СИНОНИМЫ
Дискинезия толстой кишки, хронический спастический колит.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Синдром раздражённого кишечника (СРК) — функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциированы с дефекацией, изменением привычного ритма функционирования кишечника или расстройством дефекации.
КОДЫ ПО МКБ-10
К58. Синдром раздражённого кишечника.
К58.0. Синдром раздражённого кишечника с диареей.
К58.9. Синдром раздражённого кишечника без диареи.
К59. Другие функциональные кишечные нарушения.
К59.0. Запор.
К59.1. Функциональная диарея.
К59.2. Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
15-20% населения земного шара страдают СРК, причём 2/3 лиц, имеющих симптомы СРК, не обращаются за медицинской помощью. Соотношение женщин и мужчин варьирует от 1:1 до 2:1. Средний возраст пациентов составляет 24-41 год, 13,5% больных в возрасте 15-34 лет. Распространённость СРК среди детей и подростков США и Европы составляет около 10-14%, в России данный показатель составляет 14-24%.
В Китае при обследовании 5403 школьников в возрасте 6-18 лет распространённость СРК составила 13%; соотношение мальчиков и девочек 1:1,8. Заболевание с равной частотой регистрируют у детей младше 12 лет (12%) и подростков старше 13 лет (11%). Среди старших детей наибольшая распространённость зафиксирована в возрасте 15-16 лет (17%).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Римские критерии III (2006) включают следующие рубрики.
• С — функциональные расстройства кишечника.
• С1 — синдром раздражённого кишечника.
• С2 — функциональное вздутие.
• С3 — функциональный запор.
• С4 — функциональная диарея.
• С5 — неспецифическое функциональное кишечное расстройство.
СРК — устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 нед на протяжении последних 12 мес, сопровождающаяся болью (дискомфортом) в животе, отвечающей следующим характеристикам:
❖ проходит после дефекации:
❖ сопровождается изменением частоты и консистенции стула;
❖ на протяжении 25% продолжительности заболевания сочетается с 2 (или более) стойкими симптомами нарушения функции кишечника (изменение частоты стула, консистенции кала, выделение слизи с калом, метеоризм, нарушение акта дефекации — императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишки, дополнительные усилия при дефекации).
Для СРК характерна изменчивость и рецидивирующий характер жалоб, не бывает прогрессирования, потери массы тела. Возможно усиление расстройства под действием стресса, не исключена связь с другими функциональными расстройствами (синдромом раздражённого желудка, вегетативной дистонией, ортостатическими сосудистыми расстройствами, неврозами, синдромом раздражённого мочевого пузыря и др.).
Согласно Римским критериям III (2006), диагноз СРК устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 мес в сочетании с любыми 2 (или более) из следующих признаков:
❖ улучшение состояния после дефекации;
❖ начало связано с изменением частоты стула;
❖ начало связано с изменением формы кала.
Оценивать консистенцию испражнений и определять вариант СРК помогает Бристольская шкала кала.
• Тип 1 — отдельные твёрдые, как орехи, комки, трудно продвигаются.
• Тип 2 — в форме колбаски, но комковатый.
• Тип 3 — в форме колбаски, но с ребристой поверхностью.
• Тип 4 — в форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий.
• Тип 5 — мягкие маленькие шарики с ровными краями.
• Тип 6 — рыхлые частицы с неровными краями; кашицеобразный кал.
• Тип 7 — водянистый кал без твёрдых частиц.
Первые 2 типа свидетельствуют в пользу запора, 6-й и 7-й указывают на наличие диареи.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Римские критерии III (2006) акцентируют внимание специалистов на основных клинических симптомах СРК:
❖ частоте дефекации менее 3 раз в нед или более 3 раз в день;
❖ шероховатый и твёрдый либо мягкий и водянистый стул;
❖ натуживание во время дефекации;
❖ императивные позывы к дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки), ощущение неполного опорожнения кишки;
❖ выделение слизи во время дефекации;
❖ чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.
