Закладка воздухоносных путей и паренхимы легких из вентральной части передней кишки происходит на 22—26-е сут внутриутробного развития в виде формирования респираторного дивертикула. Позже эта часть передней кишки эзофаготрахеальной перегородкой разделяется на вентральную (трахея и две легочные почки) и дорсальную (пищевод) части. Правая легочная почка делится на три, а левая — на две трубки, предопределяя развитие трех долей правого и двух долей левого легкого. Далее ветвление продолжается, формируя бронхиальное дерево.
Эпителий дыхательных путей развивается из прехордальной пластинки, все остальные структурные компоненты — из мезенхимы.
В развитии легких выделяют следующие стадии (рис. 7-1, 7-2).
Рис. 7-1. Развитие главных бронхов у эмбриона в период с 4-й (а) по 6-ю нед (д): 1 — трахея; 2 — почка бронха; 3 — бронхи первого порядка
• Железистая стадия: с 5 нед до 4 мес внутриутробного развития формируется бронхиальное дерево.
• Каналикулярная стадия: 4—6 мес внутриутробного развития — закладываются респираторные бронхиолы.
• Альвеолярная стадия: с 6 мес внутриутробного развития до 8-летнего возраста развивается основная масса альвеолярных ходов и альвеол.
Рис. 7-2. Строение эпителиальной выстилки на разных стадиях развития легких: а — железистая; б — канальцевая; в — альвеолярная (I — респираторный альвеолоцит, 2 — секреторный альвеолоцит, 3 — капилляр)
Рис. 7-3. Строение легких плода 6 мес: I — однослойный кубический эпителий; 2 — соединительная ткань;
3 — однослойный плоский эпителий;
4 — альвеолы; 5 — капилляры
Плод 4 мес имеет в миниатюре те же воздухоносные пути, что и взрослый. Развитие альвеол происходит в постнатальном периоде. Число альвеол с момента закладки (6 мес внутриутробного развития) до рождения ребенка составляет лишь 24 млн (рис. 7-3). К рождению плод содержит около 60 млн первичных альвеол, их количество интенсивно увеличивается впервые2 года жизни, затем замедляется, к 8-І2 годам достигает 375 млн (как у взрослых).
С 7-го месяца внутриутробного развития в формирующихся респираторных отделах синтезируется сурфактант (поверхностно-активное вещество). Сурфактант — группа поверхностно-активных веществ липопротеидной природы, снижающих силы поверхностного натяжения в альвеолах и поддерживающих их стабильность. Кроме того, сурфактант улучшает мукоцилиарный транспорт, обладает бактерицидной активностью, стимулирует макрофагальную реакцию в легких. Он состоит из фосфолипидов (фосфатидилхолин, фосфатид ил гл и церол), нейтральных липидов и белков (протеины А, В, С, D). К моменту рождения строение легких полностью обеспечивает их функциональную способность. Элементы ацинуса у новорожденных недостаточно
Рис. 7-4. Ацинус легкого взрослого человека: I — терминальная бронхиола; 2 — респираторная бронхиола; 3 — альвеолы; 4 — капилляры
дифференцированы. По мере роста ребенка развивается эластический каркас и образуются альвеолы и альвеолярные ходы, вместо характерных для новорожденных мешочков. Развитие легких в постнатальной жизни идет неравномерно: до 2лет преобладают процессы новообразования и дифференцировки ацинусов, в возрасте от 2 до 4 лет наиболее интенсивно развиваются мышечные элементы бронхов. К 12 годам легкие по строению подобны органу взрослого (рис. 7-4, 7-5).
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
Дыхательная система состоит из воздухоносных путей и респираторного отдела (табл. 7-1).
Рис. 7-5. Схема строения бронхиального и альвеолярного дерева, а - строение бронхиального дерева: 1 — главные бронхи; 2— долевые бронхи; 3 — сегментарные бронхи; 4— ветвления сегментарных бронхов; 5 — дольковые бронхи; 6 — терминальные бронхиолы; 7 — легочные дольки. б — строение ацинуса: 8 — респираторные бронхиолы; 9 — альвеолы
Основная функция дыхательной системы — внешнее дыхание. По носовым ходам, носоглотке, гортани, трахее, бронхам и бронхиолам воздух поступает к респираторным отделам легких. В альвеолах происходит обмен газов, а кровеносная система доставляет кислород клеткам, где происходит тканевое дыхание.
Полость носа и околоносовые пазухи
Функции носовых структур:
— согревание воздуха;
— очищение воздуха от посторонних примесей;
— защитная (присутствие в слизистой оболочке секреторного IgA).
