Пропедевтика детских болезней - Н. А. Геппе

Глава 8. Сердечно-сосудистая система

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПЛОДА

Сердце начинает формироваться из мезодермы на 3-й неделе внутриутробного развития и начинает сокращаться уже на 22-й день.

Система кровообращения плода представляет собой замкнутый круг, обособленный от системы кровообращения матери (рис. 8-1).

Движение крови плода происходит за счет сокращений его сердца, а с 11—12-й нед кровообращению способствуют дыхательные движения плода, поскольку возникающие при них периоды отрицательного давления в грудной полости при нерасправившихся легких способствуют поступлению крови из плаценты в правую половину сердца.

Наиболее важные особенности фетального кровообращения включают:

• наличие плацентарного кровообращения;

• нефункционирующий малый круг кровообращения;

• поступление крови в большой круг кровообращения в обход малого через два право-левых шунта (сообщения между правой и левой половинами сердца и крупными кровеносными сосудами);

• значительное превышение минутного объема большого круга кровообращения (наличие право-левых шунтов) над минутным объемом малого круга (нефункционирующие легкие);

• обеспечение всех органов плода смешанной кровью (более оксигенированная кровь поступает в печень, головной мозг и верхние конечности);

• практически одинаковое низкое АД в легочной артерии и аорте.

Адаптации плода к условиям плацентарного кровообращения в течение всего внутриутробного периода способствуют следующие факторы:

• увеличение дыхательной поверхности плаценты;

• увеличение скорости кровотока;

• нарастание содержания НЬ и эритроцитов в крови плода;

• наличие HbF, обладающего более значительным сродством к кислороду;

• относительно низкая потребность тканей плода в кислороде.

Рис. 8-1. Кровообращение плода

КРОВООБРАЩЕНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО

После рождения происходит существенная перестройка системы кровообращения ребенка (рис. 8-2).

• Прекращается плацентарное кровообращение, обеспечивающие его сосуды (пупочная вена, венозный проток, две пупочные артерии) перестают функционировать и примерно к концу 2-й нед жизни зарастают, превращаясь в связки.

• Начинают функционировать легочные артерии и вены. С началом легочного дыхания кровоток через легкие возрастает примерно в 5 раз, и ко 2 мес жизни в 5—10 раз снижается сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Через легкие начинает проходить весь объем сердечного выброса (во внутриутробном периоде только 10%). При этом увеличивается венозный возврат к левым отделам сердца и повышается левожелудочковый выброс.

• После начала легочного дыхания (у здорового новорожденного к 10—15 ч жизни) благодаря сокращению гладких мышц функционально закрывается артериальный проток, позже (у 90% детей примерно к 2 мес) происходит его анатомическое закрытие. Закрытие артериального протока и уменьшение сопротивления сосудов малого круга сопровождается снижением давления в легочной артерии и правом желудочке.

• Вследствие перераспределения давления в предсердиях перестает функционировать овальное окно. Примерно в 3 мес. происходит его функциональное закрытие имеющимся клапаном, затем клапан прирастает к краям овального окна, и формируется целостная межпредсердная перегородка. Полное закрытие овального окна обычно происходит к концу первого года жизни, но примерно у 50% детей и 10—25% взрослых в межпредсердной перегородке обнаруживают отверстие, пропускающее тонкий зонд, что не оказывает существенного влияния на гемодинамику.

• Закрытие фетальных отверстий (артериального протока и овального окна) приводит к тому, что малый и большой круги кровообращения начинают функционировать раздельно.

• Из-за увеличения потребности в кислороде возрастают сердечный выброс и системное АД.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Сердечно-сосудистая система детей характеризуется рядом особенностей (табл. 8-1).

Рис. 8-2. Кровообращение новорожденного

Таблица 8-1. Анатомо-физиологические особенности сердца у новорожденных детей

Параметры

сердца

Особенности

Масса и размеры

Величина сердца у новорожденного относительно больше, чем у взрослого (0,8—0,9% массы тела против 0,4— 0,5% у взрослых).

Сердце у новорожденного занимает относительно больший объем грудной клетки, чем у детей старшего возраста и взрослых

Форма

Форма сердца у новорожденных шарообразная, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий, верхушка сердца закруглена.

Правый и левый желудочки у новорожденных примерно одинаковы по величине, но в последующем миокард левого желудочка растет быстрее, чем правого. Это обусловлено нарастанием сосудистого сопротивления и АД

Строение (рис. 8-3)

Миокард у новорожденного содержит тонкие мышечные волокна с большим количеством ядер; соединительная ткань развита слабо.

Эндокард у новорожденных отличается рыхлым строением, относительно малым содержанием эластических элементов; предсердно-желудочковые клапаны эластичные, створки их блестящие.

Перикард у новорожденных имеет шарообразную форму, плотно облегает сердце, объем полости перикарда мал. Перикард подвижен, так как грудино-перикардиальные связки развиты слабо

Увеличение размеров сердца наиболее интенсивно происходит в течение первых 2 лет жизни, в 5—9 лет и во время полового созревания. Различные отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2 лет более интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет — все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки. После 6 лет форма сердца приближается к овальной (грушевидной), свойственной взрослым. Гистологическая структура сердца становится аналогичной взрослым примерно к возрасту 10 лет.

Положение сердца

Сердце у новорожденного расположено высоко (проекция сердца на позвоночный столб локализуется между TIV и TVIII) и лежит поперечно (рис. 8-4, а).

Рис. 8-3. Строение сердца

Нижняя граница сердца у новорожденных расположена на один межреберный промежуток выше, чем у взрослых, верхушка сердца проецируется в левом четвертом межреберье; верхняя граница сердца находится на уровне первого межреберья (за первый месяц жизни опускается до II ребра). Левая граница сердца выходит за среднеключичную линию, а правая — за правый край грудины, анатомически его ось расположена горизонтально.

Проекция верхушки сердца к 1,5—2 годам смещается в пятое межреберье, верхняя граница к 2 годам снижается до второго межреберья. К 2—3 годам положение сердца постепенно переходит в косое, что обусловлено опусканием диафрагмы, увеличением объема легких и грудной клетки, а также уменьшением размеров вилочковой железы (рис. 8-4, б).

В последующем положение сердца постепенно приближается к таковому у взрослых (рис. 8-4, в).

Кровеносные сосуды

Кровеносные сосуды новорожденных тонкостенные, мышечные и эластические волокна в них развиты слабо, лишь к 12 годам структура сосудов становится такой же, как у взрослых. Просвет артерий относительно широк и приблизительно одинаков с просветом вен. В последующем вены растут быстрее артерий, и к 16 годам их просвет становится в 2 раза больше, чем у артерий.

Рис. 8-4. Рентгенограммы грудной клетки: а — новорожденного; б — ребенка 3 лет; в — ребенка 11 лет

С возрастом увеличивается длина внутриорганных сосудов, их диаметр, количество межсосудистых анастомозов, число сосудов на единицу объема органа. Обилие анастомозов между левой и правой венечными артериями, обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда у детей.

С возрастом увеличивается диаметр вен и их длина. После рождения меняется топография поверхностных вен тела и конечностей: у новорожденных хорошо развиты густые подкожные венозные сплетения, крупные вены контурируются плохо. Они становятся отчетливо видны только после 1—2 лет.

Капилляры у детей широкие, имеют неправильную форму (короткие, извитые), их проницаемость выше, чем у взрослых.

Дифференцировка артериальной и венозной сетей заключается в развитии коллатеральных сосудов, формировании клапанного аппарата в венах, увеличении числа и длины капилляров.

Нервная регуляция сердечно-сосудистой системы

У новорожденных и детей раннего возраста центральная регуляция сердечно-сосудистой системы в большей степени реализована через симпатический, в меньшей — через блуждающий нерв, поэтому ЧСС у детей раннего возраста существенно больше. Миелинизация ветвей блуждающего нерва происходит только к 3—4 годам. Под его влиянием снижается ЧСС, может появиться синусовая аритмия (по типу дыхательной).

У недоношенных и незрелых детей в первые недели жизни сохраняется фетальный тип реакции на гипоксию, клинически проявляющийся периодами апноэ и брадикардии.

Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы

ЧСС тем выше (по сравнению со взрослыми, табл. 8-2), чем младше ребенок, вследствие более интенсивного обмена веществ и преобладания симпатических влияний на сердце. Возрастное снижение ЧСС происходит по мере увеличения объема камер, ударного объема сердца и усиления влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечную деятельность.

ЧСС у детей более лабильная, возрастает при изменении положения тела, крике, повышении температуры тела и воздействии других факторов. Детям свойственна дыхательная аритмия (увеличение ЧСС на вдохе и уменьшение на выдохе). У детей старше 15лет дыхательную аритмию наблюдают реже.

Таблица 8-2. Частота сердечных сокращений у детей разного возраста

АД — это давление крови на стенки артерий.

• Систолическое АД — максимальное давление в артериях во время систолы левого желудочка, обусловленное ударным объемом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.

• Диастолическое АД — минимальное давление во время диастолы сердца, зависящее от тонуса периферических артериол.

АД зависит от пола, возраста и биологической зрелости ребенка, величины ударного и минутного объемов сердца, сопротивления периферических сосудов и их эластичности, объема циркулирующей крови, вязкости крови и других показателей.

Средние показатели АД при его измерении на лучевой артерии приведены в табл.8-3.

Таблица 8-3. Артериальное давление у детей в зависимости от возраста

* У девочек АД на 5 мм рт.ст. ниже, чем у мальчиков.

Для определения АД у детей старше года можно пользоваться следующими формулами:

где n — возраст в годах.

У здоровых детей АД в артериях правых и левых конечностей существенно не отличается. На ногах показатели АД на 10—15 мм рт.ст. выше, чем на руках.

Пульсовое давление — разность между систолическим и диастолическим АД (пропорционально количеству крови, выбрасываемой сердцем при каждой систоле). С возрастом пульсовое давление увеличивается: у новорожденных оно составляет, в среднем, 42 мм рт.ст., у детей в возрасте 5—6 лет — 44 мм рт.ст., в 14—15 лет — 52 мм рт.ст.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Расспрос

Жалобы, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы у детей:

— слабость и быстрая утомляемость при физической нагрузке;

— одышка (нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, субъективное ощущение недостатка воздуха) при физической нагрузке и даже в покое;

— цианоз губ, ногтей, общий цианоз кожи в покое или при физической нагрузке;

— отеки ног, поясницы, лица;

— ощущение сердцебиения (больной чувствует удары своего сердца);

— обмороки;

— боли в области сердца (у детей старшего возраста). В этом случае необходимо уточнить их локализацию, время и частоту появления, продолжительность, интенсивность, иррадиацию, провоцирующие факторы, характер болей, реакцию на лекарственные и иные воздействия;

— перемежающаяся хромота (боли в мышцах голеней, возникающие при физической нагрузке и исчезающие в покое), свидетельствующая о хронической недостаточности артериального кровообращения нижних конечностей.

Физикальное исследование

Общий осмотр включает оценку сознания, тяжести состояния и положения больного. О тяжести состояния пациента можно судить по АД, наличию одышки, цианоза, видимых отеков.

• Положение больного при сердечной недостаточности может быть вынужденным.

— При выраженной сердечной недостаточности больной обычно лучше себя чувствует в постели с высоким изголовьем, предпочитает лежать на правом боку.

— При резко выраженной сердечной недостаточности пациент принимает положение полусидя или сидит с опущенными ногами (ортопноэ). В этом положении выраженность одышки уменьшается.

— При острой сосудистой недостаточности больные обычно лежат, предпочитают низкое изголовье и стараются меньше двигаться.

• Одышка может проявляться увеличением ЧДД (тахипноэ) и участием вспомогательной мускулатуры. Одышка при патологии сердца обычно бывает экспираторной или смешанной, усиливается в положении лежа и ослабляется, когда больной садится. Одышка может быть приступообразной и сопровождаться цианозом. Чаще она возникает при хронической левожелудочковой недостаточности (приступ сердечной астмы).

• Бледность или цианоз (синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек) обусловлены замедлением периферического кровотока и повышением количества восстановленного НЬ в мелких кровеносных сосудах тех или иных отделов тела. Цианоз может локализоваться вокруг рта (периоральный цианоз), на концах пальцев рук и ног, кончике носа и щеках, губах, кончике языка или ушей (акроцианоз) или быть более распространенным, вплоть до тотального. Оттенок цвета кожи и слизистых оболочек может быть бледно-голубым, синим, вишневокрасным и др. Цианоз может возникать при физической нагрузке или сохраняться постоянно.

• Пастозность тканей или отеки — признаки правожелудочковой сердечной недостаточности. Сначала отеки появляются на стопах и голенях, к вечеру усиливаются, а к утру исчезают (уменьшаются). При нарастании отечного синдрома отеки могут появиться на туловище, пояснице, лице, половых органах (у мальчиков) и в полостях тела (брюшной, плевральной). Сердечные отеки перемещаются под влиянием силы тяжести и более выражены на той стороне тела, на которой лежит больной.

• Пульсация кровеносных сосудов на шее у здорового ребенка в вертикальном положении обычно не видна или видна слабо, при патологии кнаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно увидеть набухание и пульсацию шейных вен. Возможно выявление патологической пульсации в эпигастральной, надчревной областях и в правом подреберье.

• «Барабанные палочки» (утолщения концевых фаланг пальцев рук, реже — ног) и «часовые стекла» (сферическая форма ногтей) могут быть признаками хронической недостаточности кровообращения или хронической патологии органов дыхания (рис. 8-5).

* Прекапиллярный пульс обнаруживают при аортальной недостаточности. При легком нажатии на конец ногтя так, чтобы на его середине осталось небол ь- шое белое пятно, расширяющееся и сужающееся синхронно с пульсом. При осмотре полости рта у таких больных можно увидеть ритмичное чередование бледности и нормального розового цвета слизистой оболочки.

• Диспропорция верхней и нижней половин тела («атлетический» плечевой пояс при слабо развитых ногах) позволяет предположить наличие коарктации аорты.

Рис. 8-5. Измененияввиде«барабанных палочек» и «часовых стекол» у ребенка с врожденным пороком сердца

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца в некоторых случаях можно определить локализацию верхушечного толчка, выявить видимый сердечный толчок и «сердечный горб».

• Верхушечный толчок (пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку) визуально определяется у большинства детей на передней стенке грудной клетки в пределах одного межреберья кнутри от передней подмышечной линии (у детей в возрасте до 2 лет — в четвертом, а у детей старшего возраста — в пятом межреберье). При патологических состояниях верхушечный толчок может смещаться как в вертикальном, так и горизонтальном направлении.

• Сердечный толчок — разлитая пульсация области сердца, возникающая при ударе по передней стенке грудной клетки не только верхушки, но и стенок желудочков. Сердечный толчок определяется только при патологических состояниях, его обнаружение при осмотре обычно указывает на значительное увеличение размеров сердца и силы его сокращений.

• «Сердечный горб» — деформация ребер в виде равномерного выпячивания в области сердца. Наблюдают, главным образом, у детей младшего возраста вследствие длительного давления увеличенных отделов сердца на переднюю стенку грудной клетки.

• Сглаженность межреберных промежутков может возникать при тяжелом выпотном перикардите.

Осмотр области кровеносных сосудов

При осмотре области периферических артерий можно выявить признаки нарушения кровообращения (снижение температуры кожи конечности, ее бледность или цианотичность) и трофики тканей (ухудшение роста ногтей и волос, истончение кожи и подкожной жировой клетчатки).

При нарушении кровотока в крупных венах быстро развивается коллатеральное кровообращение; коллатеральные вены можно обнаружить под кожей (например, при окклюзии верхней полой вены — на передней грудной стенке, при окклюзии нижней полой вены — в нижней части живота). Увеличение объема голени или ее отек могут быть признаками тромбоза глубоких вен голени.

Измерение артериального давления

Для измерения АД на руках и ногах используют манжеты, соответствующие возрасту и окружности плеча и бедра ребенка.

Пальпация области сердца

При пальпации области сердца сначала определяют верхушечный толчок (рис. 8-6). Вначале ладонь правой руки кладут на левую половину грудной клетки в области сердца пальцами вдоль межреберных промежутков, затем конечные фаланги пальцев перемещают по направлению к грудине до определения области максимальной пульсации.

Если верхушка сердца находится под ребром, для исследования верхушечного толчка необходимо повернуть ребенка на бок. Оценивают локализацию, площадь, высоту и силу верхушечного толчка (табл. 8-4).

