Пищеварительная система обеспечивает поступление в организм питательных веществ и расщепление их до мономеров, которые всасываются в кровь и лимфу, а также выведение нерасщепленных и невсосавшихся компонентов пищи.
Основные функции пищеварительной системы:
• механическая и химическая обработка пищи;
• секреторная;
• экскреторная;
• резорбтивная (всасывание);
• барьерно-защитная.
Функции различных отделов пищеварительной системы человека представлены в табл. 9-1.
Таблица 9-1. Функции различных отделов пищеварительной системы человека
|
Отдел |
Функция |
|
Ротовая полость |
|
|
Глотка |
Проглатывание |
|
Пищевод |
Соединяет глотку с желудком |
|
Желудок |
Переваривание белков |
|
Двенадцатиперстная кишка |
Переваривание и всасывание |
|
Печень |
Эмульгирование жиров (желчь) |
|
Поджелудочная железа |
Переваривание крахмала, белков и жиров (секрет поджелудочной железы) |
|
Подвздошная кишка |
Завершение пищеварения и всасывание продуктов |
|
Толстая кишка |
Всасывание воды |
|
Прямая кишка |
Формирование и хранение каловых масс |
|
Анальное отверстие |
Дефекация |
РАЗВИТИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Закладка органов пищеварения происходит на очень ранней стадии эмбрионального развития. На 7—8-й день из энтодермы начинается формирование первичной кишки, а на 12-й день первичная кишка разделяется на 2 части: внутризародышевую (будущая пищеварительная система) и внезародышевую (желточный мешок). Вначале первичная кишка имеет ротоглоточную и клоакальную мембраны. На 3-й неделе внутриутробного развития происходит расплавление ротоглоточной, на 3-м месяце — клоакальной мембраны. К концу 1-го месяца можно выделить 3 части первичной кишки в виде трубки.
Первая неделя эмбриогенеза — начало формирования различных отделов пищеварительной системы. Передняя кишка дает начало глотке, пищеводу, желудку и части двенадцатиперстной кишки с зачатками поджелудочной железы и печени; средняя кишка — двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишке; задняя кишка — всем отделам толстой кишки. Одновременно происходит формирование сосудов, идущих к желточному мешку и кишечнику. Артерии отходят от аорты, вены — от венозного синуса.
Через 1,5—2 мес внутриутробного развития происходит быстрый рост пищеварительной системы в длину. С 6-й недели кишечная стенка представлена 3 слоями клеток: эндодермальным, мезенхимальным и мезотелиальным.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Органы пищеварения ребенка обладают рядом морфологических и физиологических особенностей; наиболее ярко они выражены у детей раннего возраста. У них пищеварительная система приспособлена главным образом к усвоению грудного молока.
У новорожденного и детей грудного возраста полость рта имеет относительно небольшие размеры. Губы у новорожденных толстые, на их внутренней поверхности расположены поперечные валики. Круговая мышца рта развита хорошо. Щеки у новорожденных и детей раннего возраста округлые и выпуклые за счет наличия между кожей и хорошо развитой щечной мышцей округлого жирового тела (жировые комочки Биша), которое начиная с 4 лет, постепенно атрофируется. Твердое небо плоское; мягкое небо короткое, расположено почти горизонтально. Небная занавеска не касается задней стенки глотки, что обеспечивает ребенку возможность дыхания во время сосания. С появлением молочных зубов происходит значительное увеличение размеров альвеолярных отростков челюстей, и свод твердого неба поднимается. Язык у новорожденных короткий, широкий, толстый и малоподвижный, занимает всю полость рта.
Слизистая оболочка полости рта у детей (особенно раннего возраста) тонкая и легко ранимая, что необходимо учитывать при обработке полости рта. Слизистая оболочка дна ротовой полости образует заметную складку, покрытую большим количеством ворсинок. На слизистой оболочке щек в щели между верхней и нижней челюстями отмечают выпячивание в виде валика. Поперечные складки (валики) есть на твердом небе; валикообразные утолщения — на деснах. Все эти образования обеспечивают герметизацию ротовой полости в процессе сосания. На слизистой оболочке в области твердого неба по средней линии у новорожденных расположены узелки Бона — желтоватые образования — ретенционные кисты слюнных желез. Узелки исчезают к концу первого месяца жизни. Слизистая оболочка полости рта у детей в первые 3—4 мес относительно сухая. Это обусловлено недостаточным развитием слюнных желез и дефицитом слюны.
Особенности слюнных желез новорожденного:
— низкая секреторная активность;
— выделение небольшого количества густой вязкой слюны (герметизация ротовой полости во время сосания);
— реакция слюны нейтральная или слабокислая;
— концентрация амилазы низкая.
Функциональная активность слюнных желез возрастает в 1,5—2 мес; у детей в возрасте 3—4 мес слюна нередко вытекает изо рта. Это связано с незрелостью регуляции слюноотделения и заглатывания слюны (физиологическое слюнотечение). Кислотность слюны с возрастом увеличивается. С первых дней жизни в состав слюны входят а-амилаза и другие ферменты, необходимые для расщепления крахмала и гликогена. У новорожденных, в течение первого года жизни содержание и активность этих ферментов значительно возрастают.
Глотка грудных детей имеет воронкообразную форму. Вход в гортань расположен высоко над нижнезадним краем небной занавески и соединен с полостью рта. Пища движется по сторонам от выступающей гортани, поэтому ребенок может одновременно дышать и глотать, не прерывая сосания.
Сосание и глотание — врожденные безусловные рефлексы. У здоровых и зрелых новорожденных они уже сформированы к моменту рождения. При сосании губы ребенка плотно захватывают сосок груди. Челюсти сдавливают его, что способствует герметизации ротовой полости. Ребенок опускает нижнюю челюсть вместе с языком вниз и назад, в связи с чем в полости рта возникает отрицательное давление. Затем в разреженное пространство полости рта поступает грудное молоко. Все элементы жевательного аппарата новорожденного приспособлены для процесса сосания груди: губы в виде хобота, десневая мембрана, выраженные небные поперечные складки и жировые тела в щеках. Приспособление полости рта новорожденного к сосанию — физиологическая младенческая ретрогнатия, которая в дальнейшем превращается в ортогнатию. В процессе сосания ребенок производит ритмичные движения нижней челюстью спереди назад. Отсутствие суставного бугорка облегчает сагиттальные движения нижней челюсти ребенка.
К рождению пищевод сформирован, ноегоанатомические сужения выражены слабо; их формирование происходит с возрастом. Стенка пищевода у новорожденного тонкая, мышечная оболочка развита слабо. Слизистая оболочка пищевода у детей грудного возраста бедна железами.
Желудок новорожденного имеет малую емкость, относительно функциональную незрелость; расположен высоко, по мере роста и развития ребенка опускается. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, но как только ребенок начинает ходить, он постепенно принимает вертикальное положение.
Кардиальная часть, дно и пилорический отдел желудка у новорожденного выражены слабо, привратник широкий. Входная часть желудка нередко расположена над диафрагмой, угол между абдоминальной частью пищевода и прилегающей к нему стенкой дна желудка недостаточно выражен. Складка Губарева (складка слизистой оболочки, которая вдается в полость пищевода и препятствует обратному забросу пищи) почти не сформирована (развивается к 8—9 мес жизни), кардиальный сфинктер функционально неполноценен, вто время как пилорический отдел желудка функционально хорошо развит уже при рождении ребенка. Указанные особенности обусловливают возможность заброса содержимого желудка в пищевод и развитие пептического поражения его слизистой оболочки. Кроме того, склонность детей первого года жизни к срыгиванию и рвоте связана с неплотным обхватыванием пищевода ножками диафрагмы, а также с нарушением иннервации при повышенном внутрижелудочном давлении. Срыгиванию способствует также заглатывание воздуха при сосании (аэрофагия) при неправильной технике вскармливания, короткой уздечке языка, жадном сосании или слишком быстром выделении молока из груди матери.
В первые недели жизни дно желудка в положении лежа расположено ниже антрально-пилорического отдела, поэтому для предупреждения аспирации после кормления детям не следует придавать горизонтальное положение. В период от 7 до 11 лет желудок приобретает форму аналогичную форме взрослого.
Анатомическая емкость желудка новорожденного составляет 30—35 см3. Физиологическая вместимость меньше анатомической и в первый день жизни составляет всего 7—10 мл. К 4-му дню после начала энтерального питания она возрастает до 40—50 мл, а к 10-му дню — до 80 мл. В последующем ем кость желудка ежемесячно увеличивается на 25 мл и к концу первого года жизни составляет 250—300 мл, а к 3 годам — 400—600 мл. Интенсивное возрастание емкости желудка начинается после 7 лет и к 10—12 годам составляет 1300—1500 мл.
Мышечная оболочка желудка у новорожденного развита слабо.
Слизистая оболочка желудка у новорожденного толстая, складки высокие. В течение первых 3 мес жизни поверхность слизистой оболочки увеличивается в Зраза (способствует лучшему перевариванию молока), а к 15 годам — в 10 раз. Желудочные железы к рождению морфологически и функционально развиты недостаточно, их относительное количество (на 1 кг массы тела) у новорожденных в 2,5 раза меньше, чем у взрослых.
Секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно и функциональные способности его низкие. Желудочный сок ребенка грудного возраста содержит те же составные части, что и желудочный сок взрослого: соляную кислоту, химозин (створаживает молоко), пепсины (расщепляют белки на альбумозы и пептоны) и липазу (расщепляет нейтральные жиры на жирные кислоты и глицерин).
Для детей в первые недели жизни характерна очень низкая концентрация соляной кислоты в желудочном соке и его слабая общая кислотность. Она значительно возрастает после введения прикорма, т.е. при переходе с лактотрофного питания к обычному. Одновременно с понижением pH желудочного сока возрастает активность карбоангидразы, которая участвует в образовании ионов водорода. У детей первых 2 мес жизни значение pH в основном определяют водородные ионы молочной кислоты, а в последующем — соляной кислоты.
Синтез протеолитических ферментов начинается в антенатальном периоде, но их содержание и функциональная активность у новорожденных низкие и постепенно повышаются с возрастом. Ведущую роль в гидролизе белков у новорожденных играет фетальный пепсин, который обладает более сильной протеолитической активностью. У детей первого года жизни (в отличие от взрослых) отмечают высокую активность желудочной липазы, которая обеспечивает гидролиз жиров в отсутствие желчных кислот в нейтральной среде.
Низкие концентрации соляной кислоты и пепсинов в желудке у новорожденных и детей грудного возраста определяют пониженную защитную функцию желудочного сока, но вместе с тем способствуют сохранности Ig, которые поступают с молоком матери.
