ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Гипоплазия (код по МКБ-10 Q45.0) и эктопия поджелудочной железы (код по МКБ-10 Q45.8) сопровождаются нарушением экзокринной функции в сочетании с дефектами эндокринной или без них. Характерно раннее присоединение симптомов дефицита жирорастворимых витаминов. Диагностика основана на ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, определении активности эластазы в кале, данных копрологического исследования и липидо- граммы кала. Дополнительные исследования направлены на изучение эндокринной функции.
Синдром Швахмана-Даймонда
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Синдром Швахмана-Даймонда — это аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся недостаточностью поджелудочной железы, нейтропенией, нарушением хемотаксиса нейтрофилов, АА, тромбоцитопенией, метафизарным дизостозом, задержкой физического развития. Распространённость составляет 1:50000. Выявлен SBDS-ген (Shwachman-Bodian-Diamond syndrome-gene), на 7 хромосоме, в зоне 7qll, мутации которого приводят к развитию этого заболевания.
КОД ПО МКБ-10
К86. Другие болезни поджелудочной железы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Манифестация происходит обычно в возрасте 3-5 мес после введения прикорма, редко раньше. Возникают диарея до 4-10 раз в сут, часто интермиттирующего характера, обильный зловонный жирный стул. Аппетит резко снижен, быстро развивается дистрофия, возникает задержка физического и нервно-психического развития. Часто обнаруживают деформации скелета, признаки остеопении, сопровождающиеся спонтанными переломами. В периферической крови отмечают нейтропению, нормохромную и нормосидеремическую анемию, тромбоцитопению, сочетающуюся с геморрагическим синдромом. Печень плотная, с острым краем. Дети с синдром Швахмана-Даймонда подвержены бактериальным инфекциям дыхательной системы и кожи (бронхитам, пневмонии, абсцессам, псевдофурункулёзу, пиодермии).
Некоторые клинические симптомы (гипоплазия поджелудочной железы, стеаторея, патология лёгких и печени) требуют исключения муковисцидоза. При синдроме Швахмана-Даймонда потовая проба и другие тесты на муковисцидоз отрицательны.
ЛЕЧЕНИЕ
Показаны высококалорийная диета с ограничением жиров, богатая белками, с добавлением среднецепочечных триглицеридов, заместительное назначение препаратов поджелудочной железы, своевременное антибактериальное лечение инфекций.
Муковисцидоз
Муковисцидоз — моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости), характеризующееся поражением экзокринных желёз жизненно важных органов, обычно имеющее тяжёлое течение и неблагоприятный прогноз.
КОД ПО МКБ-10
Е84. Кистозный фиброз.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Если оба родителя гетерозиготны по аномальному гену МВТР, вероятность рождения больного ребёнка равна 25% при каждой беременности. Частота случаев муковисцидоза в России составляет, по данным ГУ Медико-генетического научного центра РАМН, 1 на 10 000-12 000 новорождённых.
Ген CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) расположен на длинном плече хромосомы 7 в области q31, имеет протяжённость около 250 000 пар нуклеотидов и включает 27 экзонов. CFTR относят к суперсемейству АТФ- связывающих протеинов. Это трансмембранный белок, расположенный на поверхности большинства эпителиальных клеток, функционирующий как цАМФ- зависимый хлорный канал. CFTR участвует также в регуляции других ионных каналов и мембранный транспорт. В настоящее время известно около 1200 мутаций гена МВТР, наиболее частая для России мутация — AF508, вторая по частоте - CFTR dele 2,3.
ПАТОГЕНЕЗ
Мутации гена МВТР в гомозиготном состоянии приводят к нарушению синтеза белка, формирующего хлорный канал в мембранах эпителиальных клеток, обеспечивающий пассивный транспорт ионов хлора. В результате данной патологии экзокринные железы выделяют вязкий секрет с высокой концентрацией электролитов и белка.
Основные по тяжести — поражения бронхолёгочной системы и поджелудочной железы. Вовлечение дыхательных путей типично для муковисцидоза, но ранние лёгочные изменения обычно возникают после 5-7 нед жизни ребёнка в виде гипертрофии бронхиальных слизистых желёз и гиперплазии бокаловидных клеток. Нарушен механизм самоочищения бронхов, что способствует размножению патогенной микрофлоры и возникновению воспаления — бронхиолитов и бронхитов. Впоследствии развиваются отёк слизистой оболочки, вторичный бронхоспазм и уменьшение просвета бронхов, увеличение продукции вязкого бронхиального секрета, прогрессивное ухудшение мукоцилиарного клиренса — возникает порочный круг бронхиальной обструкции.
В патогенезе расстройств ЖКТ главную роль играют секреторные нарушения, в основе содержащие уменьшение водно-электролитного компонента и сгущение панкреатического сока, затруднение оттока и застой, приводящий к расширению выводных протоков, атрофии железистой ткани и развитию фиброза. Развитие указанных изменений в поджелудочной железе происходит постепенно, достигая стадии полного рубцевания к 2-3 годам. Происходит нарушение экскреции ферментов поджелудочной железы (липазы, трипсина и амилазы) в полость кишки.
Наиболее ранний и грозный кишечный симптом — мекониальный илеус (обтурационная непроходимость терминального отдела подвздошной кишки вследствие скопления вязкого мекония), развивающийся из-за панкреатической недостаточности и дисфункций желёз тонкой кишки. Мекониальный илеус, по данным литературы, возникает у 5-15% больных (в среднем у 6,5%), его принято считать признаком тяжёлой формы муковисцидоза.
Изменения гепатобилиарной системы, обычно длительно протекающие бессимптомно, отмечают практически у всех больных в разном возрасте.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют 3 формы муковисцидоза:
1) смешанную (75-80%);
2) преимущественно лёгочную (15-20%);
3) преимущественно кишечную (5%).