Рис. 8-6. Методика определения верхушечного толчка

Таблица 8-4. Характеристики верхушечного толчка у детей

Параметры

Характеристики верхушечного толчка

Положение

У детей до 2 лет —четвертое межреберье кнаружи от среднеключичной линии; от 2 до 7 лет — пятое межреберье кнаружи от среднеключичной линии; старше 7 лет — пятое межреберье по среднеключичной линии или кнутри от нее

Площадь

Ограниченным считают верхушечный толчок площадью 1 см X 1см у детей раннего возраста и площадью менее 2 см у старших детей. Разлитым считают верхушечный толчок площадью более 2 см2 или если он пальпируется в двух и более межреберьях

Высота (величина, определяемая амплитудой колебаний грудной клетки)

По высоте верхушечный толчок может быть умеренным (норма), высоким (высота верхушечного толчка увеличивается, в частности, при возбуждении ребенка) и низким

Сила (резистентность) — сопротивление, которое ощущают пальцами, препятствующими толчку

Выделяют умеренный (норма), высокий резистентный и ослабленный верхушечный толчок

Верхушечный толчок не всегда удается определить при выпотном перикардите и тяжелом миокардите. Сердечный толчок ощущают всей ладонью как сотрясение участка грудной клетки над областью сердца.

Систолическое или диастолическое дрожание передней грудной стенки («кошачье мурлыканье»), обусловленное турбулентным током крови через измененные клапанные отверстия или патологические сообщения, можно определить при пальпации области сердца.

Эпигастральную пульсацию легче выявить на высоте глубокого вдоха (рис. 8-7а). У здоровых детей нередко определяют небольшую передаточную пульсацию с брюшной аорты.

Пальпация магистральных сосудов

Включает определение возможной пульсации и систолического дрожания в области основания сердца, над восходящим отделом аорты во втором межреберье справа от грудины, а также над дугой аорты в яремной вырезке (рис. 8-76) и над стволом легочной артерии во втором межреберье слева от грудины. В норме слабую пульсацию определяют только в яремной вырезке.

Рис. 8-7. Методика определения пульсации: а — в эпигастральной области; б — в яремной вырезке

Пальпация периферических артерий

При пальпации периферических артерий оценивают пульс. Артериальный пульс — периодические толчкообразные колебания стенок периферических сосудов, синхронизированные с систолой желудочков сердца. Пульс прощупывают на обеих руках и ногах и сравнивают (рис. 8-8). При одинаковых показателях пульс расценивают как синхронный.

Снижение пульсации на периферических сосудах свидетельствует о нарушении в них кровотока.

У детей старше 2 лет основные характеристики пульса определяют на лучевой артерии. Оценивают ЧСС, ритмичность, напряжение, наполнение, величину и форму пульса (табл. 8-5).

В раннем возрасте на одно дыхательное движение в среднем приходится

3—3,5 сердечных сокращения, а в старшем — 4.

Перкуссия области сердца

При перкуссии сердца определяют:

— его размеры;

— конфигурацию;

— положение;

— ширину сосудистого пучка.

Детям старше 4 лет перкуссию сердца проводят так же, как взрослым (рис. 8-9), а у детей раннего возраста при непосредственной перкуссии используют только один перкутирующий палец, а при опосредованной перкуссии палец-плессиметр накладывают только одной концевой фалангой. Перкуссия должна быть тихой.

Таблица 8-5. Характеристики пульса у детей

Характеристики пульса

Комментарии

Частота (за 1 мин)

Допустимо отклонение частоты пульса от возрастной нормы на 10%, при более редком пульсе говорят о брадикардии, а при более частом — о тахикардии.

Частота пульса у детей в течение суток меняется, наиболее объективно ее можно оценить утром, сразу после пробуждения ребенка (до перехода в вертикальное состояние и натощак), такой пульс называют базальным.

У здоровых детей частота пульса соответствует ЧСС. Дефицит пульса — состояние, при котором не все пульсовые волны достигают лучевой артерии

Ритм

Может быть правильным или неправильным. В норме у детей пульс может быть лабильным, аритмия чаще всего связана с дыханием (на выдохе пульс становится более редким) и исчезает при задержке дыхания. Дыхательная аритмия максимально выражена в возрасте 4—12 лет

Напряжение (характеризуется давлением, необходимым для прерывания пульсовой волны на периферическом сосуде)

По степени напряжения судят об АД и тонусе артериальной стенки. В норме напряжение пульса бывает умеренным, возможен напряженный твердый или ненапряженный мягкий пульс

Наполнение (оценивают при сравнении объема артерии на фоне ее полного сдавления и при восстановлении в ней кровотока)

Степень наполнения зависит от систолического выброса, общего количества крови и ее распределения. Различают пульс удовлетворительного наполнения, полный и пустой пульс

Величина (определяют на основании общей оценки напряжения и наполнения)

Величина пульса соответствует степени расширения артерии в результате пульсовой волны и пропорциональна амплитуде АД. Выделяют большой и малый пульс

Форма характеризуется быстротой подъема и падения давления внутри артерии

Выделяют быстрый и медленный пульс

Рис. 8-8. Методика определения пульса на периферических артериях: а — на лучевой артерии; б — на плечевой артерии; в — на сонной артерии (у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща); г-на височной артерии (в височной ямке); д — на бедренной артерии (на уровне середины пупартовой связки); е — на подколенной артерии (в подколенной ямке); ж — на задней большеберцовой артерии (за внутренней лодыжкой) артерий; з — на артерии тыла стопы (на границе дистальной и средней трети тыла стопы)

Область, соответствующую топографическим границам сердца, называют относительной сердечной тупостью, поскольку часть передней поверхности сердца, прикрытая легкими, при перкуссии дает притупленный перкуторный тон. Границы сердца отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону более ясного звука (рис. 8-10).

Рис. 8-10. Положение пальца-плессиметра при определении правой, левой, верхней границ относительной тупости сердца

Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием, верхняя — конусом легочной артерии и ушком левого предсердия, левая — левым желудочком (рис. 8-11, табл. 8-6.).

Тупой перкуторный тон определяют над участком передней поверхности сердца, не прикрытой легкими. Эту область называют абсолютной сердечной тупостью.

Таблица 8-6. Границы относительной сердечной тупости при перкуссии

Рис. 8-11. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости у ребенка в возрасте: а — до 2 лет; б — 2—7 лет; в — 7—12 лет

Конфигурацию сердца определяют, соединяя точки, соответствующие границам относительной тупости сердца (необходимо дополнительно определить границы относительной тупости в третьем межреберье справа, а также в третьем и четвертом межреберьях слева). В норме слева между сосудистым пучком и левым желудочком определяют тупой угол — «талию сердца».

Ширину сосудистого пучка определяют во втором межреберье при перкуссии справа и слева по направлению к грудине (в норме пучок не выходит за грудину). У взрослых ширина составляет 5—6 см.

Аускультация сердца

Аускультацию сердца следует проводить в разных положениях больного, в первую очередь когда больной лежит на спине, на левом боку, сидит или стоит. Кроме того, сравнивают данные аускультации сердца при обычном дыхании больного, на фоне задержки дыхания (на вдохе или выдохе), до и после физической нагрузки.

Классические точки аускультации представлены на рис. 8-12.

При необходимости (для уточнения характера выявленных изменений) аускультацию продолжают над областью проекции сердца, в подмышечных, подключичных, надчревном участках и на спине.

Рис. 8-12. Классические места выслушивания тонов сердца: I — точка выслушивания митрального клапана (верхушка сердца, обычно пятое межреберье на 1—1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии); 2— точка выслушивания клапана аорты (второе межреберье справа от грудины); 3— точка выслушивания клапана легочного ствола (второе межреберье слева от грудины); 4 — точка выслушивания трехстворчатого клапана (нижняя треть грудины); 5 — точка Боткина-Эрба, дополнительная точка выслушивания клапана аорты и митрального клапана (место прикрепления к грудине III—ІV левьіх ребер)

Тоны сердца

Над всей областью сердца у здоровых детей можно выслушать два тона (рис. 8-13, табл. 8-7).

Интервал между I и II тонами соответствует систоле, у взрослых он обычно в 2 раза короче диастолы.

