопатии (мутации в половых клетках родителей и наследственные изменения в яйцеклетках и сперматозоидах), бластопатии (поражение зародыша в первые 15 дней после оплодотворения: гибель зародыша, двойниковые пороки и др.), эмбриопатии (изолированные и множественные пороки развития), фетопатии (пороки в виде дистопии и гипоплазии органов).
• Пороки, обусловленные вредными факторами среды (гипоксия плода, вирусные инфекции на ранних сроках беременности — табл. 1-3), воздействующими на плод в критические периоды развития различных органов, не наследуются (рис. 1-4, 1-5, 1-5а).
Таблица 1-3. Пороки развития, возникающие при внутриутробных инфекциях
|
Возбудитель |
Характерные пороки развития |
|
Вирус краснухи |
Триада Грегга: пороки глаз (катаракта, микрофтальмия, глаукома), сердца (открытый артериальный порок, стенозы легочной артерии и аорты, дефекты перегородок), глухота |
|
Цитомегаловирус |
Микроцефалия, перивентрикулярные кисты, микрогирия, атрезия желчных путей, поликистоз почек, пороки сердца (дефекты перегородок, магистральных сосудов) |
|
Вирус простого герпеса I и II типа |
Микроцефалия, микрофтальмия, ретинопатия, рубцы кожи |
|
Аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа, респираторносинцитиальный вирус |
Характерных пороков нет |
|
Вирусы Коксаки и ECHO |
Пороки сердца (тетрада Фалло, атрезия аорты и трехстворчатого клапана, фиброэластоз), дисплазия почечной паренхимы |
|
Вирус гепатита В |
Атрезия желчных путей |
|
Токсоплазмоз |
Гидроцефалия, микроцефалия, колобома, микрофтальмия |
Рис. 1-5. Ребенок с врожденным пороком развития — расщепление губы
Рис. 1-4. Ребенок с врожденным пороком развития — незаращение мягкого и твердого неба
Рис. 1-5а. Эмбриональная грыжа пупочного канатика
• Причиной врожденных аномалий могут быть мутантные гены, то есть наследственные заболевания. Выделяют моногенные и хромосомные заболевания, обусловленные нарушениями (мутациями) в структуре отдельных генов и хромосом, а также мультифакториальные заболевания, для развития которых необходимы как средовые воздействия, так и наличие наследственной предрасположенности, как правило, связанной с несколькими генами. К последним относят сахарный диабет (СД). Существует более 4000 моногенных заболеваний с аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным и сцепленным с полом (как правило, с хромосомой X) типом наследования (табл. 1-4). По аутосомно-доминантному типу наследуются, например, хорея Хантингтона, синдром Марфана, по аутосомно- рецессивному типу — муковисцидоз, адреногенитальный синдром, фенилкетонурия. Наиболее частые хромосомные болезни — три- сомии 21-й хромосомы (болезнь Дауна), 13-й (синдром Патау), 18-й (синдром Эдвардса) (табл. 1-5).
Рис. 1-6. Ребенок с болезнью Дауна
Рис. 1-7. Ребенок с синдромом Шере- шевского—Тернера
Наиболее эффективные методы профилактики наследственных и врожденных заболеваний — медико-генетическое консультирование и дородовая (пренатальная) диагностика (рис. 1-8).