Некоторые авторы выделяют также печёночную форму, характеризуюуюся циррозом, портальной гипертензией и асцитом, изолированную электролитную (псевдосиндром Барттера), мекониальную непроходимость, атипичные и стёртые формы муковисцидоза.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У большинства пациентов первые симптомы заболевания становятся заметны на первом году жизни, при этом до 6 мес заболевание манифестирует в 60% случаев. В неонатальном периоде муковисцидоз сопровождается признаками интестинальной обструкции (мекониальный илеус), в ряде случаев перитонитом, связанным с перфорацией кишечной стенки. До 70-80% детей с мекониальным илеусом больны муковисцидозом. Длительная неонатальная желтуха, обнаруживаемая у 50% больных мекониальным илеусом, также может быть первым клиническим признаком муковисцидоза.
У детей грудного возраста отмечают следующие типичные симптомы данного заболевания:
❖ рецидивирующие или хронические респираторные симптомы (кашель или одышку);
❖ рецидивирующую или хроническую пневмонию;
❖ отставание в физическом развитии;
❖ неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный стул:
❖ хроническую диарею;
❖ выпадение слизистой оболочки прямой кишки;
❖ затяжную неонатальную желтуху;
❖ «солёность» кожи;
❖ дегидратацию при жаркой погоде (вплоть до теплового удара);
❖ хроническую гипоэлектролитемию;
❖ данные семейного анамнеза о смерти детей на первом году жизни или наличие сибсов со сходными клиническими симптомами;
❖ гипопротеинемию, отёки.
В старшем возрасте отмечают задержку физического развития, зловонный жирный стул, частые бактериальные инфекции дыхательных путей, признаки холестаза.
ДИАГНОСТИКА
В настоящее время диагноз муковисцидоза основывают на следующих критериях, предложенных di Sant'Agnese:
❖ хронический бронхолёгочный процесс;
❖ характерный кишечный синдром;
❖ повышенное содержание электролитов в поте;
❖ семейный анамнез (наличие братьев и сестёр, больных муковисцидозом). Достаточно сочетания любых 2 признаков. Разработаны и предложены для внедрения новые критерии диагностики муковисцидоза, включающие 2 блока:
❖ один из характерных клинических симптомов, либо случай муковисцидоза в семье, либо положительный результат неонатального скрининга по иммуно- реактивному трипсину;
❖ повышенная концентрация хлоридов пота (>60 ммоль/л), или 2 идентифицированные мутации, либо значение разности назальных потенциалов в пределах от -40 до -90 мВ.
Диагноз считают подтверждённым, если имеет место хотя бы один критерий из каждого блока.
Для диагностики муковисцидоза используют ряд методов, различающихся по информативности и трудоёмкости. К ним относят определение концентрации натрия и хлора в поте, копрологическое исследование, ДНК-диагностику, измерение разности назальных потенциалов, определение активности эластазы-1 в кале.
Потовая проба
Наиболее надёжный и достоверный метод, «золотой стандарт» прижизненной диагностики муковисцидоза — потовая проба. У большинства здоровых детей концентрация натрия и хлора в секрете потовых желёз не превышает 40 ммоль/л. Интервал 40-60 ммоль/л считают пограничным, в этом случае потовую пробу следует повторить. При получении аналогичных повторных результатов постановка окончательного диагноза требует тщательного анализа клинической картины. Хотя у большинства детей, больных муковисцидозом, концентрация хлора выше 80 ммоль/л, диагностическими при классической методике потового теста по Гибсону и Куку считают значения, превышающие 60 ммоль/л.
Генетическое тестирование
Генетическое тестирование на все возможные мутации, связанные с муковисцидозом, технически невозможно. Если ни одну из 10 наиболее часто встречающихся в данном регионе мутаций обнаружить не удаётся ни в одной из хромосом пациента, вероятность диагноза муковисцидоза значительно снижается.
Тесты на недостаточность функции поджелудочной железы
Наиболее информативным и доступным следует считать тест на определение эластазы-1 в кале, объективно отражающий степень недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и не зависящий от проводимого заместительного лечения панкреатическими ферментами. При копрологическом исследовании обнаруживают повышение экскреции нейтрального жира, в липидограмме кала повышена общая экскреция липидов, триглицеридов, в меньшей степени — диглицеридов и фосфолипидов.
Неонатальный скрининг
Концентрации иммунореактивного трипсина в крови новорождённых, страдающих муковисцидозом. в 5-10 раз превосходят содержание иммунореактивного трипсина у здоровых детей данного возраста. Для измерения его концентрации высушенные пятна крови новорождённых исследуют с помощью радиоиммунного или ферментосвязанного анализа (ELISA или ФСА) на 5-й и 21-й день жизни.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение муковисцидоза направлено:
❖ на обеспечение адекватной эвакуации вязкой мокроты из дыхательных путей;
❖ борьбу с инфекцией дыхательных путей:
❖ компенсацию панкреатической недостаточности и обеспечение хорошего физического развития.
Показана высококалорийная диета, богатая белками, с умеренным ограничением жиров, добавлением среднецепочечных триглицеридов. В раннем возрасте предпочтительно грудное вскармливание. Детям часто необходим дополнительный приём хлорида натрия, особенно в жаркое время года или при потере жидкости (гипертермия, диарея, тахипноэ, повышенное потооделение).
Используют муколитики, например ацетилцистеин (от 30 мг/кг в сут в 2-3 приёма или на приём внутрь, ингаляционно 50 мг, т.е. 0,25 мл 20% раствора). При выраженном синдроме мукостаза возможно применение препаратов амброксола [ингаляционно 1,0-1,5 мл в разведении 0,9% раствором натрия хлорида 1:1 (внутрь по 1,0-1,5 мг/кг в сут)].
Для коррекции ферментативной недостаточности поджелудочной железы назначают микрокапсулированные панкреатические ферменты креон* 10 000-50 000, панцитрат*. По рекомендациям ВОЗ начальная доза препаратов составляет 500- 1000 ЕД липазы на 1 кг массы тела в каждое кормление. Детям грудного возраста показано назначение 2500-3300 ЕД на 120 мл молока или молочной смеси, что примерно соответствует 400-800 ЕД липазы на 1 г жира в питании детей старшего возраста. Адекватную дозу ферментных препаратов подбирают индивидуально.
