ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ
Боль — неприятные сенсорные или эмоциональные ощущения, ассоциирующиеся с острым или потенциально возможным разрушением тканей. Клинически необходимо выделять боли поверхностные и глубокие. Поверхностные чаще бывают чётко локализованными и острыми, нередко они связаны с изменениями кожи или близко расположенных структур. Глубинные боли тупые, их локализация выражена меньше, они иррадиируют в соседние области или по зонам Захарьина-Геда.
Анализируя боль необходимо выяснить время её возникновения, степень интенсивности (постоянная, флюктуирующая, позволяет ли спать), место основного расположения, иррадиацию, предшествующие факторы. Каков был эффект предпринятых вмешательств? Какова динамика боли: боль уменьшилась, без изменений, усилилась. Врач должен не только сам понять причину боли, но и объяснить её маленькому пациенту и его родителям. Ведь среди прочего недостаток взаимопонимания и доверия к врачу порождает конфликты и неудачи в коррекции болей.
ГОЛОВНЫЕ БОЛИ
Головные боли — одна из наиболее частых жалоб, с которой люди обращаются к врачу. Более 80% населения развитых стран Европы и Америки страдает от острых или хронических головных болей.
Причины головных болей могут быть следующие.
• Черепно-мозговые травмы (сопровождающиеся неврологической симптоматикой или без неё), посткоммоционный синдром, эпи- и субдуральные гематомы. Критерии связи головной боли с травмой: рассказ пациента о характере травмы и возникших при этом неврологических расстройствах; наличие в анамнезе случаев потери сознания различной длительности: посттравматическая амнезия, длившаяся более 10 мин; возникновение боли не позднее 10-14 дней после острой черепно-мозговой травмы; длительность постравматической боли не более 8 нед.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы. Инфаркты миокарда, кровоизлияния, транзиторные ишемические атаки, субарахноидальные кровоизлияния, аневризмы сосудов мозга, артерииты, венозные тромбозы, АГ и гипотония.
• Внутричерепные процессы внесосудистой природы. Повышение внутричерепного давления (абсцессы, опухоли, гематомы). Окклюзионная гидроцефалия, низкое ликворное давление (постпункционный синдром, ликворея).
• Инфекции. Менингит, энцефалит, остеомиелит костей черепа, внемозговые инфекционные заболевания.
• Головные боли, связанные с метаболическими заболеваниями. Гипоксия, гиперкапния.
• Эндокринные нарушения.
• Заболевания глаз, ушей, околоносовых пазух, височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена).
• Поражение черепно-мозговых нервов (тригеминальная невралгия, поражение языкоглоточного нерва).
• Интоксикации, приём химических веществ, лекарственных препаратов. Алкоголь, окись углерода, кофеин, нитроглицерин, антидепрессанты, адрено- миметики, эрготаминовые, бесконтрольный приём анальгетиков.
Следует помнить, что чем младше пациент, тем вероятнее органическая причина головных болей.
Самостоятельными формами головных болей считают мигрень, кластерную боль, головную боль напряжения.
При наличии головной боли необходимо уточнить частоту, локализацию, длительность и выраженность боли, провоцирующие факторы и сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, изменения зрения, лихорадка, мышечная ригидность и т.д.).
Вторичные головные боли обычно обладают специфическими признаками. Например, остро возникшая тяжёлая боль по всей голове с повышением температуры тела, светобоязнью, ригидностью затылочных мышц указывает на менингит. Объёмные образования, как правило, вызывают подострые прогрессирующие боли, возникающие ночью или вскоре после пробуждения, возможны вариации интенсивности болей в зависимости от положения больного (лёжа или стоя), тошнота или рвота. Позднее появляются такие признаки, как судороги, нарушения сознания.
Головные боли напряжённого типа обычно хронические или продолжительные, сжимающие, стягивающие. Они типично локализуются в лобных или теменных областях.
Боли при субарахноидальных кровоизлияниях возникают остро и. как правило, интенсивные, могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Локализуются чаще в передней части головы. Регрессия боли медленная, на анальгетики практически не реагирует. При подозрении на субарахноидальное кровотечение показаны КТ или МРТ, ангиография. При неконтрастных исследованиях кровь определяется как образование повышенной плотности, обычно в базальных цистернах. В диагностических целях проводят и спинномозговую пункцию.
