ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Цирроз — анатомическое понятие, подразумевающее перестройку структуры органа вследствие развития фиброза и узелков регенерации. Дезорганизация долек и сосудистых триад печени приводит к портальной гипертензии, развитию вне- и внутрипечёночных портокавальных анастомозов, дефициту кровоснабжения узелков. С клинической точки зрения, цирроз — хроническое диффузное поражение печени с разрастанием нефункциональной соединительной ткани. Билиарным называют цирроз, развившийся вследствие хронического холестаза.
Следует отметить, что фиброз — не синоним цирроза. В случае фиброза, как правило, не нарушено функциональное состояние печени, а единственный клинический симптом — нарушение портального кровотока с формированием портальной гипертензии. Часто фиброз обнаруживают случайно. Образование узлов регенерации без фиброза (например, при частичной узловой трансформации печени) также не считают циррозом.
КОДЫ ПО МКБ-10
К74. Цирроз и фиброз печени.
К74.6. Другой и неуточнённый цирроз печени.
К74.4. Вторичный билиарный цирроз.
К74.5. Билиарный цирроз неуточнённый.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В детской практике частота развития цирроза печени не установлена. Заболевание составляет 1,2% среди всех причин смерти в США. От хронических заболеваний печени и цирроза ежегодно умирает 35000 человек.
ПРОФИЛАКТИКА
Вакцинация против вирусных гепатитов А и В.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Морфологически выделяют 3 формы цирроза — мелкоузловой, крупноузловой и смешанный. С клинической точки зрения, цирроз следует классифицировать по этиологическому фактору.
ЭТИОЛОГИЯ
Причиной цирроза у детей служат различные заболевания гепатобилиарной системы:
• вирусные и аутоиммунные гепатиты:
• токсические поражения печени;
• билиарная атрезия:
• синдром Алажиля и несиндромальная форма гипоплазии внутрипечёночных жёлчных протоков:
• метаболические нарушения: дефицит а,-антитрипсина, гемохроматоз, гликогеновая болезнь IV типа, болезнь Нимана-Пика, болезнь Гоше, прогрессирующий семейный внутрипечёночный холестаз III типа, порфирии, муковисцидоз. При болезни Вильсона, тирозинемии, фруктоземии, галактоземии цирроз печени формируется в случае несвоевременного лечения этих болезней;
• нарушения синтеза или экскреции жёлчных кислот (болезнь и синдром Вайлера);
• первичный билиарный цирроз;
• первичный склерозирующий холангит;
• нарушения венозного оттока: синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, правожелудочковая сердечная недостаточность;
• алкогольное поражение печени;
• криптогенный цирроз;
• другие причины (саркоидоз, паразитарные поражения печени, гипервитаминоз А и др.).
ПАТОГЕНЕЗ
В основе развития цирроза печени лежит некроз гепатоцитов, приводящий к коллапсу печёночных долек, диффузному образованию фиброзных септ и возникновению узлов регенерации. Ведущее место в патогенезе цирроза печени принадлежит коллагену I и III типов, откладывающемуся в печёночных дольках (пространство Диссе), тогда как в норме эти типы коллагена обнаруживают в портальных трактах и вокруг центральных вен. Эндотелиальные клетки синусоидов теряют васкуляризацию и становятся непроницаемы для белков (альбумина, факторов свёртываемости крови и др.). Синтез коллагена в пространстве Диссе осуществляют клетки Ито, специализирующиеся на накоплении липидов. Под действием воспалительных цитокинов эти клетки становятся подобны миофибробластам и начинают продуцировать коллаген. Просвет синусоидов уменьшается, что способствует повышению сосудистого сопротивления. Ограниченные фиброзными септами гепатоциты регенерируют, образуя сферические дольки, значительно нарушающие кровоток. Жёлчные протоки облитерируются. нарушая отток жёлчи. Вследствие этих изменений образуются коллатерали, соединяющие портальную вену с терминальными отделами печёночных вен, минуя печёночную паренхиму.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические симптомы цирроза печени включают желтуху, кожный зуд различной степени выраженности (по мере нарушения синтетической функции печени зуд уменьшается вследствие снижения синтеза жёлчных кислот), гепатоспленомегалию, усиление сосудистого рисунка в области живота и груди, общие симптомы (анорексия, потеря массы тела, слабость и уменьшение мышечной массы). В тяжёлых случаях происходит формирование выраженной венозной сети на животе в виде «головы медузы». Могут возникать желудочно-кишечные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или прямой кишки. Часто имеют место телеангиэктазии, пальмарная эритема, изменения ногтей («барабанные палочки»), периферическая нейропатия и печёночная энцефалопатия.