Частое развитие дефицита жирорастворимых витаминов требует дополнительного введения в следующих дозах: витамин А — 5-10 000 ME, витамин D — 400-2000 ME, витамин Е — 25 мг в сут детям до 6 мес, витамин К — 2-5 мг в сут. Наиболее эффективным считают применение водорастворимых форм витаминов.
Проводят коррекцию синдрома холестаза, антибактериальное лечение при первых признаках обострениях бронхолёгочного процесса с учётом вида и чувствительности выделяемой из бронхиального секрета микрофлоры.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ У ДЕТЕЙ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический панкреатит (ХП) — воспалительный процесс в поджелудочной железе с фазово-прогрессирующим течением, очаговыми или диффузными деструктивными и дегенеративными изменениями ацинарной ткани, протоковой системы, развитием функциональной недостаточности различной степени выраженности и последующим снижением внешней и внутренней секреторных функций.
КОД ПО МКБ-10
К86.1. Другие хронические панкреатиты.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Проблемы панкреатологии детского возраста относят к наиболее сложному разделу клинической гастроэнтерологии. Как свидетельствуют работы ведущих гастроэнтерологов, распространённость панкреатита в последние десятилетия отчётливо растёт как у взрослых, так и у детей.
У больных раннего возраста относительно чаще диагностируют пороки развития поджелудочной железы, у более старших - острые и хронические панкреатиты. Данные о встречаемости ХП у детей в структуре заболеваний органов пищеварения по результатам специализированных педиатрических лечебных учреждений крайне разноречивы и составляют от 5 до 25% всех больных с гастроэнтерологической патологией.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика направлена на предотвращение панкреатита у детей из группы высокого риска (часто болеющие дети, дети из социально неблагополучных семей с несоблюдением принципов рационального питания; пациенты, перенёсшие инфекционные заболевания; больные с гастроэнтерологической патологией и др.). Вторичная профилактика заключается в своевременном противорецидивном и восстановительном лечении.
СКРИНИНГ
Наиболее доступные и информативные методы диагностики ХП — ультразвуковое исследование поджелудочной железы и определение фекальной эластазы-1.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В детской гастроэнтерологии общепринятой классификации заболеваний поджелудочной железы нет. Для практического использования предложена рабочая классификация хронического панкреатита у детей, отражающая этиологию, клинико-морфологический вариант, течение, особенности секреторной функции железы, осложнения панкреатита, обосновывающая комплекс терапевтических мероприятий.
Классификация хронического панкреатита у детей
• Этиология:
❖ первичный;
❖ вторичный.
• Клинический вариант:
❖ рецидивирующий болевой;
❖ латентный.
• Период заболевания:
❖ обострение;
❖ стихание обострения;
❖ ремиссия.
• Тяжесть течения:
❖ лёгкое;
❖ среднетяжёлое;
❖ тяжёлое.
• Тип панкреатической секреции:
❖ гиперсекреторный;
❖ гипосекреторный;
❖ обструктивный.
• Нарушение инкреторной функции:
❖ гиперинсулизм;
❖ гипофункция инсулярного аппарата.
• Морфологический вариант:
❖ интерстициальный (отёчный);
❖ паренхиматозный;
❖ кистозный;
❖ кальцифицирующий.
• Осложнения:
❖ псевдокисты;
❖ кальцификаты;
❖ левосторонний плеврит;
❖ асцит;
❖ абсцесс;
❖ свищи;
❖ кровотечение;
❖ холестаз;
❖ тромбофлебит селезёночной вены;
❖ сахарный диабет.
ЭТИОЛОГИЯ
Хронический панкреатит у детей, как и у взрослых, имеет полиэтиологическую природу и служит основной формой патологии поджелудочной железы. У детей ведущей этиологической причиной считают болезни двенадцатиперстной кишки (41,8%), желчевыводящих путей (41,3%), реже — патологию кишечника, аномалии развития поджелудочной железы, травмы живота. Сопутствующие факторы: бактериально-вирусные инфекции (гепатит, энтеровирусная, цитомегаловирусная. герпетическая, микоплазменная инфекции, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, сальмонеллёз, сепсис и др.) и гельминтозы (описторхоз, стронги- лоидоз, лямблиоз и др.). Системные заболевания соединительной ткани, болезни дыхания, эндокринных органов (гиперлипидемии, чаще I и V типа; гиперпаратиреоидизм, гиперкальциемия, гипотиреоз), ХПН и другие состояния могут способствовать развитию панкреатита. Доказано токсическое действие некоторых лекарственных препаратов на ацинарную ткань, приводящее к развитию лекарственного панкреатита (ГК, сульфаниламиды, цитостатики, фуросемид, метронидазол, НПВП и др.). Необратимые изменения поджелудочной железы могут наступить вследствие употребления алкогольсодержащих напитков и других токсических веществ.
Генетические и врождённые факторы также могут стать причиной развития выраженных морфологических изменений в поджелудочной железе при наследственном панкреатите, муковисцидозе, синдроме Швахмана Даймонда, изолированном дефиците панкреатических ферментов.
Частота наследственного панкреатита среди других этиологических форм составляет от 3 до 5%, наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. Развитие заболевания обусловлено генной мутацией панкреатических ферментов (трипсиногена и трипсина). Мутация гена катионического трипсиногена Rl 17Н приводит к потере контроля над активацией протеолитических ферментов в поджелудочной железе. Как правило, клиническая симптоматика наследственного панкреатита формируется в 3-5 лет, заболевание отличается тяжестью болевого и диспептического синдрома. С возрастом нарастает частота рецидивов, развивается выраженная панкреатическая недостаточность. При ультразвуковом исследовании диагностируют кальцифицирующий панкреатит.
В этиологии хронического панкреатита велика роль аллергических болезней, пищевой сенсибилизации, употребления продуктов питания, содержащих ксенобиотики и различные добавки, неблагоприятно действующие на поджелудочную железу. Если причину развития панкреатита уточнить не удаётся, диагностируют идиопатический панкреатит. Некоторые исследователи выделяют аутоиммунный вариант панкреатита, в том числе первичный.
