синонимы
Дискинезии желчевыводящих путей, гипертоническая дискинезия сфинктера Одди, спазм сфинктера Одди.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Дисфункции желчевыводящей системы — комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3 мес, сопровождающихся болью в животе, локализующейся в правом подреберье.
КОД ПО МКБ-10
К82.0. Дисфункциональные расстройства желчевыводящей системы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Статистических данных, основанных на принципах доказательной медицины, до настоящего времени не собрано. Приведённые в отечественной литературе показатели встречаемости дисфункции желчевыводящей системы у детей основаны на учёте клинических дисфункций, служащих причиной частых визитов к врачу-педиатру и занимающих 2-е место среди болезней ЖКТ. Частота возникновения гипомоторных дискинезий жёлчного пузыря у детей варьирует от 40 до 99%.
СКРИНИНГ
УЗИ жёлчного пузыря с исследованием сократительной функции позволяет установить тип дисфункции. Состояние сфинктера Одди определяют при гепатобилисцинтиграфии.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Римские критерии III (2006) в разделе «Функциональные расстройства жёлчного пузыря и сфинктера Одди» включают следующие рубрики.
• Е — функциональные расстройства жёлчного пузыря и сфинктера Одди.
• El — функциональное расстройство жёлчного пузыря.
❖ Е2 — функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди.
❖ Е3 — функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди.
По сравнению с Римскими критериями II изменения связаны со строгим ограничением числа лишних инвазивных процедур и хирургических вмешательств у пациентов с болями в верхней части живота. Билиарные и панкреатические боли следует определять по локализации, тяжести, времени начала, длительности и связи с типичными симптомами ГЭРБ, функциональной диспепсии и СРК.
ЭТИОЛОГИЯ
Нарушения функционирования жёлчного пузыря нередко возникают на фоне общего невроза, диэнцефального вегетативного криза, вирусного гепатита, других инфекций и интоксикаций. Предполагают, что различные аномалии развития желчевыводящих путей служат одним из основных факторов дисфункций билиарного тракта.
В качестве важной причины дисфункции сфинктера Одди многие авторы рассматривают холецистэктомию. Удаление жёлчного пузыря приводит к нарушению депонирования жёлчи и регуляции моторики сфинктера Одди. Свободное, постоянное выделение жёлчи в двенадцатиперстную кишку провоцирует развитие дуоденита, повышение частоты дуоденогастральных рефлюксов, стимулирует моторику ЖКТ. Дискинезии двенадцатиперстной кишки, особенно по гипертоническому типу, часто вызывают спастическое сокращение сфинктера Одди, препятствующее нормальному оттоку жёлчи.
Желчевыводящие пути часто вовлечены в патологический процесс при первичных поражениях фатерова соска и сфинктера Одди (например, при стенозе большого дуоденального сосочка). Стенозирующий дуоденальный папиллит может сформироваться вторично на фоне острого или обострившегося хронического панкреатита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и других заболеваний.
ПАТОГЕНЕЗ
Двигательная активность жёлчного пузыря, сфинктера Одди и других отделов ЖКТ взаимосвязана. Благодаря координации сократительной активности жёлчного пузыря, мигрирующего моторного комплекса и сфинктера Одди происходит наполнение жёлчного пузыря в промежутке между приёмами пищи. В регуляции сократительной активности сфинктера Одди принимают участие:
❖ висцеро-висцеральные рефлексы, вызываемые растяжением полых органов в процессе пищеварения и под воздействием компонентов пищи;
❖ гуморальные факторы (холецистокинин, гастрин, секретин):
❖ нейромедиаторы вазоинтестинальный полипептид и оксид азота, вызывающие расслабление гладких мышечных клеток желчевыводящих путей, а также ацетилхолин и тахикинины, способствующие сокращению гладких мышечных клеток;
❖ γ-аминомасляная кислота и соматостатин стимулируют, а опиоидные пептиды подавляют выделение релаксирующих медиаторов;
❖ эндогенные опиаты при связывании с р- и 8-опиоидными рецепторами миоцитов стимулируют двигательную активность, а при связывании с κ-рецепторами — снижают её.
Градиент давления между системой протоков и двенадцатиперстной кишкой регулирует сфинктер Одди. Эпизоды повышения тонуса («запирающая активность») сфинктера Одди сопровождаются пассивным расширением жёлчного пузыря, заметного повышения давления в жёлчных путях при этом не происходит. Однако жёлчный пузырь способен играть роль буферного резервуара только в случаях сохранения его сократительной функции. Нарушение координации в работе сфинктера Одди и жёлчного пузыря приводит к повышению давления в желчевыводящей системе и формированию болевого синдрома различной интенсивности. Спазм сфинктера Одди в сочетании с повышением тонуса жёлчного пузыря приводит к резкому увеличению давления в протоковой системе, развитию острой боли в животе. Спазм сфинктера Одди в сочетании с атонией жёлчного пузыря способствует медленному нарастанию давления, сопровождающемуся тупой ноющей болью в животе. Недостаточность сфинктера Одди и гипотония жёлчного пузыря приводят к самоистечению жёлчи в двенадцатиперстную кишку с возникновением сфинктерита и т.д. Вариантов дискоординации работы жёлчного пузыря и сфинктера Одди множество, патогенез этих нарушений сложен и недостаточно изучен.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
К группе общих симптомов относят утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности у школьников, плаксивость у дошкольников. У некоторых детей возникает двигательная расторможённость, у других — гиподинамия, возможны потливость, сердцебиение и другие симптомы. Установлена связь ухудшения самочувствия с психосоциальными факторами. Существенно влияют на состояние больных особенности характера, детям из данной группы свойственны добросовестность, пунктуальность, обязательность, ранимость, подозрительность, высокие требования к личной гигиене, самообвинение и замкнутость.
При дисфункциях желчевыводящей системы, обусловленных заболеваниями ЖКТ, ребёнка беспокоят чувство тяжести в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка, горечь во рту, изменение частоты стула и другие нарушения, возникновение которых связано с несвоевременным выделением жёлчи в двенадцатиперстную кишку, нарушением переваривания жиров, дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами и др.
Функциональные нарушения билиарного тракта у детей тесно взаимосвязаны с вегетативными дисфункциями, вследствие чего манифестируют в дошкольном возрасте, прогрессируют в ранний школьный период, а в возрасте старше 10 лет могут быть зарегистрированы в качестве заболевания. Наиболее устойчивый признак дисфунции билиарного тракта — боли в животе, разнообразные по возникновению, продолжительности, периодичности, локализации, интенсивности.
При гиперфункции жёлчного пузыря (гиперкинетическая форма) возникают боли приступообразного характера, колющие, режущие, сжимающие, сопровождающиеся тошнотой, отрыжкой, рвотой. В промежутке между приступами дети жалоб не предъявляют.
