ОПН — неспецифический синдром различной этиологии, развивающийся в связи с внезапным выключением гомеостатических функций почек, в основе которого лежит гипоксия почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев и развитием интерстициального отёка. Синдром проявляется нарастающей азотемией, электролитным дисбалансом, декомпенсированным ацидозом и нарушением способности к выделению воды.
Термин «острая почечная недостаточность» впервые предложил J. Меrl (1951) вместо прежних обозначений «анурия» и «острая уремия».
КОДЫ ПО МКБ-10
N17. Острая почечная недостаточность.
N17.0. Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом. N17.1. Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом.
N17.2. Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом.
N17.8. Другая острая почечная недостаточность.
N17.9. Острая почечная недостаточность неуточнённая.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В среднем ОПН встречается у 3 детей на 1 000 000 населения, из них 1/3 составляют дети грудного возраста.
В периоде новорождённости заболеваемость ОПН, требующей диализа, составляет 1 на 5000 новорождённых. По официальным данным, ОПН служит причиной 8-24% всех поступлений в отделение интенсивной терапии и реанимации новорождённых. В возрасте от 6 мес до 5 лет заболеваемость ОПН составляет 4-5 на 100 000 детей. В данной возрастной группе основная причина ОПН — гемолитико- уремический синдром. В школьном возрасте частота ОПН зависит, в первую очередь, от распространённости заболеваний гломерулярного аппарата почек и составляет 1 на 100 000 детей.
ПРОФИЛАКТИКА
• Своевременная коррекция снижения ОЦК, адекватные мероприятия, направленные на борьбу с шоком, гипоксически- ишемическим поражением органов и систем, исключение нефротоксических препаратов, наблюдение за хирургическими
больными в постоперационном периоде в плане предупреждения развития у них ДВС-синдрома и инфекционных осложнений.
• Проведение УЗИ почек у детей начиная с первых месяцев жизни для исключения аномалий развития органов мочевой системы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от уровня воздействия повреждающего фактора, приводящего к развитию ОПН, различают ОПН:
• преренальную (при нарушениях почечной перфузии вследствие резкого снижения АД, гиповолемии, шока различного генеза, блокаде почечных канальцев, например, при гемолизе и рабдомиолизе);
• ренальную (обусловливает непосредственное повреждение паренхимы при различных заболеваниях почек, в том числе воспалительных, сосудистых, токсических воздействиях);
• постренальную (возникает при обструктивной уропатии вследствие заболеваний мочевыводящих путей).
По степени сохранности диуреза различают неолигурическую (характерна для новорождённых) и олигурическую ОПН.
Характерные черты неолигурической ОПН:
• нормальный диурез;
• снижение СКФ;
• увеличение экскреции калия;
• снижение реабсорбции воды и натрия;
• увеличение азотемии (креатинин сыворотки крови >130 мкмоль/л, мочевина >17 ммоль/л).
Преренальная и постренальная ОПН представляют собой функциональную ОПН, а ренальная — органическую. Однако длительно текущая функциональная ОПН переходит в органическую, так как за это время происходит повреждение паренхимы почек независимо от первоначального фактора, приведшего к развитию почечной недостаточности.
Следует подчеркнуть, что нельзя отождествлять понятия «олигурия» и «ОПН». Так, развитие олигурии (уменьшение суточного объёма мочи более чем на 2/3) может быть защитной физиологической реакцией почек на снижение почечного кровотока в ответ на дегидратацию, гиповолемию, артериальную гипотензию, гипотермию и др. Если степень снижения ренального кровотока отражается на состоянии фильтрационной функции почек и приводит к умеренному развитию азотемии (повышению сывороточного креатинина на 20-50%), то правомочно говорить о развитии функциональной (преренальной) почечной недостаточности. В тех случаях, когда функциональные нарушения приводят к структурным изменениям паренхимы почек, олигурия отражает развитие истинной, органической (ренальной) ОПН и всегда сопровождается выраженной азотемией.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины острой почечной недостаточности у новорождённых
• Преренальные факторы (внутриутробная дегидратация, кровотечение, асфиксия, шок, врождённые пороки сердца, застойная сердечная недостаточность и другие состояния, приводящие к гиповолемии и снижению почечной перфузии). Преренальная ОПН может перейти в результате прогрессирования в ренальную почечную недостаточность.
• Ренальные факторы (шок, тромбозы почечных сосудов, ятрогенные воздействия в анте- и постнатальном периодах).
• Постренальная обструкция мочевых путей:
❖ инфекции (например, двусторонняя блокада лоханочно-мочеточникового соустья грибковыми эмболами при диссеминированном кандидозе);
❖ пороки развития мочевой системы (клапан и стриктура уретры, уретероцеле, обструкция мочеточниково-лоханочного и мочеточниково-пузырного сегментов);
❖ блокада мочевых путей кристаллами солей (уролитиаз может развиваться даже у новорождённых, особенно у недоношенных с гиперкальциурией).