У большинства детей ХП развивается вторично (86%), как первичное заболевание встречается гораздо реже — у 14% больных.
ПАТОГЕНЕЗ
Для понимания механизма развития патологического процесса в поджелудочной железе все факторы следует разделить на 2 группы. Первая — факторы, вызывающие затруднение оттока панкреатического сока и приводящие к протоковой гипертензии. Вторая — факторы, способствующие непосредственному первичному поражению ацинарных клеток железы. Выделение ведущего этиологического момента необходимо для обоснованного назначения лечебных мероприятий.
Основное звено механизма развития большинства форм ХП — активация панкреатических ферментов в протоках и паренхиме железы. В каскаде патологических реакций особое место принадлежит протеолитическим ферментам (трипсину, хемотрипсину и др.) и реже — липолитическим энзимам (фосфолипазе А). Процесс аутолиза приводит к отёку, деструкции ацинарных клеток, инфильтрации, при рецидивировании — к склерозированию и фиброзу железы с развитием секреторной недостаточности. Благодаря мощным ингибиторным системам патологический процесс в железе может ограничиться интерстициальным отёком без развития некроза, что чаще отмечают в детском возрасте. Нередко ХП у детей — исход ранее перенесённого острого панкреатита.
Переход в хронические формы может быть субклиническим, в дальнейшем приводящим к осложнениям (киста, изменения протоковой системы и др.).
В генезе ХП важную роль играют и медиаторы воспаления. К противовоспалительным цитокинам относят интерлейкины 1. 6, 8, фактор некроза опухоли, фактор агрегации тромбоцитов. При этом продукция цитокинов не зависит от причины панкреатита. Активация цитокиновых реакций оказывает повреждающее действие на ациноциты поджелудочной железы.
Патологический процесс в поджелудочной железе может начаться в результате дефицита гастроинтестинальных гормонов и биологически активных веществ. Доказано снижение числа гормонопродуцирующих клеток, синтезирующих секретин, холецистокинин, панкреозимин, серотонин при болезнях двенадцатиперстной кишки с нарушением моторики и развитием атрофических процессов в слизистой оболочке. Нарушение метаболизма и депонирования интестинальных гормонов приводит к дистрофическим изменениям в железе, затруднению оттока панкреатического секрета, нарушению моторики двенадцатиперстной кишки, снижению давления в ней и дисфункции сфинктерного аппарата. В этих условиях происходит атрофия ацинарных клеток и замена их соединительной тканью.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина ХП у детей вариабельна и зависит от давности заболевания, формы и стадии развития болезни, степени расстройства внешне- и внутрисекреторной функций железы, наличия сопутствующей патологии других органов. Несмотря на многообразие клинических симптомов панкреатита, ведущим синдромом считают болевой.
Характерны приступообразные боли в верхней половине живота, эпигастральной области (77%), правом и левом подреберьях (58%). У10% детей боли ноющие, усиливаются после приёма пищи и во второй половине дня, чаще обусловлены нарушением диеты (грубая, жирная, жареная, сладкая, холодная пища, газированные напитки), значительной физической нагрузкой и вирусными заболеваниями. Болевые кризы продолжаются от 1 до 2-3 ч, реже 4-5 ч или до нескольких суток. Отмечают иррадиацию болей в спину, левую и правую половину грудной клетки, иногда ощущения приобретают опоясывающий характер (56%). Приступ, как правило, ослабевает в положении сидя при наклоне туловища вперед в коленнолоктевом положении.
Другая группа симптомов ХП — диспептические расстройства. Наиболее типичны снижение аппетита (78%), рвота, возникающая на высоте болевого криза, тошнота, отрыжка, изжога, метеоризм. Нередко бывают запоры (38%) или разжижение стула (24%). В период манифестации болезни у 30% больных отмечают снижение массы тела от 5 до 10 кг.
Обычно заболевание сопровождается астеновегетативным синдромом: больные жалуются на утомляемость, головную боль, эмоциональную лабильность, раздражительность. У части больных выраженный болевой синдром сопровождается повышением температуры тела, воспалительными изменениями в крови.
В период обострения панкреатита определяют отчётливую болезненность в области проекции головки, тела или хвоста поджелудочной железы. Для детей характерна разлитая болезненность одновременно в нескольких зонах: эпигастральной, правом и левом подреберье, в проекции двенадцатиперстной кишки. Регистрируют патологические симптомы Кача, Мейо-Робсона, обнаруживают пузырные симптомы, умеренное увеличение размеров печени.
Как правило, особенности клинических симптомов обусловлены тяжестью хронического панкреатита. Для тяжёлой формы характерны длительные, выраженные болевые кризы с локализацией по всей верхней половине живота с иррадиацией и разнообразными диспептическими расстройствами. Частота и тяжесть обострений нарастают с возрастом ребёнка. Это характерно для панкреатита, развившегося на фоне выраженных органических изменений в двенадцатиперстной кишке (дуоденостаз, дивертикулы, стенозирующий папиллит, артериомезентериальная компрессия и др.) и в желчевыводящих путях (желчнокаменная болезнь, аномалии протоковой системы). Возможно развитие осложнений (ложные кисты, левосторонний плеврит, панкреолитиаз, гастродуоденальные эрозии и язвы, абсцессы, симптомы холестаза, сахарный диабет и др.).
При среднетяжёлой форме клиническая картина панкреатита менее выражена, течение относительно благоприятное. Болевой синдром возникает периодически после нарушений диеты, физического переутомления. Боли обычно локализуются в эпигастрии, левом подреберье, иногда усиливаются до резких болевых приступов, но быстро купируются. Диспептические расстройства умеренно выражены.
При лёгкой форме боли обычно кратковременные, носят ноющий или приступообразный характер. Локальная болезненность локализована преимущественно в проекции поджелудочной железы, без иррадиации. Прогноз этой формы панкреатита благоприятный.
