Кровь — жидкая ткань, которая омывает почти все клетки организма; насыщает их кислородом, обеспечивает все виды обмена; осуществляет защитную функцию, благодаря наличию в ней фагоцитов, иммунных тел.
Кровь состоит из плазмы и взвешенных в ней форменных элементов — эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.
Кроветворение или гемопоэз— процесс образования и последующего созревания форменных элементов крови.
Во время внутриутробного развития плода выделяют три периода кроветворения, постепенно сменяющие друг друга:
1 — эмбриональный (мегалобластический); период, который начинается в кровяных островках желточного мешка у двухнедельного зародыша, где образуются мегалобласты (первичные эритробласты) — крупные клетки, содержащие ядро и эмбриональные типы НЬ.
2 — печеночный; период, который начинается на 7-й неделе гестации, достигает максимума к 5 мес. В печени образуются эритробласты и эритроциты. На 3—4-м месяце гестации в гемопоэз включается селезенка. В ней происходит эритро-, грануло- и мегакариоцитопоэз. Активный лимфопоэз возникает в селезенке с 20-й недели внутриутробного развития.
3 —костномозговой (медуллярный); период, который начинается на
4—5-м месяце гестации, постепенно он становится основным.
Соответственно этим периодам кроветворения существует три типа НЬ (рис. 11-1):
— эмбриональный — НЬР (от «primitiv» — примитивный);
— фетальный — HbF (от «fetus» — плод);
— Нb взрослого типа — НЬА (от «adult» — взрослый).
Важное физиологическое свойство НЬР и HbF — их более высокое сродство к кислороду. Это имеет большое значение во внутриутробном периоде для обеспечения организма плода кислородом.
При рождении ребенка HbF составляет 60—85% всего НЬ крови. Он постепенно замещается НЬА. К году остается около 15% HbF, к трем годам количество его в норме не превышает 2%.
Рис. 11-1. Внутриутробный синтез гемоглобина
К моменту рождения ребенка прекращается кроветворение в печени, а селезенка утрачивает способность к образованию клеток красного ряда, гранулоцитов, мегакариоцитов, сохраняя функции образования лимфоцитов, моноцитов и разрушения стареющих или поврежденных эритроцитов и тромбоцитов.
Во внеутробном периоде основным источником образования всех видов клеток крови, кроме лимфоцитов, становится красный костный мозг.
Красным костным мозгом у новорожденных заполнены плоские и трубчатые кости. Это имеет значение при выборе места костномозговой пункции.
Для получения костного мозга обычно пунктируют:
— у новорожденных — пяточную кость;
— у детей до 1 года — эпифиз большеберцовой кости;
— у детей старшего возраста — гребень подвздошной кости.
Пункция грудины в настоящее время практически не используется.
С первого месяца жизни красный костный мозг постепенно начинает замещаться жировым (желтым), и к 12—15 годам кроветворение сохраняется только в плоских костях.
Зрелые клетки периферической крови развиваются из своих предшественников, созревающих в красном костном мозге (рис. 11-2).
Стволовая кроветворная клетка (CFU-blast) — родоначальница всех форменных элементов крови.
Клетки, вышедшие из красного костного мозга в кровь, продолжают функционально изменяться. Постепенно меняется состав и уменьшается активность ферментов клеток, сами клетки стареют, разрушаются и утилизируются макрофагами.
Продолжительность жизни зрелых клеток крови в сосудистом русле:
— эритроциты — около 120 дней;
— тромбоциты — 9—11 дней;
— нейтрофилы —14 дней;
— лимфоциты — от нескольких суток до нескольких лет;
— эозинофилы — 8—12 дней;
— моноциты циркулируют в крови около 12 ч, затем проникают в ткани, где превращаются в макрофаги.
Факторы гемопоэза
Образование клеточных элементов крови активируется и регулируется факторами гемопоэза которыми являются:
1) гемопоэтические факторы роста;
2) факторы транскрипции;
3) фолиевая кислота, витамин В12;
4) микроэлемент железо.
Рис. 11-2. Схема кроветворения
• Гемопоэтические факторы роста включают фактор стволовых клеток, колониестимулирующие факторы, интерлейкины, эритропоэтин, тромбопоэтин.
— Эритропоэтин — гормон гликопротеи новой природы. Он вырабатывается преимущественно в почках (около 90%) в ответ на гипоксическую стимуляцию, в меньшей мере — гепатоцитами печени. Эритропоэтин влияет на процесс развития и дифференцировки клеток эритроидного ряда, стимулирует продукцию в них НЬ. У здоровых людей концентрация эритропоэтина в плазме значительно повышается при возникновении гипоксии любого генеза.