Эмбриокард и я — маятникообразный ритм, при котором громкость I и II тонов одинакова, интервалы между тонами равны. На протяжении первых 2 нед жизни эмбриокардию считают вариантом нормы.

При аускультации необходимо:

— определить сердечные тоны;

— оценить тембр и цельность звучания тонов;

— оценить правильность сердечного ритма;

— оценить соотношение громкости I и II тонов.

У детей первых дней жизни наблюдают физиологическое ослабление тонов сердца, в дальнейшем тоны сердца у детей отличаются большей звучностью и ясностью, чем у взрослых. Умеренно ослабленные тоны называют приглушенными, резко ослабленные — глухими.

I и II тоны различаются по звучности. Соотношение звучности тонов с возрастом меняется.

• У новорожденных в течение первых 2—3 сут на верхушке и в точке Боткина—Эрба II тон громче I. Позже они выравниваются по звучности, а с 2—3 мес преобладает I тон.

• В течение первого года жизни на основании сердца лучше слышен I тон, затем звучность тонов сравнивается, а после 2 лет преобладает II тон.

Рис. 8-13. Образование тонов сердца (схема), а — предсердный компонент (иногда воспринимается как самостоятельный IV тон); б — клапанный компонент I тона; в — мышечный компонент I тона; г — сосудистый компонент I тона; д—механизм образования II тона; е — механизм образования III тона

Таблица 8-7. Характеристика тонов сердца

Вид

тона

Характеристики тонов

Время

выслушивания

I тон

(систолический)

Возникает в начале сокращения желудочков

Выслушивается

после захлопывания атриовентрикулярных

после большой

клапанов. Выделяют несколько компонентов,

обусловливающих его возникновение:

— клапанный (колебание створок митрального и трехстворчатого клапанов при их закрытии);

— мышечный (колебание миокарда желудочков во время их сокращения);

— сосудистый (колебание стенок начальных отделов аорты и легочного ствола в начале фазы изгнания крови);

— предсердный (напряжение мышц предсердий)

паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии

II тон

Возникает в начале заполнения желудочков

Выслушивается

(диастоли-

кровью (диастолы). Обусловлен захлопыванием

после малой

ческий)

клапанов аорты и легочной артерии и их колебанием вместе со стенками начальных отделов этих сосудов

паузы

• С 2 до 12 лет II тон во втором межреберье слева прослушивается лучше, чем справа, т.е. имеется физиологический акцент II тона над легочной артерией.

• К 12 годам звучность тонов сравнивается, а в последующем Итон обычно лучше слышен справа (над аортой).

• У взрослых на верхушке лучше слышен I тон, а на основании сердца (над клапанами аорты и легочной артерии) — II тон.

Иногда при аускультации можно обнаружить, что тоны сердца выслушивают в виде двух звуков, что расценивают как расщепление или раздвоение основных тонов.

Раздвоением называют такое деление тона, когда между этими короткими тонами имеется четко выслушиваемая пауза.

Расщеплением называют деление тона, при котором его выслушивают как бы в виде двух частей, но паузу между ними четко не отмечают. Минимальное расщепление I тона возможно у здоровых детей (более выражено во время глубокого вдоха при увеличении притока крови к правым отделам сердца); минимальное расщепление Итона можно выслушать во II—III точках при глубоком дыхании на высоте вдоха, когда в связи с увеличением притока крови к правому сердцу закрытие клапана легочной артерии задерживается.

У некоторых детей удается выслушать добавочные тоны. После II тона, в начале диастолы, иногда выслушивается тихий Пітон, обусловленный растяжением мышечной стенки желудочков (лучше всего он выслушивается у подростков в Уточке в горизонтальном положении, в вертикальном исчезает). У детей-спортсменов иногда выслушивают слабый IVtoh, связанный с сокращением предсердий.

Ритмичность сердечных тонов (правильность сердечного ритма) определяют по равномерности диастолических пауз.

Шумы сердца

При аускультации над областью сердца и крупных сосудов у детей нередко можно услышать дополнительные звуки большей продолжительности — шумы, возникающие при турбулентном движении крови. Турбулентность появляется при нарушении нормального соотношения трех гемодинамических параметров:

— диаметра клапанного отверстия или просвета сосуда;

— скорости кровотока;

— вязкости крови.

Шумы, выслушиваемые над областью сердца и крупных сосудов, подразделяют на внутрисердечные (интракардиальные) и внесердечные (экстракардиальные).

Традиционно внутрисердечные шумы разделяют надве группы: органические (связанные с анатомическими изменениями сердца в виде изменений стенок, отверстий или клапанов сердца) и функциональные, которые считают особенностью звуковых проявлений сердечной деятельности у практически здоровых детей, а также наблюдают при нарушении работы сердечной мышцы, изменениях гемодинамики (не связанных с нарушениями структуры сердца), патологии других органов и систем (например, при анемии).

В соответствии с современной классификацией П.С. Мощича и соавт. шумы у детей предложено подразделять на 4 группы:

— органические (обусловленные органическим поражением оболочек сердца и крупных сосудов);

— органо-функциональные (обусловленные нарушением функции сердца при заболеваниях других органов и систем);

— функциональные (обусловленные нарушением функции сердца при внесердечных заболеваниях);

— физиологические («невинные», выслушиваемые в здоровом организме при здоровом сердце и обусловленные анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы).

При обнаружении шума следует определить его параметры (табл. 8-8).

Оценка указанных параметров дает возможность расценить шум как функциональный или органический и предположить вероятную причину его возникновения.

Характеристики функциональных шумов:

— систолические;

— не связаны с тонами сердца;

— непродолжительны, занимают не всю систолу;

— по звучанию чаще мягкие, нежные (могут иметь «музыкальный» тембр);

— слышны на ограниченном участке и не проводятся далеко от места максимального выслушивания;

— непостоянны, изменяются в зависимости от положения тела (лучше выслушиваются в положении лежа), фазы дыхания (ослабевают или исчезают при глубоком вдохе), физической нагрузки (уменьшаются или исчезают);

— не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признаками недостаточности кровообращения.

Таблица 8-8. Характеристики шумов

Характеристики шума

Комментарии

Фаза сердечного цикла, во время которой слышен шум

Систолические шумы возникают в сердце и крупных кровеносных сосудах в фазе сокращения (систоле) и выслушиваются между I и II тонами. Диастолические шумы возникают в фазе диастолы и выслушиваются во время большой паузы между II и I тонами

Продолжительность шума

Короткий или длительный

Расположение относительно фаз сердечного цикла

Выделяют ранний систолический, поздний систолический, пансистолический, протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический шумы

Громкость (интенсивность) шума и ее изменение в зависимости от фазы сердечного цикла

Выделяют громкий или тихий шумы. Громкость шумов зависит от скорости кровотока и условий проведения звука на грудную стенку: наиболее громкие шумы выслушивают при небольших пороках с сохраненной сократительной способностью миокарда у детей со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой.

Интенсивность шума зависит от величины ударного объема: чем он больше, тем сильнее шум.

Выделяют убывающий, нарастающий, монотонный и др.

Тембр шума

Выделяют грубый, жесткий, дующий, нежный, мягкий, музыкальный, скребущий и др.

Локализация шума

Точка (punctum maximum) или зона его максимальной слышимости

Направление проведения шума

Может проводиться в левую подмышечную область, межлопаточное пространство, на сонные или подключичные артерии и т.д.

Изменчивость шума

Может изменяться в зависимости от перемены положения тела, физической нагрузки, фазы дыхания

Из внесердечных (экстракардиальных) шумов наиболее часто выявляют шум трения перикарда (обычно слышен на определенном участке, не проводится в другие точки, не совпадает с тонами сердца, систолой и диастолой, усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку) и плевроперикардиальный шум (выслушивают по левому краю относительной тупости сердца, усиливается на высоте вдоха, исчезает при задержке дыхания). Шумы также могут возникать при стенозе сосудов, расширении и аневризме сосудов.

Аускультация кровеносных сосудов

В норме у здорового ребенка на сонной и подключичной артериях можно выслушать два тона, на бедренной — иногда только I тон; на других артериях тоны не слышны. Над крупными артериями можно выслушать шумы, возникающие в них самих при их расширении или сужении или проводящиеся с клапанов сердца и аорты (рис. 8-14).

