Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — группа заболеваний, характеризующихся неспецифическим иммунным воспалением стенки кишки, поверхностным или трансмуральным. В настоящее время в группу ВЗК входят следующие нозологии:
❖ неспецифический язвенный колит (НЯК);
❖ болезнь Крона:
❖ недифференцируемый колит.
НЯК — хроническое заболевание, при котором диффузное воспаление, локализованное в пределах слизистой оболочки (реже проникающее в подслизистый слой), поражает только толстую кишку на разном протяжении.
Болезнь Крона (гранулематоз кишечника, терминальный илеит) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов ЖКТ.
Эпидемиология, этиопатогенез, клиническая картина этих заболеваний имеют много общих черт, в связи с чем на ранних стадиях бывает трудно верифицировать диагноз. В таких случаях правомочна формулировка «недифференцируемый колит», подразумевающая хроническое заболевание кишечника, имеющее черты, характерные как для язвенного колита, так и для болезни Крона.
В группу неинфекционных энтероколитов включают ряд других заболеваний: эозинофильный колит, микроскопический колит, лимфоцитарный колит, коллагеновый колит, энтероколит при системных заболеваниях.
КОДЫ ПО МКБ-10
В классе XI «Болезни органов пищеварения» выделен блок К50-К52 «Неинфекционный энтерит и колит», куда включены различные варианты ВЗК.
К50. Болезнь Крона (регионарный энтерит).
К50.0. Болезнь Крона тонкой кишки.
К50.1. Болезнь Крона толстой кишки.
К50.8. Другие разновидности болезни Крона.
К50.9. Болезнь Крона неуточнённая.
К51. Язвенный колит.
К51.0. Язвенный (хронический) энтероколит.
К51.1. Язвенный (хронический) илеоколит.
К51.2. Язвенный (хронический) проктит.
К51.3. Язвенный (хронический) ректосигмоидит.
К51.4. Псевдополипоз ободочной кишки.
К51.5. Мукозный проктоколит.
К51.8. Другие язвенные колиты.
К51.9. Язвенный колит неуточнённый.
К52.9. Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточнённый.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространённость НЯК составляет 30-240, болезни Крона — 10-150 на 100 000 населения, эти заболевания постоянно «молодеют». В Германии ВЗК страдают около 200 000 человек, из них 60 000 приходится на детей и подростков: ежегодно регистрируют около 800 новых случаев ВЗК в педиатрической практике [Беренс Р., Будерус С., 20051.
Отмечен значительный рост распространённости тяжёлых ВЗК, главным образом среди городского населения индустриально развитых стран. Соотношение заболеваемости «город/село» равно 5:1, преимущественно болеют молодые люди (средний возраст заболевших — 20-40 лет), хотя заболевание может начаться в любом возрасте. Частота ВЗК в детском возрасте достаточно высока (табл. 42-1).
Таблица 42-1. Частота воспалительных заболеваний кишечника у детей и подростков в разных регионах мира (на 100 000 детского населения в год)
|
Авторы |
Регион |
Период |
Болезнь Крона |
НЯК |
|
Kugathasan et al., 2003 |
США, Висконсин |
2000-2001 |
4,6 |
2,4 |
|
Dumo C., 1999 |
Торонто, Канада |
1991-1996 |
3,7 |
2,7 |
|
Sawczenko et al., 2003 |
Великобритания |
1998-1999 |
3,0 |
2,2 |
|
Barton J.R. et al., 1989 Armitage E. et al., 1999 |
Шотландия |
1981-1992 |
2,8 |
1,6 |
|
Cosgrove M. et al., 1996 |
Уэльс |
1989-1993 |
3,1 |
0,7 |
|
Gottrand et al., 1991 |
Франция, Па-де-Кале |
1984-1989 |
2,1 |
0,5 |
|
Olafsdottir E.J., 1991 |
Северная Норвегия |
1984-1985 |
2,5 |
4,3 |
|
Langholz E. et al., 1997 |
Дания, Копенгаген |
1962-1987 |
0,2 |
2,0 |
|
Lindberg E. et al., 2000 |
Швеция |
1993-1995 |
1,3 |
3,2 |
До сих пор не накоплено достаточно данных, касающихся возрастного распределения больных при первой манифестации ВЗК у детей и подростков, хотя отмечено, что почти у 40% больных первые симптомы заболевания возникают до достижения ими 10 лет.
Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Распространённость ВЗК в разных регионах мира значительно варьирует (см. табл. 42-1). В 1960-1980 годах большинство эпидемиологических исследований зафиксировали градиент заболеваемости ВЗК с севера на юг (более высокие показатели в северных регионах). С 90-х годов отмечают постепенное сглаживание градиента и смещение его в направлении запад-восток. По материалам, представленным на I Международном конгрессе по ВЗК (Мадрид. 2000), в ближайшие десятилетия прогнозируют эпидемию ВЗК в Восточной Европе. В большинстве стран НЯК обнаруживают в несколько раз чаще, чем болезнь Крона; соотношение «НЯК/болезнь Крона» колеблется от 2:1 до 8-10:1. В Европе зафиксирована тенденция к росту заболеваемости болезнью Крона.
Распространённость ВЗК по России в целом неизвестна. Первые эпидемиологические данные, проведённые в Московской области, свидетельствуют, что распространённость заболевания в европейской части России соответствует средним показателям, полученным в Центральной Европе [Белоусова Е.А., 2002).
Распространённость НЯК составляет 22,3, а болезни Крона — 3,5 случая на 100000 населения. Показатели, регистрируемые в России, отличаются от других стран крайне негативными тенденциями, в том числе преобладанием тяжёлых форм ВЗК с высокой летальностью (в 3 раза выше, чем в большинстве стран), поздней диагностикой заболеваний (диагноз НЯК лишь в 25% случаев устанавливают в течение первого года болезни), большим числом осложнённых форм ВЗК. При поздней диагностике опасные для жизни осложнения развиваются в 29% случаев. При установлении диагноза болезни Крона в течение 3 лет от манифестации частота осложнений составляет 55%, при более поздней диагностике - 100% случаев имеют осложнённое течение.
ПРОФИЛАКТИКА
Причины развития ВЗК до сих пор неизвестны, в связи с чем специфические профилактические меры не разработаны. Профилактические мероприятия направлены на пропаганду здорового образа жизни, борьбу с вредными привычками, профилактику стрессов и внедрение рационального питания с употреблением достаточного количества пищевых волокон и эссенциальных веществ.
СКРИНИНГ
Скрининг ВЗК заключается в регулярных осмотрах лиц, имеющих отягощённый наследственный анамнез по ВЗК, оценке маркёров воспалительного ответа (количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы периферической крови, С-реактивного белка) и показателей копрограммы (лейкоцитов, эритроцитов и слизи).
КЛАССИФИКАЦИЯ
До настоящего времени в нашей стране не разработаны общепризнанные и утверждённые классификации болезни Крона и НЯК, в различных клиниках используют частные модификации рабочих классификаций. На Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Монреаль, 2005) были приняты международная классификация болезни Крона (табл. 42-2), заменившая Венскую классификацию, и международная классификация НЯК (табл. 42-3).
Таблица 42-2. Международная классификация болезни Крона (Монреальский Всемирный конгресс гастроэнтерологов, 2005)
|
Критерий |
Индекс |
Пояснение |
|
Возраст манифестации (age at diagnosis) |
AI |
Младше 16 лет |
|
А2 |
От 17 до 40 лет |
|
|
A3 |
Старше 40 лет |
|
|
Локализация (location) |
L1 |
Илеит |
|
12 |
Колит |
|
|
ІЗ |
Илеоколит |
|
|
L4 |
Изолированное поражение верхних отделов ЖКТ* |
|
|
Течение (behaviour) |
B1 |
Не стенозирующее, не пенетрирующее (воспалительное) |
|
В2 |
Стенозирующее |
|
|
ВЗ |
Пенетрирующее |
|
|
Р |
Перианальное поражение** |
Примечание:
* — L4 может быть самостоятельным либо сочетанным с L1-L3 (поражение верхних и нижних отделов ЖКТ).