— Тромбопоэтин — гормон, ускоряющий мегакариоцитопоэз после периода тромбоцитопении.
— Колониестимулирующие факторы выполняют функцию лейкопо- этинов.
• Факторы транскрипции — это белки, связывающиеся с ДНК и регулирующие экспрессию генов кроветворных клеток.
• Фолиевая кислота и витамин В12необходимы для синтеза ДНК. Фолаты и витамин В12 поступают с пищей и всасываются в тонкой кишке. Для всасывания витамина В]2 в кишечнике необходим внутренний фактор Касла, синтезируемый париетальными клетками желудка. Фактор связывает витамин В12 и защищает его от разрушения ферментами. Комплекс внутреннего фактора Касла с витамином В12 в присутствии ионов кальция взаимодействует с рецепторами эпителиальной клетки дистального отдела подвздошной кишки. При этом витамин В12 поступает в клетку, а внутренний фактор высвобождается. Отсутствие внутреннего фактора Касла приводит к развитию анемии.
• Микроэлемент железо играет весьма существенную роль в процессе гемопоэза: входит в состав гема (небелковой части НЬ) и определяет свойство НЬ переносить кислород; железо является составной частью многих металлопротеидов, ферментов, а следовательно:
- участвует в метаболических процессах;
— имеет значение для поддержания высокого уровня иммунной резистентности.
Первоначальные запасы железа у новорожденного создаются благодаря его антенатальному поступлению через плаценту от матери на протяжении всей беременности, но наиболее активно с 28—32 нед гестации. Этот процесс активный, осуществляется против градиента концентрации и возможен только в одном направлении — от беременной к плоду.
Патологическое течение беременности, сопровождающееся нарушением маточно-плацентарного кровотока, приводит к уменьшению поступления железа в организм плода.
После рождения источником железа для развивающего организма является экзогенное поступление железа в составе пищевых продуктов и утилизация его из эндогенных источников (печень, мышцы, «старые» эритроциты, ферменты).
Для здоровых детей в первое полугодие жизни единственным физиологическим продуктом питания, которое обеспечивает равновесие железа в организме, становится грудное молоко.
Ежедневная потребность ребенка в железе составляет 0,5—1,2 мг/сут.
Некоторые лабораторные показатели, характеризующие обмен железа
• Сывороточное железо — отражает количество негемового железа сыворотки.
— Возрастные нормативные значения сывороточного железа составляют:
. - у новорожденных — 5,0—19,3 мкмоль/л;
- старше месяца жизни — 10,6—33,6 мкмоль/л.
• Трансферрин — специфический транспортный белок плазмы, переносящий трехвалентное железо к эритрокариоцитам костного мозга или в депо.
• Ферритин, гемосидерин — специфические белки, играющие роль в создании тканевых запасов железа.
• Общая железосвязывающая способность сыворотки — характеризует общее количество железа, которое может связаться с имеющимся в плазме трансферрином. Нормальное значение — 40,6—62,5 мкмоль/л.
• Латентная железосвязывающая способность сыворотки — производный показатель, получаемый в результате математической разницы значений общей железосвязывающей способности сыворотки и сывороточного железа. Косвенно отражает количество в сыворотке крови свободного (не связанного с железом) трансферрина.
Этапы обмена железа
Обмен железа в ЖКТ осуществляется следующим образом:
— захват Fe2+ клетками слизистой тонкой кишки;
— Fe2+ окисляется до Fe3+;
— всасывание и поступление в кровоток Fe3+;
— соединение Fe3+ с трансферрином;
— перенос Fe3+ трансферрином в:
— костный мозг;
— тканевые депо;
— клеточные железосодержащие ферментативные системы.
Если запасы железа избыточны, оно соединяется с ферритином в эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечника, которые слущиваются и удаляются из организма.
Рис. 11-3. Образование гемоглобина
Если имеется снижение уровня сывороточного железа, у старших детей и взрослых увеличивается скорость всасывания железа и расширяется абсорбционная площадь кишечника.
При развитии дефицита железа у детей раннего возраста усвоение железа не возрастает, так как не происходит компенсаторного увеличения всасывающей поверхности кишечника.
Железо, доставленное трансферрином в костный мозг, поступает в митохондрии нормобластов. Там происходит его взаимодействие с про- топорфирином с образованием гема. Гем соединяется с полипептидными цепями глобина, образуя Нb (рис. 11-3).
