АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
К моменту рождения морфологическое и функциональное созревание почки еще не закончено (рис. 10-1).
Масса, размеры и форма почек
Масса и размеры почек у детей раннего возраста относительно больше, чем у детей старшего возраста и взрослых. У новорожденного масса почек составляет 1:100, а у взрослых 1:200 по отношению к массе тела. У детей до 1 года верхний и нижний полюсы каждой почки сближены и она напоминает округлый орган, а в дальнейшем приобретает бобовидную форму.
Топография почек
Относительно большие размеры почек и более короткий поясничный отдел позвоночника обусловливают низкое топографическое расположение почек у детей первых лет жизни. У них верхний полюс находится на уровне XI—XII грудного позвонка, а нижний — на уровне верхнего края IV поясничного позвонка, т.е. ниже гребешка подвздошной кости. Эта особенность исчезает к 7 годам. Разница в положении контралатеральных почек в норме не превышает высоты тела одного поясничного позвонка. Почки у детей раннего возраста расположены почти параллельно, в старшем возрасте их верхние полюсы сближаются.
Околопочечная клетчатка
У детей младшего возраста почки более подвижны, чем у взрослых. Это связано со слабым развитием у них околопочечной клетчатки, пред- и позадипочечной фасций. Формирование фиксационных механизмов заканчивается к 5—8 годам. С этого времени смещаемость почек в норме на вдохе не превышает 1,8% от длины тела ребенка.
Структура почки
В первые годы жизни почки имеют дольчатое строение (исчезающее к 2—5 годам), толщина мозгового слоя преобладает над толщиной коркового (1:4, в то время как у взрослых 1:2). У доношенного новорожденного количество
Рис. 10-1. Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей раннего возраста
нефронов такое же, как у взрослых (около 2 млн), и только у глубоко недоношенных детей их новообразование идет еще некоторое время после рождения. Количество клубочков в единице объема ткани у новорожденных и грудных детей больше, чем у взрослых. Диаметр их значительно меньше. У детей до двухлетнего возраста нефрон недостаточно дифференцирован (рис. 10-2).
Морфологическое созревание коркового вещества заканчивается к 3—5 годам, а почки в целом — к школьному возрасту.
Функциональные особенности почек
С момента рождения почки начинают выполнять гомеостатическую функцию.
Фильтрационная способность почек новорожденного низкая. Это обусловлено:
• особенностями гистологического строения висцерального листка капсулы клубочков (кубический эпителий);
• небольшими размерами клубочков (общая фильтрующая поверхность клубочков в 5 раз меньше, чем у взрослых);
• низким гидростатическим давлением (объем крови, протекающей ежеминутно через почку, у взрослого человека составляет 25% сердечного выброса, у новорожденного — только 5%).
По мере роста ребенка объем клубочковой фильтрации увеличивается и приближается к уровню взрослого человека к концу 1-го года жизни.
Процессы канальцевой реабсорбции и секреции различных веществ формируются постепенно, у новорожденных они имеют ряд отличий:
• канальцевая реабсорбция электролитов и низкомолекулярных веществ снижена, поэтому в этом возрасте отмечают более высокую экскрецию с мочой аминокислот, фосфатов и бикарбонатов;
• реабсорбция глюкозы уже в первые недели жизни равна таковой у взрослого или даже превышает ее, что способствует сохранению энергетически необходимого вещества для растущего организма;
• реабсорбция ионов натрия происходит интенсивно, при нагрузке натрия хлоридом почки новорожденных продолжают реабсорбиро- вать ионы натрия, в то время как у взрослых происходит угнетение их всасывания;
• новорожденные не способны к адекватной экскреции воды и натрия хлорида; их почки могут выводить жидкость дробно на протяжении суток, а одномоментная нагрузка может сопровождаться отсутствием диуретического эффекта;
• снижена способность к экскреции ионов калия, кальция, магния и др.;
• процессы регуляции кислотно-основного состояния к моменту рождения не созревают: почки ребенка в единицу времени выделяют в 2 раза меньше кислотных радикалов; из-за незрелости канальцев, низкой активности ферментов ограничена продукция и секреция ионов водорода и аммония, механизм экономии оснований практически не функционирует.
Рис. 10-2. Анатомические особенности нефрона
Концентрационная функция почек у детей раннего возраста низкая, что обусловлено недостаточным образованием антидиуретического гормона (АДГ), несовершенством регуляторных механизмов, малой длиной петли нефрона, функциональной неполноценностью эпителия дистальных канальцев, низкой клубочковой фильтрацией (и соответственно низким канальцевым наполнением) и др. В связи с этим для новорожденных характерен низкий удельный вес мочи. Концентрационной способности, аналогичной взрослым, почки детей достигают к 9—12 мес.
Почки новорожденного способны обеспечивать гомеостаз только в условиях, когда к организму не предъявляется чрезмерная нагрузка. Оптимальная гомеостатическая функция почки устанавливается к возрасту 10—11 лет.
• Детские почки не способны быстро и эффективно нормализовать водные и электролитные нарушения вследствие несовершенства осмо- и волюмрегуляции. Они не могут энергично вывести воду при ее избытке или сэкономить жидкость при ее недостатке, значительно активнее реабсорбируют натрий, который депонируется в тканях организма. Именно поэтому у детей легко возникают и отеки, и дегидратация. Об этом надо помнить при проведении инфузионной терапии.
• Нарушение питания, ранний перевод на искусственное вскармливание из-за низкой секреторной способности в постнатальном периоде может иметь неблагоприятные последствия для ребенка — отклонение концентрации в крови того или иного иона, что может приобретать картину определенного симптомокомплекса (гипер- или гипокальциемии, гипер- или гипокалиемии и т.п.).
• Относительно низкую и медленную экскрецию детскими почками многих веществ необходимо учитывать при назначении лекарственных веществ (например, антибиотиков), солевых растворов и т.д.
