Температура тела относится к основным показателям функционального состояния организма, его гомеостаза. При увеличении температуры тела происходит угнетение жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и усиление процессов фагоцитоза, хемотаксиса, синтеза иммуноглобулинов, выброса γ-интерферона и фактора некроза опухоли, стимуляции формирования клеток памяти.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Тип лихорадки — важная характеристика любого заболевания. Лихорадки различают по длительности. Острая лихорадка продолжается до 2 нед, подострая — до 6 нед, длительность хронической может быть свыше 6 нед. По степени повышения температуры тела выделяют:
• субфебрильную — до 38 °С;
• умеренную — до 39 °С;
• фебрильную — до 41 °С;
• гиперпиретическую - свыше 41°С.
Тип лихорадки - важная характеристика любого заболевания. По характеру колебаний температурной кривой выделяют следующие типы лихорадок:
• постоянную лихорадку, при которой повышение температуры до 39-40°С сохраняется на одном уровне на протяжении нескольких суток или недель, а суточные колебания не превышают одного градуса;
• интермиттирующую лихорадку, которая характеризуется колебаниями температуры не менее чем на 1°С, при этом температура может достигать нормальных пределов;
• ремиттирующую лихорадку, при которой суточные изменения температуры тела могут быть аналогичными интермитги- рующей лихорадке, но в отличие от последней, температура не снижается до нормальных значений:
• гектическую лихорадку, которая сопровождается подъёмом температуры выше 40°С и её быстрым снижением до субфебрильных цифр;
• атипичную лихорадку, при которой повышение температуры тела от высоких до умеренно высоких значений происходит без определённой закономерности.
На изменение температуры в течение суток влияют несколько факторов. Решающим фактором считают количество пирогенов и
чувствительность к ним центра терморегуляции. Кроме того, имеет значение состояние системы теплоотдачи, системы трофической иннервации. Существенную роль играет процесс образования веществ — разобщителей окислительного фосфорилирования, а также запас энергетического материала — жировой ткани в организме.
Известно, что температура тела ребёнка неодинакова в разных местах её измерения. Сразу после рождения температура в прямой кишке колеблется в пределах 36,6-38,1 °С, в первые сутки — 36,5-37,4 °С, на вторые сутки — 36,9-37,4 °С. В дальнейшем температурный диапазон сохраняется более или менее постоянно, с небольшими отклонениями в сторону снижения или повышения. В подмышечной впадине по сравнению с прямой кишкой температура меньше на 0,3-0,6 °С, а во рту - на 0,2-0,3 °С.
У новорождённых терморегуляция сформирована недостаточно, особенно недоразвиты механизмы теплоотдачи. Вследствие этого они легко перегреваются и переохлаждаются.
При некоторых инфекционных заболеваниях, родовых травмах, оперативных вмешательствах у новорождённых и детей первого года жизни может развиться гипертермический синдром, проявляющийся резким повышением температуры, сопровождаемым судорогами и расстройствами со стороны ЦНС, представляющими серьёзную опасность для жизни. Гипертермический синдром у детей первого года жизни не является истинной лихорадкой, поскольку механизмы терморегуляции в этом возрасте недостаточно развиты, вследствие чего наблюдается рост теплопродукции на фоне интоксикации. Гипертермический синдром у новорождённых может возникать при инфекционном нейротоксикозе, метаболическом ацидозе, нарушениях микроциркуляции головного мозга, отёке мозга и при других состояниях, оказывающих повреждающее воздействие на гипоталамический центр терморегуляции.
Быстрое развитие лихорадки у детей связано с высокой интенсивностью обменных процессов в детском организме.
У детей первых месяцев жизни недостаточный уровень созревания коры мозга, её защитной и регулирующей функции обусловливает усиленное воздействие любого физического фактора на организм.
Одно из наиболее грозных осложнений лихорадки — фебрильные судороги. Среднепопуляционный риск возникновения фебрильных судорог составляет 3% и возрастает при наличии в анамнезе матери фебрильных судорог в детстве. Температура, при которой появляются судороги, в большинстве случаев колеблется от 38,5 °С до 41 °С (в среднем 39,3 °С). Судороги чаще возникают в первые 12-24 часа после повышения температуры, обычно на высоте лихорадки.
Фебрильные судороги составляют 85% всех судорожных синдромов у детей. Более других подвержены судорогам дети 17-23 мес. В 15% наблюдений фебрильные судороги отмечают в возрасте до 4 лет. Периоды максимальной вероятности фебрильных судорог приходятся на 4-5-й, 7-8-й, 11-12-й месяцы жизни ребёнка. Чаще всего фебрильные судороги возникают у детей на фоне ишемически- гипоксической энцефалопатии.