Кровоизлияния в мозг. Ежегодная частота нарушений мозгового кровообращения (при исключении травм, в том числе родовых, и интракраниальной инфекции) — 2-3 на 100 000 детей до 14 лети 8,1 на 100 000 подростков 15-18 лет. Самая распространённая причина нарушений мозгового кровообращения (НМК) у детей — артериовенозные мальформации. У подростков причинами НМК могут быть васкулиты, диффузные болезни соединительной ткани, некорригируемая АГ, лимфомы, лейкозы, гистиоцитоз, инфекции с тромбозами мозговых сосудов, наркомания.
Мигрень проявляется периодически возникающими приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера, как правило односторонней. Боль локализуется преимущественно в глазнично-височно-лобной области и в большинстве случаев сопровождается тошнотой, рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков (фото- и фонофобия). После завершения приступа возникают сонливость и вялость.
Особенностью мигрени у детей и подростков является превалирование вариантов без ауры, то есть продромальная фаза выявляется не всегда. Она может проявляться в виде эйфории, депрессии. Мигрень у детей беспорядочная (дисфреническая), с дезориентацией, агрессивностью, искажением речи. После приступа дети успокаиваются и засыпают. При мигрени необходимо записать ЭЭГ. Это — «золотое правило» диагностики в таких случаях. Регистрируют ЭЭГ дважды: в период приступа и между приступами.
Принципы лечения приступа мигрени предполагают создание покоя, ограничение световых и звуковых раздражителей, применение анальгетиков, про- тиворвотных и так называемых специфических препаратов (агонистов 5НТ-1- серотониновых рецепторов, алкалоидов спорыньи и её производных).
Повышение внутричерепного давления сопровождается или проявляется тошнотой, рвотой, брадикардией, спутанностью сознания и застойными явлениями в сосках зрительных нервов. Выраженность перечисленных симптомов зависит от степени и длительности внутричерепной гипертензии. Однако их отсутствие никак не свидетельствует против повышения давления. Боль может возникать утром и уменьшаться или угасать к вечеру (при вертикальном положении наступает облегчение). Первый признак начинающегося застоя на глазном дне — отсутствие венного пульса. При подозрении на повышение внутричерепного давления необходимо немедленно выполнить КТ. люмбальная пункция противопоказана.
Доброкачественная внутричерепная гипертензия — pseudotumor cerebri. Для этого состояния характерно повышение внутричерепного давления без признаков интракраниального объёмного процесса, обструкции желудочковой или субарахноидальной систем, инфекции или гипертензионной энцефалопатии. У детей внутричерепная гипертензия может следовать за тромбозом мозговых вен, менингитом и энцефалитом, а также лечением ГК, избыточным приёмом витамина А или тетрациклина. Клинически состояние проявляется головными болями (чаще умеренными), отёком сосочка зрительного нерва. Площадь слепого пятна увеличивается. Единственное серьёзное осложнение синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии — частичная или полная потеря зрения на один глаз — встречается у 5% больных. При pseudotumor cerebri запись ЭЭГ обычно не выявляет существенных изменений. КТ- или MPT-изображение в норме или представляет уменьшенную желудочковую систему. После того как МРТ или КТ позволяют убедиться в нормальных анатомических соотношениях в задней черепной ямке, возможна спинномозговая пункция. Обнаруживают существенно повышенное внутричерепное давление, но сама жидкость не изменена. Пункция является и лечебным мероприятием. Иногда приходится делать несколько пункций в день, чтобы добиться нормализации давления. Однако у 10 -20% больных заболевание рецидивирует.
Боли напряжённого типа - самые распространённые в этой группе (до 54% всех случаев головных болей). Как и любой субъективный симптом, боли варьируют по силе и времени, усиливаются при физическом или психическом стрессе. Они обычно возникают у людей, чья профессия сопряжена с продолжительной концентрацией внимания, эмоциональным напряжением, длительным неудобным положением головы, шеи. Усугубляют ситуацию недостаточная двигательная активность (как на работе, так и во внерабочее время), подавленное настроение, страхи и недосыпание.
Клинически выявляют монотонные, тупые, сдавливающие, стягивающие, ноющие боли, как правило двусторонние. Субъективно они воспринимаются как диффузные, без чёткой локализации, но иногда пациенты отмечают локальные боли: преимущественно в лобно-теменных, лобно-височных, затылочно-шейных областях, а также с вовлечением мышц лица, плеч, надплечий с обеих сторон, что объясняется напряжением мышц шейного корсета. Своеобразие жалоб в том, что пациенты описывают ощущения не как боли, а как чувство сдавливания, сжимания головы, дискомфорта, ощущения «шлема», «каски», «стянутости головы». Подобные ощущения усиливаются при ношении головного убора, причёсывании, прикосновении к волосистой части головы.