• При переводе ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые дни жизни, равновесие кислот и оснований легко сдвигается в кислую сторону, что является результатом увеличения белковой нагрузки и, следовательно, количества продуктов, подлежащих удалению из организма в условиях физиологически низких клубочковой фильтрации и способности канальцев к выведению ионов водорода.
• Незрелость механизмов почечной регуляции кислотно-основного состояния приводит также к быстрому развитию ацидоза у детей раннего возраста при различных заболеваниях.
Мочевыводящие пути у детей младших возрастных групп отличаются недостаточным развитием в их стенках мышечной и эластической ткани.
Лоханки почек относительно шире, чем у взрослых, и располагаются у детей до 5 лет преимущественно внутрипочечно, так как почечный синус выражен слабо. Мочеточники отходят от них под прямым углом.
Мочеточники относительно длиннее, шире, гипотоничные, обладают относительно низкой сократительной способностью, более извитые, имеют перегибы. Дистальный отдел мочеточника (лежащий непосредственно в стенке и в подслизистом слое мочевого пузыря) очень короткий, с возрастом он удлиняется, достигая максимума к 10—12 годам.
Мочевой пузырь у детей грудного возраста расположен выше, чем у взрослых (над симфизом), с возрастом он постепенно спускается в малый таз. Передняя его стенка не покрыта брюшиной, предлежит к передней стенке брюшной полости. Мочевой пузырь имеет овальную форму, слизистая оболочка его толстая, нежная, рыхлая, хорошо кровоснабжается. Мышечные волокна в области отверстий мочеточников развиты слабо, поэтому устья мочеточников зияют. Физиологическая емкость мочевого пузыря у новорожденного составляет около 50 мл, в возрасте 1 года — 100 мл, в 5—9 лет — 150—200 мл, в 12—14 лет—300—400 мл.
Мочеиспускательный канал (уретра) у девочек во все возрастные периоды короче и шире, чем у мальчиков. Его кривизна у детей грудного возраста выражена сильнее, чем у взрослых. Это необходимо учитывать при проведении катетеризации мочевого пузыря и цистоскопии.
• Анатомические особенности мочевыводящих путей у детей раннего возраста (относительно широкие, гипотоничные лоханки, извитые, гипотоничные мочеточники, отхождение последних от лоханок почти под прямым углом, большая, чем у взрослых, подвижность почек) предрасполагают к нарушению уродинамики, что может способствовать последующему присоединению микробно-воспалительного процесса.
• Короткий внутрипузырный сегмент мочеточника, слабое развитие мышечных волокон в области устьев мочеточников предрасполагают к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса.
• Особенности строения уретры у девочек, близость последней к заднему проходу создают условия для проникновения инфекции из периурете- ральной области в мочевые пути.
У здоровых новорожденных в течение первых 3 дней жизни мочи выделяется очень мало (транзиторная олигурия) или ее совсем нет (в первые 12 ч), что обусловлено малым поступлением жидкости в организм, ее внепочечными потерями и особенностями гемодинамики. Отсутствие мочеиспускания в течение суток заставляет предположить патологию. В дальнейшем в связи с интенсивностью обмена веществ и своеобразием рациона дети выделяют мочи относительно больше, чем взрослые.
Суточное количество (табл. 10-I) мочи у детей до Ю лет можно рассчитать по формуле:
600 + 100 X (n - 1),
где n — возраст в годах; 600 — суточный диурез годовалого ребенка.
При высокой температуре окружающей среды выделяется меньшее количество мочи, а при низкой — большее.
Таблица 10-1. Число мочеиспусканий за сутки
Опорожнение мочевого пузыря происходит рефлекторно. У новорожденных произвольная задержка мочеиспускания отсутствует. Условнорефлекторное торможение позыва к мочеиспусканию на некоторое время вырабатывается в процессе воспитания ребенка. Способность произвольно регулировать мочеиспускание развивается лишь к концу первого года жизни ребенка. На втором году жизни эта способность становится устойчивой. Однако при волнении, во время увлекательных игр непроизвольное мочеиспускание может наблюдаться у детей до трех лет, во сне — до 5 лет.
Обследование органов мочевыделительной системы включает расспрос ребенка и его родителей, осмотр, пальпацию, перкуссию, лабораторные и инструментальные методы исследования.
При расспросе ребенка и его родителей следует активно выявить возможные жалобы и нарушения самочувствия.
• Боли в животе, в поясничной области. Следует обратить внимание, что дети раннего возраста плохо локализуют боли. На здоровой стороне боли могут носить рефлекторный характер.
• Дизурические расстройства: частые или редкие мочеиспускания, болезненные мочеиспускания, недержание и неудержание мочи, энурез.
• Отеки на лице, ногах. Нередко рассматриваются родителями как быстрая прибавка массы ребенка.
• Повышение АД, иногда сопровождаемое головной болью, головокружением, болями в области сердца.
• Изменение внешнего вида мочи (помутнение, появление осадка, изменение цвета).
• «Немотивированные» подъемы температуры до фебрильных цифр или длительный субфебрилитет.
• Нарушение зрения, слуха.
• Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, снижение аппетита, понос), жажда, зуд кожи.
• Слабость, вялость, повышенная утомляемость, недомогание, адинамия, похудание.
Необходимо также выяснение анамнеза жизни, болезни, семейного анамнеза. Следует узнать:
• когда появились жалобы;
• результаты проведенных анализов;
• проведенное лечение и его эффективность;
• наличие у ближайших родственников заболеваний органов мочевой системы.
Осмотр позволяет выявить многие патологические признаки (табл. 10-2).