Инструментальные исследования

Для оценки размеров сердца и магистральных сосудов применяют эхокардиографию, рентгенографию, ангиографию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы широко применяют пробы с дозированной физической нагрузкой.

Рис. 8-14. Точки выслушивания сосудов

Рис. 8-15. Электрокардиограмма ребенка 4 лет (вариант нормы)

Электрокардиография имеет важное значение для диагностики заболеваний сердца. У детей разного возраста электрокардиограмма имеет свои особенности (рис. 8-15). На ее характер влияют изменяющиеся с возрастом ребенка соотношение массы правого и левого желудочков, положение сердца в грудной клетке, а также ЧСС.

Основные особенности электрокардиограмм здоровых детей:

— меньшая продолжительность зубцов и интервалов, обусловленная более быстрым проведением возбуждения по проводящей системе и миокарду;

— изменчивость продолжительности интервалов и ширины зубцов в зависимости от возраста ребенка и ЧСС;

— возможное наличие синусовой дыхательной аритмии;

— выраженная лабильность ритма сердечных сокращений, особенно в пубертатном периоде;

— значительные колебания высоты зубцов;

— возрастная динамика соотношения амплитуды зубцов Rh S в стандартных и грудных отведениях;

— наличие у некоторых детей неполной блокады правой ножки пучка Гиса (синдрома замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка);

— возможность сохранения отрицательных зубцов Т в III и однополюсных грудных отведениях (от V1 до V4);

— глубокие зубцы Q в трех стандартных отведениях при повороте верхушки сердца кзади;

— преобладание вертикальной позиции сердца или отклонения ее вправо (чаще у новорожденных и детей раннего возраста);

— уменьшение с возрастом продолжительности времени активации желудочков в правых грудных отведениях и увеличение его в левых.

Для уточнения причин изменений на электрокардиограмме проводят пробы (лекарственные и с физической нагрузкой). Для оценки суточного ритма сердца проводят холтеровское мониторирование, что расширяет возможности выявления нарушений ритма.

Фонокардиография и поликардиография позволяют объективно оценить состояние тонов, шумы и экстратоны. Эхокардиография позволяет диагностировать широкий спектр патологических и физиологических состояний, а также исследовать морфологические образования сердца, их движения, сократимость миокарда, состояние центральной гемодинамики. Реовазография и допплерография позволяют судить о состоянии центральных и периферических сосудов.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Цианоз— симптом, зависящий от состояния капиллярной сети, периферической циркуляции, количества не насыщенного кислородом НЬ, наличия аномальных форм НЬ и других факторов.

• Акроцианоз (периферический цианоз) — признак нарушения периферического кровообращения, характерный для правожелудочковой недостаточности (застой крови по большому кругу кровообращения), пороков сердца.

• Генерализованный (центральный) цианоз — признак артериальной гипок- семии вследствие различных причин.

— Интенсивный тотальный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек с фиолетовым оттенком обычно выявляют у детей при врожденных пороках сердца, первичной легочной гипертензии, венозно-артериальном шунте и других тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях.

— Цианоз с вишнево-красным оттенком — признак стеноза легочной артерии и неревматического кардита с малой полостью левого желудочка.

— Легкий цианоз с бледностью — симптом тетрады Фалло.

• Дифференцированный цианоз (более выраженный на руках, чем на ногах) — признак транспозиции магистральных сосудов с наличием коарктации или стеноза аорты.

Бледность кожи и слизистых оболочек обычно наблюдают при аортальных пороках сердца (стеноз или недостаточность).

Сердцебиение отмечают как при патологии сердца, так и без нее.

Сердцебиение — чаще признак функциональных нарушений нервной регуляции или результат рефлекторных влияний других органов. Ощущение сердцебиения нередко возникает у детей в препубертатном и пубертатном периодах, особенно у девочек. Его наблюдают при анемии, эндокринных болезнях (тиреотоксикозе, гиперкортицизме), патологии ЖКТ, лихорадочных состояниях, инфекционных болезнях, а также при эмоциональных стрессах, высоком стоянии диафрагмы, курении.

Реже этот симптом обусловлен патологией сердца. Например, сердцебиение — единственный признак пароксизмальной тахикардии.

Ощущение «перебоев» возникает при экстрасистолии. В случае развития экстрасистолии на фоне тяжелой сердечной патологии субъективные ощущения у больных обычно отсутствуют.

Кардиалгии (боли в области сердца) возникают при многих заболеваниях.

• Кардиалгии, обусловленные поражением сердца, отмечают при аномальном коронарном кровообращении (сдавливающие, сжимающие боли при коронарной недостаточности локализуются за грудиной, могут распространяться на шею, челюсть и плечи, провоцируются физической и эмоциональной нагрузкой), перикардитах (боли усиливаются при движении, глубоком вдохе), резком увеличении размеров сердца или магистральных сосудов.

• Кардиалгии при отсутствии изменений в сердце возникают у эмоционально лабильных детей при неврозах (локализуются чаще в области верхушки сердца, ощущаются как жгучие, колющие или ноющие, сопровождаются эмоциональными проявлениями).

• Рефлекторные боли в области сердца могут возникать при патологии других органов (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистите, диафрагмальной грыже, добавочном ребре и др.).

• Боли в левой половине грудной клетки могут быть обусловлены острыми заболеваниями органов дыхания (трахеитом, плевропневмонией и др.).

• Боли в грудной клетке и прекардиальной области отмечают при травме и заболеваниях позвоночника, опоясывающем герпесе, заболеваниях мышц.

Одышка — симптом, обусловленный сердечной недостаточностью, приводящей к застою крови в легких, снижению эластичности легочной ткани и уменьшению площади дыхательной поверхности. Сердечная одышка носит экспираторный или смешанный характер, усиливается в положении лежа и уменьшается в положении сидя (ортопноэ).

Одышка — один из первых признаков, указывающих на возникновение застойных явлений в малом круге кровообращения вследствие нарушения оттока крови из легочных вен в левое предсердие, что наблюдают при митральном стенозе (и других пороках сердца, в том числе врожденных, в первую очередь при тетраде Фалло), кардите с уменьшением полости левого желудочка, недостаточности митрального клапана и др.

Одышка может быть обусловлена правожелудочковой недостаточностью при остром или хроническом легочном сердце и эмболии легочной артерии.

Приступообразное усиление одышки в сочетании с усугублением цианоза носит название одышечно-цианотических приступов. Регистрируют у детей с некоторыми врожденными пороками сердца, в первую очередь при тетраде Фалло.

Кашель при заболеваниях сердечно-сосудистой системы развивается вследствие резко выраженного застоя крови в малом круге кровообращения и обычно сочетается с одышкой. Он может быть и рефлекторным, возникающим вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва расширенным левым предсердием, дилатированной легочной артерией или аневризмой аорты.

Отеки при заболеваниях сердца развиваются при выраженном нарушении кровообращения и свидетельствуют о правожелудочковой недостаточности.

Обмороки у детей чаще всего представлены следующими вариантами (табл. 8-9).

Таблица 8-9. Виды обмороков у детей

Виды

обмороков

Причины возникновения

Вазова

гальные

Возникают из-за ухудшения кровоснабжения головного мозга при артериальной гипотензии на фоне синдрома вегетативной дистонии при первичном повышении тонуса блуждающего нерва

Ортоста

тические

Возникают после быстрого изменения положения тела с горизонтального на вертикальное вследствие нарушения регуляции АД при несовершенстве рефлекторных реакций

Синока-

ротид-

ные

Развиваются в результате патологически повышенной чувствительности каротидного синуса, могут быть спровоцированы резким поворотом головы, массажем шеи, ношением тугого воротника

Кардиоген ные

Отмечают у детей на фоне уменьшения сердечного выброса (стеноз аорты, тетрада Фалло, гипертрофическая кардиомиопатия), а также при нарушениях ритма и проводимости (блокада сердца, тахикардия на фоне удлинения интервала Q—Т, дисфункция синусового узла и др.)

Кашле

вые

Возникают при приступе кашля, сопровождающегося падением сердечного выброса, повышением внутричерепного давления и рефлекторным увеличением резистентности сосудов головного мозга

 «Сердечный горб» — признак выраженной кардиомегалии, возникает обычно в раннем детстве. Парастернальное выбухание формируется при преимущественном увеличении правых, левостороннее — при увеличении левых отделов сердца. Обычно формируется при врожденных пороках сердца.

