Педиатрия: национальное руководство, том 1

Глава 41. Синдром мальабсорбции

синонимы

Синдром нарушенного кишечного всасывания, синдром хронической диареи, спру.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Синдром мальабсорбции (СМА) — группа патологических состояний, возникающих вследствие врождённого или приобретённого дефекта полостного, пристеночного или мембранного пищеварения (мальдигестия), кишечного транспорта пищевых ингредиентов (мальабсорбция), приводящего к нарушению обмена веществ (мальнутриция). Понятия «мальдигестия», «мальабсорбция» и «мальнутриция» в настоящее время объединены в единый термин — «мальабсорбция». К развитию данного состояния могут привести различные патологические процессы.

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ

• Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы.

❖ Пороки развития поджелудочной железы (эктопия, ануляр- ная и раздвоенная железа, гипоплазия).

❖ Синдром Швахмана-Даймонда.

❖ Муковисцидоз.

❖ Дефицит трипсиногена.

❖ Дефицит липазы.

❖ Панкреатит.

• Синдром холестаза любой этиологии.

• Первичные заболевания кишечника.

❖ Первичные нарушения переваривания и всасывания белка и углеводов:

- дефицит энтерокиназы, дуоденазы, трипсиногена;

- недостаточность лактазы (транзиторная, первичная взрослого типа, вторичная);

- дефицит сахаразы-изомальтазы;

- врождённая мальабсорбция моносахаров (глюкозы- галактозы, фруктозы).

❖ Первичные нарушения всасывания жирорастворимых веществ:

- абеталипопротеидемия;

- нарушение всасывания жёлчных солей.

❖ Нарушение всасывания электролитов:

- хлоридная диарея,

- натриевая диарея.

❖ Нарушение всасывания микронутриентов:

- витаминов: фолатов, витамина В12;

- аминокислот: цистина, лизина, метионина: болезнь Хартнупа, изолированное нарушение всасывания триптофана, синдром Лоу;

- минеральных веществ: энтеропатический акродерматит, первичная гипомагниемия. семейная гипофосфатемия; идиопатический первичный гемохроматоз, болезнь Менкеса (нарушение всасывания меди).

❖ Врождённые нарушения структуры энтероцита:

- врождённая атрофия микроворсин (синдром включения микроворсин):

- интестинальная эпителиальная дисплазия (tuffting enteropathy),

- синдромальная диарея.

• Воспалительные заболевания кишечника.

❖ Кишечные инфекции.

❖ Болезнь Крона.

❖ Аллергические заболевания кишечника.

❖ Инфекционные и воспалительные заболевания кишечника при врождённых

иммунодефицитах:

- болезнь Брутона:

- дефицит IgA;

- комбинированный иммунодефицит:

- нейтропения;

- приобретённый иммунодефицит.

❖ Аутоиммунная энтеропатия.

❖ Целиакия.

• Снижение абсорбционной поверхности.

❖ Синдром короткого кишечника.

❖ Синдром слепой петли.

• Белково-энергетическая недостаточность.

• Патология кровеносных и лимфатических сосудов (кишечная лимфангиэктазия).

• Эндокринопатии и гормонпродуцирующие опухоли (випома, гастринома, соматостатинома, карциноид и др.).

• Паразитарные поражения ЖКТ.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Нарушения полостного пищеварения происходят при изменении активности некоторых собственных ферментов тонкой кишки — энтеропептидазы, дуоде- назы. Кроме того, изменение гетерофазности в просвете кишки, двигательной активности, количества поступающих пищеварительных субстратов, активности регуляторных пептидов, состав пищи могут нарушить полостное пищеварение. Известен ряд гормоноактивных опухолей, продуцирующих регуляторные пептиды (гастринома, випома, соматостатинома и др.), протекающих с выраженным нарушением пищеварения. Классический вариант изменения расщепления пищи в просвете тонкой кишки — муковисцидоз, когда резко снижена активность ферментов поджелудочной железы, нарушена вязкость секретов. Множество инфекционных и паразитарных заболеваний протекает с нарушением процессов гидролиза и всасывания в кишке.

Пристеночный и мембранный гидролиз и всасывание пищевых веществ зависят от множества факторов, в том числе активности ферментных и транспортных систем, состояния муцина, состава микрофлоры, структуры компонентов слизистой оболочки и др. Функциональная активность энтероцита зависит от его топографии на ворсинке, состояния пристеночного слоя слизи, характеристики структурных компонентов, скорости обновления и миграции, степени дифференцировки и созревания клеток, состояния микроворсинок (гликокаликса).

Нарушения структурных компонентов тонкой кишки, уменьшение площади всасывания приводят к формированию СМА, в связи с чем при синдроме короткой тонкой кишки (врождённом или пострезекционном), атрофии ворсин при целиакии, инфекционных процессах, лямблиозе, воздействии некоторых медикаментозных средств и радиации, дефиците дисахаридаз формируются тяжёлые нарушения обменных процессов, страдает физическое и нервно-психическое развитие ребёнка.

Известны состояния, связанные с функцией кровеносной и лимфатической систем кишечника, приводящие к развитию СМА. Врождённая лимфангиэктазия приводит к тяжёлой потере белков, липидов, кальция через ЖКТ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Начальные этапы дифференциальной диагностики СМА основаны на оценке характера стула. Для большинства заболеваний, протекающих с СМА, характерна диарея или полифекалия. При определённых болезнях преобладает водянистый характер стула (дисахаридазная недостаточность, глюкозо-галактозная мальабсорбция, хлоридная диарея, випома). Стеаторея имеет место при муковисцидозе, абеталилопротеидемии, целиакии, экссудативной энтеропатии. Изменения всасывания ряда микроэлементов, аминокислот, витаминов не влияют на характер стула, диареи не возникает, а симптомы связаны с формированием дефицитных состояний и могут отражаться на функции многих систем и органов (костной, лимфатической, нервной ткани, крови, глаз и т.п.).

Указанные различия клинических симптомов при СМА значительно затрудняют диагностическую программу, вынуждая применять современные методы обследования. При этом не следует забывать об анамнестических данных, в том числе о пищевом анамнезе ребёнка (табл. 41-1, 41-2), эти сведения важны для выбора диагностического пути и назначения адекватного диетического и медикаментозного лечения.

Для дифференциальной диагностики важно учитывать возраст пациента, время возникновения первых симптомов заболевания. В период новорождённости манифестируют врождённый дефицит лактазы, алактазия, вторичная лактазная недостаточность, врождённая глюкозо-галактозная мальабсорбция, врождённая хлоридная диарея, врождённая натриевая диарея, врождённый дефицит трипсиногена, первичная гипомагнеземия, врождённый дефицит энтерокиназы, первичный иммунный дефицит, энтеропатический акродерматит. непереносимость белка коровьего молока и сои, болезнь Минкеса. В возрасте от 1 мес до 2 лет манифестируют дефицит сахаразы, изомальтазы, вторичная дисахаридазная недостаточность, врождённый дефицит липазы, недостаточность поджелудочной железы с гематологическими изменениями (синдром Швахмана-Даймонда), целиакия, интестинальная лимфангиэктазия, атрезия жёлчных путей, неонатальный гепатит, мальабсорбция аминокислот, врождённая мальабсорбция фолиевой кислоты, мальабсорбция витамина В,,, паразитарные инфекции, пищевая аллергия, иммунный дефицит. В возрасте от 2 лет до пубертатного периода развиваются симптомы вторичной дисахаридазной недостаточности, целиакии, болезни Уиппла, паразитарных инфекций, вариабельного иммунного дефицита, абеталипопротеинемии.