Таблица 7-1. Анатомо-физиологические особенности системы дыхания
|
Анатомическая структура |
Анатомо-физиологические особенности |
Возможные клинические последствия |
|
Нос |
Узкие носовые ходы, толстые носовые раковины, нижний носовой ход формируются к 4 годам. Слизистая нежная, богато васкуляризирована. Кавернозная (пещеристая) ткань неразвита, формируется к 8—9 годам |
Незначительный отек вызывает резкое затруднение носового дыхания, что затрудняет сосание |
|
Околоносовые пазухи |
К рождению развиты недостаточно. Сформированы верхнечелюстные (гайморовы), этмоидальная (решетчатая) и клиновидная пазухи, но они имеют очень малые размеры. Лобная пазуха отсутствует. Полное формирование пазух — к 15 годам |
Синуситы у детей раннего возраста редки |
|
Глотка |
У новорожденного глотка узкая. Лимфоидное кольцо развито слабо. После года небные миндалины выходят за пределы дужек, крипты в них развиты слабо |
Ангины у детей раннего возраста редки. Часто у детей раннего возраста отмечают разрастание носоглоточной лимфоидной ткани (аденоиды), что затрудняет носовое дыхание. Возможно формирование «аденоидного лица»: постоянно открытый рот, отсутствие носового дыхания, одутловатость лица, храп во сне |
|
Анатомическая структура |
Анатомо-физиологические особенности |
Возможные клинические последствия |
|
Гортань |
Воронкообразной формы, узкая, хрящи нежные и податливые. Узкий просвет, богатая васкуляризация и склонность слизистой оболочки к отеку. Голосовые связки короче, чем у взрослых, что определяет характер голоса. До 3 лет форма гортани одинакова у мальчиков и девочек. Затем у мальчиков угол соединения пластинок щитовидного хряща становится острее, чем у девочек. С возрастом голосовые связки удлиняются (особенно к 10—12 годам) |
Высокий голос у маленьких детей. Склонность маленьких детей к стенозирующим ларингитам |
|
Грудная клетка |
У новорожденного грудная клетка бочкообразная: сагиттальный размер почти равен поперечному (рис. 7-6). ребра соединены с позвоночником более горизонтально (почти под прямым углом). Эпигастральный угол тупой. Слабость дыхательной мускулатуры, поверхностный, преимущественно диафрагмальный характер дыхания у новорожденных и детей первых месяцев жизни. С возрастом переднезадний размер уменьшается, поперечное сечение грудной клетки становится овальным. Увеличиваются ее фронтальный размер, сагиттальный — относительно уменьшается (рис. 7-7), увеличивается кривизна ребер, эпигастральный угол становится более острым. Развиваются эластические структуры легочной ткани, повышается эффективность вентиляции |
Высокий риск пневмоний, ателектазов у новорожденных и детей раннего возраста |
|
Анатомическая структура |
Анатомо-физиологические особенности |
Возможные клинические последствия |
|
Трахея |
Воронкообразной формы. Каркас состоит из 14—16 мягких хрящевых полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой (вместо эластической замыкающей пластины у взрослых). Слабое развитие эластической ткани |
Легкость сдавления извне, щелевидное спадение, возникновение шумного храпящего дыхания (стридор) |
|
Бронхиальное дерево |
К рождению сформировано. Основа бронхов — хрящевые полукольца, соединенные фиброзной перепонкой. Трахея разделяется на правый и левый главные бронхи. Правый главный бронх составляет меньший угол с трахеей, чем левый. Слизистая оболочка бронхов и бронхиол нежная, богата кровеносными сосудами, покрыта тонким слоем слизи, выстлана цилиндрическим мерцательным многорядным эпителием, обеспечивающим эвакуацию слизи. У новорожденных мало гладкой мускулатуры |
Легкость сдавления извне. При аспирации инородное тело чаще попадает в правый бронх. Из-за недоразвитости мышечной и эластической тканей у детей раннего возраста явления спазма бронхов менее выражены; бронхиальная обструкция связана в основном с отеком слизистой оболочки и продукцией вязкого секрета |
|
Легкие |
Как и у взрослых, имеют сегментарное строение, но ацинусы развиты недостаточно. Богаты соединительной тканью, имеют обильное кровоснабжение, эластическая ткань развита слабо. Легкие маленького ребенка менее воздушны и более полнокровны,чем у взрослого. Недостаток сурфактанта с малым содержанием в нем лецитина (незрелые легкие) |
Легкость развития обструкции и ателектазов. Недостаток сурфактанта — одна из причин нерасправления легких у недоношенных детей |
|
Анатомическая структура |
Анатомо-физиологические особенности |
Возможные клинические последствия |
|
Средостение |
Относительно больше, чем у взрослых. В верхней части находятся трахея, крупные бронхи, артерии, вены, нервы (п. vagus, truncus sympathicus, п. laryngeus recurrens и др.), вилочковая железа и лимфатические узлы. В нижней части — сердце. Корень легкого — составная часть средостения, состоит из крупных бронхов, кровеносных и лимфатических сосудов и лимфатических узлов (околотрахеальных, трахеобронхиальных, бронхолегочных и др.). Лимфатические узлы легких (как и лимфатические узлы других областей) имеют широкие синусы, богатую васкуляризацию, слабое развитие капсулы, болынле количество крупных клеточных элементов |
Легкость развития воспалительных процессов |
Рис. 7-6. Ребенок 1,5 лет (бочкообразная форма грудной клетки)
а б
Рис. 7-7. Схема формы грудной клетки ребенка раннего возраста (а) и подростка (б)
Правое легкое имеет три доли (верхнюю, среднюю и нижнюю), левое легкое — две доли (верхнюю и нижнюю). Средней доле правого легкого соответствует язычковая доля левого легкого. Границы между долями легких (табл. 7-2) проходят следующим образом:
— спереди слева расположена верхняя, справа — верхняя и средняя доли (граница между ними проходит по IV ребру);
— сбоку справа определяются три доли, слева — две доли;
— сзади с обеих сторон расположены верхняя и нижняя доли; граница между ними проходит по линии, проведенной по ости лопатки, до ее пересечения с позвоночником.
Таблица 7-2. Границы долей легкого
|
Границы долей легкого |
|
|
Спереди |
Сзади |
|
Правое легкое: над IV ребром — верхняя доля; под IV ребром — средняя доля. Левое легкое: верхняя доля |
Правое и левое легкие: над spina scapulae — верхняя доля; под spina scapulae — нижняя доля |
В правом легком различают десять сегментов, в левом — девять (рис. 7-8).
Функциональные особенности системы дыхания
Эффективность функции внешнего дыхания определяют три процесса:
— вентиляция альвеолярного пространства;
— капиллярный кровоток (перфузия);
— диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Диффузия кислорода и углекислого газа происходит вследствие разности
парциального давления в альвеолярном воздухе и крови. Кислород путем диффузии из альвеол попадает в легочные капилляры и транспортируется по всему телу, растворяясь в плазме (около 3%) или соединяясь с НЬ (97%). Транспортная способность крови в значительной степени зависит от концентрации НЬ (каждый грамм НЬ может присоединить 1,34 мл кислорода). Элиминация углекислого газа с кровотоком происходит несколькими путями: в виде бикарбоната и ионов водорода или в комбинации с некоторыми плазматическими белками и НЬ. У новорожденных в течение первых дней жизни концентрация НЬ выше, чем у взрослых, поэтому способность крови связывать кислород у них больше. Это позволяет новорожденному пережить критический период становления легочного дыхания. Большое значение имеет и высокое содержание у новорожденного HbF, обладающего более значительным сродством к кислороду, чем дефинитивные НЬ взрослого (НbА, НbА2). После установления легочного дыхания концентрация HbF в крови ребенка быстро уменьшается. Однако при гипоксии или анемии происходит компенсаторное увеличение концентрации HbF.