В первые месяцы жизни моторная функция желудка снижена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. У грудных детей возможно повышение тонуса мускулатуры желудка в пилорическом отделе, максимальным проявлением которого может быть пилороспазм. В старшем возрасте иногда наблюдают кардиоспазм.
Тонкая кишка
Относительная длина тонкой кишки у новорожденного большая: на 1 кг массы тела приходится 1 м, а у взрослых — всего 10 см. В связи с относительно большими размерами печени и недоразвитием малого таза кишечные петли лежат более компактно, чем у взрослых. В тонком кишечнике происходит основное переваривание и всасывание пищи.
Двенадцатиперстная кишка новорожденного имеет кольцевидную форму (изгибы формируются позже), ее начало и конец расположены на уровне Ц. У детей раннего возраста двенадцатиперстная кишка весьма подвижна, однако к 7 годам ее фиксирует жировая ткань.
В верхней части двенадцатиперстной кишки происходит ощелачивание кислого желудочного химуса — подготовка к действию ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой и смешивание с желчью. Складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у новорожденных меньше, чем у детей старшего возраста; дуоденальные железы имеют небольшие размеры и разветвлены слабее, чем у взрослых. Двенадцатиперстная кишка регулирует деятельность всей пищеварительной системы посредством гормонов, выделяемых эндокринными клетками ее слизистой оболочки.
Тощая кишка занимает примерно 2/5, а подвздошная 3/5 длины тонкой кишки (без двенадцатиперстной кишки). Подвздошная кишка заканчивается илеоцекальным клапаном (баугиниевой заслонкой). У детей раннего возраста отмечают относительную слабость илеоцекального клапана, в связи с чем наиболее богатое бактериальной флорой содержимое слепой кишки может забрасываться в подвздошную, что может быть причиной воспалительного поражения ее терминального отдела.
В тонкой кишке грудного ребенка содержится сравнительно много газов, объем которых постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения к 7 годам (у взрослых в норме газов в тонкой кишке нет).
Слизистая оболочка тонкая, богато снабжена сосудами и обладает повышенной проницаемостью (особенно у детей первого года жизни). У новорожденных в толще слизистой оболочки присутствуют одиночные и групповые лимфоидные фолликулы. Вначале они разбросаны по всей кишке, а в последующем группируются преимущественно в подвздошной кишке в виде групповых лимфатических фолликулов (пейеровых бляшек). Лимфатические сосуды многочисленны и имеют более широкий просвет, чем у взрослых. Лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, и продукты всасывания попадают непосредственно в кровь.
Мышечная оболочка (особенно ее продольный слой) у новорожденных развита слабо. Брыжейка у новорожденных и детей раннего возраста короткая и значительно увеличивается в длину в течение первого года жизни.
В тонкой кишке происходят основные этапы сложного процесса расщепления и всасывания. У детей в грудном возрасте в период молочного питания доминирует мембранное пищеварение.
Секреторный аппарат тонкой кишки к рождению в целом сформирован. Даже у новорожденных в кишечном соке можно определить те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, липаза, амилаза, мальтаза, нуклеаза), однако активность их низкая и повышается с возрастом. К особенностям усвоения белка у детей раннего возраста следует отнести высокое развитие пиноцитоза эпителиоцитами слизистой оболочки кишки, вследствие чего белки молока у детей первых недель жизни могут переходить в кровь в мало измененном виде. Это может приводить к появлению антител к белкам коровьего молока. У детей старше года белки подвергаются гидролизу с образованием аминокислот.
Уже с первых дней жизни ребенка ферменты всех отделов тонкой кишки обладают достаточно высокой гидролитической активностью. Активность мальтазы к рождению достаточно высока и остается таковой у взрослых, несколько позже нарастает активность сахаразы. Активность лактазы быстро нарастает в последние недели беременности. На протяжении периода грудного вскармливания она остается высокой, а к 4—5 г происходит значительное ее снижение. Наименьшую активность лактазы наблюдают у взрослых. Следует отметить, что
-лактоза женского молока абсорбируется медленнее, чем
-лактоза коровьего молока и частично поступает в толстую кишку, что способствует формированию грам положительной кишечной микрофлоры у детей на грудном вскармливании.
По причине низкой активности липазы особенно напряженно происходит процесс переваривания жиров.
Брожение в кишечнике грудных детей дополняет ферментативное расщепление пищи. Гниение в кишечнике здоровых детей первых месяцев жизни отсутствует.
Всасывание тесно связано с пристеночным пищеварением и зависит от структуры и функции клеток поверхностного слоя слизистой оболочки тонкой кишки.
Толстая кишка
Толстая кишка у новорожденного имеет длину в среднем 63 см, а к концу первого года жизни — до 83 см. В последующем длина толстой кишки примерно равна росту ребенка. К рождению толстая кишка не заканчивает своего формирования. У новорожденного нет сальниковых отростков (формируются на 2-м году жизни ребенка); ленты ободочной кишки едва намечены; гаустры ободочной кишки отсутствуют (появляются после 6 мес). Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки бывают окончательно сформированы к 6—7 годам. Червеобразный отросток у новорожденного имеет конусовидную форму, обладает большой подвижностью из-за длинной брыжейки и может помещаться в любой части полости живота, в том числе ретроцекально; вход в него широко открыт (формирование клапана происходит на первом году жизни).
Толстая кишка обеспечивает резорбцию воды и эвакуаторно-резервуарную функцию. В ней завершается расщепление (как под влиянием ферментов, поступающих из тонкой кишки, так и бактерий, населяющих толстую кишку) и всасывание питательных веществ, происходит формирование каловых масс.
Для слизистой оболочки толстой кишки у детей характерны: углубленные крипты, более плоский эпителий, более высокая скорость пролиферации. Сокоотделение в толстой кишке в обычных условиях незначительно, однако оно резко возрастает при механическом раздражении слизистой оболочки.
Прямая кишка
Прямая кишка у новорожденного цилиндрической формы, не имеет ампулы (ее формирование происходит в периоде первого детства) и изгибов (формирование происходит одновременно с крестцовым и копчиковым изгибами позвоночника); складки ее не выражены. У детей первых месяцев жизни прямая кишка относительно длинная и плохо фиксирована, поскольку жировая клетчатка не развита. Окончательное положение прямая кишка занимает к двум годам. У новорожденного мышечная оболочка развита слабо. У детей раннего возраста нередко возникает выпадение прямой кишки из-за хорошо развитой подслизистой оболочки и слабой фиксации слизистой оболочки относительно подслизистой, а также недостаточного развития сфинктера заднего прохода. Заднепроходное отверстие у детей расположено дорсальнеє, чем у взрослых, на расстоянии 20 мм от копчика.
Функциональные особенности кишечника
Двигательная функция кишечника (моторика) складывается из маятникообразных движений, возникающих в тонкой кишке (благодаря чему происходит перемешивание ее содержимого), и перистальтических движений (продвигают химус по направлению к толстой кишке). Для толстой кишки характерны и антиперистальтические движения, сгущающие и формирующие кал.
Моторика у детей раннего возраста более активная, что способствует частому опорожнению кишечника. У грудных детей продолжительность прохождения пищевой кашицы по кишечнику составляет 4—18 ч, а у более старших детей — около суток. Высокая моторная активность кишечника в сочетании с недостаточной фиксацией его петель определяет склонность к возникновению инвагинаций.
Дефекация
В течение первых часов жизни происходит отхождение мекония (первородного кала) — клейкой массы темно-зеленого цвета с pH около 6,0. Меконий состоит из слущенного эпителия, слизи, остатков околоплодных вод, желчных пигментов и др. На 2—3-й день жизни к меконию примешивается кал, а с 5-го дня кал принимает характерный вид. У детей первого месяца жизни дефекация происходит обычно после каждого кормления — 5—7 раз в сутки, у детей со 2-го месяца жизни — 3—6 раз, в 1 год — 1—2 раза. При смешанном и искусственном вскармливании дефекации более редкие.
Кал у детей на грудном вскармливании кашицеобразный желтого цвета с кислой реакцией и кисловатым запахом; при искусственном вскармливании кал имеет более густую консистенцию (замазкообразный), более светлый, иногда с сероватым оттенком, нейтральной или даже щелочной реакции, с более резким запахом. Золотисто-желтый цвет кала в первые месяцы жизни ребенка обусловлен присутствием билирубина, зеленоватый — биливердина.
У грудных детей дефекация происходит рефлекторно, без участия воли. С конца первого года жизни у здорового ребенка дефекация постепенно становится произвольным актом.
Микрофлора пищеварительной системы
Микрофлора органов пищеварения принимает участие в переваривании пищи, препятствует развитию патогенной флоры в кишечнике, синтезирует ряд витаминов, участвует в инактивации физиологически активных веществ и ферментов, а также влияет на скорость обновления энтероцитов, кишечно-печеночную циркуляцию желчных кислот и др.
Кишечник плода и новорожденного стерилен в течение первых 10—20 ч (асептическая фаза). Затем начинается заселение кишечника микроорганизмами (вторая фаза — 2—4 дня). Третья фаза — стабилизации микрофлоры продолжается от 6 мес до 2 лет. Формирование микробного биоценоза кишечника начинается в первые сутки жизни. К 7—9-м суткам у здоровых доношенных детей бактериальная флора обычно представлена преимущественно Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus. При естественном вскармливании среди кишечной микрофлоры преобладает В. bifidum, при искусственном — почти в равных количествах присутствуют L. acidophilus, В. bifidum, энтерококки и нормальная Е. coli. Переход на питание, характерное для взрослых, вызывает изменение состава микрофлоры кишечника.
Поджелудочная железа у новорожденных имеет малые размеры и расположена выше, чем у взрослых. Вследствие слабой фиксации к задней стенке брюшной полости у новорожденного она более подвижна. Наиболее интенсивно железа растет в первые 3 года и в пубертатном периоде.
К рождению и в первые месяцы жизни поджелудочная железа недостаточно дифференцирована, обильно васкуляризирована и бедна соединительной тканью. Эндокринная часть поджелудочной железы к рождению более развита, чем экзокринная.
Сок поджелудочной железы содержит ферменты (обеспечивают гидролиз белков, жиров и углеводов) и бикарбонаты (создают щелочную реакцию среды, необходимую для активации ферментов). У новорожденных происходит выделение малого объема панкреатического сока после стимуляции; активность амилазы и бикарбонатная емкость низкие. При переходе на обычное питание, при котором более половины потребности в калориях покрывается за счет углеводов, активность амилазы быстро возрастает и достигает максимальных значений к 6—9 годам. Активность панкреатической липазы у новорожденных низкая, что определяет большую роль в гидролизе жира липазы слюнных желез, желудка и грудного молока. Протеолитическая активность секрета поджелудочной железы у детей первых месяцев жизни достаточно высока.
Существенное влияние на деятельность поджелудочной железы оказывает вид вскармливания (при искусственном вскармливании активность ферментов в дуоденальном соке в 4—5 раз выше, чем при естественном).