Таблица 41-1. Связь манифестации заболевания с особенностями питания ребёнка

Манифестация после введения

Заболевания

Глютенсодержащие продукты

Целиакия

Коровье молоко, молочные смеси

Непереносимость белков коровьего молока Лактазная недостаточность

Сахарсодержащие продукты

Сахаразная-изомальтазная недостаточность

Различные продукты

Пищевая аллергия и псевдоаллергия

Отмена грудного вскармливания

Нерациональное питание Энтеропатический акродерматит

Таблица 42-2. Связь ухудшения стула с особенностями питания ребёнка

Продукты питания, провоцирующие ухудшение стула

Заболевания

Молочные продукты

Лактазная недостаточность Непереносимость белков коровьего молока Глюкозо-галактозная мальабсорбция

Продукты, содержащие сахарозу

Сахаразная-изомальтазная недостаточность Глюкозо-галактозная мальабсорбция

Продукты, содержащие глюкозу и галактозу, но не фруктозу

Глюкозо-галактозная мальабсорбция

Продукты, содержащие крахмал

Мальабсорбция крахмала (связана с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы или первичным или вторичным нарушением пристеночного пищеварения)

Различные продукты

Пищевая аллергия и псевдоаллергия

Изменение объёма вводимой пищи

Нерациональное питание Аномалии ЖКТ

Гормонпродуцирующие опухоли

Жирные продукты

Нерациональное питание

Заболевания, приводящие к экзокринной недостаточности поджелудочной железы Заболевания печени и желчевыводящих путей

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Закономерности развития патологического процесса и основных патологических симптомов при различных видах СМА, обусловленных непереносимостью какого-либо компонента пищи, схожи, а тактика ведения таких больных практически не имеет различий, обусловленных этиологическим фактором. Главный вид лечения больных с СМА — диетическая коррекция и лечебное питание, основанное на определении и элиминации причинно-значимых нутриентов с обязательным обеспечением адекватной замены. Важен индивидуальный подход к составлению элиминационного рациона.

Необходимо учитывать:

❖ дефицитные синдромы, требующие максимально быстрой коррекции:

❖ степень гипотрофии и обусловленное ею нарушение толерантности к пищевым нагрузкам;

❖ функциональное состояние печени, поджелудочной железы, почек, лимитирующее нагрузки белком и жиром:

❖ высокую чувствительность кишечника больных детей к осмотической нагрузке:

❖ возраст ребёнка:

❖ аппетит и индивидуальное отношение к предлагаемым продуктам и блюдам.

Второй важный компонент выхаживания детей с СМА - уход и профилактика вторичных инфекционных осложнений. Необходимо обеспечить достаточную комплайентность проводимому лечению, для чего как к уходу, так и кормлению следует привлекать мать больного ребёнка — именно от её навыков и мотивации зависит эффективность лечения в амбулаторных условиях.

Редкие формы СМА, обусловленные врождёнными, генетическими дефектами ферментных и/или транспортных систем, врождёнными или приобретёнными морфологическими аномалиями ЖКТ, требуют специфического терапевтического, а подчас и хирургического лечения с привлечением высококвалифицированных врачей-специалистов, обследования и наблюдения в условиях крупных специализированных медицинских центров.

ВРОЖДЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА, ПРОТЕКАЮЩИЕ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ

Лактазная недостаточность

Лактазная недостаточность — заболевание, провоцирующее возникновение синдрома мальабсорбции (водянистой диареи) и обусловленное нарушением расщепления лактозы в тонкой кишке.

Первичная лактазная недостаточность — снижение активности лактазы при сохранном энтероците. К первичной лактазной недостаточности относят врождённую лактазную недостаточность, лактазную недостаточность взрослого типа и транзиторную лактазную недостаточность недоношенных детей.

Вторичная лактазная недостаточность — снижение активности лактазы, связанное с повреждением энтероцита. Повреждение энтероцита возможно при инфекционном или аллергическом (например, сенсибилизация к белкам коровьего молока) воспалительном процессе в кишечнике, а также при уменьшении пула энтероцитов из-за уменьшения площади слизистой оболочки кишки вследствие атрофии ворсин, снижения длины тощей кишки после резекции или при врождённом синдроме короткой кишки.

Врождённая алактазия — редкое заболевание, спровоцированное мутацией вне гена LCT, кодирующего синтез лактазы. В Финляндии описаны случаи данного заболевания, названные «рецессивными заболеваниями финского типа». Транзиторная лактазная недостаточность недоношенных связана с низкой активностью фермента у детей, родившихся ранее 34-36-й нед гестации.

Вторичная лактазная недостаточность часто возникает у детей раннего возраста на фоне инфекционных, аллергических заболеваний как компонент пострезекционного синдрома при ряде аномалий развития кишечника. Лактаза щёточной каёмки в сравнении с другими дисахаридазами расположена ближе к вершине ворсин, особенно в двенадцатиперстной кишке, чем обусловлена частота лактазной недостаточности по сравнению с дефицитом других ферментов при повреждении слизистой оболочки любой этиологии.

КОДЫ ПО МКБ-10

Е73.0. Врождённая недостаточность лактазы.

Е73.1. Вторичная недостаточность лактазы.

Е73.8. Другие виды непереносимости лактозы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Поступление в толстую кишку непереваренной лактозы вызывает метеоризм и вздутие кишечника из-за образования большого количества газов при ферментации. У маленьких детей метеоризм может стать причиной срыгиваний, но это

малохарактерно для изолированной лактазной недостаточности. Когда количество поступившей лактозы превышает утилизационные возможности бактерий развивается осмотическая диарея. Характерен переваренный стул жёлтого цвета с кислым запахом, разжиженный, пенистый. Патологические примеси отсутствуют. При первичной лактазной недостаточности тяжесть клинических симптомов чётко коррелирует с дозой потреблённой лактозы. Выраженность клинической картины нарастает с увеличением количества потребляемого молока. Характерно беспокойство через несколько минут после начала кормления при сохранении хорошего аппетита. Иная ситуация возникает при снижении количества молочнокислой микрофлоры. В этом случае компенсаторные возможности утилизирующей лактозу микрофлоры снижены, диарея возникает при меньших количествах непереваренной лактозы, pH в кишечнике сдвигается в щелочную сторону, что усугубляет дисбактериоз. Такая ситуация характерна для сочетания первичной лактазной недостаточности с дисбактериозом кишечника либо вторичной лактазной недостаточности и кишечной инфекции. В этих случаях стул может иметь патологические примеси (слизь, зелень). При диарее возможно развитие эксикоза, гипотрофии, особенно при врождённой алактазии. Возникновение ацидоза, упорной рвоты, аминоацидурии для изолированной первичной лактазной недостаточности нехарактерно, подобная симптоматика требует дифференциальной диагностики с наследственными нарушениями обмена веществ и другими заболеваниями.

ДИАГНОСТИКА

В основе диагностики лактазной недостаточности лежит оценка клинической картины, диеты во время манифестации заболевания (получал ли ребёнок лактозу с питанием), поиск факторов, приводящих к вторичной лактазной недостаточности. Отклонения от нормы результатов перечисленных ниже исследований без клинических симптомов не требуют лечебных мероприятий.

• Определение содержания углеводов в кале отражает общую способность к усвоению углеводов. Метод не позволяет дифференцировать различные виды дисахаридазной недостаточности между собой, однако совместно с клиническими данными достаточен для скрининга и контроля правильности подбора диеты. В грудном возрасте содержание углеводов в кале не должно превышать 0,25%, у детей старше 1 года эта проба должна быть отрицательной.