Рис. 7-8. Проекция сегментов легких на переднюю (а), заднюю (б) поверхности грудной клетки. Правое легкое. Верхняя доля: I — верхушечный сегмент, 2 — задний сегмент, 3 — передний сегмент. Средняя доля: 4 — латеральный сегмент, 5 — медиальный сегмент. Нижняя доля: 6 — верхний сегмент, 7 — медиальный базальный (сердечный) сегмент, 8 — передний сегмент, 9 — латеральный сегмент, Ю — задний базальный сегмент. Левое легкое. Верхняя доля: 1, 2, 3 — верхушечный, задний, передний сегменты. Нижняя доля: 4, 5 — верхний и нижний язычковые сегменты, 6— верхний (верхушечный сегмент), 8, 9, 10— передний, латеральный, задний базальные сегменты
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
Методы обследования органовдыхания включают:
— сбор анамнеза;
— осмотр;
— пальпацию;
— перкуссию;
— аускультацию;
— лабораторные и инструментальные исследования.
Анамнез
Сбор анамнеза включает выявление жалоб больного, времени их возникновения и связи с какими-либо внешними факторами.
Наиболее частые жалобы.
• Затруднение носового дыхания.
• Выделения из носа (серозные, слизистые, слизисто-гнойные, сукровичные, кровянистые).
• Кашель (сухой или влажный). Необходимо выяснить время возникновения или усиления кашля и наличие связи его с какими-либо провоцирующими факторами. Кашель может сопровождаться рвотой.
— Сухой кашель может быть лающим или приступообразным.
— Влажный кашель подразделяют на продуктивный (с отделением мокроты) и непродуктивный (следует учитывать, что дети часто заглатывают мокроту). При отхождении мокроты обращают внимание на ее характер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная) и количество.
• Боли в грудной клетке (отмечают, связана ли боль с дыханием).
При расспросе выясняют, какими заболеваниями органов дыхания ребенок болел ранее, был ли контакт с больными острыми инфекционными заболеваниями, отдельно задают вопрос о контакте с больными туберкулезом. Важен также аллергологический и семейный анамнез обследуемого ребенка.
Обследование начинают с общего осмотра, оценки состояния сознания и двигательной активности ребенка. Далее обращают внимание на положение больного, цвет его кожных покровов и слизистых оболочек (например, отмечают бледность или цианоз).
• При осмотре лица ребенка обращают внимание на сохранность носового дыхания, прикус, наличие или отсутствие пастозности, выделений из носа или рта.
• Осмотр полости носа. Если вход в нос заложен выделениями или корками, необходимо удалить их ватным тампоном. Осмотр полости носа следует проводить осторожно, так как у детей легко возникают носовые кровотечения вследствие нежности и обильного кровоснабжения слизистой оболочки.
• Особенности голоса, крика и плача ребенка помогают судить о состоянии верхних дыхательных путей. Обычно сразу после рождения здоровый ребенок делает первый глубокий вдох, расправляющий легкие, и громко кричит. Осиплость голоса отмечается при стенозирующем ларинготрахеите.
Осмотр зева
Зев осматривают в конце обследования, так как вызываемые при этом беспокойство и крик ребенка могут помешать обследованию. При осмотре полости рта обращают внимание на состояние зева, миндалин и задней стенки глотки.
• У детей первого года жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки.
• У детей дошкольного возраста нередко наблюдают гиперплазию лимфоидной ткани, миндалины выходят за передние дужки. Они обычно бывают плотными и по цвету не отличаются от слизистой оболочки зева.
Если при сборе анамнеза выявлены жалобы на кашель, во время осмотра зева можно вызвать кашель раздражением зева шпателем.
Осмотр грудной клетки
При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму и участие вспомогательной мускулатуры вдыхании.
• Оценивают синхронность движений обеих половин грудной клетки и лопаток (особенно их углов) при дыхании. При плевритах, ателектазах легкого и бронхоэктазах с односторонней локализацией патологического процесса можно заметить, что одна из половин грудной клетки (на стороне поражения) при дыхании отстает.
• Необходимо также оценить ритм дыхания. У здорового доношенного новорожденного возможны неустойчивость ритма и короткие (до 5 с) остановки дыхания (апноэ). В возрасте до 2 лет (особенно в течение первых месяцев жизни) ритм дыхания может быть неправильным, особенно во время сна.
• Обращают внимание на тип дыхания. Для детей раннего возраста характерен брюшной тип дыхания. У мальчиков в дальнейшем тип дыхания не меняется, а у девочек с 5—6-летнего возраста появляется грудной тип дыхания.
• ЧДД (табл. 7-3) удобнее подсчитывать за I мин во время сна ребенка. При обследовании новорожденных и маленьких детей можно воспользоваться стетоскопом (раструб держат около носа ребенка). Чем младше ребенок, тем выше ЧДД. У новорожденного поверхностный характер дыхания компенсируется его высокой частотой.
Таблица 7-3. Возрастные нормы частоты дыхательных движений
• Соотношение ЧДД и ЧСС у здоровых детей на первом году жизни составляет 3—3,5, т.е. на одно дыхательное движение приходится 3—3,5 сердечных сокращения, у детей старше года — 4 сердечных сокращения.
Для пальпации грудной клетки обе ладони симметрично прикладывают к исследуемым участкам. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют ее резистентность (рис. 7-9). Чем меньше возраст ребенка, тем более податлива грудная клетка. При повышенном сопротивлении грудной клетки говорят о ригидности.
Голосовое дрожание — резонансная вибрация грудной стенки пациента при произнесении им звуков (предпочтительно низкочастотных), ощущаемая рукой при пальпации. Для оценки голосового дрожания ладони также располагают симметрично (рис. 7-10). Затем ребенку предлагают произнести слова, вызывающие максимальную вибрацию голосовых связок и резонирующих структур (например, «тридцать три», «сорок четыре» и т.д.).
Рис. 7-9. Определение резистентности грудной клетки: а — сдавливание спереди назад; б — сдавливание с боков
Рис. 7-10. Определение голосового дрожания на симметричных участках грудной клетки (а—е)
Рис. 7-11. Опосредованная перкуссия различных участков грудной клетки (а-в)
У детей раннего возраста голосовое дрожание можно исследовать во время крика или плача.
Перкуссия
При перкуссии легких важно, чтобы положение ребенка было правильным, обеспечивающим симметричность расположения обеих половин грудной клетки. При неправильном положении перкуторный звук на симметричных участках будет неодинаковым, что может дать повод к ошибочной оценке полученных данных. При перкуссии спины целесообразно предложить ребенку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперед; при перкуссии передней поверхности грудной клетки ребенок опускает руки вдоль туловища. Переднюю поверхность грудной клетки у детей раннего возраста удобнее перкутировать, когда ребенок лежит на спине. Для перкуссии спины ребенка сажают, причем маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Если ребенок еще не умеет держать голову, его можно перкутировать, положив животом на горизонтальную поверхность или на свою левую руку.