В депонировании железа участвуют:
— ферритин;
— гемосидерин.
Отложение железа осуществляется практически во всех тканях организма, но особенно интенсивно в:
— печени;
— мышцах;
— макрофагах костного мозга;
— паренхиматозных органах.
В норме железо выделяется с калом, мочой, потом; теряется с волосами, ногтями.
Физиологические потери железа составляют:
— у детей в пубертатном периоде — 0,1—0,3 мг/сут;
— у подростков — 0,5—1,0 мг/сут.
Необходимое условие жизнедеятельности организма человека — жидкое состояние крови. Это условие создает система свертывания (гемокоагуляции), поддерживающая кровь в жидком состоянии, препятствующая тром-
Рис. 11-4. Гемостаз
бообразованию, предотвращающая кровоточивость и обеспечивающая остановку уже развившихся геморрагий.
Основные компоненты системы гемокоагуляции включают:
• Сосудистое звено гемостаза. В физиологических условиях тромбоциты не фиксируются к эндотелиальным клеткам сосудистой стенки. Частично это связано с тем, что последние вырабатывают простацик- лин, угнетающий функции тромбоцитов. При нарушении целостности сосудистой стенки формируется тромб.
• Тромбоцитарное звено обеспечивает адгезию и агрегацию тромбоцитов. Кроме того, тромбоциты содержат более десяти факторов, участвующих в процессе свертывания крови (обозначают арабскими цифрами).
• Плазменное звено, которое представлено тринадцатью факторами свертывания, обозначают римскими цифрами.
При повреждении сосудистой стенки рефлекторно наступает местный ангиоспазм (рис. 11-4), который ограничивает первоначальную потерю крови из раны и способствует местному накоплению гемостатических веществ.
Одновременно начинается взаимодействие крови со структурами поврежденного сосуда. Происходит прилипание (адгезия) тромбоцитов к поврежденным эндотелиальным клеткам и базальной мембране, а затем их склеивание между собой (агрегация). В это время плазменные факторы, находящиеся в норме в неактивном состоянии, последовательно активируются, превращаясь в активные энзимы, что приводит сначала к образованию тромбоцитарного агрегата в зоне дефекта сосуда, затем к образованию сгустка крови на его основе. Происходит сложный, многоэтапный, каскадный ферментный процесс, заканчивающийся образованием сгустка и остановкой кровотечения. Весь процесс протекает в течение 2 мин.
Далее наступает ретракция кровяного сгустка за счет способности тромбоцитов стягивать волокна фибрина в сгустке. В результате этого объем сгустка уменьшается и из него «выжимается» сыворотка.
В норме ретракция кровяного сгустка равна 0,3—0,5 (III—IVстепень).
Лизис сгустка, восстановление проходимости сосуда и кровотока происходит под влиянием фибринолизина.
На рутинном уровне возможно оценить тромбоцитарное звено гемостаза методом определения длительности кровотечения (по Дьюку). Скарификатором делают укол пальца или мочки уха, выступающую кровь снимают каждые 15—30 с фильтровальной бумагой. Промежуток времени от момента появления первой капли крови до прекращения окрашивания фильтровальной бумаги является длительностью кровотечения (в норме составляет 2—4 мин). При удлинении данного показателя можно предполагать снижение количества тромбоцитов или нарушение их функции.
О нарушении плазменного звена гемостаза позволяет судить удлинение времени свертывания крови.
Показания времени свертываемости зависят от используемой методики (табл. 11-1). Наиболее простым является метод определения времени свертывания крови по Моравицу, когда на предметное стекло наносят каплю крови, взятую из пальца (или мочки уха), после чего каждые 30 с проводят по поверхности капли стеклянной палочкой. Начало времени свертывания определяют в момент появления первой нити фибрина, тянущейся за палочкой, конец — в момент образования сгустка.
Особенности гемостаза и его патология у новорожденных
В раннем неонатальном периоде имеется физиологическое снижение:
— уровня плазменных факторов свертывания (II, YII, IX, X, XI, и XII);
— физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С и др.);
— основных компонентов фибринолиза и калликреин-кининовой системы.
Система гемостаза у новорожденного сбалансирована, но на более низком уровне, чем у старших детей и у взрослых.
Предполагается, что снижение активности системы гемостаза у новорожденных является защитным механизмом, так как у ребенка неизбежна активация этой системы при рождении и в первые часы жизни.