• Определение содержания водорода, метана или меченного 13С СО2 в выдыхаемом воздухе. Методы отражают активность микрофлоры по ферментации лактозы. Определять концентрацию газов целесообразно после дозированной нагрузки обычной или меченной лактозой. Диагностическим критерием у взрослых и детей старшего возраста считают повышение водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой на 20 ррш (частиц на миллион).

• Нагрузочные тесты с лактозой определяют гликемию, регистрируемую до и после нагрузки лактозой в дозе 2 г/кг массы. При лактазной недостаточности имеет место плоский или уплощённый тип гликемической кривой (в норме прирост гликемии составляет более 1,1 ммоль/л). Нагрузочные тесты с лактозой малоприемлемы для диагностики лактазной недостаточности в ситуациях, когда можно предполагать нарушение всасывания и повреждение слизистой оболочки кишки.

• Методика определения активности лактазы в биоптатах или смывах со слизистой оболочки тонкой кишки лишена недостатков предыдущих методов. Данный метод считают «золотым стандартом» диагностики лактазной недостаточности, но инвазивность метода ограничивает его использование.

• Молекулярно-генетическая диагностика, основанная на выявлении мутации гена-интрона, разработана для лактазной недостаточности «взрослого типа*. Тест считают экономически целесообразным, проводят однократно, что удобнее для пациента, чем нагрузочные тесты. У детей до 12 лет метод может быть использован только для исключения лактазной недостаточности.

Дифференциальную диагностику проводят с водянистыми диареями другой этиологии.

ЛЕЧЕНИЕ

В основе лечения лактазной недостаточности лежит диетотерапия — ограничение потребления лактозы, степень снижения подбирают с учётом экскреции углеводов с калом. При заболеваниях, приводящих к вторичной лактазной недостаточности, основное внимание следует уделить лечению основного заболевания. Снижение количества лактозы в диете служит временным мероприятием, необходимым для восстановления слизистой оболочки тонкой кишки.

У детей раннего возраста наиболее рациональной считают тактику индивидуального поэтапного подбора количества лактозы в диете. Не следует полностью исключать лактозу из питания ребёнка, даже если обнаружена врождённая лактазная недостаточность, так как лактоза служит пребиотиком и источником галактозы. Если ребёнок находится на естественном вскармливании, оптимальным способом снижения потребления лактозы принято считать использование препаратов лактазы, смешанных со сцеженным грудным молоком. Для детей до 1 года разрешено применение пищевой добавки «Лактаза Бэби». Препарат дают при каждом кормлении (770-800 мг лактазы или 1 капсулу «Лактаза Бэби» на каждые 100 мл молока), начинаемого с порции сцеженного молока с лактазой, а затем ребёнка докармливают из груди.

Детям, находящимся на искусственном или смешанном вскармливании, следует подобрать питание с максимальным количеством лактозы, не вызывающим нарушения пищеварения и повышения содержания углеводов в кале. Индивидуальный подбор диеты осуществляют путём комбинации безлактозного продукта и стандартной адаптированной смеси в соотношении 2:1, 1:1 или 1:2. При отсутствии аллергии к белкам коровьего молока используют безлактозные адаптированные молочные смеси, при наличии аллергии — смеси на основе глубокого гидролизата белка. При выраженном дефиците лактазы, неэффективности снижения количества лактозы вдвое, низколактозные или безлактозные продукты применяют в качестве монотерапии. При вторичной лактазной недостаточности на фоне пищевой аллергии коррекцию диеты следует начинать с безлактозных смесей на основе полного гидролизата белка. Смеси на основе соевого белка не считают препаратами выбора при диетотерапии лактазной недостаточности.

Дефицит сахаразы-изомальтазы

Описаны 3 фенотипа врождённого дефицита фермента, обусловленные мутациями гена, контролирующего синтез ферментного комплекса. Опубликованы данные о локализации данного гена в хромосоме 3. Патогенетические изменения сходны с лактазной недостаточностью с той разницей, что сахароза и изомальтоза — не пре- биотики, нарушение их расщепления быстрее ведёт к развитию дисбиоза кишечника. Заболевание манифестирует на первом месяце жизни только при искусственном вскармливании продуктами, содержащими крахмал, декстрины (мальтодекстрин), сахарозу или при допаивании ребёнка водой с добавлением сахара. Обычно манифестация заболевания происходит после введения прикорма.

КОД ПО МКБ-10

Е74.3. Другие нарушения всасывания углеводов в кишечнике.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана на повышении содержания крахмала при копрологическом исследовании, повышении концентрации углеводов в стуле. «Золотым

стандартом» диагностики, как и при лактазной недостаточности, принято считать определение активности ферментов в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки. Данный метод позволяет дифференцировать различные виды дисахаридазной недостаточности между собой.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение заключается в элиминационной диете с исключением сахарозы, декстрина, крахмала, пищевого сахара.

Недостаточность дуоденазы, энтеропептидазы (энтерокиназы)

Описан врождённый дефицит энтерокиназы, а также транзиторная недостаточность фермента у глубоко недоношенных детей. Вследствие дефицита энтерокиназы нарушается перевод трипсиногена в трипсин, как следствие — расщепление белка в тонкой кишке. При патологии двенадцатиперстной кишки возможен также дефицит дуоденазы, приводящий к пептидазной недостаточности.

При врождённом дефиците энтерокиназы симптомы заболевания отмечают с рождения. У ребёнка частый жидкий стул, нарастают признаки белковой недостаточности. При значительной гипопротеинемии возникает отёчный синдром, развивается гипотрофия.

КОД ПО МКБ-10

К90.4. Нарушения всасывания, обусловленные непереносимостью, не классифицированные в других рубриках.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана на определении активности дуоденазы и энтеропептидазы в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки, дуоденальном содержимом (в смывах со слизистой оболочки). Дифференциальную диагностику проводят с другими водянистыми диареями; наиболее сходна с дефицитом энтерокиназы клиническая картина дефицита трипсиногена.

ЛЕЧЕНИЕ

При отёчном синдроме, связанном с дефицитом белка, показано парентеральное введение альбумина. Увеличивают содержание белка в диете с одновременным назначением ферментных препаратов. Обязательно применение ферментных препаратов, содержащих протеазы (мезим-форте*, креон).

ПРОГНОЗ

При своевременной диагностике и коррекции прогноз благоприятный.

Мальабсорбция глюкозы-галактозы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Мальабсорбция глюкозы-галактозы — заболевание, наследующееся по аутосомно-рецессивному типу, связанное с патологией белка-переносчика глюкозы и галактозы. Возможны мутации в хромосоме 22 гена, кодирующего белок. При данном заболевании в кишечнике нарушено всасывание моносахаров, что провоцирует осмотическую диарею, быстро приводящую к обезвоживанию. Возможно нарушение реабсорбции глюкозы в канальцах почек. Всасывание фруктозы не нарушено.

КОД ПО МКБ-10

Е74.3. Другие нарушения всасывания углеводов в кишечнике.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

С первых суток энтерального питания возникают частый водянистый стул с кислым запахом, боли в животе и метеоризм, связанные с повышенным выделением газов бактериями, ферментирующими сахара. Возможна глюкозурия. В отличие от лактазной недостаточности, заболевание протекает тяжело, быстро прогрессируют симптомы дегидратации, гипотрофии.