Появление фебрильных судорог обусловлено внутримозговой гиперосмолярностью и отёчным синдромом. Гипертермия и развивающаяся гипоксия способствуют нарушению энергетического обмена, метаболизма фосфолипидов в мозговой ткани, активации процессов ПОЛ, стимуляции синтеза простагландина F2, который вызывает спазм церебральных сосудов и наряду с простагландином El воздействует на терморегуляторный центр. Отсюда возникает необходимость применения антипростагландиновых препаратов в качестве патогенетического лечения при фебрильных судорогах.
При лихорадочных состояних развивается вегетативный дисбаланс, проявляющийся симпатической активацией. Повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы обусловливает учащение сердцебиений на 8-10 ударов
при повышении температуры тела на 1 °С. Спазм периферических сосудов, наблюдаемый в начальном этапе лихорадки, приводит к подъёму АД. Преобладание возбуждения симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в разные стадии лихорадки обусловливает снижение секреторной активности всех пищеварительных желёз, двигательные расстройства желудка и кишечника, изменение тонуса кишечника.
Лихорадка влияет на ЦНС. Может происходить как угнетение, так и активация высшей нервной деятельности. В клинической картине отмечают головную боль, сонливость, апатию, гиперестезию. У детей младшего возраста могут быть бред, галлюцинации.
Лихорадочный процесс способен влиять на дыхательную функцию повышением частоты дыхания. На каждый 1 °С выше 37 °С число дыхательных движений больше на 4 дыхания в минуту, а число сердечных сокращений - на 20 ударов.
Несмотря на это, поступление кислорода уже не обеспечивает возрастающие тканевые потребности, и в конченом итоге развивается относительная гипоксия. Степень гипертермии, при которой возникают эти расстройства, очень вариабельна. Чаще всего она соответствует температуре тела, равной 39-40 °С, но зависит от индивидуальных особенностей организма ребёнка. Чем младше ребёнок, чем тяжелее протекал у него период новорождённости (особенно если уже есть сопутствующие повреждения), тем раньше развивается декомпенсация.
При лихорадочных состояниях часто обнаруживают отрицательный азотистый баланс — увеличение выделения с мочой азотистых продуктов обмена. Причины этого — интоксикация с повышенным катаболизмом белков и голодание, вызванное понижением аппетита и ухудшением усвояемости пищи. Преобладание ката- болических процессов над анаболическими также связано с действием эндогенных пирогенов, ИЛ-1 и ФНО-α. Эти цитокины также ответственны за снижение активности липопротеинкиназы и блокирования неолипогенеза в жировой клетчатке. Изменения в углеводном процессе происходят в основном за счёт активации гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. В печени активируются процессы гликогенолиза, снижаются запасы гликогена, в крови отмечают гипергликемию.
Лихорадка часто сопровождается изменением водно-электролитного обмена. На I стадии усиление почечного кровотока сопровождается повышением диуреза. На II стадии диурез снижается, происходит задержка воды. В связи с повышенной секрецией альдостероне ограничено выведение из организма ионов натрия и соответственно меньше выделяется ионов хлора. На III стадии лихорадки диурез вновь повышается, увеличивается и секреция воды, ионов натрия и хлора потовыми железами.
Каждое повышение температуры целесообразно рассматривать с прогностических позиций.
Если теплопродукция соответствует теплоотдаче, у ребёнка возникает благоприятная, так называемая «розовая» лихорадка. Она получила своё название из-за окраски кожного покрова больного. Кожа умеренно гиперемирована, тёплая, влажная на ощупь. Поведение ребёнка при этом практически не меняется.
Если на фоне гипертермии больной ощущает холод, озноб, его кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, конечности холодные, а повышение температуры тела прогрессирует, то это — «бледная» лихорадка. Она сопровождается тахикардией, одышкой, возможны судороги.
ЛЕЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ
У большинства детей умеренная лихорадка не вызывает серьёзного дискомфорта. Если ребёнок, несмотря на лихорадку, остаётся активным, то назначение жаропонижающих будет преждевременным — в этом случае необходимо дальнейшее наблюдение за развитием заболевания. В соответствии с рекомендациями ВОЗ
назначение жаропонижающих препаратов показано при повышении ректальной температуры выше 39 °С, когда нет факторов риска и лихорадка протекает благоприятно — «розовая лихорадка» (табл. 49-1).
Таблица 49-1. Показания к введению антипиретиков, по рекомендациям ВОЗ
|
Группы детей |
Только температура |
Температура с ознобом и болями |
|
здоровые 0-2 мес |
>38,0 °С |
<38,0 °С |
|
здоровые >2 мес* |
>39,5 °С |
<39,5 °С |
|
группа риска: - перые 3 мес жизни - с фебрильными судорогами в анамнезе - с патологией ЦНС - с хроническими заболеваниями сердца и лёгких - с наследственными метаболическими заболеваниями |
>38,5 °С |
<38,5 °С |
* При гипертермии с нарушением микроциркуляции назначение жаропонижающих препаратов сочетают с интенсивным растиранием кожи.