Ранняя диагностика панкреатита основана на комплексном применении лабораторно-инструментальных методов исследования как во время болевого криза, так и при дальнейшем наблюдении в целях уточнения этиологии, стадии болезни, морфологических особенностей органа, состояния протоковой системы, степени нарушений внешне- и внутрисекреторной функции, диагностики осложнений, оценки состояния смежных органов пищеварения и выбора эффективной лечебной тактики.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
Анамнез предусматривает анализ особенностей развития ребёнка в разные периоды жизни, характер питания, наследственность, сроки возникновения ранних симптомов заболевания.
Физикальное обследование
Следует оценить трофический статус больного, клинические симптомы болезни, характер стула.
Лабораторные исследования
• Биохимический анализ крови:
❖ активность амилазы, липазы, трипсина сыворотки крови;
❖ содержание креатинина, мочевины, глюкозы и кальция;
❖ активность трансаминаз, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы, концентрация белков острой фазы воспаления;
❖ содержание инсулина, С-пептида, глюкагона.
• Клинический анализ крови.
• Клинический анализ мочи (активность амилазы, липазы, глюкозы).
Повышение концентрации амилазы, липазы, трипсина и его ингибиторов
в сыворотке крови, а также амилазы, липазы в моче отражает активность воспалительного процесса в поджелудочной железе и свидетельствует о панкреатите. Амилаза входит в группу индикаторных ферментов. Уровень амилаземии у здоровых детей — величина постоянная. Показатель активности амилазы поддерживает почечная и внепочечная элиминация фермента, он практически не зависит от функционального состояния других ферменто-продуцирующих органов. Определение активности амилазы в моче — информативный и удобный скрининг- тест при заболеваниях поджелудочной железы. Длительно регистрируемое повышение активности амилазы в моче даже на фоне нормальной концентрации фермента в крови может свидетельствовать об осложнённом течении хронического панкреатита или формировании ложной кисты. При остром панкреатите содержание амилазы в крови и моче увеличивается в 10 раз и более. Частота обнаружения гиперферментемии зависит от фазы болезни и сроков поступления пациента в стационар. Информативно исследование изоферментов амилазы, особенно при нормальной общей амилазной активности.
Нормальная или незначительно повышенная активность ферментов в крови и моче у больных не исключает хронического процесса в поджелудочной железе. В этом случае для диагностики ХП используют провокационные тесты: исследуют активность сывороточных ферментов натощак и после стимуляции. Гиперферментемия («феномен уклонения») после введения раздражителей может свидетельствовать о патологическом процессе в железе или препятствии оттоку панкреатического сока. Доказана высокая диагностическая информативность исследования активности эластазы в крови, повышающейся раньше и сохраняющейся дольше, чем изменения активности других панкреатических ферментов.
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы при микроскопическом исследовании фекального мазка характеризуется увеличением содержания нейтрального жира (стеаторея) и непереваренных мышечных волокон (креаторея). При лёгкой степени поражения поджелудочной железы копрограмма может быть не изменена.
В настоящее время широко распространено определение фекальной эластазы-1, включённое в группу стандартных методов исследования поджелудочной железы. Эластаза-1 не разрушается при пассаже через кишечник, на данный показатель не влияет приём панкреатических ферментов. Иммуноферментный метод диагностики эластазы-1 информативней, высокоспецифичен (93%) и позволяет оценить степень нарушения внешнесекреторной функции. Содержание эластазы-1 в норме составляет 200-550 мкг/г кала, при умеренной экзокринной недостаточности 100-200 мкг/г, при тяжёлой степени — менее 100 мкг/г.
Функциональные методы исследования поджелудочной железы
Ведущая роль в изучении состояния железы принадлежит функциональным методам, чаще всего используют прямые тесты оценки внешней секреции. Прямые методы изучения панкреатической секреции — определение концентрации панкреатических ферментов, бикарбонатов в дуоденальном секрете или панкреатическом соке в базальных условиях (натощак) и после введения различных стимуляторов, что позволяет оценить резервные возможности органа.
Наиболее полное представление о внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы даёт исследование с интестинальными гормонами (стимуляторами секреции) секретином (1 ЕД/кг) и панкреозимином (1 ЕД/кг). Секретин-панкреозиминовый тест — «золотой стандарт» диагностики патологии поджелудочной железы, необходимый для верификации диагноза ХП.
Нарушения секреторной функции могут быть охарактеризованы 3 патологическими типами панкреатической секреции:
• гиперсекреторный тип — повышение концентрации панкреатических ферментов при нормальном или увеличенном объёме секреции и содержании бикарбонатов. Встречается при обострении панкреатита, отражает начальные неглубокие воспалительные изменения в поджелудочной железе, связанные с гиперфункцией ацинарных клеток;
• гипосекреторный тип — снижение активности ферментов на фоне нормального или пониженного объёма сока и бикарбонатов, свидетельствующее о качественной недостаточности панкреатической секреции. Часто возникает при ХП, протекающем с фиброзными изменениями в органе;
• обтурационный тип — уменьшение количества панкреатического сока при любом содержании ферментов и бикарбонатов. Этот вариант секреции возникает при обтурации протоков поджелудочной железы (стенозирующий папиллит, дуоденит, спазм сфинктера Одди, холедохолитиаз, обтурация фатерова соска, аномалии протоков и др.).
Первые 2 типа можно рассматривать как переходные, отражающие разные стадии прогрессирования воспалительных изменений в железе. У детей чаще происходит нарушение ферменто-синтезирующей функции поджелудочной железы, снижение содержания бикарбонатов и секреции можно наблюдать только при выраженной панкреатической недостаточности.
Все перечисленные патологические типы секреции отражают различную степень функционально-морфологических изменений поджелудочной железы, что обеспечивает дифференцированный подход к лечению.
Непрямой метод изучения панкреатической секреции, включающий определение активности панкреатических ферментов в дуоденальном соке после пищевой стимуляции (Лунд-тест) и при введении раздражителей поджелудочной железы внутрь, не получил распространения в педиатрической практике ввиду малой чувствительности методики и сложности оценки конечных продуктов гидролиза.
Инструментальные исследования
К инструментальным методам исследования поджелудочной железы относят трансабдоминальное УЗИ, эндоскопическую ультрасонографию, КТ, МРТ, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию. Не утратили своего значения обзорная рентгенография брюшной полости (диагностика кальцинатов в проекции поджелудочной железы) и рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ — один из этапов оценки анатомо-топографических взаимоотношений органов гастродуоденохоледохопанкреатического комплекса.