** - Индекс «р». дополнительный но отношению к В1-ВЗ, вводят при поражении перианальной зоны.
Таблица 42-3. Международная классификация неспецифического язвенного колита (Монреальский Всемирный конгресс гастроэнтерологов, 2005)
|
Критерий |
Индекс |
Расшифровка |
Пояснение |
|
Распространённость |
Et |
Язвенный проктит |
Поражение дистальнее ректосигмоидного перехода |
|
(extent) |
Е2 |
Левосторонний (дистальный) язвенный колит |
Поражение дистальнее селезёночного угла |
|
ЕЗ |
Распространённый язвенный колит (панколит) |
Поражена вся толстая кишка (воспаление проксимальнее селезёночного угла) |
|
|
Тяжесть (severity) |
S0 |
Клиническая ремиссия |
Симптомы отсутствуют |
|
SI |
Лёгкий |
Стул 4 раза в сут и реже (с примесью крови или без неё); отсутствуют какие-либо системные симптомы; нормальная концентрация белков острой фазы |
|
|
S2 |
Среднетяжёлый |
Стул более 4 раз в сут и минимальные симптомы системной интоксикации |
|
|
S3 |
Тяжёлый |
Частота стула 6 раз в сут и более с примесью крови; частота пульса 90 в мин и более; температура 37,5 'С и более; гемоглобин 105 г/л и менее; СОЭ 30 мм/ч и более |
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология ВЗК окончательно не изучена. По современным представлениям, ВЗК — многофакторные заболевания (рис. 42-1), в патогенезе возможно влияние генетической предрасположенности, нарушений иммунорегуляции и аутоиммунного компонента. В основе патологии лежат повреждения иммунных механизмов, но антигены, провоцирующие эти изменения, не идентифицированы. На роль таких агентов могут претендовать бактериальные антигены и их токсины, аутоантигены. Вторичные эффекторные механизмы приводят к извращению иммунного ответа организма на антигенную стимуляцию и развитию неспецифического иммунного воспаления в стенке или слизистой оболочке кишки.
Рис. 42-1. Роль различных факторов в развитии воспалительных заболеваний кишечника.
Существенную роль играет генетически обусловленная повышенная проницаемость кишечной стенки, приводящая к снижению функции кишечного барьера для бактерий и токсинов.
Нарушение иммунного ответа выражено в селективной активации различных субпопуляций Т-лимфоцитов и изменении функций макрофагов, что приводит к выбросу медиаторов воспаления (эйкозаноидов, факторов активации тромбоцитов, гистамина, кининов, цитокинов, активных форм кислорода) и деструкции ткани. Этому же способствует образование иммунных комплексов, фиксированных в очаге поражения. Повреждение эпителия, вызванное перечисленными факторами, сопровождается образованием новых антигенов эпителиального происхождения. Миграция из сосудистого русла в очаг повреждения мононуклеарных клеток и нейтрофилов усиливает воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки и приводит к высвобождению новых порций медиаторов воспаления. Персистенция прежних антигенов и появление новых замыкает «порочный круг».
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические симптомы ВЗК могут быть сгруппированы в несколько основных синдромов:
• кишечный синдром;
• синдром внекишечных изменений;
• синдром эндотоксемии;
• синдром метаболических расстройств.
Кишечный синдром
Особенности кишечного синдрома зависят от локализации патологического процесса (табл. 42-4, 42-6).
• Примесь крови в стуле отмечают у 95-100% больных НЯК. При болезни Крона видимая кровь в каловых массах необязательна, особенно при высоком расположении очага в правых отделах толстой и тонкой кишке. Количество крови может быть различным — от прожилок до профузных кишечных кровотечений.
• Диарею отмечают у 60-65% больных ВЗК; частота стула колеблется от 2-4 до 8 раз в сут и более. Диарея характерна для распространённых форм НЯК, интенсивность зависит от протяжённости поражения. Наиболее выражен диарейный синдром при поражении правых отделов толстой кишки (тотальный или субтотальный колит). При левосторонних формах диарея выражена умеренно. При болезни Крона диарея встречается у большинства больных с поражением толстой и/или тонкой кишки.
