Эндокринная система объединяет железы внутренней секреции, клетки которых вырабатывают и выделяют во внутреннюю среду организма особые биологически активные вещества — гормоны, взаимодействующие с рецепторами клеток-мишеней и регулирующие их функциональную активность.
Органы эндокринной системы (рис. 12-1) подразделяют на следующие группы.
• Гипоталамо-гипофизарная система (нейросекреторные нейроны гипоталамуса и аденогипофиз).
• Придатки мозга (нейрогипофиз и эпифиз).
• Бранхиогенная группа, происходящая из эпителия глоточных карманов (щитовидная, паращитовидные и вилочковая железы).
• Надпочечники (кора и мозговое вещество надпочечников).
• Островки Лангерганса поджелудочной железы.
• Эндокринные клетки половых желез (яичек и яичников).
• Диффузная эндокринная система (эндокринные клетки в слизистой оболочке ЖКТ, дыхательной и других систем).
Функции эндокринной системы — регуляция деятельности различных систем организма, метаболических процессов, роста, развития, размножения, адаптации, поведения.
Деятельность эндокринной системы построена на принципах иерархии (подчинения периферического звена центральному), «вертикальной прямой и обратной связи» (усиление секреции стимулирующего гормона при недостатке синтеза гормона на периферии), горизонтальной сети взаимодействия периферических желез между собой, синергизма и антагонизма отдельных гормонов, реципрокной ауторегуляции.
ГИПОТАЛАМО ГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА
Гипоталамо-гипофизарная система включает:
— переднюю долю гипофиза — аденогипофиз (синтез тропных гормонов, экспрессия гена проопиомеланокортина);
— нейросекреторные ядра гипоталамуса (синтез рилизинг-гормонов, АДГ, окситоцина);
— гипоталамо-гипофизарный тракт (транспорт гормонов по аксонам нейросекреторных нейронов);
Рис. 12-1. Эндокринная система
— аксовазальные синапсы (секреция АДГ и окситоцина в капилляры задней доли гипофиза, секреция рилизинг-гормонов в капилляры срединного возвышения);
— портальную систему кровотока между срединным возвышением и передней долей гипофиза.
Гипоталамус входит в состав нижних отделов промежуточного мозга и участвует в образовании дна третьего желудочка. Скопления тел нервных клеток образуют 32 пары ядер гипоталамуса. В гормонпродуцирующих нервных клетках ядер гипоталамуса происходит синтез рилизинг-гормонов (стимулирующие факторы — либерины; ингибирующие — статины), поступающих в капилляры передней доли гипофиза, а также АДГ и окси- тоцина (табл. 12-1).
Таблица 12-1. Гормоны гипоталамуса
|
Гормон |
Действие |
|
Тиреолиберин |
Повышает секрецию ТТГ и пролактина |
|
Гонадолиберин |
Повышает секрецию гонадотропинов |
|
Кортиколиберин |
Повышает секрецию АКТГ, меланотропинов и 3-липотропина |
|
Соматолиберин |
Повышает секрецию СТГ |
|
Соматостатин |
Снижает секрецию СТГ, инсулина и других гормонов |
|
АДГ (вазопрессин) |
Усиливает реабсорбцию воды в дистальных отделах почечных канальцев, регулирует водный баланс организма, обладает сосудосуживающим эффектом, стимулирует гликогенолиз, повышает агрегацию тромбоцитов |
|
Окситоцин |
Вызывает сокращение гладкомышечных клеток матки (особенно в родах) и миоэпителиальных клеток молочных желез, способствуя выделению молока |
|
Дофамин |
Уменьшает продукцию пролактина |
Активность гипоталамуса находится под контролем вышележащих отделов мозга, а также ряда гормонов.
Гипофиз расположен в турецком седле — углублении в основании черепа, тонкой ножкой он связан с гипоталамусом. Гистологически гипофиз подразделен на аденогипофиз и нейрогипофиз.
Аденогипофиз состоит из передней и промежуточной долей, а также туберальной части в составе ножки гипофиза. Клетки аденогипофиза секретируют 6 тропных гормонов пептидной природы (табл. 12-2, рис. 12-2).
В хромофильных клетках передней доли гипофиза, кроме АКТГ, происходит синтез меланотропинов
эндорфина. Меланотропины контролируют пигментацию кожи и слизистых оболочек (в частности, 
меланокортин стимулирует в коже синтез эумеланина). Установлено, что 
меланокортин стимулирует синтез альдостерона.
Секреторная активность аденогипофиза находится под контролем гипоталамуса, ряда гормонов и других факторов.
Таблица 12-2. Гормоны аденогипофиза
|
Гормон |
Действие |
|
СТГ (гормон роста) |
У детей и подростков стимулирует рост костей (преимущественно длинных трубчатых, в меньшей степени — губчатых), активируя хондро- и остеогенез. Стимулирует обмен в костной ткани, вызывая усиление остеообразования и в меньшей степени — остеорезорбции. Инициирует дифференцировку миобластов. Обладает анаболическим действием, стимулирует синтез белка. Оказывает липолитическое действие, приводит к уменьшению объема жировой ткани. Оказывает двухфазное действие на углеводный обмен (вначале инсулиноподобный эффект, затем контринсулярный; при длительном воздействии высоких доз СТГ возникает стойкая инсулинорезистентность). Реализация эффектов СТГ происходит посредством инсулиноподобных факторов роста |
|
АКТГ |
Способствует пролиферации клеток коры надпочечников, стимулирует синтез и секрецию гормонов коры надпочечников (главным образом глюкокортикоидов). Стимулирует синтез меланина в меланоцитах, вызывает усиление пигментации кожи |
|
ТТГ |
Стимулирует дифференцировку клеток щитовидной железы и синтез йодсодержащих гормонов, их освобождение от тиреоглобулина и секрецию |
|
Лютропин (лютеинизи- рующий гормон); |
Способствует завершению созревания яйцеклеток, овуляции и образованию желтого тела; стимулирует секрецию прогестерона; стимулирует синтез андрогенов в клетках theca\ у мужчин стимулирует продукцию андрогенов в клетках Ляйдига яичек |
|
Фоллитропин (фолликулостимулирующий гормон) |
Стимулирует рост и созревание овариальных фолликулов, усиливает секрецию эстрогенов; у мужчин — рост и пролиферацию семяобразующих канальцев яичка и сперматогенез, активирует синтез и секрецию в клетках Сертоли андрогенсвязывающего белка, ингибина, эстрогенов и др. |
|
Пролактин |
Стимулирует рост молочных желез во время беременности и лактацию после родов; фактор роста предстательной железы у мужчин |
Рис. 12-2. Схема влияния гормонов гипофиза
Нейрогипофиз (задняя доля) — вырост мозга — состоит из клеток нейроглии (питуицитов). Синтез гормонов в нейрогипофизе не происходит. По аксонам гипоталамо-гипофизарного тракта в него из гипоталамуса поступают АДГ, окситоцин и нейрофизины.
Анатомо-физиологические особенности гипофиза у детей
Средняя масса гипофиза у новорожденных составляет 0,1—0,5 г. К 10 годам его масса возрастает вдвое, а к 15 годам втрое. У взрослого человека гипофиз весит 0,53—0,56 г. В функциональном отношении гипоталамо-гипофизарная область к моменту рождения ребенка незрелая, ее развитие происходит по мере роста.
• СТГ в значительной концентрации обнаруживаюту новорожденных, с чем связано усиление липолиза и снижение гликемии в постнатальном периоде. Затем происходит некоторое снижение его концентрации. Существует четкая связь концентрации СТГ со стадией пубертатного периода.
• Наиболее высокую концентрацию АКТГ также отмечают у новорожденных, что обеспечивает процессы адаптации, затем его концентрация снижается.