Как и критерии предыдущего пересмотра, Римские критерии III выделяют 3 основные формы СРК: с болью и метеоризмом, с диареей либо запором. Такое деление удобно с практической точки зрения (помогает определить тактику лечения), но в значительной степени условно, поскольку у половины больных имеет место сочетание различных симптомов и трансформация одной формы СРК в другую (смена запоров поносами и наоборот).
Абдоминальная боль — обязательный элемент клинической картины СРК. значительно варьирующий по интенсивности от лёгкого дискомфорта и терпимой ноющей боли до постоянной и даже нестерпимой, имитирующей кишечную колику. Для СРК характерны возникновение боли сразу после еды, вздутие живота, усиление перистальтики, урчание, диарея или урежение стула. Боли стихают после дефекации и отхождения газов, как правило, не беспокоят по ночам. Болевой синдром при СРК не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией, увеличением СОЭ.
К вспомогательным симптомам, помогающим идентифицировать вариант СРК, относят нарушение транзита и акта дефекации. Патологической считают частоту стула более 3 раз в день (диарея) и менее 3 раз в нед (запоры). Для СРК характерна утренняя диарея, возникающая после завтрака в первую половину дня, а также отсутствие диареи по ночам; примесь слизи в кале наблюдается в 50%.
Большое количество жалоб, психопатологические расстройства вполне характерны для больных СРК. Среди жалоб доминируют симптомы вегетативных расстройств (ощущение кома в горле, нарушения ритма «сон-бодроствование», дизурия, дисменорея), сопутствующих функциональных заболеваний органов пищеварения (дисфункции билиарного тракта и поджелудочной железы, тошнота, отрыжка, рвота, боли в правом подреберье и др.), психопатологических расстройств (депрессия, тревожность, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия).
ЭТИОЛОГИЯ
СРК — результат нарушения биологической, психологической и социальной адаптации человека, в основе формирования лежат изменение висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника, стойкие нарушения кооперации нервной и иммунной систем организма.
Основными звеньями развития СРК считают:
❖ нарушение функций холинергических и адренергических нервов, дисбаланс нейротрансмиттеров и регуляторных пептидов (холецистокинин. мотилин, нейротензин), опиоидных пептидов (энкефалины, эндорфины, вазоактивный интестинальный пептид, серотонин и др.);
❖ повышенную чувствительность гладкой мускулатуры толстой кишки к интестинальным регуляторам;
❖ лабильность ЦНС, когда кишечник играет роль органа-мишени, реализующей нарушение регуляции функций висцеральных органов. Меняется порог болевой чувствительности, нарушается восприимчивость рецепторного аппарата кишки.
Наиболее тяжёлые формы СРК развиваются у детей и подростков, перенёсших тяжёлые жизненные потрясения.
Подавление позыва к дефекации (дефицит времени в утренние часы, путешествия, стеснительность, некомфортность туалета), приводящее к частичной или полной утрате физиологического рефлекса дефекации, способствует развитию СРК.
ДИАГНОСТИКА
СРК — диагноз исключения. Для детского возраста симптомами, исключающими диагноз СРК, считают немотивированное уменьшение массы тела, сохранение симптомов ночью (во время сна), постоянную интенсивную боль в животе, прогрессирование состояния, лихорадку, ректальные кровотечения, безболезненные поносы, стеаторею, непереносимость лактозы, фруктозы и глютена, изменение лабораторных показателей (Римские критерии III, 2006).
Исключают органические заболевания кишечника — полипоз, дивертикулёз, болезнь Крона и НЯК, кишечные и паразитарные инфекции, синдром короткой тонкой кишки, долихосигму, туберкулёз. Начальные стадии нейроэндокринных опухолей ЖКТ (гастриномы, карциноидный синдром и випомы) могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРК. Тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией иногда протекают по типу диарейной формы СРК.
Пищевые продукты и лекарственные препараты могут вызывать раздражение кишечника. Наиболее распространённые пищевые провокаторы — жирная пища, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная еда, изменения привычного питания, алкогольсодержащие напитки. Среди лекарственных препаратов раздражающим действием на кишечник обладают антибиотики, слабительные средства, препараты сенны, железа и жёлчных кислот.