• Тенезмы — ложные позывы на дефекацию с выделением крови, слизи и гноя («ректальный плевок») практически без каловых масс, характерны для НЯК и свидетельствуют о высокой активности воспаления в прямой кишке.
• Жидкий стул и/или тенезмы возникают при ВЗК преимущественно в ночное время, что характерно для органических, но не функциональных поражений толстой кишки.
• Запор (обычно в сочетании с тенезмами) характерен для ограниченных дистальных форм НЯК и обусловлен спазмом кишечного сегмента, лежащего выше зоны поражения.
• Боль в животе — типичный симптом болезни Крона, для НЯК нетипичный. При НЯК эпизодически могут возникать спастические боли, связанные с дефекацией.
Таблица 42-4. Частота клинических симптомов при болезни Крона в зависимости от локализации
|
Клинический симптом |
Частота возникновения симптома в зависимости от локализации патологического процесса, % |
||
|
илеит |
илеоколит |
КОЛИТ |
|
|
Диарея |
≈100 |
≈100 |
=100 |
|
Абдоминальная боль |
65 |
62 |
55 |
|
Кровотечение |
22 |
10 |
46 |
|
Потеря массы тела |
12 |
19 |
22 |
|
Перианальное поражение |
14 |
38 |
36 |
|
Внутренние фистулы |
17 |
34 |
16 |
|
Кишечная обструкция |
35 |
44 |
17 |
|
Мегаколон |
0 |
2 |
11 |
|
Артрит |
4 |
4 |
16 |
|
Спондилит |
1 |
2 |
5 |
Синдром внекишечных изменений
Внекишечные системные нарушения характерны как для НЯК, так и для болезни Крона, встречаются в 5-20% случаев и обычно сопровождаются тяжёлыми формами заболеваний. Все внекишечные симптомы условно можно разделить на 2 группы: иммунного (аутоиммунного) происхождения и обусловленные другими причинами (синдром мальабсорбции и его последствия, длительный воспалительный процесс, нарушение гемокоагуляции, табл. 42-5).
Синдром эндотоксемии
Эндотоксемия обусловлена высокой активностью воспалительного процесса и нарушением барьерной функции кишечника. Основные симптомы: общая интоксикация, фебрильная лихорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы до незрелых форм, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение уровня белков острой фазы (С-реактивный белок, серомукоид. фибриноген).
Синдром метаболических расстройств
Метаболические расстройства — следствие диареи, токсемии, избыточной потери белка с калом, спровоцированных экссудацией и нарушением всасывания. Клинические симптомы аналогичны синдрому мальабсорбции любой этиологии: потеря массы тела, обезвоживание, гипопротеинемия, гипоальбуминемия с развитием отёчного синдрома, электролитные нарушения, гиповитаминозы.