• Концентрация ТТГ у новорожденных в несколько раз выше, чем в последующие возрастные периоды.
• Концентрация гонадотропных гормонов (лютеинизируюшего гормона и фолликулостимулирующего гормона) возрастает к периоду полового созревания (как у мальчиков, так и девочек).
Методы обследования и семиотика поражения
Для выявления признаков нарушения функции гипоталамо-гипофи- зарной системы оценивают длину и массу тела, динамику их увеличения, состояние трофики тканей, развитие и распределение подкожной жировой клетчатки, костный возраст, своевременность появления вторичных половых признаков, неврологический статус. Кроме того, следует измерить диурез, оценить удельный вес мочи, определить концентрацию ионов калия и натрия, осмолярность крови и мочи.
Для оценки состояния гипофиза используют компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Для определения функций гипофиза и гипоталамуса исследуют содержание гормонов в крови ребенка.
Гипопитуитаризм
Гипопитуитаризм — дефицит одного (парциальный) или многих (панги- попитуитаризм) гормонов гипофиза. Гипопитуитаризм возникает при заболеваниях гипофиза или гипоталамуса. Причинами гипопитуитаризма у детей могут быть аномалии развития ЦНС, опухоли гипоталамуса или гипофиза, черепно-мозговая травма, синдром «пустого» турецкого седла, гидроцефалия, инфекции, аутоиммунный гипофизит, тромбоз сосудов, кровоизлияние, гра- нулематозы, ятрогенные факторы (осложнение лучевой терапии и др.).
Парциальный гипопитуитаризм возникает в результате недостаточности какого-либо одного из тройных гормонов.
Недостаток гормонов, действующих на периферические эндокринные железы, вызывает их дисфункцию: дефицит ТТГ — причина вторичного гипотиреоза, дефицит гонадотропных гормонов — вторичного гипогона- дизма, дефицит АКТГ — вторичной надпочечниковой недостаточности и гипопигментации. Дефицит СТГ у детей может вызвать задержку роста и гипогликемию голодания, у взрослых проявиться морщинами вокруг глаз и рта, избыточным отложением жира на животе и снижением мышечной массы. Недостаток пролактина проявляется нарушениями лактации.
Пангипопитуитаризм может проявиться гипофизарной кахексией (болезнью Симмондса), сопровождающейся общим истощением, дистрофическими изменениями кожи и ее придатков, разрушением и выпадением зубов и волос, атрофией мышц и внутренних органов, гипотермией, гипотензией, гипогликемией.
Гиперпитуитаризм
Гиперпитуитаризм чаще имеет парциальный характер. Причиной усиления продукции гормонов гипофиза может быть опухолевый процесс (аденома, опухоль промежуточного мозга, супраселлярная опухоль, краниофарингиома), энцефалит, дегенеративные процессы в мозге и др.
Гиперсекреция СТГ у детей (до закрытия зон роста эпифизарных хрящей) приводит к гигантизму, или высокорослое™, у взрослых (после закрытия зон роста эпифизарных хрящей) — к акромегалии.
Повышение секреции гонадотропинов может привести крайнему половому созреванию; при избытке ТТГ повышена концентрация гормонов щитовидной железы, что вызывает появление тиреотоксикоза; гиперсекреция АКТГ приводит к развитию болезни Иценко-Кушинга; при избыточной продукции пролактина у девочек нарушается половое развитие, возникает галакторея, олиго- или аменорея, а у мальчиков возникает гинекомастия.
Несахарный диабет
Несахарный диабет проявляется нарушением концентрирования мочи, полиурией, полидипсией, частыми мочеиспусканиями. Центральный несахарный диабет обусловлен дефицитом АДГ — первичным (в результате мутаций гена АДГ и ферментов его синтеза) или вторичным (при опухолях, инфекции, аномалии кровеносных сосудов, черепно-мозговой травме и др.). Кроме того, несахарный диабет может быть следствием врожденных аномалий головного мозга и аутоиммунного поражения супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса. Нефрогенный несахарный диабет развивается при резистентности почек к АДГ.
Синдром гиперсекреции АДГ
Для синдрома гиперсекреции АДГ характерны гипонатриемия, гипоос- молярность плазмы крови и выведение концентрированной мочи. У детей гиперсекреция АДГ изредка возникает при заболеваниях легких (например, при пневмонии, туберкулезе), при искусственной вентиляции легких с положительным давлением, при заболеваниях ЦНС (инфекции, кровоизлияния, черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, опухоли), при применении некоторых лекарственных препаратов (в частности, препаратов АДГ, винкристина, циклофосфамида и др.).
Щитовидная железа — непарный орган, состоящий из двух долей (правой и левой), соединенных перешейком. Нередко железа имеет добавочную (пирамидальную) долю, исходящую из перешейка или левой доли и направленную вверх. Щитовидная железа расположена в передней области шеи между щитовидным хрящом и пятым—шестым кольцевидными хрящами трахеи (рис. 12-3).
Щитовидная железа покрыта фиброзной капсулой, внутрь от которой отходят соединительнотканные перегородки — трабекулы, разделяющие ее ткань на дольки, состоящие из фолликулов, заполненных гомогенной массой (коллоидом). Стенки фолликулов (округлых замкнутых образований) состоят из эпителиальных клеток (тиреоцитов), вырабатывающих йодсодержащие гормоны (тироксин и трийодтиронин). Функцию фолликулярных клеток стимулирует ТТГ, секрецию которого контролирует тиролиберин гипоталамуса.
Рис. 12-3. Щитовидная железа
Кроме того, между фолликулами расположены редкие скопления более крупных светлых клеток (С-клеток, парафолликулярных клеток), в которых происходит синтез гормона кальцитонина, не содержащего йода.
Йодсодержащие тиреоидные гормоны обладают широким спектром действия, включающим метаболические, физиологические и морфогенетические эффекты (табл. 12-3). От активности щитовидной железы зависят основные жизненные функции человека, так как ее гормоны влияют на активность всех его органов и систем.
Таблица 12-3. Эффекты йодсодержащих гормонов щитовидной железы
|
Тип Воздействие на обмен веществ |
Оказываемое действие |
|
Способствуют окислительному фосфорилированию. |
|
|
Повышают теплопродукцию. |
|
|
Контролируют синтез белков: в физиологических количествах оказывают анаболическое действие, а в высоких концентрациях — катаболическое. Усиливают мобилизацию жира из депо, активируют липолиз и окисление жиров, подавляют липогенез из углеводов, способствуют снижению уровня холестерина в крови. Усиливают распад гликогена, тормозят его синтез из глюкозы; способствуют глюконеогенезу из белков; стимулируют всасывание углеводов в кишечнике, оказывая в целом гиперглике- мическое действие. Влияют на водно-электролитный баланс. Влияют на обмен витаминов, ферментов, нейромедиаторов |
|
|
Влияние на функцию органов и систем |
Активируют симпатоадреналовую и сердечно-сосудистую |
|
системы, обусловливая гипердинамическое состояние |
|
|
последней. |
|
|
Оказывают влияние на функцию высших отделов ЦНС (в частности, на психические процессы). Стимулируют гемопоэз. Повышают аппетит и усиливают сокоотделение в пищеварительном тракте. Воздействуют на скелетную мускулатуру. Улучшают обменные процессы в печени. Воздействуют на другие эндокринные железы (половые, надпочечники и др.). Мощные иммуномодуляторы |
|
|
Воздействие на уровне тканей |
Регулируют процесс дифференцировки тканей |
Тиреоидные гормоны (тироксин и трийодтиронин) необходимы для развития организма, особенно в пренатальном и раннем постнатальном периодах, когда происходит формирование органов и систем. Тиреоидные гормоны определяют нормальную дифференцировку головного мозга и интеллектуальное развитие ребенка, регулируют процессы роста и созревания скелета (костный возраст), развитие кожи и ее придатков.