Предменструальный период, длительное психоэмоциональное и интеллектуальное напряжение, испуг, волнение могут привести к развитию признаков СРК, быстро исчезающих после отдыха и разрешения стрессовой ситуации. В качестве формы СРК можно рассматривать «медвежью болезнь».
Алгоритм диагностики
Неспецифичность клинической картины поражения кишечника крайне затрудняет постановку диагноза на нозологическом уровне. Гораздо проще определить сформировавшиеся патологические синдромы и начать симптоматическое лечение.
Диагностический алгоритм состоит из 5 этапов.
• Постановка предварительного диагноза.
• Выделение доминирующего симптома и его клинической формы синдрома.
• Исключение клинических симптомов по Римским критериям III (2006), не соответствующих диагнозу СРК. проведение дифференциальной диагностики.
• Исключение органического заболевания путём выполнения диагностических тестов (клинического и биохимического анализов крови, копрологического исследования, анализа кала на яйца глистов, эзофагогастродуоденоскопии, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сигмо- или колоноскопии, ирригоскопии).
• Назначение первичного курса лечения на срок от 6 нед, контроль адекватности диагноза с учётом результатов лечения.
При эффективности лечения ставят окончательный диагноз СРК, при неэффективности необходимо дополнительное обследование.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебное питание
Диету подбирают индивидуально в зависимости от ведущих клинических симптомов. Исключают острые приправы, продукты, богатые эфирными маслами, сырые овощи, фрукты, ограничивают молоко. Набор продуктов корректируют с учётом переносимости, характера моторных расстройств, преобладания протеолитической (гнилостной) или сахаролитической (бродильной) микрофлоры. Питание дробное. 5-6 раз в день.
При СРК с преобладанием диареи рекомендуют механически и химически щадящие диеты № 46 и 4в (в зависимости от клинической картины). Показаны продукты, содержащие мало соединительной ткани, — телятина, нежирная свинина, мясо кролика, белое мясо индейки и курицы, нежирная рыба.
При СРК с преобладанием запоров диетическое лечение этапное. На первые 2 нед рекомендуют диеты № 46 и 4в, обогащённые продуктами и блюдами с мягким послабляющим эффектом. Нормализации моторной деятельности кишечника способствуют хорошо разваренные овощи, спелые фрукты после тепловой обра-
ботки, растительное масло, кисломолочные напитки с низкой кислотностью (на более 50-60°Т), фруктово-ягодные соки из спелых плодов некислых сортов. Затем ребёнка переводят на диету № 3 с добавлением пшеничных отрубей и обязательным соблюдением достаточного питьевого режима.
Нормализация моторно-эвакуаторной функции кишечника
При СРК с преобладанием запоров, боли в животе назначают спазмолитики и препараты, разжижающие кишечное содержимое.
Дротаверин — спазмолитическое средство, производное изохинолина, действует непосредственно на гладкие мышцы гастроинтестинальной, билиарной, урогенитальной и сердечно-сосудистой систем путём ингибирования фосфодиэстеразы и нарушения внутриклеточного накопления цАМФ, что приводит к расслаблению миоцитов благодаря инактивации лёгкой цепи киназы миозина. Детям 1-6 лет внутрь назначают по 40-120 мг в сут (2-3 раза по 1/2-1 таблетке), старше 6 лет — 80-200 мг в сут (2-5 раз по 1 таблетке).
Дротаверин форте* для детей старше 6 лет суточная доза составляет 80-200 мг (1-2,5 таблетки), разовая — 40 мг (1/2 таблетки).
Дицикловерин — М-холиноблокатор, четвертичный амин. Обладает антихолинергической активностью, вызывает расслабление гладкой мускулатуры. Детям в возрасте от 6 мес до 2 лет назначают по 5 мг 3-4 раза в сут, старше 2 лет — 10 мг 3-4 раза в сут.
Основные недостатки дротаверина и дицикловерина:
❖ неселективность влияния на мышечную оболочку толстой кишки;
❖ наличие нежелательных эффектов, обусловленных воздействием на гладкую мускулатуру других органов ЖКТ;
❖ системные антихолинергические эффекты (сухость во рту, тахикардия, нарушение потоотделения и хмочеиспускания).