Таблица 42-5. Системные признаки воспалительных заболеваний кишечника (Белоусова Е.А., 2002)
|
Симптомы |
Часто встречающиеся (5-20%) |
Редко встречающиеся (<5%) |
|
Связанные с активностью |
Афтозный стоматит Узловатая эритема Артриты Поражение глаз Тромбозы и тромбоэмболии |
Гангренозная пиодермия |
|
Не связанные с активностью |
Сакроилеит |
Ревматоидный артрит |
|
Псориаз |
Анкилозирующий спондилоартрит Склерозирующий холангит Холангиогенная карцинома |
|
Последствия мальабсорб- |
Стеатогепатит |
Амилоидоз |
|
ции, воспаления и др. |
Остеопороз |
|
|
Анемия |
||
|
Желчнокаменная болезнь |
Таблица 42-6. Особенности клинической картины при воспалительных заболеваниях кишечника (НИИ детской гастроэнтерологии М3 РФ, 2001)
|
Клинические симптомы |
НЯК |
Болезнь Крона |
|
Боль (локализация, характер) |
Чаще по всему животу, при дефекации |
Чаще в правой подвздошной области, после еды |
|
Тенезмы |
Бывают часто |
Непостоянно |
|
Диарея |
Непостоянно |
Непостоянно |
|
Запоры |
Крайне редко в период ремиссии |
Могут быть |
|
Метеоризм |
Бывает |
Крайне редко |
|
Кровь в стуле |
При обострении всегда |
Не всегда |
|
Нарушение всасывания |
При тяжёлых формах |
При поражении тонкой кишки |
|
Анальная область |
Мацерация перианальной кожи |
Частые повреждения в виде трещин и кондилом |
|
Внекишечные симптомы (перечислены в порядке убывания частоты возникновения) |
Встречаются почти у 60% больных, причем у 1/4 — сочетанные. Возможны реактивные и аутоиммунные поражения печени, почек, поджелудочной железы, желчевыделительной системы; артриты; анкилозирующий спондилит; узловатая эритема, стоматиты, поражение глаз, тромбогеморрагические симптомы, нарушение физического и полового созревания |
Встречаются реже, преобладают поражения желчевыделительной системы, суставов, глаз, анемизация, общая интоксикация |
ДИАГНОСТИКА
Диагностика ВЗК у детей построена на клинических, лабораторных, рентгеноэндоскопических и гистологических признаках. Изучаемые лабораторные показатели необходимы как для оценки тяжести основного процесса, так и для дифференциальной диагностики. В анализах крови могут быть обнаружены анемия, обусловленная дефицитом железа и фолиевой кислоты, тромбоцитоз, повышение СОЭ и содержания белков острой фазы. При длительно текущем заболевании потери белка и мальабсорбция приводят к гипоальбуминемии, дефициту витаминов, электролитов и микроэлементов. Ведутся исследования специфических маркёров воспалительных заболеваний толстой кишки: антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA) чаще обнаруживают при НЯК, антитела к грибам Saccharomyces cerevisiae (ASCA) более характерны для болезни Крона.
Рентгенологические методы малоинвазивны, позволяют оценить структуру и функцию кишки, ригидность стенки, обнаружить подслизистый отёк, псевдодивертикулы, свищи, стенозы, язвенные и эрозивные дефекты.
Эндоскопия имеет большое вспомогательное значение, показана при необходимости взятия материала для биопсии из толстой и терминального отдела подвздошной кишки. Эндоскопическая картина имеет особенности при различных вариантах ВЗК, но не всегда позволяет верифицировать диагноз. У детей часто обнаруживают лимфоидную гиперплазию терминального отдела подвздошной кишки — это вариант нормы.
Хотя биопсия слизистой оболочки имеет поверхностный характер, исследование позволяет установить некоторые гистологические признаки различных вариантов ВЗК у детей. Для болезни Крона характерны очаговость, прерывистость поражения, скопление гистиоцитов и лимфоцитов (так называемые микрогранулёмы), истинные гранулёмы в подслизистой основе и собственной пластинке. Для НЯК более характерны непрерывность и поверхностность поражения, атрофия слизистой оболочки и значительное снижение числа бокаловидных клеток. С увеличением числа биоптатов заметно возрастает информативность гистологического метода диагностики.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Детей с ВЗК следует вести и наблюдать совместно с гастроэнтерологом; при осложнениях необходима обязательная консультация хирурга-колопроктолога для решения вопроса о своевременном хирургическом лечении.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ВЗК у детей аналогично таковому у взрослых, должно соответствовать современным принципам доказательной медицины. Тактика лечения ВЗК отличается от таковой у взрослых лишь в отношении индивидуальных доз и некоторых других ограничений (табл. 42-7, 42-9). До настоящего времени опубликовано сравнительно небольшое количество контролируемых исследований, в связи с чем стратегию лечения ВЗК у детей строят на результатах, полученных при лечении взрослых. Дозы рассчитывают исходя из массы тела, за исключением метотрексата, дозу которого рассчитывают исходя из площади поверхности тела (табл. 42-8. 42-10). Максимальная доза соответствует рекомендуемой дозе у взрослых.
