ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ХПН — неспецифический синдром, развивающийся при необратимом снижении гомеостатических функций почек вследствие их тяжёлого прогрессирующего заболевания.
КОДЫ ПО МКБ-10
N18.0. Терминальная стадия поражения почек.
N18.8. Другие проявления хронической почечной недостаточности.
N18.9. Хроническая почечная недостаточность неуточнённая.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным литературы, частота возникновения ХПН среди детей составляет 3-50 на 1 000 000 детского населения. Ежегодно 4-6 человек из 1 000 000 пациентов в возрасте до 15 лет нуждаются в начале заместительной почечной терапии в связи с ХПН.
ФАКТОРЫ РИСКА
Основные факторы риска развития ХПН:
• торпидное прогрессирующее течение нефропатии;
• раннее снижение почечных функций;
• почечный дизэмбриогенез;
• нарастающая нестабильность клеточных мембран;
• вляние лекарственных препаратов.
В группу риска по развитию ХПН входят больные, страдающие:
• тканевым почечным дизэмбриогенезом;
• тяжёлыми уропатиями;
• тубулопатиями;
• наследственным нефритом;
• склерозирующими вариантами нефрита.
ПРОФИЛАКТИКА
Мероприятия по профилактике склерозирования почечной паренхимы и уменьшения массы функционирующих нефронов, приводящие к снижению риска развития ХПН:
• пренатальная диагностика различных пороков развития мочевыводящих путей;
• своевременная хирургическая коррекция обструктивных уропатий;
• эффективное лечение приобретённых заболеваний почек и оценка факторов прогрессирования.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существует много различных классификаций нарушений функций почек, разработанных отечественными и зарубежными авторами и основанных на разных принципах. В качестве последних выступают: величина клубочковой фильтрации, концентрация сывороточного креатинина, нарушение функций канальцев и стадийность клинических симптомов. В нашей стране единой общепринятой классификации нарушений функций почек у детей не существует.
По степени вовлечения в патологический процесс различных отделов нефрона выделяют:
• парциальную ХПН - изолированное или комбинированное нарушение функций почек;
• тотальную ХПН — полный симптомокомплекс гомеостатических нарушений, связанных с включением в патологический процесс всех элементов нефрона:
• терминальную ХПН — конечная стадия заболевания, при которой большая часть нефронов не функционирует и компенсаторные возможности почек исчерпаны. СКФ в этой стадии составляет менее 15 мл/мин.
Важно учесть, что клинические признаки ХПН во многом зависят от основного заболевания, приведшего к её развитию. Прогрессирование заболевания при поражении клубочкового аппарата и преимущественном вовлечении в процесс тубулоинтерстиция протекает по-разному. С этих позиций большой интерес представляет классификация нарушений функций почек у детей, предложенная М.С. Игнатовой и соавт. (1986), которая учитывает доминирующий субстрат поражения (табл. 35-1).
Таблица 35-1. Классификация нарушений функций почек (Игнатова М.С., Гроссман П., 1986)
|
Степень нарушений |
Клубочковый аппарат |
Канальцевый аппарат |
|
ПН 0 |
Изменений функций нет |
Изменений функций нет |
|
ПН 1 |
Нарушение циркадного ритма фильтрации |
Нарушение циркадного ритма канальцевых функций |
|
ПН На |
Компенсированные и субкомпенсирован- ные нарушения фильтрации |
Компенсированные и субкомпенсированные нарушения канальцевых функций |
|
ПН ІІб-ХПН 1 |
Декомпенсированные нарушения фильтрации и канальцевых функций |
Декомпенсированные нарушения канальцевых функций и фильтрации |
|
ПН ll-ХПН III |
Тотальная с нарушением гомеостаза |
Чаще парциальная с нарушением гомеостаза |
|
ХПН III- терминальная ПН |
Терминальная тотальная |
Терминальная, чаще тотальная |
* ПН - почечная недостаточность; ХПН - хроническая почечная недостаточность.