Деформации пальцев по типу «барабанных палочек» с ногтями в форме «часовых стекол» отмечают при некоторых врожденных пороках сердца, а также хронических заболеваниях легких.

Изменения верхушечного толчка возможны при различных состояниях (табл. 8-10).

Таблица 8-10. Изменения верхушечного толчка

Характер изменений

Диагностическое значение

Смещение

верхушечного

толчка

Отмечают при кардиальной патологии (увеличении левого желудочка, увеличении всей массы сердца, декстрокардии и др.), при экстракардиальной патологии (высоком или низком стоянии диафрагмы вследствие асцита, метеоризма, эмфиземы, ожирения), смещении средостения из-за повышения давления в одной из плевральных полостей при гидро- и пневмотораксе, ателектазах легких и др.

Ослабление

верхушечного

толчка

Чаще вызвано экстракардиальными причинами (ожирение, эмфизема), может возникать при отеках (гидроперикард), экссудативном перикардите

Усиление

верхушечного

толчка

Отмечают при гипертрофии левого желудочка вследствие аортальных пороков, митральной недостаточности, артериальной гипертензии (АГ)

Высокий

резистентный

верхушечный

толчок

Наблюдают при усилении сокращений сердца (тиреотоксикоз), гипертрофии левого желудочка (недостаточность аортального клапана, «спортивное» сердце), тонкой грудной клетке, высоком стоянии диафрагмы, расширении средостения

Разлитой

верхушечный

толчок

Выявляют при дилатации левого желудочка (аортальная или митральная недостаточность, стеноз устья аорты и АГ в стадии декомпенсации)

Сердечный толчок может быть виден и пальпируется у худощавых детей при физическом напряжении, тиреотоксикозе, смещении сердца кпереди, гипертрофии правого желудочка.

Патологическая пульсация — нередкий симптом при сердечно-сосудистой патологии (табл. 8-11).

Таблица 8-11. Типы патологической пульсации у детей

Вид пульсации

Диагностическое значение

Пульсация сонных артерий («пляска каротид»)

Симптом недостаточности клапанов аорты, обычно сопровождающийся непроизвольным киванием головой (симптом Мюссе)

Набухание и пульсация шейных вен

Отмечают при сдавлении, облитерации или тромбозе верхней полой вены, что сопровождается отеком лица и шеи (воротник Стокса).

Пульсацию шейных вен наблюдают также при наличии препятствия оттоку крови из правого предсердия и недостаточности трехстворчатого клапана

Патологическая пульсация в эпигастральной области

Наблюдают при выраженной гипертрофии или дилатации правого желудочка.

Пульсация, расположенная ниже эпигастральной области слева от срединной линии живота, указывает на аневризму брюшной аорты

Усиленная пульсация во втором межреберье справа от грудины

Отмечают при расширении или аневризме восходящей аорты

Усиленная пульсация во втором и третьем межребе- рьях слева от грудины

Указывает на расширение легочной артерии вследствие легочной гипертензии

Усиленная пульсация в яремной ямке

Наблюдают при увеличении пульсового давления в аорте у здоровых детей после тяжелой физической нагрузки, а также при аортальной недостаточности, АГ, аневризме дуги аорты

Сердечное дрожание («кошачье мурлыканье»).

• Систолическое дрожание отмечают:

— во втором межреберье справа от грудины и яремной вырезке при стенозе устья аорты;

— во втором и третьем межреберьях слева при изолированном стенозе легочной артерии, ее стенозе в составе комбинированных пороков и высоком дефекте межжелудочковой перегородки;

— на основании сердца слева от грудины и супрастернально при открытом артериальном протоке;

— в четвертом и пятом межреберьях у края грудины при дефекте межжелудочковой перегородки, недостаточности митрального клапана.

• Диастолическое дрожание в области верхушки сердца наблюдают при митральном стенозе.

Изменения пульса могут быть как признаком патологического состояния, так и вариантом нормы (табл. 8-12).

Таблица 8-12. Варианты изменения пульса и их причины у детей

Вид пульса

Комментарии

Частый

пульс

Отмечают у новорожденных и детей раннего возраста.

Во время физических и психических нагрузок.

При анемиях, тиреотоксикозе, болевом синдроме, лихорадочных состояниях (при повышении температуры тела на 1 °С пульс учащается на 8—10 в минуту).

При сердечной патологии частый пульс характерен для сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии и др.

Редкий

пульс

Вариант нормы во время сна, у тренированных детей и при отрицательных эмоциях.

Симптом сердечной патологии при блокадах проводящей системы сердца, слабости синусового узла, аортальном стенозе. Может наблюдаться при внутричерепной гипертензии, гипотиреозе, инфекционных заболеваниях, дистрофии и др.

Аритмичный

пульс

У детей обычно обусловлен изменениями тонуса блуждающего нерва во время акта дыхания (дыхательная аритмия — учащение на высоте вдоха и замедление на выдохе). Патологическую аритмию отмечают при экстрасистолии, фибрилляции предсердий, атриовентрикулярной блокаде

Ослабление

пульса

Свидетельствует о сужении артерии, по которой проходит пульсовая волна. Значительное ослабление пульса на обеих ногах выявляют при коарктации аорты.

Ослабление или отсутствие пульса на одной руке или ноге либо на руках при нормальных характеристиках пульса на ногах (возможны различные сочетания) наблюдают при неспецифическом аортоартериите

Альтернирующий пульс(неравномерность силы пульсовых ударов)

Выявляют при заболеваниях, сопровождающихся нарушением сократительной способности миокарда. При тяжелых стадиях сердечной недостаточности его считают признаком неблагоприятного прогноза

Быстрый и высокий пульс

Наблюдают при недостаточности аортального клапана

Медленный и малый пульс

Характерен для стеноза устья аорты

Дефицит пульса (разность между ЧСС и пульсом)

Отмечают при некоторых нарушениях ритма сердца (мерцательной аритмии, частой экстрасистол и и и др.)

Артериальная гипертензия. Основные причины повышения систолического АД — увеличение сердечного выбросай притока крови в артериальную систему в период систолы желудочков и уменьшение эластичности (увеличение плотности, ригидности) стенки аорты. Ведущая причина повышения диастолического АД — повышение тонуса (спазм) артериол, вызывающее повышение общего периферического сопротивления. АГ может быть первичной и вторичной (симптоматической).

Наиболее распространенные причины вторичной АГ:

— болезни сердца и кровеносных сосудов (коарктация аорты, стеноз почечных артерий, недостаточность аортального клапана, артериовенозные шунты, тромбоз почечных вен);

— эндокринные заболевания (синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, феохромоцитома, альдостерома и др.);

— заболевания почек (гипоплазия, поликистоз, гломерулонефрит, пиелонефрит и др.);

— поражения ЦНС (опухоли мозга, последствия травмы черепа, энцефалита и др.).

Артериальная гипотензия может быть первичной и вторичной. Последняя возникает при следующих заболеваниях:

— эндокринные заболевания (надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, гипопитуитаризм);

— заболевания почек;

— некоторые врожденные пороки сердца.

Симптоматическая гипотензия может быть острой (шок, сердечная недостаточность) и хронической, а также возникать как побочный эффект лекарственных препаратов.

Изменение размеров сердца и ширины сосудистого пучка

Увеличение границ сердца во все стороны возможно при экссудативном перикардите (рис. 8-16), сочетанных и комбинированных пороках сердца.

Расширение относительной тупости сердца вправо выявляют при увеличении правого предсердия или правого желудочка (митральный стеноз, легочное сердце, недостаточность трехстворчатого клапана).

Смещение границы относительной тупости сердца влево отмечают при дилатации или гипертрофии левого желудочка (аортальная недостаточность, митральная недостаточность, АГ, острое повреждение миокарда и др.), смещении средостения влево, высоком стоянии диафрагмы («лежачее сердце»).

Рис. 8-16. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Сердечные дуги сглажены, тень сердца округлая. Наличие жидкости в полости перикарда

Рис. 8-17. Аортальная конфигурация сердца

При недостаточности или декомпенсированном стенозе аортального клапана на рентгенограмме отмечают аортальную конфигурацию сердца: дилатация левого желудочка и подчеркнутая «талия сердца» (рис. 8-17).