При гипофункции жёлчного пузыря (гипотоническая форма) боли приобретают постоянный давящий характер, периодически усиливаются. Характерно чувство распирания или тяжести в правом подреберье. Возможны пузырные симптомы Кера, Ортнера, Боаса и др. Дети жалуются на горечь во рту, тошноту, иногда возникает рвота.
Гиперфункция сфинктера Одди может приводить к возникновению острой боли в правом подреберье, напоминающей по интенсивности приступ жёлчной колики, сопровождающейся тошнотой и рвотой, возможна желтушность склер и кожных покровов.
При недостаточности сфинктера Одди ребёнка беспокоят ранние боли после приёма жирной пищи, сочетающиеся с тошнотой и рвотой, возможны отрыжка и изжога.
Ни один из описанных симптомов не патогномоничен для дисфункциональных нарушений билиарного тракта, в связи с чем постановка клинического диагноза для врача амбулаторной практики крайне сложна.
ДИАГНОСТИКА
Физикальные обследования
При сборе анамнеза уточняют характер, частоту и локализацию болей. При объективном исследовании оценивают цвет кожных покровов, размеры печени, цвет стула и мочи. Крайне редко возможно обнаружение точечных симптомов (Ортнера, Кера и др.).
Лабораторные исследования
По результатам биохимического анализа сыворотки крови может быть повышена активность ферментов — маркёров холестаза (щелочная фосфатаза, γ-глутамилтранспептидаза).
Инструментальные исследования
Манометрию сфинктера Одди с раздельным канюлированием жёлчного и панкреатического сегментов, считающуюся «золотым стандартом» диагностики дисфункций билиарного тракта, не применяют у детей из-за инвазивности, травматичности и возможности развития осложнений.
Диаметр жёлчного протока может быть измерен при УЗИ. Увеличение диаметра общего жёлчного протока после жирной пищи или введения холецистокинина отражает нарушение оттока жёлчи, что может свидетельствовать о наличии дисфункции билиарного тракта.
Наиболее приемлемой для практического использования у детей считают гепатобилиарную сцинтиграфию, при необходимости дополняемую фармакологическими тестами (неостигмин морфиновый, введение релаксанта нитроглицерина).
Сканирование начинают после введения внутрь препаратов имидодиацетиловой кислоты, меченной технецием (99mТс). Через 1 ч максимальную активность лекарственного средства фиксируют в жёлчных протоках, жёлчном пузыре и двенадцатиперстной кишке, а минимальную — в печени. Доказана тесная корреляция между результатами холесцинтиграфии и манометрического исследования сфинктера Одди.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Функциональные нарушения желчевыводящей системы дифференцируют с острым животом, приступом жёлчной колики, острым панкреатитом и холециститом. Гипотонические состояния и недостаточность сфинктера Одди могут быть схожи с хроническими заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, хроническим панкреатитом.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения
Восстановление функциональных расстройств билиарного тракта. Немедикаментозное лечение
При дисфункции с повышением тонуса сфинктеров назначают полноценную диету с нормальным содержанием белка, максимальным ограничением жиров (в первую очередь тугоплавких — бараньего, гусиного, внутреннего) и продуктов, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике (цельного свежего молока, сдобного теста, консервов и др.). Необходимы продукты с высоким содержанием витаминов А, С, группы В, а также растительной клетчатки и жидкости, что способствует оттоку жёлчи и опорожнению кишечника. Пищу следует принимать небольшими порциями 5-6 раз в день.
Исключают мясные, грибные и рыбные бульоны, зелёные щи, жирные сорта мяса и рыбы, животные жиры, жареные блюда, в том числе оладьи и блины, свежевыпеченный хлеб, изделия из сдобного и слоёного теста, яичные желтки, консервы, колбасы, копчёности, горчицу, перец, хрен, уксусную эссенцию любой концентрации, лук, чеснок, щавель, редис, горох, грибы, какао, шоколад, мороженое, кислые фрукты и ягоды.
Рекомендуют серый, грубый, ржаной подсушенный хлеб, не сдобное, сахарное печенье. Супы следует готовить на овощном отваре, разрешены любые овощи, крупы, макаронные изделия, фруктовые супы. Нежирные сорта мяса и птицы желательны в отварном виде, запечённые с предварительным отвариванием, тушёные с удалением сока, нежирные сорта рыбы (треска, судак, окунь, навага, щука и др.) в отварном или запечённом виде. Белковый омлет можно готовить 1 раз в нед из 1 яйца. Показаны сметана в блюдах, творог обезжиренный в натуральном или запечённом виде, сыры до 30% жирности, кисломолочные однодневные нежирные продукты (кефир, простокваша и др.). Овощи разрешены в сыром, отварном, печёном виде: лук перед добавлением в блюда следует отваривать. Фрукты допустимы все, кроме кислых. Из напитков рекомендуется отвар шиповника, некислые соки, разбавленные пополам с водой, чай с молоком или лимоном, кофе с молоком, компоты из сухофруктов. Нельзя употреблять очень холодную и очень горячую пищу.
При гипомоторных нарушениях в рационе ребёнка необходимы овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами (курага, клубника, малина, овсяная мука, сушёный шиповник и др.), снижающие содержание холестерина и триглицеридов, литогенность жёлчи. Показаны пшеничные отруби, богатые солями магния, равно как гречневая, овсяная крупа и морская капуста. Американская ассоциация диетологов рекомендует рассчитывать потребление пищевых волокон посредством добавления числа 5 к возрасту ребёнка. К примеру, ребёнок в возрасте 4 лет должен получать 9 г пищевых волокон, а в 17 лет — 22 г.
Диету следует обогатить растительными рафинированными маслами, добавляемыми в готовые блюда после окончания кулинарной обработки. Используют кукурузное, оливковое, льняное, соевое, арахисовое масло. Хорошее желчегонное действие оказывают белковые липотропные продукты (творог, рыба, яичные белки, нежирное мясо).
Пищу подают в отварном или запечённом виде, измельчение необязательно. Температура готовых блюд обычная, число приёмов пищи — 5-6 раз в сут.
Медикаментозное лечение
Основными лекарственными средствами купирования и предупреждения приступов острой боли в животе при дисфункциях билиарного тракта считают спазмолитики. Целесообразно применение препаратов с быстрым достижением максимальной концентрации в сыворотке, например, быстродействующих нитратов под язык, холиноблокаторов и ингибиторов фосфодиэстеразы I типа для парентерального введения.
Быстродействующие нитраты (нитроглицерин) наиболее эффективны для купирования тяжёлых приступов боли. Препарат дают под язык в дозе 2,5-5 мг в возрасте 7-12 лет; 5-10 мг 1 раз в сут ребёнку старше 12 лет. Платифиллин назначают внутрь или подкожно 1 мг в возрасте 5 лет; 2 мг — в 10 лет; 3-4 мг ребёнку старше 12 лет. Гиосцина бутилбромид вводят внутримышечно или внутривенно по 10-20 мг детям старше 12 лет. Миотропные спазмолитики (дротаверин) назначают внутримышечно по 0,5 мл 2% раствора 2-3 раза в сут в 5 лет: 1 мл — ребёнку 10 лет: 1,5-2 мл — с 15 лет. Спазмолитики растительного происхождения (хола- гол* по 5-20 капель на сахаре или хофитол* по 1 таблетке внутрь) показаны при приступе гипертонической дискинезии.