Мебеверин оказывает антиспастический эффект, снижая проницаемость клеток гладкой мускулатуры для ионов натрия, уменьшая отток ионов калия, вследствие чего постоянной релаксации или гипотонии не возникает. Детям старше 12 лет капсулу следует проглатывать целиком, запивая водой. Назначают по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в сут за 20 мин до еды (утром и вечером).
Тримебутин регулирует перистальтику ЖКТ, воздействуя на опиоидные рецепторы. Вводят препарат внутрь, ректально и парентерально. Режим дозирования индивидуальный. Суточная доза для приёма внутрь не должна превышать 300 мг, для ректального введения — 100-200 мг. При внутримышечном или внутривенном введении разовая доза составляет 50 мг. Детям препарат разрешён с первого года жизни, доза зависит от возраста.
Гиосцина бутилбромид — блокатор М-холинорецепторов, расслабляюще действует на гладкую мускулатуру внутренних органов, не оказывает антихо- линергического влияния на ІДНС. Детям старше 6 лет назначают по 10-20 мг 3 раза в сут внутрь с небольшим количеством воды. Детям в возрасте от 1 года до 6 лет — по 5-10 мг внутрь или ректально — по 7,5 мг 3-5 раз в сут; детям младше 1 года — внутрь по 5 мг 2-3 раза в сут или ректально — по 7,5 мг до 5 раз в сут.
Для детей старше 12 лет разрешены отилония бромид® и пинавериума бромид*. Пинавериума бромид* блокирует кальциевые каналы рецепторов, расположенных в слизистой оболочке кишечника, и кальциевые каналы гладкой мускулатуры кишечной стенки; препарат назначают по 100 мг 3-4 раза в день во время еды, после стихания острых симптомов поддерживающая дозировка — 50 мг 3-4 раза в день от 2 до 6 нед.
Лактулозу широко используют в повседневной педиатрической практике в качестве эффективного и безопасного слабительного средства, многие препараты разрешены с рождения, дозу подбирают индивидуально. Длительность приёма не ограничена, так как привыкания не происходит.
Макрогол — изоосмотическое слабительное средство, состоящее из длинных линейных полимеров, посредством водородных связей удерживающих молекулы воды, разжижающей каловые массы и облегчающей их эвакуацию. Препарат косвенно действует на перистальтику, не вызывая раздражающего эффекта. Не всасывается из ЖКТ, действовать начинает через 24-48 ч после приёма.
В России зарегистрирована детская лекарственная форма макрогола — транзипег*. В возрасте от 1 года до 6 лет назначают 1-2 саше в сут (предпочтительно утром). Максимальная суточная доза — 5,9 г (2 саше по 2,95 г). Содержимое саше следует растворить в 50 мл воды. Детям 6-12 лет назначают 1-2 саше в сут (предпочтительно утром). Максимальная суточная доза составляет 8,85 г (3 саше по 2,95 г).
При СРК с преобладанием поносов, вызванных гиперкинетической дискинезией кишечника, применяют препараты, восстанавливающие слизистый барьер кишечника и обеспечивающие усиление факторов защиты.
Сукральфат детям старше 4 лет назначают по 0,5-1 г 4 раза в сут (за 1 ч до основных приёмов пищи и перед сном) из расчёта 40-80 мг/кг массы тела за 4 приёма.
Де-нол принимают за 30 мин до еды; детям 4-8 лет необходимо 8 мг/кг в сут, эту дозу разделяют на 2 приёма; в 8-12 лет дают по 1 таблетке (120 мг) 2 раза в сут. Детям старше 12 лет назначают по 1 таблетке 4 раза в сут за 30 мин до завтрака, обеда и ужина, последний раз — перед сном, либо по 2 таблетки 2 раза в сут. Таблетку запивают несколькими глотками воды (не молока).
Смектит диоктаэдрический детям младше 1 года назначают по 1 пакетику в сут; от 1 года до 2 лет — 2 пакетика в сут; старше 2 лет — 2-3 пакетика в сут. Содержимое пакетика растворяют в 50 мл воды и распределяют на несколько приёмов в течение дня.