Печень к моменту рождения — один из самых крупных органов. Ее нижний край значительно выступает из подреберья, а правая доля может даже касаться гребня подвздошной кости. У новорожденных масса печени составляет более 4% от массы тела; у взрослых — 2%. В постнатальном периоде печень продолжает расти, но медленнее, чем масса тела.
В связи с различным темпом увеличения массы печени и тела у детей от 1 года до Злет жизни край печени выходит из-под правого подреберья и легко прощупывается на 1—3 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии. С 7 лет нижний край печени из подреберной дуги не выходит и в спокойном положении не пальпируется; по срединной линии не выходит за верхнюю треть расстояния от пупка до мечевидного отростка.
Формирование долек печени начинается у плода, но к моменту рождения они отграничены нечетко. Их окончательная дифференцировка происходит в постнатальном периоде. Печень полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается при инфекциях, интоксикациях и расстройствах кровообращения. Фиброзная капсула печени тонкая. Около 5% объема печени у новорожденных представлено кроветворными клетками, в последующем их количество быстро уменьшается. К 8 годам морфологическое и гистологическое строение печени становится таким же, как у взрослых.
Функции печени
Образование желчи происходит уже во внутриутробном периоде, однако желчеобразование в раннем возрасте замедлено. С возрастом увеличивается способность желчного пузыря концентрировать желчь. Концентрация желчных кислот в печеночной желчи у детей первого года жизни высокая, особенно в первые дни после рождения, что может быть причиной частого развития под печеночного холестаза (синдрома сгущения желчи) у новорожденных.
Для новорожденных характерна незрелость всех этапов печеночнокишечной циркуляции желчных кислот: недостаточность их захвата гепатоцитами и экскреции через канальцевую мембрану; замедление тока желчи; дисхолия вследствие снижения синтеза вторичных желчных кислот и низкий уровень их реабсорбции в кишке. У детей образуется больше атипичных, меньше гидрофобных и меньше токсичных жирных кислот, чем у взрослых. Накопление жирных кислот во внутрипеченочных желчных протоках обусловливает повышенную проницаемость межклеточных соединений и повышенное содержание компонентов желчи в крови. Желчь ребенка первых месяцев жизни содержит меньше холестерина и солей, что определяет редкость образования камней.
У новорожденных жирные кислоты соединяются преимущественно с таурином (у взрослых — с глицином). Тауриновые конъюгаты лучше растворяются в воде и менее токсичны. Относительно более высокое содержание в желчи таурохолиевой кислоты (обладает бактерицидным действием), определяет редкость развития бактериального воспаления желчевыводящих путей у детей на первом году жизни.
Ферментные системы печени, которые обеспечивают адекватный метаболизм различных веществ, к рождению недостаточно зрелы. Искусственное вскармливание стимулирует более раннее их развитие, но приводит к их диспропорции. После рождения у ребенка уменьшается синтез альбуминов, что приводит к снижению альбумино-глобулинового соотношения в крови.
У детей в печени более активно происходит трансаминирование аминокислот (при рождении активность аминотрансфераз в крови ребенка в 2 раза выше, чем в крови матери). В то же время процессы переаминирования недостаточно зрелы и число незаменимых аминокислот для детей больше, чем для взрослых. Так, у взрослых их 8, детям до 5—7 лет необходим дополнительно гистидин, а детям первых 4 нед жизни — еще и цистеин.
Мочевинообразовательная функция печени формируется к 3—4 мес жизни. До этого у детей отмечают высокую экскрецию с мочой аммиака при низкой концентрации мочевины.
У новорожденных в первые дни жизни отмечают недостаточную активность глюкуронилтрансферазы, с участием которой происходит конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой и образование водорастворимого «прямого» билирубина.
Печень осуществляет барьерную функцию, нейтрализует эндогенные и экзогенные вредные вещества, в том числе токсины, которые поступают из кишечника, и принимает участие в метаболизме лекарственных веществ. У детей раннего возраста обезвреживающая функция печени развита недостаточно.
Желчный пузырь у новорожденных обычно скрыт печенью, форма его может быть различной. Размеры его с возрастом увеличиваются, и к 10— 12 годам длина возрастает примерно в 2 раза. Скорость выделения пузырной желчи у новорожденных в 6 раз меньше, чем у взрослых.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
При расспросе необходимо обратить особое внимание на жалобы.
Боли в животе
Проявления болей в животе у детей раннего возраста — общее беспокойство, плачь, дети «сучат ножками». У детей более старшего возраста эквивалентом ранних болей может быть чувство быстрого насыщения во время еды и переполнения желудка. При наличии болей в животе следует уточнить их характер.
• Локализация (дети дошкольного возраста при болях в животе указывают, как правило, на область пупка).
• Иррадиация (проведение за пределы проекции пораженного органа).
• Характер (схваткообразные, тупые, ноющие, тянущие, резкие и др.).
• Периодичность (чередование периодов болевых ощущений и хорошего самочувствия).
• Сезонность (возникновение или усиление болей в весенне-осенний период).
• Связь с качеством и количеством употребляемой пищи.
• Время возникновения (во время приема пищи, ранние — спустя 30— 60 мин после еды, поздние — через 1,5—3 ч после еды, голодные — через 6—7 ч после приема пищи и исчезают после еды; ночные — возникают в интервале между 23 ч и 3 ч утра и исчезают после приема пищи).
• Лекарственные препараты, прием которых способствует уменьшению болевых ощущений.
Тошнота и рвота
Тошнота — неприятное ощущение в надчревной области, сопровождающееся слабостью, иногда головокружением вплоть до полуобморочного состояния, бледностью кожных покровов, слюнотечением.
Рвота — извержение содержимого желудка наружу. Разновидность рвоты у маленьких детей — срыгивание, которое происходит без напряжения брюшного пресса. При сборе анамнеза следует уточнить характер рвоты, время ее возникновения (натощак утром, сразу после еды, спустя 1;5—2 ч после еды, на высоте болей), частоту; выяснить, приносит ли она облегчение. Выясняют объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенцию, наличие остатков пищи и различных примесей.
Отрыжка и изжога
Отрыжка (выход газа из желудка в полость рта иногда вместе с пищевой кашицей). Необходимо выявить провоцирующие ее факторы (переедание, физические упражнения, употребление определенных пищевых продуктов), частоту.
Изжога (ощущение жжения за грудиной и в эпигастральной области). Следует учитывать частоту ее появления (эпизодически, несколько раз в день); связь с приемом определенной пищи (острой, кислой, жирной, грубой) или лекарственных средств; положением тела.
Изменения аппетита
Изменения аппетита (ощущения необходимости приема пищи): его снижение, отсутствие, усиление, извращение (употребление в пищу несъедобных веществ — мела, извести, золы и др.), чувство быстрого насыщения. Об аппетите детей грудного возраста судят по продолжительности сосания и тому, как ребенок берет грудь матери.
Запор и диарея
Запор — отсутствие дефекации более 36 ч. Диарея (понос) — учащенное опорожнение кишечника с изменением характера стула (от кашицеобразного до водянистого).
Нарушение глотания
Нарушение глотания (дисфагия) может проявляться затруднениями при глотании, боязнью проглотить пищу, болями или неприятными ощущениями при прохождении пищи по пищеводу, регургитацией (срыгиванием), аспирацией пищи.
Другие жалобы
Жажда — субъективное ощущение потребности в воде. Необходимо обратить внимание на наличие сухости во рту, на изменение вкуса во рту, распирание и тяжесть в животе, ощущение переливания и урчания в животе.
Возможны также жалобы, связанные с хронической интоксикацией, — повышенная утомляемость, сниженная работоспособность, мышечная слабость, различные невротические расстройства (раздражительность, нарушение сна, плаксивость и др.).
В анамнезе болезни выясняют начальные признаки заболевания, его длительность, частоту периодов обострений, продолжительность ремиссий, зависимость от смены условий питания и быта, от предшествующих заболеваний и лечения и т.п. Учитывают данные предыдущих клинико-лабораторных и инструментальных исследований и эффект от применяемого ранее лечения.
История жизни больного позволяет выявить факторы риска и возможные причины заболевания пищеварительной системы. Обращают внимание на течение беременности и родов у матери, перенесенные заболевания (особенно острые кишечные инфекции), наличие диспепсических расстройств с рождения, вскармливание и питание в последующем, аллергический анамнез, непереносимость определенных продуктов. Семейный анамнез позволяет выявить возможную наследственную предрасположенность к заболеваниям органов пищеварения.
Общий осмотр
Оценивают общее состояние ребенка, его положение (при болях в животе больные обычно лежат на боку или спине, прижимая руки к болезненной области, согнув ноги в коленях), степень физического развития. Отмечают окраску кожных покровов и слизистых оболочек (бледность, желтушность, субиктеричность); наличие высыпаний, геморрагий, расчесов, шелушений, телеангиэктазий, стрий, рубцов; расширение венозной сети на передней брюшной стенке («голова Медузы») и боковых поверхностях живота.
Осмотр полости рта
Осмотр полости рта следует проводить в конце исследования, поскольку он может вызвать негативную реакцию у ребенка. Он включает осмотр губ, слизистой оболочки полости рта (рис. 9-1), языка (рис. 9-2), зубов, зева и глотки, а также определение запаха изо рта. Сначала обращают внимание на цвет губ, их влажность, наличие трещин, высыпаний (герпес), изъязвлений в углах рта (ангулярный хейлит). Затем исследуют ротовую полость и зев. У здорового ребенка слизистая оболочка ротовой полости и зева равномерно розовая; зубы белые; язык влажный, розовый и чистый. Миндалины в норме не выходят из-за небных дужек, запах изо рта отсутствует.
Рис. 9-1. Осмотр слизистой оболочки полости рта: оценка состояния десен (а), щеки (б)
Рис. 9-2. Осмотр языка: норма (а); «географический» язык (б); язык, обложенный у корня (в); язык, обложенный коричневым налетом (г)
Обращают внимание на наличие высыпаний, афт (округлой формы эрозий, желтоватого или белесоватого цвета), лейкоплакий (участков ороговения эпителия слизистой оболочки щек), пятен Бельского—Филатова— Коплика (при кори), изменений десен (гингивит), поражений языка (глоссит), инфильтратов или язвочек в углах рта («заеды»).
Осмотр живота
Осмотр живота проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного, обращая внимание на форму, симметричность и размеры. В норме живот имеет округлую симметричную форму. В положении лежа живот у детей старшего возраста располагается чуть ниже уровня грудной клетки, а у детей грудного и раннего возраста несколько возвышается над ее уровнем. Форма и размеры живота зависят от типа телосложения пациента (при астеническом типе живот обычно небольшой, при гиперстеническом — иногда бывает крупный). Оценивают также степень активного участия мышц брюшной полости в акте дыхания. С этой целью больного просят надуть живот, а потом втянуть его в себя. При раздражении брюшины больной щадит при дыхании соответствующую область.