При тяжёлых, длительно некупируемых болях применяют наркотические анальгетики, такие как промедол*, внутримышечно 0,25 мл 1% раствора в возрасте 5 лет; 0,5 мл — в 10 лет; 0,75-1,0 мл для ребёнка 15 лет 1-2 раза в сут. Необходимо избегать употребления кодеина и морфиноподобных препаратов.
Для предупреждения развития приступов применяют внутрь курсами в течение 1-2 мес один из ингибиторов фосфодиэстеразы IV типа, блокаторов натриевых и кальциевых каналов:
❖ дротаверин внутрь по 0,01 мг (ребёнку 5 лет) 3-4 раза в сут; 0,02 мг (10 лет) 3-4 раза в сут или 0,03-0,04 мг (15 лет) 3-4 раза в сут;
❖ папаверина внутрь или ректально по 5 мг (ребёнку от 6 мес до 2 лет); 5-10 мг (3-4 года); 10 мг (5-6 лет); 10-15 мг (7-9 лет) 15-20 мг (10-14 лет) 3-4 раза в сут;
❖ отилония бромид® внутрь 1/2 таблетки по 40 мг (ребёнку 5 лет) либо 1 таблетка (10 лет и старше) 2-3 раза в сут;
❖ мебеверин внутрь по 50 мг (с 6 лет); 100 мг (9-10 лет), 150 мг (старше 10 лет) за 20 мин до еды 2 раза в сут;
❖ гимекромон детям старше 12 лет внутрь по 200-400 мг 3 раза в сут.
Действие гимекромона напоминает биологические эффекты холецистокинина.
Препарат оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер жёлчного пузыря, обеспечивает отток жёлчи в двенадцатиперстную кишку, снижает давление в билиарной системе, практически не влияет на гладкие миоциты другой локализации.
Лекарственные средства, устраняющие гипертонус жёлчного пузыря:
❖ платифиллин внутрь по 0,001 г (5 лет), 0,002 г (10 лет), 0,003 г (15 лет) 2-3 раза в сут до еды;
❖ гимекромон по 0,1 г — 1/2 таблетки (5-10 лет), 0,2 г — 1 таблетка (15 лет) 3 раза в сут за 30 мин до еды в течение 2 нед.
Для стимуляции желчеобразования используют холеретики истинные, в частности лекарственные средства, содержащие жёлчь или жёлчные кислоты:
❖ холензим* внутрь по 1/2 таблетки (ребёнку 5-10 лет) или 1 таблетке (15 лет) после еды 3 раза в сут в течение 2 нед;
❖ аллохол* — детям до 7 лет по 1 таблетке, старше 7 лет — по 2 таблетки 3 раза в сут на протяжении 3-4 нед.
Синтетические лекарственные средства:
❖ циквалон внутрь по 1/2 таблетки (ребёнку 5-10 лет) или 1 таблетке (15 лет) после еды в течение 2 нед;
❖ оксафенамид* внутрь по 1/2 таблетки (ребёнку 5-10 лет) или 1 таблетке (15 лет) перед едой 3 раза в сут в течение 2 нед.
Широко применяют желчегонные препараты растительного происхождения:
❖ фламин* внутрь по 1/2 таблетки (ребёнку 5-10 лет) или 1 таблетка (15 лет) за 30 мин до еды в течение 2 нед;
❖ гепабене* внутрь по 1 капсуле 3 раза в сут во время еды на протяжении 2 нед;
❖ хофитол* внутрь по 1 таблетке (ребёнку 5-10 лет) или 2 таблетки (15 лет) 3 раза в сут перед едой в течение 2 нед;
❖ олиметин* по 1-2 капсулы 3 раза в сут до еды в течение 3 нед.
Для повышения секреции жёлчи и снижения её вязкости, а также стимуляции крово- и лимфообращения в печени назначают минеральные воды средней минерализации («Ессентуки № 4» внутрь 3 мл/кг за 30 мин до еды в течение 1 мес) либо гидрохолеретики:*
❖ магния сульфат 20% раствор, по 1/2 столовой ложки 2-3 раза в сут;
❖ ксилит по 5 г 2 раза в сут после еды на протяжении 2 нед;
❖ сорбитол 2,5 г (ребёнку 5-10 лет); 5 г (15 лет) 2 раза в сут за 30 мин до еды в течение 2 нед.
Осложнения и побочные эффекты
Некоторые лекарственные средства могут оказывать нежелательное действие или вызывать побочные эффекты.
• Холензим* противопоказан больным с повышенной чувствительностью к белкам коровьего молока.
• Оксафенамид* не применяют при дистрофических процессах в печени.
• Гепабене* обладает послабляющим действием.
• Платифиллин не назначают при нарушениях функций почек.
• Папаверин противопоказан при нарушениях атривентрикулярной проводимости.
• Гимекромон не применяют при язвенной болезни и гемолитической анемии. ПРОГНОЗ
При правильно уточнённом виде дисфункции прогноз благоприятный. Адекватное лечение приводит к полной нормализации имеющихся нарушений.
ХОЛЕЦИСТИТЫ
Острый холецистит
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острый холецистит (ОХ) — острое воспаление жёлчного пузыря.
КОД ПО МКБ-10 К81.0. Острый холецистит.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Данных о соотношении частоты ОХ и других заболеваний билиарного тракта в детском возрасте нет, хотя ОХ может быть причиной госпитализации больных с картиной острого живота. В подавляющем большинстве случаев (90-95%) ОХ — самое частое осложнение желчнокаменной болезни, лишь в 5-10% развивается без конкрементов в жёлчном пузыре.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от характера патоморфологических изменений в жёлчном пузыре различают следующие формы острого первичного воспаления: катаральную, флегмонозную, гангренозную.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Катаральный холецистит представляет собой воспаление, ограниченное слизистой и подслизистой оболочками, характеризующееся отёчностью и утолщением стенки жёлчного пузыря, увеличением его размеров. Слизистая оболочка гиперемирована, инфильтрирована клеточными элементами, имеет участки геморрагий. По мере ликвидации острых воспалительных изменений происходит фиброзирование. В случае отложения фибрина формируются спайки, обусловливающие деформацию органа. При закупорке пузырного протока (рубцами, камнем) развивается водянка жёлчного пузыря, зачастую протекающая скрыто.