Недоношенность приводит к более выраженному снижению уровней прокоагулянтов и антикоагулянтов, у таких детей существенно возрастает риск как геморрагических, так и тромботических осложнений, особенно синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
На состояние системы гемостаза новорожденных значительно влияют сроки перевязки пуповины и первого прикладывания к груди. Ранняя перевязка пуповины до полного перетекания крови из плацентарных сосудов в кровоток ребенка приводит к значительно большему снижению К- витаминзависимых факторов свертывания к 3—4 дням жизни.
Показатели крови в различные возрастные периоды
Показатели крови значительно варьируют в зависимости от возраста ребенка (табл. 11-2).
Таблица 11-1. Методики определения времени свертывания крови
Таблица 11-2. Показатели крови ребенка в разные возрастные периоды
Наряду с классическими параметрами «красной крови» (уровень НЬ, количество эритроцитов, цветовой показатель) в практике используют другие показатели (позволяющие более точно характеризовать некоторые виды анемий), представленные в табл. 11-3.
Таблица 11-3. Показатели эритроцитов
Скорость оседания эритроцитов
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) определяется высотой столбика плазмы (в миллиметрах) в верхней части капилляра, образовавшегося в течение часа. Для этого кровь помещают в стеклянный капилляр, эритроциты под действием силы тяжести оседают вниз (рис. 11-5).
СОЭ в среднем составляет 5—
9 мм/час у мужчин и 8—10 мм/час у женщин. У детей первого года жизни данный показатель несколько меньше, чем у взрослых.
Показатели крови новорожденного
В период новорожденности характерна функциональная лабильность и быстрая истощаемость деятельности красного костного мозга. Под влиянием неблагоприятных воздействий (инфекции, тяжелые анемии и др.) у детей раннего возраста возможен возврат к эмбриональному типу кроветворения.
Объем крови составляет:
— у новорожденного — 14,7% массы тела, т.е. 140—150 мл/кг;
— у взрослого — 5,0—5,6% массы тела, т.е. 50—70 мл/кг.
В периферической крови здорового новорожденного повышены, по сравнению с показателями крови взрослого человека:
— концентрация НЬ (180—240 г/л);
— содержание эритроцитов (5—7Х-10((12))/л);
— значение цветового показателя (до 1,1).
Это свидетельствует об интенсивном эритропоэзе — реакции на недостаточность снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития и в родах.
После рождения, в связи с установлением внешнего дыхания, гипоксия сменяется гипероксией. Это приводит к снижению выработки эритропоэтинов и, как следствие, — к подавлению эритропоэза, падению количества эритроцитов и концентрации НЬ. Кроме того, эритроциты, содержащие HbF, обладают укороченной длительностью жизни (12 дней) и более подвержены гемолизу.
Рис. 11-5. Нормальные (№1, №2) и измененный (№3) показатели СОЭ
Распад эритроцитов может проявляться транзиторной желтухой, что является физиологической нормой при условии ее появления не раньше третьего дня жизни.
Эритроциты новорожденного полихроматофильны, имеют различную величину (анизоцитоз) с преобладанием макроцитов.
Ретикулоцитоз в первые часы достигает 2,2—4,2%, в то время как у взрослых и детей старше месяца жизни количество ретикулоцитов составляет 0,6-0,8%.
В норме могут циркулировать в крови ядерные формы эритроцитов — нормобласты.
Лейкоцитарная формула у новорожденных имеет особенности. Диапазон колебания общего количества лейкоцитов:
— в первые дни жизни — 10—30х-10((9))/л;
— со 2-й нед жизни — 10—12х-10((9))/л.
Нейтрофилез (увеличение количества нейтрофилов) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, возникающий при рождении, начинает быстро уменьшаться, а количество лимфоцитов нарастает. На 5—6-й день жизни число нейтрофилов и лимфоцитов сравнивается, составляя 40—45% (первый физиологический перекрест) (рис. 11-6).
С этого времени количество лимфоцитов, равное 50—60%, становится нормальным показателем у детей до 5 лет жизни.
Рис. 11-6. Изменения содержания нейтрофилов и лимфоцитов в различные периоды детского возраста
• Содержание тромбоцитов в период новорожденности в среднем составляет 150—400х109/л.
• СОЭ у новорожденных замедлена и составляет 1—2 мм/ч.
• Гематокрит в первые дни жизни более высокий (около 54%), чем у детей старшего возраста и взрослых (40—45%).
• Продолжительность кровотечения у детей такая же, как и у взрослых (не дольше 5 мин).
