Синонимы
Неязвенная диспепсия, эссенциальная диспепсия, идиопатическая диспепсия, псевдоязвенный синдром, эпигастральный дистресс-синдром.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Функциональная диспепсия (ФД) — комплекс расстройств, включающий боль или дискомфорт в эпигастральной области, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и не обусловленный органическим поражением ЖКТ. Особенность синдрома у детей - преимущественная локализация боли в околопупочной области (55—88%); у 95% детей боль возникает в границах треугольника, основание которого — правая рёберная дуга, а вершина — пупочное кольцо.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространённость ФД в популяции составляет 25-40% и приблизительно одинакова во всех возрастных группах. Согласно новой редакции Римских критериев (2006), данный термин не применяют до достижения ребёнком 4 лет по причине недостаточной структурированности жалоб, необходимых для постановки диагноза.
Согласно Римским критериям III (2006) выделяют постпрандиальный (дискинетический по Римским критериям II) и болевой (язвенноподобный по Римским критериям II) варианты ФД. Первый характеризуется преобладанием диспепсии, второй — абдоминальной болью. Непременным условием для постановки диагноза считают сохранение или рецидивирование симптомов не менее 3 мес.
Патогномоничными для ФД считают ранние (возникающие после приёма пищи) боли, быстрое насыщение, ощущение вздутия и переполнения в верхней половине живота. Часто боль носит ситуационный характер: возникают утром перед уходом в дошкольное учреждение или школу, накануне экзаменов или других волнующих событий в жизни ребёнка. Во многих случаях ребёнок (родители) не могут указать на связь симптомов с какими-либо факторами. У пациентов с ФД нередко бывают различные невротические расстройства, чаще по тревожному и астеническому типу, нарушения аппетита и сна. Характерно сочетание абдоминальной боли с болями иной локализации, головокружениями, потливостью.
Синдром диспепсии может быть клинической маской различных инфекционных и соматических заболеваний, пищевой непереносимости. Так, при глистных инвазиях и лямблиозе наряду с диспепсией могут развиваться интоксикация, поражение кожи и дыхательных путей аллергического характера, нарушения переваривания и всасывания питательных веществ. Синдром диспепсии в 2-3 раза чаще отмечают у детей с атопическими заболеваниями, что связано с влиянием биогенных аминов на желудочную моторику и секрецию. В подобных случаях, как правило, не удаётся установить связь между обострениями атопических заболеваний и диспептическими расстройствами.
Доказана взаимосвязь между синдромом диспепсии и поражениями слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, в частности, хеликобактер-ассоциированным гастритом. Помимо воспалительной реакции, симптомы диспепсии могут быть обусловлены нарушением секреции гастроинтестинальных пептидов и соляной кислоты, часто возникающих при персистенции Н. pylori на желудочном эпителии. В случае морфологического подтверждения воспаления слизистой оболочки желудка и выделении микроорганизма правомочен диагноз «хронический гастрит с синдромом диспепсии».
Наиболее распространённые этиологические факторы ФД у детей: невротические нарушения, стрессы, психосоциальная дизадаптация, вегетативные дисфункции (Печкуров Д.В. и др., 2007). Доказана провоцирующая роль алиментарных нарушений (отсутствие режима питания, переедание, злоупотребление углеводами, грубой растительной клетчаткой, острыми и раздражающими слизистую оболочку желудка продуктами) и приёма некоторых лекарственных препаратов. Как правило, перечисленные факторы выступают в сочетании с хеликобактериозом, лямблиозом, глистными инвазиями, гастроинтестинальной аллергией. В этих случаях следует говорить о неязвенной диспепсии.
Ведущими механизмами в развитии ФД считают висцеральную гиперчувствительность и двигательные нарушения. Первая может возникать за счёт центральных (повышенное восприятие структурами ЦНС афферентных импульсов) и периферических (снижение порога восприимчивости рецепторного аппарата) механизмов. Основные варианты двигательных нарушений: гастропарез (ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого), желудочная дисритмия (нарушение антродуоденальной координации, развитие перистальтики желудка по тахи-, брадигастритическому или смешанному типу), нарушение аккомодации желудка (снижение способности проксимального отдела желудка к расслаблению после приёма пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки).