При флегмонозном холецистите гнойное воспаление с инфильтрацией захватывает все слои утолщённой стенки жёлчного пузыря. Орган увеличен, снаружи покрыт фибрином, слизистая оболочка резко гиперемирована либо красно-бурого цвета, покрыта фибрином, местами некрозирована с единичными или множественными язвами. В стенке жёлчного пузыря возможно образование абсцессов, прорывающихся в пузырь или его ложе. Содержимым пузыря могут быть жёлчь, воспалительный экссудат, гной. В случае облитерации пузырного протока развивается эмпиема жёлчного пузыря.
Гангренозный холецистит характеризуется выраженными морфологическими изменениями жёлчного пузыря, возникающими в результате значительных нарушений кровоснабжения, включая тромбоз сосудов. Гангрена захватывает слизистую оболочку органа, может быть очаговой, в редких случаях омертвевает весь пузырь; перфорация приводит к выходу инфицированного содержимого в брюшную полость.
Воспалительный процесс может быть прогредиентным либо замершим на любой стадии воспаления. У детей самая частая форма поражения жёлчного пузыря — катаральный холецистит.
ЭТИОЛОГИЯ
Ведущая роль в развитии ОХ принадлежит инфекции (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, протей, энтерококк, брюшнотифозная палочка). Исследуют патогенетическую роль ферментов и проферментов поджелудочной железы, поступающих в жёлчные протоки и жёлчный пузырь и провоцирующих острый ферментативный холецистит.
ПАТОГЕНЕЗ
Инфекция может проникать в жёлчные протоки и жёлчный пузырь различными путями:
❖ восходящий путь — микроорганизмы попадают в билиарный тракт из двенадцатиперстной кишки через выходное отверстие большого дуоденального сосочка. Заброс дуоденального содержимого облегчён недостаточностью сфинктера Одди при одновременной интрадуоденальной гипертензии;
❖ нисходящий (гематогенный) путь — инфекция занесена в билиарный тракт из любого органа по большому кругу кровообращения;
❖ лимфогенный путь обусловлен тем, что жёлчный пузырь и жёлчные протоки связаны лимфатическими сосудами с другими органами ЖКТ. Кишечная палочка, протей, энтерококки и другие представители условно-патогенной микрофлоры при неспецифических или воспалительных изменениях слизистой оболочки кишечника при условии повышенной проницаемости кишечного барьера способны проникать в билиарный тракт лимфогенным и гематогенным путями, а также per continuitatem.
В патогенезе острого воспаления и некротических изменений в стенке жёлчного пузыря придают значение повышению внутрипузырного давления. Причины нарушения разнообразны, но основная — нарушение оттока жёлчи из жёлчного пузыря вследствие гипертонуса сфинктера Одди, спазма сфинктера пузырного протока (Люткенса), закупорки его комочками слизи или микролитами.
Большое значение в запуске патологических процессов имеет лизолецитин, конвертируемый из лецитина жёлчи фосфолипазой А, высвобождающейся при травматизации слизистой оболочки жёлчного пузыря. В патогенезе ОХ значительную роль играет повышенный синтез простагландинов Е и Fla. Вследствие жёлчной гипертензии происходит снижение кровоснабжения слизистой оболочки жёлчного пузыря, что способствует нарушению естественного барьера для микроорганизмов. Инфицирование, преимущественно анаэробное (75%), увеличивает воспалительную экссудацию в просвет жёлчного пузыря, повышая внутрипузырное давление и усугубляя повреждение слизистой оболочки органа.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Заболевание начинается остро, внезапно, часто в ночное время сильнейшей болью в правом подреберье, эпигастральной области, реже в других областях живота (у детей дошкольного возраста). Ребёнок крайне беспокоен, мечется в постели, пытаясь найти положение, облегчающее боль. Возникают тошнота, рвота с примесью жёлчи, нередко многократная и не приносящая облегчения.
У детей дошкольного (до 7 лет) и младшего школьного возраста (8-11 лет) боли в животе бывают разлитыми или неопределёнными, что создаёт диагностические трудности и провоцирует врачебные ошибки. У больных подросткового возраста (12-13 лет) боль выраженная, резкая, «кинжального» характера начинает локализоваться в правом подреберье. Отмечают иррадиацию такой боли в правое плечо, лопатку, правую половину поясницы и подвздошную область.
Возникновение описанных нестерпимых, «кинжальных» болей в животе обусловлено:
❖ воспалительным процессом в стенке жёлчного пузыря, в особо тяжёлых случаях переходящим на брюшину: затруднением оттока жёлчи из пузыря;
❖ повышением внутрипузырного давления:
❖ растяжением жёлчного пузыря.
При физикальном обследовании обращают внимание на повышение температуры тела до 38-39 °С и выше, нередко с предшествующим ознобом и потливостью. Быстро нарастает токсикоз. Язык сухой, обложен беловато-серым налётом. Живот вздут, особенно в правой половине, дыхательные движения ограничены. При поверхностной пальпации живота рано определяется местное, а затем распространённое напряжение типа defense musculaire (мышечная защита). Печень может выступать на 2-3 см из-под края рёберной дуги по правой средней ключичной линии, умеренно болезненна. Селезёнка обычно не пальпируется, но может определяться при флегмозной и гангренозной формах ОХ. Желтушность кожных покровов, истеричность склер — непостоянные признаки, обычно обусловленные нарушением функционального состояния печени в сочетании с холестазом. В крови отмечают лейкоцитоз от 10-12х10Ул до 20х10’/л и более, нейтрофилёз со сдвигом в сторону юных форм. В моче повышено содержание уробилина, возможна протеинурия.
Течение ОХ зависит от особенностей морфологических изменений в жёлчном пузыре.
При катаральном холецистите — самой частой форме воспаления жёлчного пузыря у детей — болевой приступ держится 2-3 дня, редко дольше. Боль постепенно стихает под воздействием проводимого лечения либо спонтанно. Несмотря на то что данной форме ОХ свойственна относительная доброкачественность течения, возможен переход в флегмозный или гангренозный холецистит. Исход катарального воспаления — водянка жёлчного пузыря (hydrops vesicae felleae), часто возникающая после лёгкого болевого приступа и без анамнестических данных о поражении билиарного тракта. Ребёнок не предъявляет никаких жалоб, лишь у некоторых детей возможны тупые (неопределённые) боли в правом подреберье, иногда тошнота.
Флегмонозная форма ОХ начинается как катаральный холецистит, но в дальнейшем протекает тяжело. Быстро нарастает интоксикация, резко ухудшается общее состояние ребёнка, повышение температуры тела носит ремитирующий характер, есть ознобы. Боль в животе интенсивная, постоянная, сопровождается тошнотой, рвотой. Язык сухой, обложенный. Живот вздут, при пальпации резко болезнен в правом подреберье, в этой же области определяют доскообразное напряжение брюшной стенки. В крови — выраженный лейкоцитоз, нейтрофилёз со значительным сдвигом влево. Нередки осложнения: водянка или эмпиема жёлчного пузыря, перихолецистит, холангит, панкреатит, подпечёночный или поддиафрагмальный абсцесс.