• Время свертывания крови у новорожденных может быть ускоренным или нормальным, при выраженной желтухе — удлиненным. Показатели времени свертывания зависят от используемой методики и составляют в среднем 1,5—5 мин (начало и конец свертывания).
Показатели крови недоношенных
После рождения у недоношенных выявляют очаги экстрамедуллярного кроветворения, главным образом в печени, в меньшей степени в селезенке.
Характерно повышенное содержание молодых ядросодержащих форм эритроцитов с более высокой концентрацией в них HbF, причем она тем выше, чем менее зрелым родился ребенок. Выделяют раннюю анемию недоношенных, развивающуюся в 1,5—2 мес, и позднюю — в 4—5 мес.
Повышенная концентрация НЬ и большое количество эритроцитов при рождении уменьшаются значительно быстрее, чем у доношенных, что приводит к развитию ранней анемии недоношенных, обусловленной несоответствием между быстрым увеличением объема крови, массы тела и недостаточным образованием эритроцитов.
Второе снижение концентрации НЬ у недоношенных характеризуется признаками гипохромной железодефицитной анемии. Это поздняя анемия недоношенных. В отличие от ранней анемии, патогенез которой до конца не установлен, поздняя анемия может быть предотвращена или облегчена профилактическим приемом препаратов железа.
Лейкоцитарная формула зависит от степени зрелости ребенка и характеризуется увеличением количества молодых клеток (выражен сдвиг до миелоцитов).
СОЭ уменьшена до 1—3 мм/ч.
Показатели крови детей первого года жизни
После окончания периода новорожденности на первом году жизни продолжается постепенное снижение содержания эритроцитов (до 4,5— 3,5х1012/л), концентрации Нb (до 110—120 г/л), гематокрита (до 36%) и цветового показателя (меньше 1,0). К 5—6-му месяцу наблюдают наиболее низкие показатели. Это явление физиологическое и возни кает у всех детей.
Оно вызвано быстрым нарастанием массы тела и объема крови, недостаточным поступлением с пищей железа, функциональной несостоятельностью кроветворного аппарата.
Содержание лейкоцитов колеблется в пределах 8—10х109/л. В лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты.
На протяжении первого года жизни СОЭ составляет 5—8 мм/ч.
Показатели крови детей старше 1 года жизни
С начала 2-го года жизни до пубертатного периода морфологический состав периферической крови ребенка постепенно приобретает черты, характерные для взрослых: концентрация НЬ составляет 120—140 г/л, количество эритроцитов — 4,0—4,5 Х1012/л.
В лейкоцитарной формуле после 3—4 лет выявляют тенденцию к умеренному нарастанию количества нейтрофилов и уменьшению лимфоцитов.
В возрасте 5 лет жизни наступает второй физиологический перекрест числа нейтрофилов и лимфоцитов в сторону увеличения количества нейтрофилов (рис. 11-9).
В последние десятилетия выявляют тенденцию к снижению содержания лейкоцитов у здоровых детей и взрослых до 4,5—5,0х109/л. Возможно, это связано с изменившимися условиями окружающей среды.
Клинический анализ крови — наиболее распространенное исследование в медицинской практике, позволяющее врачу предположить наличие того или иного заболевания, а также определить дальнейшую тактику обследования и лечения больного.
Гемограмма приобретает диагностическое значение в совокупности с клиническими признаками при исключении всех случайных факторов, способных изменить состав крови.
У детей правильная оценка результатов клинического исследования крови невозможна без знания физиологических особенностей крови ребенка в различные возрастные периоды.
Изменения эритроцитов
Анемия.
Анемия — патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации Нb менее возрастной нормы, нередко при одновременном уменьшении содержания эритроцитов.
Это наиболее частая патология крови, возникающая у детей.
С учетом изменения цветового показателя выделяют следующие типы анемий:
• Нормохромные, при которых имеется равномерное снижение содержания эритроцитов и Нb цветовой показатель приближается к 1,0. Они возникают после острой кровопотери, при гемолитических кризах.
• Гипохромные, при которых цветовой показатель ниже 0,86, бывают преимущественно железодефицитными.
• Гиперхромные, при которых отмечают уменьшение содержания эритроцитов и НЬ при цветовом показателе более 1,05. Наиболее часто она развивается при дефиците витамина В12 и реже при дефиците фолиевой кислоты. У детей такая форма анемии может возникнуть, например, при некоторых формах глистной инвазии.