Кроме того, можно выделить классификацию стадий ХПН, предложенную В.И. Наумовой (1991).
В компенсированной (первой) стадии отмечают лишь снижение резервных возможностей почек без нарушения гомеостатических констант.
Субкомпенсированная (вторая) стадия характеризуется непостоянной гиперазотемией, повышением концентрации креатинина и нарушением парциальных почечных функций.
В декомпенсированной (третьей) стадии выражены признаки ХПН. Терминальная (четвёртая) стадия — конечная стадия ХПН (уремия).
В соответствии с клинической классификацией различают 3 стадии ХПН:
• начальную (СКФ = 40-60 мл/мин);
• консервативную (СКФ = 15-40 мл/мин);
• терминальную (СКФ <1-015 мл/мин).
В 2002 г. Европейской ассоциацией нефрологов была разработана единая классификация хронической болезни почек, к которой отнесена и хроническая почечная недостаточность.
ХБП возникает в результате длительного (>3 мес) течения любого почечного заболевания. В основу её классификации положена величина СКФ, рассчитанная по формулам и не зависящая от сбора суточной мочи. Выделяют 5 стадий ХБП (табл. 35-2).
Таблица 35-2. Классификация хронической болезни почек (NKF/KDOQI, 2002)
|
Стадия |
Симптомы |
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин |
|
! |
Признаки нефропатии (поражение почек и/или микроальбуминурия), нормальная или повышенная СКФ |
>90 |
|
II |
Признаки нефропатии (поражение почек и/или микроальбуминурия), умеренное снижение СКФ |
60-89 |
|
III |
Снижение СКФ средней степени |
30-59 |
|
IV |
Снижение СКФ выраженной степени |
15-29 |
|
V |
Терминальная почечная недостаточность |
<15 |
Более точные значения клиренса креатинина для определения СКФ у детей предоставляет формула Шварца (1976):
Клиренс креатинина (мл/мин) = К х рост (см)/креатинин сыворотки (мг/дл).
Существует и другая формула:
Клиренс креатинина = К х рост (см) х 80/креатинин сыворотки (мкмоль/л),
где К - 0,55 для всех детей в возрасте от 2 до 12 лет и для девушек от 13 до 18 лет. Для юношей от 13 до 18 лет К = 0,77.
Для детей необходима специфическая оценка функций почек, так как нормальная величина СКФ изменяется в зависимости от возраста, пола, физических данных и нарастает по мере созревания ребенка, приближаясь к средним взрослым значениям к возрасту около 2 лет (табл. 35-3).
Таблица 35-3. Нормальный уровень гломерулярной фильтрации у детей и подростков (Warady В.А., Chadha V., 2007)
|
Возраст |
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин |
|
1 -я нед |
41 ±15 |
|
2-8-я нед |
66 ±25 |
|
Старше 8 нед |
96 ±22 |
|
2-12 лет |
133 ±27 |
|
13-21 год (мужчины) |
140 ±30 |
|
13-21 год (женщины) |
126 ±22 |
ЭТИОЛОГИЯ
Развитие ХПН возможно уже в неонатальном периоде. При этом клиренс креатинина у новорождённых с ХПН составляет менее 30 мл/мин, а в возрасте 6 мес они уже нуждаются в диализе. В литературе описан случай развития у новорождённого терминальной стадии (end stage) почечной недостаточности на фоне приёма матерью нимесулида в качестве токолитика (для снижения тонуса матки). Со вторых суток жизни ребёнок находился на диализе.
Причинами развития ХПН у детей раннего возраста считают наследственные и врождённые нефропатии:
• агенезию или гипоплазию почек;
• поликистоз почек;
• кистозные дисплазии;
• пороки развития собирательной системы и структуры почек;
• двусторонний гидронефроз;
• мегауретер;
• интра- и инфрапузырную обструкцию.