Посттравматические боли развиваются после сотрясения или контузии мозга либо в результате травм шейного отдела позвоночника. Они могут быть чрезвычайно интенсивными и упорными. Причём нет корреляции между степенью тяжести травмы, наличием посттравматического болевого синдрома и его выраженностью. Синдром часто сочетается с утомляемостью, головокружениями, сонливостью, нарушениями усидчивости и внимания.
Боли, связанные с нервными стволами, принято разделять на несколько видов.
• Периферические нейропатии (дегенеративные). Здесь болевые ощущения обычно двусторонние, прежде всего появляются в кистях и стопах, часто ассоциируются с дисэстезиями. Нередко сопутствуют сахарному диабету, гипотиреоидизму, поступлению в организм токсинов (свинец, полициклические углеводороды).
• Боли от сдавления (туннельный, карпальный синдром; наличие перелома в анамнезе, торакотомия с последующими межрёберными болями; грыжесечение с развитием позднее сдавления подвзошно-полового нерва).
• Радикулопатии. Наиболее типичное проявление — боли в спине с иррадиацией в соматом.
• Каузалгии (симпатические боли).
• Невралгии. Могут быть пароксизмальными и непароксизмальными. Известны прежде всего как итог повреждения V или X черепных нервов. Рано формируются триггерные зоны.
БОЛИ В ОБЛАСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Обычно боли возникают в передних отделах грудной клетки.
Боли в области грудной клетки условно разделяют на следующие группы;
• кардиоваскулярные боли (патология коронарных артерий, кардиомиопатии, стеноз аорты, регургитация, перикардит, расслоение аорты, эмболия или инфаркт лёгких, лёгочная гипертензия);
• лёгочного генеза (плеврит с или без пневмонии, пневмоторакс);
• желудочно-кишечного генеза (спазмы пищевода, эзофагит, рефлюкс, язвенная болезнь, панкреатит, холецистит);
• нейромышечного происхождения (миозиты, хондриты, оститы, невриты);
• прочие (опоясывающий лишай, травмы, опухоли средостения, гипервентиляционный синдром, необъяснимые причины).
Боли могут быть острыми, хроническими, рецидивирующими, поверхностными (нейромышечные, костные) или глубокими (кардиального генеза, а также эзофагит, опухоли средостения).
Подробный анамнез и клиническое обследование позволяет дифференцировать кардиальные боли и боли, обусловленные заболеваниями других органов.
Боли в грудной клетке могут возникать при нарушениях ритма сердца. В таких случаях наблюдают толчкообразные, неприятные ощущения. Они возникают и в покое, нередко исчезают при нагрузке. При подробном опросе, как правило, выясняется, что наряду с болями пациенты ощущают чувство перебоев, сердцебиений, «замирания» сердца.
Острый перикардит протекает с прекардиальными болями, варьирующими по интенсивности от чувства тупого давления до выраженных резких. Боли усиливаются при кашле, дыхании, в положении лёжа. Дыхание частое, неглубокое. При аускультации выслушивается шум трения перикарда, характеристика которого при разной степени фибринозных наложений изменяется от нежного шороха до грубого машинного звука. Шум трения перикарда усиливается при надавливании фонендоскопом, сгибании пациента, глубоком вдохе. На ЭКГ при перикардите во всех отведениях регистируется низкий вольтаж (при выраженном выпоте вольтаж колеблется в такт дыханию), и подъём сегмента ST имеет горизонтальную или вогнутую форму. Сложности в дифференциальной диагностике перикардита случаются при синдроме ранней реполяризации. Он встречается чаще у молодых пациентов с ваготонией и протекает с небольшим подъёмом сегмента ST. Кроме того, при перикардите нередко отмечают заострённый зубец Р и инвертированный зубец Г.
Боли в груди при поражении плевры проявляются своей зависимостью от дыхания. Они усиливаются при вдохе и уменьшаются (иногда почти до полного исчезновения) на выдохе, поэтому больные предпочитают дышать часто и поверхностно. Боль иррадиирует на соматом Захарьина-Геда по ходу чувствительной ветви соответствующего нерва. Таким образом, при поражении плевры, выстилающей центральные отделы диафрагмы, боль распространяется в плечи, а при поражении периферических отделов диафрагмальной плевры — в живот. При аускультации сухой париетальный плеврит характеризуется типичным шумом трения плевры, усиливающимся при углублении дыхания. Двусторонний шум трения плевры у молодых крепких людей при общем нетяжёлом состоянии нередко сопровождает вирусные инфекции, особенно Коксаки.