Анемии разделяют также в зависимости от диаметра эритроцитов, продуктивной способности костного мозга, о чем в периферической крови может свидетельствовать количество ретикулоцитов (табл. 11-4). Особенности некоторых видов анемий представлены в табл. 11-5.
Таблица 11-4. Классификации анемий
Таблица 11-5. Характеристика различных анемий
|
Вид анемии |
По цветному показателю |
По диаметру эритроцитов |
По количеству ретикулоцитов |
|
Железодефицитная |
Гипохромная |
Микроцитарная |
Нормо- или типорегенераторная |
|
Витамин В12 и фолиеводефицитная |
Гиперхромная |
Макроцитарная |
Нормо- или гипорегенераторная |
|
Изменение эритроцитов в виде мишени |
Гипохромная |
Микроцитарная |
Нормо-или гиперрегенератор- ная |
|
Гемолитическая |
Нормо- или гиперхромная |
Зависит от заболевания |
Гиперрегенера торная |
|
Гипопластическая |
Гиперхромная |
Нормо- или макроцитарная |
Гипорегенера торная |
Таблица 11-6 отражает особенности ряда показателей «красной крови» при некоторых симптомах.
Таблица 11-6. Эритроцитарные показатели при некоторых анемиях
|
Показатель |
MCV |
МСН |
мене |
|
Железодефицитная |
Снижен |
Снижено |
Снижена |
|
Витами В|2 и фолиеводефицитная |
Повышен |
Повышено |
В норме |
|
Талассемия |
Снижен |
Снижено |
В норме |
|
Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия (Миньковского—Шоффара) |
В норме или снижен |
В норме |
Повышена |
При железодефицитной анемии меняются биохимические показатели обмена железа.
В практике педиатра на уровне первичного обследования больного чаще всего исследуют следующие показатели:
— концентрацию сывороточного железа, которая снижается;
— общую железосвязывающую способность сыворотки, которая повышается;
— латентную железосвязывающую способность сыворотки, которая повышается;
— концентрацию ферритина, который снижается.
Увеличение содержания эритроцитов в периферической крови (эритроцитоз) возникает при тяжелой гипоксии, например, при некоторых врожденных пороках сердца. Истинная эритремия (полицитемия) встречается редко и обусловлена гиперплазией красного костного мозга, преимущественно эритроцитарного ростка.
Патологические изменения эритроцитов
В зависимости от изменения формы или размера эритроцитов могут возникать различные виды анемий (рис. 11-7).
Ретикулоцитоз (увеличение количества молодых эритроцитов с базо- фильной сеточкой) и полихроматофилия (способность эритроцитов окрашиваться несколькими красками) указывают на усиленную регенерацию красного костного мозга.
Появление в периферической крови родоначальных, незрелых клеток может быть физиологическим в ранний период новорожденности, а в последующем служит показателем усиленной работы красного костного мозга под влиянием каких-либо патологических раздражителей.
Рис. 11-7. Основные патологические изменения морфологии эритроцитов
Изменения лейкоцитов и тромбоцитов
Лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в единице объема крови по сравнению с возрастной нормой) и лейкопения (уменьшение количества лейкоцитов в единице объема крови) возможны как сопутствующие реакции организма при разнообразных заболеваниях и физиологических состояниях организма. Увеличение уровня лейкоцитов более 50х 109/л называют гиперлейкоцитозом.
Большое значение в лабораторной диагностике придают оценке лейкоцитарной формулы — соотношению между отдельными формами лейкоцитов, выраженное в процентах по отношению ко всем лейкоцитам.
Нейтрофильный лейкоцитоз — (увеличение числа лейкоцитов в единице объема крови за счет нейтрофилов) чаше всего возникает при:
— бактериальном воспалении;
— неинфекционных воспалительных заболеваниях (в том числе аутоиммунных);
— лейкозах.
Лейкемоидные реакции — реактивные обратимые состояния кроветворной системы, при которых картина периферической крови напоминает таковую при лейкозе. Истинный лейкоз от лейкемоидной реакции можно отличить на основании данных, полученных при исследовании костного мозга.
Лейкопению чаще наблюдают:
— при вирусных инфекциях;
— при гиперспленизме (повышении функции селезенки);
— после воздействия радиоактивных веществ, рентгеновских лучей;
— после приема некоторых лекарственных препаратов (цитостатиков, сульфаниламидов и др.), особенно при повышенной индивидуальной чувствительности к ним.
Резкое снижение (вплоть до полного исчезновения) содержания гра- нулоцитов называют агранулоцитозом. В некоторых случаях поражаются все функции кроветворных органов: лейко-, эритро-, тромбоцитопоэз. Наступает истощение красного костного мозга — панмиелофтиз.