Таблица 1-4. Признаки, характерные для различных типов наследования заболевания
|
Аутосомно-доминантное наследование |
Аутосомно-рецессивное наследование |
|
Больной член семьи имеет больного родителя Передается из поколения в поколение Больные есть в каждом поколении Одинаково часто болеют мужчины и женщины Вероятность рождения больного ребенка, если болен один из родителей, составляет 50% |
У здоровых родителей может быть один и более больных детей От больного родителя рождаются здоровые дети Одинаково часто болеют мужчины и женщины Все родители больных детей — гетерозиготные носители патологического гена (вероятность рождения больного ребенка составляет 25%) |
Таблица 1-5. Клинические проявления хромосомных болезней
|
Хромосомная болезнь |
Клинические проявления |
|
Трисомия 21 (болезнь Дауна) |
Невысокий рост, круглая голова со скошенным затылком, косые глазные щели, короткий нос с широкой плоской переносицей, маленькие деформированные уши, полуоткрытый рот с большим языком и выступающей нижней челюстью, врожденные пороки сердца, умственная отсталость (рис. 1-6) |
|
Трисомия 13 (синдром Патау) |
Микроцефалия, неправильно сформированные и низко расположенные уши, аномалии глазного яблока вплоть до анофтальмии, расщелины губы и неба, полидактилия, врожденные пороки развития внутренних органов, часто - судороги |
|
Трисомия 18 (синдром Эдвардса) |
Врожденный порок сердца, расщелина губы и неба, микроцефалия, пупочная грыжа, гипотрофия |
|
Моносомия 45,Х0 (синдром Шерешевского— Тернера) |
Низкий рост, короткая шея, крыловидные складки на шее, умственная отсталость, нарушение слуха, аномалии мочевой системы (подковообразная почка, удвоение почек и мочевыводящих путей) (рис. 1-7) |
Важное значение для пренатальной диагностики имеет определение концентрации в крови беременной
фетопротеина (АФП). Это белок плодного происхождения, вырабатываемый печенью с 16-й недели гестации. Концентрации АФП в крови беременной повышается при наличии у плода пороков центральной нервной системы (ЦНС) (анэнцефалия, спинномозговая грыжа), дефектов передней брюшной стенки, понижается — при болезни Дауна (в сочетании с высокими показателями хорионического гонадотропина).
Рис. 1-8. Профилактика наследственных и врожденных заболеваний
Скрининг новорожденных для выявления врожденных и наследственных заболеваний включает обследование всех детей на фенилкетонурию, адреногенитальный синдром, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз, галактоземию.
Профилактику врожденных пороков развития реализуют в условиях взаимодействия медико-генетической, акушерско-гинекологической, педиатрической и других служб здравоохранения. С целью первичной профилактики врожденных пороков развития необходимы следующие мероприятия.
• Планирование наступления беременности в наиболее благоприятные сроки.
• Вакцинация против краснухи.
• Прием комплекса витаминов, содержащих фолиевую кислоту, за 1 мес до наступления планируемой беременности и в течение I триместра беременности.
• Обследование на инфекцию вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), токсоплазмоз, цитомегаловирусную, герпетическую и другие инфекции.
• Своевременная диагностика и адекватное лечение хронических заболеваний у партнеров (СД, эпилепсия, гипертоническая болезнь и др.).
• Исключение курения, употребления алкоголя и наркотиков.
• Консультация генетика при подозрении на наличие в семье наследственных заболеваний.
Интранатальный период исчисляют от времени появления регулярных родовых схваток до момента перевязки пуповины. Обычно он составляет от 6 до 18 ч. Прохождение плода по естественным родовым путям вызывает родовой стресс с последовательным напряжением функциональной активности гормональных систем, участвующих в процессах адаптации. Учитывая прямую зависимость уровня младенческой смертности, развития и здоровья плода и новорожденного от течения беременности и родов, а также от адаптационных возможностей ребенка к новым условиям жизни, принято объединять поздний плодный (фетальный), интранатальный и ранний неонатальный периоды (с момента перевязки пуповины до 7-х суток) в перинатальный — с конца 27-й недели внутриутробного развития до 7-х суток внеутробной жизни.
Рис. 1-9. Новорожденный
После перевязки пуповины начинается внеутробный этап, или собственно детство.
Период новорожденности (от момента рождения до 28-х суток)
В период новорожденности (неонатальный) происходит адаптация организма ребенка к внеутробным условиям жизни, отражением которой служат так называемые пограничные состояния (табл. 1-6).
Таблица 1-6. Процессы адаптации организма новорожденного к внеутробным условиям жизни и пограничные состояния
Таблица 1-7. Основные физиологические показатели новорожденного
Важнейшие физиологические показатели организма новорожденного (рис. 1-9) представлены в табл. 1-7.
Заболевания неонатального периода обусловлены прежде всего неблагоприятными факторами, действовавшими внутриутробно или в родах. В этом периоде выявляют пороки развития, наследственные заболевания, болезни, обусловленные антигенной несовместимостью эритроцитов матери и плода [гемолитическая болезнь новорожденных по резус-(Rh) или групповой (АВО) несовместимости], перинатальное поражение ЦНС гипоксического, травматического или инфекционного генеза, последствия внутриутробного инфицирования или инфицирования в родах.