ДИАГНОСТИКА

Диагностируют заболевание при сочетании повышенной экскреции углеводов с калом, гипогликемии, глюкозурии, гипернатриемии. Дифференцируют с состояниями, сопровождающимися вторичными нарушениями всасывания, например, воспалительные заболевания с дисахаридазной недостаточностью (назначение безлактозной диеты не улучшает состояние больных).

ЛЕЧЕНИЕ

Отсутствие смесей для искусственного вскармливания на основе фруктозы затрудняет вскармливание новорождённых энтеральным путём. Больным детям необходимо парентеральное или элементное энтеральное питание.

Нарушения синтеза липопротеина В

Липопротеин В необходим для образования хиломикронов, липопротеинов низкой и очень низкой плотности — транспортной формы липидов при поступлении из энтероцита в лимфу. Нарушения синтеза липопротеина В отмечают при 3 заболеваниях:

❖ абеталипопротеинемия (болезнь Бассена-Корцвейга);

❖ гомозиготная гипобеталипопротиенемия;

❖ болезнь Андерсона.

КОД ПО МКБ-10

Е78.6. Недостаточность липопротеинов.

ПАТОГЕНЕЗ

Абеталипопротеинемия связана с дефицитом микросомального белка, передающего триглицериды в эндоплазматический ретикулум энтероцитов и клеток печени, в результате чего не образуются липопротеиды, содержащие апопроте- ин В. Другие апопротеины у больных успешно синтезируются. Нарушение приводит к тому, что липиды (преимущественно триглицериды) не транспортируются в лимфу и кровь. Неспособность синтезировать апопротеин В-48 и образовывать хиломикроны приводит к мальабсорбции жира и жирорастворимых витаминов (преимущественно Е и А).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

На первом году жизни преобладают изменения деятельности ЖКТ: стеаторея, рвота, боль в животе, снижены темпы нарастания массы тела. Типично присоединение анемии с акантоцитозом, снижение продолжительности жизни эритроцитов, уменьшение содержания жирных кислот и холестерина в плазме. Диагноз подтверждают при отсутствии липопротеина В в плазме. В биоптатах слизистой оболочки обнаруживают вакуолизацию энтероцитов, отсутствие апопротеина В при высокой концентрации триглицеридов.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение заключается в назначении смесей с низким содержанием жиров, включающих среднецепочечные триглицериды. Необходимо постоянное дополнительное введение жирорастворимых витаминов (витамин Е в дозе 100 мг в сут).

Своевременное назначение лечения позволяет предотвратить тяжёлые необратимые неврологические и офтальмологические нарушения.

Первичная мальабсорбция жёлчных кислот

Первичная мальабсорбция жёлчных кислот связана с нарушением активного транспорта жёлчных кислот в подвздошной кишке.

КОД ПО МКБ-10

К90.8. Другие нарушения всасывания в кишечнике.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характерно сочетание водянистой диареи с выраженной стеатореей. Снижена концентрация жёлчных кислот в крови и моче, повышена экскреция с калом. После нагрузки меченым холинглицином в выдыхаемом воздухе повышено содержание 14С.

Токсичные для бактерий жёлчные кислоты препятствуют ферментации углеводов в толстой кишке. В ответ на попадание большого количества жёлчных солей в нижние отделы ЖКТ возникают компенсаторные сдвиги, направленные на гомеостазирование энтеральной среды и приводящие к повышению секреции жидкости, солей и жиров в полость кишки. Неадсорбированные жирные кислоты нарушают всасывание ионов кальция, магния, цинка, селена, усугубляют неполноту всасывания воды и натрия в толстой кишке. Для лечения назначают продукты со сниженным содержанием жиров, препараты уродезоксихолевой кислоты.

Хлоридная диарея

Хлоридную диарею диагностируют у 1 новорождённого из 30 000, заболеваний наследуется по аутосомно-рецессивному типу, связано с хромосомным дефектом 7q31.

КОД ПО МКБ-10

Е87.8. Другие нарушения водно-солевого равновесия, не классифицированные в других рубриках.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе заболевания лежит генетический дефект активного транспорта хлора или бикарбоната в подвздошной и толстой кишке. Секреция хлоридов в желудке и почечный транспорт не нарушены. Натрий и хлор секретируются также в просвет кишечника, причём хлор поступает быстрее. В результате нарушенного всасывания хлора электролит в больших количествах экскретируется с калом. Ионный баланс организма поддерживается путём активизации всасывания бикарбонатного иона, что приводит к снижению pH в просвете кишки и повышению pH в крови. Без адекватного замещения электролитов возникает тяжёлый алкалоз, гипохлоремия, гипокалиемия, гипонатриемия. Позднее содержание сывороточного натрия несколько повышается благодаря развитию вторичного гиперальдостеронизма.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Отличительный признак анамнеза - многоводие у матери, расширение и переполнение жидкостью участков кишечника плода по данным УЗИ. Дети рождаются недоношенными, меконий часто отсутствует или его мало. С первых дней жизни ребёнка после каждого кормления происходит рвота «фонтаном». Окружность живота новорождённого увеличена, перистальтика ослаблена вплоть до паретической непроходимости. Стул жидкий, водянистый, 10-20 раз в сут. На этом фоне развиваются тяжёлая дегидратация, гипотрофия, мышечная гипотония, олигурия.

В крови быстро нарастает алкалоз вследствие абсорбции бикарбоната. Следствием дегидратации может быть гипертермия.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз можно заподозрить по многоводию у матери; информативно существенное повышение экскреции хлора (>15 ммоль/л) у новорождённого, в 4 раза и более превышающее суммарную экскрецию натрия и калия. Потеря хлора быстро приводит к метаболическому алкалозу, гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии. Моча имеет щелочную реакцию, снижена экскреция хлора. При рентгенологическом исследовании обнаруживают резкое расширение подвздошной и толстой кишки большим количеством жидкости.

ЛЕЧЕНИЕ

Детям рекомендуют пожизненное замещение электролитов и жидкости из расчёта 10 ммоль/кг массы тела: 2-3 ммоль/кг в виде калия хлорида и 7-8 ммоль/кг в виде натрия хлорида. С этой целью назначают внутрь 0,7% раствор натрия хлорида и 0,3% раствор калия хлорида.

Натриевая диарея

Натриевая диарея (код по МКБ-10 — Е87.1. Гипоосмолярность и гипонатриемия) — редкое заболевание, связанное с дефектом Na/Н+-переносчика и снижением абсорбции натрия. Для течения беременности, как и при хлоридной диарее, типично многоводие. У детей с рождения имеет место тяжёлая секреторная диарея, в результате эксикоза развивается олигурия. В отличие от хлоридной диареи, экскреция натрия с калом преобладает над экскрецией хлора. Типичен ацидоз. Лечение заключается в назначении растворов для оральной регидратации.

Болезнь Менкеса

В группу заболеваний, связанных с дефицитом транспортных каналов меди, входят классическая болезнь Менкеса (болезнь закрученных или стальных волос), мягкий вариант болезни Менкеса, синдром затылочного рога (Х-сцепленная вялая кожа, синдром Элерса-Данло, IX тип).

КОД ПО МКБ-10

Е73.0. Врождённая недостаточность лактазы.