Таблица 10-2. Симптомы заболеваний органов мочевыделения
|
Признак |
Комментарии |
|
Бледность кожных покровов |
Появляется из-за спазма артериол или присоединения анемии. Восковая бледность характерна для амилоидоза почек. Бледность с иктеричным оттенком — для уремии (при этом можно отметить расчесы, экхимозы на коже, обложенный сухой язык, почувствовать запах аммиака, исходящий изо рта или от кожи больного) |
|
Отеки (или пастозность) на лице и конечностях |
Отеки могут быть общими: — распространенными по всему телу (анасарка); — с накоплением жидкости в полостях: брюшной (асцит), плевральной (гидроторакс) и в полости перикарда (гидроперикард). При этом можно видеть одутловатость лица, припухлость век, сужение глазных щелей (facies nephritica, рис. 10-3), сглаженность контуров суставов (рис. 10-4), поясничного лордоза, следы от давления одежды, простыни (рис. 10-5). При подозрении на скрытые отеки проводят: — волдырную пробу МакКлюра—Олдрича; — ежедневно взвешивают ребенка; — ежедневно измеряют диурез |
|
Изменение величины и формы живота, контуров надлобковой, поясничной областей |
Живот увеличивается в объеме при асците: — при вертикальном положении ребенка он выглядит отвисшим (так как жидкость стекает вниз) с выпяченным пупком (вследствие повышения внутрибрюшного давления); - при горизонтальном — распластанным с выбухающими боковыми отделами («лягушачий живот», рис. 10-6). Выбухание в надлобковой области за счет переполнения мочевого пузыря наблюдают при острой задержке мочеиспускания. У новорожденных и детей первых месяцев жизни наполненный мочевой пузырь может выступать над лобком. Припухание поясничной области на стороне поражения наблюдают при паранефрите |
|
Стигмы дис- морфогенеза |
Наиболее часто встречаются у детей с генетическими нефропатиями, пороками развития почек и мочевых путей |
|
Изменения поведения ребенка во время мочеиспускания |
Дети грудного возраста выражают болезненность при мочеиспускании криком, возникающим во время или сразу после мочеипускания. При гипорефлекторной форме нейрогенной дисфункции мочевого пузыря акт мочеиспускания продолжается длительное время, часто в несколько приемов, для облегчения мочеиспускания дети надавливают руками на переднюю брюшную стенку |
Этот метод используют для обнаружения отеков, пастозности тканей (рис. 10-7).
Почки (чаще правую) можно прощупать у детей первых 2 лет жизни (особенно при пониженном питании) вследствие относительно больших размеров и низкого расположения (рис. 10-8). У детей старшего возраста почки в норме не пальпируются.
Обнаружение почек при пальпации у детей старшего возраста свидетельствует об их увеличении или смещении. Увеличенные почки могут прощупываться при гидронефрозе, опухоли, викарной гипертрофии единственной почки. Иногда удается выявить опущение почки (нефроптоз), дистопированную почку. При отсутствии патологии почек их можно прощупать при аномалиях развития мышц брюшной стенки (аплазия, гипоплазия). Болезненные ощущения при пальпации почек возникают при пиелонефрите, паранефрите.
Пальпацию живота используют для выявления болезненности или чувствительности по ходу мочеточников, проекциями которых на переднюю брюшную стенку являются верхние и нижние мочеточниковые точки (рис. 10-9).
Пальпацию мочевого пузыря в надлобковой области проводят двумя руками одновременно. Перед исследованием мочевой пузырь должен быть опорожнен. Мочевой пузырь как эластичное, флюктуирующее образование, верхний полюс которого иногда достигает пупка, пальпируется при острой и хронической задержке мочеиспускания. В норме наполненный мочевой пузырь можно прощупать у детей грудного возраста.
Рис. 10-8. Методика пальпации почек. Ребенок лежит на спине со слегка согнутыми ногами, исследующий подводит левую руку под поясницу пациента, упираясь пальцами в угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины; правую руку кладет на живот и проникает в правое подреберье спереди кнаружи от прямой мышцы живота, затем старается сомкнуть руки
Рис. 10-9. Методика исследования мочеточниковых точек.
Верхние мочеточниковые точки расположены на месте пересечения линии, проведенной через пупок, с наружными краями прямых мышц живота. Нижние мочеточниковые точки расположены на месте пересечения биспинальной линии с наружными краями прямых мышц живота
Рис. 10-10. Поколачивание поясничной области.
Исследующий кладет на поясничную область левую руку сначала с одной, затем с другой стороны, а ребром ладони правой руки наносит по ней короткие, не очень сильные удары
Поколачивание поясничной области (модифицированный симптом Пастернацкого, рис. 10-10) используют для выявления болезненности или неприятных ощущений, иногда отдающихся в ногу или нижнюю половину живота, которые могут возникать при проведении данного исследования (в этом случае симптом оценивается как положительный).
Положительный симптом поколачивания определяется при воспалительных процессах в почках и околопочечной клетчатке (пиелонефрит, паранефрит), мочекаменной болезни.
Перкуссией можно определить высоту стояния верхнего полюса наполненного мочевого пузыря над лобком. С этой целью палец-плессиметр левой руки кладут параллельно лобку и перкутируют по средней линии живота от пупка вниз до притупления звука. Данный метод используют при подозрении на острую задержку мочеиспускания.
Перкуторно выявляют также наличие свободной жидкости в брюшной полости (методику см. в главе «Пищеварительная система»).
Аускультацию живота проводят в проекции сосудов почек с обеих сторон. Выявление систолического шума в области почек свидетельствует о возможном поражении почечных артерий (врожденный или приобретенный стеноз почечной артерии) или аорты в данном участке.
Первостепенное значение при выявлении заболеваний мочевой системы придают изменениям в анализах мочи.
Общая схема лабораторного и инструментального обследования ребенка с патологией мочевыделительной системы представлена на рис. 10-11.
Рис. 10-11. Схема лабораторного и инструментального обследования ребенка с патологией мочевыделительной системы
Общий анализ мочи
Общий анализ мочи включает определение физических свойств, химического состава мочи и микроскопию ее осадка (табл. 10-3).
Методика сбора мочи: исследуют утреннюю свежевыпущенную мочу (среднюю струю), собранную после тщательного туалета наружных половых органов. У новорожденных и детей грудного возраста для сбора мочи используют мочеприемники, которые прикрепляют к промежности ребенка.