У новорождённых наиболее часто (примерно в 80-85% случаев) ОПН возникает вследствие воздействия преренальных факторов. Основные факторы риска развития ОПН у детей неонатального периода: гипоксия плода и новорождённого, генерализованная инфекция, гиповолемия и тромбоз почечных сосудов. Ишемические повреждения — наиболее частая причина ОПН. В результате ишемии почек могут развиться некроз и апоптоз. Дополнительными факторами, способствующими развитию некроза почечной ткани, могут быть полипрагмазия, использование нефротоксичных лекарственных средств и перегрузка белковыми препаратами.
Причины острой почечной недостаточности в грудном и старшем возрасте
• Заболевания и состояния, связанные с поражением клубочкового аппарата почек (системные васкулиты, гломерулонефрит, гемолитико-уремический синдром, посттравматический шок и в эндемических районах — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом), приводящие к развитию ренальной ОПН.
• Преренальные и ренальные факторы (дегидратация, кровотечение, сепсис, гипоксия, шок, тромбоз почечной вены), приводящие к острому канальцевому некрозу.
В старших возрастных группах более чем в 50% случаев к ОПН приводят ренальные факторы. В отличие от взрослых, у детей постренальная олигурия встречается крайне редко (менее 1% всех случаев развития олигурии).
Необходимо отметить, что вследствие функциональной незрелости почек дети раннего возраста более подвержены развитию ОПН в ответ на стрессовые ситуации, чем дети старшего возраста и взрослые.
ПАТОГЕНЕЗ
ОПН развивается за период от нескольких часов до нескольких дней в ответ на различные повреждения проявляется азотемией, олигоанурией, нарушением кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса. Возникает при внезапном, потенциально обратимом снижении СКФ (табл. 34-1).
Таблица 34-1. Нормальные показатели скорости клубочковой фильтрации и показатели максимальной осмоляльности мочи (Garcia-Nieto V., Santos F., 2000)
|
Показатели |
Новорождённые |
1 -2 нед жизни |
6-12 мес жизни |
1-3 года |
Взрослые |
|
СКФ, мл/мин на 1,73 м2 |
26,2±2 |
54,8±8 |
77±14 |
96±22 |
118±18 |
|
Максимальная осмоляль- ность мочи, мосмоль/кг Н20 |
543+50 |
619±81 |
8641148 |
750+1330 |
82511285 |
Остаётся спорным, с какого уровня снижение СКФ на 50% и более, сохраняющееся по крайней мере в течение 24 ч, свидетельствует о возникновении ОПН. Это сопровождается повышением концентрации креатинина в плазме крови более 0,11 ммоль/л у новорождённых и пропорционально выше у детей более старшего возраста. Дополнительный диагностический признак — олигурия. Ведущие патофизиологические звенья в развитии симптомов ОПН — водно-электролитные нарушения, метаболический ацидоз, накопление углекислоты, усиление вентиляции, поражение лёгких и патологическое дыхание.
Синдром ОПН редко бывает изолированным, чаще он развивается в составе полиорганной недостаточности. Особенность течения данного синдрома — его цикличность с возможностью полного восстановления нарушенных почечных функций. Тем не менее летальность при ОПН составляет 10-75%. Широкий разброс выживаемости связан с различным характером заболеваний, обусловливающих развитие ОПН.
В неонатальном периоде риск развития ОПН повышен из-за незрелости почек. Главная отличительная особенность у доношенного новорождённого — низкая СКФ и минимальный почечный кровоток. У новорождённых также весьма ограничена физиологическая способность почек как к концентрированию, так и к разведению мочи, следовательно, возможности регуляции нарушений гемостаза минимальны. При этом функционирующие нефроны у них находятся в юкстамедуллярном слое и относительно хорошо защищены от гипоксии. Именно поэтому преходящая ишемия почек у новорождённых возникает достаточно часто (при неблагоприятном течении родов, развитии асфиксии), но редко приводит к истинному кортикальному некрозу. Фактически почки реагируют на изменение гемодинамики и гипоксию только снижением скорости фильтрации. После нормализации гемодинамики и ликвидации повреждающего агента исчезают и нарушения функций почек.
При снижении почечной перфузии или сосудистого объёма повышается реабсорбция растворённых веществ, в том числе и мочевины. В физиологических условиях 30% профильтрованной в клубочках мочевины реабсорбируется. Этот процент возрастает при снижении почечной перфузии. Поскольку креатинин не реабсорбируется, повышение обратного всасывания мочевины приводит к увеличению соотношения «мочевина/креатинин» в крови. Данное состояние часто определяют как преренальную азотемию.