УЗИ поджелудочной железы — ведущий метод диагностики морфологических изменений в железе, позволяющий установить изменение размеров, эхо- плотности, наличие гипо- и гиперэхогенных образований, состояние протоковой системы. При рецидивирующем течении ХП контур железы часто бывает неровным, паренхима уплотнена, содержит гиперэхогенные участки (фиброз или микрокальциноз). Нередко диагностируют кисты. Повторные УЗИ позволяют оценить эффективность лечения, обнаружить осложнения и определить прогноз. Ультразвуковая семиотика панкреатита зависит от степени и стадии патологического процесса.
Разработана новая методика качественной оценки морфологической структуры поджелудочной железы с применением физиологической нагрузки (патент № 2163464, 2001). С этой целью рассчитывают соотношение суммы размеров железы после пищевой нагрузки к сумме этих показателей натощак. Прирост суммы линейных размеров поджелудочной железы после приёма стандартного завтрака менее 5% свидетельствует о высокой вероятности хронического панкреатита. При увеличении размеров на 6-15% диагностируют реактивный панкреатит. Соотношение свыше 16% — показатель нормальной постпрандиальной реакции поджелудочной железы.
При эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии детально изучают протоковую систему поджелудочной железы и желчевыводящих протоков. На панкреатохолангиограммах можно увидеть различные аномалии развития протоков железы, неровность контуров в виде стенозов и расширений, задержку контраста или ускоренное опорожнение протоков, отложение кальция внутри протоков, обызвествление паренхимы поджелудочной железы. Одновременно диагностируют изменения жёлчных путей.
Эндоскопическая ультрасонография позволяет провести осмотр двенадцатиперстной кишки в целях обнаружения эрозий, язв или дивертикулов, зону фатерова соска — в целях диагностики папиллита, оценить состояние билиарного и панкреатического протоков.
Основные показания к КТ и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии — осложнённое течение ХП, подозрение на объёмный процесс в поджелудочной железе и смежных органах пищеварения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Необходимый и сложный этап диагностики ХП у детей — исключение ряда заболеваний, протекающих со сходными симптомами: муковисцидоз, эрозивноязвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни желчевыводящих путей (холелитиаз, холангиты, аномалии развития). Трудности возникают при дифференциальной диагностике с болезнями тонкой кишки, при выраженном синдроме мальабсорбции (целиакия, дисахаридазная недостаточность, хронический энтерит и др.). Установить окончательный диагноз удаётся при последовательном выполнении диагностического протокола, подтверждающего патологию поджелудочной железы. Для хронического панкреатита характерны болевой синдром, внешнесекреторная недостаточность, воспалительно-дистрофический процесс (положительный амилазный, эластазный и другие тесты) и изменение структуры поджелудочной железы (УЗИ, КТ, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и др.).
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При тяжёлом состоянии больного ХП, упорном болевом абдоминальном синдроме, развитии осложнений показана консультация детского хирурга, эндокринолога. Наличие объёмного процесса в железе требует консультации детского онколога. Для подтверждения наследственного характера панкреатита рекомендована консультация генетика.
При сопутствующих заболеваниях других органов и систем необходима консультация врачей соответствующих специальностей (пульмонолога, эндокринолога, нефролога, невролога и др.).
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Хронический панкреатит, первичный, болевая форма, обострение, тяжёлое течение, гипосекреторный тип секреции. Осложнения: псевдокисты, левосторонний плеврит. Сопутствующий диагноз: хронический гастродуоденит, обострение.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения
Создание функционального покоя для поджелудочной железы, купирование болевого синдрома, ингибирование панкреатической секреции, предотвращение развития осложнений.
Показания к госпитализации
Манифестацию и обострение ХП следует считать показаниями для госпитализации.
Немедикаментозное лечение
Основные принципы лечения ХП предусматривают обязательное назначение лечебного питания с пониженным содержанием жира и физиологической нормой белка для обеспечения функционального покоя поджелудочной железы.
Лечебное питание при ХП основано на механическом, термическом и химическом щажении поджелудочной железы, подавлении гиперферментемии, уменьшении застоя в протоках и двенадцатиперстной кишке, уменьшении рефлекторной возбудимости жёлчного пузыря.
К настоящему времени разработана концепция нутритивной поддержки при панкреатите, пересмотрено отношение к продолжительности «голодной» диеты, парентеральному (ПП) и энтеральному питанию (ЭП). Доказано, что голодание усиливает темпы липолиза, провоцирует гипо- и диспротеинемию, метаболический ацидоз, усугубляет дегенеративные изменения в поджелудочной железе.
Нутритивная поддержка предусматривает полноценное кормление с частичным или полным ПП и ЭП. Основная цель метода — обеспечение организма высокоэнергетическими веществами (углеводами, липидами), пластическим материалом (аминокислотами), а также коррекция метаболических расстройств и восстановление трофологического статуса больного. Ранние ПП и ЭП ускоряют репаративные процессы в ЖКТ. Алгоритм нутритивной поддержки корректируют с учётом состояния больного, показана диета № 5П. Лечебное питание представляет собой фармакотерапию различных метаболических нарушений — основной путь качественного обеспечения энергопластических потребностей организма больного.
При тяжёлом течении ХП назначают полное ПП — единственный способ белково-энергетической нутритивной поддержки в подобной ситуации. Современные препараты для ПП позволяют нормализовать азотистый, энергетический и водносолевой обмен; в их состав входят донаторы пластического материала для синтеза белка (растворы аминокислот), растворы углеводов (мальтодекстроза) и жировые эмульсии, способствующие иммобилизации циркулирующей в крови панкреатической липазы и восполнению дефицита незаменимых ω-3 и ω-6 жирных кислот.
Растворы аминокислот (аминостерил, аминосол, полиамин и др.) вводят внутривенно, у детей суточная потребность в белках составляет 2-4 г/кг. Назначают раствор аминосола в дозе 600 ккал внутривенно капельно со скоростью 20-40 в мин, 500-1000 мл/сут, новорождённым с массой тела до 5 кг — 100-200 мл/сут, детям с массой тела более 5 кг — 1000 мл/сут.