Различают угнетающие и стимулирующие медиаторы двигательной активности желудка. К угнетающим факторам относят секретин, серотонин, холецистокинин, вазоактивный интестинальный пептид, нейропептид Y. пептид YY и тиротропин- высвобождающие пептиды; к стимулирующим — мотилин, гастрин, гистамин, субстанцию Р. нейротензин, эндорфины. Следовательно, формированию дискинетических нарушений способствует изменение гормональной регуляции ЖКТ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциально-диагностические мероприятия при ФД проводят в 3 этапа.
I — определение пациентов с высоким риском органической диспепсии по данным анамнестических, клинических и доступных лабораторных данных, направление на срочное гастроэнтерологическое обследование.
II — устранение или коррекция этиологических факторов и патогенетических механизмов ФД в группе детей с низким риском органической диспепсии.
III — определение формы функциональных расстройств ЖКТ в соответствии с классификацией, принятой на X Съезде детских гастроэнтерологов России (Москва, 2004).
Среди заболеваний, составляющих группу органических диспепсий у детей, наибольшее значение представляет язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; распространённость данного заболевания составляет 1 на 1000 населения в возрасте от 0 до 14 лет. Среди детей раннего возраста случаи язвенной болезни единичны, в возрастной группе 4-9 лет распространённость не превышает 0,4%, а среди подростков заболеваемость язвенной болезнью достигает 3 на 1000. Более редкие причины органической диспепсии в детском возрасте - хронический холецистит и панкреатит, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), дивертикулиты ЖКТ.
Клиническая диагностика перечисленных заболеваний — непростая задача даже для опытного гастроэнтеролога, однако обострения, а тем более осложнения сопровождаются весьма яркими симптомами, в литературе обозначаемыми как симптомы тревоги (табл. 43-1).
Таблица 43-1. Симптомы тревоги при органической диспепсии
|
Симптомы |
Заболевания |
Осложнения |
|
Интенсивная и некупирующаяся боль |
Язвенная болезнь, холецистит, панкреатит, ЖКБ, дивертикул |
Пенетрация, перфорация, обтурация, дивертикулит |
|
Повышение температуры, интоксикация, воспалительные изменения в крови |
Холецистит, панкреатит, ЖКБ, дивертикул |
Абсцесс, эмпиема, обтурация, дивертикулит |
|
Примесь кроеи в рвотных массах или стуле, бледность, слабость, обмороки, падение АД, анемия |
Язвенная болезнь, дивертикул |
Кровотечение |
|
Потеря массы тела |
Тяжёлые общие заболевания с абдоминальным синдромом, опухоли |
|
Так как в структуре синдрома диспепсии у детей преобладает язвенная болезнь, ранняя диагностика данного заболевания признана приоритетной задачей. Эпидемиологические критерии, повышающие риск язвенной болезни: возраст старше 10 лет (≈ в 10 раз), принадлежность к мужскому полу (в 3-4 раза), отягощённая наследственность (в 6-8 раз). Клинически на наличие язвенной болезни указывают ночные и «голодные» боли, сильные редкие боли, изжога и отрыжка кислым (рис. 43-1). При наличии у ребёнка хотя бы одного из перечисленных симптомов тревоги показана ЭГДС в первоочередном порядке. Противопоказания к ЭГДС — острые нарушения кровообращения, лёгочная и сердечная недостаточность. выраженные анатомо-топографические изменения в пищеводе, психические заболевания, тяжёлое состояние больного, угроза кровотечения.
УЗИ — неинвазивный и доступный метод скрининга патологических состояний. Если ребёнку в течение длительного времени не проводили УЗИ печени, поджелудочной железы и жёлчного пузыря, исследование показано для исключения аномалий развития данных органов, опухолей и кист, ЖКБ, портальной гипертензии и цирроза печени. Распространённость перечисленных состояний в детском возрасте невысока и нет данных о том, что в популяции пациентов с синдромом диспепсии показатель выше. Тем не менее скрининг этих заболеваний необходим в целях возможно ранней диагностики, поэтому однократное УЗИ брюшной полости ребёнку с синдромом диспепсии обязательно. Определение сократительной функции жёлчного пузыря при первичном обращении следует считать излишним и необоснованно увеличивающим сроки и стоимость обследования.
К наиболее вероятным этиологическим факторам ФД относят психосоциальные. Обнаружение неблагоприятной ситуации в семье, проблем со сверстниками, в школе, повышенных нагрузок требует доверия и терпения как от пациента, так и от врача. Именно эти ситуации чаще остальных приводят к развитию невротических реакций, астенического и тревожного синдрома.
Рис. 43-1. Комбинированное применение тестов для диагностики язвенной болезни.