В данной ситуации рекомендуется обильное питьё и физические методы охлаждения: ребёнка раздевают и обтирают водой комнатной температуры. Обтирание холодной водой или водкой не показано, так как это может привести к спазму периферических сосудов, что уменьшит теплоотдачу. Ухудшение общего самочувствия даже на благоприятном преморбидном фоне — показание для назначения антипиретиков при любой температуре. Неблагоприятное течение лихорадки с выраженной интоксикацией, нарушением периферического кровообращения («бледный тип») требует применения жаропонижающих препаратов при температуре, превышающей 38 °С. Факторы риска: тяжёлое лёгочное или сердечнососудистое заболевание (которые могут декомпенсироваться при лихорадке), возраст до 3 мес, фебрильные судороги в анамнезе, заболевания ЦНС и наследственные метаболические заболевания (рис. 49-1).
Если ребёнок в группе риска, то значения температуры, при которой показано назначение антипиретиков, тоже варьируют в зависимости от течения лихорадки. Так при благоприятной «розовой лихорадке» необходимо снижать температуру, превышающую 38-38,5 °С, а при «бледной лихорадке» показано снижение температуры выше 37,5 °С.
Важно помнить о недопустимости курсового применения антипиретиков без поиска этиологии лихорадки. Такая тактика опасна диагностическими ошибками, при которых истинная причина лихорадки пропускается, и серьёзные бактериальные заболевания, такие, как пневмония и пиелонефрит, остаются нераспознанными. Применение регулярной антипиретической терапии на фоне антибиотиков также не может быть оправдано, так как это затрудняет контроль за эффективностью этиотропной терапии. Необходимо помнить и о возможных вегетативных нарушениях, которые могут явиться причиной лихорадки у детей в подростковом возрасте. При этом характерен подъём температуры в период бодрствования, при эмоциональном напряжении и физической активности. Лихорадки такого типа не купируются назначением антипиретиков, так как в основе их патогенеза не лежит увеличение синтеза простагландинов, который является мишенью для этих препаратов. Поэтому назначение антипиретиков в таких случаях необоснованно.
Неблагоприятное течение лихорадки требует несколько иной тактики лечения. Необходимо сочетать приём жаропонижающих препаратов с антигистаминными и сосудорасширяющими средствами. Разовые дозы антипиретиков являются стандартными. При этом гипертермическая лихорадка, наличие выраженного токсикоза требуют назначение антипиретика в парентеральной форме, и препаратом выбора в такой ситуации будет являться анальгин (рис. 49-2).
Рис. 49-1. Алгоритм применения антипиретиков у детей.
Рис. 49-2. Алгоритм неотложной помощи при лихорадках.
В настоящее время среди анальгетиков-антипиретиков принято выделять две группы:
❖ НПВП: (ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия, ибупрофен);
❖ парацетамол.
Механизм действия всех жаропонижающих средств заключается в блокировании синтеза простагландинов в гипоталамусе. Противовоспалительный эффект НПВП связан с периферическим действием этих препаратов в очаге воспаления и подавлением синтеза простагландинов местно. Парацетамол в отличие от этих препаратов действует только центрально, на уровне гипоталамуса.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин*) известна как эффективный анальгетик и антипиретик, однако её использование у детей до 15 лет противопоказано в связи с опасностью такого грозного осложнения, как синдром Рея. Развитие синдрома Рея связывают с применением ацетилсалициловой кислоты у детей на фоне ОРВИ. Синдром Рея характеризуется неукротимой рвотой с появлением токсической энцефалопатии и жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и головного мозга. По данным FDA, летальность составляет более 50%. За последние годы в связи с ограничением применения ацетилсалициловой кислоты отмечается снижение частоты синдрома Рея. Однако ацетилсалициловую кислоту продолжают необоснованно широко применять у детей как родители (до 20%), так и педиатры (до 60%). Помимо синдрома Рея, для ацетилсалициловой кислоты характерны и другие побочные эффекты, связанные с блокадой синтеза протективных простагландинов Е. К ним относятся желудочно-кишечные кровотечения, аспириновая астма и гипогликемия. Применение ацетилсалициловой кислоты у новорождённых может приводить к билирубиновой энцефалопатии.