ДИАГНОСТИКА
Физикальное обследование
При сборе анамнеза необходимо установить сроки возникновения первых клинических признаков и закономерности развития заболевания, наличие в семейном анамнезе случаев патологии гепатобилиарной системы.
При физикальном обследовании необходимо оценить физическое развитие ребёнка, степень выраженности желтухи, наличие усиленного сосудистого рисунка на груди и животе, внепечёночных симптомов (телеангиэктазии, пальмарная эритема, «барабанные палочки», периферическая нейропатия и др.), отёчного синдрома. Следует измерить размеры печени и селезёнки, окружность живота (при асците), оценить цвет стула и мочи.
Лабораторные исследования
Биохимическое исследование крови:
❖ снижение показателей, отражающих синтетическую функцию печени (концентрация альбумина, холинэстеразы, холестерина). Наиболее ранним признаком формирующегося билиарного цирроза служит снижение активности фермента холинэстеразы, что в большинстве случаев предшествует возникновению других признаков:
❖ ферменты цитолиза (АЛТ, ACT) и маркёры холестаза (γ-глутамил- транспептидаза, щелочная фосфатаза) могут быть повышены либо в норме (в зависимости от стадии процесса). При динамическом наблюдении за больным отмечают постепенное снижение активности данных показателей;
❖ смешанная гипербилирубинемия.
Для коагулограммы характерно снижение фибриногена и протробинового индекса, что обусловлено нарушением синтетической функции печени.
В клиническом анализе крови можно обнаружить анемию, тромбоците- и лейкопению, обусловленную гиперспленизмом и печёночноклеточной недостаточностью.
Инструментальные исследования
При УЗИ устанавливают, что размеры печени увеличены либо меньше нормы, паренхима приобретает повышенную эхогенность. Сосудистый рисунок, как правило, обеднен. Выражены признаки портальной гипертензии — повышение скорости кровотока по портальной системе, печёночным и селезёночной венам, увеличение размеров селезёнки, скопление жидкости в брюшной полости.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия позволяет обнаружить расширение вены пищевода при портальной гипертензии.
Морфологическое исследование биоптата печени считают «золотым стандартом» диагностики цирроза печени. Мелкая бугристость характерна для билиарного цирроза, крупные узлы свидетельствуют о постгепатитном циррозе или других причинах. Для мелкоузлового цирроза характерны небольшие, одинаковых размеров, узлы паренхимы диаметром до 3-5 мм, окружённые неширокими прослойками соединительной ткани. Эти узлы, как правило, включают одну дольку печени. При микроскопическом исследовании биоптатов печени обнаруживают нарушение долькового строения печени, узлы регенерации или ложные дольки, фиброзные прослойки или септы, окружающие ложные дольки, утолщение печёночных трабекул, изменения гепатоцитов (крупные клетки регенераторного типа с полиморфными, гиперхромными ядрами) и фрагментацию ткани печени.
ОСЛОЖНЕНИЯ
К осложнениям цирроза относят портальную гипертензию, спонтанный бактериальный перитонит, печёночную энцефалопатию, гепаторенальный и печёночнолёгочный синдромы, гепато- и холангиокарциному.
Портальная гипертензия — повышение давления в портальной (воротной) вене, приводящее к увеличению градиента давления между портальной и нижней полой веной. Повышение сопротивления портальному кровотоку приводит к образованию портосистемных коллатералей. Формирование асцита связано с повышением давления во внутрипечёночных лимфатических сосудах и пропотеванием жидкости через капсулу печени в брюшную полость. Дополнительным фактором служит нарушение катаболизма гормонов и других биологически активных веществ в печени, провоцирующее сывороточной концентрации ренина, альдостероне, ангиотензина, вазопрессина, приводящее к задержке натрия и воды.