В ряде случаев прогрессирование нарушений общей гемодинамики и циркуляции крови, резкое обеднение почечного кровотока вызывают почечную афферентную вазоконстрикцию с перераспределением ренального кровотока. При тяжёлой ишемии коркового слоя почки СКФ падает до критических величин, практически до нуля, с последующим ишемическим некрозом эпителия извитых канальцев почек. Основной клинический признак острого тубулярного некроза — развитие олигоанурии.
Синдром ОПН может быть обусловлен воспалением в паренхиме и интерстиции почек (ГН или тубулоинтерстициальный нефрит). Наряду с ишемией паренхиматозному поражению почек способствует эндогенная интоксикация (микробные токсины, провоспалительные медиаторы, биологически активные вещества, свободные радикалы кислорода и др.), которые влияют на систему свёртывания крови.
У больных с чисто нефротическим синдромом ОПН может быть связана с отёком интерстициальной ткани, повышением гидростатического давления в проксимальных канальцах и боуменовой капсуле и, соответственно, со снижением фильтрационного давления и величины СКФ. Гемодиализ с массивной ультрафильтрацией или введение альбумина, устраняющего интерстициальный отёк, способны восстановить функции почек.
В ряде случаев анурия при гломерулярном поражении почек может быть следствием обтурации канальцев белковыми массами или кровяными сгустками, например, у больных IgA-нефропатией с эпизодами макрогематурии.
Снижение СКФ может быть обусловлено процессами быстроразвивающейся пролиферации в клубочках со сдавлением капиллярных петель и/или тубулоинтерстициальными изменениями, а также высвобождением вазоактивных веществ и цитокинов из моноцитов и других клеток, что служит прямым показанием для проведения плазмафереза.
При септических состояниях патогенетическое звено — тяжёлый анаэробный бактериальный шок и связанный с ним гемолиз.
Несмотря на многообразие этиологических факторов органической ОПН, её патогенез состоит из следующих основных патологических процессов:
• почечной вазоконстрикции, вызывающей тканевую ишемию;
• снижения проницаемости гломерулярных капилляров, приводящего к падению СКФ;
• обструкции канальцев клеточным детритом;
• трансэпителиального обратного тока фильтрата в околоканальцевое пространство.
Гемодинамический фактор играет доминирующую роль в патогенезе синдрома. Его описывает известный феномен (тубулогломерулярная обратная связь), суть которого — повреждение эпителиальных клеток проксимальных канальцев вследствие воздействия каких-либо факторов, приводящее к снижению реабсорбции солей и воды в начальной части нефрона. Повышенное поступление ионов Na+и воды в дистальные отделы нефрона служит стимулом для освобождения юкстагломе- рулярным аппаратом вазоактивных веществ (ренина). Ренин вызывает и поддерживает спазм приводящих артериол с перераспределением почечного кровотока, запустеванием артериол и уменьшением СКФ. Всё это приводит к уменьшению экскреции солей и воды. Сигнал обратной связи, подаваемый канальцами для снижения потока крови и СКФ в условиях избыточной экскреции растворов, называют тубулогломерулярной обратной связью. В физиологических условиях он обеспечивает механизм безопасности для ограничения СКФ при перегрузке функциональной способности канальцев. Однако при остром почечном повреждении активация этого механизма ещё больше снижает почечный кровоток, ограничивая доставку питательных веществ, усугубляя повреждение канальцев.
В олигоанурическую стадию ОПН гемодинамический фактор не играет доминирующей роли. Когда почечное повреждение уже произошло, попытки повысить ренальный кровоток не дают существенного повышения СКФ и не улучшают течение ОПН.
Вследствие значительного повреждения реабсорбционной способности нефро- нов, изменения нормального кортикомедуллярного осмотического градиента в условиях снижения скорости фильтрации происходит увеличение фракционной или абсолютной экскреции воды. Все вышеизложенные механизмы и объясняют развитие полиурической стадии ОПН.
В стадию восстановления роль гемодинамического фактора вновь выступает на первый план. Повышение почечного кровотока параллельно повышает СКФ и усиливает диурез. Длительность восстановительной стадии определяется остаточной массой действующих нефронов. Скорость восстановления почек находится в прямой зависимости от почечного кровотока в фазе восстановления.