Для астенического синдрома характерны усталость, упадок физических и умственных сил, разбитость, слабость, гиперестезия, нарушения сна, непереносимость обычных нагрузок. Тревожность — пониженное настроение с чувством внутреннего напряжения, тревога за себя или близких, непоседливость, излишняя двигательная хаотичная активность, усиливающаяся по вечерам. Многочисленные тесты позволяют педиатрам диагностировать невротические синдромы, требующие консультации специалиста.
Диспепсия может играть роль одного из висцеральных симптомов вегетативных дисфункций. Для облегчения диагностики и уточнения формы вегетативного расстройства ЖКТ удобно использовать таблицу А.М. Вейна в модификации (табл. 43-2).
Таблица 43-2. Признаки, лежащие в основе исследования вегетативного тонуса желудочно- кишечного тракта (по А.М. Вейну в модификации, 2000)
|
Признак |
Симпатическая реакция |
Парасимпатическая реакция |
|
Саливация |
Уменьшено, слюна густая |
Усилено, слюна жидкая |
|
Кислотность |
Нормальная |
Повышена, отрыжка кислым, изжога |
|
Кишечная моторика |
Снижена, атонические запоры |
Повышена, диарея, спастические запоры |
|
Тошнота |
Нехарактерна |
Характерна |
|
Тип боли |
Постоянная |
Приступообразная |
По преобладанию у пациента тех или иных симптомов можно судить о типе вегетативной дистонии, назначить соответствующие вегетотропные препараты. В Уз случаев у детей с ФД имеет место преобладание парасимпатической регуляции ЖКТ.
Роль Н. pylori в развитии синдрома диспепсии до настоящего времени не очевидна. Неоспоримо доказано, что персистенция Н. pylori вызывает воспалительные изменения слизистой оболочки желудка, но данные нарушения часто не коррелируют с клиническими симптомами диспепсии. Эпидемиологические исследования не обнаружили достоверных отличий частоты встречаемости Н. pylori в группе лиц с диспепсией и без таковой, в связи с чем проведение тестов на Н. pylori целесообразно только в тех случаях, когда эрадикация возбудителя регламентирована действующими стандартами (Маастрихт, 2000).
Немаловажный фактор, способный вызвать синдром диспепсии, — глистные и паразитарные инвазии. Ведущим механизмом в этом случае считают не воспаление слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, а воздействие токсинов на функциональное состояние мышечного и секреторного аппарата. Помимо лямблий, относящихся к простейшим, известно не менее 10 гельминтозов, протекающих с диспептическим синдромом. Признаки инвазии: сочетанное поражение различных отделов ЖКТ, аллергические состояния, эозинофилия или анемия, выраженный астеновегетативный синдром. В подобных случаях необходимо копрологиче- ское исследование с обогащением или концентрацией материала (по Фюллеборну, Шульману или методом формалин-эфирного обогащения). Нативное исследование кала на яйца гельминтов и цисты лямблий, даже многократное, не обладает достаточной чувствительностью, а ложноотрицательный результат исследования вводит врача в заблуждение. Большей информативностью обладают иммунологическое обследование крови, обнаружение антигенов паразитов в каловом материале.
При сочетании ФД с дисфункциями кишечника следует исключить заболевания, протекающие с СМА, например лактазную недостаточность или целиакию. Для этой цели проводят копрологическое исследование, пробы на редуцированные углеводы, специфические иммунологические тесты.
ЛЕЧЕНИЕ
В лечении ФД важно соблюдать этапность и последовательность. Симптоматическое лечение направлено на устранение клинических признаков с учётом патогенетических механизмов, начинается на первичном приёме. Обеспечивает быстрый, зачастую непродолжительный эффект. Этиотропное лечение основано, как правило, на инструментальных и лабораторных данных. Позволяет устранить обнаруженные причины синдрома диспепсии и обеспечить долговременный благоприятный прогноз.
Для повышения эффективности симптоматического лечения особенно важна правильная интерпретация жалоб больного, так как многие современные препараты высокоселективны в отношении механизма действия и точки приложения. Целесообразно применять критерии функциональных заболеваний ЖКТ, принятые на национальном и международном уровне и позволяющие рационализировать диагностические и лечебные мероприятия (рис. 43-2).