Для уточнения источника гематурии и лейкоцитурии проводят двустаканную пробу.
Общий анализ мочи дает ориентировочную оценку изменений мочевого осадка, поэтому при выявлении последних используют количественные тесты (табл. 10-4):
• метод Нечипоренко — подсчет клеточных элементов в 1 мл мочи;
• проба Аддиса— Каковского — подсчет клеточных элементов в моче, собранной за 24 часа.
Таблица 10-3. Общий анализ мочи у детей
|
Признак |
Норма |
Особенности мочи у детей |
||
|
Цвет |
Соломенно-желтый (зависит от содержания в ней главным образом урохро- мов, уробилина, уроэритрина, уророзеина) |
У детей первой недели жизни моча может приобрести янтарно-коричневый цвет из- за выделения большого количества мочевой кислоты, легко кристаллизующейся и оставляющей на пеленках пятна кирпичного цвета (мочекислый инфаркт почек новорожденных). Причина последнего — распад большого количества клеток, из ядер которых высвобождается много пуриновых и пиримидиновых оснований; конечным продуктом их метаболизма является мочевая кислота. У детей грудного возраста цвет мочи более светлый, чем у детей старшего возраста и взрослых, у которых он варьирует от соломенно-желтого до янтарно-желтого |
||
|
Прозрач ность |
Полная |
Как у взрослых |
||
|
Признак |
Норма |
Особенности мочи у детей |
||
|
Реакция мочи |
Слабо-кислая или нейтральная |
Реакция мочи у новорожденных кислая (pH 5,4—5,9), причем у недоношенных в большей степени, чем у доношенных. На 2—4-й день жизни величина pH возрастает и в дальнейшем зависит от вида вскармливания: — при грудном pH составляет 6,9—7,8; — при искусственном — 5,4—6,9 (т.е. для детей характерен физиологический ацидоз) |
||
|
Удельный вес |
1,002-1,030 (в зависимости от водной нагрузки) |
Наиболее низкий удельный вес имеет моча детей в течение первых недель жизни, обычно он не превышает 1,016—1,018 |
||
|
Белок |
до 0,033 г/л |
У новорожденных первых дней жизни может развиться транзиторная протеинурия, обусловленная проницаемостью эпителия клубочков, канальцев, капилляров. У доношенных детей она исчезает на 4—10-й день жизни (у недоношенных позже) |
||
|
Органические элементы осадка мочи: эритроциты лейкоциты цилиндры эпителиальные клетки |
0—2 в поле зрения 0-4 в поле зрения нет единичные |
Количество их в моче у детей такое же, как у взрослых. У девочек допускается до 5—6 в поле зрения |
||
|
Неорганический осадок (соли) |
Характер осевших солей зависит от коллоидного состояния, pH и других свойств мочи, а также состояния эпителия мочевых путей |
Для новорожденных характерен осадок из мочевой кислоты. В более старшем возрасте такой осадок образуется при избыточном употреблении мясной пищи, физических нагрузках, лихорадке, голодании, применении цитостатиков, глюкокортикоидов, вызывающих повышенный катаболизм. Оксалаты присутствуют в моче при избыточном употреблении продуктов, богатых щавелевой кислотой |
||
Таблица 10-4. Результаты количественных тестов у здоровых детей
|
Элементы осадка |
Метод Нечипоренко |
Проба Аддиса—Каковского |
|
Лейкоциты |
До 2000 |
До 2 000 000 |
|
Эритроциты |
До 1000 |
До 1 000 000 |
Бактериологическое исследование мочи
Производят посев утренней мочи, собранной в стерильную посуду. Через 24 ч осуществляют качественную и количественную оценку результатов. Выявляют вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам.
Патологической бактериурию считают при определении более 104 микробных тел в 1 мл мочи у новорожденных и детей раннего возраста и более 0,5—1,0Х 105 — у детей старшего возраста.
Функциональные почечные пробы
Различные функциональные почечные пробы представлены в табл. 10-5.
Исследование функционального состояния почек позволяет судить о локализации и выраженности структурных повреждений их паренхимы.
Величина клубочковой фильтрации возрастает при инфузионной терапии или приеме больших объемов жидкости внутрь, питании высокобелковой пищей; снижается под влиянием тяжелой физической нагрузки, перемене положения тела из горизонтального в вертикальное, под влиянием стресса.
Таблица 10-5. Функциональные почечные пробы
|
Исследуемая функция |
Метод определения |
Норма |
|
Клубочковая фильтрация |
По клиренсу эндогенного креатинина(модифицированная проба Реберга), т.е. по количеству плазмы крови в миллилитрах, полностью освободившейся от данного вещества за 1 мин |
• у новорожденных 30-50 мл/мин/ 1,73 м2; • с 1 года 80-120 мл/мин/ 1,73 м' |
|
Канальцевая реабсорбция |
Проба Реберга |
97-99% |
|
Исследуемая функция |
Метод определения |
Норма |
|
Концентрационная функция |
Проба по Зимницкому (у детей раннего возраста порции мочи получают при естественных мочеиспусканиях) |
Наличие порции с относительной плотностью 1,018 и более свидетельствует о сохранной концентрационной способности. Разница между максимальной и минимальной относительной плотностью в 0,010-0,012 единиц свидетельствует о сохранной способности почки к концентрации и разведению. Дневной диурез у здорового ребенка составляет 2/3—3/4 от суточного |
Для оценки функции почек также определяют содержание в крови азотосодержащих веществ (мочевины, креатинина, мочевой кислоты), общего белка и его фракций, электролитов.
С помощью специальных тестов можно исследовать парциальные функции отдельных частей нефрона: для оценки функции проксимальных канальцев исследуют клиренс свободных аминокислот и фосфатов, а для оценки функции дистальных канальцев исследуют способность почек экскретировать ионы водорода и электролиты (ионы натрия, калия, хлора, фосфора, кальция и др.).