Различают непосредственную и опосредованную перкуссию.
• Непосредственная перкуссия — перкуссия с выстукиванием согнутым пальцем (чаще средним или указательным) непосредственно по поверхности тела пациента. Непосредственную перкуссию чаще применяют при исследовании детей раннего возраста.
• Опосредованная перкуссия — перкуссия пальцем по пальцу другой руки (обычно по фаланге среднего пальца левой кисти), плотно приложенному ладонной поверхностью к исследуемому участку поверхности тела пациента. Традиционно перкуссионные удары наносят средним пальцем правой руки (рис. 7-І I).
- Перкуссию у детей раннего возраста следует проводить слабыми ударами, так как вследствие эластичности грудной клетки и ее малых размеров перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдаленные участки.
-Так как межреберные промежутки у детей раннего возраста узкие (по сравнению со взрослыми), палец-плессиметр следует располагать перпендикулярно ребрам (рис. 7-І2).
Сравнительную перкуссию проводят в симметричных участках грудной клетки (рис. 7-13). При перкуссии здоровых легких получается ясный легочный звук.
Рис. 7-12. Перкуссия легких у ребенка раннего возраста. Палец-плессиметр расположен перпендикулярно ребрам
Рис. 7-13. Сравнительная перкуссия. Стрелками обозначено направление движения пальца при перкуссии; пунктиром — уровень IVpe6pa: а — вид спереди; б — вид сзади
Рис. 7-14. Определение высоты стояния верхушек: а— вид спереди; б — вид сзади
На высоте вдоха этот звук становится еще более ясным, на пике выдоха несколько укорачивается. На разных участках перкуторный звук неодинаков. Справа в нижних отделах из-за близости печени звук укорочен, слева вследствие близости желудка принимает тимпанический оттенок (так называемое пространство Траубе).
Определение границ легких
• Определение высоты стояния верхушек легких спереди. Палец-плессиметр помещают над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до укорочения звука. В норме этот участок находится на 2—4 см выше середины ключицы. Границу проводят по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку (рис. 7-14а).
• Определение высоты стояния верхушек легких сзади. Сзади перкуссию верхушек выполняют от ости лопатки по направлению к остистому отростку CVII. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка CVII. Верхнюю границу легких у детей дошкольного возраста не удается определить, так как верхушки легких находятся за ключицами (см. рис. 7-146).
• Определение нижних границ легких проводят по всем топографическим линиям (рис. 7-15). Нижние границы легких представлены в табл.7-4.
Рис. 7-15. Топографические линии на передней (а), боковой (б) и задней (в) поверхности грудной клетки: 1 — передняя срединная (/. mediana ant); 2 — грудинная (/. sternalis); 3 — окологрудинная (/. parastemalis); 4 — срединно-ключичная (/. medioclavicularis seu mammilarisy, 5 — передняя подмышечная (/. axillaris ant.); 6 — средняя подмышечная (/. axillaris med.); 7 — задняя подмышечная (/. axillaris post); 8 — задняя срединная (/. mediana post); 9— позвоночная (l.vertebralis); 10— околопозвоночная (/. paravertebralis); 11 — лопаточная (/. scapullaris)
Таблица 7-4. Перкуторные границы нижних краев легких
|
Перкуторные границы нижних краев легких |
||
|
Линия тела |
Справа |
Слева |
|
Среднеключичная |
VI ребро |
Образует выемку, соответствующую границам сердца, отходит от груди на высоте VI ребра и круто спускается книзу |
|
Передняя подмышечная |
VII ребро |
VII ребро |
|
Средняя подмышечная |
VIII-IX ребра |
VII—IX ребра |
|
Задняя подмышечная |
IX ребро |
IX ребро |
|
Лопаточная |
X ребро |
X ребро |
|
Паравертебральная |
На уровне остистого отростка ТХ1 |
|
• Подвижность нижнего края легких. Сначала перкуторно находят нижнюю границу легкого по средней или задней подмышечной линии. Затем, попросив ребенка глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяют стояние нижнего края легкого (отметку проводят по стороне пальца, обращенной к ясному перкуторному звуку). Таким же образом определяют нижнюю границу легких в состоянии выдоха, для чего просят пациента выдохнуть и задержать дыхание.
Аускультация
При аускультации положение ребенка такое же, как и при перкуссии (рис. 7-16). Выслушивают симметричные участки обоих легких. 
Рис. 7-16. Аускультация легких: а — спереди; б — сзади
В норме у детей до 3—6 мес выслушивают ослабленное везикулярное дыхание, с 6 мес до 5—7 лет — пуэрильное (дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания) (рис. 7-17).
Особенности строения органов дыхания у детей, обусловливающие наличие пуэрильного дыхания, перечислены ниже.
• Короткое расстояние от голосовой щели до места аускультации из-за малых размеров грудной клетки, что приводит к частичному выслушиванию дыхательных шумов гортани.
• Узкий просвет бронхов.
• Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие ее вибрацию.
• Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани легких.
После 7 лет дыхание у детей постепенно приобретает характер везикулярного.
Бронхофония — аускультация звуковой волны с бронхов на грудную клетку. Пациент шепотом произносит слова, содержащие звуки «ш» и «ч» (например, «чашка чая»), Бронхофонию обязательно исследуют над симметричными участками легких.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологические и радиологические методы
Для исследования органов дыхания у детей чаще всего применяют рентгенографию органов грудной клетки (рис. 7-18—7-21), компьютерную томографию, рентгенографию околоносовых пазух, бронхографию (рис. 7-22—7-25), легочную артериографию и/или аортографию для оценки состояния легочного кровообращения (рис. 7-26), радиоизотопное сканирование легких.
Рис. 7-17. Типы дыхания (схема): 1 — везикулярное; 2 — пуэрильное
Рис. 7-18. Полисегментарная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Рентгенограмма в прямой проекции
Рис. 7-19. Бронхаденитсправа. Рентгенограмма в прямой проекции
Рис. 7-20. Бронхогенная солитарная киста правого легкого. Рентгенограмма в прямой проекции
Рис. 7-21. Синдром Картагенера. Обратное расположение органов грудной клетки и брюшной полости. Ателектаз нижней доли легкого (справа). Рентгенограмма в прямой проекции
Рис. 7-22. Бронхограмма (норма): а — прямая проекция; б — боковая проекция
Рис. 7-23. Бронхограмма. Мешотчатые бронхоэктазы нижней доли левого легкого
Рис. 7-24. Бронхограмма. Бронхо- мегалия
Рис. 7-25. Бронхограмма. Кистозная гипоплазия левого легкого
Рис. 7-26. Ангиограмма. Врожденная эмфизема верхней доли левого легкого
Для исследования голосовой щели проводят ларингоскопию. Детям раннего возраста проводят прямую ларингоскопию под наркозом. У детей старшего возраста используют непрямую ларингоскопию (с помощью зеркала).