При гангренозной форме ОХ состояние больных внезапно ухудшается, возникают «кинжальные» боли в животе, холодный обильный пот, испуг. Возможно коллаптоидное состояние. Вследствие перфорации жёлчного пузыря развивается картина разлитого жёлчного перитонита: прекращение отхождения газов и кала, живот вздут, пульс учащён до 120-140 в мин, тошнота, рвота, сухой язык, осунувшееся лицо, запавшие глаза, желтушность кожных покровов. При ограниченном перитоните состояние больного не столь тяжёлое. Характерны общие симптомы гнойной инфекции: лихорадка, ознобы, тахикардия, лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево.
Помимо водянки жёлчного пузыря возможны другие осложнения ОХ.
• Эмпиема жёлчного пузыря возникает вследствие обтурации шейки или пузырного протока скоплением гноя либо конкрементом. Ребёнка беспокоят сильные боли в правом подреберье. Кашель, глубокий вздох, изменение положения больного в постели приводят к резким и приступообразным (пульсирующим) болям в правом подреберье. Температура тела высокая, подчас гектического характера с ознобами, проливными потами. В дальнейшем боли стихают, но остаётся чувство тяжести, давления в правом подреберье, болезненность при пальпации. Полного выздоровления без соответствующего лечения не наступает, после травмы, при стрессе, физическом перенапряжении, погрешностях в питании, присоединении ОРЗ возможны обострения.
• Перихолецистит развивается вследствие реакции окружающих жёлчный пузырь органов. После рассасывания воспалительного отёка остаются сращения с сальником, привратником желудка, поперечной ободочной кишкой и др. У больных с «замурованным» жёлчным пузырём отмечают нарушения моторно-эвакуаторной и секреторной деятельности, а задержка пассажа жёлчи способствует формированию билиарного сладжа, микролитов, а затем конкрементов. Болевые приступы могут рецидивировать в течение длительного времени.
• Холангит, тяжёлое осложнение ОХ, характеризуется прогредиентным ухудшением состояния больного. Температура тела гектическая, возникают сильнейшие ознобы, головные боли, слабость, анорексия, рвота. Печень увеличена и болезненна, спленомегалия умеренная. Возникает желтушность кожных покровов.
• Подпечёночный или поддиафрагмальный абсцесс развивается после прорыва гнойного содержимого жёлчного пузыря под печень или диафрагму: заболевание во многом аналогично жёлчному перитониту.
ДИАГНОСТИКА
Физикальное обследование
Данные анамнеза, как правило, неинформативны, заболевание развивается внезапно. При осмотре больного определяют вынужденное положение, желтушность кожных покровов. Пальпаторно устанавливают область максимальной болезненности живота (правое подреберье), размеры печени и селезёнки.
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический:
❖ повышение числа лейкоцитов — при катаральной форме ОХ — 10-12х109/л, при флегмонозной и гангренозной — 15-20х109/л и более;
❖ нейтрофилёз со сдвигом влево;
❖ СОЭ от 20-30 до 50-60 мм/ч.
Анализ мочи — увеличение концентрации жёлчных пигментов.
Анализ кала — отсутствие стеркобилина.
Биохимическое исследование крови:
❖ повышение содержания билирубина за счёт прямой (конъюгированной) фракции;
❖ увеличение концентрации экскреторных энзимов, служащих биохимическими маркёрами холестаза: щелочная фосфатаза (особенно печёночный изоэнзим), γ-глутамилтранспептидаза, лейцинаминопептидаза и др.;
❖ повышение концентрации белков острой фазы воспаления: преальбумин, β2-гликопротеин, С-реактивный белок и др.:
❖ повышение активности трансаминаз.
Инструментальные исследования
УЗИ позволяет обнаружить признаки ОХ: утолщение стенок жёлчного пузыря более 3-4 мм, «удвоенный» контур стенки и увеличение размеров органа, пери- везикальную жидкость. При динамическом исследовании можно судить о форме воспаления жёлчного пузыря.
При лапароскопическом исследовании в случае катарального ОХ серозный покров дна и тела жёлчного пузыря гиперемирован, сосуды инъецированы. Пузырь напряжён и увеличен. При флегмонозной форме ОХ стенка органа резко отёчна и гиперемирована, видны субсерозные геморрагии, наложения фибрина на жёлчном пузыре и окружающих органах. В правом подпечёночном пространстве и правом латеральном канале образуется желтоватый выпот. Гангренозную форму воспаления, кроме перечисленных признаков, характеризует образование очагов некроза на стенке жёлчного пузыря.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОХ необходимо дифференцировать с заболеваниями, протекающими на фоне острых и внезапно возникающих болей в животе: аппендицитом острым, панкреатитом острым, язвенной болезнью, плевритом правосторонним, пневмонией правосторонней, почечной коликой правосторонней.
ЛЕЧЕНИЕ
Детей с ОХ срочно госпитализируют. Назначают строгий постельный режим, наблюдение педиатра, детского хирурга и других специалистов для определения тактики ведения.
Немедикаментозное лечение
Показано воздержание от приёма пищи. Если дети дошкольного (до 7 лет) и школьного возраста с катаральной формой ОХ определённое время могут находиться без еды, то к больным раннего возраста (до 3 лет) необходим индивидуальный подход. Не исключено парентеральное питание.
Медикаментозное лечение
Для купирования болевого приступа применяют спазмолитические и аналгезирующие препараты, в тяжёлых случаях — промедол*, пантопон. Боль может быть устранена внутривенным введением 2-5 мл 0,5% раствора новокаина*, разведённого глюкозой, или 0,9% раствором натрия хлорида. Эффективна наранефральная блокада. С дезинтоксикационной целью вводят 5% раствор глюкозы, маннитол, гемодез*.
Особое место занимает антибактериальное лечение, несмотря на то что определить этиологически значимые микроорганизмы не всегда удаётся. Выбирая лекарственный препарат, следует учитывать степень проникновения антибиотика из крови в жёлчь. При нормальной проходимости желчевыводящих путей прекрасно поступают в жёлчь антибиотики следующих групп: пенициллины (азлоциллин, мезлоциллин®, пиперациллин®), тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, эритромицин), цефа- лоспорины (цефтриаксон). Соотношение концентраций этих препаратов в жёлчи и крови составляет 5:1 и более.
Хорошее проникновение в жёлчь отмечают при использовании ампициллина, цефалоспоринов (цефазолина, цефамандола, цефоперазона), линкозамидов (клиндамицина, линкомицина), фторхинолонов (офлоксацина), карбапенемов (имипенема, меропенема), хлорамфеникола. Содержание антибиотиков в жёлчи может в 2-5 раз превышать концентрацию в крови.
Другие антибактериальные средства (метронидазол) поступают из крови в жёлчь умеренно, концентрация препарата в биологических средах практически равна.
Важно комбинированное использование противомикробных средств. Препараты выбора:
❖ цефтриаксон + метронидазол;
❖ цефоперазон + метронидазол.