Патологические изменения при ОПН в большинстве случаев ограничены различной степенью дистрофических изменений нефрона. Своевременное использование на современном этапе консервативных методов детоксикации, заместительной почечной терапии позволяет трактовать синдром ОПН как обратимое состояние.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В течении ОПН различают 4 стадии;
• начальную — воздействие повреждающего агента на эпителиальные клетки канальцев (длительность составляет несколько часов);
• олигоанурическую — сохранение относительно низкой СКФ, на фоне снижения диуреза нарастает азотемия (эта стадия может продолжаться несколько дней, в случае проведения диализа возможно развитие следующей стадии);
• полиурическую — восстановление водовыделительной функции почек (продолжается несколько недель; около 80% пациентов в этом периоде переносят какую-либо инфекцию, что может быть причиной летального исхода);
• восстановление — стадия медленного восстановления нормальной скорости клубочковой фильтрации и функций канальцев (длительность составляет 6-24 мес).
В начальной стадии ОПН в клинической картине преобладают симптомы того патологического процесса, который осложняется повреждением почек, поэтому олигурия, метаболический ацидоз, гиперкалиемия и азотемия обычно затушёвываются проявлениями основного заболевания. Олигурия менее 0,3 мл/(кгхч) - основное клиническое проявление ОПН. В олигоанурическую стадию преобладают снижение диуреза и нарастание азотемии, явления уремической интоксикации. В этот период смертность наиболее высока. При адекватном лечении вслед за олигоанурической стадией наступает полиурическая ОПН, при которой диурез в 2-3 раза превышает возрастную норму и сочетается с низкой осмолярностью мочи. Гипонатриемию сменяет гипернатриемия, а гиперкалиемию — гипокалиемия. В эту стадию в состоянии ребёнка нет заметного улучшения, сохраняются заторможенность, мышечная гипотония, гипорефлексия, парезы и параличи. В крови высокие показатели азотемии, а в моче много белка, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, что связано с выделением погибших клеток канальцевого эпителия и рассасыванием инфильтратов. В данной стадии нередко происходит наслоение инфекции вплоть до развития септического состояния. Продолжительность стадии восстановления — от нескольких месяцев до нескольких лет до полного восстановления функции нефрона.
В неосложнённых случаях в крови выявляют метаболический ацидоз на фоне ацидотического дыхания и респираторный алкалоз. В осложнённых случаях ацидоз сменяется метаболическим алкалозом (длительные рвоты) или сочетается с дыхательным ацидозом (отёк лёгкого). Изменение электролитного обмена характеризуют гипонатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, которые сочетаются с клиническими симптомами, отражающими влияние этих нарушений на ЦНС и кровообращение (сомнолентностью или комой, судорогами, нарушениями сердечного ритма). У большинства детей отмечают также гиперкалиемию, однако у части новорождённых, несмотря на резкое уменьшение диуреза, возникает гипокалиемия (вследствие рвоты и профузных поносов).
Уремическая интоксикация выражается в появлении кожного зуда, беспокойства или заторможённости, неукротимой рвоты, диареи, признаков сердечнососудистой недостаточности.
ДИАГНОСТИКА
Основные критерии ОПН;
• повышение содержания креатинина в плазме крови более 0,1 ммоль/л;
• снижение диуреза менее 0,5-1,0 мл/(кгхч);
• ацидоз и гиперкалиемия.
В случае выявления азотемии без олигурии правомочен диагноз неолигурической формы ОПН. У новорождённых с ОПН гиперкалиемия и метаболический ацидоз могут отсутствовать.
Осложнения со стороны других систем органов при острой почечной недостаточности
• Дыхательная система;
❖ «шоковое лёгкое» (респираторноый дистресс-синдром);
❖ отёк легких;
❖ пневмония; о гидроторакс.
• Сердечно-сосудистая система:
❖ АГ (например, в результате задержки жидкости в организме);
❖ сердечная недостаточность;
❖ выпот в полости перикарда;
❖ нарушения ритма сердца (вследствие электролитных расстройств).
• Желудочно-кишечный тракт:
❖ стрессовые язвы и эрозии, в том числе сопровождающиеся кровотечением;
❖ уремический гастроэнтерит;
❖ перитонит;
❖ гепатомегалия.
• ЦНС:
❖ уремическая энцефалопатия;
❖ отёк мозга;
❖ микро- и макрокровоизлияния.
• Система кроветворения:
❖ ДВС-синдром;
❖ анемия (при гемолитико-уремическом синдроме);
❖ тромбоцитопения (при гемолитико-уремическом синдроме);
❖ нарушения функции тромбоцитов;
❖ лейкоцитоз (иногда).
• Иммунная система:
❖ снижение устойчивости к инфекциям с повышением риска инфекционных осложнений любых манипуляций (ИВЛ, катетеризации вен, мочевых путей).
Длительность ОПН различна, зависит от общего состояния, проводимого лечения и течения основного патологического процесса.
Диагностика ОПН включает выявление олигоанурии, определение характера олигурии (физиологическая или патологическая) и диагностику заболевания, обусловившего развитие ОПН. Необходимо тщательное измерение диуреза у больного, анамнез которого позволяет заподозрить развитие ОПН, контроль клинических и биохимических параметров крови и мочи, а также исследование кислотно-основного состояния крови (КОС).