Смещение границы относительной тупости сердца вверх происходит при значительном расширении левого предсердия (митральный стеноз, митральная недостаточность).

Уменьшение размеров относительной тупости сердца отмечают при опущении диафрагмы и эмфиземе легких (в этом случае по размерам сердечной тупости нельзя судить об истинных размерах сердца).

Расширение сосудистого пучка наблюдают при опухолях средостения, увеличении вилочко- вой железы, аневризме аорты или расширении легочной артерии (рис. 8-18).

Рис. 8-18. Изменения сосудистого пучка: а — выбухание дуги аорты; б — выбухание дуги легочной артерии

Изменение тонов сердца

Виды изменений тонов сердца и их причины приведены в табл. 8-13

Таблица 8-13. Изменение тонов сердца и их возможные причины

Изменение тонов

Причины изменений

Ослабление обоих тонов

Обычно связано с внекардиальными причинами (ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, наличие экссудата или воздуха в левой плевральной полости); возможно при диффузном поражении миокарда

Ослабление 1 тона

Отмечают при неплотном смыкании створок предсердно-желудочковых клапанов (недостаточности митрального или трехстворчатого клапана), значительном замедлении сокращения левого желудочка при снижении сократительной способности миокарда (диффузное поражение миокарда, сердечная недостаточность), замедлении сокращения гипертрофированного желудочка (например, при стенозе устья аорты) и др.

Ослабление II тона

Наблюдают при нарушении герметичности смыкания клапанов аорты и легочной артерии, уменьшении скорости закрытия (сердечная недостаточность, снижение АД) или подвижности створок полулунных клапанов (клапанный стеноз устья аорты)

Усиление обоих тонов сердца

Можно отметить у детей с тонкой грудной клеткой, при физическом напряжении, эмоциональном возбуждении, при высоком стоянии диафрагмы

Усиление I гона на верхушке

Выслушивают при митральном стенозе (из-за колебаний уплотненных створок митрального клапана в момент их закрытия)

Пушечный тон Стражеско (резко усиленный I тон сердца)

Признак полной атриовентрикулярной блокады и других нарушений ритма сердца, когда систолы предсердий и желудочков совпадают

Акцент II тона над аортой

Наиболее часто является признаком гипертрофии левого желудочка, отмечается при АГ (вследствие увеличения скорости захлопывания створок клапана аорты); может быть также обусловлен уплотнением створок аортального клапана и стенок аорты при сохранении их подвижности (аортит и др.)

Акцент II тона

над легочной артерией

В первую очередь рассматривается как признак гипертрофии правого желудочка, возникает при легочной гипертензии (при митральном стенозе, легочном сердце и др.)

Изменение тонов

Причины изменений

Расщепление I тона

Патологическое расщепление наблюдают при нарушении внутрижелудочковой проводимости по ножкам пучка Гиса, что приводит к задержке систолы одного из желудочков

Расщепление II тона

Патологическое расщепление возникает чаще при состояниях, сопровождающихся увеличением времени изгнания крови из правого желудочка (дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, стеноз легочной артерии, блокада правой ножки пучка Гиса и др.)

Ритм галопа (трехчленный ритм сердца, выслушиваемый на фоне тахикардии и по звукам напоминающий галоп бегущей лошади)

Добавочный тон (IV), слышимый перед I тоном, — пресистолический ритм галопа; добавочный тон (III), слышимый в начале диастолы после II тона, — протодиастолический ритм галопа.

Выслушивают при различных патологических состояниях (миокардит, порок сердца и др.), сопровождающихся ослаблением тонуса или гипертрофией сердечной мышцы

«Ритм перепела»(сочетание усиленного I тона и раздвоения II тона, выслушиваемого на верхушке сердца и в точке Боткина—Эрба)

Признак сужения левого атриовентрикулярного отверстия, обусловленного появлением дополнительного тона (щелчка) открытия митрального клапана. При «ритме перепела» обычно выслушивают характерный для митрального стеноза диастолический шум

Эмбриокардия (маятникообразный ритм, при котором продолжительность систолы и диастолы практически одинакова, а громкость и тембр I и II тонов сердца не отличаются друг от друга)

Возникает при острой сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и др.

Сердечные шумы

Органические шумы могут возникать в систоле и диастоле (рис. 8-19). К органическим шумам можно отнести шумы при приобретенных и врожденных пороках сердца и магистральных сосудов, при воспалении эндокарда.

Среди систолических шумов выделяют: систолические шумы изгнания (мезосистолические), пансистолические и поздние систолические шумы.

Рис. 8-19. Шумы, характерные для различной патологии сердца: а — пресистолический; б — протосистолический; в — мезосистолический; г — поздний систолический; д — протодиастолический; е — мезодиастолический

Диастолические шумы у детей в большинстве случаев имеют органический генез и возникают при недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии; стенозе левого и правого атриовентрикулярных отверстий; патологическом сбросе крови в диастолу (дефект аортолегочной перегородки, открытый аортальный проток и др.). В отличие от систолических шумов интенсивность диастолических зависит от тяжести порока.

Диастолические шумы могут быть ранними (протодиастолическими), мезодиастолическими и поздними (пресистолическими).

Основные виды органических шумов представлены в табл. 8-14.

Таблица 8-14. Органические шумы и их диагностическое значение

Характер шума

Патология, при которой данный шум наблюдается

Систолические шумы изгнания (мезосисто- лические) возникают в результате кровотока через суженное отверстие клапана или легочного ствола. Шум усиливается к середине систолы, затем уменьшается и прекращается незадолго перед II тоном,перед которым имеется пауза

При аортальном стенозе систолический шум изгнания лучше выслушивают во втором межреберье справа. Шум проводится на сонные артерии, иногда — вдоль левого края грудины до верхушки.

При стенозе легочной артерии систолический шум изгнания лучше выслушивается во втором и третьем межреберьях слева. Шум проводится на левое плечо и шею.

При гипертрофической кардиомиопатии появление шума изгнания связано с быстрым и сильным сокращением гипертрофированного миокарда, а также с возможными обструктивными изменениями. Шум обычно лучше выслушивать в третьем и четвертом межреберьях слева

Пансистолические шумы выслушивают в течение всей систолы, и обычно связаны с обратным током (регургита- цией) крови через предсердно-желудочковые отверстия. Пансистолический шум обычно начинается одновременно с I тоном и продолжается вплоть до II тона без паузы

При митральной недостаточности пансистолический шум выслушивается на верхушке сердца, проводится в подмышечную область. Обычно имеет типичный дующий характер.

При недостаточности трехстворчатого клапана пансистолический шум лучше слышен над правым желудочком сердца у левого края грудины в четвертом межреберье, интенсивность шума увеличивается во время вдоха. Иррадиация в подмышечную область не характерна.

При дефекте межжелудочковой перегородки отмечают систолический шум большой продолжительности у левого края грудины в третьем, четвертом и пятом межреберьях в связи со сбросом крови слева направо. Обычно сопровождается систолическим дрожанием

Характер шума

Патология, при которой данный шум наблюдается

Ранние диастолические шумы возникают сразу вслед за II тоном и прекращаются до 1 тона. Обычно их отмечают при регургитации крови через клапан аорты и клапан легочного ствола

При аортальной недостаточности отмечают дующий протодиастолический шум во втором межреберье справа и в V точке.

При недостаточности клапана легочной артерии, возникающей вследствие расширения фиброзного кольца клапана легочной артерии при выраженной легочной гипертензии, выслушивают диастолический шум во втором межреберье слева

Мезодиастолические и поздние диастолические (пресистолические шумы). Мезодиастолический шум возникает сразу после II тона, и к началу I тона либо затихает, либо переходит в поздний диастолический шум, который продолжается до возникновения I тона. Оба вида шумов возникают при турбулентном токе крови через предсердножелудочковые отверстия

При митральном стенозе выслушивают диастолический шум, наиболее интенсивный на верхушке и практически не иррадиирующий. Лучше слышен в положении больного на левом боку на выдохе.

При выраженной недостаточности аортального клапана на верхушке сердца выслушивают мезодиастолический или поздний диастолический шум при отсутствии органических изменений митрального клапана

     

Непрерывный систолодиастолический шум чаще всего отмечают у больных с открытым артериальным протоком.