Кальцитонин регулирует фосфорно-кальциевый обмен, являясь антагонистом паратиреоидного гормона (паратгормона, ПТГ). Он защищает организм от избыточного поступления ионов кальция, уменьшая его реабсорбцию в канальцах почки и всасывание из кишечника, одновременно увеличивая фиксацию кальция в костной ткани. Продукция кальцитони- на зависит от концентрации ионов кальция в крови.
Анатомо-физиологические особенности у детей
Размеры щитовидной железы у новорожденного относительно больше, чем у взрослых, но ее фолликулы мельче и содержат небольшое количество коллоида. Максимальные концентрации ТТГ, тироксина и трийодтиронина выявляют в крови ребенка в первые часы и дни жизни, что свидетельствует о важной роли этих гормонов в периоде постнатальной адаптации. В течение первой недели жизни происходит постепенное снижение концентрации ТТГ и несколько медленнее — концентрации тироксина и трийодтиронина.
В течение первого полугодия жизни масса железы несколько уменьшается, снижается концентрация тиреоидных гормонов. В последующем до 5—6-летнего возраста происходит быстрый рост щитовидной железы, затем он несколько замедляется до препубертатного периода, когда ее размеры вновь быстро увеличиваются. С возрастом в щитовидной железе увеличивается размер и количество фолликулов, а также содержание коллоида. Окончательное гистологическое строение железа приобретает после 15 лет.
У новорожденного выработка кальцитонина (по сравнению с плодом) более низкая. В дальнейшем уровень секреции стабилен на протяжении всего периода детства.
Методика обследования и семиотика поражения
При осмотре передней поверхности шеи можно составить приблизительное представление о размерах щитовидной железы (в норме контуры железы не видны).
При пальпации щитовидной железы необходимо обратить внимание на следующие параметры (рис. 12-4).
• Размеры (в норме щитовидную железу можно пропальпировать, при этом размер ее доли не должен превышать размера ногтевой фаланги большого пальца руки больного).
Рис. 12-4. Пальпация щитовидной железы: а — пальпация доли; б — пальпация перешейка
• Характер увеличения (диффузный или узловой).
• Консистенцию (в норме мягкоэластична).
• Поверхность (в норме гладкая).
• Степень подвижности при глотании (в норме подвижна).
• Наличие болезненности (в норме безболезненна).
Для более точного определения формы, размеров, локализации и плотности щитовидной железы проводят УЗИ, сцинтиграфию. При необходимости — морфологическое изучение пунктата. Для оценки функции щитовидной железы определяют концентрацию тиреоидных гормонов (тироксина, трийодтиронина) и ТТГ в сыворотке крови ребенка; проводят пробу с тиролиберином, оценивают поглощение железой радиоактивного йода, степень йодной недостаточности по концентрации выделяемого с мочой йода; выявляют антитела к антигенам щитовидной железы.
Зоб (увеличение щитовидной железы) возникает при различных ее заболеваниях и может сопровождаться нарушением функции. Диффузный зоб сопровождается равномерным увеличением размеров щитовидной железы. При узловом зобе в щитовидной железе выявляют узлы, которые могут иметь различную природу и представлять собой кисты, абсцессы, доброкачественные (аденомы, тератомы) и злокачественные новообразования (различные формы рака, лимфосаркома, метастазы других опухолей и др.).
Гипотиреоз — синдром, обусловленный дефицитом тиреоидных гормонов или нечувствительностью к ним тканей-мишеней. Гипотиреоидные состояния подразделяют на:
— периферические (первичные);
— центральные вторичные (гипофизарные), обусловленные дефицитом ТТГ;
— центральные третичные (гипоталамические), связанные с дефицитом тиролиберина.
Клинические проявления гипотиреоза многообразны и зависят от времени начала заболевания (табл. 12-4).
Таблица 12-4. Клинические признаки гипотиреоза у детей
|
Жалобы |
Медлительность, сонливость, плохая успеваемость в школе. Слабость, быстрая утомляемость, плохая переносимость холода. Прибавка в весе |
|
Общие проявления |
Безразличный (тупой) взгляд, замедленная речь, низкий и хриплый голос. Обычно задержка роста (низко- рослость), задержка (иногда преждевременность) полового развития, аменорея или олигоменорея |
|
Сердечно-сосудистая система |
Брадикардия, уплощение зубца Т на электрокардиограмме, возможно появление выпота в перикарде |
|
Кровь |
Нередко нормохромная нормоцитарная анемия |
|
ЖКТ |
Плохой аппетит, запоры |
|
Нервная система |
Задержка психического развития, плохая память, замедление сухожильных рефлексов. Возможны нейросенсорная тугоухость, атаксия, туннельные невропатии |
|
Костная система |
Задержка прорезывания и смены зубов, отставание костного возраста от паспортного. Возможны дисгенезия эпифизов, остеохондропатия головки бедренной кости |
Врожденный гипотиреоз (ВТ). Дети с ВГ нередко рождаются переношенными, с массой более 4000 г. У них возможны позднее отхождение мекония, запоры, вялое сосание, редкий плач и низкий тембр голоса при крике. Характерны сонливость, вялость, гипотермия, позднее отпадение пуповинного остатка, длительная желтуха.
Обычно новорожденные с тяжелым ВГ имеют характерный внешний вид: одутловатое лицо, плоская или впалая переносица, гипертелоризм, расхождение швов черепа и увеличение размеров родничков, макрогдоссия, увеличение живота, пупочная грыжа, сухость и мраморность кожи, мышечная гипотония, ослабление сухожильных рефлексов, брадикардия. Если ВГ не лечить, то развивается тяжелая необратимая умственная отсталость, редко замедляется рост. В скрининге на ВГ в качестве первичного теста исследуют тиреотропный гормон (ТТГ) в образцах пятен высушенной крови. При повышенном содержании ТТГ проводится ретестирование, консультация врача-генетика и эндокринолога.
Тиреотоксикоз — синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов. Тиреотоксикоз у новорожденных (обычно транзиторный) наблюдается редко и обычно обусловлен трансплацентарным переносом материнских тиреостимулирующих антител.
Тиреотоксикоз у детей более старшего возраста наиболее часто бывает при диффузном токсическом зобе. Может возникать при токсической аденоме и раке щитовидной железы, передозировке тиреоидных гормонов, аутоиммунном тиреоидите, избытке йода.
Наиболее типичные клинические проявления тиреотоксикоза у детей представлены в табл. 12-5.
Таблица 12-5. Клинические признаки тиреотоксикоза у детей
|
Общие проявления |
Похудание при повышенном аппетите, жажда, чрезмерная потливость, непереносимость жары, возможно ускорение роста, у девочек бывает задержка менархе, у мальчиков возможна гинекомастия |
|
Глазные симптомы |
Жалобы на нечеткость зрения, двоение в глазах. Блеск глаз, расширение глазных щелей, редкое мигание (в норме в течение минуты происходит 3—5 миганий), отставание верхнего века от радужки при движении глазного яблока сверху вниз (симптом Грефе), слабость конвергенции с отведением взгляда при попытке фиксации на близко расположенном предмете (симптом Мебиуса), гиперпигментация кожи век, экзофтальм |
|
Кожа |
Бархатистая, теплая, влажная |
|
Мышцы |
Гипотрофия мышц, снижение мышечной силы |
|
Сердечно-сосудистая система |
Усиленный верхушечный толчок, тахикардия, внесердечные шумы, аритмия, увеличение пульсового давления |
|
ЖКТ |
Усиление перистальтики |
|
Нервная система |
Возбудимость, раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушение концентрации внимания, повышение сухожильных рефлексов, тремор |
Паращитовидные железы — овальной формы тельца, расположенные на задней поверхности долей щитовидной железы. Паращитовидные железы выделяют в кровь ПТГ, главная функция которого — поддержание постоянной концентрации ионов кальция и фосфатов в крови. ПТГ увеличивает концентрацию ионов кальция в сыворотке крови за счет активации остеокластов и усиления резорбции костей, а также за счет повышения реабсорбции ионов кальция в дистальных канальцах почек. ПТГ стимулирует образование кальцитриола в проксимальных канальцах, что усиливает всасывание кальция в кишечнике. Воздействуя на почки, ПТГ уменьшает в канальцах почек реабсорбцию фосфатов, увеличивая фосфатурию, а также способствует вымыванию фосфора из костей.