Альтернативным режимом антибиотикотерапии считают следующие сочетания:
❖ гентамицин (или тобрамицин) + ампициллин + метронидазол;
❖ офлоксацин + метронидазол.
Антибиотики не всегда могут приостановить деструктивный процесс в жёлчном пузыре, это обстоятельство предопределяет особенности наблюдения за больными с ОХ с участием детского хирурга.
Хирургическое лечение
Флегмонозный и гангренозный ОХ подлежит хирургическому лечению. Лечение больных с ферментативным ОХ направлено на раннюю декомпрессию жёлчных путей. Последняя осуществляется лапароскопически или традиционным хирургическим доступом.
ПРОГНОЗ
При ранней диагностике и целенаправленном лечении прогноз катаральной формы ОХ вполне благоприятный. В случае флегмонозной и гангренозной форм ОХ исход заболевания не всегда предсказуем.
Хронический холецистит
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический холецистит (XX) — воспалительно-дистрофическое заболевание жёлчного пузыря с хроническим течением и рецидивирующей подострой клинической картиной.
КОД ПО МКБ-10
К81.1. Хронический холецистит.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Данных о распространённости XX среди пациентов детского возраста нет. В хирургической практике у больных с подозрением на холелитиаз в 5-10% случаев устанавливают «бескаменный» холецистит.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятая классификация XX в педиатрии не разработана. В качестве рабочей классификации XX в детском возрасте может быть представлена следующая схема.
Клинические особенности:
❖ с преобладанием воспалительного процесса;
❖ преобладанием дискинезии билиарного тракта;
❖ наличием камней (калькулёзный);
❖ в сочетании с паразитарной инвазией (описторхоз, фасциолёз, клонорхоз, лямблиоз).
Стадии заболевания:
■ обострение:
■ ремиссия.
Типы дискинезии:
■ жёлчного пузыря (гиперкинезия, гипокинезия);
■ сфинктера Одди (гипертонус, гипотонус).
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Основной морфологический признак XX — уплотнение и утолщение стенки жёлчного пузыря от 2-3 мм и более. Визуально определяют деформацию пузыря, спайки с соседними органами, расцениваемые как признаки вялотекущего и длительного воспалительного процесса. Микроскопическое исследование позволяет установить лимфогистиоцитарную инфильтрацию эпителия, подслизистого и мышечного слоёв, увидеть полиповидные разрастания, метаплазию эпителия по пилорическому или кишечному типу. В случае кишечной метаплазии клетки становятся бокаловидными. В мышечной оболочке отмечают разрастание соединительной ткани, очаговый склероз, утолщение миоцитов вследствие гипертрофии. Синусы Рокитанского-Ашоффа глубоки, нередко достигают субсерозного слоя, могут содержать микроабсцессы, псевдодивертикулы, создающие благоприятные условия для формирования вялотекущего воспалительного процесса. Ходы Люшка ветвистые, с кистозными расширениями, проникающие до субсерозного слоя, что способствует распространению патологического процесса на серозную оболочку, развитию перихолецистита и деформации жёлчного пузыря.
Сосуды собственной пластинки слизистой оболочки полнокровны либо сужены, возможен стаз эритроцитов в просвете капилляров слизистой оболочки и мышечного слоя, диапедезные кровоизлияния. Вследствие склерозирования сосудистой стенки и сужения просвета сосудов развивается ишемия, усиливающая дистрофические процессы в жёлчном пузыре и объясняющая прогредиентный характер патологического процесса. Если нарушения поверхностны, функциональное состояние жёлчного пузыря не меняется. В случае выраженных морфологических симптомов с формированием хронического атрофического холецистита происходит нарушение секреторной, всасывательной и сократительной деятельности органа.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины развития XX не всегда ясны. Допускают, что заболевание может быть исходом ОХ, но данные анамнеза подтверждают это предположение лишь у некоторых детей. Почти всегда есть указания на различные инфекционные заболевания (хронический тонзиллит, кариес, аппендицит, пиелонефрит, кишечные инфекции и др.). Высок риск возникновения XX у детей с панкреатитом. НЯК, болезнью Крона. Хотя инфекция может быть не диагностирована, её роль в патогенезе XX не исключена. Значение инфекции возрастает в случае снижения бактерицидности жёлчи и нарушения механизмов местной неспецифической защиты.
Развитие XX обусловливают дисфункции жёлчного пузыря, жёлчных протоков, сфинктера Одди. Риск возникновения XX высок при близком расположении выводных протоков панкреатического и общего жёлчного протока. Поступление секретов поджелудочной железы в общий жёлчный проток и проксимальнее способствует формированию ферментативного XX. Поражение жёлчного пузыря возможно при аллергических, эндокринных заболеваниях (ожирение), гельмин- тозах, протозоозах. Повышен риск возникновения XX после операций на органах брюшной полости, проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Значительна роль количественно-качественных нарушений питания, физического и нервно-психического перенапряжения. Вялотекущий патологический процесс в жёлчном пузыре развивается при осадке — «билиарном сладже», узелковом периартериите, синдроме Кароли.
ПАТОГЕНЕЗ
Проникновение инфекции в жёлчный пузырь возможно восходящим, гематогенным или лимфогенным путём, как и при ОХ. Инфекционный процесс, как правило, локализован в области шейки органа и приводит к поражению анатомического сифона (шеечный холецистит или сифонопатия). Значение придают моторно-эвакуаторным нарушениям, меняющим пассаж жёлчи и вызывающим её застой. Нарушения биохимизма жёлчи (дисхолия), с одной стороны, усугубляют хронический вялотекущий воспалительный процесс, с другой — способствуют формированию асептического процесса в слизистой оболочке жёлчного пузыря. Уменьшение концентрации жёлчных кислот нарушает бактерицид- ность жёлчи.
В жёлчи падает содержание slgA на фоне повышения концентрации IgA и IgM, в меньшей степени IgG. Роль slgA состоит в предотвращении воздействия микроорганизмов и их токсинов на слизистую оболочку жёлчного пузыря. Нарушения облегчают проникновение различных антигенов (бактериальных, алиментарных, ксенобиотиков и др.) в собственную пластинку слизистой оболочки при одновременной стимуляции плазмоцитов, синтезирующих IgG. Снижение содержания IgM интерпретируют как компенсаторную реакцию, так как по биологическим свойствам данный иммуноглобулин близок к slgA.
Увеличение концентрации IgA в жёлчи способствует элиминации антигенов в виде иммунных комплексов.
Претерпевают изменения факторы неспецифической защиты (фагоцитоз, спонтанная миграция, розеткообразование). Аутоиммунный компонент при XX сохраняется длительно, внося вклад в хронизацию патологического процесса и склонность заболевания к рецидивам.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Заболевание начинается постепенно, протекает длительно с периодами ухудшения (обострений) и улучшения (ремиссий). Возникают головные боли, утомляемость, вялость, нарушения сна и аппетита. Возможен субфебрилитет, бледность кожных покровов, тёмные круги под глазами, функциональные изменения сердечно-сосудистой системы (тахи-, брадикардия, аритмия, скачки АД).