Функциональные боли в области сердца нередко наблюдают у девушек и эмоциональных юношей, при синдроме гипермобильности, пролапсе митрального клапана. Провоцирует появление кардиалгий духота, эмоциональные нагрузки. Обычно такие боли развиваются не во время физической работы, а после неё. Физическая нагрузка приводит даже к улучшению состояния. Боли могут быть тупыми, прекардиальными, иногда длятся часами. В других случаях боли могут быть простреливающими по типу мимолётного интенсивного укола, чётко локализованными, сопровождающимися затруднением выдоха. Изменений на ЭКГ и ЭхоКГ не выявляют.
ОСТРАЯ БОЛЬ В ЖИВОТЕ
Органы брюшной полости иннервируются двумя путями. Соответственно висцеральная боль формируется собственно в тканях и распространяется от висцеральной плевры по веточкам вегетативной нервной системы. Чувство соматической боли исходит от стенки брюшной полости и париетальной брюшины, снабжаемых веточками ЦНС.
Основные причины висцеральных болей: быстрое повышение давления в полых органах, напряжение капсулы, интенсивное сокращение мышц. По характеру висцеральные боли сжимающие, колющие или пронзащие могут сопровождаться тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью, беспокойством больного. Усиливаются в покое и облегчаются при поворотах в постели, ходьбе. Маленькие дети при такой боли «сучат ножками». Чаще висцеральные боли манифестируют кишечными коликами.
Соматические боли возникают при раздражении брюшины или брыжейки. Характеризуются постоянством, локализуются в месте наибольшего поражения (например, правая нижняя часть живота при аппендиците), иррадиация болей соответствует нейросегменту поражённого органа. Соматические боли исходят из париетальной брюшины, стенки брюшной полости, из ретроперитонеального пространства. Для практических целей оправдано деление болей на острые («острый живот») и хронические или хронически рецидивирующие.
Пациент с болями в животе требует контакта терапевта (педиатра) и хирурга — постоянного или эпизодического (но от этого не менее важного). При анализе боли врач должен прояснить для себя следующие вопросы: 1) начало боли; 2) условия её появления или усиления; 3) развитие; 4) миграция; 5) локализация и радиация: 6) характер боли; 7) интенсивность: 8) продолжительность: 9) условия облегчения боли.
Остро возникшие боли интерпретируют по критериям их начала, интенсивности. по месту возникновения и по общему состоянию пациента. Точный ответ на эти вопросы важен для дифференциальной диагностики хирургических и терапевтических острых болей в животе. Такой выбор всегда сложен и ответственен. Даже после, казалось бы, окончательного ответа на поставленный вопрос в пользу терапевтических болей, т.е. неоперативного, терапевтического лечения, врач должен постоянно возвращаться к проблеме дифференциальной диагностики хирургической и терапевтической боли. Ведь острая боль может быть началом нового заболевания (например, аппендицит) или неожиданным проявлением хронического (пенетрация язвы желудка).
Словосочетание «острый живот» подразумевает интенсивные боли в животе, возникшие резко и продолжающиеся в течение нескольких часов. Такие боли часто имеют неуточнённую этиологию и по локальной и общей клинической картине воспринимаются как неотложная хирургическая ситуация. Основной симптом при хирургическом «остром животе» — интенсивные, коликообразные или продолжительные боли, обычно сопровождаемые илеусом и/или симптомами раздражения брюшины, что отличает их от терапевтической патологии.
При коликообразных висцеральных болях (боли при холелитиазе, механическом илеусе) пациенты скрючиваются от боли, мечутся в постели.
При соматической боли (перитонит) пациенты неподвижны, лежат на спине. Определяются мышечная защита, симптом Щёткина-Блюмберга, боль при перкуссии в месте наибольшего раздражения брюшины. В целях дальнейшей дифференциальной диагностики необходимо провести перкуссию области печени (тупость отсутствует при пневмоперитонеуме), аускультацию кишечных шумов («гробовая тишина» — при перитоните, высокие металлические звуки при механическом илеусе), ректальное и гинекологическое обследования. Местные признаки сопровождаются общей симптоматикой: повышение температуры, лейкоцитоз с нейтрофилёзом и токсической зернистостью, рвота, задержка газов и стула, тахикардия, нитевидный пульс, сухой язык, мучительная жажда, эксикоз, запавшие глаза и щёки, заострившийся нос, пятнистая гиперемия лица, беспокойство, холодный пот, падение АД. Эти общие изменения свидетельствуют как о хирургической патологии, так и о распространённости и тяжести процесса.