Спонтанный бактериальный перитонит — наиболее часто развивающееся инфекционное осложнение цирроза. В этом случае смертность у взрослых достигает 61-78%. Развитие спонтанного бактериального перитонита инициирует микробная контаминация асцитической жидкости. Основным источником обсеменения брюшной полости служит микрофлора толстой кишки, проникающая в асцитическую жидкость вследствие повышенной проницаемости кишечной стенки. Более редкие причины — гематогенное распространение инфекции на фоне персистирующей бактериемии, инфицирование при парацентезе или наложении перитонеовенозного шунта. Повышенная склонность больных циррозом печени к развитию бактериальных осложнений обусловлена снижением неспецифической резистентности организма. В патогенезе спонтанного бактериального перитонита важную роль играет асцитическая жидкость в качестве среды для контакта факторов неспецифической резистентности с микроорганизмами. Предполагают, что при большом объёме асцитической жидкости уменьшается возможность контакта полиморфноядерных лейкоцитов с бактериальными клетками.
Печёночная энцефалопатия при циррозе печени — наиболее тяжёлое и прогностически неблагоприятное осложнение. Эндогенные нейротоксины и аминокислотный дисбаланс, накапливающиеся в результате печёночноклеточной недостаточности, приводят к отёку и функциональным нарушениям астроглии. Эти изменения повышают проницаемость гематоэнцефалического барьера, изменяют активность ионных каналов, нарушают процессы нейротрансмиссии и обеспечения нейронов макроэргическими соединениями.
Наиболее значимый нейротоксин — аммиак, повышение концентрации которого связано со снижением синтеза мочевины (орнитиновый цикл инактивации аммиака) и глутамина в печени. Аммиак в неионизированной форме проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывая нейротоксическое действие.
Аминокислотный дисбаланс при печёночной недостаточности — увеличение содержания в крови ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина и др.) и снижение концентрации аминокислот с разветвлённой боковой цепью. Избыточное поступление ароматических аминокислот в головной мозг сопровождается синтезом ложных трансмиттеров, структурно подобных норадреналину и допамину.
Печёночная энцефалопатия включает разнообразные нервно-психические расстройства, корректная оценка которых в детской практике, особенно в течение первого года жизни, затруднительна. Наиболее объективным критерием диагностики считают результаты электроэнцефалографии. В зависимости от стадии печёночной энцефалопатии обнаруживают замедление активности a-ритма разной степени выраженности и появление δ- и θ-активности. В старшем возрасте возможно проведение психометрического тестирования для обнаружения нарушений, характерных для I и II стадий печёночной энцефалопатии. Тест связи чисел и тест «число-символ» направлены на определение быстроты познавательной деятельности. Тест линии и тест обведения пунктирных фигур позволяют определить быстроту и точность тонкой моторики.
Диагностическое значение имеет определение концентрации аммиака в крови. У большинства больных концентрация аммиака повышена, однако нормальное содержание аммиака не может служить основанием для исключения диагноза печёночной энцефалопатии.
Наиболее информативные методы диагностики — магнитно-резонансная спектроскопия и вызванные потенциалы головного мозга. При магнитно-резонансной спектроскопии отмечают повышение интенсивности сигнала Т1 базальных ганглиев и белого вещества мозга, а также снижение соотношения миоинозитол/креа- тин, повышение пика глутамина в сером и белом веществе мозга. Выраженность этих изменений коррелирует со степенью тяжести печёночной энцефалопатии. Чувствительность данного метода приближается к 100%.
Метод вызванных потенциалов головного мозга имеет меньшую чувствительность (около 80%). Основные изменения касаются замедления интерпиковых латентностей.