Эозинофилия (увеличение в процентном соотношении доли эозинофилов > 4% в лейкоцитарной формуле крови) может быть при:
— гельминтозах;
— бронхиальной астме;
— сывороточной болезни;
— других аллергических состояниях;
Эозинопения (уменьшение в процентном соотношении доли эозинофилов < 3% в лейкоцитарной формуле крови) возможна при тяжелых острых инфекционных заболеваниях; имеет неблагоприятное прогностическое значение.
Лимфоцитоз (увеличение в процентном соотношении доли лимфоцитов выше возростной нормы в лейкоцитарной формуле крови) более характерен для:
— вирусных инфекций;
— коклюша;
— лимфатико-гипопластического диатеза;
— туберкулезной интоксикации;
— лимфобластного лейкоза.
Лимфопения (уменьшение в процентном соотношении доли лимфоцитов ниже возростной нормы в лейкоцитарной формуле крови) возникает в начале большинства инфекционных заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, при лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе, ВИЧ-инфекции.
Моноцитоз (увеличение в процентном соотношении доли моноцитов выше 8% в лейкоцитарной формуле крови) характерен для инфекционного мононуклеоза, некоторых вирусных заболеваний.
Моноцитопения (уменьшение в процентном соотношении доли моноцитов < 6% в лейкоцитарной формуле крови) часто развивается при тяжелых септических и инфекционных заболеваниях, лейкозах.
Тромбоцитоз (увеличение числа тромбоцитов > 400х10((9))/л крови) можно наблюдать при полицитемии, ряде ревматических заболеваний, сепсисе.
Количество тромбоцитов нарастает после спленэктомии.
Тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов < 150х10((9))/л крови) может быть как самостоятельное заболевание и в качестве синдрома при ряде патологий (рис. 11-8).
Изменения системы гемостаза
Нарушения в системе гемостаза (см. рис. 11-8) приводят к развитию гипокоагуляции — склонности к кровоточивости, либо гиперкоагуляции — склонности к тромбообразованию.
Гипокоагуляция возникает при снижении количества тромбоцитов или при нарушении их функции, при дефиците факторов свертывающей системы крови.
Синдромы, сопровождающиеся гиперкоагуляцией, в педиатрической практике встречаются редко: в виде рецидивирующих тромбозов, инфарктов органов.
• Тромботический синдром может быть обусловлен:
— наследственной патологией, в основе которой лежат:
- дефицит или аномалия антитромбина III;
- дефицит протеина С;
- дефицит протеина S;
Рис. 11-8. Нарушение гемостаза
- дефицит
-макроглобулина;
- дефицит или аномалия плазминогена;
- дефицит тканевого активатора плазминогена;
- приобретенными коагулопатиями, среди которых наиболее часты:
- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
- системные микротромбоваскулиты иммунного и инфекционного генеза.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания — тяжелое неспецифическое нарушение системы гемостаза, развивающееся при различных патологических состояниях: тяжелых инфекциях, обширных травмах и хирургических вмешательствах, онкологических заболеваниях, поражениях сердца и сосудов, гемолизе, эксикозе, отравлениях некоторыми ядами.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания начинается с чрезмерной активации факторов свертывания крови, что ведет к распространенному тромбообразованию и нарушению микроциркуляции. Затем наступает истощение факторов свертывания крови и тромбоцитов (коагулопатия потребления), а также активация фибринолиза, что ведет к возникновению кровотечений.
При антифосфолипидном синдроме возможно нарушение гемостаза по двум направлениям — развитие гипо- и гиперкоагуляции.
Антифосфолипидный синдром включает симптомокомплекс, характеризующийся венозными и артериальными тромбозами.
Антифосфолипидный синдром развивается в связи с наличием в крови определенного вида гетерогенных антител (к кардиолипину, волчаночному антикоагулянту и др.). В фосфолипидных мембранах в результате фиксации иммунных комплексов с данными антителами, возможны метаболические изменения, ведущие к стазу крови, тромбозу.
Антифосфолипидный синдром может быть самостоятельным заболеванием или развиваться на фоне других патологий — ревматических, онкологических, инфекционных.
Клинические проявления возможны в виде следующих синдромов:
— кожного (капиллярит, ливедо, дистальные некрозы);
— неврологического;
— сердечно-сосудистого;
— гематологического (тромбоцитопения, гемолиз);
— тромбоза сосудов плаценты (как причины привычного невынашивания беременности).