Среди внутриутробных инфекций чаще всего наблюдают цитомегаловирусную, герпетическую, парвовирусную В19 инфекции, краснуху, токсоплазмоз, вирусный гепатит В. В первые дни жизни могут возникнуть гнойно-септические заболевания (например, пиодермия), бактериальные и вирусные поражения дыхательных путей и кишечника. Колонизация дыхательных путей микоплазмами, хламидиями приводит к развитию пневмонии, обструктивных явлений. Легкость инфицирования обусловлена отсутствием у новорожденных секреторного IgA и низким содержанием антител класса IgM (рис. 1-10).
Грудной период (от 29-х суток до конца 1-го года жизни)
Основные процессы адаптации к внеутробной жизни завершены, начинается бурное физическое, моторное и психическое развитие (рис. 1-11, 1-12). При этом интенсивность обменных процессов очень высока при сохраняющейся незрелости анатомических структур, функциональной ограниченности дыхательного аппарата и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Характеристики ребенка грудного периода представлены в табл. 1-8.
Рис. 1-10. Динамика концентрации иммуноглобулинов в крови
Таблица 1-8. Основные характеристики грудного периода
|
Характеристика |
Физиологические значения |
|
Физическое развитие |
Длина тела увеличивается на 50%, масса увеличивается более чем в 3 раза Энергетическая потребность в 3 раза выше, чем у взрослого |
|
Двигательное развитие |
В 1—1,5 мес держит голову, в 6—7 мес — сидит, к 1 году — самостоятельно ходит |
|
Психическое развитие |
С 1 мес фиксирует взгляд на ярких предметах, к концу 2-го месяца следит за движением предмета, улыбается Первая звуковая реакция — крик, с 3 мес произносит звуки, гулит, начинает узнавать близких, к 4-6-му месяцу гуление переходит в лепет, к 6-му месяцу ребенок повторяет отдельные слоги, смеется, к концу 1-го года произносит первые слова (10-15 слов) |
Важный рубеж функционального созревания коры больших полушарий — 3 мес. К этому времени формируется состояние спокойного бодрствования с характерным для этого состояния основным
-ритмом на электроэнцефалограмме, ускоряется передача информации в кору головного мозга и ее обработка. После 2—3 мес появляется дифференцированное восприятие объектов, запоминание, формируются поведенческие реакции. Одно их существенных приобретений к 6 мес — речевая функция, формирующаяся на базе развивающихся механизмов восприятия, внимания и эмоциональной сферы ребенка. Для нормального физического и психомоторного развития ребенка грудного возраста, сопротивляемости его организма инфекциям и другим неблагоприятным факторам окружающей среды необходимы правильное питание, рациональный режим, закаливание, внимательный уход, ласковое общение. Для защиты от инфекционных заболеваний особенно важны естественное вскармливание и своевременное проведение профилактических прививок (см. Приложение).
Рис. 1-11. Ребенок в возрасте 4 мес
Интенсивный рост, дифференцировка органов и большая напряженность обменных процессов становятся фоном, на котором легко развиваются (особенно при недостаточном, одностороннем, избыточном питании и погрешностях ухода) такие заболевания, как гипотрофия, паратрофия, анемия, рахит, острые расстройства пищеварения, диспепсия, атопический дерматит, рецидивирующий обструктивный синдром. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) могут осложняться пневмонией. Пассивный иммунитет ко многим детским инфекционным заболеваниям (кори, краснухе, дифтерии и др.), приобретенный внутриутробно через плаценту и поддерживаемый внеутробно молоком матери, сохраняется в течение 3—4 мес, постепенно ослабевает, и во второй половине 1-го года жизни дети могут болеть корью, ветряной оспой и другими детскими инфекционными заболеваниями (см. рис. 1-10).
Рис. 1-12. Ребенок в возрасте 11 мес
Преддошкольный период (1—3 года)
Основные характеристики преддошкольного периода (рис. 1-13) следующие.
• Постепенное замедление темпов прибавки массы и длины тела, увеличение мышечной массы.