Бронхоскопию у маленьких детей проводят с помощью жесткого бронхоскопа под наркозом. Детям старшего возраста возможно проведение фибробронхоскопии под местной анестезией слизистой оболочки носоглотки (рис. 7-27-7-30).
Исследуют мазки из зева и полости носа, бронхиальный секрет. При необходимости проводят бактериоскопическое и бактериологическое исследования плевральной жидкости.
Рис. 7-27. Бронхоскопия (фото). Сдавление извне стенки трахеи
Рис. 7-28. Бронхоскопия. Гнойный эндобронхит с обтурацией бронха (фото)
Рис. 7-29. Бронхоскопия (фото). Инородное тело бронха: а — до удаления (видны гнойные наложения, грануляции, закрывающие инородное тело); б — после удаления (гнойный эндобронхит дистальнее места расположения инородного тела)
Применяют кожные (аппликационные, скарификационные), внутрикожные и провокационные пробы с аллергенами. Определяют общее содержание IgE и наличие специфических IgE к различным аллергенам (рис. 7-31).
Рис. 7-30. Трахео-пищеводный свищ: а — эзофагоскопия (фото); б — бронхоскопия (фото)
Рис. 7-32. Спирография. Примеры кривых поток—объем: а— норма; б — при бронхиальной астме.
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких; ПСВ — пиковая скорость выдоха
Исследование функции внешнего дыхания
С помощью спирографии определяют жизненную емкость легких, общую емкость легких, резервный объем вдоха, резервный объем выдоха, функциональную остаточную емкость, остаточный объем, скорости потока воздуха на выдохе или вдохе (форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду, максимальные скорости выдоха 25, 50, 75% от жизненной емкости легких) (рис. 7-32).
При пикфлоуметрии с помощью различных модификаций портативных приборов индивидуального пользования (пикфлоуметров) оценивают пиковую скорость выдоха. Наиболее информативно измерение утренних и вечерних показателей, а в случаях приема бронходилатирующих препаратов — утром до и вечером после их применения. Вариабельность пиковой скорости выдоха — критерий тяжести и стабильности состояния больных. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра позволяет определить обратимость бронхиальной обструкции; оценить тяжесть течения заболевания; степень гиперреактивности бронхов; прогнозировать обострения астмы, оценить эффективность лечения (рис. 7-33).
Рис. 7-33. Пикфлоуметрия (фото)
Определение газового состава крови
Определяют напряжение кислорода и напряжение углекислого газа, а также pH капиллярной крови. При необходимости длительного непрерывного наблюдения за газовым составом крови проводят чрескожное определение насыщения крови кислородом (Sa02) в динамике (сатурация).
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Характерно для приступа бронхиальной астмы. Ребенок сидит, опираясь руками о край кровати с приподнятыми плечами. Возбуждение и двигательное беспокойство появляются при стенозирующем ларинготрахеите и приступе бронхиальной астмы.
По степени выраженности цианоза, его локализации, постоянству или нарастанию при крике или плаче ребенка можно судить о степени дыхательной недостаточности (чем меньше напряжение кислорода тем больше выражен и распространен цианоз).
• При поражении легких цианоз усиливается во время плача, так как задержка дыхания приводит к выраженному снижению напряжения кислорода.
• Острые расстройства дыхания (стенозирующий ларинготрахеит, инородное тело в бронхе, быстро прогрессирующая пневмония, экссудативный плеврит и т.п.) обычно приводят к общему цианозу.
• Акроцианоз более характерен для хронических заболеваний.
Деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек»
Утолщение концевых фаланг указывает на застойные явления в малом круге кровообращения, хроническую гипоксию. Этот симптом характерен для детей, страдающих хроническими заболеваниями легких (рис. 7-34).
Рис. 7-34. Деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек» и «часовых стекол» (схема)
Расширение поверхностной капиллярной сети
Расширение поверхностной капиллярной сети на коже спины и груди (симптом Франка) может указывать на увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Выраженная сосудистая сеть на коже груди иногда бывает симптомом гипертензии в системе легочной артерии.
Осмотр лица больного нередко позволяет получить важную диагностическую информацию.
• Бледность и одутловатость лица, приоткрытый рот, неправильный прикус нередко бывает у детей дошкольного и школьного возраста при аденоидах.
• Бледное и пастозное лицо, в том числе и веки (вследствие нарушения оттока лимфы), цианоз губ, набухшие кожные вены, кровоизлияния в конъюнктиву и подкожную клетчатку — нередкие признаки частого или длительного кашля (при коклюше, хронических неспецифических заболеваниях легких).
• Пенистые выделения в углах рта бывают у маленьких детей (до 2—3-месячного возраста) при бронхиолите и пневмонии вследствие проникновения воспалительного экссудата из нижних дыхательных путей в полость рта.
• Особое внимание необходимо уделить осмотру носа и носовой полости.
— Раздувание крыльев носа (у маленьких детей служит эквивалентом участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания) свидетельствует о дыхательной недостаточности.
— Прозрачные слизистые выделения из носа обычно выявляют при остром катаральном воспалении слизистой оболочки дыхательных путей (например, при остром рините или гриппе) и аллергическом рините.
-Слизисто-гнойные выделения с примесью крови (сукровичные выделения) характерны для дифтерии и сифилиса.
— Присутствие пленки грязно-серого цвета на носовой перегородке позволяет поставить диагноз дифтерии носа до бактериологического исследования.
— Кровянистые выделения из одной ноздри возникают при попадании инородного тела (косточки, зерна, пуговки и т.д.).
— Дыхание через рот, особенно по ночам, отмечают при аденоидах. При этом характерен храп ребенка во время сна.
Особенности крика и изменения голоса
Особенности крика и изменения голоса ребенка наблюдают при многих заболеваниях.
• Крик и болезненный плач — частые признаки отита. Боль (следовательно, и плач) усиливается при давлении на козелок, глотании и сосании.