Причины развития ХПН у детей преддошкольного возраста:
• наследственные и врождённые нефропатии, микрокистоз почек (врождённый нефротический синдром);
• последствия перенесённых заболеваний:
❖ гемолитико-уремический синдром (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, уремия);
❖ канальцевый некроз;
❖ тромбоз почечных вен и др.
Причины возникновения ХПН у детей дошкольного и школьного возраста:
• приобретённые заболевания почек:
❖ хронический и подострый гломерулонефрит;
❖ капилляротоксический и волчаночный нефрит;
❖ тубулоинтерстициальные болезни почек и др.;
• в меньшей степени — наследственные и врождённые нефропатии и последствия перенёсенных заболеваний;
• сахарный диабет и АГ (становятся ведущими факторами развития почечной недостаточности только у взрослых).
Этиология ХПН у детей неодинакова в разных странах. Так, в Финляндии врождённый нефротический синдром рассматривают в качестве одной из главных причин ХПН. В Аргентине ведущая причина развития ХПН у детей (в 35% случаев) — гемолитико-уремический синдром.
Причины развития терминальной стадии ХПН значительно различаются у взрослых и детей (табл. 35-4). Если у последних преобладают врождённые заболевания и гломерулонефрит, то у взрослых — сахарный диабет и АГ.
Знание причин, приводящих к развитию ХПН, и особенностей её клинической картины при различных заболеваниях позволяет разработать мероприятия, предупреждающие её прогрессирование, и разные подходы к консервативному лечению.
Факторы, способствующие прогрессированию ХПН:
• АГ;
• протеинурия;
• гиперлипидемия;
• инфекция мочевых путей (в меньшей степени).
Таблица 35-4. Распространённость заболеваний, вызвавших развитие терминальной стадии хронической почечной недостаточности (Holmberg Ch., 2001)
|
Заболевания |
Дети, % |
Взрослые, % |
|
Врождённая патология |
39 |
1 |
|
Гломерулонефрит |
24 |
15 |
|
Кистозные поражения почек |
5 |
3 |
|
Метаболические болезни |
3 |
1 |
|
ГУС/ТТП* |
3 |
1 |
|
Сахарный диабет |
1 |
39 |
|
АГ |
0 |
33 |
|
Другие |
26 |
10 |
* ГУС — гемолитико-уремический синдром; ТТП - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
ПАТОГЕНЕЗ
Установлено, что у большинства больных с СКФ около 25 мл/мин и ниже терминальная ХПН возникает неизбежно, независимо от характера заболевания. Существует адаптивный ответ внутрипочечной гемодинамики на потерю массы действующих нефронов: снижение сопротивления в афферентной (более выраженное) и эфферентной артериолах функционирующих нефронов, приводящее к усилению скорости внутриклубочкового плазмотока, то есть к гиперперфузии клубочков и повышению гидравлического давления в их капиллярах. В результате возникает гиперфильтрация, а впоследствии — гломерулосклероз. Дисфункция эпителия канальцев (прежде всего, проксимальных) тесно связана с развитием тубулоинтерстициального фиброза. Канальцевый эпителий способен к синтезу широкого спектра цитокинов и факторов роста. В ответ на повреждение или перегрузку он усиливает экспрессию молекул адгезии, синтез эндотелина и других цитокинов, способствующих тубулоинтерстициальному воспалению и склерозу. При сопутствующей АГ в условиях нарушенной ауторегуляции внутрипочечной гемодинамики системное АД влияет на гломерулярные капилляры, усугубляя гиперперфузию и повышение внутриклубочкового гидравлического давления. Напряжение стенки капилляров приводит к нарушению целостности и проницаемости базальной мембраны, а в дальнейшем — к транссудации молекул белка в мезангий. Механическое повреждение сопровождается дисфункцией клеток клубочка с высвобождением цитокинов и факторов роста, действие которых стимулирует пролиферацию мезангия, синтез и расширение мезангиального матрикса и, в конечном счёте, приводит к гломерулосклерозу. Любое повреждение стенки сосуда стимулирует агрегацию тромбоцитов с выбросом тромбоксана — мощного вазоконстриктора, играющего интегральную роль в развитии АГ. Усиление реактивности и агрегации тромбоцитов стимулирует гиперлипидемия, сочетание которой с АГ сопровождается ещё более выраженными изменениями клубочков.