Кардинальный признак XX - боль в животе. Боль обычно тупая, неопределённая, возникает через 30-60 мин после приёма пищи, особенно жирной, жареной, высокобелковой. Отмечают тошноту, изжогу, отрыжку пищей и воздухом, горечь во рту, рвоту (чаще у детей дошкольного возраста). Нередко боль возникает после физической нагрузки (бега, поднятия тяжестей), при сотрясении тела (спортивных занятиях, поездках на транспорте), вследствие стресса, на фоне или вскоре после интеркуррентных заболеваний, иногда без видимой причины. При обострении XX боли сильные, приступообразные, напоминающие синдром острого живота. Отмечают иррадиацию болей в правое плечо и лопатку, правую поясничную область. Продолжительность приступа — от нескольких минут до 0,5-1 ч, редко дольше. Дети неоднократно поступают в стационар с подозрением на острый аппендицит.
После стихания боли дети преимущественно школьного возраста жалуются на тяжесть либо дискомфорт в правом подреберье (синдром правого подреберья) и эпигастральной области.
Второй кардинальный симптом XX - умеренная гепатомегалия. Печень выступает из-под края рёберной дуги по правой средней ключичной линии обычно на 2 см, реже на 3-4 см, умеренно болезненна при пальпации, мягкоэластической консистенции, с закруглённым краем.
Желтушное окрашивание кожных покровов, иктеричность склер наблюдают редко (5-7%), у детей школьного возраста в этом случае необходимо проводить дифференциальную диагностику с синдромом Жильбера (доброкачественная гипербилирубинемия).
При длительном течении XX и частых обострениях возможно развитие перихо- лецистита, перидуоденита. холангита, папиллита и других осложнений. Возникают условия для формирования конкрементов как в жёлчном пузыре, так и в жёлчных протоках. В случае поражения сифона пузырь перестаёт функционировать («отключённый* жёлчный пузырь). Если возникают сращения между жёлчным пузырём и правым изгибом толстой кишки, возможно развитие синдрома Вербрайка. У детей отмечают рецидивирующие боли в правом верхнем квандранте живота или эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой и метеоризмом. Симптоматика наиболее выражена днём, когда больные находятся в вертикальном положении, много двигаются, изменяют положение тела.
ДИАГНОСТИКА
Физикальное обследование
При сборе анамнеза обращают внимание на наследственность, перенесённые инфекционные заболевания (в том числе вирусный гепатит и кишечные инфекции), характер питания, наличие физических перегрузок и стрессовых ситуаций. Оценивают физическое развитие, цвет кожных покровов, пальпаторно определяют размеры печени, болезненность в различных отделах живота. Некоторое диагностическое значение имеют болевые точки (симптомы) Кера, Мерфи, Грекова- Ортнера, Мюсси и др.
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический — в период обострения XX возможен умеренный лейкоцитоз.
Биохимическое исследование крови — при обострении XX происходит повышение содержания экскреторных энзимов (щелочная фосфатаза, лейцинаминопептидаза, γ-глутамилтранспептидаза), умеренное увеличение активности трансаминаз.
Инструментальные исследования
При дуоденальном зондировании обращают внимание на время получения порции жёлчи. Длительная задержка этой порции заставляет предполагать гипертонус сфинктеров Одди и Люткенса. Осуществляют посев жёлчи, но результаты микробиологического исследования следует оценивать с учётом возможности примешивания содержимого двенадцатиперстной кишки. О литогенности жёлчи судят по результатам физико-химического исследования. В период обострения XX падает содержание жёлчных кислот (таурохолевой, гликохолевой), повышено содержание литохолевой кислоты, холестерина. Данные нарушения приводят к уменьшению холатохолестери нового коэффициента, нарушению коллоидной устойчивости жёлчи, формированию холестериновых конкрементов. Возрастает концентрация билирубина, наблюдают повышение содержания С-реактивного белка, гликопротеидов, свободных аминокислот. Усиленную секрецию белка в пузырной жёлчи рассматривают в качестве одного из факторов холелитиаза, а увеличение концентрации аминокислот — как результат воспалительного процесса.
Рентгенологическое исследование жёлчного пузыря (пероральная, внутривенная холецистография), осуществляемое по строгим показаниям, позволяет судить о форме, положении и моторно-эвакуаторной функции органа. После приёма пищевого раздражителя оценивают скорость опорожнения пузыря. В случае длительной эвакуации рентгеноконтрастного вещества можно предполагать снижение моторики либо затруднение пассажа жёлчи по пузырному протоку. Не исключён шеечный холецистит.
УЗИ - приоритетный метод диагностики заболевания. Важным эхографическим признаком XX считают локальное или диффузное утолщение стенки жёлчного пузыря (2-3 мм и более).
Дифференциальная диагностика
Дифференциация XX часто происходит методом исключения других заболеваний органов ЖКТ: гастродуоденита, язвенной болезни, панкреатита, колита, СРК, хронического гепатита и др. Необходимо отвергнуть правосторонний нефроптоз, гидронефроз, у девочек — гинекологические заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения
Создание рационального для возраста ребёнка режима дня, назначение адекватного питания, медикаментозных и немедикаментозных средств.
В период обострения XX, особенно при выраженном болевом синдроме, детей госпитализируют. Назначают постельный режим, длительность которого зависит от общего состояния больного. При стихании обострения, учитывая хроническое течение заболевания, лечебные мероприятия осуществляют в амбулаторных условиях, например в стационаре одного дня.
Немедикаментозное лечение
Важно обеспечение достаточного сна, пребывания на свежем воздухе, двигательной активности, регулярности питания, посильных занятий в школе и дома. Для школьников противопоказаны спортивные соревнования, злоупотребления аудиовизуальной информацией. Необходимо создание доброжелательной обстановки в семье, исключение стрессовых ситуаций, физических и нервно- психических перегрузок.
Питание должно соответствовать столу № 5. Пищу принимают дробно (5-6 раз), небольшими порциями, в строго отведённое время, что обеспечивает регулярное опорожнение жёлчного пузыря. Соотношение белков, жиров, углеводов должно составлять 1:1:4. Важно обеспечить достаточное количество витаминов и микроэлементов.
Исключают консервированные либо длительно хранящиеся пищевые продукты, особенно мясо-молочные и рыбные. Недопустим приём холодной пищи, употребление газированных и тонизирующих напитков, солёной пищи, пряностей и т.п. Не разрешают жареную, жирную, острую еду, копчёности, соусы, сдобные кондитерские изделия, мороженое. Не показаны пищевые аллергены: шоколад, орехи, цитрусовые, некоторые ягоды и фрукты, отдельные виды рыбы.