Причины «острого живота»: острый аппендицит: острый механический илеус; ущемлённая грыжа: травма органа брюшной полости (разрыв селезёнки, печени, кишки, кисты): спайки после оперативного вмешательства на органах брюшной полости: опухолевые и воспалительные стенозы: инвагинация: обструкция инородными телами, в том числе жёлчными камнями: дивертикулит: язва желудка и кишки: перфорация; острый холецистит с перитонитом: перекрут сальника, кисты, опухоли: разрыв маточной трубы при внематочной беременности; сосудистая патология (тромбоз мезентериальных артерий, эмболия бифуркации аорты или аневризма аорты).
Признаки «острого живота», не требующие обычно оперативного вмешательства, возникают при остром панкреатите, остром холецистите, острых гастрите, энтероколите, дивертикулите, раздражённой толстой кишке, при остром гепатите, острой застойной печени, алкогольном гепатите, гемохроматозе, нефролитиазе, цистопиелите, аднексите, срединных болях, а также при мезентериальном лимфадените. туберкулёзном, гонококковом, хламидийном перитонитах, при семейной средиземноморской лихорадке (периодической болезни).
При обследовании ребёнка с синдромом болей в животе следует обращать внимание на сопутствующие симптомы. Лихорадка — признак инфекции или воспаления, тахикардия и гипотензия — гиповолемии. Если пациент — девочка пубертатного возраста, находящаяся в состоянии шока, необходимо учесть вероятность перекрутя кисты яичника, аборта, эктопической беременности. Гипертензия может быть признаком васкулита или гемолитико-уремического синдрома. Дыхание Куссмауля характерно для диабетического кетоацидоза.
Сочетание локализации боли с симптомами раздражения брюшины и некоторыми другими признаками позволяет сразу выбрать группу заболеваний для дифференциальной диагностики.
• Разлитые боли в животе с симптомом Щёткина-Блюмберга — диффузный перитонит. Разлитые боли без симптома Щёткина-Блюмберга — острый илеус.
❖ Тонкокишечный илеус (колики, рвота, запавший живот при высоком илеусе, метеоризм - при низкой непроходимости). Необходимо исследовать ворота возможных грыж, исключить спаечную непроходимость.
❖ Непроходимость толстой кишки. Задержка стула и газов, рвота появляется поздно.
• Боли в эпигастральной области с раздражением брюшины — местный перитонит при перфорации язвы (живот как доска), острый панкреатит (мягкая мышечная защита).
• Боли в эпигастральной области без раздражения брюшины — острый гастрит, панкреатит, дебют аппендицита (через несколько часов боли опускаются вправо вниз), плевропневмония, перикардит, инфаркт миокарда, диабетическая кома, коллагенозы, порфирия, расслаивающая аневризма аорты.
• Боли в околопупочной области с раздражением брюшины — серозный перитонит.
• Боли в околопупочной области без раздражения брюшины — механический илеус, пупочная грыжа, острый энтероколит, раздражённая толстая кишка.
• Боли в правом подреберье с раздражением брюшины — острый холецистит, перфорирующая или пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый перигепатит, острый аппендицит.
• Боли в правом подреберье без раздражения брюшины — холелитиаз, абсцесс печени, острая застойная печень, гепатит, правосторонняя плевропневмония, почечная колика, опоясывающий лишай.
• Боли в левом подреберье с раздражением брюшины — перфорация язвы желудка, панкреатит, разрыв пищевода, разрыв селезёнки.
• Боли в левом подреберье без раздражения брюшины — инфаркт селезёнки или другие варианты поражения селезёнки и левой почки, панкреатит, плеврит, инфаркт миокарда, ущемлённая диафрагмальная грыжа.
• Боли в правой подвздошной области с раздражением брюшины - острый аппендицит, аднексит, разрыв маточной трубы, перекрут кисты яичника.
• Боли в правой подвздошной области без раздражения брюшины — энтерит регионарный, острый илеит, срединные боли, поражения яичника, меккелевский дивертикулит, панкреатит, тромбоз тазовых вен, паховая грыжа, коксит.
• Боли в левой подвздошной области с раздражением брюшины — острый дивертикулит.
• Боли в левой подвздошной области без раздражения брюшины - дивертикулёз толстой кишки, раздражённая толстая кишка.
• Боли в надлобковой области — острая задержка мочи, расслаивающая аневризма аорты, острый тромбоз подвздошных сосудов.