Установление причины острой почечной недостаточности
У детей с олигоанурией первоначально необходимо исключить пороки развития мочевой системы. Для этого рекомендуют проведение УЗИ органов мочевой системы. Это наиболее простой, доступный и неинвазивный метод диагностики, который применяют для исключения или подтверждения двусторонних аномалий почек, мочеточников и различных видов инфра- и внутривезикальной обструкции.
Допплеровское исследование почечного кровотока применяют для своевременной диагностики начальной стадии ОПН (то есть ренальной ишемии).
Микционную цистоуретрографию обычно используют у мальчиков для исключения наличия клапана задней уретры и других видов обструкции мочевых путей. Метод чувствительный и специфичный для выявления инфравезикальной обструкции, но несёт в себе опасность инфицирования мочевых путей.
После исключения постренальной почечной недостаточности у ребёнка с олигоанурией необходимо установить причины ренальной или преренальной ОПН.
При выявлении олигоанурии необходимо срочное определение уровня креатинина, азота мочевины и калия в крови в целях подтверждения или исключения диагноза ОПН. Эти исследования повторяют ежедневно. При органической ОПН концентрация креатинина в плазме повышается на 45-140 мкмоль/л в сут. При функциональной олигурии уровень креатинина не изменяется или повышается очень медленно в течение нескольких дней.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Для дифференциальной диагностики функциональных и органических нарушений в олигурическую стадию ОПН проводят диагностическую нагрузочную пробу (пробу с водной нагрузкой): в течение 1 ч внутривенно вводят 5% раствор глюкозы* и изотонический раствор хлорида натрия в соотношении 3:1 из расчёта 20 мл/кг с последующим однократным введением фуросемида (2-3 мг/кг). При функциональных расстройствах после пробы диурез превышает 3 мл/(кгхч). При органических поражениях нефрона олигурия сохраняется и после нормализации на фоне лечения системной гемодинамики и газового состава крови.
Различные индексы помогают дифференцировать преренальную ОПН от ренальной, однако ни один из них не имеет терапевтического преимущества, а также диагностической достоверности по сравнению с нагрузкой жидкостью и ответом диуреза. Наиболее полезный мочевой индекс — индекс почечной недостаточности (ИПН), который вычисляют по формуле:
где UNa— концентрация натрия в моче; Ucr— концентрация креатинина в моче; Рст — концентрация креатинина в плазме.
При значении ИПН менее 3 олигурия преренальная, более или равном 3 - ренальная. Хотя этот индекс достаточно чувствителен при ренальной почечной недостаточности, он не имеет диагностической ценности для недоношенных младенцев, возраст которых при рождении менее 31 недели гестации.
Пример формулировки диагноза
Гемолитико-уремический синдром, ренальная острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия.
ЛЕЧЕНИЕ
Терапевтические мероприятия при олигурии необходимо начинать с введения катетера для выявления обструкции нижних мочевых путей, диагностики рефлюкса, сбора мочи для анализов и мониторирования мочи. При отсутствии внутрипочечной обструкции и врождённого порока сердца как причину олиіурии необходимо заподозрить преренальную ОПН и начать введение жидкости.
Проба с водной нагрузкой. При подозрении на преренальную ОПН лечение необходимо начинать как можно быстрее, не ожидая результатов лабораторных исследований. Для восстановления ОЦК рекомендуют инфузионную нагрузку изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы* в объёме 20 мл/кг в течение 2 ч. Жидкостная нагрузка служит как диагностической, так и терапевтической процедурой. Когда гиповолемия — единственная причина наблюдаемой олигоанурии, диурез нормализуется, как правило, в пределах нескольких часов. При отсутствии диуреза и сохранении гиповолемии [центральное венозное давление (ЦВД) менее 10-20 см вод.ст., артериальная гипотензия, тахикардия] инфузионную терапию необходимо продолжить с использованием СЗП или раствора крахмала в объёме 20 мл/кг в течение 2 ч. Увеличение диуреза свидетельствует о преренальной олигурии. Отсутствие диуреза при достижении нормоволемии (в течение 18-24 ч) свидетельствует об органической ОПН. Проведение инфузионной терапии без должного контроля и в неадекватном объёме на фоне органической ОПН может привести к перегрузке жидкостью организма (отёку лёгких, мозга, АГ, сердечной недостаточности).
Необходимы своевременная коррекция преренальных нарушений при острых состояниях и адекватная хирургическая тактика при постренальных причинах, поддержание нормальных показателей гомеостаза для завершения репаративных процессов в почке.