Гепаторенальный синдром представляет собой прогрессирующую почечную недостаточность, развивающуюся на фоне цирроза печени и протекающую с портальной гипертензией. Клинико-лабораторные симптомы включают олигурию, повышение содержания сывороточного креатинина и снижение клубочковой фильтрации.
Гепатопульмональный синдром включает увеличение альвеолярноартериального градиента и расширение внутрилёгочных сосудов, характеризуется одышкой, деформацией пальцев рук в виде «барабанных палочек» и гипоксемией. Может начаться лёгочная гипертензия, уменьшение жизненной ёмкости лёгких, печёночный гидроторакс.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводят дифференциальную диагностику с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы, внепечёночной портальной гипертензией.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Обнаружение цирроза печени служит показанием к консультации хирурга и невропатолога.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Билиарный цирроз печени в исходе атрезии внепечёночных жёлчных протоков. Портальная гипертензия (асцит, варикозное расширение вен пищевода II степени).
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показанием к госпитализации служит развитие жизненно опасных осложнений, необходимость парентерального введения лекарственных препаратов, проведение трансплантации печени.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения — профилактика и коррекция осложнений цирроза печени. Немедикаментозное лечение
Диета высококалорийная, содержащая разветвлённые аминокислоты. Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение предусматривает коррекцию осложнений цирроза печени.
Портальная гипертензия. Ключевым звеном лечения асцита считают ограничение натрия в диете, что часто труднодостижимо у детей. Вторая составляющая — обеспечение достаточного количества калия. При назначении диуретиков препаратом выбора принято считать спиронолактон, назначаемый в дозе 2-3 мг/(кгхсут). В случае неэффективности используют фуросемид в дозе 1-3мг/(кгх сут). Назначение диуретиков требует ежедневного контроля диуреза, массы тела, окружности живота и содержания электролитов в крови. Опасность лечения диуретиками состоит в риске коллапса при слишком резкой потере жидкости, гипонатриемии разведения вследствие недостаточной секреции антидиуретического гормона, провокации портосистемной энцефалопатии вследствие водно-электролитных и циркуляторных нарушений.
Развитие асцита сопровождается гипоальбуминемией. снижающей онкотическое давление и обусловливающей неэффективность диуретического лечения. Для коррекции гипоальбуминемии используют растворы альбумина из расчёта 1 г/(кгх сут). Асцит считают рефрактерным в случае невозможности контролировать накопление жидкости на фоне применения максимальных доз диуретиков в сочетании с инфузией альбумина. В этом случае показано проведение парацентеза и удаление жидкости.
При портальной гипертензии градиент давления между воротной и нижней полой венами возрастает, приводя к образованию портосистемных коллатералей. Основой фармакологического лечения варикозно расширенных вен вследствие портальной гипертензии служит уменьшение портального кровотока и/или печёночного сопротивления, способствующее снижению портального давления. Используют вазоконстрикторы (вазопрессин*, неселективные (i-адреноблокаторы), уменьшающие висцеральный кровоток, портальный кровоток и портальное давление. Препаратом выбора считают пропранолол (обзидан*) в дозе 1-2 мг/(кгхсут) под контролем АД и пульса. При отсутствии побочных эффектов данный препарат можно применять в течение года и дольше. Обосновано также использование вазодилататоров (нитроглицерин и др.), но в детской практике подобные препараты применяют ограниченно.
Возможно использование блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин и др.), уменьшающих кислотность желудочного содержимого, но эти препараты не препятствуют варикозному расширению вен.
Недавние исследования эффективности склеротерапии для профилактики кровотечений показали, что методика не имеет существенных преимуществ перед фармакотерапией и сопровождается более высокой летальностью. Использование склеротерапии оправдано в случае противопоказаний к другим методам лечения.
Купирование острого кровотечения предполагает отмену кормлений, установку назогастрального зонда, уменьшение объёма жидкости до 2/3 физиологической потребности, введение гемостатических препаратов. При неэффективности консервативного лечения проводят склеротерапию.