При необходимости проводят инструментальное обследование ребенка (табл. 10-6).
Таблица 10-6. Инструментальные методы исследования
|
Метод исследования |
Цель |
|
|
УЗИ |
Позволяет оценить размеры (рис. 10-12), форму, положение, структуру почек, почечный кровоток, функциональное состояние почек, состояние мочевого пузыря, выявить камни в мочевой системе (рис. 10-13), отеки в полостях тела (рис. 10-14) |
|
|
Метод исследования |
Цель |
|
|
Экскреторная урография |
Позволяет оценить анатомическое (рис. 10-15) и функциональное состояния почек и мочевых путей, уроди намику, осуществить контроль за динамикой патологического процесса |
|
|
Радиоизотопная нефрография |
Позволяет оценить почечный кровоток, секреторную функцию почечных канальцев и уродинамику верхних мочевых путей |
|
|
Нефросцинти- графия: динамическая статическая |
Позволяет определить форму, размеры и положение почек, оценить количество функционирующей паренхимы, функциональную активность ее различных участков. Позволяет выявить объемные образования в паренхиме почек |
|
|
Ангиография почечных артерий |
Позволяет оценить почечный кровоток и состояние почек при их гипоплазии, сморщивании, наличии кисты или опухоли |
|
|
Пункционная биопсия почки |
Для уточнения морфологического варианта изменений в почках |
|
|
Микционная цистоуретрогра- фия |
Позволяет оценить анатомическое и функциональное состояние мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, при этом можно выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рис. 10-16) |
|
|
Цистоскопия |
Для оценки состояния слизистой оболочки мочевого пузыря, анатомического расположения и состояния мочеточников |
|
|
Цистометрия и урофлоуметрия |
С целью исследования уродинамики нижних мочевых путей |
|
Рис. 10-12. УЗИ почек: а - уменьшенная в размерах правая почка (сморщенная); б — левая почка того же ребенка нормальных размеров
Рис. 10-13. УЗИ почек: конкремент в лоханке почки
Рис. 10-14. УЗИ: свободная жидкость в брюшной полости (1- мочевой пузырь; 2 — свободная жидкость позади мочевого пузыря)
Рис. 10-15. Урограмма: расщепление лоханки левой почки
Рис. 10-16. Микционная цистоурете- рография. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс с обеих сторон
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Аномалии развития органов мочевыделительной системы
Аномалии развития почек
Изменения количества:
• добавочная почка;
• удвоенная почка (две лоханки в одном массиве почечной паренхимы) (рис. 10-17);
• агенезия (полное отсутствие органа, рис. 10-18);
• аплазия (отсутствие органа при наличии сосудистой ножки). Изменения формы:
• подковообразная почка (образуется при сращении нижних или верхних концов) (рис. 10-19);
Рис. 10-17. Удвоение почек: а, б — схема вариантов; в — УЗИ; г — урограмма
Рис. 10-18. Агенезия почки
• кольцевидная почка (при сращении обоих концов);
• L-образная почка;
• S-образная почка.
Изменения расположения:
• дистопия почек, расположение в области эмбриональной закладки (рис. 10-20), аномалии поворота.
Гипоплазия почек:
• простая (уменьшение относительной массы органа более чем наполовину при одностороннем (рис. 10-21) и более чем на треть при двустороннем поражении, уменьшение количества чашечек);
• диспластическая (уменьшение относительной массы почек с нарушением их структуры).
Дисплазия почек — группа врожденных пороков развития почек с нарушением дифференцировки почечной ткани и присутствием эмбриональных структур.
в
Рис. 10-19. Подковообразная почка: а — схема; б — УЗИ; в — урограмма
Рис. 10-20. Дистопия почки: а — дистопия правой почки (схема); б — дистопия левой почки (урограмма больного)
Рис. 10-21. Гипоплазия почки: а — схема; б — ангиограмма
Врожденный гидронефроз (рис. 10-22) — прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, возникающее вследствие затруднения пассажа мочи. Наиболее частой причиной его является стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, существование которого связано с нарушением реканализации мочеточника в эмбриогенезе.
Аномалии развития мочеточника:
— удвоение с одной или обеих сторон;
— расщепление в краниальном или каудальном отделе;
— стриктуры;
— эктопия (расположение в нетипичном месте) устьев;
— дивертикул;
— мегалоуретер;
— ретрокавальный мочеточник.
Аномалии мочевого пузыря:
— агенезия;
— экстрофия (врожденная расщелина мочевого пузыря и брюшной стенки);
-дивертикул (рис. 10-23).
Аномалии развития мочеиспускательного канала:
— агенезия;
— атрезия или стеноз (рис. 10-24);
— гипоспадия (отсутствие дистальной части нижней стенки уретры, при котором ее наружное отверстие открывается в области венечной борозды, на нижней поверхности полового члена, мошонке или в промежности);
—эписпадия (полное или частичное отсутствие передней стенки уретры).
Рис. 10-22. Врожденный гидронефроз
Рис. 10-23. Множественные дивертикулы мочевого пузыря
Рис. 10-24. Стеноз мочеиспускательного канала
Изменения в моче — наиболее постоянный, а иногда единственный признак поражения мочевой системы.
Мочевой синдром. Под мочевым синдромом понимают появление патологических изменений в моче в виде протеинурии, гематурии, лей- коцитурии, цилиндрурии, изменений солевого состава мочевого осадка. Эти изменения могут возникать изолированно или в различных сочетаниях.
Изменение цвета мочи. Цвет мочи изменяется при многих патологических состояниях, приеме некоторых лекарственных средств, а также у здоровых детей после употребления в пищу некоторых продуктов (рис. 10-25).
Лейкоцитурия — повышение содержания лейкоцитов в моче сверх нормы.
— Нейтрофильный тип уроцитограммы мочи отмечают при микробно-воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит, туберкулез и другие инфекции), а также наружных половых органов.