Цели лечения
Достижение ремиссии, приведение физического и нервно-психического развития в соответствие с возрастной нормой, предупреждение нежелательных побочных эффектов и осложнений.
Медикаментозное лечение
Лекарственные препараты могут быть применены как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях соответственно индивидуальной необходимости. Показано, что одновременное назначение системных ГК и препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) или салазосульфапиридина не имеет особых преимуществ по сравнению с монотерапией ГК.
С учётом достоверно меньшей частоты побочных реакций препаратов 5-АСК (месалазин) их назначение предпочтительно. Доза 5-АСК должна составлять 50-60 мг/кг массы тела в сут, максимальная - 4,5 г в сут.
ГК показаны больным, у которых применение 5-АСК и САСП не даёт необходимого эффекта, а также пациентам с поражением верхних отделов ЖКТ (от пищевода до тощей кишки), внекишечными симптомами. Течение ВЗК у детей обычно более тяжёлое, с чем связан высокий процент стероидозависимых пациентов.
Учитывая тяжёлые побочные действия системных ГК, исследователи возлагают большие надежды на препараты топического глюкокортикоида будесонида (буденофальк*). Около 90% препарата метаболизируется при первом прохождении через печень, в связи с чем частота побочных эффектов существенно ниже (≈ в 2,4 раза). Будесонид показан больным с лёгкими и среднетяжёлыми формами заболевания в фазе обострения, а также пациентам с поражением дистальных отделов подвздошной и восходящей ободочной кишки. Оптимальная доза будесонида составляет 9 мг в сут.
У больных с хроническим непрерывным течением ВЗК дополнительное применение азатиоприна или его активного метаболита 6-меркаптопурина (6-МП) может помочь снизить дозу ГК в среднем на 60%. Свищи на фоне применения перечисленных препаратов закрываются в 40% случаев. Рекомендуемая доза азатиоприна составляет 2,5 мг/кг, 6-МП — 1-1,5 мг/кг в сут. Побочные эффекты возникают достаточно часто, включают лихорадку, панкреатит, диспептические расстройства, повышенную частоту инфекционных заболеваний. Панкреатит — противопоказание к назначению азатиоприна. Возникновения данных побочных эффектов можно избежать при постепенном повышении дозы (назначают половину дозы в первые 4 нед лечения), а также при условии регулярного контроля лабораторных показателей и активности тиопуринметилтрансферазы. У больных с низкой активностью фермента повышен риск возникновения побочных реакций.
Эффект от лечения отмечают уже в первые 2-4 мес, в некоторых случаях через 6 мес.
Применение антибиотиков в лечении ВЗК основано на предположении, что некоторые антигены бактерий выступают в качестве триггера патологической иммунной защиты слизистой оболочки кишки. Тем не менее до настоящего времени нет результатов исследований, подтверждающих роль антибиотиков в достижении ремиссии или снижении активности ВЗК. Только метронидазол в дозе 20 мг/кг в сут у больных болезнью Крона доказанно эффективнее, чем плацебо; при лечении прианальных свищей препарат высокоэффективен.
Циклоспорин А не считают препаратом, подходящим для длительного лечения, его назначают при обострении на период накопления концентрации азатиоприна.
Представляют интерес сообщения о местном применении такролимуса в виде мази у детей с поражением полости рта и перианальной области, рефрактерными к другим препаратам.
Метотрексат считают препаратом выбора при неэффективности ГК или тяжёлых побочных реакциях на лечение. Назначают подкожно в дозе 15 мг/кг 1 раз в нед.
Новый препарат для лечения ВЗК, рефрактерных к стандартной схеме лечения, — инфликсимаб. В состав препарата входят химерические антитела к фактору некроза опухоли а — одному из самых мощных провоспалительных цитокинов. Эффективность этого препарата доказана только у взрослых пациентов, опыт применения у детей ограничен. В детской практике препарат разрешён только для лечения болезни Крона.