• Монотонный крик, прерываемый иногда отдельными более резкими вскрикиваниями, возникает у детей при увеличении внутричерепного давления (например, при менингите, энцефалите).
• Слабый, писклявый крик новорожденного или отсутствие крика заставляют подумать об общей слабости ребенка (на фоне заболевания) или тяжелой родовой травме.
• Сиплый голос или афония (его отсутствие) могут быть проявлением патологии слизистой оболочки гортани и поражения голосовых связок.
• Носовой оттенок (гнусавость) голоса бывает при хроническом рините, аденоидах, заглоточном абсцессе, парезе небной занавески (например, при дифтерии).
Боли в грудной клетке, связанные с заболеваниями дыхательной системы, обусловлены двумя факторами: поражением плевры (воспаление, опухоль, спайки) или ишемией легочной ткани (рис. 7-35).
• Боли, обусловленные поражением плевры, локализуются обычно в боковых отделах грудной клетки, где подвижность легочных краев максимальная. Они усиливаются при глубоком дыхании, кашле, так как при этом увеличивается трение листков плевры друг о друга. Ослабевают боли при положении больного на больном боку.
Рис. 7-35. Боли в грудной клетке
• При поражении диафрагмальной плевры боли могут локализоваться или иррадиировать в верхние отделы живота или в шею (вследствие поражения диафрагмального нерва).
• Боли при пневмонии, а также сухом или экссудативном плеврите носят обычно постоянный характер, интенсивность их средняя или слабая.
• Внезапно возникшие, очень сильные боли могут быть у больных спонтанным пневмотораксом, при эмпиеме плевры, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркте легкого.
• Постоянные прогрессирующие боли характерны для опухолевого поражения плевры.
• Постоянные боли слабой интенсивности могут быть при плевральных швартах.
Кашель, часто сопровождающий заболевания органов дыхания, может иметь множество оттенков (рис. 7-36).
• Грубый лающий кашель бывает при катаральном воспалении слизистой оболочки гортани (при истинном и ложном крупе).
• Мучительный сухой кашель, усиливающийся при разговоре и крике ребенка, наблюдают в начальных стадиях бронхита, а также при трахеитах.
Рис. 7-36. Кашель
• При разрешении бронхита кашель становится влажным, начинает отделяться мокрота.
• При поражении плевры и плевропневмонии возникает болезненный короткий кашель, усиливающийся при глубоком вдохе.
• При значительном увеличении бронхиальных лимфатических узлов кашель приобретает битональный характер. Битональный кашель — спастический кашель, имеющий грубый основной тон и музыкальный высокий второй тон. Он возникает от раздражения кашлевой зоны бифуркации трахеи увеличенными лимфатическими узлами или опухолями средостения и сопровождает туберкулезный бронхаденит, лимфогранулематоз, лимфосаркому, лейкоз, опухоли средостения (тимому, саркому и др.).
• Мучительный сухой кашель возникает при фарингитах и назофарингитах. Косвенный признак наличия приступов спастического кашля у ребенка — язвочка на подъязычной связке (уздечке языка), возникающая от ранения ее резцами во время кашля.
При осмотре зева выявляют катаральную, фолликулярную или лакунарную ангину.
• Катаральная ангина проявляется гиперемией зева, отечностью дужек, набуханием и разрыхлением миндалин. Обычно катаральная ангина сопутствует ОРВИ.
• При фолликулярной ангине на фоне яркой гиперемии, разрыхленности и увеличения миндалин на их поверхности видны точечные (или имеющие небольшие размеры) наложения, обычно белого или желтоватого цвета.
• При лакунарной ангине виден воспалительный выпот белого цвета в лакунах, гиперемия миндалин также яркая. Фолликулярная и лакунарная ангины обычно имеют бактериальную этиологию (например, стрептококковую или стафилококковую).
• При дифтерии зева на миндалинах обычно выявляют грязно-серый налет при умеренно выраженной гиперемии. При попытке снятия налета шпателем слизистая оболочка кровоточит, а налет снимается очень плохо.
Форма грудной клетки может изменяться при некоторых легочных заболеваниях.
• При тяжелых обструктивных заболеваниях (астма, муковисцидоз) переднезадний размер увеличивается, возникает так называемая бочкообразная форма грудной клетки.
• При экссудативном плеврите на стороне поражения отмечают выбухание грудной клетки, а при хронической пневмонии — западение.
Втяжение уступчивых мест грудной клетки указывает на заболевание дыхательных путей, сопровождающееся инспираторной одышкой. Значительное втяжение межреберных промежутков, яремной ямки во время вдоха характерно для стенотического дыхания при крупе.
Несимметричность экскурсии грудной клетки
При плевритах, ателектазах легкого, хронической пневмонии односторонней локализации можно заметить, что одна из половин грудной клетки (на стороне поражения) отстает при дыхании.
Своеобразные нарушения ритма дыхания известны под названиями дыхания Чейна—Стокса и Биота. Такие нарушения выявляют у детей при тяжелых менингитах и энцефалитах, внутричерепных кровоизлияниях у новорожденных, уремии, отравлениях и т.д. (рис. 7-37).
Рис. 7-37. Ритм дыхания: а — ритмичное дыхание; б — дыхание Биота; в — дыхание Чейна-Стокса
• При дыхании Чейна—Стокса после некоторой паузы дыхание возобновляется, сначала бывает поверхностным и редким, затем его глубина с каждым вдохом увеличивается, а ритм ускоряется; достигнув максимума, дыхание начинает постепенно замедляться, становится поверхностным и снова прекращается на некоторое время. У детей раннего возраста дыхание Чейна—Стокса может быть вариантом нормы, особенно во сне.
• Дыхание Биота характеризуется чередованием равномерного ритмичного дыхания и длительных (до 30 с и более) пауз. ЧДД изменяется при многих заболеваниях органов дыхания.
• Тахипноэ — учащение дыхания (ЧДД превышает возрастную норму на 10% и более). У здоровых детей возникает при волнении, физической нагрузке и т.д. Тахипноэ в покое возможно при обширных поражениях дыхательной и сердечно-сосудистой систем, болезнях крови (например, анемиях), лихорадочных заболеваниях и т.п. Дыхание учащается, но становится поверхностным во всех случаях, связанных с болезненностью глубокого вдоха, что обычно указывает на поражение плевры (например, острый плеврит или плевропневмонию).