Пальпацию живота проводят в двух положениях пациента: горизонтальном и вертикальном (позволяет обнаружить грыжи, опухоли, опущение и другие изменения внутренних органов, которые не прощупываются в положении лежа). Расслабление мышц брюшной стенки достигают диафрагмальным дыханием при пальпации, низким изголовьем и сгибанием ног в коленных суставах или отвлечением внимания ребенка от действий врача.
Поверхностная пальпация
Поверхностную пальпацию живота проводят начиная с левой паховой области в симметричных областях слева и справа, поднимаясь к эпигастральной области; либо против часовой стрелки (рис. 9-3).
Признаки, выявляемые при поверхностной пальпации.
• Болезненность (область проекции указывает на патологический процесс в соответствующем органе).
• Резистентность (незначительное напряжение) мышц брюшной стенки, указывает на возможное вовлечение в воспалительный процесс брюшины. При этом следует проверить симптом Щеткина—Блюмберга (резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки).
• Состояние «слабых мест» передней брюшной стенки (апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала); степень расхождения прямых мышц живота; наличие грыж (в виде выпячиваний различных размеров в области пупка или у наружного отверстия пахового канала; проявляются или увеличиваются в размерах при натуживании или кашлевом толчке), размеры грыжевого кольца.
Рис. 9-3. Поверхностная пальпация живота (схема). Стрелками обозначено направление движения руки исследующего при пальпации
Рис. 9-4. Области живота и проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку (схема).
1 — правая подреберная область;
2 — надчревная (эпигастральная) область; 3 — левая подреберная область; 4 — правая боковая область; 5 — пупочная область; 6 — левая боковая область;
7 — правая подвздошная область;
8 —лобковая подвздошная область;
9 — левая паховая область
• Значительное увеличение органов брюшной полости (печени, селезенки) или наличие крупной опухоли.
Проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку (рис. 9-4).
• Левая подреберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.
• Эпигастральная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени.
• Правая подреберная область: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.
• Левая и правая боковые области: соответственно нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки.
• Пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники.
• Левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый мочеточник.
• Надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь.
• Правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.
Рис. 9-5. Пальпация слепой кишки (фото)
Рис. 9-6. Пальпация восходящего отдела толстой кишки (фото)
Рис. 9-7. Пальпация поперечной ободочной кишки (фото)
Глубокая пальпация
Глубокая методическая скользящая пальпация позволяет сделать заключение о некоторых свойствах органов брюшной полости. При этом определяют локализацию и протяженность пальпируемого органа, его форму, диаметр, консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (в норме гладкая, возможна бугристость), подвижность и смещаемость (в норме различные отделы кишечника подвижны), а также болезненность и урчание (в норме отсутствуют). У здоровых детей в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечноободочную кишку; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки удается пальпировать непостоянно (рис. 9-5—9-7).
• Сигмовидную кишку прощупывают в левой подвздошной области в виде гладкого умеренно плотного не урчащего, вяло и редко перистальтирующего тяжа диаметром 2—3 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) кишка может быть пальпирована значительно медиальнее или латеральнеє, чем обычно.
• Слепая кишка имеет форму гладкого мягкоэластического цилиндра диаметром 3-4 см. Она несколько расширена книзу (грушевидное расширение), где слепо заканчивается. При надавливании возникает урчание.
• В правой подвздошной области иногда можно пальпировать терминальный отдел подвздошной кишки в виде цилиндра мягкоэластической консистенции диаметром 1—1,5 см; хорошо перистальтирует и урчит при пальпации.
• Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно в правой и левой боковых областях живота. Представляют подвижные и умеренно плотные безболезненные цилиндры диаметром около 2 см (см. рис. 9-6).
• Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром около 2,5 см, не урчит (см. рис. 9-7).
• Тонкая кишка обычно не пальпируется, поскольку расположена глубоко в брюшной полости и очень подвижна.
• У больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация пупочной области позволяет выявить увеличенние мезентериальных (брыжеечных) лимфатических узлов.
• Большая кривизна желудка и пилорический отдел трудно доступны для пальпации; другие отделы желудка не удается пальпировать совсем. Для определения нижней границы желудка чаще используют метод выявления «шума плеска». В норме у старших детей нижняя граница желудка расположена выше пупка на 2—4 см.
• Поджелудочную железу удается пальпировать очень редко, поэтому диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке. Головка поджелудочной железы проецирована в зоне Шоффара—Риве, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, один из катетов — срединная линия, а гипотенуза представляет внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол 45°. Хвостовая часть поджелудочной железы проецирована в точке Мейо—Робсона, которая находится на биссектрисе левого верхнего квадранта живота, на 1/3 расстояния от края реберной дуги (рис. 9-8, 9-9).
• Пальпация печени (рис. 9-10). Перед пальпацией предварительно перкуторно определяют локализацию нижнего края печени. По правой срединно-ключичной линии у детей раннего возраста край печени обычно выступает из-под реберного края на 1—2 см, а у детей старше 5—7 лет он расположен на уровне реберной дуги. При пальпации нижнего края печени определяют его консистенцию, форму, болезненность (в норме — безболезненный, слегка заостренный, мягкоэл астич н ы й).
Рис. 9-8. Болевые точки живота спереди (схема): 1 — точка Кера (желчный пузырь); 2 — точка Дежардена (луковица 12-перстной кишки, головка поджелудочной железы); 3 — точка Мейо- Робсона (тело и хвост поджелудочной железы); 4 — точка Поргеса (место перехода 12-перстной кишки в тощую)
Рис. 9-9. Пальпация точки Мейо- Робсона (фото)
Рис. 9-10. Пальпация печени (фото)
• Желчный пузырь в норме не доступен для пальпации. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка желчного пузыря, рис. 9-11). О патологии желчного пузыря могут свидетельствовать ряд симптомов.
— Симптом Кера (рис. 9-12)— появление резкой болезненности в точке желчного пузыря на высоте вдоха при обычной пальпации желчного пузыря).
— Симптом Мерфи (сильная и резкая боль в момент вдоха при погружении пальцев руки врача в область проекции желчного пузыря, что заставляет больного прервать вдох).
— Симптом Ортнера (рис. 9-13) — боль в правом подреберье при поколачивании краем с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам).
Рис. 9-11. Пальпация точки желчного пузыря (фото)
Рис. 9-12. Симптом Кера (фото).
Рис. 9-13. Симптом Ортнера (фото)
Рис. 9-14. Симптом Георгиевского—Мюсси (фото)
— Симптом Георгиевского— Мюсси (френикус-симптом, рис. 9-14)— болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва. Выявляют путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц.
• Пальпацию селезенки (рис. 9-15) проводят в положении больного на спине и на правом боку. Слегка согнутые пальцы правой руки располагают примерно напротив X ребра на 3-4 см ниже левой реберной дуги параллельно ей. На вдохе селезенка больного (если она увеличена) выходит из- под края реберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и «соскальзывает» с них. В норме пальпировать селезенку не удается, поскольку ее передний край не доходит до края реберной дуги приблизительно на 3—4 см. Селезенку можно прощупать при ее увеличении (спленомегалия) не менее чем в 1,5—2 раза. При пальпации селезенки оценивают ее форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность, болезненность.
Рис. 9-15. Пальпация селезенки (фото)
Перкуссия живота
Перкуссию живота проводят в положении лежа и стоя вниз от пупка, а также к боковым поверхностям живота. В норме с двух сторон граница перехода тим панического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит). При переходе больного в вертикальное положение жидкость перемещается в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых областях живота можно будет выявить тимпанит, а перкуссия по вертикальным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота позволяет определить область тупого звука с горизонтальной верхней границей.
У больных с выраженным асцитом при любом положении над всеми отделами живота выявляют тупой перкуторный звук. В этих случаях учитывают размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка. Наряду с перкуссией для выявления асцита дополнительно используют метод флюктуации.
Рис. 9-16. Перкуторное определение размеров печени (фото)
Определение размеров печени
Определение размеров печени проводят с помощью перкуссии (рис. 9-16—9-18). У детей старше 5—7 лет размеры печени определяют по методу М.Г. Курлова (по правой срединно-ключичной линии — 9 см, по срединной линии — 8 см, по левой реберной дуге — 7 см).
Рис. 9-17. Определение размеров печени по Курлову (схема)
Рис. 9-18. Расположение печени относительно правого края реберной дуги (схема): а — у детей младше 3—4 лет; 6-у детей с 3—4 до 7 лет; в — у детей старше 7 лет
Определение перкуторных размеров селезенки
При нормальных размерах селезенки над ней выявляют не тупой, а умеренно притупленный перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезенки по средней подмышечной линии (в норме верхняя граница селезеночной тупости расположена на IX ребре, а ее нижняя граница— на уровне XI ребра) (рис. 9-19, 9-20). Расстояние между полученными точками (ширина селезеночной тупости) в среднем составляет 4 см. Определение передней и задней границы селезеночной тупости проводят с помощью перкуссии по X ребру от края левой реберной дуги к позвоночнику и от левой задней подмышечной линии вперед до появления притупления звука. Расстояние между данными точками соответствует длиннику селезенки (в среднем у взрослых 6—8 см).
Аускультация живота в норме позволяет выявить периодически возникающие звуки перистальтики кишечника (урчание и переливание жидкости).
Исследование прямой кишки обычно проводят в коленно-локтевом положении больного (при тяжелом состоянии — в положении лежа на левом боку с приведенными к животу ногами, либо в положении лежа на спине с согнутыми в коленях и несколько разведенными в стороны ногами), желательно после дефекации. Сначала осматривают задний проход и прилегающую кожу ягодиц, промежности и крестцово-копчиковой области.
Рис. 9-19. Перкуторное определение размеров селезенки (схема)
Рис.9-20. Перкуторное определение размеров селезенки (фото)
Затем проводят пальцевое исследование, при котором определяют тонус сфинктера прямой кишки, гладкость поверхности слизистой оболочки, пальпируют параректальную клетчатку. При наличии опухолевидных образований определяют их локализацию (передняя, задняя или боковые стенки кишки), форму, размеры, характер поверхности, консистенцию, смещаемость, наличие флюктуации, болезненность. Закончив пальпацию, осматривают перчатку, обращая внимание на окраску каловых масс и наличие патологических примесей (кровь, слизь, гной).
Инструментальные методы включают рентгенологическое исследование (рис. 9-21—9-24) и УЗИ, радиологические методы. Наиболее информативны для оценки органов пищеварительного тракта эндоскопические методы: фиброэзофагогастродуоденоскопия (рис. 9-25—9-33), лапароскопия, ректороманоскопия и колоноскопия (рис. 9-34—9-37).