Обнаружение в одной из точек одновременно систолического и диастолического шумов может указывать на комбинированный порок сердца (недостаточность клапана и стеноз соответствующего ему отверстия). При сочетанных пороках сердца (одновременное поражение двух и более клапанов) возможно выслушать несколько шумов, идентификация которых вызывает большие трудности.

Патологические изменения, наблюдаемые при различных врожденных пороках сердца, представлены на рис. 8-20.

Рис. 8-20. Патологические изменения при врожденных пороках сердца

Функциональные шумы характерны для детского возраста и могут быть обусловлены различными причинами.

• Шумы при вегетативной дисфункции вследствие изменения мышечного тонуса, что создает условия для неполного смыкания створок клапанов. Чаще такие шумы возникают у подростков, у которых, наряду с вегетативной дисфункцией, повышена активность щитовидной железы.

• Шумы формирования сердца возникают вследствие того, что различные отделы сердца растут неравномерно, что приводит к образованию вихрей в токе крови и возникновению шума. Может иметь место неравномерность отдельных створок клапанов и хорд, что приводит не только к временной несостоятельности запирающей функции клапанов, но и к изменению их резонансных свойств. Эти шумы наиболее часто выслушивают на легочной артерии у детей преддошкольного и дошкольного возраста, на верхушке — у детей школьного возраста.

• Шумы мышечного происхождения обусловлены снижением тонуса папиллярных мышц или всего миокарда. Выслушивают над верхушкой и в точке Боткина—Эрба (следствие неполного смыкания створок клапанов и регургитации крови). Причины этих шумов — дистрофические изменения миокарда, нарушения обмена в сердечной мышце (мукополисахаридозы, гликогенозы и др.).

• Шумы «малых» аномалий сердца и сосудов относят к пограничным шумам. Они обусловлены нарушением архитектоники трабекулярной поверхности миокарда или своеобразного расположения хорд, строения папиллярных мышц, небольшими отверстиями в перегородках, нерезко выраженными стенозами крупных сосудов и других причин, создающих вихри в токе крови.

• Шумы, обусловленные значительным увеличением скорости кровотока, отмечают при лихорадочных состояниях, тиреотоксикозе, физическом и психическом напряжении и т.д.

• Шум, обусловленный уменьшением вязкости крови в сочетании с некоторым ускорением кровотока и тахикардией при анемии.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность — состояние, при котором сердце не способно перевести венозный приток в адекватный сердечный выброс. Сердечная недостаточность развивается при некоторых токсических, септических состояниях, а также сопровождает врожденные и приобретенные пороки сердца, миокардит, аритмии и др. (табл. 8-15).

Таблица 8-15. Типы сердечной недостаточности

Тип

недостаточности

Патологические

изменения

Клинические проявления

Левожелудочковая недостаточность

Поражены главным образом левое предсердие и левый желудочек. Это приводит к застою крови в малом круге кровообращения

Одышка, повышенная утомляемость, потливость, ощущение сердцебиения, тахикардия.

Крайнее проявление левожелудочковой недостаточности — отек легкого

Правожелудочковая недостаточность

Поражены главным образом правое предсердие и правый желудочек. Это приводит к застою крови в большом круге кровообращения

Увеличение печени и селезенки, появление отечного синдрома, скопление жидкости в серозных полостях

Выделяют три степени сердечной недостаточности (табл. 8-16).

Таблица 8-16. Степени сердечной недостаточности (по Белозерову Ю.М., Мурашко Е.В., Гапоненко В.А., 1994)

Степень

Признаки сердечной недостаточности

I степень

Тахикардия (ЧСС на 20—30% больше нормы) и одышка (ЧДД на 30—50% больше нормы) в покое; исчезающий на фоне кислородотерапии цианоз слизистых оболочек, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, повышение центрального венозного давления до 80—100 мм вод.ст.

ІIA степень

Тахикардия (ЧСС на 30-50% больше нормы) и одышка (ЧДД на 50—70% больше нормы), цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, периорбитальные отеки, глухость тонов сердца, расширение границ сердечной тупости, увеличение печени (на 2—3 см выступает из-под края реберной дуги), повышение центрального венозного давления и снижение сердечного выброса на 20—30%

IIБ степень

Те же изменения, появление застоя в малом круге кровообращения, олигурия, периферические отеки

III степень (стадия декомпенсации)

Тахикардия (ЧСС на 50—60% больше нормы) и одышка (ЧДД на 70-100% больше нормы), глухость тонов, расширение границ сердца, признаки начинающегося отека легких, гепатомегалия, периферические отеки, асцит. В терминальной стадии — брадикардия, снижение АД, брадипноэ, мышечная гипотония, арефлексия, повышение центрального венозного давления до 180-200 мм вод.ст., уменьшение сердечного выброса на 50-70%

Коронарная недостаточность

Коронарная недостаточность — несоответствие кровотока по венечным артериям сердца потребности миокарда в кислороде, ведущее к диффузной или локальной ишемии миокарда. Различают острую (внезапное нарушение проходимости венечной артерии вследствие ее спазма, тромбоза или эмболии) и хроническую (постоянное уменьшение кровотока по венозным артериям) коронарную недостаточность. Отдельно выделяют относительную недостаточность коронарного кровообращения, обусловленную гипертрофией миокарда при неизмененных венечных артериях. Причины коронарной недостаточности у детей — врожденные аномалии, заболевания и травмы венечных сосудов, относительная недостаточность коронарного кровотока, гипоплазия миокарда желудочков.

Фрагмент истории болезни

Расспрос. Общий осмотр.

Осмотр области сердца: выпячивание, сердечный и верхушечный толчок.

Пальпация: сердечный и верхушечный толчок (локализация, ширина, высота, сила верхушечного толчка, симптом кошачьего мурлыканья, его отношение к фазам сердечной деятельности).

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости.

Аускультация:

— сердечные тоны (ритм, звучность, акценты, раздвоения);

— шумы, их характер [продолжительность, тембр, интенсивность, отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический), локализация, наибольшая интенсивность, проводимость, изменчивость);

— шум трения перикарда (его характер, продолжительность, локализация).

Определение пульсации сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, эпигастральной области.

Пульс лучевой артерии: частота, ритмичность, наполнение, напряжение, величина, симметричность.

АД.

Тестовые задания к главе «Сердечно-сосудистая система»

1. Какой должна быть частота пульса у детей в возрасте 1—2 лет?

A. 140—160 в минуту.

B. 120—130 в минуту.

C. Около 100 в минуту.

D. 80—90 в минуту.

E. 70—80 в минуту.

2. У 6-летнего ребенка при диспансерном осмотре врач выявил умеренной интенсивности систолический шум на верхушке сердца и расценил его как функциональный. Что позволяет подтвердить его функциональное происхождение?

A. Имеет непродолжительный характер.

B. Усиливается после нагрузки.

C. Уменьшается в вертикальном положении.

D. Проводится на сосуды шеи.

3. Какие из перечисленных ниже симптомов могут свидетельствовать о поражении сердца у ребенка 3 лет?

A. ЧСС 132 в минуту.

B. АД 90/45 мм рт.ст.

C. Левая граница относительной тупости сердца на 2,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии.

D. Акцент 11 тона над легочной артерией.

4. Какому возрасту соответствуют следующие границы относительной тупости сердца: верхняя — II ребро, правая — правая парастернальная линия, левая — 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии?

A. 6 мес.

B. 3 года.

C. 5 лет.

D. 7 лет.

E. Шлет.

5. Какие изменения происходят в сердечно-сосудистой системе после рождения ребенка?

A. Начало функционирования легочных артерий и вен.

B. Функциональное закрытие артериального протока.

C. Разобщение малого и большого круга кровообращения.

D. Возрастание сердечного выброса и системного АД.

6. В каких случаях у детей может наблюдаться эмбриокардия?

A. У доношенных новорожденных первых дней жизни.

B. У недоношенных.

C. При острой сердечной недостаточности.

D. При синдроме слабости синусового узла.

7. Каково должно быть нормальное соотношение АД у ребенка на руках и ногах?

A. Одинаковое на руках и ногах.

B. На руках выше, чем на ногах на 15—20 мм рт.ст.

C. На ногах выше, чем на руках на 15—20 мм рт.ст.

D. Зависит от возраста.

Правильные ответы: 1 — В; 2 — А, С; 3 — А, С; 4 — А; 5 — А, В, С, D; 6 — А, В, С; 7 - С.