Наиболее вероятные причины болей в животе у детей первого года жизни
• Аномалии развития.
• Меконеальный илеус.
• Некротизирующий энтероколит.
• Инвагинация.
• Ущемлённая грыжа.
• Гастроэнтерит.
• Инфантильные колики.
• Запор.
• Инфекция мочевыводящих путей.
• Болезнь Гиршспрунга.
Наиболее вероятные причины болей в животе у детей в возрасте 2-5 лет
• Гастроэнтерит.
• Аппендицит.
• Запор.
• Инфекция мочевыводящих путей.
• Инвагинация.
• Травма.
• Вирусные инфекции.
• Пурпура Шенлейна-Геноха.
• Мезоаденит.
Наиболее вероятные причины болей в животе у детей 6-11 лет
• Гастроэнтерит.
• Аппендицит.
• Запор.
• Функциональные боли.
• Инфекция мочевыводящих путей.
• Травма.
• Вирусные инфекции.
• Пурпура Шёнляйна-Геноха.
• Мезоаденит.
Наиболее вероятные причины болей в животе у подростков 12-18 лет
• Аппендицит.
• Гастроэнтерит.
• Запор.
• Холелитиаз.
• Панкреатит.
• Дисменорея.
• Срединные боли.
• Воспалительные заболевания таза.
• Аборт.
• Внематочная беременность.
• Перекрут яичек/яичников.
• «Острая мошонка» (орхит, травма).
БОЛИ В СПИНЕ И КОНЕЧНОСТЯХ
Боль в спине, особенно впервые возникшая, острая, тем более — нарастающая, требует самого пристального внимания и максимальной ответственности врача. Этиология болей в спине различна в зависимости от возраста, что определяет тактику врача. Чем младше ребенок, тем более вероятно, что боль в спине не связана с напряжением скелетно-мышечной системы и имеет органический характер. Боль в спине может быть разделена на следующие категории.
• Расстройства, связанные с механическими причинами:
❖ растяжение сухожилия или мышцы;
❖ грыжа пульпозного ядра межпозвонкового диска;
❖ апофизеолиз;
❖ нарушение осанки;
❖ компрессионный перелом позвонка.
• Расстройства, связанные с ростом:
❖ спондилолизис, спондилолистез;
❖ болезнь Шейерманна-Мау (остеохондропатический кифоз).
• Воспаление и инфекции:
❖ дисцит и остеомиелит позвонка;
❖ кальцификация межпозвоночного диска;
❖ ревматические заболевания (анкилозирующий спондилит, реактивные спондилоартропатий);
❖ серповидно-клеточная анемия и серповидно-клеточный болевой криз;
❖ эпидуральный абсцесс.
• Неопластический процесс:
❖ позвоночника или спинномозгового канала;
❖ мышцы.
• Психогенные причины.
У большинства пациентов с болью в спине причина боли неизвестна, и она практически всегда проходит без лечения. Однако для исключения более серьёзного состояния необходим сбор анамнеза и физическое обследование.
Анамнез.
• Основной анамнез.
❖ Характеристики боли, включая тяжесть, тип, начало и продолжительность, предшествующее лечение и ограничения, усиливающие и облегчающие факторы.
❖ История травмы.
• Спортивный и рабочий анамнез.
❖ Системные симптомы: лихорадка, плохое самочувствие, воспаление радужной оболочки, уретрит, артрит.
• Семейный анамнез (ревматологические заболевания).
• Неврологические симптомы.
Причинные факторы и факторы, влияющие на синдром болей в спине
Боли в спине в дошкольном возрасте встречаются крайне редко, могут появляться уже в младшем школьном возрасте наряду ç болями в животе и головной болью, распространнённость которых в указанном возрасте значительно выше. В подростковом возрасте частота встречаемости и спектр болевого синдрома существенно не отличаются от взрослых.
При наличии болей в спине следует обратить внимание на следующие факторы.
• Питание: фаст фуд, сладости, сладкие напитки, кофе, курение, алкоголь.
• Травма.
• Асимметрия туловища.
• Высокорослость (рост, превышающий средние возрастные нормативы данной популяции на два сигмальных отклонения и более). Наиболее часто боли в спине регистрируются у высокорослых юношей.
• Женский пол.
• Избыточная спортивная активность или нацеленность на рекорды.
• Боли в горле, головные боли, дневная усталость.
• Депрессия. Низкая самооценка. Повышенная внутренняя тревожность по отношению к собственному здоровью. Недостаточная поддержка ребёнка родителями.