Домперидон
При дискинетическом варианте хороший эффект обеспечивает приём антагониста периферических допаминовых рецепторов домперидона (мотилиум*, мотилак*). Препарат обладает прокинетическим эффектом, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшает желудочную аккомодацию и антродуоденальную координацию, способствует устранению диспептических симптомов. После приёма внутрь быстро всасывается, биодоступность около 15%, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Максимальная концентрация в плазме - через 1 ч, период полувыведения составляет 7-9 ч. Интенсивно метаболизируется в стенке кишки и печени, выводится через кишечник и почки.
Показания к применению: неязвенная диспепсия, тошнота и рвота любой этиологии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, симптоматическое лечение язвенной болезни. Противопоказания: пролактинома, повышенная чувствительность к компонентам препарата. Взаимодействия: при одновременном применении с холинолитиками, антацидами и ингибиторами желудочной секреции падает эффективность домперидона.
Рис. 43-2. Алгоритм обследования и лечения пациентов с синдромом диспепсии при первичном обращении.
Детям 5-11 лет назначают по 5 мг 3-4 раза в день за 20 мин до еды, с 12 лет разовая доза составляет 10 мг. курс лечения продолжается от 2 до 4 нед.
При болевом варианте ФД прокинетики часто неэффективны. В этих случаях предпочтительно использование спазмолитиков, миотропных или действующих на вегетативные нервные окончания. Неселективный миотропный спазмолитик дротаверин (но-шпа*) действует путём ингибирования фермента фосфодиэстеразы IV, что повышает концентрацию цАМФ и расслабляет гладкую мускулатуру. Независимо от типа вегетативной иннервации дротаверин влияет на ЖКТ, сердечно-сосудистую, мочеполовую, ЦНС, что не всегда желательно. При приёме внутрь и парентерально быстро и полностью абсорбируется. Максимальная концентрация достигается в течение 45-60 мин. период полувыведения составляет 16-22 ч. Метаболизируется в печени, выводится в виде метаболитов с мочой и калом.
Показания к применению: спазмы гладкой мускулатуры ЖКТ и мочеполовой системы любой этиологии, альгодисменорея, головные боли, напряжения. Противопоказания: тяжёлая почечная, печёночная и сердечная недостаточность, с осторожностью применяют при артериальной гипотензии.
Суточная доза для детей в возрасте от 1 до 6 лет составляет 40-120 мг, для детей старше 6 лет — от 80 до 200 мг в 2-5 приёмов, курс лечения обычно не превышает 7 дней.
Во многих случаях боль и дискомфорт связаны с нарушением вегетативной регуляции верхних отделов ЖКТ по парасимпатическому типу. В подобных ситуациях обосновано назначение современных высокоселективных в отношении ЖКТ антихолинергических средств.
Гиосцина бутилбромид
Гиосцина бутилбромид (бускопан*) — блокатор М-холинорецепторов, обладает ганглиоблокирующим эффектом, что обеспечивает эффективное купирование болевого синдрома, снижает секрецию пищеварительных желёз. Практически не проникает через гематоэнцефалический барьер. После приёма внутрь максимальная концентрация в крови достигается через 1-2 ч, полностью выводится из организма в течение 48 ч. Метаболизируется в печени, выделяясь затем с жёлчью и через почки.
Показания к применению: спазмы гладкой мускулатуры ЖКТ, желчевыделительных и мочеполовых путей, альгидисменорея, комплексное лечение язвенной болезни, холецистита и холангита. Противопоказания: глаукома, миастения, кишечная непроходимость, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга. Взаимодействия: усиливает антихолинергическое действие антигистаминных средств, трициклических антидепрессантов, хинидина, амантадина, усиливает тахикардию, вызываемую β-адреномиметиками.
Препарат назначают детям с 6 лет по 5-20 мг 3 раза в сут внутрь или ректально курсом до 2 нед.
Пирензепин
Пирензепин (гастроцепин*) — антисекреторное средсгво. Избирательно блокирует Mj-холинорецепторы на уровне интрамуральных ганглиев, тормозя стимулирующее влияние блуждающего нерва на желудочную секрецию. Цитопротективное действие связано с улучшением микроциркуляции в слизистой оболочке, подавлением интрагастрального протеолиза. После приёма внутрь из ЖКТ всасывается до 50% дозы. Максимальная концентрация в плазме создаётся через 3-4 ч, период полувыведения составляет 8-20 ч. Всосавшаяся часть препарата выделяется с мочой и жёлчью в неизменённом виде.
Показания к применению: болевой вариант ФД, изжога, комплексное лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки различной этиологии. Противопоказания: глаукома, I триместр беременности. Взаимодействия: эффект усиливается при назначении в комбинации с алюминийсодержащими антацидами.