Анатомо-физиологические особенности у детей
Суммарная масса паращитовидных желез у новорожденных составляет
6—9 мг. Уже в течение первого года жизни масса желез возрастает в 3—4 раза, к пяти годам жизни — еще вдвое, а к 10 годам втрое.
Для новорожденных характерна физиологическая гипокальциемия, вызванная внезапным прекращением поступления ионов кальция от матери и неспособностью паращитовидных желез мобилизовать ионы кальция из костной ткани. Гиперкальциемическому действию ПТГ, кроме того, препятствуют кальцитонин и кортизол, выброс которых происходит после родов. Окончательное формирование системы, обеспечивающей постоянство концентрации ионов кальция в сыворотке крови происходит к концу неонатального периода. Максимальная функциональная активность паращитовидных желез приходится на первые два года жизни, когда особенно интенсивен остеогенез.
Методика обследования и семиотика поражения
Паращитовидные железы недоступны физикальным методам обследования, но при расспросе и общем осмотре можно выявить клинические признаки нарушения функции паращитовидных желез. Для визуализации паращитовидных желез используют УЗИ, радиоизотопное сканирование, компьютерную томографию. Для оценки функции паращитовидных желез в крови определяют концентрацию ПТГ, исследуют концентрацию ионизированного и общего кальция и фосфора в сыворотке крови, а также выделение их с мочой. Концентрации ионов кальция и фосфора в моче при изменении содержания ПТГ обратно пропорциональны их содержанию в крови.
Гипопаратиреоз — синдром, обусловленный дефицитом ПТГ. Для всех форм гипопаратиреоза характерны гипокальциемия и гиперфосфатемия на фоне низкой концентрации ПТГ.
Клинические проявления гипокальциемии обусловлены, главным образом, нарушением нервно-мышечной проводимости. У новорожденных это состояние проявляется повышенной возбудимостью, пронзительным криком, подергиванием мышц, судорогами, апноэ, аритмиями, а у более старших детей возможно развитие тетании и парестезий. Тяжелая гипокальциемия может привести к снижению сердечного выброса и падению АД.
При гипопаратиреозе возникают приступы тонических судорог, которые захватывают преимущественно симметричные группы мышц-сгибателей и возникают в ответ на тактильное раздражение при осмотре, пеленании, перегревании, после травмы и т.д. Судороги чаще возникают в верхних конечностях («рука акушера»), но могут быть и в нижних (при этом ноги выпрямлены, прижаты одна к другой, стопы согнуты), а также в мышцах лица («рыбий рот»).
При тетании можно вызвать специфические симптомы.
• Симптомы Хвостека:
— верхний — судорога мышц соответствующей половины лица при постукивании по скуловой дуге у места выхода лицевого нерва у наружного слухового прохода;
— нижний — судорога мышц соответствующей половины лица при постукивании по углу нижней челюсти.
• Симптом Труссо: появление «руки акушера» при перетягивании плеча жгутом до исчезновения пульса в течение 2—3 мин.
• Симптом Люста: отведение стопы при постукивании ниже головки малой берцовой кости.
Кроме того, при гипокальциемии возникают парестезии, гиперрефлексия, ларингоспазм (обычно вместе с судорогами, чаще ночью), бронхоспазм, спастические сокращения кишечника.
На электрокардиограмме выявляют удлинение интервала Q—T и сегмента ST; низкие треугольные зубцы Т Возможно развитие артериальной гипотензии.
Транзиторный гипопаратиреоз новорожденных обычно проявляется на 2—10-й день жизни и обусловлен подавлением секреции ПТГ из-за гиперкальциемии у матери, в том числе вызванной гиперпаратиреозом. Гипопаратиреоз у грудных детей и детей раннего возраста обычно обусловлен врожденным, а в более позднем возрасте приобретенным поражением паращитовидных желез. К гипопаратиреозу могут привести удаление паращитовидных желез, нарушение их кровоснабжения и иннервации, инфекционное и лучевое повреждение, гемохроматоз, и другие причины. Изолированный идиопатический гипопаратиреоз, вызванный дефектом синтеза или секреции ПТГ, — редкое спорадическое или семейное заболевание, которое может проявиться в любом возрасте.
Гиперпаратиреоз — синдром, возникающий при избытке ПТГ. Его клиническая картина в первую очередь связана с гиперкальциемией. Характерны слабость, недомогание, полидипсия, полиурия, изостенурия, рвота, запоры, боли в животе, у детей раннего возраста — задержка физического развития. Кроме того, у больных могут наблюдаться поражения мышц (миалгии и выраженная мышечная слабость), оссалгии, подагра, псевдоподагра, хон- дрокальциноз, эрозивный артрит. Рентгенологически выявляют фиброзно-кистозный оссеит, при денситометрии — снижение плотности костной ткани, что увеличивает риск переломов костей. Часто в костях обнаруживают кисты и опухоли. Повышение экскреции ионов кальция приводит к мочекаменной болезни, возможно развитие нефрокальциноза. Возможны аритмии, укорочение интервала Q—T на электрокардиограмме, АГ.
Тяжелый гиперпаратиреоз новорожденных (гомозиготная гипокальци- урическая гиперкальциемия) — редкое наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена рецептора ионов кальция на клетках паращитовидной железы и почечных канальцев, при этом секретируется избыточное количество ПТГ и усиливается реабсорбция ионов кальция. Клиническая картина включает выраженные симптомы гиперкальциемии, аномалии скелета, задержку физического развития и умственную отсталость. Аналогичный генетический дефект, но в гетерозиготной форме, приводит к семейной доброкачественной гиперкальциемии (гетерозиготная гипокальциурическая гиперкальциемия). Обычно у этих детей гиперкальциемию выявляют случайно.
Первичный гиперпаратиреоз у детей наблюдают редко. Причиной его возникновения может быть гиперплазия всех паращитовидных желез, аденома или рак одной или нескольких желез.
Вторичный гиперпаратиреоз возникает при резистентности тканей- мишеней к ПТГ, что может развиваться при почечной недостаточности, рахите и остеомаляции, обусловленных недостаточностью витамина D, гипофосфатемическом рахите и др.
Надпочечники — парные эндокринные железы, расположенные в забрю- шинной клетчатке над верхними полюсами почек на уровне
(у взрослых). Надпочечник состоит из наружного коркового вещества (до 80% от общей массы железы), где происходит синтез стероидных гормонов (исходный продукт синтеза — холестерин), и внутреннего мозгового, секретирующего катехоламины.
В коре надпочечников различают три зоны: клубочковую, вырабатывающую минералокортикоиды (главным образом альдостерон); пучковую, синтезирующую глюкокортикоиды (кортизол, кортизон и др.); и сетчатую, в которой идет секреция андрогенов (дегидроэпиандростерон и андростендион), следовых количеств эстрогенов. В мозговом веществе надпочечников происходит синтез катехоламинов, преимущественно адреналина, в меньших количествах норадреналина и дофамина.