ПАТОГЕНЕЗ

Медь необходима для работы множества ферментных систем. У плода в условиях дефицита меди формируются пороки развития, стигмы дисэмбриогенеза. Из-за нарушения свойств эластина и коллагена падает резистентность сосудистой стенки, что приводит к кровоизлияниям и нарушениям васкуляризации органов. Дети рождаются недоношенными, в раннем неонатальном периоде часто возникают гипотермия, непрямая гипербилирубинемия. Характерные черты лица при рождении: толстые нависающие челюсти, раздутые щёки, губы своеобразного вида («лук Купидона»), аномальные волосы и брови, гипермобильность суставов, дивертикулы мочевого пузыря и уретры. Развиваются тяжёлая диарея, неврологические расстройства (мышечная гипотония, задержка психомоторного развития, судорожный синдром). Быстро присоединяются инфекционные поражения мочевой системы, возможны пневмония и сепсис. Без лечения дети погибают в 2-3-летнем возрасте.

Диагноз основан на обнаружении ангиопатий при артериографии, кровоизлияний, в том числе внутричерепных, характерного фенотипа новорождённого. При ренгенологическом исследовании диагностируют изменения метафизов, переломы, остеопороз.

Назначают гистидинат меди, начальная доза для новорождённых - 100-200 мг/сут, в дальнейшем лечение корректируют под контролем насыщения медью.

Энтеропатический акродерматит (болезнь Данбольта-Клосса)

Энтеропатический акродерматит — заболевание, связанное с нарушением всасывания цинка, наследующееся по аутосомно-рецессивному типу. В результате дефекта в проксимальных отделах тонкой кишки нарушается формирование более 200 ферментов. Доминируют нарушения роста и деления клеток; страдают ЖКТ (атрофия ворсин слизистой оболочки кишечника, вторичное снижение активности дисахаридаз), иммунная система (лимфопения, нарушение дифференцировки Т-клеток, снижение антителообразования).

КОД ПО МКБ-10

Е83.2. Нарушения обмена цинка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание манифестирует уже со 2-3-й нед жизни при отмене грудного молока, раннем начале искусственного вскармливания. Возникает частый водянистый стул, развивается анорексия, снижается прибавка массы тела. Характерна повышенная нервно-рефлекторная возбудимость. Изменения на коже в виде симметричной сыпи вокруг рта, носовых ходов, за ушами, на дистальных отделах конечностей возникают постепенно: вначале высыпания носят эритематозный характер, затем образуются буллы, везикулы, пустулы, гиперкератоз. При повреждении слизистых оболочек развиваются гингивиты, стоматиты, глосситы, блефариты, конъюнктивиты. На иммунодефицитном фоне быстро присоединяется вторичная инфекция.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана на оценке клинической картины, обнаружении снижения содержания цинка в сыворотке крови, экскреции цинка с мочой, абсорбции 65Zn. В биохимическом анализе крови отмечают снижение активности щелочной фосфатазы, повышение содержания аммония, снижение концентрации β-липопротеидов, изменение иммунного статуса. Гистологическое исследование слизистой оболочки позволяет обнаружить характерные включения в клетках Паннета. Заболевание дифференцируют с вторичным нарушением всасывания цинка при воспалительных заболеваниях кишечника, атрофии слизистой оболочки, пострезекционном синдроме.

ЛЕЧЕНИЕ

Назначают сульфат, ацетат* или глюконат цинка по 10-20 мг в сут детям первого года жизни, для пациентов старше года суточная доза составляет 50-150 мг в зависимости от возраста.

Врождённое нарушение всасывания фолиевой кислоты

Врождённое нарушение всасывания фолиевой кислоты — редкое заболевание, наследующееся по аутосомно-рецессивному типу. Транспорт фолиевой кислоты нарушен не только в кишечнике, но и затруднено проникновение микроэлемента в ликвор.

КОД ПО МКБ-10

D52. Фолиеводефицитная анемия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В первые месяцы жизни возникают диарея, задержка физического развития, стоматит, неврологические симптомы (судороги). Важнейший симптом — мегалобластная анемия.

ДИАГНОСТИКА

Определяют содержание фолатов в эритроцитарной массе или ликворе. Возможно определение всасывания фолиевой кислоты после нагрузки в дозе от 5 до 100 мг. При необходимости проводят исследование пунктата костного мозга. Иногда обнаруживают экскрецию с мочой оротовой кислоты и формиминоглутамата.

ЛЕЧЕНИЕ

Заместительное лечение заключается в назначении фолиевой кислоты в суточной дозе до 100 мг, ответ на введение препарата внутрь вариабелен (у некоторых пациентов происходит усиление судорог). При неэффективности показан парентеральный путь введения. Есть данные об эффективности препаратов фолиниевой кислоты.

Мальабсорбция витамина В12

Существует несколько врождённых форм дефектов транспорта и абсорбции кобаламина.

• Наследственный дефицит внутреннего фактора Касла.

• Нарушение транспорта кобаламина через энтероцит (синдром Иммерсленда- Гресбека).

• Дефицит транскобаламина-2 (переносчика кобаламина).

КОД ПО МКБ-10

D51. Витамин-В12-дефицитная анемия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина развивается с первых месяцев жизни ребёнка. Отмечают слабость, бледность, задержку физического развития, диарею. Через 6-30 мес после возникновения первых симптомов отмечают неврологические нарушения: задержку умственного развития, невропатии, миелопатии.

Приобретённые дефициты витамина (при резекции желудка) отличаются меньшей тяжестью и отсутствием неврологических нарушений.

ДИАГНОСТИКА

В анализе крови, помимо мегалобластной анемии, имеет место панцитопения, нарушение функций гранулоцитов с дефектами гуморального и клеточного иммунитета. Иногда ошибочно ставят диагноз лейкоза из-за обнаружения незрелых предшественников лейкоцитов в гипоклеточном костном мозге. Сывороточное содержание транскобаламина обычно в пределах нормы.

ЛЕЧЕНИЕ

Назначают гидроксокобаламин в высокой дозе — 0,5-1,0 мг/кг ежедневно до гематологической ремиссии, а затем 2 раза в нед. Фолиевую кислоту применяют по 15 мг внутрь 4 раза в день. Применение фолатов без кобаламина при данном заболевании противопоказано.

Кишечная лимфангиэктазия

Лимфангиэктазия может быть локальной, поражающей подслизистую и серозную оболочку, сочетающейся с расширением лимфатических капилляров других органов. Из-за недостаточного поступления аминокислот происходит нарушение синтеза альбумина, а затем и гаммаглобулинов в печени. Вследствие потери лимфоцитов развивается лимфопения.

Первичная лимфангиэктазия наследуется чаще по аутосомно-рецессивному типу. Манифестация может произойти в разном возрасте в зависимости от того, как долго резервы синтетической функции печени смогут компенсировать потери.

КОД ПО МКБ-10

К55.8. Другие сосудистые болезни кишечника.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Часто доминирует отёчный синдром, диарея может отсутствовать. Возможна гипокальциемия, провоцирующая судороги. Слабость, утомляемость, потеря массы тела связаны с гипокалиемией. Лишь у некоторых больных заболевание сопровождается упорными поносами, полифекалией, вздутием живота, стеатореей, асцитом. Часто встречаются односторонние лимфатические отёки конечностей, половых органов.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ставят при эндоскопическом исследовании (слизистая оболочка тонкой кишки гипертрофирована и напоминает букле) со взятием материала для биопсии. Контрастная лимфография позволяет обнаружить расширенные лимфатические капилляры. При рентгеновском исследовании брюшной полости иногда обнаруживают признаки гипотонии, уровни жидкости, утолщение стенок кишки. В копрограмме положительна реакция на плазменный белок.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение предусматривает диету с повышенным содержанием белка и ограничением жиров. При выраженном отёчном синдроме назначают антагонисты альдостероне (верошпирон*).