Рис. 9-21. Рентгеноконтрастное исследование пищевода с бариевой взвесью. Ахалазия пищевода (кардиоспазм)
Рис. 9-22. Рентгеноконтрастное исследование пищевода с бариевой взвесью. Стеноз пищевода
Рис. 9-23. Рентгеноконтрастное исследование пищевода с бариевой взвесью. Дивертикул пищевода
Рис. 9-25. Эзофагоскопия (фото). Терминальный эзофагит: видна розетка кардии, слизистая нижней трети пищевода отечна, гиперемирована, зубчатая линия смазана
Рис. 9-24. Рентгеноконтрастное исследование толстой кишки с бариевой взвесью. Мегаколон
Рис. 9-26. Эзофагоскопия (фото). Терминальный эзофагит (состояние после полипэктомии): отечная гиперемированная слизистая нижней трети пищевода; видны зубчатая линия и след после полипэктомии
Рис. 9-27. Эзофагоскопия (фото). Полип кардии: округлое образование на широком основании (4—5 мм), поверхность полипа по типу «тутовой ягоды»
Рис. 9-28. Эзофагогастроскопия (фото). Антральный гастрит. Лимфофолликулярная гиперплазия желудка: на снимке воспаленная слизистая оболочка антрального отдела желудка. Видны множественные лимфоидные выбухания (косвенный признак течения хеликобактерной инфекции)
Рис. 9-29. Эзофагогастроскопия (фото). Эрозивный гастрит. На снимке — отечная гиперемированная слизистая антрального отдела желудка; множественные эрозивные дефекты, покрытые фибрином
Рис. 9-30. Эзофагогастродуоденоскопия (фото). Бульбодуоденит. Отечная слизистая луковицы двенадцитиперстной кишки, выраженная очаговая гиперемия слизистой оболочки, налет по типу «манной крупы» (косвенный признак сопутствующей патологии желчевыводящих путей)
Рис. 9-31. Эрозивный бульбодуоденит (на снимке луковица двенадцитиперстной кишки). На границе передней стенки и большой кривизны — полные эрозии (на выбухании слизистой — дефекты 1—2 мм), покрытые белым налетом фибрина. Эзофагогастродуоденоскопия (фото)
Рис. 9-32. Язва двенадцитиперстной кишки. На передней стенке двенадцитиперстной кишки виден язвенный дефект (диаметр 4—5 мм, дно покрыто фибрином, края язвы «подрыты», отечные). Эзофагогастродуоденоскопия (фото)
Рис. 9-33. Постбульбарный отдел двенадцитиперстной кишки. Норма (типичная полуциркулярная складчатость, слизистая оболочка не изменена). Эзофагогастродуоденоскопия (фото)
Рис.9-34. Слизистая оболочка толстой кишки в норме — бледно-розового цвета, хорошо виден сосудистый рисунок кишки. Колоноскопия (фото)
Рис. 9-35. Болезнь Крона. Просвет толстой кишки — изменения слизистой по типу «булыжной мостовой» («язвы-трещины» чередуются с гиперрегенерирующей отечной слизистой оболочкой); язвенный дефект (покрыт плотным фибриновым налетом). Колоноскопия (фото)
Функциональные методы включают исследование секрето- и кислотообразующей функций поджелудочной железы (беззондовые и зондовые методы, внутрижелудочная pH-метрия). Важное место в оценке функционального состояния органов системы пищеварения занимают биохимические исследования сыворотки крови (определение содержания билирубина, трансаминазы, общего белка и белковых фракций, факторов свертывания крови, холестерина, общих липидов и их фракций, построение гликемических кривых и др.).
Рис. 9-36. Язвенный колит. Слизистая оболочка толстой кишки с выраженным отеком, множественными плоскими сливающимися эрозиями, покрытыми налетом фибрина. Колоноскопия (фото)
Рис. 9-37. Болезнь Крона, картина «булыжной мостовой»: множественные «язвы-трещины» в разных направлениях в сочетании с гиперрегенерацией сохранной слизистой. Колоноскопия (фото)
Семиотика поражения органов пищеварения
Изменение аппетита
Снижение аппетита возникает при многих заболеваниях пищеварительной системы, в том числе при гастрите, язвенной болезни, хронических заболеваниях печени, панкреатите и др. Отсутствие аппетита (анорексия) может развиться при патологии органов пищеварения, психических нарушениях, а также быть следствием неправильного вскармливания или питания.
Избирательный аппетит (отвращение к определенным продуктам) может сформироваться при непереносимости каких-либо пищевых ингредиентов (белков, жиров, углеводов). Например, при непереносимости дисахаридов (лактозы, сахарозы, фруктозы и др.) ребенок может отказываться от молочных продуктов, фруктов и сладостей. У больных с поражением печени и желчевыводящей системы наблюдают отвращение к жирной пище. При язвенной болезни аппетит может быть снижен из-за страха перед появлением боли, которая усиливается после приема пищи. Дети, с повышенной кислотностью обычно отказываются от острой или соленой пищи.
Усиление аппетита (полифагия) может быть и у здоровых детей в периоды ускоренного роста, полового созревания, у выздоравливающих после сопровождавшихся снижением аппетита заболеваний, а также у больных хроническим панкреатитом или с синдромом мальабсорбции (из-за нарушения всасывания пищи в тонкой кишке). Сильное повышение аппетита (булимия) возникает у детей страдающих СД, при патологии ЦНС, а также у пациентов, получающих глюкокортикоиды, анаболические стероиды и др.
Изменение насыщаемости
Быструю насыщаемость наблюдают у пациентов с хроническими гастритами, заболеваниями печени и желчных путей. Чувство постоянного голода характерно для пациентов с гиперинсулинизмом, целиакией, синдромом короткой кишки.
Жажда
Жажда возникает при обезвоживании вследствие диареи или рвоты; у больных хроническим панкреатитом, СД и др.
Повышенная саливация
Повышенная саливация у детей в возрасте старше 6 мес иногда возникает при глистных инвазиях (например, аскаридозе), а также при заболеваниях поджелудочной железы вследствие компенсаторного усиления функции слюнных желез.
Необычный привкус во рту
Необычный привкус во рту наблюдают при некоторых заболеваниях органов пищеварения: кислый — при гастродуодените, язвенной болезни; горький или металлический — при заболеваниях печени.
Нарушение глотания
Нарушение глотания (дисфагия) может быть обусловлено множеством причин: анатомическими особенностями носоглотки («волчья пасть», незаращение верхней челюсти) или пищевода (атрезия, стеноз); различной приобретенной патологией пищевода; нарушением проходимости пищевода вследствие его сдавления опухолями, увеличенными лимфатическими узлами, тимусом, щитовидной железой; поражением мыши (миастения, дерматомиозит, системная склеродермия и др.); психическими расстройствами и патологией ЦНС; параличом мышц глотки (например, при полиомиелите и дифтерийном полиневрите). Одной из причин нарушения глотания у детей может быть кардиоспазм, обусловленный врожденным дефектом парасимпатических узлов в нижнем отделе пищевода.
Дисфагии у детей до 3 лет чаще всего обусловлены:
— пороками развития полости рта и глотки;
— атрезией пищевода;
— стенозами пищевода;
— сдавлением пищевода аномальными сосудами;
— неврогенными нарушениями.
Дисфагии у детей старше 3 лет чаще всего обусловлены:
— рефлюкс-эзофагитом;
— инородными телами пищевода;
— рубцовыми стриктурами пищевода;
— объемными процессами в средостении;
— варикозным расширением вен пищевода;
— кардиоспазмом;
— нервно-мышечными нарушениями;
— психогенными факторами;
— воспалительными процессами в полости рта и глотке.
Отрыжка и изжога
Отрыжка возможна у здоровых детей грудного возраста при заглатывании воздуха (аэрофагия), у детей старшего возраста — при быстром потреблении пищи и переедании. При патологических ситуациях отрыжка обусловлена повышенным газообразованием из-за брожения пищи при ее задержке в желудке.
Отрыжка с тухлым вкусом возникает в результате процессов гниения и характерна для стеноза привратника, гастрита. Отрыжка с резко кислым, обжигающим вкусом возникает при повышенной кислотности (язвенная болезнь, гастрит). Отрыжка с примесью горечи указывает на забрасывание желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок (зияние привратника, заболевания печени и желчных путей).
Изжога возникает в результате раздражения слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым при его попадании в пищевод, что характерно для недостаточности кардиального сфинктера. Изжогу наблюдают при эзофагите, гастродуодените, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, переедании и др. Развитию изжоги способствуют состояния, сопровождающиеся повышением давления в желудке и брюшной полости (асцит, метеоризм).
Тошнота и рвота
Тошнота может предшествовать рвоте или быть самостоятельным симптомом. Тошнота может развиться при заболеваниях органов пищеварения (гастродуоденит, поражение желчных путей и др.) и других органов, а также может иметь условнорефлекторный характер.
Рвота (рис. 9-38, 9-39) — условнорефлекторный акт, который возникает при раздражении рвотного центра импульсацией, поступающей по блуждающему нерву из различных рефлексогенных зон (желудка, желчного пузыря, печеночных и желчных протоков, поджелудочной железы, червеобразного отростка, мочеточников, глотки, брюшины, венечных сосудов сердца и др.), а также при непосредственном токсическом воздействии на рвотный центр и развитии различных патологических процессов в ЦНС.
Рвота у детей возникает часто, особенно в возрасте до Злет, что обусловлено определенными анатомо-физиологическими особенностями. По характеру рвоты можно сделать предположение о ее происхождении.
• Рвота центрального генеза обычно развивается при патологии ЦНС. Возникает внезапно на высоте церебральных расстройств (головная боль, повышение АД, нарушение зрения и др.) без предшествующей тошноты. Не связана с едой, не обильная, не улучшает состояния больного.
• Рефлекторная рвота при поражении различных внутренних органов также возникает обычно внезапно, без предшествующей тошноты и не приносит облегчения.
Рис. 9-38. Причины рвоты у детей до 1 года
Рис. 9-39. Возможные причины рвоты у детей старше года
• Желудочная рвота характерна для заболеваний желудка. Обычно возникает через 0,5—1,5 ч после приема пищи; ей предшествует тошнота. Рвота обильная, имеет кислый запах, приносит временное облегчение больному (приводит к уменьшению тошноты и боли).
— Частая и необильная рвота возникает у детей раннего возраста при пилороспазме (табл. 9-2). При этом иногда наблюдают видимую на глаз перистальтику.
— Для пилоростеноза (см. табл. 9-2) характерна рвота «фонтаном», рвотные массы обильные, с гнилостным запахом и остатками пищи.