Морфологический субстрат ХПН — гломерулосклероз, характеризующийся независимо от первичной патологии почек запустеванием клубочков, склерозом мезангия, экспансией внеклеточного матрикса, в состав которого входят ламинин, фибронектин, гепарансульфат протеогликан, коллаген IV типа и интерстициальный коллаген (в норме отсутствует в клубочках). Увеличение внеклеточного матрикса, замещающего функционально активную ткань, — комплексный процесс, протекающий с участием различных факторов роста, цитокинов и тепловых шоковых протеинов.
Факторы прогрессирования ХПН: АГ, уменьшение массы функционирующих нефронов более чем на 50%, образование фибрина в клубочке, гиперлипидемия, персистирующий нефротический синдром. При ХПН происходит нарушение осмо- и волюморегуляции, ионного состава крови, кислотно-основного состояния. При этом нарушается экскреция конечных продуктов азотистого обмена, чужеродных веществ, метаболизм белков, углеводов и липидов и увеличивается секреция избытка органических веществ и биологически активных субстанций.
Снижение клубочковой фильтрации при ХПН до 30-20 мл/мин приводит к нарушению ацидоаммониогенеза и истощению щелочного резерва. Вследствие снижения выделения ионов водорода в виде аммония в условиях сохранной способности к ацидификации мочи развиваются ацидоз и нарушение процессов реабсорбции бикарбонатов в канальцевом аппарате почек. Изменение КОС способствует развитию остеопатии, гиперкалиемии и анорексии. Ухудшение функций почек сопровождается гиперфосфатемией и гипокальциемией, увеличением активности ЩФ и гиперсекрецией паратагормона паращитовидными железами.
По мере ухудшения функций почек снижается продукция активных метаболитов витамина D. В результате уменьшаются всасывание кальция в кишечнике и реабсорбция в почках, что приводит к развитию гипокальциемии. Отмечена прямая корреляция между падением почечной функции и снижением концентрации в крови 1,25(ОН)2 витамина D3.
В высокой концентрации фосфат выступает в роли уремического токсина, что определяет неблагоприятный прогноз. Гиперфосфатемия также способствует развитию гипокальциемии, вторичного гиперпаратиреоза, остеопороза, АГ, атеросклероза. Гиперпаратиреоз в сочетании с нарушением продукции активного метаболита витамина D [1,25(ОН)2 витамина D3] способствует повышению активности остеокластов в костях, что приводит к вымыванию кальция из них и развитию почечной остеодистрофии.
Почки — источник эндогенного эритропоэтина (около 90%), поэтому ХПН приводит к патогенетически значимому дефициту ренального эритропоэтина. При этом нарушается образование эритробластов, синтез глобина и развивается анемия. Обнаружена прямая зависимость между уровнем креатинина и гемоглобина в крови. У взрослых анемия возникает на более поздних этапах ХПН, чем у детей. Кроме того, у последних нередко отмечают задержку роста, причём чем раньше возникла ХПН, тем значительней она выражена. Самые значительные отклонения в физическом развитии наблюдают у детей с врождённой патологией органов мочевой системы.
Патогенез нарушений роста до конца не изучен. Его возможные причины при ХПН:
• эндогенные (почечное заболевание или синдром);
• недостаток белка или снижение энергетической ценности пищи;
• нарушение водно-электролитного баланса;
• ацидоз;
• почечная остеодистрофия;
• почечная анемия;
• гормональные нарушения.
Доказано, что задержка роста при ХПН у детей не связана со снижением секреции гормона роста или недостатком инсулиноподобного фактора роста-1. Предполагают, что она обусловлена повышением содержания белков, связывающих последний вследствие снижения клубочковой фильтрации, что, в свою очередь, приводит к уменьшению биологической активности инсулиноподобного фактора роста-1.