• Боли в спине у родителей.
❖ Особенно отчётливую связь болей в спине у детей и родителей отмечают при полиалгическом синдроме, т.е. при одновременных жалобах на головные боли, боли в горле, в животе. Корреляция растёт с ростом числа жалоб, а значимая связь выявлена даже при жалобах пациентов на боли, возникающие только в 2 областях.
• Эмоциональные факторы.
❖ Низкий самоконтроль эмоций у мальчиков и девочек. Чрезмерно высокий самоконтроль эмоций у девочек.
❖ Имеет значение чувство ожидания боли и погружённость в её ощущение. При экспериментальной провокации болей путём давления холодным предметом на фоне тревожной беседы боль воспринималась испытуемыми как сильная. И, наоборот, при отвлечении внимания — как слабая. Толерантность к боли у мальчиков старшего возраста выше, чем у мальчиков младшего возраста. Толерантность к боли у девочек занимает промежуточное положение.
• Стресс.
❖ Трудности взаимоотношений.
• Сидячий образ жизни. Снижение физической активности.
❖ Просмотр телевизора более 2 ч в день — фактор риска возникновения болей в спине.
• Снижение эластичности мускулатуры верхней части туловища.
❖ Боли в спине прямо коррелируют со сниженной выносливостью длинной мышцы спины к изометрической нагрузке. Чем выносливее мышца, тем меньше вероятность жалоб на боли в спине. Частота болей в спине выше у девочек, чем у мальчиков. Чем больше рост девочки, тем вероятнее боль.
• Снижение подвижности люмбального отдела позвоночника в сагиттальной плоскости.
• Низкая школьная успеваемость.
• Повышенная масса тела (слабая корреляция). Достоверная корреляция при индексе массы тела более 25 кг/м2.
• Нарушение осанки в сагиттальной плоскости (слабая корреляция).
При расшифровке суставного синдрома важно сразу выделить острый моноартрит, хронический моноартрит, острый полиартрит и хронический полиартрит. Такая градация позволяет провести целенаправленную дифференциальную диагностику.
Наиболее частые причины (до 90%) острого моноартрита: гнойная инфекция, травмы и кристаллы (подагра, псевдоподагра). Однако с моноартрита нередко дебютируют системные поражения соединительной ткани. Анамнестические сведения о резком или постепенном начале расстройств, вероятных этиологических факторах, семейных вариантах подагры или уратных камнях почек, повышенной температуре или безлихорадочных вариантах, наличие паратиреоидизма позволяют вести поиск в нужном направлении.
Необходимо исследовать синовиальную жидкость и, при необходимости, выполнить артроскопию. Синовиальную жидкость подразделяют на геморрагическую (для дифференциальной диагностики с травмой важно определить число и функциональную способность тромбоцитов, время кровотечения); невоспалительную (предположить остеоартрит; при плохом ответе на лечение показана артроскопия); воспалительную (искать бактерии, кристаллы, иммунное воспаление).
Хронический моноартрит может протекать с выпотом в суставную полость. (Необходимо выполнить пункцию. При воспалительной жидкости предполагают вирусную инфекцию, гнойную флору, наличие микобактерий, грибков. При невоспалительной жидкости — искать кристаллы). При отсутствии выпота решающей для диагноза является рентгенография.
Полиартрит может быть проявлением: реактивного артрита, ревматизм, синдрома Рейтера, лаймской болезни, гонококковой инфекции, псориаза, анкилозирующего спондилоартрита, СКВ, системного васкулита, саркоидоза, колита, краснухи. вирусного гепатита, подагры и псевдоподагры. (Два последних состояния обычно дебютируют с моноартрита.)
БОЛИ, СВЯЗАННЫЕ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОСУДОВ
Такие боли могут быть при нижеперечисленных состояниях.
• Функциональные нарушения сосудов (вазомоторные боли):
❖ вазоспазм первичный или вторичный (синдром Рейно, акроцианоз, эрготизм):
❖ вазодилатация (эритромелалгия).
• Облитерирующие заболевания сосудов:
❖ артериальных (в том числе преимущественно периферических или органных сосудов): артерииты, ангииты, диабетическая ангиопатия:
❖ венозных (флебиты, тромбофлебиты, тромбоз глубоких вен):
❖ лимфатических (воспалительные, паразитарные).
• Нарушения микроциркуляции (патология сосудов или изменения реологических свойств крови).
• Наследственно обусловленные синдромы (Марфана, Элерса-Данлоса, Милроя и многие др.).