Врождённые нарушения структуры слизистой оболочки кишки

Проведение дифференциальной диагностики при осмотических диареях требует исключения нарушений переваривания и всасывания, врождённых заболеваний с нарушением структуры энтероцита и иммуновоспалительных заболеваний.

Так называемые хронические некупируемые диареи у новорождённых начинаются в первые дни или недели жизни, не имеют провоцирующего инфекционного фактора, характеризуются тяжёлым жизнеугрожающим течением. В отличие от нарушений переваривания и всасывания, диарея не прекращается при отмене энтерального питания. Такие состояния могут быть связаны с врождёнными нарушениями строения энтероцитов.

Врождённая атрофия микроворсин (синдром выключения микроворсин) характеризуется наличием цитоплазматических включений, содержащих микроворсины, в области апикального полюса энтероцита, на аналогичной поверхности зрелого энтероцита микроворсин нет. Данные нарушения можно обнаружить при электронной микроскопии. Патология связана, вероятно, с дефектом эндо- или экзоцитоза и нарушением процесса реструктуризации мембраны. Новейшие исследования позволили обнаружить нарушения экзоцитоза гликопротеина. При световой микроскопии биоптатов слизистой оболочки отмечают атрофию ворсин, скопление РА5-положительного материала на апикальном полюсе энтероцитов.

КОД ПО МКБ-10

Р78.3. Неинфекционная диарея у новорождённого.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Типичная клиническая картина характеризуется началом водянистой диареи в первые дни жизни ребёнка, иногда в стуле имеется примесь слизи. Диарея столь интенсивна, что в течение нескольких часов приводит к дегидратации, за сутки ребёнок может потерять до 30% массы тела. Объём стула составляет 150-300 мл/кг массы тела в сут, содержание натрия в кале повышено (100 ммоль/л). Развивается метаболический ацидоз. Перевод на полное парентеральное питание позволяет несколько снизить объём стула, но не менее 150 мл/кг в сут. Сочетание с пороками развития других органов нехарактерно. У некоторых детей возникает зуд кожи в связи с повышением концентрации жёлчных кислот в крови. В отдельных случаях отмечают признаки дисфункции проксимальных канальцев почек.

Важным дифференциально-диагностическим признаком, помимо сохранения диареи на полном парентеральном питании, принято считать отсутствие многоводия у матери при данном заболевании в отличие от хлоридной и натриевой диареи.

ЛЕЧЕНИЕ

Детям показано пожизненное парентеральное питание. Характерно быстрое развитие холестаза и нарушений функции печени. Часто возникает вторичная инфекция, септическое состояние. Больные с атрофией микроворсин часто нуждаются в трансплантации кишечника.

Эпителиальная дисплазия

Заболевание связано с дефектом базальной мембраны, приводящим к нарушению прикрепления энтероцита и формированию скоплений клеток; округлые энтероциты располагаются кучками без контакта с базальной мембраной. Изучается роль патологии десмосом в возникновении данного заболевания.

Клиническая картина напоминает врождённую атрофию микроворсин. Объём стула варьирует в диапазоне 100-200 мл/кг в сут, содержание натрия — 100- 140 ммоль/л. В анамнезе не бывает многоводия беременности; часто больные дети рождаются от близкородственных браков, в семье имеют место случаи гибели детей в первые месяцы жизни. Сочетание пороков развития также нехарактерно. У некоторых пациентов обращают на себя внимание жёсткие волосы, признаки фотофобии (поверхностный кератит). Степень тяжести данного заболевания более вариабельна, чем при врождённой атрофии микроворсин, но жизнеугрожающая диарея также встречается часто.

Синдромальная (фенотипическая) диарея

Молекулярно-генетическая основа заболевания до настоящего времени неясна. При биопсии обнаруживают атрофию ворсин в сочетании с воспалительными инфильтратами в собственной пластинке слизистой оболочки. Эта группа заболеваний впервые описана О. Гулетом и соавт., характеризуется задержкой внутриутробного развития, тяжёлой персистирующей диареей и особым фенотипом (дисморфизм лица, гипертелоризм, мягкие, легковыпадающие волосы, узловатый трихорексис). Типичны иммунологические нарушения (снижение реакции антиген-антитело при нормальном содержании иммуноглобулинов, извращение результатов антигенспецифических кожных проб, несмотря на положительную реакцию пролиферации in vitro). Больные дети часто рождаются от близкородственных браков. Тяжесть заболевания вариабельна.

ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА, ПРОТЕКАЮЩИЕ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ

Аутоиммунная энтеропатия

Аутоиммунная энтеропатия — персистирующая белоктеряющая диарея, сопровождающаяся продукцией аутоантител, признак активного аутоиммунного Т-клеточного воспаления. Морфологически сопровождается атрофией ворсин и массивной мононуклеарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки.

Выделяют  3 типа аутоиммунной энтеропатии:

❖ I тип — IPEX-Cиндром (иммунная дисрегуляция, полиэндокринопатия, энтеропатия, Х-сцепленный тип наследования) — наиболее тяжёлый вариант, болеют только мальчики;

❖ II тип — ІРЕХ-подобный синдром - более мягкое течение, болеют мальчики и девочки;

❖ III тип — изолированное поражение ЖКТ.

КОД ПО МКБ-10

D89.8. Другие уточнённые нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Аутоиммунная энтеропатия манифестирует уже на 1-3-й нед жизни, сопровождается тяжёлой диареей. Диарея — не единственный симптом в отличие от заболеваний, связанных с патологией энтероцитов. Для ІРЕХ-синдрома типично развитие сахарного диабета, гломерулонефрита, гемолитической анемии с положительной реакцией Кумбса. Характерен стул с примесью крови, экскреция плазменных белков и выведение их в кале, снижение содержания альбумина сыворотки, повышение клиренса а,-антитрипсина. Обнаруживают признаки системной воспалительной реакции, по результатам биохимического анализа крови и данным копрологического исследования имеет место воспалительный синдром. При иммуногистохимическом исследовании на поверхности энтероцитов обнаруживают антитела к антигенам энтероцитов. В большинстве случаев дети погибают на первом году жизни.

ЛЕЧЕНИЕ

Полная отмена энтерального питания иногда приводит к улучшению, но при тяжёлом течении диарея сохраняется. Также в комплексное лечение включают системные ГК и цитостатические препараты. В некоторых случаях положительный эффект отмечают после операции трансплантации костного мозга.

Аллергические заболевания кишечника

Раннее искусственное вскармливание с введением чужеродных белков (коровьего, соевого) может привести к развитию пищевой аллергии у детей, особенно относящихся к группе риска по аллергическим заболеваниям. К аллергическим причинам СМА относят аллергический энтероколит и энтеропатию.

КОД ПО МКБ-10

К52.9. Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточнённый.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе заболевания лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа (IgE-независимая). Предполагают значительную роль дефицита регуляторных Т-клеток с нарушением формирования реакций толерантности. Повышение проницаемости кишечной стенки при аллергическом энтерите ведёт к контакту аллергенов (в том числе бактериального происхождения) с иммунокомпетентными клетками собственной пластинки слизистой оболочки, что провоцирует формирование поливалентной сенсибилизации.

Аллергический энтероколит манифестирует в первый месяц жизни в виде синдрома срыгивания, диареи, типичны примесь крови в стуле, снижение темпов физического развития. Возможны кожные и респираторные симптомы аллергии. Тяжесть диареи при аллергическом энтероколите редко приводит к развитию типичного СМА.