Жировые эмульсии интралипид или липофундин 10-20% должны составлять 5-10% калорийности питания. Внутривенно назначают 10% раствор липофундина капельно, вводят со скоростью 20-30 в мин из расчёта 1-2 r/кг в сут (10-20 мл/кг в сут), 20% раствор по 5-10 мл/кг в сут, максимальная суточная доза составляет 4 г/кг.
Глюкоза обеспечивает основную калорийность смесей для ПП. У детей первого года жизни суточная потребность в глюкозе достигает 25-30 г/кг в сут. В растворы для ПП также входят вода, электролиты, минеральные вещества и витамины. Эффективность ПП оценивают по стабилизации массы тела ребёнка, повышению содержания сывороточного альбумина, уровня гемоглобина и восстановлению моторики ЖКТ.
При стихании болевого синдрома и диспептических расстройств ребёнка переводят на ЭП через назогастральный зонд (установленный в тощей кишке) или приём смесей через рот. При сохранении основных функций ЖКТ предпочтение отдают раннему ЭП, имеющему ряд преимуществ. Если при парентеральном питании ЖКТ выключен из пищеварения, что ведёт к снижению содержания пищеварительных ферментов и прекращению их активной циркуляции в системе «тонкая кишка-кровь-ткань», то при ЭП темпы поступления питательных веществ в клетку регулируют механизмы, поддерживающие гомеостаз.
При панкреатите детям назначают смеси «Нутриэн», «Нутризон», «Пентамен» и др. Жиры смесей представлены триглицеридами, содержащими жирные среднецепочечные кислоты, легко гидролизующиеся панкреатической липазой и всасывающиеся в кровеносных сосудах воротной вены, минуя лимфатическую систему. Жирные среднецепочечные кислоты в составе смеси для ЭП уменьшают осмолярность, увеличивают абсорбцию макронутриентов, уменьшают объём стула. Специализированные смеси можно применять в виде коктейлей или напитков (второй завтрак или полдник).
Медикаментозное лечение
Важнейшее значение в острый период панкреатита придают ликвидации болевого синдрома, для чего чаще всего используют сочетание анальгетиков и спазмолитиков. Метамизол натрия назначают внутрь детям 2-3 лет по 50-100 мг: 4-5 лет — 100-200 мг; 6-7 лет — 200 мг; 8-14 лет — 250-300 мг 2-3 раза в сут, внутримышечно или внутривенно 50% раствор по 0,1-0,2 мл/10 кг, но не более 2 г в сут. Парацетамол внутрь детям 6-12 мес назначают по 0,0025-0,05 г; 2-5 лет — 0,1-0,15 г; 6-12 лет — 0,15-0,25 г 2-3 раза в сут; старше 12 лет — 0,5 г 2-3 раза в сут. Папаверин назначают внутрь, подкожно, внутримышечно и внутривенно, детям от 6 мес до 1 года — по 10 мг; 1-2 лет — 20 мг; 3-4 года — 30 мг; 5-6 лет - 40 мг; 7-10 лет — 50 мг; 10-14 лет — 100-200 мг в сут. Дротаверин дают внутрь детям 1-6 лет по 0,001-0,02 г 1-2 раза в сут, 6-12 лет — 0,02 г 1-2 раза в сут. Внутримышечно или внутривенно вводят 2% раствор препарата детям 1-4 года по 0,5 мл; 5-6 лет — 0,75 мл; 7-9 лет — 1,0 мл; 10—14 лет — 1.5 мл 1-3 раза в сут.
В целях уменьшения болевого синдрома применяют также М-холиноблокаторы. Платифиллин выписывают внутрь, подкожно, внутримышечно по 0,2-3 мг на приём в зависимости от возраста; высшая разовая доза составляет 0,01 г, суточная — 0,03 г. Гиосцина бутилбромид назначают внутрь детям младше 6 лет — по 10 мг 3-5 раз в сут, старше 6 лет — 1-20 мг 3-5 раз в сут подкожно, внутримышечно или внутривенно: детям младше 3 лет по 5 мг 3-4 раза в сут; 3-6 лет — 10 мг 3-4 раза в сут; старше 6 лет — 20 мг 3 раза в сут.
Для создания функционального покоя поджелудочной железы и подавления желудочной секреции используют антисекреторные средства: селективные блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы. Эти препараты показаны 1-2 раза в сут или однократно на ночь в течение 2-3 нед. Ранитидин детям назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно по 2-8 мг/кг 2-3 раза в сут (не более 300 мг в сут) в течение 14-21 дня. Фамотидин дают внутрь детям до 7 лет по 20 мг в сут; старше 7 лет — 20-40 мг в сут в течение 14-21 дня. Омепразол назначают внутрь или внутривенно по 20 мг в сут, в течение 7-10 дней.
Коррекцию моторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей достигают назначением лекарственных средств, нормализующих эвакуаторную деятельность. Домперидон внутрь детям старше 5 лет назначают по 5 мг 2 раза в сут, старше 10 лет - 10 мг 2 раза в сут в течение 7-10 сут. Цизаприд внутрь детям до 1 года назначают по 1-2 мг 2 раза в сут; 1-5 лет - 2,5 мг; 6- 12 лет — 5 мг; старше 12 лет — 5-10 мг 3 раза в сут в течение 7-14 дней.
Основной препарат, применяемый для ингибирования панкреатической гиперферментемии в период обострения панкреатита — октреотид, аналог эндогенного соматостатина. Введение октреотида быстро купирует болевой синдром, значительно тормозит секрецию поджелудочной железы, желудка, печени, тонкой кишки, ингибирует моторику ЖКТ, снижает внутрипротоковую гипертензию, подавляет секрецию биологически активных веществ (секретина, холецистокинина, панкреозимина, соляной кислоты, пепсина). Противовоспалительное действие октреотида связано со стабилизацией клеточных мембран, блокадой цитокиногенеза, продукции простагландинов. Длительность действия препарата составляет 10-12 ч, вводят подкожно и внутривенно, детям до 7 лет назначают 25-50 мкг, старше 7 лет - 50-100 мкг 2-3 раза в сут в течение 5-10 дней.