Спонтанный бактериальный перитонит. Препаратом выбора для лечения спонтанного бактериального перитонита считают антибиотик из группы цефалоспоринов ІІІ поколения — цефотаксим, обладающий минимальной гепатотоксичностью. Неэффективной антибиотикотерапию считают при отсутствии клинического эффекта в течение 3 дней после начала лечения, значительное количество нейтрофилов в асцитической жидкости, наличие резистентной к данному антибиотику микрофлоры по результатам посева. В дальнейшем выбор препарата осуществляют с учётом чувствительности высеваемой микрофлоры. В настоящее время большое внимание уделяют профилактике спонтанного бактериального перитонита у больных с циррозом печени.
Печёночная энцефалопатия. Лечение данного заболевания, в особенности тяжёлых форм, сопряжено со значительными трудностями. Во взрослой практике летальность составляет 25-80% в зависимости от степени тяжести. Важный компонент лечения — диета, предусматривающая ограничение белка и достаточную энергетическую ценность (140-150 ккал/кг в сутки). Используемые в настоящее время лекарственные препараты направлены на снижение степени гипераммониемии. Наиболее известный и широко используемый препарат — лактулоза (дюфалак*).
Гепаторенальный синдром. Лечение гепаторенального синдрома включает ограничение поваренной соли в диете. При выраженной гипонатриемии показано уменьшение объёма употребляемой жидкости. Среди лекарственных препаратов, участвовавших в научных исследованиях, но не утверждённых до настоящего времени стандартами лечения, следует отметить орнипрессин (аналог вазопрессина*), оказывающий вазоконстрикторное действие, устраняющий гипердинамический тип кровообращения, увеличивающий клубочковую фильтрацию и экскрецию натрия. Другой препарат — апротинин (ингибитор калликреин-кининовой системы), вызывает сужение сосудов внутренних органов с увеличением почечного кровотока.
Признаны неэффективными следующие методы лечения: гемодиализ, перитонеальный диализ, введение плазмозаменителей, парацентез и применение вазоактивных препаратов системного действия.
Гепатопульмональный синдром. Первые признаки данного синдрома считают показанием к трансплантации печени в максимально короткие сроки.
Хирургическое лечение
Радикальным методом лечения служит трансплантация печени. Оптимальные сроки проведения операции определяют с учётом риска развития жизнеугрожающих осложнений, для оценки которых у детей старшего возраста и взрослых широко используют классификацию Чайлда-Пью (табл. 48-1).
Таблица 48-1. Определение степени тяжести цирроза печени по шкале Чайлда-Пью (обобщённые данные литературы)
|
Показатель |
Группа по Чайлду-Пью |
||
|
А |
В |
С |
|
|
Концентрация билирубина в сыворотке, мг% |
<2,0 |
2-3 |
>3 |
|
Концентрация альбумина в сыворотке, г% |
>3,5 |
3-3,5 |
<3 |
|
Протромбиновое время, с |
1-4 |
4-6 |
>6 |
|
Асцит |
Нет |
Ненапряжённый, легко поддаётся лечению |
Напряжённый, плохо поддаётся лечению |
|
Неврологические нарушения |
Нет |
Минимальные (І-ІІ) |
Кома (III-IV) |
|
Питание |
Хорошее |
Среднее |
Сниженное (истощение) |
Высокий риск развития жизнеугрожающих осложнений цирроза печени, следовательно, показания к трансплантации печени имеют пациенты, отнесённые по шкале Чайлда-Пью в группу В и С. В группе А риск развития осложнений минимален: пациент может получать консервативное лечение до перехода в стадию В или С.
В детской практике объективная оценка осложнений цирроза печени имеет важнейшее значение; тяжесть состояния может существенно влиять на выживаемость после операции и вероятность развития послеоперационных осложнений. В связи с этим определение оптимальных сроков проведения трансплантации печени особенно важно. Одним из показателей в шкале Чайлда-Пью при оценке функции печени служит степень выраженности энцефалопатии, определение которой затруднительно у детей раннего возраста. Учитывая данный фактор, были предложены другие шкалы, включающие более широкий спектр лабораторных показателей и позволяющие оценить тяжесть состояния пациента первого года жизни для определения оптимальных сроков выполнения трансплантации печени:
❖ наличие асцита, +15 баллов;
❖ содержание холестерина <100 мг/дл или <2,5 ммоль/л, +15 баллов;
❖ содержание непрямого билирубина 3-6 мг/дл или 51-103 мкмоль/л, + 11 баллов;
❖ содержание общего билирубина >6 мг/дл или >103 мкмоль/л, +13 баллов:
❖ протромбиновый индекс <50%, +10 баллов.