Позднее поступление больного в стационар (при сохранении олигурии и азотемии более 24-48 ч) с большей степенью вероятности свидетельствует о течении у ребёнка, особенно старшего возраста, ренальной ОПН.
Основа лечения больных органической ОПН — заместительная почечная терапия, включающая прерывистый гемодиализ, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию, непрерывные низкопоточные экстракорпоральные методики и перитонеальный диализ. Наиболее важные факторы, влияющие на выбор вида диализа, — показания к диализу и общее состояние больного.
Абсолютное показание к началу диализного лечения — органическая (ренальная) почечная недостаточность, клиническим признаком которой является анурия.
Показания к экстренному диализу
• Анурия более 1 сут.
• Олигурия, осложнённая:
❖ гипергидратацией с отёком лёгкого и/или дыхательной недостаточностью, неконтролируемой АГ;
❖ нарушениями со стороны ЦНС;
❖ сердечной недостаточностью;
❖ гиперкалиемией более 7,5 ммоль/л;
❖ декомпенсированным метаболическим ацидозом (BE <12 ммоль/л);
❖ приростом креатинина более 120 мкмоль/сут.
• Потребность в обеспечении адекватного питания при длительной олигурии. Диализ необходим, когда консервативное лечение не в состоянии обеспечить коррекцию указанных нарушений.
Следовательно, решение о начале диализа зависит не столько от таких критериев, как мочевина или креатинин плазмы, а в первую очередь опирается на общее состояние больных с учётом клинического течения ОПН. Эти симптомы не только указывают на необходимость в заместительной почечной терапии, но в большей степени служат сигналом к прекращению интенсивного инфузионного лечения и стимуляции диуреза, поскольку её продолжение может быть опасно для жизни.
Основные принципы лечения и профилактики острой почечной недостаточности
• Выявление детей с повышенным риском развития ОПН и обеспечение им адекватного поступления жидкости, сердечно-сосудистой и дыхательной поддержки, создание оптимального микроклимата вокруг ребёнка (температурный комфорт и оксигенация).
• Устранение причин сниженной перфузии почек — нормализация ОЦК, гемодинамики, а при застойной сердечной недостаточности — проведение ультрафильтрации.
• В случае положительной пробы с жидкостной нагрузкой (то есть при увеличении диуреза) продолжение мероприятий по компенсации имеющего дефицита жидкости при снижении темпов инфузии под контролем ЦВД.
• При лечении недоношенных новорождённых необходимо учитывать, что у них гемодинамические «интересы» почек и мозга противоположны. Лечебные мероприятия, направленные на улучшение почечной перфузии (введение допамина, быстрое повышение ОЦК, переливание коллоидных растворов), могут приводить к разрыву сосудов в области герменативного матрикса и кровоизлиянию в полости желудочков мозга.
• Отсутствие увеличения диуреза после жидкостной нагрузки у новорождённого с нормальным сердечным выбросом и, следовательно, нормальной перфузией почек свидетельствует о наличии паренхиматозного поражения почек, следовательно, необходим гемодиализ.
• Поддержание жидкостного баланса — основа лечения больного в додиализ- ном периоде и при невозможности его проведения. Вес пациента должен снижаться на 0,5-1% в сут (результат калорических потерь, а не неадекватной инфузионной терапии).
• При оценке потребностей ребёнка в жидкости необходимо учитывать физиологические потери, метаболические потребности и предшествующий жидкостный баланс. Инфузионную терапию строго контролируют для достижения нормоволемии, критерии которой — нормализация ЦВД, АД, ЧСС, устранение сухости кожного покрова и слизистых оболочек, нормализация тургора тканей и восстановление диуреза. В дальнейшем поступление жидкости в сумме должно быть равно неучтённым плюс измеренным потерям (с мочой, стулом, по дренажам и пр.). Неучтённые потери в норме составляют 1/3 расчётной потребности в жидкости, их можно определить исходя из энергетических потребностей, например, 30-35 мл на 100 ккал в сут. Однако пациенты, получающие увлажнённый воздух через интубационную трубку или паровые ингаляции, имеют сниженную потребность в неучтённых потерях. Если у больного высокая температура или он расположен под нагревателем или в кювезе, неучтённые потери будут значительно больше расчётных.
• При тяжёлом состоянии эти факторы у новорождённых быстро меняются, что требует динамического подхода к инфузионной терапии. После введения базового объёма жидкости в течение 4-8 ч в зависимости от характера патологии оценивают эффективность лечения на основании показателей диуреза, концентрации мочи и биохимических показателей мочи и крови, оценивают жидкостный баланс и реакцию на проводимое лечение, далее рассчитывают жидкостную нагрузку на следующие 4-8 ч. При правильном назначении объёма вводимой жидкости уровень натрия плазмы должен оставаться стабильным (130-145 ммоль/л). Быстрая потеря веса, повышение натрия плазмы указывают на неадекватную инфузионную терапию. Прибавка веса в комбинации со снижением уровня натрия плазмы свидетельствует о нарастании гипергидратации.