У 50% всех детей пубертатного возраста с ХПН обнаруживают задержку полового созревания и гипогонадизм. Уремия, возникающая до и во время полового созревания, вызывает более выраженные изменения экзокринной тестикулярной функции, чем ХПН, развившаяся после созревания гонад.
Нерациональное питание детей быстро приводит к развитию белковоэнергетической недостаточности, которая обычно сочетается с признаками остеодистрофии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В начальной стадии ХПН жалобы больных и клинические симптомы в значительной степени могут быть связаны с основным заболеванием. В отличие от ОПН, ХПН развивается постепенно. Клиническая картина чаще формируется при СКФ менее 25 мл/мин. Осложнения, поражения других органов и систем при ХПН у детей возникают раньше, чем у взрослых, и носят более выраженный характер.
Клинические признаки начальной стадии ХПН (СКФ = 40-60 мл/мин):
• часто отсутствуют;
• возможны полиурия, умеренная анемия;
• в 40-50% случаев развивается АГ.
Клинико-лабораторные признаки консервативной стадии ХПН (СКФ = 15- 40 мл/мин):
• слабость, снижение трудоспособности, анорексия;
• полиурия,никтурия;
• АГ, анемия, остеопороз (у большинства больных);
• компенсированный ацидоз;
• остеодистрофия (в том числе сопровождающаяся отставанием в росте);
• задержка умственного развития и полового созревания;
• повышение концентрации креатинина, азота мочевины, паратагормона;
• гипокальциемия, гиперфосфатемия, снижение содержания 1,25(ОН)2 витамина D3(кальцитриола).
Клинико-лабораторные признаки терминальной стадии ХПН (СКФ <15- 20 мл/мин):
• олигурия (вместо полиурии при консервативной стадии ХПН);
• выраженные периферические отёки (вплоть до анасарки), асцит, жидкость в перикарде, плевральной полости;
• выраженные нарушения водно-электролитного обмена (гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия) ;
• нарушения КОС (декомпенсированный метаболический ацидоз);
• поражения периферической и ЦНС (нарушение сознания, судорожный синдром, полинейропатия);
• поражение ЖКТ (уремическая гастропатия);
• рефрактерная анемия;
• сердечно-сосудистые нарушения: перикардит, миокардит, гипертрофия левого желудочка, аритмии, АГ, сердечная недостаточность (вплоть до развития отёка легких);
• иммунологические нарушения (в том числе иммунологическая ареактив- ность — отсутствие выработки антител после прививки против гепатита В и др.):
• тяжёлая остеодистрофия.
Симптомы почечной остеодистрофии в условиях растущего детского организма выражены сильнее, чем у взрослых. Почечная остеодистрофия включает в себя все скелетные нарушения: фиброзный остеит, остеомаляцию, остеосклероз и задержку роста. Изменения скелета у детей сходны с таковыми при рахите и включают «чётки», Гариссонову борозду, утолщение запястий, лодыжек и костно-хрящевых соединений, мышечный гипотонус. Деформация конечностей чаще возникает в метафизарных зонах, в то же время искривления диафизарных отделов длинных костей обычно отсутствуют.
Особенности клинической картины хронической почечной недостаточности у детей первого года жизни
ХПН сопровождается выраженными метаболическими нарушениями, так как обмен веществ у новорождённых и детей грудного возраста в 5 раз выше, чем у подростков. Клинические признаки: анорексия, рвота, метаболический ацидоз, быстрое развитие почечной остеодистрофии, задержка умственного развития. При тяжёлой степени врождённой ХПН эти симптомы наблюдают уже с первых месяцев жизни. Именно поэтому новорождённые с гипоплазией почек и обструктивной уропатией часто нуждаются в интенсивной терапии уже в неонатальном периоде. На 3-4-й нед жизни почки постепенно адаптируются, концентрация креатинина обычно снижается до 90-270 мкмоль/л и, как правило, развивается полиурия с потерей солей. В этот период необходим тщательный контроль баланса жидкости и электролитов, но это очень сложная задача, так как на фоне выраженного метаболического ацидоза у детей развивается анорексия, причём съеденную пищу они удерживают плохо.