• Альдостерон стимулирует канальцевую реабсорбцию ионов натрия и экскрецию ионов калия, водорода, аммиака и магния в почках, играя важнейшую роль в регуляции водно-электролитного баланса организма и объема экстрацеллюлярной жидкости. Секреция альдо- стерона находится под регуляцией ренин-ангиотензиновой системы (в основном ангиотензина II), дофамина, в незначительной степени АКТГ и зависит от концентрации ионов калия в сыворотке крови.
• Глюкокортикоиды обладают чрезвычайно широким спектром действия (табл. 12-6). Самой высокой биологической глюкокортикоидной активностью обладает кортизол. Основной регулятор синтеза глюкокортикоидов — АКТГ.
• Андрогены (дегидроэпиандростерон и андростендион) участвуют в процессе полового созревания, обладают анаболическим и гипохолестеринемическим эффектами.
Таблица 12-6. Функции глюкокортикоидов
|
Место приложения |
Действие |
|
Углеводный обмен |
Повышают концентрацию глюкозы в крови за счет увеличения скорости глюконеогенеза в печени, снижения утилизации глюкозы на периферии, стимуляции освобождения аминокислот (субстрата глюконеогенеза) в мышцах |
|
Белковый обмен |
Усиливают распад белка и тормозят его синтез |
|
Липидный обмен |
Усиливают липолиз в области верхних и нижних конечностей и липогенез в других частях тела (туловище и лицо) |
|
Обмен кальция |
Подавляют активность витамина D, обусловливая уменьшение всасывания ионов кальция и увеличение его экскреции |
|
Иммунная система |
В высоких дозах оказывают иммуносупрессивное действие |
|
Воспаление |
Обладают противовоспалительным эффектом |
|
Синтез коллагена |
При длительном применении ингибируют синтетическую активность фибробластов, хондробластов и остеобластов, способствуя истончению кожи и остеопорозу |
|
Скелетные мышцы |
Вызывают атрофию мышц и мышечную слабость при длительном применении |
|
Секреторная функция желудка |
Усиливают секрецию соляной кислоты и пепсинов |
• Катехоламины вызывают вазоконстрикцию, способствуют повышению АД, стимулируют работу сердца, усиливают гликогенолиз, липолиз, глюконеогенез. Эти и другие эффекты катехоламины реализуют через
адренорецепторы на поверхности клеток-мишеней.
Анатомо-физиологические особенности
При рождении масса одного надпочечника у ребенка достигает 7 г, их размер составляет 1/3 размера почки. У новорожденного кора надпочечников, как и у плода, состоит из двух зон — фетальной и дефинитивной (постоянной), причем на долю фетальной зоны приходится основная масса железы. Дефинитивная кора функционирует так же, как у взрослого. Пучковая зона узкая, нечетко сформирована, сетчатой зоны еще нет.
В родах новорожденный получает от матери большое количество глюкокортикоидов, что ведет к подавлению синтеза АКТГ в гипофизе. В связи с этим в постнатальном периоде отмечают существенное снижение экскреции и продукции глюкокортикоидов, что может привести к появлению у ребенка клинических признаков надпочечниковой недостаточности. К десятому дню жизни происходит активизация синтеза глюкокортикоидов.
К годовалому возрасту фетальная зона полностью исчезает, а в дефинитивной коре уже различимы клубочковая, пучковая и сетчатая зоны. К концу первого года жизни ребенка секреция кортизола приобретает суточный ритм (максимальная в утренние часы).
К трем годам жизни корковая часть надпочечника полностью дифференцирована. Формирование зон коркового вещества продолжается до 11—14 лет, к этому периоду соотношение ширины клубочковой, пучковой и сетчатой зон составляет 1:1:1. Окончательное формирование мозгового вещества происходит к 10—12 годам.
Методика обследования и семиотика поражений
При выяснении жалоб и проведении общего осмотра можно выявить клинические признаки нарушения функции надпочечников. Для определения структуры и величины надпочечников используют УЗИ и компьютерную томографию. Для оценки функции надпочечников определяют концентрацию кортизола, альдостерона в крови и моче, половых стероидных гормонов в крови, катехоламинов (адреналина, норадреналина и ванилил-миндальной кислоты) в моче, проводят диагностические пробы с АКТГ или глюкокортикоидами.
Гипокортицизм — снижение функций коры надпочечников (надпочечниковая недостаточность).
Хроническая надпочечниковая недостаточность. При хронической надпочечниковой недостаточности у детей отмечают общую слабость, быструю утомляемость, задержку развития, снижение аппетита и массы тела, гипогликемию, периодически тошноту, рвоту, жидкий стул, боли в животе, склонность к артериальной гипотензии. При первичной хронической надпочечниковой недостаточности, кроме того, отмечают гиперпигментацию кожи и слизистых оболочек (следствие усиленной секреции АКТГ), повышенную потребность в соли, гипонатриемию и гиперкалиемию (вследствие дефицита альдостерона). При вторичной хронической надпочечниковой недостаточности эти симптомы отсутствуют, за исключением гипонатриемии разведения.
— Первичная врожденная хроническая надпочечниковая недостаточность чаще возникает у детей, имеющих дефекты ферментов стероидогенеза (врожденная дисфункция коры надпочечников - андреногенитальный синдром (АГС), реже — гипоплазию коры надпочечников. Скрининг новорожденных на АГС включает исследование концентрации 17-ОНП в образцах пятен высушенной крови. Адекватное лечение эндокринологом обеспечивает соответствующее возрасту развитие ребенка.
- Первичная приобретенная хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) чаще возникает в результате аутоиммунного поражения коры надпочечников (аутоиммунный адреналит).
- Вторичная врожденная хроническая надпочечниковая недостаточность возникает вследствие врожденной патологии аденогипофиза или гипоталамуса.
— Вторичные формы приобретенной хронической надпочечниковой недостаточности (дефицит АКТГ или кортиколиберина) могут быть следствием длительного лечения глюкокортикоидами, повреждения аденогипофиза или гипоталамуса при черепно-мозговой травме, после операций или облучения, при новообразованиях и инфекциях.
Острая надпочечниковая недостаточность характеризуется общим тяжелым состоянием больного, резкой слабостью, адинамией, анорексией, рвотой, болями в животе, жидким стулом, нарастающими одышкой, цианозом, падением АД, слабым пульсом, в ряде случаев судорогами, потерей сознания, сосудистым коллапсом.
Острая надпочечниковая недостаточность может возникнуть при двустороннем повреждении коры надпочечников при кровоизлиянии, обусловленном родовой травмой, тромбозом или эмболией вен, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Геморрагический инфаркт надпочечников часто возникает на фоне тяжелых инфекций (в первую очередь менингококковой, пневмококковой или стрептококковой этиологии). Острые кровоизлияния в надпочечники могут быть при стрессах, больших операциях, сепсисе, ожогах, при лечении антикоагулянтами, у больных ВИЧ-инфекцией. Острая надпочечниковая недостаточность может возникнуть при внезапном прекращении лечения глюкокортикоидами («синдром отмены»), а также у больных гиперкортицизмом после двусторонней адреналэктомии.
Гиперкортицизм — общее название группы синдромов, обусловленных избыточным содержанием в крови кортикостероидов. Различают гиперкортицизм тотальный и парциальный. К тотальному гиперкортицизму относят: болезнь Иценко—Кушинга (центральная, зависимая от АКТГ форма синдрома Иценко—Кушинга); синдром Иценко-Кушинга, вызванный кортикостеромой (АКТГ-независимая форма синдрома Иценко-Кушинга); синдром Иценко-Кушинга, обусловленный опухолью, продуцирующей АКТГ- подобные вещества или кортиколиберин (АКТГ-зависимый эктопированный синдром Иценко-Кушинга); автономную макронодулярную гиперплазию надпочечников.