Метамизол натрия (анальгин*) также относится к группе НПВП. Метамизол натрия более чем в 30 странах выведен с фармацевтического рынка и его приём строго ограничивается. Данная ситуация обусловлена высоким относительным риском развития агранулоцитоза при даже непродолжительном (менее 10 дней) приёме препарата. По данным исследований, около 20% родителей в качестве антипиретика используют метамизол натрия. Применение метамизола натрия должно быть ограничено неотложными ситуациями, такими, как злокачественная гипертермия, лечение сильной острой боли в послеоперационном периоде у детей до 6 мес, когда применение наркотических анальгетиков противопоказано, при острой почечной или жёлчных коликах, а также в других острых клинических ситуациях, когда необходимо использовать парентеральную форму препарата.
Препаратами выбора у детей являются ибупрофен и парацетамол. Парацетамол назначается детям от 3 мес до 15 лет составляет 10-15 мг/кг каждые 6 ч. За счёт центрального механизма действия парацетамол в отличие от НПВП не раздражает слизистую оболочку желудка: его можно назначать детям с бронхиальной обструкцией. В большинстве случаев передозировок парацетамола описывается его гепатотоксическое действие при «курсовом» применении. Гепатотоксичность проявляется при концентрации парацетамола в крови выше 150 мкг/мл (через 4 ч), речь идёт о дозах, намного превышающих суточную дозу в 60 мг/кг. Приём активаторов цитохрома Р450, таких, как рифампицин, фенобарбитал, повышает токсичность парацетамола. В случае передозировки парацетамола необходимо провести промывание желудка и немедленно назначить специфический антидот — N-ацетилцистеин (вначале 150 мг/кг в/в в 200 мл 5% раствора глюкозы* в течение 15 мин, затем 50 мг/кг в 1 л 5% раствора глюкозы* в течение 16 ч). К противопоказаниям к применению парацетамола относят возраст до 1 мес, выраженные нарушения функций печени и почек, дефицит глгокозо-6-фосфат дегидрогеназы, заболевания крови.
Одним из успешно применяющихся препаратов, в состав которых входит парацетамол, является Цефекон Д.
Цефекон Д - жаропонижающий и болеутоляющий препарат для детей в форме ректальных суппозиториев на основе парацетамола производства ОАО «Нижфарм*. Россия.
Выпускается в трёх готовых к применению дозировках для детей от 1 месяца до 12 лет.
При использовании Цефекона* Д действие активного вещества продолжается более длительно по сравнению с парацетамолом в форме сиропа. Это делает удобным применение Цефекона Д перед сном.
Цефекон Д не имеет в составе красителей и консервантов, поэтому подходит детям со склонностью к аллергии.
Цефекон Д можно использовать даже в том случае, если лихорадка у ребёнка сопровождается тошнотой или рвотой. Прием препарата не провоцирует новые приступы тошноты и рвоты, а необходимая доза активного вещества поступает в организм и снижает температуру.
Маленькому ребёнку можно ввести суппозиторий Цефекон Д даже во сне. ведь очень часто подъём температуры отмечается в середине ночи, когда малыш окончательно не проснулся или. проснувшись, капризничает и отказывается принимать сироп или таблетку. В этом случае удобно использовать именно ректальные суппозитории Цефекон Д, не причиняя беспокойства ребёнку.
Для детей более старшего возраста Цефекон® Д - препарат выбора при гипертермическом синдроме на фоне заболеваний желудочно- кишечного тракта, особенно верхних его отделов. Ректальные суппозитории Цефекон Д в этом случае - это возможность избежать отрицательного воздействия лекарства на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.
Цефекон Д — удобное средство от жара и боли для детей!
Ибупрофен применяется в дозе от 5 до 20 мг/(кгхсут). Действие наступает через 30-60 мин, пик активности наблюдается через 2-3 ч. Максимальная концентрация в плазме достигается через 45 мин после приёма: длительность действия до 8 ч. В отличие от парацетамола ибупрофен оказывает не только центральное, но и периферическое действие, с чем связан его противовоспалительный эффект. Ингибирование синтеза простагландинов в очаге повреждения приводит к снижению активности воспаления, уменьшению фагоцитарной продукции цитокинов острой фазы воспаления. Выраженная противовоспалительная активность ибупрофена обусловливает расширение показаний для ибупрофена в сравнении с парацетамолом. В связи с этим ибупрофен используется при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся воспалением, гипертермией и болью. Согласно многим исследованиям, противовоспалительное действие ибупрофена потенцирует его жаропонижающую активность. Побочное действие ибупрофена является общим для группы препаратов НПВП и связано с ингибированием синтеза протективных простагландинов Е. Возможными побочными эффектами могут быть тошнота, анорексия, гастроинтестинальные расстройства, нарушения функции печени, аллергические реакции, анемия и тромбоцитопения, головокружение, нарушение сна. Острое отравление развивается при применении ибупрофена в дозе, превышающей 100 мг/кг. Детям, принявшим ибупрофен в дозе более 100 мг/кг показано промывание желудка и наблюдение на дому в течение 4 ч. При приёме свыше 200 мг/кг показана госпитализация.