У больных с поражением дистальных отделов толстой кишки местное лечение предпочтительнее, чем системная терапия, поскольку эффективность позволяет избежать или снизить выраженность побочных реакций. К сожалению, в детской практике НЯК чаще (до 70-80%) представлен панколитом, вследствие чего местную терапию приходится комбинировать с назначением истемных препаратов.
Осложнения и недостаточный ответ на проводимое медикаментозное лечение принято считать показанием для хирургического лечения
|
Особенности заболевания |
Лечение |
|
Обострение |
Лёгкое обострение — месалазин или сульфасалазин Обострение средней степени тяжести — ГК, месалазин или сульфасалазин Тяжёлое обострение — ГК, месалазин или сульфасалазин, ПП или ЭП |
|
Поддержание ремиссии |
Месалазин или сульфасалазин, диета, богатая пищевыми волокнами, компенсация дефицита витаминов и микроэлементов |
|
Хроническое активное и осложнённое течение, стероидозависимость, поддержание ремиссии после лечения циклоспорином или такролимусом |
Азатиоприн |
Таблица 42-8. Возрастные дозировки основных лекарственных средств при неспецифическом язвенном колите у детей
|
Препарат |
Доза |
|
Преднизолон и др. |
1-2 мг/кг в сут внутрь или в/в (≤40-60 мг) |
|
Сульфасалазин |
25-75 мг/кг в сут (≤4 г/сут) |
|
Месалазин |
30-60 мг/кг в сут (5 4,8 г/сут) |
|
Азатиоприн |
1-2 мг/кг в сут при условии контроля содержания метаболитов 6-МП в сыворотке крови |
|
6-Меркаптопурин |
1-1,5 мг/кг в сут при условии контроля содержания метаболитов 6-МП в сыворотке крови |
|
Циклоспорин |
4-8 мг/кг в сут внутрь или в/в (сывороточное содержание 200-250 мкг/мл) |
|
Такролимус |
0,15 мг/кг в сут внутрь (сывороточное содержание 10-15 мкг/мл) |
|
Инфликсимаб |
5 мг/кг в/в |
Таблица 42-9. Алгоритм выбора терапии при болезни Крона
|
Особенности заболевания |
Лечение |
|
Обострение |
ГК топические (будесонид) и системные (предниэолон), месалазин или сульфоса- лазин. Иммуносупрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин). Элементная диета |
|
Поддержание ремиссии |
Месалазин или сульфасалазин. Диета, богатая пищевыми волокнами, компенсация дефицита витаминов и микроэлементов, холестирамин при хологенной |
|
диарее |
|
|
Хроническое активное и осложнённое течение |
Азатиоприн, антитела к фактору некроза опухоли а |
Таблица 42-10. Возрастные дозировки основных лекарственных средств при болезни Крона у детей
|
Препарат |
Доза |
|
Преднизолон, гидрокортизон |
1-2 мг/кг в сут внутрь или в/в (≤40-60 мг) |
|
Будесонид |
9 мг — стартовая доза, 6 мг — поддерживающая |
|
Сульфасалазин |
25-75 мг/кг в сут (≤4 г/сут) |
|
Месалазин |
30-60 мг/кг в сут (≤4.8 г/сут) |
|
Метронидазол |
10-20 мг/кг в сут |
|
Азатиоприн |
1-2 мг/кг в сут при условии контроля содержания метаболитов 6-МП в сыворотке крови |
|
6-Меркаптопурин |
1-1,5 мг/кг в сутки при условии контроля содержания метаболитов 6-МП в сыворотке крови |
|
Метотрексат |
15 мг/мг (≤25 мг/сут) |
|
Талидомид |
1-2 мг/кг (однократная доза на ночь) |
|
Инфликсимаб |
5 мг/кг в/в |
ПРОГНОЗ
Прогноз при большинстве форм ВЗК неблагоприятный, особенно в случае присоединения осложнений (при НЯК — токсическая дилатация или перфорация толстой кишки, кишечное кровотечение, сепсис, тромбозы и тромбоэмболии, рак толстой кишки; при болезни Крона — стенозы и стриктуры, свищи, абсцессы, сепсис, тромбозы и тромбоэмболии, рак толстой кишки).