• Совершенствование координации движений.
• Формирование лимфоидной ткани носоглотки.
• Становление второй сигнальной системы (словарный запас к 2 годам достигает 300, к 3 годам — 1500 слов).
• Увеличение периодов бодрствования (с 1,5 лет дети спят днем около 3 ч, ночью — 11ч).
• ЧДД 25—35 в минуту.
• ЧСС 100-120 в минуту.
• Формирование гигиенических навыков: мочеиспускание произвольное, стул 1—2 раза в день.
В этот период дети активно вступают в контакт с окружающим миром, подвижны, любознательны, при общении со взрослыми и старшими детьми у них совершенствуется речь. К концу 3-го года дети говорят длинными фразами, рассуждают, их речь характеризуется выраженным словотворчеством (употребление измененных звуковых форм слова, придумывание собственных). Стремительно расширяются двигательные возможности — от ходьбы до бега, лазанья и прыжков. В этот период через игру и наблюдение за действиями взрослых идет обучение трудовым и бытовым навыкам. У ребенка четко проявляются индивидуальные черты характера, поэтому воспитание становится главным элементом ухода за детьми. Важно правильно организовать режим ребенка, чтобы не перегрузить его впечатлениями и оградить от отрицательных воздействий окружающей среды.
Острые расстройства пищеварения, пневмонии, бронхит, анемии развиваются часто, но они, как правило, протекают легче, чем у детей грудного возраста. На фоне физиологической гиперплазии лимфоидной ткани нередко развиваются тонзиллит, аденоиды, лимфаденит.
Рис. 1-13. Ребенок в возрасте 3 лет
В связи с расширением контактов ребенка с другими детьми частой патологией становятся ОРВИ, острые кишечные инфекции, а также острые детские инфекции — коклюш, краснуха, ветряная оспа, корь, скарлатина и др.
Дошкольный период (3—7 лет)
Основные характеристики дошкольного периода (рис. 1-14) следующие.
• Расширение контактов ребенка с окружающим миром.
• Замедление нарастания массы тела.
• Первое физиологическое вытяжение в длину.
• В 5—6 лет начинается смена молочных зубов на постоянные.
• Режим питания взрослого человека.
• Быстрое нарастание объема внимания.
• Последовательная активация различных звеньев эндокринной системы. Ведущая роль в этот период принадлежит гормонам щитовидной железы (максимальная активность выявлена в 5 лет) и соматотропному гормону (СТГ).
Иммунная защита достигает достаточной степени зрелости. В это время дети обычно начинают посещать детский сад, интенсивно развивается их интеллект, усложняются двигательные и трудовые навыки, появляются тонкие координированные движения. К5 годам дети правильно говорят на родном языке, запоминают стихи, пересказывают сказки. Появляются различия в поведении, увлечениях и играх мальчиков и девочек. Эмоциональные проявления становятся намного сдержаннее. В первые годы жизни существует ряд проблем, которые наблюдают практически у каждого ребенка (табл. 1-9). К концу этого периода ребенок готовится к поступлению в школу.
Рис. 1-14. Мальчик и девочка в возрасте 5 лет
Таблица 1-9. Наиболее частые проблемы в первые годы жизни
Рис. 1-15. Динамика пропорций тела в различные возрастные периоды
Сохраняется высокая заболеваемость ОРВИ и другими инфекционными болезнями. В связи с нарастающей сенсибилизацией организма увеличивается доля хронических заболеваний, таких как бронхиальная астма, ревматизм, геморрагический васкулит, нефрит и др. Отсутствие должных навыков поведения при повышенной подвижности часто приводит к травмам.
Младший школьный период (7—11 лет)
Основные характеристики младшего школьного периода (рис. 1-16) следующие.
• Появляются половые различия (выраженный рост яичников, матки, предстательной железы и яичек, качественные изменения в их строении и функциях).
• Полная замена молочных зубов на постоянные.
• Заканчивается формирование нервной системы, кора головного мозга по строению сходна с таковой взрослого человека.
• Физиологические параметры дыхательной и сердечно-сосудистой систем приближаются к таковым у взрослых.