• Коррекцию дефицита объёма при анурии необходимо осуществлять очень аккуратно и теми компонентами, дефицит которых наиболее выражен (эритроцитарная масса при выраженной анемии — Нb <70 г/л, СЗП при ДВС- синдроме и т.п.).
• В связи с часто наблюдаемой при ОПН гиперкалиемией необходимо помнить о том, что уровень калия в плазме не служит точным критерием содержания калия в организме, интерпретация этого показателя возможна лишь с учётом КОС больного. Так, концентрация калия плазмы 7,5 ммоль/л менее опасна при метаболическом ацидозе (например, при pH 7,15 и уровне бикарбоната 8 ммоль/л), чем при алкалозе (например, при pH 7,4 и уровне бикарбоната 25 ммоль/л).
• При ОПН возможно развитие гипонатриемии и метаболического ацидоза. Снижение количества натрия сыворотки ниже 130 ммоль/л обычно бывает результатом чрезмерных потерь натрия или нарастания гипергидратации, поэтому введение концентрированных растворов натрия не показано из-за возможности увеличения внутрисосудистого объёма, развития АГ и застойной сердечной недостаточности. Метаболический ацидоз — неизбежное следствие нарушения функций почек из-за задержки водородных ионов, сульфатов, фосфатов. Обычно респираторные механизмы могут компенсировать лёгкую степень ацидоза. Если способность к дыхательной компенсации нарушена, необходимо специальное лечение дыхательной недостаточности.
• Сердечная недостаточность при ОПН развивается вследствие перегрузки или токсического миокардита и вызывает значительное снижение сердечного выброса, потому обязательна инотропная поддержка во время диализа и в междиализный период (допамин, добутамин, адреналина гидрохлорид). Традиционное назначение диуретиков не может быть использовано для лечения сердечной недостаточности даже при гипергидратации и гиперволемии из-за анурии. Сердечные гликозиды могут быть назначены с учётом тяжести нарушения почечной функции, но их эффективность, как правило, невелика.
• АГ часто возникает при ОПН, особенно на фоне острого гломерулонефрита и ГУС. Основные препараты для лечения АГ — ингибиторы АПФ и периферические вазодилататоры (гидралазин). При необходимости к ним добавляют блокаторы медленных кальциевых каналов, а при преимущественном повышении диастолического АД (>100 мм рт.ст.) рационально добавление β- или α-адреноблокаторов. Обычно сочетанием этих препаратов удаётся добиться снижения АД при отсутствии отёков. Невозможность достижения эффекта — показание к проведению ультрафильтрации.
• Развитие дыхательной недостаточности у детей с энцефалопатией смешанного генеза (среднетяжёлой и тяжёлой формы) с сопутствующими гидроцефально-гипертензионным и судорожным синдромами указывает на необходимость ИВЛ.
• Гипергидратация у детей с ОПН часто приводит к интерстициальному отёку лёгких — «ригидному лёгкому», необходима ИВЛ,
• У детей с гемолитико-уремическим синдромом микротромбозы мелких ветвей лёгочной артерии могут приводить к дисбалансу вентиляции и перфузии, что требует проведения ИВЛ.
• Питание детей с ОПН — чрезвычайно важная проблема из-за преобладания процессов катаболизма. Необходимо адекватное поступление калорий для усиления энергетического метаболизма. В то же время ограничение приёма жидкости у пациентов с тяжёлой олигурией снижает поступление калорий и пищевых веществ. Внутривенное введение эссенциальных аминокислот (аминостерила, аминовена, нефрамина) и глюкозы приводит к положительному азотистому балансу, улучшению репарации, поддержанию веса, снижению уровня мочевины и смягчению уремических симптомов у больных с ОПН.
• Фармакокинетика всех лекарственных средств, элиминируемых с мочой, существенно меняется в анурической стадии ОПН, что определяет необходимость изменения дозы и кратности введения препаратов. При диализном лечении также необходима коррекция дозы тех лекарств, которые способны проникать через мембрану диализатора.
• Антибактериальное лечение при ОПН применяют с осторожностью, с учётом нефротоксичности большинства антибиотиков. В случае развития ОПН на фоне септических состояний или бактериальной инфекции дозу антибиотиков подбирают с учётом клиренса эндогенного креатинина в зависимости от групповой принадлежности антибактериального препарата. Эти рекомендации могут быть только ориентировочными и дозы следует подбирать индивидуально, так как элиминация во время гемодиализа или гемофильтрации недостаточно изучена для всех лекарств, а в большинстве случаев различия в диализной технике не учитываются. Профилактическое назначение антибиотиков допустимо при начале проведения перитонеального диализа на фоне течения кишечной инфекции.