• Компрессия сосуда (рубцы, опухоли), травмы.
• Смешанные варианты.
Эмболические закупорки артерий обусловлены неожиданным перекрытием просвета артерии эмболом. Эмболы чаще образуются в сердце. Условием их образования в сердце являются длительное трепетание предсердий при его пороках, застойной дилатационной кардиомиопатии, синдроме слабости синусового узла, инфекционный эндокардит (эмболы чаще мелкие, септические), миксомы (опухолевые эмболы).
На втором месте по частоте стоит артериоартериальная эмболия. Тромбы в артериях образуются при аневризмах, после катетеризаций, при высокой эозинофилии. Очень редко эмболы мигрируют из вен (перекрёстная эмболия при артериовенозных фистулах, наложениях шунтов). Тромбы в сердце, эмболы в артериях крупного и среднего калибра хорошо выявляет эхография, эмболы в мелких артериях обнаруживают обычно ангиографически.
Эмболия артерии проявляется резкой болью с чётким началом. Боль возникает практически одновременно, но фиксируется больным чуть позже. Развивается ишемический синдром (бледность и похолодание конечности, снижение двигательной активности вплоть до потери функции). Если эмбол блокировал кровоток по крупной артерии (например, бедренной), то предотвратить гангрену конечности может только экстренное хирургическое вмешательство.
БОЛИ В КОСТЯХ
Такие боли бывают обусловлены разнообразной патологией костей, сосудов, суставов, мышц, нервов, сенсомоторными расстройствами, иррадиирующими болями при заболеваниях сердца, лёгких, плевры, печени и селезёнки, пищеварительного и мочеполового трактов.
Только небольшая часть болей, воспринимаемая пациентами как боли в костях, действительно связана с поражением опорного аппарата. Чаще — это заболевания мышц, сосудов, нервов, соединительной ткани. В то же время многие патологические процессы в костях длительное время протекают безболезненно. Таким образом, диагноз заболевания костей нередко приходится ставить по принципу исключения и обязательно с применением рентгеновских и изотопных методов исследования.
Генерализованные метаболические нарушения костей, как правило, манифестируют прежде всего в позвонках, т.е. в костях, испытывающих постоянную нагрузку. Боли при этом тупые, часто без точной локализации. Остеопороз клинически длительное время не выявляется. Его обнаруживают почти исключительно на этапе компрессионных переломов позвонков или шейки бедра при минимальных, а нередко и нефиксируемых травмах. Боли в костях, возникающие при статической нагрузке (поясничные позвонки, тазовые кости, ноги), имеют тенденцию к нарастанию и уменьшению или могут полностью исчезать в горизонтальном положении.
Опухоли костей имеют достаточно характерную локализацию. Доброкачественные опухоли локализуются преимущественно в области колен (35%). Большинство доброкачественных опухолей возникают в детстве, но обнаруживают их уже у взрослых. В любом возрасте одинаково часто встречается хондросаркома, а остеосаркома — как правило, у детей и подростков. Решающее значение в диагностике опухолей костей имеют рентгеновские методы исследования.
Остеонекрозы асептические (остеохондрозы, локализованный остеохондрит). Асептические некрозы костей, дагностическими критериями которых являются местная болезненность, особенно при нагрузке, длящаяся неделями. Рентгенологически выявляют просветвление, затем уплотнение и выздоровление с сохранением дефекта в конкретном участке кости.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Делягин В.М., Мальцев В.И., Румянцев А.Г. Лекции по клинической диагностике внутренних болезней. — Киев: Морион, 2007. — 663 с.
Andersen L., Wedderkopp N„ Leboeuf-Yde Cli. Association between back pain and physical fitness in adolescents // Spine. — 2006. — Vol. 31. — P. 1740-1744.
Attard A., Corlett M., Kidner N. et al. Safety of early pain relief for acute abdominal pain // British Medicine Journal. —1992. — Vol. 305. — P. 554-556.
Green H„ Glassock R„ Kelly M. (Ed.) Introduction of clinical medicine. — Philadelphia: B.C. Decker Inc., 1991. — 794 p.
Illing S., Claften M. (Hrs.) Klinik Leitfaden Padiatrie. — München: Urban & Fischer. 2000. — 816 s.
Leung A., Sigalt D. Acute abdominal pain in children // American Family Physician. — 2003. — Vol. 67.-P. 2321-2326.
Pomeranz A., Busey S„ Sabnis S. (Eds.) Pediatric decision-marking strategies. — Philadelphia: Saunders, 2002. — 361 p.