Назначают детям с 6 лет в суточной дозе 25-50 мг в 2 приёма, курс лечения составляет до 8 нед.
Одна из наиболее широко применяемых и безопасных групп лекарственных средств для лечения ФД - антациды. Современные невсасывающиеся антациды на основе алюминия и магния помимо кислотонейтрализующего эффекта обладают адсорбирующим и цитопротективным действием, что уменьшает выраженность патологических симптомов. Тем не менее при монотерапии эффективность данной группы препаратов недостаточна. Антациды с низким содержанием алюминия обладают умеренным послабляющим эффектом, что полезно при сочетании диспепсии и склонности к запорам.
Препарат гидроталцит (рутацид*) имеет слоисто-сетчатую структуру, обеспечивающую медленное высвобождение ионов алюминия и магния, зависящее от интрагастрального pH. Оказывает защитное действие на слизистую оболочку желудка, уменьшает протеолитическую активность пепсина, связывает жёлчные кислоты. Практически не всасывается из ЖКТ, выделяется с калом.
Показания к применению: острый и хронический гастрит, неязвенная диспепсия, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вне обострения. Противопоказания: почечная недостаточность, повышенная чувствительность к компонентам препарата. Взаимодействия: снижает всасывание тетрациклинов, фторхинолонов, антикоагулянтов, препаратов железа.
Гидроталцит может быть назначен детям с 6 лет по 250-500 мг 3-4 раза в сут через час после еды, продолжительность курса — до 2-4 нед.
Достойная альтернатива антацидам — альгинаты, группа препаратов на основе морских водорослей, обладающих продолжительным действием, эффективно купирующих изжогу и улучшающих пищеварение. Гевискон* после приёма внутрь реагирует с кислым содержимым желудка, образуя на поверхности слизистой оболочки гель, при рефлюксе защищающий пищевод от действия желудочного сока. Препарат незначительно всасывается из ЖКТ.
Показания к применению: симптоматическое лечение диспепсии, связанной с повышенной кислотностью желудочного сока и гастроэзофагеальным рефлюксом (изжога, кислая отрыжка). Противопоказания: непереносимость компонентов препарата, в том числе мяты.
Препарат может быть назначен детям с 6 лет по 5-10 мл, с 12 лет — по 10-20 мл 3 раза в сут.
Антисекреторные средства в лечении неязвенной диспепсии у детей младше 12 лет применяют редко из-за возрастных ограничений, кроме того, гиперсекреция в патогенезе заболевания у детей играет меньшую роль, чем у взрослых. При необходимости в данной возрастной группе в качестве препарата выбора назначают гастроцепин.
Различные формы функциональных расстройств нередко сочетаются, к симптомам неязвенной диспепсии могут присоединиться билиарная дисфункция или раздражение кишечника. Подобные осложнения часто обусловливают стойкость болевого синдрома при лечении, в связи с чем врач должен анализировать все жалобы больного, в том числе не укладывающиеся в типичную картину неязвенной диспепсии, и учитывать их при назначении лечения.
Пациенты с невротическими расстройствами и депрессией нуждаются в консультации психотерапевта; коррекцию умеренно выраженных астенических и тревожных расстройств у детей и подростков с неязвенной диспепсией проводят педиатры и гастроэнтерологи на первичном приёме. При астеническом синдроме показано назначение витаминов, растительных биостимуляторов, соляных и хвойных ванн; больным рекомендуют увеличить продолжительность сна, организовать прогулки на свежем воздухе, временно снизить нагрузки.
При тревожных расстройствах, нарушениях сна показаны седативные средства растительного происхождения: валериана, мята перечная, мелисса. Перечисленные компоненты входят в состав препарата персен*, помимо седативного обладающего и спазмолитическим действием. Показания к применению: повышенная нервнорефлекторная возбудимость, бессонница, раздражительность, комплексное лечение функциональных расстройств ЖКТ. Противопоказания: артериальная гипотензия, непереносимость компонентов препарата. Взаимодействия: усиливает действие снотворных, гипотензивных средств и анальгетиков центрального действия. Разрешён к применению у детей старше 3 лет в форме таблеток (1-3 таблетки в сут), с 12 лет — в форме капсул (1-2 капсулы в сут).
В амбулаторной практике широко используют антидепрессивный эффект зверобоя (деприм*, негрустин*). Препараты зверобоя назначают детям старше 6-летнего возраста.