ДИАГНОСТИКА
Этапы диагностики ХПН.
• Анамнез заболевания: наличие и продолжительность протеинурии, АГ, задержка физического развития, рецидивирующая инфекция мочевой системы и др.
• Семейный анамнез: указания на поликистоз, синдром Альпорта, системные заболевания соединительной ткани и др.
• Объективный осмотр: задержка роста, дефицит массы тела, деформации скелета, признаки анемии и гипогонадизма, повышение АД, патология глазного дна, снижение остроты слуха и др.
• Инструментальные методы обследования позволяют установить этиологию основного заболевания, приведшего к ХПН. Они включают ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы с оценкой почечного кровотока, микционную цистоуретрографию, экскреторную урографию, нефросцинтиграфию, нефробиопсию, денситометрию и др.
• Клинические, лабораторные и инструментальные исследования для уточнения тяжести ХПН: определение концентрации креатинина, азота мочевины, СКФ.
• Диагностика осложнений ХПН: определение содержания общего белка, альбумина, калия, натрия, кальция, фосфора, железа, ферритина и трансферрина, паратагормона, гемоглобина, активности ЩФ, абсолютного числа лимфоцитов, суточной экскреции белка, электролитов, аммиака и титруемых кислот, концентрационной способности почек; оценка КОС; электрокардиография, эхокардиография, мониторирование АД, рентгенологическое подтверждение остеодистрофии и др.
В зависимости от заболевания, вызвавшего необратимую гибель нефронов, ХПН диагностируют как на ранних этапах развития, так и в стадии декомпенсации. Например, при выраженном гломерулонефрите (гематурия, протеинурия, АГ, отёки) ХПН диагностируют раньше. В случае латентного течения наследственных и врождённых нефропатий ХПН определяют только лишь в терминальной стадии.
Наличие у ребёнка жажды, субфебрильной температуры, полиурии, задержки физического развития (более чем на 1/3 от возрастной нормы) должно послужить поводом для исключения ХПН. При подтверждении лабораторными исследованиями полиурии, никтурии, гипоизостенурии, анемии, азотемии и электролитных нарушений диагноз ХПН не оставляет сомнений. Концентрация мочевины не всегда точно отражает тяжесть нарушения функциональной способности почек и массу функционирующих нефронов. Мочевина при ряде заболеваний не только фильтруется, но частично реабсорбируется и секретируется. Содержание креатинина в крови считают более стабильным показателем. Величина его секреции и реабсорбции незначительна, поэтому его концентрацию в крови используют для определения клубочковой фильтрации. Более точные значения СКФ у детей предоставляет формула Шварца (подробно описана в разделе «Классификация»).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В начальных стадиях ХПН полиурию часто ошибочно интерпретируют как:
• гипофизарный несахарный диабет, но отсутствие эффекта от применения адиурекрина, отрицательная проба с питуитрином и гиперазотемия позволяют заподозрить ХПН;
• ОПН; в отличие от ХПН, ей свойственно внезапное начало, обратная последовательность в развитии олигоанурической и полиурической фазы, а также лучший прогноз.
Выраженную анемию при ХПН нередко ошибочно трактуют как анемию неясной этиологии. Резистентность к противоанемической терапии, полиурия, гипостенурия и развитие в дальнейшем гиперазотемии указывают на ХПН.
В терминальной стадии ХПН практически исключён ошибочный диагноз, что связано с тяжестью характерных клинических симптомов.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Поликистоз почек, аутосомно-рецессивный тип наследования, хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия (хроническая болезнь почек, V стадия).