Аллергическая энтеропатия, обусловленная пищевой сенсебилизацией, возникает редко, более характерна для детей старше 4 мес и сопровождается персистирующей диареей, гипотрофией, рвотой. Как и при аллергических энтероколитах, причинно-значимыми аллергенами служат белки молока и сои. При гистологическом исследовании обнаруживают атрофию ворсин, инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки эозинофилами, повышение количества межэпителиальных лимфоцитов.

ДИАГНОСТИКА

В диагностике важно изучение анамнеза. Скарификационные пробы имеют большее диагностическое значение при негативных результатах (исключают данный диагноз). При IgE-опосредованных реакциях информативно определение титра специфических IgE в крови: их высокое содержание требует назначения элиминационной диеты. Возможность IgE-независимых реакций при энтеритах и колитах требует сочетания вышеназванных тестов с пробами, позволяющими диагностировать гиперчувствительность замедленного типа.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение — элиминационная диета. При аллергии к белкам коровьего молока рационально назначение смесей на основе гидролизата белка высокой степени, но это не гарантирует от сохранения аллергических реакций, связанных с остаточной антигенной активностью. В таком случае показано питание на основе аминокислот. Учитывая сложность патогенеза заболевания, не рекомендуют назначение продуктов на основе других чужеродных белков, в том числе соевого.

Целиакия

СИНОНИМЫ

Глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Целиакия - хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованнан энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма злаковых культур с развитием обратимой гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и синдрома мальабсорбции. «Токсичными» для больных целиакией считают белки- проламины: глиадин пшеницы, секаин ржи и хордеин ячменя. Реагенность авеина овса в настоящее время ставят под сомнение.

Предполагаемая заболеваемость целиакией в России составляет 1 на 1000. Профилактика целиакии заключается в сохранении естественного вскармливания и позднем введении злаковых прикормов, содержащих глютен.

КОД ПО МКБ-10

К90.0. Целиакия.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Этиология и патогенез заболевания окончательно не выяснены. Изучают роль генетической предрасположенности (конкордантность монозиготных близнецов более 70%), обусловливающей развитие аутоиммунного воспаления преимущественно слизистой оболочки тонкой кишки с выработкой аутоантител, развитием прогрессирующей атрофии слизистой оболочки и полинутриентной недостаточности на фоне синдрома мальабсорбции.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации целиакии нет. Выделяют формы и периоды течения.

• Формы:

❖ типичная:

❖ атипичная (малосимптомная);

❖ скрытая (латентная).

• Периоды:

❖ активный;

❖ ремиссии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В типичном случае целиакия манифестирует через 1,5-2 мес после введения злаковых продуктов в рацион, приблизительно в 6-8-месячном возрасте ребёнка. Первыми симптомами типичной целиакии служат эмоциональная лабильность, снижение аппетита, замедление темпов физического развития, изменения стула (учащение дефекации, полифекалия, стеаторея). Формируется недостаточность питания: снижение массы тела, исчезновение подкожного жирового слоя, снижение мышечного тонуса, увеличение живота, метеоризм, утрата ранее приобретённых навыков, отёки. Возможны и другие признаки полинутриентной недостаточности.

Атипичная целиакия характеризуется атрофией слизистой оболочки кишки, наличием серологических маркёров, однако клинически сопровождается каким- либо изолированным симптомом при отсутствии прочих (чаще анемия или низкий рост).

При латентной целиакии возникает атрофия слизистой оболочки кишки, определяются серологические маркёры, а клинические симптомы отсутствуют.

ДИАГНОСТИКА

Больным с подозрением на целиакию показано проведение серологического исследования. Возможно определение в крови антиглиадиновых антител и аутоантител к эндомизию и тканевой трансглютаминазе. В настоящее время наиболее чувствительным и специфичным тестом на целиакию считают определение концентрации аутоантител, однако более доступно исследование содержания антиглиадиновых антител.

Больным с целиакией для подтверждения диагноза показано обязательное эндоскопическое исследование с гистологической оценкой биоптата слизистой оболочки тонкой кишки. Патогномоничных эндоскопических признаков целиакии нет. Описывают отсутствие складок в тонкой кишке, их патологическую поперечную исчерченность. Морфологические изменения слизистой оболочки при целиакии включают частичную или полную атрофию ворсин, углубление крипт, снижение соотношения «высота ворсины/глубина крипты» ниже 1,5, увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов, массивную инфильтрацию собственной пластинки плазмоцитами и лимфоцитами, увеличение митотического индекса энтероцитов в криптах, уплощение эпителиального пласта и значительное уменьшение высоты щёточной каёмки.

При затруднении интерпретации данных для верификации диагноза возможно проведение провокационного теста. Диету расширяют на срок до 1 мес при условии врачебного наблюдения за состоянием пациента. Результаты оценивают через месяц или при возникновении симптомов заболевания, выполняют повторное серологическое и гистологическое исследование. Если признаки целиакии отсутствуют, расширенную диету оставляют до 6 мес; спустя этот срок либо в случае возникновения симптомов заболевания проводят повторное серологическое и гистологическое исследование, устанавливая окончательный диагноз. При подтверждённом диагнозе целиакии провокация запрещена! Исключение — возраст старше 7 лет при условии письменного согласия родителей или опекуна больного ребёнка.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение — пожизненная строгая безглютеновая диета. Назначение лекарственных препаратов носит вспомогательный характер, но в ряде случаев жизненно необходимо.

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ. СВЯЗАННЫЙ С УМЕНЬШЕНИЕМ ПОВЕРХНОСТИ ВСАСЫВАНИЯ

Снижение адсорбирующей поверхности развивается вследствие изменения микроструктуры слизистой оболочки или недостаточной длины одного или нескольких отделов кишки. При гипотрофии различной этиологии, в том числе вследствие СМА, длительном полном ПП, алиментарной дистрофии в слизистой оболочке тонкой кишки развивается гипотрофия ворсин, углубляются крипты, снижается собственная ферментативная активность слизистой оболочки. В исходе оперативного вмешательства на кишечнике как в остром послеоперационном периоде, так и в отдалённые сроки может сформироваться мальабсорбция, обусловленная развитием синдрома короткой кишки, — зависимости от парентерального питания вследствие недостаточной длины кишки. Также СМА может возникать на фоне врождённого синдрома короткой кишки.

КОД ПО МКБ-10

К91.2. Нарушение всасывания после хирургического вмешательства, не классифицированное в других рубриках.

ПАТОГЕНЕЗ ПОСТРЕЗЕКЦИОННОГО СИНДРОМА

После оперативного вмешательства происходит значительная морфологическая и функциональная перестройка кишечника, благодаря чему даже при значительных объёмах резекции сохраняется возможность эффективного переваривания и всасывания вводимых энтерально пищевых веществ, что позволяет достаточно быстро отменить полное ПП и перейти хотя бы на частичное ЭП; по данным М. Васа (1999), это возможно при длине оставшейся части кишки более 16 см. Принципиальная возможность адаптации кишечника к потере части органа обусловлена способностью кишечника к росту в длину, возможностью увеличения поверхности всасывания, саморегуляции переваривающей, всасывательной, секреторной и других функций.

Для реализации адаптационных возможностей кишечника необходимы: достаточная длина кишки, устранение воспаления кишечной стенки, структурная целостность и функциональная активность кишечного эпителия, нормальный лимфо- и кровоток в слизистой оболочке, восстановление кишечной моторики.

Нормализация нервной и эндокринной регуляции функций кишечника, активность больших пищеварительных желёз, восстановление микробиоценоза, снижение интенсивности процессов катаболизма в организме в целом. Однако адаптационная способность кишечника лимитирована. В качестве положительных изменений микроструктуры слизистой оболочки кишки в пострезекционный период следует рассматривать увеличение высоты ворсин, толщины и полное восстановление структуры слизистой оболочки в сохранных отделах тонкой кишки.