Характеристика новорожденного.
• Доношенность. Масса тела. Желтуха новорожденного, время появления, выраженность, продолжительность.
• Вскармливание (если ребенок грудной). Характеристика питания в данный момент.
• Перенесенные заболевания, в том числе инфекционные (количество, нозологическая форма).
Семейный анамнез.
• Наличие у родственников заболеваний крови, синдрома желтухи, желчно-каменной болезни; геморрагического синдрома, ранних (до 50 лет) инфарктов и инсультов.
• Число предыдущих беременностей и их исход.
Данные объективного обследования.
• Кожа. Наличие бледности, иктеричности, геморрагической сыпи, капиллярита на ладонях, стопах.
• Слизистые оболочки. Окраска, состояние языка («географический», «лаковый»),
• Лимфатические узлы, печень, селезенка (общепринятые параметры).
• Сердечно-сосудистая система (тахикардия, систолический шум функционального характера).
Лабораторные исследования.
• Общий анализ крови. Анализ всех ростков кроветворения. В зависимости от вида клинических изменений, исследование показателей «красной крови», лейкоцитов, тромбоцитов, плазменных факторов свертывания.
• Специальные лабораторные методы исследования (при гемолизе, геморрагическом, тромботическом синдромах).
• Исследование костного мозга, полученного путем пункции или трепанобиопсии.
Пример предварительного заключения
После сбора анамнеза, объективного обследования.
Девочка 14лет из социально неблагополучной семьи, находящаяся в пубертатном периоде, жалуется на появление «синяков» на коже, кровотечение из десен при чистке зубов, пристрастие к необычным запахам (бензин, клей и т.д.). При дополнительном расспросе отметила наличие дисменорреи в виде нерегулярных обильных менструаций.
При объективном обследовании из патологических симптомов выявлены: незначительная бледность кожи и слизистых конъюнктив, наличие внутрикожных гематом размером 0,5—1 см на конечностях, систолический шум в области верхушки сердца функционального характера.
Предполагается: изменение тромбоцитарного звена свертывания крови, возможно на фоне железодефицитной анемии.
План первоочередного обследования данного ребенка включает общий анализ крови, определение количества тромбоцитов, определение показателей обмена железа (сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, латентная железосвязывающая способность сыворотки); консультацию гинеколога.
Тестовые задания к главе «Кровь и система кроветворения»
1. Для здорового новорожденного первых дней жизни характерен показатель Нb:
A. 100 г/л;
B. 120 г/л;
C. 140 г/л;
D. 160 г/л;
E. 200 г/л.
2. В первые дни жизни у доношенного ребенка наиболее вероятен гематокрит:
A. менее 20%;
B. 20-29%;
C. 30-39%;
D. 40-50%;
E. более 50%.
3. У недоношенного ребенка 4 недель жизни исследована кровь по поводу затянувшейся желтухи. Из указанного ниже не соответствует возрастной норме:
1. НЬ - 132 г/л;
2. СОЭ — 6 мм/ч;
3. эритроциты — 3,4х1012/л;
4. лимфоциты — 52%.
4. У ребенка 3 месяцев отмечен подъем температуры до 38 °С. Носовое дыхание затруднено, имеется периоральный цианоз. Из перечисленных ниже показателей анализа крови следует расценивать как патологию количество:
1. палочкоядерных нейтрофилов — 2%;
2. сегментоядерных нейтрофилов — 63%;
3. эозинофилов — 2%;
4. лейкоцитов — 16,3х109/л.
5. Мать, обеспокоенная снижением аппетита, быстрой утомляемостью своего пятилетнего ребенка, обратилась в поликлинику. Сделан анализ крови. Внимание врача привлекло количество:
1. эритроцитов — 3,1 х 1012/л;
2. сегментоядерных нейтрофилов — 44%;
3. Нb - 91 г/л;
4. лимфоцитов — 40%.
6. При подготовке к аденотомии ребенку 3 лет исследована кровь. Врач-отоларинголог от операции воздержался, направил больного к педиатру. Что из нижеперечисленного насторожило врача-отоларинголога?
1. Количества тромбоцитов 219,8х109/л;
2. Количества лимфоцитов 49%;
3. Время кровотечения 3’ 15”;
4. Время свертывания крови: начало 6’ 30”, конец 11’ 00”.
Ответы на задачи: 1 — Е; 2 — Е; 3 — А, С; 4 — В, D; 5 — А, С; 6 — D.