• Кровавая рвота возникает при эрозиях и язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка. При умеренном кровотечении рвотные массы имеют темно-коричневый цвет («кофейной гущи») из-за присутствия солянокислого гематина (образуется из НЬ под воздействием соляной кислоты желудочного сока). При массивном кровотечении возникает рвота «полным ртом» кровью со сгустками. Источником подобного кровотечения могут быть, в частности, варикозно расширенные вены пищевода или кардиального отдела желудка при портальной гипертензии.
• При дивертикулах, ахалазии и сужении нижних отделов пищевода рвота обычно возникает сразу после еды, по характеру бывает необильной, рвотные массы состоят из непереваренной пищи.
• При кишечной непроходимости рвотные массы могут иметь различный состав: при высокой непроходимости рвотные массы включают желудочное содержимое с примесью желчи, при средней — имеют коричневый цвет и фекальный запах, что обусловлено антиперистальтической волной и попаданием содержимого кишечника в желудок (каловая рвота).
• Рвотные массы содержат примесь желчи при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы, аномалиях развития двенадцатиперстной кишки.
• Ацетонемическая рвота (рвотные массы имеют запах ацетона) возникает у детей раннего возраста. Она обычно многократная и сопровождается значительными нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния.
• Руминация (жвачка) — многократное пережевывание периодически проглатываемой и произвольно отрыгиваемой пищи. Тошнотой не сопровождается. Неоднократная руминация может быть проявлением невроза.
Таблица 9-2. Основные дифференциальные признаки дискинезии желудка (по Пайкову В.Л. и соавт., 1998)
|
Признак |
Привычные срыгивания |
Пилороспазм |
Пилоростеноз |
|
Масса при рождении |
Небольшая |
Нормальная |
Нормальная |
|
Начало заболевания |
В первую неделю жизни |
На 1—2-й неделе жизни |
На 2—4-й неделе жизни |
|
Первый симптом |
Срыгивание |
Срыгивание |
Рвота, реже — срыгивание |
|
Срыгивания |
Частые, обильные или необильные |
Частые, обильные |
Нерегулярные |
|
Рвота |
Редкая необильная, может отсутствовать |
Нерегулярная, но обильная |
Упорная, «фонтаном» |
|
Характер рвотных масс |
Неизмененное молоко |
Неизмененное или свернувшееся молоко |
Свернувшееся молоко с кислым или гнилостным запахом и примесью слизи |
|
Мочевыделение |
Не нарушено |
Не нарушено |
Число мочеиспусканий сокращено, количество мочи уменьшено |
|
Видимая перистальтика желудка |
Отсутствует |
Обычно не видна |
Как правило в виде «песочных часов» |
|
Общее состояние |
Мало нарушено |
Отчетливо нарушено |
Резко нарушено |
|
Прибавка массы тела за 1-й месяц жизни |
Нормальная |
Снижена |
Отсутствует |
|
Явления гипотрофии |
Отсутствуют |
І—ІІ степень |
ІІ—ІІІ степень |
Боли в животе
Боли в животе возникают как при патологии органов пищеварения, так и при патологии других органов и систем. Необходимо уточнить время возникновения болей, их интенсивность, локализацию и иррадиацию, а также периодичность и сезонность (рис. 9-40).
Рис. 9-40. Причины острой абдоминальной боли у детей
• Ранние возникающие во время еды боли характерны для эзофагита; сразу после еды — для гастрита. Поздние боли свойственны антральному гастриту, дуодениту, гастродуодениту или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (характерны голодные и ночные боли).
• Интенсивность болей уменьшается после приема пищи при антральном гастрите, гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако через некоторое время вновь происходит усиление болей (мойнингамовский ритм болей). Интенсивные и длительные колющие боли в правом подреберье характерны для заболеваний печени и особенно желчных путей. Разнообразные по характеру боли (тупые ноющие или острые мучительные) характерны для поражения поджелудочной железы, особенно ее хвоста и тела. Интенсивные боли бывают при поражении толстой кишки. Чувство распирания в правом подреберье может быть обусловлено дискинезией желчевыводящих путей по гипотоническому типу.
• Выявление локализации болей и их иррадиации позволяет определить, какой орган поражен.
— Боли в эпигастральной области типичны для заболеваний желудка; а также при патологии поджелудочной железы, эпигастральной грыже, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, заболеваниях пищевода.
— Боли в правом подреберье характерны для заболеваний печени, желчного пузыря, желчных путей, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, печеночного угла толстой кишки.
— Боли в левом подреберье наблюдают при заболеваниях желудка, хвоста поджелудочной железы, селезенки, левого изгиба ободочной кишки, левой доли печени.
— Боли в околопупочной области наблюдают при пупочных грыжах, поражениях тонкой кишки, брыжеечных лимфатических узлов, сальника.
— Боли в правой подвздошной области характерны для аппендицита. Их также наблюдают при поражении толстой кишки или конечного отрезка подвздошной кишки и илеоцекального угла, что типично для болезни Крона.
— Боли в левой подвздошной области чаще обусловлены поражением сигмовидной кишки.
— Боли в лобковой области возникают при заболеваниях мочеполовой системы.
— Боли в паховой области наблюдают при воспалении червеобразного отростка, заболеваниях слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки, паховых грыжах. Боли в левой паховой области характерны для заболеваний сигмовидной кишки, а при заболеваниях прямой кишки боли нередко локализованы в области промежности.
— Разлитые боли в животе возникают при перитоните, кишечной непроходимости, спаечной болезни и др.
• Иррадиация болей в правое плечо, лопатку бывает при заболеваниях печени и желчных путей; в оба подреберья — при дуоденитах; при заболеваниях поджелудочной железы — в спину (опоясывающие) или в левое плечо; при поражении желудка — в спину. Чувство давления вокруг пупка, тянущие боли, жжение пациенты ощущают при заболеваниях тонкого кишечника. Анализ различных характеристик болей в животе позволяет предположить их генез и патологию, при которой они развились (табл. 9-3).
• Выявление периодичности и сезонности болей в животе имеет большое значение в распознавании патологии пищеварительной системы.
Чередование периодов болевых ощущений и хорошего самочувствия, а также возникновение и усиление болей в весенне-осенний период нередко бывает у больных язвенной болезнью.
Таблица 9-3. Клиническая характеристика болей в животе различного происхождения (по Струтынскому А.В. и соавт., 1997)
|
Характер болей |
Характеристика болей |
Заболевания, синдромы |
|
Спастические (возникают в результате спазма гладкой мускулатуры) |
Острые, приступообразные (внезапно начинаются и нередко также внезапно заканчиваются), очень интенсивные; обычно четко локализованы, с типичной иррадиацией; ослабевают после приема спазмолитиков. Могут сопровождаться рвотой (часто не приносит облегчения), лихорадкой (рефлекторного генеза) и локальным напряжением мышц брюшной стенки |
Желчная колика, почечная колика, кишечная колика (при синдроме раздраженной кишки), желудочная колика (при язвенной болезни) и др. |
|
Дистензионные (боли от растяжения стенок полых органов и натяжения их связочного аппарата) |
Тупые тянущие малоинтенсивные обычно разлитые, без четкой локализации и иррадиации; часто не стихают после приема спазмолитиков |
Метеоризм, гипосекреторный синдром (гастриты со снижением секреторной и моторной функций желудка) |
|
Перитонеальные (при переходе воспаления на париетальную брюшину) |
Возникают постепенно (при воспалениях органов) или остро (при их прободении); постоянные, непрерывно усиливаются вплоть до нестерпимых болей. Боли сопровождают общие признаки воспаления и интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз и др.), рвота, ограничение дыхательных движений живота, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина— Блюмберга и ослабление (исчезновение) перистальтики. Возможна острая сосудистая недостаточность |
Перитониты, развившиеся в результате: воспаления органов (холецистит, аппендицит); прободения полых органов (язвенная болезнь) |
|
Сосудистые(при спазме или тромбозе артерий, ведущих к ишемии органа или некрозу) |
Возникают внезапно, разлитые, могут быть очень интенсивными, постоянно усиливаются (вплоть до нестерпимых). При некрозах органов развивается перитонит, возникают перитонеальные боли |
Мезентериальный тромбоз, эмболии артерий, брюшная жаба (спазм) |
Желтуха
Желтушность кожи и слизистых оболочек у новорожденных обычно возникает при повышении концентрации билирубина в крови более 68,4—85,5 мкмоль/л (4—5 мг%), а у детей старше года — при увеличении концентрации более 20,5—34,5 мкмоль/л (1,2—2 мг%). По механизму развития выделяют три варианта желтухи (табл. 9-4).
Таблица 9-4. Особенности желтух различного происхождения
|
Вид желтухи |
Паренхиматозная |
Механическая |
Гемолитическая |
|
Механизм развития |
Возникает вследствие поражения паренхимы печени |
Развивается при обтурации внепеченочных желчевыводящих путей или общего желчного протока |
Обусловлена образованием большого количества непрямого билирубина,который не успевает метаболизировать печень |
|
Патология, при которой она развивается |
Гепатиты различной этиологии, цирроз, рак и др. |
Атрезия желчевыводящих путей, сгущение желчи,обтурация камнем, сдавление опухолевым процессом или увеличенными лимфатическими узлами |
Гемолитическая анемия, головная боль напряжения, гемоглобинопатии, отравления гемолитическими ядами |
|
Оттенок цвета кожи |
Лимонный или красноватый |
Зеленоватый или серо-зеленый |
Бледно-лимонный |
|
Стул |
Периодически обесцвеченный |
Обесцвеченный |
Темный |
|
Моча |
Темная |
Желтая |
Темная |
|
Гипербилируби- немия |
Прямой, непрямой |
Прямой |
Непрямой |
|
Билирубин в моче |
+ |
+ |
- |
|
Уробилин в моче |
+ |
- |
+ |
|
Стеркобилин в кале |
+ |
— |
+ |
У новорожденных бывает физиологическая конъюгационная желтуха, которая развивается на 2-е сутки жизни, достигает максимальной выраженности на 4—5-е сутки и обычно исчезает к 7—10-м суткам. У недоношенных детей длительность физиологической желтухи может достигать 4 нед. Ее развитие обусловлено возрастной незрелостью глюкуронилтрансферазной системы печени. В связи с недостаточной активностью глюкуронилтранс- феразы не весь непрямой билирубин превращается в прямой, что приводит к его накоплению в крови. Кроме того, желтуха у новорожденных может быть связана с наследственной недостаточностью глюкуронилтрансферазы (синдром Криглера—Найяра), атрезией желчных ходов, фетальным гепатитом, синдромом сгущения желчи и др.