Вследствие нарушения энтерогепатической циркуляции жёлчных кислот и нарушения процессов пищеварения у детей часто возникают запоры, в связи с чем показаны овощи (морковь, тыква, баклажаны, свёкла), а также фрукты (изюм, курага, чернослив, арбуз, дыня), способствующие нормализации моторной функции кишечника. При назначении диеты необходимо учитывать состояние ЖКТ, а также индивидуальную непереносимость отдельных пищевых продуктов.
Медикаментозное лечение
Антибактериальные препараты назначают только в период обострения заболевания. Следует учитывать выраженность болевого и диспептического синдромов, изменения в анализах крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ), а также результаты
УЗИ или других инструментальных методов. Применяют антибиотики, накапливающиеся в жёлчи (см. раздел «Острый холецистит»). Длительность антибактериального лечения не должна превышать 10-12 дней, поскольку побочное действие антибиотиков (аллергия, изменения микрофлоры кишечника, воздействие на слизистую оболочку ЖКТ) нередко превосходит необходимость полной стерилизации желчевыводящих путей.
Сульфаниламидные препараты используют редко, так как они уступают по эффективности антибиотикам и неблагоприятно влияют на печень. Тем не менее при непереносимости антибиотиков в случаях сопутствующего колита или острой диареи, предположительно вызванных сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями и другими чувствительными возбудителями, сульфаниламиды можно назначить коротким курсом (котримоксазол на 5 дней).
При лямблиозе показаны нитрофурановые препараты (фуразолидон, фуралтадон, нитрофурантоин) — 2-3 курса с перерывом в 5-7 дней. Метронидазол (трихопол*. клион*) детям 2-5 лет назначают по 250 мг, 5-10 лет — 375 мг, старше 10 лет — 500 мг в 2 приёма после еды в течение 5-10 дней.
Возникновение у больного нейровегетативных и психоэмоциональных изменений, «уход в болезнь» (преимущественно у девочек подросткового возраста) требуют назначения седативных средств - тазепам*, рудотель*, седуксен* и др.
Для купирования боли используют спазмолитичесие средства (дротаверин, платифиллин, папаверин, пирензепин). В случае гипертонуса сфинктера Одди больным может быть назначен атропин, метацин*, препараты красавки (см. раздел «Желчнокаменная болезнь»).
Желчегонные средства применяют в зависимости от особенностей течения XX, сопутствующих заболеваний органов ЖКТ. Холецистокинетики эффективны при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта по гипотоническому типу, часто сочетающихся с эзофагитом, гастритом, дуоденитом. Назначают ксилит*, маннит*, сорбитол, магния сульфат* либо подсолнечное, оливковое, облепиховое масло. К сильнодействующим холекинетикам относят яичные желтки. Мощным лекарственным средством считают холецистокинин.
При гипертонических дискинезиях жёлчного пузыря показано применение истинных холеретиков (лиобил*, аллохол*, холензим*. и др.), оказывающих положительное влияние на секреторный и фильтрационный процесс желчеобразования в печени. Кроме того, использование препаратов, содержащих жёлчь или жёлчные кислоты, играет роль заместительного лечения: у больных снижено содержание некоторых ингредиентов жёлчи, в том числе липидного комплекса, холевой кислоты и холестерина, что приводит к изменениям субстратных отношений в проксимальных отделах кишечника и нарушению процессов резорбции жира. Последнее обстоятельство существенно препятствует всасыванию жирорастворимых витаминов.
Синтетические препараты (оксафенамид*, цикловалон, никодин*) обладают холеретическими свойствами, а распадаясь в организме на составные части, оказывают бактериостатическое и бактерицидное действие. Последнее немаловажно, учитывая перемещение процессов всасывания из проксимальных отделов ЖКТ в дистальные, где ведущую роль играет бактериальная микрофлора.
Препараты растительного происхождения нетоксичны, обладают мягким действием. практически не имеют противопоказаний к применению, способствуют нормализации обменных процессов. К ним относят холосас*, холагол*, розанол, фламин*, экстракт кукурузных рыльцев и др. Растительный препарат гепабене* содержит плоды расторопши пятнистой и экстракт дымянки аптечной. Помимо желчегонного действия препарат обладает спазмолитическим и гепатопротек- тивным эффектами, снижает тонус сфинктера Одди. Одно из патогенетических звеньев лечения XX — витаминотерапия.
В комплексном лечении, учитывая частоту поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, применяют антацидные неадсорбируемые препараты, главным образом алюминий- и магнийсодержащие. Широко используют двухкомпонентные лекарственные средства: алмагель*, гелюсил®, маалокс* и др. Высокоэффективнен алмагель-нео*, помимо алюминия и магния содержащий симитикон. Гидроокись алюминия активно связываем жёлчные кислоты, обладающие мощным детергентным действием и в неионизированном состоянии оказывающие повреждающее действие на слизистую оболочку желудка.
При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а также для нормализации полостного пищеварения рекомендованы ферментные препараты (фестал*, энзистал*, дигестал*, мезим-форте*) и другие лекарственные средства.
Не утратили своего значения терапевтические тупажи по Демьянову с ксилитом, сорбитолом, 30% раствором магния сульфата. Поскольку у детей отмечают повышение желудочной секреции и кислотообразования целесообразно назначение слабоминерализованных щелочных вод в подогретом виде (35-45 °С) из расчета 3 мл/кг массы тела 3 раза в день.
Эффективна фитотерапия с назначением отваров ромашки аптечной, цветков календулы, крушины, пижмы обыкновенной, валерианы лекарственной и др. Удобно применение быстрорастворимого желчегонного чая«Холафлюкс», представляющего собой комбинацию экстракта листьев шпината, плодов чертополоха, травы лапчатки гусиной, чистотела, тысячелистника, корня солодки, ревеня, корня и листьев одуванчика, корневищ куркумы, алоэ.
После стихания обострения показаны физиотерапевтические мероприятия, оказывающие согревающее, спазмолитическое, седдативное действие, усиливающие образование и отделение жёлчи. Применяют парафино- и озокеритолечение, широко используют индуктотермию, диатермию, токи УВЧ, лечебные грязи. При дискинезиях жёлчного пузыря показан электрофоре3 магния сульфата, папаверина, новокаина на область печени. Назначают микроволновое и ультразвуковое лечение. Патогенетически обоснованно использование кислородотерапии — так называемых кислородных коктейлей. Широко применяют лечебную физкультуру и массаж.
Больным показано санаторно-курортное лечение не ранее чем через 3 мес после обострения. Рекомендуют бальнеологические курорты с минеральными водами для питья (Белокуриха. Березовские минеральные воды,Горячий ключ, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Нальчик, Пятигорск, Старая Русса, озеро Шира).
ПРОГНОЗ
Прогноз заболевания в детском возрасте благоприятный, но в дальнейшем возможно образование конкрементов в жёлчном пузыре и жёлчных протоках.