— Мононуклеарный и лимфоцитарный типы уроцитограммы характерны для поражения тубулоинтерстициальной ткани почек при гломерулонефрите, интерстициальном и волчаночном нефритах.
Гематурия (обнаружение в утренней моче более 2 эритроцитов в поле зрения). По степени выраженности различают макро- и микрогематурию, по происхождению — почечную и внепочечную. Причины гематурии у детей — см. рис. 10-26.
Другие возможные изменения мочи представлены в табл. 10-7.
Рис. 10-25. Изменение цвета мочи
Рис. 10-26. Причины гематурии и протеинурии у детей
Таблица 10-7. Изменения в анализах мочи
|
Вид |
Причины |
|
Изменение прозрачности |
Неполная прозрачность мочи возникает при наличии в ней клеточных элементов и слизи. Моча становится мутноватой из-за присутствия в ней бактерий и большого количества солей, мутной — при наличии капель жира |
|
Изменение реакции мочи |
Кислая реакция мочи может возникнуть у детей после перегрузки мясной пищей, при гломерулонефрите, диабетической коме. Щелочная реакция мочи отмечается при овощной диете, употреблении щелочной минеральной воды, вследствие рвоты (из-за потери ионов хлора), при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, гипокалиемии, при наличии фосфа- турии, при схождении отеков, при бактериальном брожении в кишечнике |
|
Изменение относительной плотности мочи |
Колебания относительной плотности ниже 1,010 указывают на нарушение концентрационной функции почек; такое состояние называют гипостенурией. Наличие постоянной относительной плотности мочи, соответствующей плотности первичной мочи (1,008—1,010) называют изостенурией. Снижение относительной плотности мочи возникает при разведении мочи или нарушении ее концентрации, что бывает при хронических гломерулонефритах с тяжелым поражением тубулоинтерстициальной ткани, интерстициальном нефрите, врожденных и наследственных заболеваниях почек, хроническом пиелонефрите в стадии склерозирования интерстиция. Повышение относительной плотности мочи — гиперстенурия (удельный вес выше 1,030) — наблюдают при наличии в ней сахара, белка,солей |
|
Цилиндрурия |
Цилиндрурия связана с осаждением белка в просвете канальцев. Цилиндры в моче появляются при различных физиологических и патологических состояниях: гиалиновые — при физической нагрузке, лихорадке, ортостатической протеинурии, нефротическом синдроме и др.; зернистые — при тяжелых дегенеративных поражениях канальцев; восковидные — при поражениях эпителия канальцев, нефротическом синдроме; эпителиальные — при дегенеративных изменениях канальцев при гломерулонефрите, нефротическом синдроме; эритроцитарные — при гематурии почечного генеза; лейкоцитарные - при лейкоцитурии почечного генеза |
|
Вид |
Причины |
|
Глюкозурия |
Может возникать при избыточном потреблении сахара, инфузионной терапии растворами глюкозы, СД. При отсутствии указанных факторов глюкозурия свидетельствует о нарушении реабсорбции глюкозы в проксимальном отделе нефрона (тубу- лопатии, интерстициальный нефрит) |
|
Кетонурия |
Характерна для ацетонемической рвоты, СД |
|
Уробилиноге- нурия и уро- билинурия |
Наблюдают при гемолизе, повреждении печени, запорах, энтероколите, кишечной непроходимости |
|
Эпителиальные клетки |
Эпителиальные клетки в большом количестве появляются в моче при различных патологических состояниях: плоский эпителий (верхний слой эпителия мочевого пузыря) — при остром и хроническом цистите; цилиндрический или кубический эпителий (эпителий канальцев, лоханки, мочеточника) — при воспалительных заболеваниях, дисметаболической нефропатии |
|
Кристаллурия |
Осадок из мочевой кислоты и ее солей наблюдают у детей с мочекислым диатезом, при ряде заболеваний почек, приводящих к нарушению образования канальцевым эпителием аммиака. Трипельфосфаты и аморфные фосфаты обнаруживают в моче при микробно-воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей, а также при первичных и вторичных тубулопатиях на фоне гиперфосфатурии и нарушения ацидо- и аммониогенеза. Оксалаты находят в моче при экстраренальных потерях жидкости, при некоторых тубулопатиях, а также при оксалозе (наследственное заболевание, характеризующееся нарушением метаболизма предшественников щавелевой кислоты) |
Основные нарушения мочеотделения представлены в табл. 10-8.
Таблица 10-8. Нарушения мочеотделения
|
Вид нарушения |
Определение |
Причины |
|
Олигурия |
Уменьшение суточного диуреза до 1/3—1/4 от возрастной нормы |
Может быть обусловлена нарушением функции почек у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом,уремией. Внепочечные причины: — ограничение потребления жидкости; — усиленное потоотделение; — профузные диареи; — неукротимая рвота; — нарастание сердечных отеков Транзиторную олигурию наблюдают у новорожденных в первые 3 сут жизни |
|
Анурия |
Уменьшение диуреза (менее 6— 7% от нормы или полное прекращение выделения мочи) |
Моча не поступает в мочевой пузырь из-за нарушения ее образования в почках (истинная анурия) или вследствие обструкции вышележащих мочевых путей. Истинная анурия может быть признаком острой почечной недостаточности, возникать при нарушении кровоснабжения почек (шок, острая кровопотеря), воздействии токсических факторов, остром воспалении почечной паренхимы (острый гломерулонефрит) |
|
Ишурия |
Острая задержка мочеиспускания |
Возникает при нарушении выведения мочи из мочевого пузыря. Ишурия может возникнуть остро при полном травматическом разрыве или обтурации камнем мочеиспускательного канала иди сохраняться длительно при выраженной атонии мочевого пузыря. Частичную задержку (неполное опорожнение, наличие остаточной мочи) наблюдают при наличии препятствия на уровне шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала (фиброз шейки, клапаны и стриктуры мочеиспускательного канала, камни и опухоли мочевого пузыря, уретероцеле и др.). Для неполной хронической задержки мочи характерна дизурия: прерывистость струи мочи, запаздывание мочеиспускания, выполнение его в 2 этапа, что чаще наблюдают при дивертикуле мочевого пузыря, урете- рогидронефрозе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе |
|
Вид нарушения |
Определение |
Причины |
|
Никтурия |
Преобладание ночного диуреза над дневным |
Нарушения работы почек. Тенденция к ник- турии характерна для различных заболеваний почек, а никтурия — для хронической почечной недостаточности |
Отеки — частый симптом различных заболеваний почек.