Избыток стероидных гормонов, характерный для синдрома (болезни) Иценко-Кушинга, ведет к поражению различных органов и систем (табл. 12-7).
Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга может быть обусловлен избыточным приемом лекарственных средств, содержащих глюкокортикоиды.
Клиническая картина при парциальном гиперкортицизме обусловлена типом гормонов, секреция которых повышена в организме.
Рис. 12-5. Девочка с болезнью Иценко-Кушинга (фото из архива Клиники детских болезней)
Таблица 12-7. Характерные клинические проявлениясиндрома Иценко—Кушинга у детей
|
Жалобы |
Слабость, повышенная утомляемость, повышение аппетита |
|
Диспластическое ожирение |
Преимущественное отложение жира на лице («лунообразное лицо» с ярким румянцем на щеках), в области шеи («загривок буйвола») и затылка, над ключицами, в области спины и живота |
|
Изменения кожи |
Полосы растяжения (стрии) багрового или фиолетового цвета на коже живота, груди, бедер и плеч; высыпания (акне); гипертрихоз (избыточное оволосение на лбу, щеках, лобке, спине и в поясничной области) |
|
Изменения мышечной системы |
Гипотрофия преимущественно проксимальных мышц конечностей, мышечная слабость |
|
Изменения костной системы |
Остеопороз, отставание костного возраста |
|
Влияние на сердечно-сосудистую систему |
АГ, тахикардия, кардиомиопатия |
|
Нарушения со стороны нервной системы |
Нарушения психики, стероидный психоз |
|
Изменения в крови |
Лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения, эритроцитоз, тенденция к повышению свертываемости крови, гипока- лиемический алкалоз, гиперхолестеринемия |
|
Нарушения углеводного обмена |
Нарушение толерантности к глюкозе, стероидный диабет |
|
Влияние на рост и половое развитие |
Задержка роста, задержка полового развития |
|
Влияние на иммунную систему |
Вторичный стероидный иммунодефицит (часто гнойничковые или грибковые поражения кожи и ногтевых пластинок, длительный период заживления ран, рецидивирующая вторичная инфекция и др.) |
Гиперпродукция андрогенов и эстрогенов надпочечника
Гиперпродукцию андрогенов или эстрогенов наблюдают при гормонально-активных опухолях коры надпочечников и при врожденной их дисфункции. Наличие вирилизирующей опухоли у мальчиков приводит к преждевременному появлению вторичных половых признаков при отсутствии увеличения яичек, а у девочек — к гипертрофии клитора, гирсутизму и задержке менархе. Феминизирующие опухоли у мальчиков приводят к гинекомастии и задержке пубертата, а у девочек — к ложному преждевременному половому развитию.
Гипоальдостеронизм
Для гипоальдостеронизма (недостаточной выработки альдостерона) характерны симптомы, обусловленные гиперкалиемией и гипонатриемией и их влиянием на функцию почек, сердечно-сосудистой системы и скелетных мышц. У больных отмечают быструю утомляемость, мышечную слабость, артериальную гипотензию, периодически обморочные состояния, брадикардию, блокады сердца. Изолированную недостаточность выработки альдостерона наблюдают редко, при наличии ферментного дефекта в клубочковой зоне коры надпочечников, а также после удаления альдостеромы в одном надпочечнике и вторичной атрофии клубочковой зоны в другом.
Псевдогипоальдостеронизм обусловлен низкой чувствительностью рецепторов эпителия почечных канальцев к альдостерону.
Гиперальдостеронизм
Гиперальдостеронизм — состояние, характеризующееся избыточной секрецией альдостерона, вызывающей АГ, метаболический алкалоз, гипо- кадиемию и задержку натрия. При этом вначале возникает уменьшение суточного диуреза, а затем полиурия, полидипсия, никтурия, устойчивость к антидиуретическим препаратам. Гиперальдостеронизм может быть первичным и вторичным, у детей возникает редко.
Нарушения секреции катехоламинов
При избыточной секреции катехоламинов у больных наблюдают слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, похудание, головные боли, ухудшение зрения, тахикардию, периферический вазоспазм, не поддающуюся лечению АГ, которая может протекать с кризами или быть постоянной. Избыток катехоламинов возникает при феохромоцитоме и других опухолях хромаффинной ткани. Гиперсекреция катехоламинов может возникнуть при большой физической нагрузке, стрессах, болевом синдроме.
Недостаточная секреция катехоламинов как самостоятельная эндокринопатия возникает исключительно редко и может быть одной из причин гипогликемического синдрома.
Внутрисекреторная часть поджелудочной железы — островки Лангер- ганса — скопления клеток, составляющие приблизительно 1,5% объема железы. Островки Лангерганса состоят из нескольких типов эндокринных клеток, синтезирующих и секретирующих различные гормоны (табл. 12-8).
Таблица 12-8. Гормоны островков Лангерганса
Секреция инсулина зависит от концентрации глюкозы в крови. Секрецию стимулируют повышение концентрации ионов калия, ацетилхолин и гаст- рин-рилизинг гормон, а подавляют — соматостатин, адреналин и норадреналин. Секрецию глюкагона глюкоза ингибирует.
Анатомо-физиологические особенности у детей
К моменту рождения относительное количество эндокринной ткани в поджелудочной железе уменьшено по сравнению с таковым у плода в семь месяцев почти в два раза. К возрасту 1,5 мес оно вновь увеливается и достигает 6% от всей массы поджелудочной железы. К концу первого года жизни относительная масса эндокринной ткани составляет 2,5—3% от массы поджелудочной железы и сохраняется на этом уровне в течение всего периода детства.
Выброс инсулина существенно возрастает в течение первых дней жизни ребенка, затем происходит снижение его концентрации в плазме крови. У новорожденных глюкоза слабо стимулирует секрецию гормона. В первые часы после рождения для детей характерен значительный подъем концентрации глюкагона, основной регулятор его выброса в перинатальном периоде — аланин. Существенных изменений концентрации соматостатина на протяжении всего периода детства не происходит.
Методика обследования и семиотика поражения
Для оценки эндокринной функции поджелудочной железы в первую очередь исследуют состояние углеводного обмена: оценивают концентрацию глюкозы и ее динамику в крови при физиологической нагрузке углеводами. При отсутствии изменений проводят стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе. Транзиторную гипергликемию выявляют по концентрации гликозилированного НЬ. В моче определяют концентрацию глюкозы и кетоновых тел.
Для оценки функционального состояния
клеток поджелудочной железы определяют концентрацию С-пептида в крови, свободного и иммунореактивного инсулина в сыворотке крови. Также исследуют кровь на наличие антител к антигенам
клеток. Радиоиммунологическим методом определяют концентрацию в крови глюкагона, гастрина, соматостатина.
Гиперинсулинизм у детей наблюдают редко. Наиболее частые причины его развития у детей — гиперплазия (3-клеток поджелудочной железы, инсу- линома или незидиобластоз. Транзиторная гиперинсулинемия возможна у новорожденных, родившихся от матерей с СД или диабетом беременных, а также на фоне гемолитической болезни новорожденных.
Основное проявление гиперинсулинизма — синдром гипогликемии. У новорожденных и грудных детей клинические симптомы гипогликемии включают вялость, сонливость, гипотермию, вялое сосание, цианоз, апноэ, судороги. Важный признак стойкой или рецидивирующей гиперинсулине- мии — макросомия. У детей старшего возраста при гипогликемии возникают беспокойство, общая слабость, головокружение, ощущение голода, дрожание пальцев рук, холодный пот, тахикардия, боли в области сердца, расширение зрачков (из-за усиления секреции адреналина). Кроме того, в связи с углеводным голоданием головного мозга возникает сонливость, нарушение внимания, головная боль, угнетение сознания вплоть до комы, судороги.