Важнейшее условие функционирования ЖКТ — гомеостаз энтеральной среды. Данный механизм обеспечивает восприятие недостаточного всасывания в дистальных отделах кишки как недостаточность поступления веществ (преимущественно воды, солей и жиров) в полость проксимальных отделов, что стимулирует секрецию данных веществ в полость двенадцатиперстной кишки. В ряде случаев объём секрета может превышать объём вводимого питания. Чем меньше остаточная длина кишки, тем больше потери в полость кишки путём секреции.

Особенно выражен дисбаланс между секретируемой и адсорбируемой жидкостью при резекции отделов, отвечающих за всасывание солей и воды (терминальный отдел подвздошной кишки и толстая кишка). Введение гипоосмолярных растворов способствует повышению секреции, в связи с чем их использование не рекомендовано при риске гиперсекреции. Резекция подвздошной кишки, наложение еюностомы обычно сопровождается существенным повышением синтеза регуляторного пептида гастрина, стимулирующего секрецию соляной кислоты. Активация желудочной секреции ведёт к преципитации жёлчных солей, нарушению работы панкреатических ферментов, ускорению моторики кишечника. Наиболее значимые нарушения секреции отмечают в раннем послеоперационном периоде, в дальнейшем эти симптомы могут быть менее выражены и компенсированы.

Всасывание макро- и микронутриентов существенно зависит от локализации и объёма резекции. Оперативное вмешательство на двенадцатиперстной или тощей кишке может не привести к клинически выраженной мальабсорбции (при условии небольшого объёма резекции и отсутствии энтерита интактная подвздошная кишка постепенно берёт на себя функцию всасывания моносахаридов и липидов, в норме адсорбируемых в тощей кишке).

Резекция тощей кишки у детей в 60% случаях сопровождается мальдигестией дисахаридов, преимущественно лактозы. У большинства детей обнаруживают нарушения переваривания и всасывания жиров с преобладанием последних. Эти изменения ведут к задержке физического развития детей, перенёсших резекцию тощей кишки на первом месяце жизни. Массивная резекция подвздошной кишки практически всегда сопровождается снижением всасывания жёлчных солей. Компенсаторные сдвиги, направленные на установление гомеостаза энтеральной среды, приводят к повышению секреции жидкости, солей и жиров в полость двенадцатиперстной и начального отдела тощей кишки, в результате чего возникает стеаторея. Большое количество жёлчных солей и жирных кислот поступает в толстую кишку, нарушая всасывание дивалентных ионов (кальция, магния, цинка, селена), усугубляя неполноценность всасывания воды и натрия в толстой кишке. Жёлчные кислоты токсичны для бактерий, вследствие чего они препятствуют бактериальной ферментации углеводов. Поступление большого количества длинноцепочных жирных кислот в толстую кишку стимулирует всасывание оксалатов, повышая риск мочекаменной болезни. Повышенная экскреция углеводов с калом наблюдается при вскармливании продуктами, содержащими лактозу или другие сахара. Значимо для больных нарушение всасывания витамина В12, провоцирующее мегалобластную анемию.

Изменения переваривания и всасывания тесно связаны с нарушениями моторики. В раннем послеоперационном периоде при локальном воспалении возникает парез кишечника. После резекции терминального отдела подвздошной и толстой кишки со временем отмечают ускорение пассажа пищевых веществ по кишечнику. Пострезекционное ускорение пассажа не означает активизации нормальной моторной активности, а лишь отражает укорочение длины кишки и активизацию перистальтики в ответ на увеличение секреции.

Важнейшей терапевтической задачей лечения больных с кишечной недостаточностью считают адекватное обеспечение организма пищевыми веществами. Основная стратегия — постепенный перевод пациента на ЭП и полная отмена ПП без ущерба для нутритивного статуса больного.

Основная задача предварительной стадии (полного ПП) — нормализация обмена веществ: восполнение потерь жидкости и электролитов, покрытие текущих потребностей в жидкости и ингредиентах парентеральным путём. Другие задачи, решаемые на этой стадии, - нормализация моторики кишечника, устранение гиперсекреции.

Предпочтительно круглосуточное введение растворов для парентерального питания. Потери жидкости и электролитов со стулом или рвотой следует строго фиксировать и полностью компенсировать. Общее количество жидкости складывается из суммы стандартной суточной потребности в жидкости, объёма, компенсирующего потери за прошедший период (ликвидация эксикоза в случае его развития), текущих потерь.

Для коррекции гиперсекреции возможно использование антагонистов Н2-рецепторов гистамина. Эти препараты в большинстве случаев не влияют на всасывание пищевых ингредиентов и не ускоряют отмену парентерального введения жидкости, но необходимы для уменьшения потерь жидкости и электролитов секрецией. Наибольший опыт накоплен в отношении ранитидина (по 2 мг/кг в сут в 3 приёма внутрь, 1,5 мг/кг в сут внутривенно). Препарат можно назначать детям, рекомендуемая доза составляет 0,5 мг/кг, прием каждые 12 ч.

В острую стадию начинают ЭП в целях поддержания функций ЖКТ. Потребности организма по-прежнему восполняют преимущественно парентеральным путём. Раннее начало ЭП сокращает срок ПП для новорождённых, перенёсших резекцию кишки, уменьшает частоту развития холестаза. Ориентироваться следует на восстановление перистальтики кишечника и устранение нарушений жизненно важных органов. Обычно рекомендуют начать ЭП в виде длительной инфузии с постоянной скоростью через зонд сразу после ликвидации послеоперационного пареза кишечника. Кормление энтеральным путём требует строгого соблюдения правил асептики.

Для успешности ЭП важно правильно подобрать продукт, хорошо усваиваемый пациентом, с данным объёмом вмешательства. После адекватного усвоения глюкозо-солевого раствора можно начать введение продукта для ЭП. Энтеральную нагрузку наращивают постепенно, сначала но концентрации и осмолярности, а затем по количеству. Высокая осмолярность полуэлементных продуктов, широко используемых во взрослой практике, требует разведения препарата. Поддержание низкой осмолярности смеси (=300 мосм/л) - важное условие успешности ЭП. Данное условие легче соблюсти путём использования в продуктах для ЭП олигомеров и полимеров (полисахариды, протеины, триглицериды). Вначале концентрация продукта должна быть ниже рекомендуемой изготовителем (выбранную и приготовленную в асептических условиях смесь вводят, разбавив водой в соотношении 1:1 или сильнее). Затем концентрацию и объём питания постепенно повышают.

Подбор продукта, объёма и скорости введения выполняют с учётом толерантности больного. Толерантность к питанию оценивают по массе тела ребёнка, объёму и осмолярности мочи (показатель фиксируют каждые 8 ч), объёму стула, уровню экскреции углеводов. Объём стула более 20 мл/кг в сут считают показанием к снижению темпов энтеральной нагрузки.

Следующий шаг — переход с круглосуточного на цикличное ПП: длительность инфузионной терапии сокращают не более чем на 2 ч в сут.

Транзиторная стадия предусматривает активное увеличение объёма питания и усложнение его состава в целях обеспечения основных потребностей организма энтеральным путём, полную отмену ПП.

В поддерживающую стадию усвоение ингредиентов ЭП достигает индивидуального максимума. ПП отменяют, когда пациент может усвоить более 70% потребности энтеральным путём.