Развитие отеков может быть обусловлено:
• снижением онкотического давления плазмы приуменьшении концентрации белков, преимущественно альбуминов, в крови;
• повышением проницаемости капилляров в результате повышения активности гиалуронидазы;
• активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, определяющей увеличение реабсорбции натрия и воды;
• снижением клубочковой фильтрации.
Отеки наблюдают при остром и хроническом гломерулонефрите, амило- идозе, при уремии, при отравлении солями тяжелых металлов.
Нефротический синдром — симптомокомплекс, включающий:
• отеки;
• выраженную протеинурию (более 50 мг/кг в сутки);
• гипопротеинемию (гипоальбуминемию);
• гиперлипидемию.
Клинические формы нефротического синдрома:
• полный — наличие всего симптомокомплекса;
• неполный — при отсутствии отеков или одного из лабораторных симптомов нефротического синдрома;
Рис. 10-27. Нефротический синдром (анасарка)
• чистый — не сопровождающийся ни гематурией, ни АГ;
• смешанный — с гематурией или с АГ.
Нефротический синдром может быть первичным и вторичным (табл. 10-9).
Таблица 10-9. Причины нефротического синдрома у детей
|
Первичный нефротический синдром |
Вторичный нефротический синдром |
|
Врожденный и инфантильный нефротический синдром. При гломерулонефрите: — с минимальными изменениями в гломерулах; — фокально-сегментарном гломеру- лосклерозе (гиалинозе); — мембранозном; — мезангиопролиферативном; — мезангиокапиллярном; — экстракапиллярном с полулуниями; — фибропластическом |
При внутриутробных инфекциях (токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, врожденный сифилис и др.). При инфекционных заболеваниях (туберкулез, гепатит В и С, ВИЧ, сифилис и др.). При системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах. При структурном дизэмбриогенезе почечной ткани. При болезнях обмена. При тромбозе почечных вен. При наследственных заболеваниях и синдромах. При хромосомных болезнях |
Нефритический (остронефритический) синдром
Нефритический синдром — симптомокомплекс, включающий:
• внепочечные симптомы (отеки, АГ, возможны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, ЦНС);
• почечные симптомы (олигурия, гематурия, протеинурия, цилиндрурия).
Возникновение остронефритического синдрома наиболее характерно для острого гломерулонефрита. Он может наблюдаться также при первичных и вторичных (например, при СКВ, болезни Шенляйна—Геноха, гранулематозе Вегенера, синдроме Гудпасчера) гломерулонефритах. Появление нефритического синдрома всегда свидетельствует о нарастании активности заболевания.
Дизурический синдром — синдром нарушения акта мочеиспускания (табл. 10-10), признак патологии нижних мочевых путей.
Таблица 10-10. Нарушения акта мочеиспускания
|
Нарушение |
Характеристика |
|
Урежение мочеотделения |
Наблюдают у детей с гипорефлекторным мочевым пузырем; при значительной потере жидкости вследствие интенсивного потоотделения, неукротимой рвоты, диареи; при нарастании отеков, при олигурии, уремии |
|
Учащение мочеиспускания (поллакиурия) |
Может быть у здоровых детей при охлаждении и при купании в соленой воде. Поллакиурия в сочетании с болью при мочеиспускании — характерный признак цистита; поллакиурия, более выраженная днем, усиливающаяся при движениях, характерна для камней в мочевом пузыре; безболевую полла- киурию наблюдают при гиперрефлекторном мочевом пузыре. Кроме того, поллакиурия может возникать при уретрите, простатите, при рефлекторном воздействии со стороны кишечника (трещины заднего прохода, глисты) и др. |
|
Недержание мочи — моча выделяется без позыва, независимо от акта мочеиспускания |
Может быть истинным или ложным. Истинное недержание мочи характерно для повреждений спинного мозга, спинномозговых грыж. Причинами ложного недержания чаще всего бывают эктопия устьев мочеточников в мочеиспускательный канал или влагалище, экстрофия мочевого пузыря, пузырно-ректальные и уретроректальные свищи |
|
Энурез — недержание мочи во сне |
Наиболее часто развивается при патологии нервной системы, при нарушениях психики, а также патологии нижних мочевых путей |
|
Неудержание мочи — невозможность удержать мочу при появлении позыва к мочеиспусканию |
Появляется при цистите, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, дивертикуле или камне мочевого пузыря |
|
Странгурия — болезненность и рези при мочеиспускании |
Характерна для воспаления мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. При цистите боль и резь обычно бывают в конце мочеиспускания, а при уретрите — во время мочеиспускания и сохраняются некоторое время после него |
Болевой синдром при заболеваниях почек может быть обусловлен тремя основными причинами: растяжением капсулы почек, воспалительным отеком слизистой оболочки и/или растяжением почечной лоханки, спазмом мочевыводящих путей.
• Растяжение капсулы почек возникает при паренхиматозных заболеваниях почек (гломерулонефрит, амилоидоз и др.) и у больных с застойным полнокровием при сердечной недостаточности. Боли в этом случае обычно неинтенсивные, тупые, постоянные. В то же время при инфаркте почки боли могут возникнуть остро и быть очень выраженными.
• При поражении лоханки (пиелонефрит) боли могут быть интенсивными, нарастающими.
• Острые, приступообразные, очень интенсивные боли в пояснице или по ходу мочеточника (почечная колика) характерны для мочекаменной болезни.