Причина СД — дефицит инсулина или резистентность клеток-мишеней к его воздействию. СД подразделяют на два основных типа.
• СД 1-го типа (инсулинозависимый) возникает из-за недостаточной секреции инсулина вследствие разрушения (3-клеток. В большинстве случаев причина СД 1-го типа — аутоиммунный процесс.
— Классические клинические проявления СД включают полидипсию, полиурию, потерю массы тела, сухость кожи и слизистых оболочек, полифагию, слабость, утомляемость, частые инфекции. У грудных детей отмечают жадность при сосании, снижение или остановку прибавки массы тела, «симптом крахмальных пеленок», опрелости, стоматит.
— Основные биохимические признаки: гипергликемия, глюкозурия, кетонурия, отсутствие или низкая концентрация инсулина и С-пептида в крови.
• СД 2-го типа (инсулиннезависимый) редко возникает у детей (в основном в пубертатном возрасте). Моногенные формы инсулиннезависимого СД обусловлены дефектами единичных генов, при этом обычно исходно нарушена секреция инсулина, но большинство случаев имеет полигенную природу, при которой в качестве первичного нарушения выступает инсулинорезистентность. К негенетическим факторам риска развития инсулиннезависимого СД относят ожирение, при котором возникает инсулинорезистентность, а в тяжелых случаях и нарушение секреции инсулина, а также переедание, малоподвижный образ жизни, стресс.
Вторичный СД может быть обусловлен заболеваниями поджелудочной железы (муковисцидоз, гемохроматоз, панкреатэктомия) или избытком глюкокортикоидов.
К железам внутренней секреции относят эндокринные клетки мужских и женских половых желез.
Яички
Яички (мужские половые железы) — парный железистый орган, состоящий из долек. Долька включает извитые семенные канальцы, выстланные сперматогенным эпителием, содержащим гаметы с их предшественниками и поддерживающие клетки Сертоли (сустентоциты). Между канальцами в соединительной ткани расположены клетки Лейдига. Клетки Лейдига — типичные эндокринные клетки, синтезирующие мужские половые гормоны (тестостерон), а также эстрогены. Тестостерон в крови взаимодействует с транспортными белками, а в тканях яичка со специфическим андро- генсвязывающим белком, секретируемым клетками Сертоли, благодаря чему поддерживается его высокая концентрация в сперматогенном эпителии (табл. 12-9).
Таблица 12-9. Эффекты половых гормонов
|
Гормон |
Эффекты |
|
Тестостерон |
Контролирует развитие наружных половых органов, предстательной железы и семенных пузырьков; определяет оволосение по мужскому типу, расширение гортани и утолщение голосовых связок, способствует увеличению мышечной массы; способствует эритропо- эзу; вызывает изменения химического состава кожного сала; обладает анаболическим действием |
|
Эстрогены (эстрадиол,эстрон и эстриол) |
Стимулируют пролиферацию фолликулярных клеток и экспрессию новых рецепторов к фолликулостимулирующему гормону и стероидам; предотвращают атрезию фолликула; контролируют пролиферативную фазу менструального цикла (восстановление функционального слоя эндометрия); необходимы для созревания женских половых органов; стимулируют развитие протоков и стромы молочных желез; определяют распределение жира по женскому типу; вызывают закрытие эпифизов и прекращение линейного роста; участвуют в метаболизме липидов, ионов кальция и в свертывании крови |
|
Прогестерон |
Контролирует секреторную фазу менструально-овариального цикла — подготовку эндометрия к имплантации; стимулирует развитие железистой ткани молочной железы |
Яичники
Яичники (женские половые железы) — парный орган, расположенный в малом тазу. Эндокринную функцию половых желез регулирует гипоталамо-гипофизарная система. Паренхима яичников состоит из коркового вещества, в котором расположены фолликулы на разных стадиях созревания, желтые и белые тела, и мозгового вещества, образованного соединительной тканью. Эндокринная функция яичников состоит в синтезе эстрогенов фолликулярными клетками и прогестерона клетками желтого тела. Эффекты этих гормонов представлены в табл. 12-9. Кроме того, в клетках коры и мозгового вещества происходит синтез андрогенов.
Анатомо-физиологические особенности у детей
Мальчики
У новорожденного мальчика масса яичка составляет 0,3 г, а размеры — 10x7 мм; семенные канальцы яичка и канальцы сети не имеют просвета, который сформируется к периоду полового созревания. К 10—11 годам длина яичка увеличивается в 2—2,5 раза (до 20—25 мм), а масса — до 2 г. У взрослого человека размеры яичка составляют от 30x20 до 50x30 мм, а масса — около 20 г.
Половое развитие мальчиков подразделяют на три периода.
• Допубертатный. До 6—7 лет — период гормонального покоя.
• Препубертатный. От 6 до 10—11 лет — усиление синтеза андрогенов надпочечниками и формирование морфологических структур яичка.
• Пубертатный. Наступает в 11—12 лет, когда под влиянием тестостерона происходит формирование вторичных половых признаков.
Вначале возникает пигментация и множественные мелкие складки на мошонке. Последовательно происходит увеличение яичек, рост полового члена, оволосение лобка, начинают расти волосы в подмышечных областях, над верхней губой, на щеках, подбородке. Происходит увеличение гортани, мутация голоса, увеличение предстательной железы, постепенное усиление процессов сперматогенеза.
Девочки
У новорожденной девочки длина яичников составляет 0,5—3 см, они имеют цилиндрическую форму, гладкую поверхность и расположены высоко над входом в малый таз. К 5—7 годам яичники занимают обычное положение и приобретают яйцевидную форму. К 16 годам яичники значительно утолщаются, а их длина увеличивается в среднем на 0,6 см.
В половом развитии девочек выделяют три периода:
— нейтральный (первые 5—6 лет);
— препубертатный (с 6 до 9—10 лет);
— пубертатный (до наступления половой зрелости).
В нейтральном периоде половые гормоны оказывают на рост и развитие ребенка минимальное влияние. В пубертатном периоде под влиянием гонадотропных гормонов происходит рост фолликулов, усилен синтез эстрогенов. В этом периоде происходит изменение архитектоники тела, развитие молочных желез, увеличение наружных и внутренних половых органов, изменение структуры эндометрия. При увеличенной концентрации эстрогенов наступает первая менструация (менархе), средние сроки появления которой составляют 12,5—13 лет.
Методика обследования и семиотика поражения
При осмотре ребенка обращают внимание на рост, характер распределения жировой клетчатки, пропорции тела, развитие мышц, оволосение. Оценивают выраженность вторичных половых признаков: у девочек — развитие молочных желез, оволосение лобка и развитие волос в подмышечных впадинах, становление менструальной функции, а у мальчиков — оволосение лобка, подмышечных впадин и лица, рост щитовидного хряща, изменение тембра голоса.
Стадии полового созревания определяют по Таннеру.
• Стадии полового созревания у мальчиков.
— I стадия. Половой член, яички и мошонка детские. Половое оволосение отсутствует.
— II стадия. Увеличение яичек и мошонки; половой член обычно не увеличен. Кожа мошонки провисает, приобретает красноватый цвет. Рост редких, длинных, слабопигментированных волос; волосы прямые, изредка вьются, в основном у основания полового члена.
— III стадия. Дальнейшее увеличение яичек и мошонки и увеличение полового члена, в основном в длину. Волосы выглядят темнее, грубее, больше вьются; граница роста волос немного распространена на лобок.
— IV стадия. Продолжается увеличение яичек и мошонки; половой член увеличен, в основном в диаметре. Кожа мошонки темнеет. Половое оволосение по мужскому типу, но не распространено на внутреннюю поверхность бедер.