Для купирования интенсивного болевого синдрома широко используют панкреатические ферменты, обезболивающее действие которых обусловлено тем, что при поступлении протеолитических ферментов (трипсина) в двенадцатиперстную кишку происходит торможение секреции секретина и холецистокинина, ингибирование панкреатической секреции, снижение давления в протоках и паренхиме железы, уменьшение интенсивности боли.
Заместительная ферментная терапия ХП направлена на устранение нарушений переваривания жиров, белков и углеводов. В педиатрической практике предпочтение отдают ферментным препаратам, устойчивым к действию соляной кислоты за счёт кислотоустойчивой оболочки, обладающим активностью липазы не менее 25 000 ЕД на приём, имеющим оптимум действия в диапазоне pH 5-7, равномерно и быстро перемешивающимся с пищей, включающим микрокапсулы не более 2 мм в диаметре, быстро высвобождающим ферменты в двенадцатиперстной кишке. Наиболее эффективны микрогранулированные ферменты креон* и панцитрат*.
Ферментные препараты, допущенные к применению у детей разного возраста, — креон 10 000* и креон 25 000*. Дозу ферментов подбирают индивидуально до получения терапевтического эффекта с учётом динамики клинико-лабораторных показателей. По достижении ремиссии больного переводят на поддерживающее лечение панкреатическими ферментами. Креон 10 000* (2500-3333 ЕД липазы) назначают внутрь детям до 1 года на каждые 120 мл грудного молока или молочной смеси — 1/4-1/3 капсулы, максимальная доза не должна превышать 10 000 ЕД на 1 кг массы тела в сут, детям старше 1 года и взрослым — 1-2 капсулы на приём пищи, 1/2-1 капсула при лёгкой закуске, максимальная доза не более 15 000-20 000 ЕД на 1 кг массы тела в сут. Панкреатин внутрь детям младше 1 года назначают по 0,1-0,15 г, 1-2 года — 0,2 г; 3-4 года — 0.25 г; 5-6 лет — 0,3 г 7- 9 лет - 0,4 г; 10-14 лет — 0,5 г 3-6 раз в сут.
Доказано, что при введении любого экзогенного фермента в двенадцатиперстную кишку по механизму обратной связи происходят блокирование выработки собственных панкреатических ферментов, уменьшение секреции поджелудочной железы, снижение внутрипротокового давления и стихание болевого синдрома. Критериями адекватной дозы пищеварительных ферментов считают увеличение массы тела ребёнка, уменьшение метеоризма, нормализацию стула и показателей копрограммы.
Для достижения максимального терапевтического эффекта заместительного лечения показано назначение антацидных препаратов, подавляющих действие соляной кислоты желудочного сока. Целесообразно использовать невсасывающиеся антациды, содержащие соединения алюминия и магния (алмагель*, маа- локс*, фосфалюгель*). Применение кальция карбоната® и магния оксида считают нецелесообразным, данные препараты могут усугублять стеаторею. Алюминия фосфат внутрь детям до 6 мес назначают по 4 г (1/4 пакетика или 1 чайная ложка) до 6 раз в сут, после 6 мес — 8 г (1/2 пакетика или 2 чайные ложки) до 4 раз в сут, детям старше 6 лет — 16-32 г (1-2 пакетика) 2-3 раза в сут, через 1 ч после еды в течение 14-21 дня. Алюминия гидроксид* внутрь детям младше 7 лет назначают по 5 мл 3 раза в сут, старше 7 лет — 10-15 мл 3 раза в сут (через 1 ч после еды и на ночь).
При выраженном обострении ХП больному вводят реополиглюкин*, глюкозосолевые растворы, 10-20% раствор альбумина, СЗП. Альбумин применяют в виде 10% раствора, вводят внутривенно капельно по 100 мл в сут, всего 3-5 введений. СЗП применяют внутривенно капельно по 100-200 мл в сут, всего 3-5 введений. Антибактериальное лечение показано для предупреждения вторичного инфицирования, при угрозе формирования кист, свищей, перитонита и развития других осложнений. Амоксициллин/клавулановая кислота детям младше 1 года назначают внутрь по 0,187-0,234 г; 1-7 лет — 0,375-0,468 г; 7-14 лет — 0,750-0,936 г за 3 приёма, внутривенно в возрасте от 1 мес до 12 лет вводят по 90 мг/кг массы тела в сут, старше 12 лет — 3.6-4.8 г в сут на введение. Цефотаксим применяют внутримышечно и внутривенно по 50-100 мг/кг в сут за 2-4 введения.
При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы патогенетически обоснована коррекция содержания жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К), а также витамина С и группы В. Эффективность лечения ХП оценивают по динамике болевого и диспептического синдромов, нормализации активности ферментов в крови и моче, показателей копрограммы, содержания фекальной эластазы и увеличению массы тела ребёнка.
Хирургическое лечение
При аномалиях развития органов гастродуоденохоледохопанкреатической зоны, деструктивном панкреатите и различных осложнениях ХП показано хирургическое лечение.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Состояние больных с ХП необходимо длительно мониторировать, продолжительность наблюдения зависит от формы панкреатита, течения и степени нарушения внешне- и внутрисекреторной функции. Важный фактор комплексного лечения ХП — санаторно-курортное лечение, в том числе на бальнеологических курортах.
ПРОГНОЗ
У детей комплексное лечение панкреатита позволяет добиться стабилизации процесса и компенсации нарушенных функций ЖКТ. У части больных при тяжёлом течении болезни на фоне аномалий двенадцатиперстной кишки, жёлчных путей, структуры поджелудочной железы, наследственном характере патологии, развитии осложнений прогноз менее благоприятен. Добиться успешных результатов лечения можно при правильной организации реабилитации больных, что предупреждает прогрессирование ХП, улучшает качество жизни и медикосоциальную адаптацию ребёнка.