Рис. 1-16. Мальчик и девочка 7,5 лет
Завершена структурная дифференцировка тканей, происходит дальнейшее увеличение массы тела и внутренних органов. Изменяются пропорции частей тела (рис. 1-15). Период от 1 года до появления первых признаков полового созревания расценивают как этап полового инфантилизма. Развиваются такие двигательные умения, как ловкость, быстрота, выносливость, успешно усваиваются тонкие дифференцированные навыки — письмо, рукоделие. Продолжается развитие высшей нервной деятельности, значительно усиливаются метаболические процессы в головном мозге, улучшается память, повышается интеллект, вырабатываются волевые качества. В этом периоде происходит смена социальных условий (начало и переход к предметному обучению в школе), повышаются требования к подросткам, возрастает самооценка. К концу младшего школьного возраста (препубертатный период), по мере структурно-функционального созревания мозга, совершенствуются нейрофизиологические механизмы, лежащие в основе высших психических процессов, возрастают функциональные и адаптационные возможности ребенка. Остается высокой частота инфекционных, желудочно-кишечных и аллергических заболеваний. Занятия в школе в значительной мере ограничивают движения школьников, появляются проблемы нарушения осанки и ухудшения зрения. Часто обнаруживают очаги хронической инфекции (кариес, тонзиллит, холецистит).
Старший школьный период (от 12 до 17—18 лет)
Старший школьный, или подростковый, возраст совпадает с половым созреванием. За достаточно небольшой отрезок времени у юношей и девушек созревает репродуктивная система, ее морфологическое и функциональное состояние достигает такового у взрослых к 17—18 годам. Основные характеристики старшего школьного периода (рис. 1-17) следующие:
• Интенсивная половая дифференцировка.
• Повышение активности гипофизарно-гонадной и гипофизарно-надпочечниковой системы.
• Интенсивное нарастание массы и длины тела.
• Возрастающая двигательная и нервно-психическая активность.
• Значительное повышение мышечной силы и работоспособности.
На организацию деятельности головного мозга влияет не только созревание его собственных структур, но также и эндокринные изменения. До наступления пубертатного периода содержание гонадотропинов в крови девочек и мальчиков низкое. Однако незначительное и постепенное усиление секреции гормонов гипофиза и половых желез— косвенное свидетельство созревания диэнцефальных структур. Концентрация тестостерона в крови мальчиков значительно возрастает начиная с 15 лет со стабилизацией концентрации гормона к 20 годам. Параллельно с пубертатным развитием гортани происходит мутация голоса — важный признак, свидетельствующий о степени половой зрелости юноши. В яичниках созревают половые клетки и происходит синтез многих гормонов (эстрогенов, андрогенов, прогестерона).
Рис. 1-17. Мальчик и девочка 15 лет
Средний возраст наступления менархе — 12—13 лет. Увеличение длины тела особенно выражено в период полового созревания, поэтому в 12—14 лет девочки нередко обгоняют мальчиков в физическом развитии. У мальчиков такой «скачок» бывает более поздним — около 14 лет, когда они в среднем вырастают на 10 см в год.
В подростковом возрасте нередко выбирают профессию, это время для самоопределения и развития личности, время утверждения половой принадлежности и развития чувства полового соответствия. Мышление становится более самостоятельным, активным, творческим. Появляется способность к самопожертвованию, преданности, доверию. В этом возрасте психологические и социальные особенности развития и возникающие проблемы взаимосвязаны с физиологическими особенностями развития и становлением социального положения в обществе (табл. 1-10).
Особое внимание должно быть обращено на сердце с многообразием морфологических вариантов его развития, лабильностью сердечного ритма, несовершенством нейровегетативного контроля. В этом периоде часто наблюдают функциональные расстройства сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы («юношеское сердце», «юношеская гипертония», дисциркуляторные расстройства). Широко распространены также расстройства питания (тучность, дистрофия) и заболевания ЖКТ (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь). С началом полового созревания выявляют дефекты развития репродуктивной системы (дисменорею, аменорею и др.), могут обостриться инфекционно-аллергические заболевания, туберкулез. В связи с гормональной перестройкой возможны отклонения в функционировании эндокринного аппарата (гипо- или гипертиреоз и др.). Несбалансированность гормональных влияний, временное снижение иммунных свойств кожных покровов, усиленная функция сальных желез как у юношей, так и у девушек нередко сопровождается гнойничковыми заболеваниями кожи, особенно на лице. Это трудный период психологического развития, стремления к самоутверждению, нередко с драматическим пересмотром всей системы жизненных ценностей, отношения к себе, родителям и сверстникам.