ЛЕЧЕНИЕ
До начала лечения больного с ХПН необходимо определить заболевание, приведшее к развитию почечной недостаточности, стадию и основные клинические и лабораторные симптомы нарушения функций почек. Важным для тактики ведения считают однозначное толкование этих важных показателей, а значит, и использование одинаковых терминологических и диагностических подходов.
Больные с ХПН нуждаются в коррекции диеты и синдромном лечении.
Рекомендована высококалорийная диета с низким содержанием белка, способствующая профилактике белково-энергетической недостаточности.
Низкобелковая диета. Продукты обмена белка играют важную роль в иммунных и неиммунных механизмах прогрессирования ХПН (увеличение почечного плазмотока, приводящее к гемодинамическим нарушениям). Соблюдение низкобелковой диеты на ранних стадиях почечной недостаточности способствует снижению избыточной концентрации фосфора и замедлению развития вторичного гиперпаратиреодизма и почечной остеодистрофии. Однако не рекомендовано резко уменьшать содержание белка в рационе детей (в отличие от взрослых). У детей в зависимости от возраста, пола и степени выраженности ХПН оно должно составлять от 0,6 до 1,7 г/кг массы тела в сут (70% — белки животного происхождения).
В целях профилактики белково-энергетической недостаточности (БЭН), риск развития которой у детей с ХПН выше, чем у взрослых, и при вынужденном исключении из диеты ряда продуктов, необходима их полноценная замена другими, равнозначными по пищевой и биологической ценности. Рекомендовано применение кетоаналогов аминокислот, а также включение в рацион продуктов из сои.
Гипофосфатная диета. Гипофосфатную диету необходимо соблюдать при СКФ менее 50 мл/мин, при этом содержание фосфора в суточном рационе не должно превышать 800-1000 мг. К продуктам, богатым фосфатами, относят молоко и молочные продукты, бобы, сою, фасоль, горох, чечевицу, белковые продукты (яйца, баранина, птица, ливер, печень, лососевые рыбы, сардины, сыры), хлебные и крупяные изделия (кукурузный хлеб, ячмень, отруби, вафли), шоколад, орехи.
Так как детям трудно соблюдать гипофосфатную диету, то, начиная с ранних стадий ХПН, при суточном содержании в пище более 1 г фосфатов назначают вещества, связывающие их.
Медикаментозное лечение
• Консервативное лечение почечной недостаточности начинают уже на ранних стадиях её развития и определяют выраженностью основного заболевания и ХПН, наличием осложнений со стороны других органов и систем.
• Диспансерному наблюдению у нефролога подлежат дети с длительно текущими заболеваниями почек и снижением клиренса эндогенного креатинина ниже 70 мл/мин.
• Для небольшого уменьшения содержания азотистых шлаков в сыворотке крови можно использовать энтеросорбенты, связывающие креатинин, мочевину и другие токсичные продукты, секретируемые в ЖКТ. Абсолютное противопоказание к назначению сорбентов — язвенный процесс и/или кровотечения в ЖКТ.
• Лечение должно включать меры профилактики остеодистрофии: регулярный контроль концентрации Са2% паратагормона, фосфатов, активности ЩФ начиная с ранних этапов хронического заболевания почек у детей (при СКФ <60 мл/мин), назначение препаратов кальция в сочетании с активными метаболитами витамина D3.
• Основные мероприятия по профилактике и лечению остеодистрофии у больных, получающих заместительную почечную терапию:
❖ поддержание нормальной концентрации кальция в крови;
❖ обеспечение адекватного содержания кальция в диализной жидкости;
❖ снижение потребления фосфатов с пищей;
❖ применение веществ, связывающих фосфаты;
❖ назначение активных форм метаболитов витамина D4;
❖ коррекция ацидоза;
❖ полноценная очистка воды, используемой для приготовления раствора для гемодиализа.
• Назначение препаратов витамина D до возникновения явных признаков гиперпаратиреоза (гипокальциемии, повышения концентрации паратагормона, активности ЩФ в крови), способствующее профилактике остеодистрофии и удовлетворительному развитию ребёнка. Для успешного лечения и профилактики почечной остеодистрофии содержание паратагормона должно быть в пределах нормальных показателей, свойственных додиализной стадии, и составлять 150-250 пг/мл у детей, находящихся на диализе.