Используя данную шкалу, по сумме баллов определяют риск летальности в течение 6 мес. При сумме баллов более 40 существует высокий риск летального исхода (более 75%) в связи с развитием осложнений цирроза печени. При сумме 29-39 риск составляет 75%, если сумма баллов составляет менее 28, то вероятность развития осложнений минимальна и летальность в течение 6 мес составляет менее 25%.
ПРОГНОЗ
Прогноз неблагоприятный без трансплантации печени. Выживаемость детей после данной операции составляет более 90%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит / Пер. с нем. А.А. Шептулина. — М.: ГЭОТАР- МЕД. 2001.- 527 с.
Белоусова К.Е. Язвенный колит и болезнь Крона. — Тверь: Триада, 2002. — 128 с.
Бельмер С.В., Мухина Ю.Г. и др. Проект рабочего протокола по диагностике и лечению целиакии у детей (вариант 4): Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» // Вопросы детской диетологии. - 2004. - № 2 (1). - С. 92-99.
Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение / Под ред. А.В. Калинина, A. И. Хазанова. — М.: Миклош. 2007. — 602 с.
Детская гастроэнтерология / Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. - М„ 2002. - 592 с.
Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство по гастроэнтерологии. — М.: М-Вести, 2001. — 430 с.
Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Муковисцидоз. Методические рекомендации. — М.: Москва, 2005.
Корсунский А.А., Щербаков П.Л., Исаков В.А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 168 с.
Кузин М.И. Хирургические болезни. — М., 2002. - 784 с.
Маев И.В.. Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит. — М.: Медицина. 2005. - 504 с.
Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999. — 423 с.
Мухина Ю.Г., Бельмер С.В., Гришина Н.И. и др. Лактазная недостаточность при хронических гастродуоденитах и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей // Актуальные проблемы педиатрии. — Ярославль, 1997. — С. 71-72.
Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и др. Проект рабочего протокола по диагностике и лечению лактазной недостаточности у детей: Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» // Вопросы детской диетологии. - 2004. - №2 (1). - С. 101-103.
Особенности фармакотерапии в детской гастроэнтерологии / Под ред. А.М. Запруднова. - М„ 1998. - 168 с.
Печкуров Д.В., Щербаков П.Л., Каганова Т.И. Синдром диспепсии у детей. - М.: Медпрактика-М, 2007. — 143 с.
Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. — М.: М-Вести, 2002. — 320 с.
Практическое руководство по детским болезням. Т. 2: Гастроэнтерология детского возраста / Под ред. С.В. Бельмера и А.И. Хавкина. — М., 2003. — 121 с.
Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Рук. для практикующих врачей. Кн. 2 / Под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. — М.: Литтерра, 2007. - С. 49-64.
Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. — М.: Литтерра, 2007. - 1045 с.
Рекомендации по обследованию и лечению больных с синдромом диспепсии / Под ред. B. Т. Ивашкина. — М., 2001. — 30 с.
Секреты гастроэнтерологии: Пер. с англ. / Под ред. А.А. Курыгина и И.С. Осипова. - М-: СПб.: БИНОМ. Невский Дизлект. 1998. - 1023 с.
Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до TTV. — М-: Новая Волна. 2003. — 432 с.
Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы): Руководство для врачей в 2 т. / Под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. — М-: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Т. 2. - 464 с.
Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. — Л-: Медицина, 1991. - 224 с.
Халиф И.Л.. Лоранская И-Д- Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): Клиника, диагностика, лечение. - М.: Миклош, 2004. - 88 с.
Цуман В.Г., Римарчук Г.В-, Щербина В.И. и др. Острый панкреатит у детей: Методические рекомендации. — М., 2003. — 41 с.