Лоперамид применяют в качестве симптоматического средства. Детям старше 5 лет назначают по 1 капсуле (0,002 г) 1-5 раз в день. Детям 1-5 лет препарат дают в виде раствора, содержащего 0,2 мг/мл по 1 чайной ложке (5 мл) на 10 кг массы тела 2-3 раза в день. Детям младше 1 года препарат не назначают.
Восстановление нормального кишечного биоценоза и химизма кишечного содержимого
Для нормализации состава микрофлоры кишечника используют пробиотики и пребиотики, многие больные нуждаются в антибактериальном лечении. Показания к назначению антибактериальных препаратов:
❖ избыточный бактериальный рост в кишечнике (тонкой кишке);
❖ неэффективность предшествующего лечения без применения антибактериальных средств.
При наличии показаний к антибактериальному лечению целесообразно назначить антисептические средства внутрь. Нифуроксазид назначают детям старше 1 мес по 200-600 мг в сут в 2-3 приёма. Интетрикс можно давать с рождения из расчёта 10 мг/кг в сут 1-3 раза в день.
Проводят 1-2 курса лечения продолжительностью 5-7 дней со сменой препарата перед очередным курсом.
После антибактериального лечения необходимы пробиотики — препараты, содержащие нормальную кишечную микрофлору.
Коррекция психоэмоциональных нарушений
Лечение психоэмоциональных нарушений включает приём психотропных средств, психотерапию, аутогенные тренировки, лечебную физкультуру под контролем психотерапевта.
Примерная схема лечения больных СРК с преобладанием запоров:
❖ диета предусматривает тёплую, малошлаковую, нераздражающую пищу, возможно добавление пищевых волокон (отруби);
❖ назначение спазмолитиков (тримебутин, мебеверин, гиосцина бутилбромид);
❖ коррекция стула (транзипег* или препараты лактулозы);
❖ назначение психотропных препаратов (при наличии психоэмоциональных расстройств, после консультации психоневролога);
❖ консультация физиотерапевта, при необходимости — физиотерапевтическое лечение;
❖ неэффективность лечения на протяжении 7 дней (сохранение метеоризма, выделение слизи с калом) требует дополнительного назначения антибактериального препарата (интетрикс* или нифуроксазид) на 7 дней с последующим приёмом пробиотика в течение 2 нед.
Примерная схема лечения больных СРК с преобладанием диареи:
❖ диета (см. выше);
❖ спазмолитики (мебеверин, гиосцина бутилбромид);
❖ смектит диоктаэдрический (сукральфат);
❖ лоперамид;
❖ нерезультативность или нестабильность эффекта по истечении 5-7 дней лечения требует дополнительного назначения антибактериального препарата (интетрикс* или нифуроксазид) с последующим приёмом пробиотика;
❖ психотропные препараты, физиолечение — при необходимости, после консультации психоневролога или физиотерапевта.
ПРОГНОЗ
Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Риск развития воспалительных заболеваний кишки, колоректального рака у больных СРК такой же, как в общей популяции, что определяет тактику наблюдения пациентов, поэтому нет необходимости в проведении частых колоноскопических исследований.
Качество жизни пациентов с СРК в отношении питания, сна, отдыха, активной деятельности снижено. По результатам популяционного исследования среди учеников старших классов школ Новосибирска установлено, что 49% школьников с СРК обращаются по поводу заболевания к врачу, 21% подростков прошли эндоскопическое исследование. Занятия в школе в течение последнего года из-за плохого самочувствия пропустили 62% подростков с СРК.
Симптомы СРК (боли в животе неизменной локализации, диарея, метеоризм) нередко приводят к дефициту питания, постепенному исключению из рациона всё большего количества пищевых продуктов. Обычно патологические симптомы стойко существуют в течение многих лет лишь с незначительными колебаниями тяжести состояния. Обострения чаще сопряжены не с психогенными, а с соматогенными факторами (отклонением от стереотипа питания, изменением привычной схемы фармакотерапии).