Необходимо проводить с подростками информационные занятия, беседы, с соблюдением конфиденциальности, но с объяснением того, что существуют условия, при которых придется ее нарушить (например, употребление наркотиков, алкоголя и т.п.; то есть при наличии риска развития серьезного заболевания). Следует уважительно относиться к желанию подростков обсуждать любые проблемы самостоятельно (без родителей), проявлять понимание ко всем изменениям, которые происходят с ними в этот период, позволять им выражать свои эмоции, избегать в общении с ними резких заявлений и утверждений.
Таблица 1-10. Медико-социальные аспекты развития подростков
Для определения биологического возраста в различные возрастные периоды используют признаки, отражающие процесс биологического созревания. Каждому ребенку свойствен индивидуальный темп биологического развития, при этом его биологический возраст может в определенной степени отличаться от возраста его сверстников. Во всех периодах детства существуют отличительные особенности пропорций тела и характеристик физического и психомоторного развития. У детей грудного и преддошкольного возраста о биологическом возрасте можно судить по исчезновению врожденных безусловных и появлению условных рефлексов, прорезыванию молочных зубов и формированию ядер окостенения, развитию двигательных навыков и речи. В дошкольном возрасте важным признаком зрелости считают появление постоянных зубов, а у детей младшего и старшего школьного возраста — развитие вторичных половых признаков, интеллекта, физической работоспособности.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Группы здоровья
В зависимости от уровня развития и присутствующих заболеваний у детей принято выделять несколько групп здоровья (табл. 1-11).
Таблица 1-11. Группы здоровья
|
Группа |
Признаки |
|
I |
Нормальное физическое и психическое развитие Отсутствуют анатомические дефекты Отсутствуют функциональные и морфофункциональные отклонения |
|
II |
Некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения Реконвалесценты тяжелых и среднетяжелых инфекционных заболеваний Общая задержка физического развития без эндокринной патологии Дефицит массы тела и избыточная масса тела Частые и длительные ОРВИ Последствия травм и операций при сохранности соответствующих функций |
|
III |
Хронические заболевания в стадии клинической ремиссии с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями Физические недостатки, последствия травм и операций при условии компенсации соответствующих функций |
|
Группа |
Признаки |
|
IV |
Хронические заболевания в активной стадии и стадии нестойкой ремиссии, с сохраненными или компенсированными (частично компенсированными) функциональными возможностями Физические недостатки, последствия травм и операций с неполной компенсацией функций |
|
V |
Тяжелые хронические заболевания с редкими ремиссиями, частыми обострениями, осложнениями, декомпенсацией функций Физические недостатки, последствия травм и операций с нарушением функций органов и ограниченными возможностями |
Вакцинация
Плановая вакцинопрофилактика детей и подростков предусматривает соблюдение при введении вакцин определенных сроков и схем, совокупность которых составляет национальный календарь прививок (табл. 1-12).
Таблица 1-12. Календарь профилактических прививок (приказ М3 и СР РФ от 27.06.2001 №229, вступил в действие с 2002 г.)
|
Возраст |
Наименование прививки |
|
12ч |
Первая вакцинация против гепатита В1 |
|
3-7 сут |
Вакцинация против туберкулеза |
|
1 мес |
Вторая вакцинация против гепатита В |
|
3 мес |
Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита |
|
4,5 мес |
Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита |
|
6 мес |
Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита Третья вакцинация против гепатита В |
|
12 мес |
Первая вакцинация против кори, эпидемического паротита, краснухи |
|
18 мес |
Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита |
|
20 мес |
Вторая ревакцинация против полиомиелита |
|
Возраст |
Наименование прививки |
|
6 лет |
Вторая вакцинация против кори, эпидемического паротита, краснухи |
|
7 лет |
Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка Первая ревакцинация против туберкулеза2 |
|
13 лет |
Вакцинация против вирусного гепатита В3 Вакцинация против краснухи (девочки)4 |
|
14 лет |
Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка, полиомиелита Ревакцинация против туберкулеза5 |
|
Взрослые |
Ревакцинация против дифтерии и столбняка каждые 10 лет |
1 Детей, родившихся от матерей-носителей вируса гепатита В или больных гепатитом В в III триместре беременности, или ВИЧ-инфицированных, прививают по схеме 0—1-2-12 мес.