У детей, преимущественно в течение первых 5 лет жизни, нередко наблюдают экзогенную желтуху, обусловленную употреблением большого количества пищевых продуктов, содержащих пигменты (морковь, тыква, апельсины, мандарины, хурма и др.) или лекарственных средств. При этом варианте не возникает желтушного прокрашивания склер, не изменяется цвет кала, концентрация билирубина в крови не повышается.
Метеоризм
Метеоризм может развиться при дисбактериозе кишечника, энтероколитах, целиакии, дисахаридазной недостаточности, синдроме мальаб- сорбпии, при полной или частичной кишечной непроходимости, парезе кишечника.
Диарея
Диарея возникает при усилении перистальтики кишечника и ускоренном продвижении его содержимого, при замедлении всасывания в кишечнике жидкости и при усилении ее секреции при поражениях кишечника. Диарея может возникать при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях органов пищеварения. Некоторые клинические особенности таких заболеваний имеют дифференциально-диагностическое значение (табл. 9-5; рис. 9-41, рис. 9-42).
Кроме того, диареи наблюдают при заболеваниях других органов и систем. Известны диареи аллергические, неврогенные, при недостаточности некоторых ферментов кишечника, при эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, болезнь Аддисона, СД), глистных инвазиях и др. (табл. 9-6).
Таблица 9-5. Клинические особенности диарей (по Струтынскому А.В. и соавт. 1997)
|
Вид |
Клинические особенности |
|
Энтеральные (воспаление слизистой оболочки тонкой кишки) |
Умеренное учащение стула (до 4-6 раз в сутки), очень обильные испражнения с остатками непереваренной пищи. Характерна стеаторея («жирный кал»). Диарею нередко сопровождают боли вокруг пупка |
|
Колитические (чаще при поражении слизистой оболочки дистальных отделов кишки) |
Очень частый стул (10—15 раз в сутки), с тенезмами (болезненными позывами к дефекации). Испражнения скудные, часто с примесью слизи и крови |
|
Желудочные (при снижении секреторной функции желудка сопровождаются нарушением переваривания белков и быстрым опорожнением желудка) |
Умеренное учащение стула (до 4—6 раз в сутки), испражнения жидкие, темного цвета, с остатками непереваренной пищи, нередко с неприятным гнилостным запахом (нарушение переваривания белков) и слизью. Диарею часто сопровождает чувство переполнения и тупые распирающие боли дистен- зионного характера в эпигастральной области |
|
Панкреатические (при снижении внешнесекреторной функции поджелудочной железы) |
Умеренное учащение стула. Испражнения обильные (полифекалия), кашицеобразные или жидкие, со слизью. Характерны стеаторея и неприятный гнилостный запах. Диарею сопровождают боли в верхней половине живота (иногда опоясывающего характера), метеоризм, часто значительное похудание |
Энкопрез
Причины энкопреза.
• Острый и хронический психический стресс.
• Систематическое подавление позывов на дефекацию (перерастяжение стенки кишки снижает чувствительность рецепторов).
• Острые кишечные инфекции (после дизентерии, диспепсии, энтероколита снижается чувствительность рецепторов).
Рис. 9-41. Основные причины острой диареи у детей
• Асфиксия и родовая травма (в связи с незрелостью интрамуральных нервных сплетений, дискоординацией рефлекторной взаимосвязи стенки прямой кишки и сфинктерного аппарата).
Виды энкопреза.
• Истинный функциональный энкопрез (дневной, ночной, смешанные формы) возникает при нарушении сфинктеров прямой кишки при психических аффектах и вследствие перинатальной энцефалопатии.
Рис. 9-42. Причины хронической диареи
Таблица 9-6. Клинические симптомы, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике причин хронической диареи (по Тейлор Р.Б., 1992)
|
Признаки |
Заболевания |
|
Лихорадка |
Болезнь Крона, язвенный колит, лимфома, амебиаз, псевдомембранозный колит, болезнь Уиппла |
|
Тахикардия, |
Синдром раздраженного кишечника, |
|
потливость |
водно-солевые расстройства, тиреотоксикоз |
|
Уменьшение массы тела, анемия |
Водно-солевые расстройства (секреторная диарея), диабетическая диарея, болезнь Аддисона; нарушения всасывания, заболевания поджелудочной железы, злокачественные опухоли |
|
Пальцы типа |
Болезнь Крона, язвенный колит, болезнь |
|
«барабанных палочек» |
Уиппла |
|
Гипо- и гиперпигментация кожи |
Болезнь Аддисона, целиакия, СД, болезнь Уиппла, амилоидоз |
|
Протеинурия |
Амилоидоз |
|
Гиперемия лица |
Злокачественный карциноидный синдром |
|
Увеличение лимфатических узлов |
Лимфома, болезнь Уиппла |
|
Нейропатия |
Диабетическая диарея, амилоидоз |
|
Склеродермия |
Стаз и размножение бактерий в тонкой кишке |
• Ложный энкопрез (парадоксальное недержание кала, связанное с хроническим застоем содержимого в переполненных дистальных отделах толстой кишки).
Энкопрез чаще возникает в возрасте 3—7 лет днем при играх, во сне, без видимых причин и при смешанных причинах.
Истинный энкопрез — постепенное урежение самостоятельного стула, прогрессирующее недержание. Кал не задерживается в прямой кишке. Частое сочетание с недержанием мочи.
Ложный энкопрез — недержание кала на фоне прогрессирующего запора. Прямая кишка туго заполнена калом, тонус анального жома нормальный. Большой диаметр калового столбика. Нижняя половина живота увеличена; прямая кишка расширена. Необходим дифференциальный диагноз с болезнью Гиршпрунга.
Запор
Причинами запоров могут быть механические препятствия в кишечнике, скопление кала в расширенных или удлиненных отрезках кишки, парез кишечника, ослабление перистальтики, нарушение акта дефекации.
• Спастические запоры развиваются вследствие спазма гладкой мускулатуры кишечной стенки, причинами которого могут быть заболевания толстой кишки (колит, синдром раздраженной толстой кишки); висцеро-висцеральные рефлексы при заболеваниях других органов (язвенная болезнь, холецистит); заболевания прямой кишки, обусловливающие повышение тонуса заднепроходного сфинктера (трещина заднего прохода и др.); психогенные факторы. У больных нередко бывают боли в животе, кал может принять вид «овечьего».
• Атонические запоры вследствие понижения тонуса гладкой мускулатуры возникают при недоедании и нерациональном питании, гиподинамии, патологии ЦНС, лечении антацидными препаратами. Характерны тупые, распирающие боли по ходу толстой кишки, метеоризм.
• При механической кишечной непроходимости (при пороках развития — мегаколон, долихосигма; спаечной болезни; опухолях и др.) возникает интоксикация, ухудшение общего состояния, бурная перистальтика кишечника.
Склонность детей грудного возраста к запорам можно объяснить относительно большой длиной кишечника.
Изменения кала
Изменения кала имеют большое значение для диагностики различных заболеваний (табл. 9-7—9-9).
• Дегтеобразный стул (мелена) — выделение из заднего прохода крови темного цвета, наблюдают при пищеводных или желудочных кровотечениях.
• Выделение со стулом алой крови указывает на кровотечение в терминальных отделах толстой кишки.
Изменение формы живота
Равномерное выпячивание живота возникает при ожирении, метеоризме, асците (часто сопряжено с выпячиванием пупка); неравномерное — при увеличении органов брюшной полости (печени, селезенки и др.) или наличии опухоли. Резкое втяжение с повышением тонуса брюшных мышц отмечают при перитоните.
Таблица 9-7. Нормальный стул у грудных детей и его изменения при неправильном питании (по Хертл М., 1990)
|
Питание |
Цвет |
Форма, консистенция |
Особые примеси |
Суточное количество |
Запах |
Частота в сутки |
|
Женское молоко |
Желтый, зеленый |
Равномерно мажущийся, жидкий или комочками |
Часто, немного слизи |
Незначительное (соответственно питанию, 20-30 г) |
Прият ный кислова то-аро матный |
3-5 |
|
Прикорм коровьим молоком |
Желто ватый |
Мазевидный или оформленный, плотноватый |
Большое 30-40 г |
Кисло ватый «сыр ный» |
1-3 |
|
|
Коровье молоко и каша |
Корич невый |
Мазевидный или оформленный |
Остатки овощей и фруктов |
Обильное 40-80 г |
Неприятный или тухлый |
1-3 |
|
Голод |
Темно- зелено ватый, черный |
Густой |
Очень малое |
Пресный |
1 раз в 1-2 сут |
|
|
Избыток белков |
Светлый, серый, почти белый |
Сухой, крошащийся |
Жир, извес тковое мыло |
Обычно большое |
0-1 |
Таблица 9-8. Характер стула при некоторых патологических состояниях у детей раннего возраста
|
Состояние |
Характер стула |
|
Простая диспепсия |
Жидкий, с примесью зелени (примесь биливердина), кисловатого запаха, содержит белые комочки (кальциевые мыла), часто пенистый |
|
Токсическая диспепсия |
Водянистый, светло-желтого цвета, с небольшим количеством слизи |
|
При недоедании |
Скудный, густой, темный, может быть крошковидным, может содержать слизь |
|
При колиэнтерите |
Стул жидкий, охряно-желтый, со слизью и белыми комочками |
Таблица 9-9. Патологические изменения в стуле у детей (по Хертл М., 1990)
|
Характер кала |
Частота |
Другие симптомы |
Болезнь |
|
Значительная примесь крови к меконию, черно-красный жидкий |
Учащен |
Гиперпротром- бинемия у новорожденных |
Мелена новорожденых |
|
Дегтеобразный, черный, черно-коричневый плотный или кашицеобразный |
Учащен или нормальный |
Тяжелое кровотечение из верхних отделов пищеварительной системы: носовое кровотечение, варикоз пищевода, язвы слизистой оболочки, дивертикул Меккеля, гемобилия, прием препаратов железа |
|
|
Кашицеобразный или жидкий с обильной примесью красной крови |
Учащен |
Тяжелое кровотечение из нижних отделов кишечника: дивертикул Меккеля, язвы при сальмонеллезе или тифе |
|
|
Светлая кровь поверх плотного нормально окрашенного кала |
Редкий |
Боль при дефекации |
Запор, трещины |
|
Светлая кровь поверх нормального стула, иногда примесь слизи |
Нормаль ный |
Обычно без боли |
Полипы, гемморой, аденокарцинома |
|
Слизь с кровью без каловых масс |
Значительно учащен, скудный |
Острый живот |
Инвагинация |
|
Понос с обильной слизью, примесь крови, коричневого цвета |
Значительно учащен |
Тенезмы |
Колит (бактериальная дизентерия, амебиаз), проктит |
|
Жидкий или кашицеобразный стул, возможна небольшая примесь крови, смешанный с калом |
Учащен |
Лихорадка, рвота |
Острый гастроэнтерит, подозрение на сальмонеллез при примеси крови |
|
Обесцвеченный стул |
Нормальный или учащен |
Механическая желтуха |
Стеноз желчных протоков |
Выраженная венозная сеть
Выраженная венозная сеть на передней брюшной стенке свидетельствует о развитии коллатерального кровообращения в связи с затруднением тока крови по системе воротной вены (портальная гипертензия) или нижней полой вены.