Боли во время мочеиспускания в поясничной области и в одной из половин живота появляются при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Боли в области мочевого пузыря обусловлены его патологией и возникают при цистите, наличии камня, задержке мочеиспускания. Боли в области мочеиспускательного канала могут быть обусловлены его воспалением.
АГ при заболеваниях почек у детей развивается достаточно часто. При поражении паренхимы почек или сужении сосудов нарушается кровообращение в почках, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостеро- новой системы. В результате повышается общее периферическое сосудистое сопротивление, происходит задержка ионов натрия и воды, что обусловливает увеличение сердечного выброса и объема циркулирующей крови.
• Паренхиматозная почечная АГ возникает при диффузном поражении почечной паренхимы: при остром и хроническом гломерулонефрите, интерстициальном нефрите, врожденных аномалиях почек, амилоидозе, опухоли почки, травме почки и др.
• Вазоренальную АГ вызывают стеноз почечной артерии, наличие множественных почечных артерий, аномалии почечных вен, тромбоз или аневризма почечных артерии или вены, аортоартериит или ювенильный полиартериит с поражением почечных артерий и т.д.
Почечная недостаточность — состояние, при котором уменьшается выведения почками различных веществ из организма: воды, ионов калия, натрия, азотосодержащих веществ (креатинина и мочевины), среднемолекулярных токсинов.
Клинически почечная недостаточность проявляется симптомами:
• гипергидратации;
• гиперкалиемии;
• уремии.
В основе почечной недостаточности лежит взаимодействие трех факторов:
• снижение перфузии крови через почечные сосуды,
• нарушение и блокада в них микроциркуляции,
• замещение почечных структур соединительной тканью.
Парциальная преходящая почечная недостаточность характеризуется
значительным снижением выведения почками того или иного вещества (как правило, воды), связанным с уменьшением почечного кровотока или нарушением кровотока через почечные клубочки. Такое состояние развивается при:
• гиповолемических состояниях (большая физическая нагрузка, диарея, рвота, лихорадка);
• снижении насосной функции сердца;
• вазоконстрикции при гипертонических кризах;
• повышении вязкости крови при парапротеинемиях.
Острая почечная недостаточность — нарушениие функции почек, обусловленное повреждением нефронов, клинически характеризующееся олигурией. Такое состояние развивается при иммунных заболеваниях, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания на фоне сепсиса и тяжелых инфекций, гемолизе, шоке, ожоге, отморожении, массивных гемотрансфузиях и др.; при тромбозе и тромбоэмболии почечных сосудов; воздействии нефротоксических веществ; при нарушении проходимости мочеточника.
Хроническая почечная недостаточность— состояние, обусловленное необратимыми потерями функционирующих нефронов и других тканей почек, при этом диурез зависит от стадии заболевания и может быть адекватным, избыточным, в терминальной стадии развивается олиго- или анурия. Хроническая почечная недостаточность развивается при быстропрогрессирующем и хроническом гломерулонефритах, при хроническом пиелонефрите на фоне аномалий строения почек, при нефритах у больных с системными заболеваниями соединительной ткани, амилоидозе и др.
При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов, наличие стигм дисморфогенеза, отеков (пастозности) век, лица, туловища, конечностей, изменение величины, формы живота, контуров надлобковой, поясничной областей, поведение ребенка во время мочеиспускания.
При пальпации выявляют отеки (пастозность) на нижних конечностях.
Измеряют АД.
Пальпация почек глубокая в положении на спине: определяют увеличение, смещение (подвижность) почки, консистенцию, поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.
Пальпация в проекции мочеточниковых точек (наличие болезненности), надлобковой области.
Симптом поколачивания в поясничной области с обеих сторон (болезненность).
Мочеиспускание: свободное, частое, редкое, отсутствует, болезненное. Количество мочеиспусканий за сутки, порции малые, обильные. Диурез.
Цвет мочи: соломенно-желтый, цвета пива, мясных помоев и др. Тестовые задания к главе «Мочевыделительная система»
1. У здорового ребенка 7 лет суточный диурез составляет:
A. 400 мл;
B. 600 мл;
C. 800 мл;
D. 1200 мл;
E. 1500 мл.
2. Во время утренника в детском саду у ребенка 2 лет 6 мес, активного, с хорошим самочувствием, однократно было непроизвольное мочеиспускание, чего раньше не отмечалось. Указанное явление можно расценить как:
A. острый цистит;
B. острый пиелонефрит;
C. нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря;
D. физиологическую особенность.
3. У пятидневного ребенка каждое мочеиспускание оставляет на подгузниках пятна красновато-кирпичного цвета. Собранная моча оказалась мутной, при хранении в ней появился красновато-коричневый осадок, в анализе мочи: белка нет, лейкоциты 2—3 в поле зрения, эритроциты 0—1 в поле зрения. У данного ребенка:
A. острый пиелонефрит;
B. мочекислый инфаркт почек;
C. острый гломерулонефрит;
D. нефролитиаз;
E. опухоль почки.
4. При плановом обследовании ребенка 9 лет с хроническим гломерулонефритом в общем анализе мочи обнаружено: белка нет, лейкоциты 2—3 в поле зрения, эритроциты 10—15 в поле зрения, относительная плотность мочи 1,007—1,028, клубочковая фильтрация (по клиренсу эндогенного креатинина) 100 мл/мин/1,73м. Отклонением от нормы следует считать:
A. число лейкоцитов в осадке мочи;
B. число эритроцитов в осадке мочи;
C. относительную плотность мочи;
D. объем клубочковой фильтрации.
5. Симптомокомплекс нефротического синдрома включает:
A. отеки;
B. АГ;
C. протеинурию более 50 мг/кг в сутки;
D. гипопротеинемию;
E. гиперлипидемию.
Правильные ответы: 1 — D; 2 — D; 3 — В; 4 — В; 5 — А, С, D, Е.