• Брадипноэ — снижение ЧДД, очень редко выявляемое у детей (в детском возрасте обычно возникает при угнетении дыхательного центра). Обычно это бывает при коматозных состояниях (например, при уремии), отравлениях (например, снотворными лекарственными средствами), повышенном внутричерепном давлении, а у новорожденных — в терминальных стадиях синдрома дыхательной недостаточности.
Соотношение ЧДД и ЧСС меняется при поражении органов дыхания. Так, при пневмонии оно становится равным 1:2 или 1:3, так как дыхание учащается в большей степени, чем сердцебиение.
Одышка характеризуется затруднением вдоха (инспираторная одышка) либо выдоха (экспираторная одышка) и субъективно представляет ощущение нехватки воздуха (рис. 7-38).
Рис. 7-38. Одышка
• Инспираторная одышка возникает при обструкции верхних дыхательных путей (крупе, инородном теле, кистах и опухолях, врожденном сужении гортани, трахеи или бронхов, заглоточном абсцессе и т.д.). Затруднение дыхания при вдохе клинически проявляется втяжением эпигастральной области, межреберных промежутков, надключичных и яремной ямок и напряжением грудино-ключично-сосцевидной мышцы и других вспомогательных мышц. У детей раннего возраста эквивалентами одышки служат раздувание крыльев носа и кивательные движения головой.
• Экспираторная одышка характеризуется затрудненным выдохом и активным участием в нем мышц брюшного пресса. Грудная клетка раздута, дыхательные экскурсии уменьшены. Экспираторную одышку наблюдают при бронхиальной астме, обструктивном бронхите и бронхиолите, а также препятствиях для прохождения воздуха, расположенных ниже трахеи (например, в крупных бронхах).
• Смешанная одышка (экспираторно-инспираторная) проявляется вздутием грудной клетки и втяжением уступчивых мест грудной клетки. Она свойственна бронхиолиту и пневмонии.
Рис. 7-39. Изменение голосового дрожания при основных бронхолегочных синдромах: а — норма; б — пневмоторакс; в — обтурационный ателектаз; г — долевое уплотнение; д — очаговое воспалительное уплотнение; е — сужение бронхов
Изменение голосового дрожания зависит от вида патологии (рис. 7-39).
• Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани (плотные ткани проводят звук лучше).
• Голосовое дрожание ослаблено при закупорке бронха (ателектаз легкого) и оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудат, пневмоторакс, опухоль плевры).
Изменения перкуторного звука имеют большое диагностическое значение. Если при перкуссии легких получают не ясный легочный звук, а более или менее приглушенный, то говорят об укорочении, притуплении или абсолютной тупости (в зависимости от степени приглушения перкуторного звука).
• Укорочение перкуторного звука возникает по следующим причинам.
— Уменьшение воздушности ткани легкого:
- воспалительный процесс в легких (инфильтрация и отек альвеол и межальвеолярных перегородок);
- кровоизлияние в легочную ткань;
- значительный отек легких (обычно в нижних отделах);
- наличие рубцовой ткани в легких;
-спадение легочной ткани (ателектаз, сдавление легочной ткани плевральной жидкостью, сильно расширенным сердцем или опухолью).
— Образование в легком безвоздушной ткани:
- опухоль;
- полость, содержащая жидкость (мокроту, гной и т.п.).
— Заполнение плеврального пространства:
- экссудатом (при экссудативном плеврите) или транссудатом;
- фибринозными наложениями на плевральных листках.
• Тимпанический оттенок звука появляется в следующих случаях.
— Образование содержащих воздух полостей:
- разрушение ткани легкого при воспалительном процессе (каверна при туберкулезе легких, абсцесс), опухоли (распад), кисте;
- диафрагмальная грыжа;
- пневмоторакс.
— Понижение эластических свойств легочной ткани (эмфизема).
— Сжатие легких выше места расположения жидкости (экссудативный плеврит и другие формы ателектаза).
— Отек легких, разжижение воспалительного экссудата в альвеолах.
• Коробочный звук (громкий перкуторный звук с тимпаническим оттенком) появляется, когда эластичность легочной ткани ослаблена, а воздушность ее повышена (эмфизема легких).
Уменьшение подвижности краев легких
Уменьшение подвижности краев легких сопровождают следующие состояния.
• Потеря эластичности легочной тканью (эмфизема при бронхиальной астме).
• Сморщивание легочной ткани.
• Воспаление или отек ткани легкого.
• Спайки между плевральными листками.
Полное исчезновение подвижности краев легких
Наблюдают в следующих случаях.
• Заполнение плевральной полости жидкостью (плеврит, гидроторакс) или газом (пневмоторакс).
• Полное заращение плевральной полости.
• Паралич диафрагмы.
Возникают при многих заболеваниях органов дыхания.
• Бронхиальное дыхание характеризуется грубым оттенком, преобладанием выдоха над вдохом и наличием в дыхательном шуме звука «х».
— В межлопаточном пространстве резко усиливается выдох при сжатии легкого, например большими пакетами лимфатических бронхопульмональных узлов при медиастините.
— Бронхиальное дыхание в других местах легких чаще всего указывает на наличие воспалительной инфильтрации легочной ткани (бронхопневмония, туберкулезные инфильтративные процессы и т.д.); часто его выслушивают над плевральным экссудатом в области сдавленного им легкого.
• Бронхиальное дыхание приобретает громкий дующий характер над воздушными полостями с гладкими стенками (каверной, вскрывшимся абсцессом, пневмотораксом) и в этих случаях называется амфорическим дыханием.
• Ослабленное дыхание может быть обусловлено следующими причинами.
— Общее ослабление дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, парез дыхательных мышц и т.д.).
— Затрудненный доступ воздуха в определенную часть доли или долю с образованием ателектаза вследствие обтурации (например, инородным телом), сдавления бронха (опухолью и т.д.), значительного бронхоспазма; синдрома обструкции, вызванного отеком и скоплением слизи в просвете бронхов.
— Оттеснение части легкого при скоплении в плевре жидкости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс); при этом легкое отходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются.
— Утрата легочной тканью эластичности, ригидность (малая подвижность) альвеолярных стенок (эмфизема).
— Значительное утолщение плевры (при рассасывании экссудата) или ожирение.
— Начальная или заключительная стадия воспалительного процесса в легких при нарушении только эластичности легочной ткани без ее инфильтрации и уплотнения.
• Усиленное дыхание выявляют в следующих случаях.