Оценка эффективности лечения
Об эффективном лечении ОПН свидетельствуют восстановление диуреза, нормализация уровней продуктов азотистого обмена, электролитов в крови и КОС, отсутствие или устранение осложнений, улучшение общего состояния больных.
Наиболее распространённые ошибки и необоснованные назначения
• Назначение фуросемида на фоне невосполненного ОЦК.
• Упорное увеличение дозы фуросемида при отсутствии эффекта.
• Назначение маннитола.
• Интенсивная и бесконтрольная инфузионная терапия на фоне олигоанурии.
• Продолжение консервативного лечения при наличии показаний к диализу.
• Применение ганглиоблокаторов [азаметония бромид (пентамин*)] с гипотензивной целью.
ПРОГНОЗ
Исход ОПН зависит от многих факторов. Очень большое значение имеет характер основного заболевания. Летальность при ОПН выше у детей, перенёсших операции на сердце, с сепсисом, полиорганной недостаточностью, а также при позднем начале лечения (достигает 50%).
Высокая летальность у новорождённых с врождённой сердечной недостаточностью или с аномалиями развития мочевой системы, низкая - у детей с обратимыми состояниями, такими как гипоксия или шок. Среди выживших новорождённых с ОПН более 40% имеют сниженную СКФ и канальцевые дисфункции. При урологических аномалиях частота остаточных нарушений функций почек возрастает до 80%.
Работами морфологов показано, что после ОПН полного структурного восстановления почки не происходит и всегда присутствуют очажки склеротических изменений. Прогноз при неолигурической ОПН обычно лучше, чем при ОПН с олигурией: полное восстановление функций почек происходит более чем у половины больных, у остальных — развитие интерстициального нефрита. Неолигурическая ОПН, по-видимому, отражает умеренное повреждение почек. Своевременное лечение с помощью диализа значительно улучшает прогноз и снижает смертность.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Байбарина Е.Н., Буркова А.С., Евтеева Н.В. Острая почечная недостаточность у новорождённых: стандарты диагностики и лечения: Пособие для врачей. — М.: Сфера, 2000. — 32 с.
Ермоленко Е.М. Острая почечная недостаточность // Нефрология / Под ред. И.Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. — С. 580-595.
Зверев Д.В. Фармакотерапия и диететика при острой почечной недостаточности // Нефрология / Под ред. М.С. Игнатовой. — М.: Медпрактика, 2003 — Т. 3. — С. 37-44.
Зверев Д.В., Музуров А.Л., Попа А.В., Харламова Т.Ю. Роль перитонеального диализа в лечении, почечной недостаточности у детей // Нефрология и диализ. — 1999. — T. 1 — № 5. - С. 12-20.
Зверев Д.В. Чугунова О.Л. Острая почечная недостаточность // Лекции по педиатрии. Т. 6. Нефрология / РГМУ. - М„ 2006. - С. 165-179.
Папаян А.В., Ниоде П., Бенаменьо Ж.П. и др. Острая почечная недостаточность у новорождённых детей: Лекция. - СПб., 2000. - 24 с.
Хэйкок Д.Б. Острая почечная недостаточность у детей // Международный семинар по нефрологии. — М„ 1995.
Airede A., Bello М., Weerasinghe H.D. Acute renal failure in the newborn: incidence and outcome //J. Pediatr. Child. Health. - 1997. - Vol. 111. - N 3. - P. 246-249.
Anil Kumar Saxena, MD, MRCP (Dublin) Dopamine «Renal-Dose»: An Appraisal of Current Concepts, Controversies & Concerns // Dial. Transplant. - 2002. - Vol. 31. - N 9. - P. 615.
Hentschel R., Lodige B., Bulla M. Renal insufficiency in the neonatal period //Clin. Nephrol. — 1996. - Vol. 46. - P. 54-58.
Gaudio K.M., Siegel N J. Pathogenesis and treatment of acute renal failure // Ped. Clin. North Am. - 1987. - Vol. 34. - N 3. - P. 771-778.
Kellum J.A., Garuban A.K. Pharmacologic therapy in acute renal failure // From Critical Care Nephrology / Eds. C. Ronso, R. Bellomo. — 1998. — P. 1155-1159.
Joseph T. Flynn Choice of dialysis modality for management of pediatric acute renal failure // Pediatr. Nephrol. — 2002. — Vol. 17. — P. 61-69.
Karlowicz M.G., Adelman R.D. Acute renal failure in the neonate // Clin. Perinatol. — 1992. - Vol. 19. - N 1. - P. 139-158.