Причины портальной гипертензии (по Пайкову В.Л. и соавт., 1998).
• Внепеченочные:
— обструкция портальной вены;
— идиопатическая;
— врожденные повреждения;
— омфалит;
— катетеризация пупочной вены;
— портальный пиелофлебит;
— перитонит;
— травма;
— язва двенадцатиперстной кишки;
— панкреатит;
— опухоль;
— увеличение лимфатических желез.
• Внутрипеченочные:
— цирроз;
— врожденный фиброз печени;
— инфильтрация портальной зоны;
— шистосомоз;
— острый гепатит;
— хронический активный гепатит;
— наследственная телеангиэктазия.
• Постсинусоидальные:
— синдром Бадда-Киари;
— обструкция нижней полой вены;
— спаечный перикардит;
— венозная окклюзия.
Напряжение мышц передней брюшной стенки
Напряжение мышц передней брюшной стенки («мышечная защита») — висцеромоторный рефлекс, развивающийся при воспалении париетальной брюшины (разлитой или местный перитонит), а также висцеральной брюшины или серозных оболочек органов (аппендицит, холецистит и др.).
Изменение перистальтических шумов
Отсутствие перистальтических шумов («гробовая тишина») характерна для атонии кишечника при перитоните; их усиление бывает при инвагинации, кишечной непроходимости. При механической непроходимости кишечника перистальтические шумы выше места сужения кишки становятся более частыми и звонкими, а при паралитической непроходимости кишечника кишечные шумы полностью исчезают.
Изменения, выявляемые при пальпации кишечника
Плотную тонкую кишку можно пропальпировать при спастических состояниях; плотную толстую кишку — при запорах. При атонии толстую кишку можно прощупать в виде мягкого цилиндра с вялыми стенками. При врожденном мегаколоне (болезнь Гиршпрунга) она сильно увеличена и может занимать почти всю брюшную полость.
Увеличение печени
Основные причины увеличения печени у детей (рис. 9-43, 9-44):
— собственно печеночная патология (гепатит, цирроз, жировой гепа- тоз, опухоли);
— поражение внутрипеченочных желчных проходов;
Рис. 9-43. Причины гепатомегалии у детей раннего возраста
Рис. 9-44. Причины гепатомегалии у детей старшего возраста
— застой крови в результате нарушения кровообращения при правожелудочковой сердечной недостаточности;
— заболевания крови (лейкозы, анемии, лимфогранулематоз);
— многие инфекционные заболевания и глистные инвазии;
— неинфекционные заболевания;
— амилоидоз.
Увеличение печени часто сопровождается повышением плотности ее нижнего края. При острых и реактивных гепатитах выявляют болезненность нижнего края печени. При опухолевом поражении, эхинококкозе, циррозе печени нижний край неровный и плотный. Плотный, твердый край печени вплоть до каменистости наблюдают при циррозе. Поверхность печени при этом неровная. Плотная печень характерна и для неопластических процессов. Гладкая, ровная, мягковатая резко болезненная при пальпации печень с закругленным краем — при остром застое крови (сердечнососудистая недостаточность), а также при вовлечении в воспалительный процесс паренхимы и внутрипеченочных желчных путей.
Рис. 9-45. Причины спленомегалии у детей
Для начальной стадии болезни печени (в том числе болезни Боткина) характерно острое увеличение размеров. При острой дистрофии она может быть уменьшена в размерах, пальпировать ее не удается.
При правостороннем экссудативном плеврите нижний край печени смещен вниз; при метеоризме, асците — вверх (размеры печени при этом не изменены). Исчезновение печеночной тупости наблюдают при прободении язвы двенадцатиперстной кишки и желудка.
Спленомегалия
Патологические изменения селезенки могут быть выражены в ее увеличении или усилении функции, в отложении различных веществ, а также в венозном застое крови при портальной гипертензии. Спленомегалия (рис. 9-45) сопровождает многие заболевания (инфекционные, болезни крови, опухолевые процессы, тромбоз селезеночной вены, инфаркт селезенки, болезни накопления, аутоиммунные заболевания и др.).
Схема анамнеза для больного с «острым животом».
Точное время появления симптомов болезни.
Начало болезни (острое, хроническое).
Боли в области живота:
— начальная локализация;
— последующие изменения;
— характер болей;
— сопровождающее боли урчание в кишечнике;
— болезненность при мочеиспускании.
Рвота:
— момент возникновения (вместе с болью или позднее);
— частота;
— вид и содержимое рвотных масс.
Тошнота (особенно, если не было рвоты).
Стул:
— регулярность;
— время последнего акта дефекации;
— наличие поноса;
— наличие в стуле примеси крови, слизи, гноя, паразитов.
Менструации:
— точная дата последней менструации;
— характер последней менструации (обычная или нет, вовремя ли появилась);
— болезненность (как обычно или нет).
Мочеиспускание:
— характер (нормальное или нет);
— наличие болезненности;
— вид мочи.
Перенесенные заболевания:
— какие были операции;
— чем болел раньше;
— наблюдались ли ранее боль после еды, отрыжка, изжога, рвота;
— не было ли печеночной или почечной колики, желтухи;
— не было ли прежде примеси крови в стуле;
— не было ли кровавой рвоты, крови в моче, кровавого или черного стула. Схема осмотра больного.
Губы. Определяют цвет, влажность, высыпания, изъязвления, трещины, пузыри.
Рот (осматривают в последнюю очередь). Обращают внимание на цвет слизистых оболочек, кровоизлияния, язвочки, энантему, влажность, пятна Бельского—Филатова—Коплика, гиперемию области стенонова протока и другие изменения.
— Для детей раннего возраста важно учитывать кратность кормления, сколько высасывает из груди или бутылочки.
— Отмечают срыгивания, рвоту.
— Язык. Определяют цвет, влажность, рисунок («географический» язык), налет, состояние сосочков (гипертрофия, атрофия, «малиновый язык», «лакированный язык»), трещины, язвы, отпечатки зубов, дрожание высунутого языка, отклонение его в сторону.
— Зубы (молочные, постоянные, их число и состояние).
— Десны. Обращают внимание на цвет, набухлость, разрыхленность, кровоточивость, язвы.
-Дают характеристику состояния слюнных желез (околоушных, подчелюстных, подъязычных): их увеличение, болезненность, припухлость, изменение кожи в области желез, боли при жевании, открывании рта и др. Глотка. Отмечают цвет слизистой оболочки, состояние миндалин (гипертрофия, отек, степень увеличения), состояние дужек, язычка; налеты (по форме островчатые, сплошные, плотные, рыхлые, гноевидные и другие; величина, локализация, цвет налетов, снимаются ли шпателем).
— Задняя стенка. Отмечают наличие зернистости, гиперемии, слизи, гноя и др.
Живот. Обращают внимание на форму, симметричность, вздутие, выпячивание, западение, видимую пульсацию, расширение вен стенки живота, участие живота в акте дыхания, рубцы, перистальтику. Перкуссией и поколачиванием выявляют перкуторный звук, болезненность и ее локализацию, напряжение стенки живота, флюктуации. При поверхностной (ориентировочной) пальпации определяют степень напряжения брюшной стенки и местное напряжение (мышечная защита), болезненность и ее локализацию, уплотнения.
— Специальная пальпация позволяет определить состояние прямых мышц живота (расхождение), паховых колец, пупка. При глубокой пальпации исследуют желудок, отделы кишечника, лимфатические узлы, инфильтраты, плотные конгломераты. Аускультация позволяет оценить перистальтику кишечника.
Печень и желчный пузырь. Проводят осмотр, отмечают видимое увеличение печени.
— Перкуссией и поколачиванием выявляют границы печени (верхнюю, нижнюю), болезненность. Проводят определение размеров по Курлову. При специальной пальпации исследуют край (острый, закругленный, тупой, ровный, неровный, фестончатый), консистенцию, поверхность (ровная, гладкая, зернистая, бугристая), болезненность. При наличии асцита применяют баллотирующую пальпацию, перкуссию.
Характер стула. Отмечают количество, кратность, консистенцию (жидкая, кашицеобразная, «овечий»); цвет (примесь крови, зелени, слизи). Стул по виду: «ректальный плевок», «болотная тина», «лягушачья икра», «рисовый отвар» и др.
Селезенка. Выявляют видимое увеличение, верхнюю и нижнюю границы, перкуторные размеры при перкуссии в положении на спине и на правом боку, величину, консистенцию, характеристику края (острый, тупой), характер поверхности (гладкая, бугристая, зернистая), болезненность, подвижность при дыхании.
Тестовые задания к главе «Система пищеварения»
1. Наиболее частая причина срыгиваний у новорожденных:
A. недостаточность кардии (халазия кардии);
B. кардиоспазм (ахалазия пищевода);
C. острый эзофагит;
D. пилороспазм.
2. Стенка тонкой кишки у детей раннего возраста имеет следующие особенности строения:
A. слабое развитие мышечного слоя;
B. большое содержание кровеносных сосудов;
C. слабое развитие эластических волокон;
D. недостаточное развитие нервных путей.
3. У ребенка в возрасте 3 нед, находящегося на естественном вскармливании, изменился характер стула. Что из нижеперечисленного позволило врачу заподозрить голодный стул?
A. Темный цвет.
B. Примесь слизи.
C. Скудный объем.
D. Жидкая консистенция.
4. У ребенка в возрасте 2 нед, находящегося на естественном вскармливании, стул 4—6 раз в день. Беспокойства не должен вызывать с гул:
A. желтого цвета;
B. кашицеобразный;
C. гомогенный;
D. с кислым запахом.
5. У ребенка в возрасте 2 мес наблюдают необильные срыгивания. Этому способствует:
A. недоразвитие кардиального отдела желудка;
B. горизонтальное расположение желудка;
C. хорошо развитый пилорический отдел желудка;
D. усиленная моторика кишечника.
6. Ребенок в возрасте 1,5 мес прибавил с рождения в массе 520 г. С трехнедельного возраста у мальчика ежедневно наблюдают рвоту до 5 раз в день. Госпитализирован с предположительным диагнозом пилоростеноз. У этого ребенка отмечают:
A. неприятный запах рвотных масс;
B. гипотрофию;
C. объем рвотных масс превышает объем одного кормления;
D. примесь желчи в рвотных массах.
Правильные ответы: 1 — D; 2 — А, В, С, D; 3 — А, С; 4 — А, В, С, D; 5 — А, В, С; 6-А, В, С.