2 Ревакцинацию против туберкулеза проводят не инфицированным микобактериями туберкулеза детям с отрицательными туберкулиновыми пробами.
3 Вакцинацию против гепатита В в 13 лет проводят ранее не привитым по схеме 0-1-6 мес.
4 Вакцинацию против краснухи проводят девочкам в 13 лет, ранее не привитым или получившим одну прививку.
5 Ревакцинацию против туберкулеза в 14 лет проводят не инфицированным микобактериями туберкулеза детям с отрицательными туберкулиновыми пробами, не получившим прививку в 7 лет.
Вакцинацию детей с неизвестным вакцинальным статусом проводят следующим образом.
• Детей первого года жизни прививают в соответствии с календарем прививок.
• Дети 1—6 лет получают трехкратно с интервалом 30 сут пероральную полиомиелитную вакцину либо инактивированную полиомиелитную вакцину, анатоксин коклюшно-дифтерийно-столбнячный (до 4 лет) либо анатоксин дифтерийно-столбнячный (4—6 лет), живые вирусные вакцины (например, дивакцину корь—паротит при первой прививке, против краснухи — при второй).
• Детей 7—14 лет прививают однократно пероральной полиомиелитной вакциной либо инактивированной полиомиелитной вакциной, живой коревой и паротитной вакциной, анатоксином дифтерийно-столбнячным (одномоментно); через 30 дней — вакциной против краснухи и анатоксином дифтерийно-столбнячным. Детей, достигших 13 лет, следует также привить против гепатита В.
• Взрослых прививают однократно анатоксином дифтерийно-столбнячным.
Противопоказания к вакцинации представлены в табл. 1-13, ложные противопоказания — в табл. 1-14.
Таблица 1-13. Перечень медицинских противопоказаний к проведению прививок*
|
Вакцина |
Противопоказания |
|
Все вакцины |
Сильная реакция или осложнение на предыдущее введение вакцины |
|
Все живые вакцины |
Иммунодефицитное состояние (первичное) Иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность |
|
Бациллы Кальметта—Герена |
Масса тела ребенка при рождении менее 2000 г Келлоидный рубец |
|
Анатоксин коклюшно-дифтерийно-столбнячный |
Прогрессирующие заболевания нервной системы Афебрильные судороги в анамнезе |
|
Живые моно-, ди- и тривак- цины против кори, паротита, краснухи |
Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды Для зарубежных коревой и паротитной вакцин (приготовленных на куриных эмбрионах) — анафилактическая реакция на белок куриного яйца |
|
Вакцина против гепатита В |
Аллергическая реакция на пекарские дрожжи |
|
Вакцина против гриппа |
Аллергические реакции на белок куриного яйца, аминогликозиды, сильная реакция на предыдущее введение любой гриппозной вакцины |
* Временные противопоказания для проведения вакцинации — острые инфекционные и соматические заболевания, обострения хронических заболеваний. В таких случаях плановую вакцинацию откладывают на 2-4 нед.
Таблица 1-14. Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок
|
Заболевания и состояния |
Отягощенность анамнеза |
|
Перинатальная энцефалопатия |
Недоношенность |
|
Стабильная неврологическая |
Сепсис |
|
патология |
Болезнь гиалиновых мембран |
|
Анемия алиментарного генеза |
Гемолитическая болезнь |
|
Увеличение тени вилочковой железы |
новорожденных |
|
Атопия, экзема, бронхиальная астма |
Осложнения после вакцинации |
|
Врожденные пороки развития |
в семье |
|
Дисбактериоз |
Аллергия у родственников |
|
Поддерживающая терапия при реци- |
Эпилепсия у родственников |
|
дивирующем или хроническом заболевании Применение топических глюкокортикоидов |
Случаи вн |