— V стадия. Наружные половые органы по форме и размерам соответствуют органам мужчины. Половое оволосение распространено на внутреннюю поверхность бедер.
• Стадии полового созревания у девочек.
— I стадия. Молочные железы не развиты, сосок приподнят. Лобковое оволосение отсутствует.
— II стадия. Развитие молочной железы до стадии «бутона», начало оволосения (рост редких, длинных, слабопигментированных волос; волосы прямые, изредка вьются, расположены вдоль половых губ).
— III стадия. Дальнейшее увеличение молочной железы и ареолы без разделения их контуров. Волосы темнеют, становясь более грубыми, вьющимися, распространены на лобок, возникает подмышечное оволосение.
— IV стадия. Выступание ареолы и соска с образованием вторичного бугорка над контуром железы. Лобковое оволосение по женскому типу, но без распространения на промежность и внутреннюю поверхность бедер. Появление угрей. Менархе.
— V стадия. Молочные железы соответствуют таковым взрослой женщины; ареола вписывается в общий контур молочной железы. Оволосение распространено на всю внутреннюю поверхность бедер. Регулярные менструации.
При осмотре половых органов обращают внимание на полноценность их строения. У мальчиков можно выявить такие аномалии, как гипоспадия (расщелина нижней стенки мочеиспускательного канала), эписпадия (расщелина верхней стенки мочеиспускательного канала), гипоплазия полового члена (микропенис). При пальпации у мальчиков определяют наличие яичек в мошонке, оценивают их размеры и консистенцию.
У девочек возможны такие аномалии, как гипертрофия клитора, сращения (синехии) малых или больших половых губ, неперфорированность девственной плевы, аплазия половых губ и девственной плевы.
При необходимости проводят УЗИ органов малого таза у девочек, яичек у мальчиков. Для оценки функции половых желез определяют концентрацию гонадотропинов и половых гормонов в крови.
Аномалии развития внутренних половых органов
Монорхизм — отсутствие одного яичка. Крипторхизм — состояние, при котором одно или оба яичка не опустились в мошонку: при паховом крипторхизме яички расположены в паховом канале, при брюшном — в брюшной полости. В неправильно расположенных яичках происходят дегенеративные изменения зародышевого эпителия и уменьшение количества сперматогоний, в результате чего больные с двусторонним крипторхизмом нередко бывают бесплодны.
Аномалии развития яичников включают врожденное недоразвитие одного или обоих яичников.
К клиническим проявлениям аномалий половых хромосом относят задержку полового развития, нарушение формирования вторичных половых признаков, бесплодие, самопроизвольные аборты.
• Синдром Тернера (кариотип 45,ХО). Низкорослость, дисгенезия гонад. Характерна короткая шея с крыловидными кожными складками, низкая линия роста волос на затылке, бочкообразная грудная клетка, Х-образное искривление рук, Х-образное искривление ног и др.
• Трисомия по хромосоме X (кариотип 47,XXX). Высокий рост, умственная отсталость, аменорея, бесплодие.
• Синдром Кляйнфельтера (кариотип 47,XXY). Высокорослость, евну- хоидное телосложение, малый размер яичек, нарушение формирования вторичных половых признаков, бесплодие.
• Кариотип 47,XYY. Высокий рост, задержка речевого развития, агрессивность, нарушение адаптации.
Рис. 12-6. Девочка с задержкой роста и полового развития (справа) рядом с ровесницей (фото из архива Клиники детских болезней)
Нарушения половой дифференцировки
Нарушения половой дифференцировки — наличие у новорожденного промежуточного между мужским и женским типами наружных половых органов.
Гипофункцию половых желез у мальчика диагностируют в том случае, если к возрасту 14 лет отсутствует увеличение объема тестикул, а у девочки — если к возрасту 13 лет отсутствует увеличение молочных желез или в 15,5 лет не было менструаций (рис. 12-6).
Выделяют функциональные (задержка полового развития) и органические (гипогонадизм)варианты. Задержка полового развития может быть конституциональной, а также наблюдаться при хронических соматических заболеваниях, недостаточности питания, выраженном дефиците массы тела, физических и психических перегрузках и т.д.
Гипогонадизм подразделяют на первичный (гипергонадотропный), обусловленный непосредственным повреждением половых желез, и вторичный (гипогонадотропный), вызванный ослаблением гонадотропной функции гипофиза или гипоталамуса. Гипогонадизм может быть врожденным и приобретенным.
Гинекомастия (увеличение молочных желез у мальчиков) может возникнуть при различных заболеваниях. Наиболее часто наблюдают юношескую (физиологическую) гинекомастию у здоровых мальчиков в периоде полового созревания, которая самостоятельно проходит через 1—2 года. Патологическая гинекомастия может быть обусловлена нарушениями синтеза, секреции или действия андрогенов, избытком синтеза эстрогенов эстрогенпродуцирующей опухолью яичка или надпочечников, гиперпролактинемией, приемом лекарственных препаратов (в частности, гонадотропинов, антиандрогенов, эстрогенов и др.).
Преждевременное половое развитие
Преждевременное половое развитие — наступление полового созревания у девочек до 8 лет, у мальчиков до 9 лет (рис. 12-7).
• Истинная форма преждевременного полового созревания связана с патологически ранней активацией гипоталамуса или гипофиза, что приводит к избыточной секреции гонадотропинов, стимулирующих деятельность гонад. Подобное состояние может развиться при органической церебральной патологии, обусловленной антенатальным и интранатальным поражением ЦНС, при повышении внутричерепного давления, при опухолях ЦНС.
• Ложное преждевременное половое развитие обусловлено повышенной секрецией половых гормонов, не зависящей от гонадотропной стимуляции. Возникает при гормонпродуцирующих опухолях яичка у мальчиков или яичников у девочек, при гормонпродуцирующих опухолях надпочечников, может быть обусловлено ятрогенными причинами и др.
При расспросе обращают внимание на динамику роста за весь период жизни.
Рис. 12-7. Преждевременное половое развитие: а — у девочки 2 лет; 6-у мальчика (справа). (Фото из архива Клиники детских болезней)
Измерение роста, соответствие его возрасту ребенка.
Осмотр передней поверхности шеи. Пальпация щитовидной железы. Осмотр наружних половых органов. Пальпация яичек у мальчиков. Пальпация молочных желез.
Оценка формирования вторичных половых признаков (определение стадии полового созревания по Таннеру).
Другие клинические признаки, указывающие на наличие патологии органов эндокринной системы, выявляют при физикальном исследовании различных органов и систем.
Тестовые задания к главе «Эндокринная система»
1. Какие гормоны секретируются гипофизом?
A. СТГ.
B. Пролактин.
C. Окситоцин.
D. Вазопрессин.
E. Адреналин.
2. Характерные проявления врожденного гипотиреоза у ребенка:
A. низкая масса тела при рождении;
B. затяжная желтуха;
C. низкий тембр голоса;
D. повышение уровня ТТГ в крови;
E. ослабление сосательного рефлекса.
3. Укажите клинические симптомы гипопаратиреоза:
A. ларингоспазм;
B. дефекты эмали зубов;
C. пилороспазм;
D. тонические судороги;
E. формирование участков разрежения в виде кист в костях.
4. Для хронической надпочечниковой недостаточности характерно:
A. снижение массы тела;
B. гипокалиемия;
C. мышечная слабость;
D. артериальная гипотензия;
E. гиперпигментация кожи.
5. Симптомы, характерные для гипогликемического состояния:
A. тремор пальцев;
B. расширение зрачков;
C. резкая общая слабость;
D. анорексия;
E. головокружение.
Правильные ответы: 1 — А, В, С, D; 2 — В, С, D, Е; 3 — А, В, С, D; 4 — А, С, D, Е; 5 - А, В, С, Е.