— Сужение мелких или мельчайших бронхов (усиление происходит за счет выдоха), их воспаление или спазм (приступ бронхиальной астмы, бронхиолит).
— Лихорадочные заболевания.
— Компенсаторное усиление дыхания на здоровой стороне в случае патологического процесса на другой.
• Жесткое дыхание обычно указывает на поражение мелких бронхов, возникает при бронхитах и очаговых пневмониях. При этих заболеваниях воспалительный экссудат уменьшает просвет бронхов, что создает условия для возникновения этого типа дыхания.
Патологические процессы в легких сопровождаются различными хрипами. Хрипы лучше слышны на высоте вдоха.
• Сухие хрипы бывают свистящими (дискантовыми, высокими) и басовыми (низкими, более музыкальными). Первые чаще возникают при сужении просвета бронхов, особенно мелких; вторые образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах. Сухие хрипы отличаются непостоянством и изменчивостью, характерны для ларингита, фарингита, бронхита, астмы.
• Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, хрипы бывают мелкопузырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. Также влажные хрипы разделяют на звонкие и незвонкие.
— Звонкие влажные хрипы прослушивают при уплотнении легочной ткани, лежащей рядом с бронхом (например, при пневмонии). Они могут возникнуть в полостях (каверны, бронхоэктазы).
— Незвонкие хрипы выслушивают при бронхиолите, бронхите, отеке легких, ателектазах.
В отличие от хрипов образуется при разлипании альвеол. Локально определяемая крепитация свидетельствует о пневмонии. При крупозной пневмонии различают crepitatio indux (начальную крепитацию в первые 1—3 дня болезни) и crepitatio redux (крепитацию, выявляемую в стадии разрешения пневмонии и рассасывания экссудата — на 7—10-й день болезни).
Возникает при трении ее висцерального и париетального листков, выслушивают при следующих патологических состояниях:
— воспаление плевры с ее покрытием фибрином или образованием на ней очагов инфильтрации, приводящей к образованию неровностей, шероховатостей плевральной поверхности;
— образование нежных спаек плевры в результате воспаления;
— опухоль или туберкулез плевры.
Происходит при уплотнении легкого (пневмония, туберкулез, ателектаз), над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх. При уплотнении легочной ткани усиление бронхофонии обусловлено лучшим проведением голоса, а при полостях — резонансом.
Наблюдают при хорошем развитии мышц верхнего плечевого пояса и избыточной подкожной жировой клетчатке, а также при наличии в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) или воздуха (пневмоторакс).
Носовое дыхание (сохранено, нет); тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Частота, глубина, ритм дыхания, участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки; одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная). Кашель (сухой, влажный продуктивный или непродуктивный, лающий, битональный). Цианоз (выраженность, локализация, распространенность). Деформации пальцев рук («барабанные палочки»), ногтей («часовые стекла»).
Форма грудной клетки, деформации, асимметрии, искривление грудной части позвоночника, западение или выпячивание над- и подключичных ямок, разница в их глубине и ширине, положение ключиц и лопаток, эпигастральный угол. Симметричность участия вдыхании обеих половин грудной клетки. Ритм дыхания (ритмичное, Чейна—Стокса, Биота). ЧДД.
Соотношение числа дыханий и числа сердечных сокращений.
Пальпация: податливость грудной клетки, болезненность, ее локализация, межреберные промежутки (расширены, сужены), ощущение трения плевры; голосовое дрожание.
Перкуссия: сравнительная — изменение перкуторного звука, локализация, топографическая (границы легких, подвижность легочных краев). Перкуссия по позвоночнику (симптом Кораньи).
Аускультация. Характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, бронхиальное и т.д.), хрипы сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные, крепитация только на высоте вдоха после покашливания; шум трения плевры, его локализация, характер; бронхофонии (симптом Д’ Эспина).
Тестовые задания к главе «Система дыхания»
1. Мальчик 3 лет заболел ОРВИ. Помимо катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей у него возникла одышка экспираторного характера с удлиненным свистящим выдохом, разнокалиберными и свистящими хрипами в легких. Диагностирован обструктивный бронхит. Какие особенности дыхательной системы ребенка данного возраста способствуют частому возникновению подобного осложнения ОРВИ?
A. Узость просвета дыхательных путей.
B. Склонность слизистых оболочек к отеку и гиперсекреции.
C. Недостаточная дренажная и защитная функции бронхов.
D. Мягкость хрящей гортани, трахеи, бронхов.
2. Новорожденного после выписки из родильного дома осматривает педиатр. Ребенок здоров. Какая ЧДД должно быть у него?
A. 40—60 в минуту.
B. 30-35 в минуту.
C. 25—30 в минуту.
D. 18—20 в минуту.
E. 15—16 в минуту.
3. Ребенок пяти лет поступил в клинику с жалобами на утомляемость, частый кашель битонального характера. Аускультативно в легких жесткое дыхание, хрипов нет. О какой патологии могут свидетельствовать имеющиеся симптомы?
A. ОРВИ.
B. Ларингит.
C. Пневмония.
D. Бронхоаденит.
E. Бронхит.
4. Молодых родителей встревожила большая ЧДД и их аритмичный характер у их новорожденного. Что из нижеперечисленного, обнаруженного при осмотре ребенка педиатром, следует рассматривать как патологию?
A. ЧДД до 40—45 в минуту.
B. Пауза в дыхании по 3 сек.
C. Малая экскурсия грудной клетки.
D. Ослабленные дыхательные шумы.
E. Ничто из вышеперечисленного.
5. Ребенок 1,5 лет болен острым респираторным заболеванием. На 3-й день болезни появились лающий грубый кашель, общее беспокойство, одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки на вдохе, шумное дыхание, хриплый голос. О чем свидетельствуют появившиеся симптомы?
A. Стенозирующий ларинготрахеит.
B. Врожденный стридор.
C. Приступ коклюша.
D. Инородное тело.
E. Острая пневмония.
6. Какое дыхание физиологично для ребенка 4 мес?
A. Ослабленное везикулярное.
B. Пуэрильное.
C. Бронхиальное.
D. Амфорическое.
E. Жесткое.
7. Каковы ведущие механизмы в развитии бронхиальной обструкции у детей раннего возраста?
A. Отек слизистой.
B. Еиперсекреция.
C. Спазм бронхов.
D. Нарушение функции реснитчатого эпителия.
Правильные ответы: 1 — А, В, С, D; 2 — А; 3 — D; 4 — Е; 5 — А; 6 — А; 7 — А, В.