• Применение ингибиторов АПФ способствует профилактике прогрессирования склеротических изменений в почках вследствие уменьшения ренальной гиперперфузии и снижения АД. Следовательно, ингибиторов АПФ в сочетании с антагонистами ангиотензиновых рецепторов, β-адреноблокаторами и блокаторами медленных кальциевых каналов можно отнести к базовой терапии АГ. Например, каптоприл внутрь по 0,3-0,5 мг/кг в 2-3 приёма или эналаприл внутрь по ОД-0,5 мг/кг 1 раз в сут длительно (под контролем АД).
• Ранняя коррекция анемии, позволяющая обеспечить снижение индекса массы левого желудочка у больных в додиализной и диализной стадии ХПН. Лечение эритропоэтином бета начинают, если при повторном исследовании концентрация гемоглобина не превышает 110 г/л. Отсутствие эффекта или недостаточный ответ на лечение эритропоэтином бета обычно обусловлен абсолютным или функциональным дефицитом железа. Его препараты рекомендовано назначать всем больным с анемией.
• Больным с ХПН в додиализный и диализный период при содержании гемоглобина менее 110 г/л возможно назначение следующей схемы лечения: эритропоэтин бета подкожно 2-3 раза в нед в еженедельной дозе 50-150 МЕ/кг под контролем концентрации гемоглобина, гематокрита, определяемых один раз в 2-4 нед. При необходимости разовую дозу повышают один раз в 4 нед на 25 ЕД/кг до достижения оптимальной концентрации гемоглобина. Затем назначают поддерживающую дозу: у детей с массой тела менее 10 кг - 75-150 ЕД/кг (около 100 ЕД/кг); 10-30 кг - 60-150 ЕД/кг (около 75 ЕД/кг); более 30 кг - 30-100 ЕД/кг (около 33 ЕД/кг). Одновременно назначают препараты железа (трёхвалентного).
Цель лечения — повышение концентрации гемоглобина на 10-20 г/л в мес. Если после начала лечения эритропоэтином бета или после очередного увеличения дозы содержание гемоглобина возрастает менее чем на 7 г/л за 2-4 нед, то дозу препарата увеличивают на 50%. Если абсолютное повышение концентрации гемоглобина после начала лечения превышает 25 г/л в мес или его содержание превосходит целевое, то еженедельную дозу эритропоэтина бета снижают на 25-50%.
Заместительная почечная терапия при хронической почечной недостаточности
Проблема замещения утраченных почечных функций у детей сложна и до настоящего времени не решена во всём мире. Это обусловлено технической сложностью выполнения маленькому ребёнку пересадки почки и создания длительно функционирующего сосудистого доступа для проведения гемодиализа, а также трудностью медикаментозного замещения утраченных гуморальных функций почек. Принятие решения о заместительной почечной терапии должно быть своевременным, чтобы предотвратить необратимые последствия уремии для опорно-двигательного аппарата, задержку развития ребёнка и поражение внутренних органов.
Показания к началу заместительной почечной терапии у детей с ХПН:
• СКФ менее 10,5 мл/мин;
• возникновение симптомов уремии и её осложнений: перикардита, тошноты, рвоты, отёков, устойчивых к лечению, тяжёлого ацидоза, нарушений свёртываемости крови, нейропатии, выраженной БЭН при СКФ менее 15-20 мл/мин.
Нефрологическая служба должна иметь возможность использования всех трёх способов заместительной почечной терапии (перитонеального диализа, гемодиализа и трансплантации почки), что позволит выбрать оптимальный для пациента метод.
Для полноценного гемодиализа необходимо проведение сеансов длительностью 4-5 ч 3 раза в нед при условии тщательного контроля процесса, особенно у детей и больных с нестабильной гемодинамикой.
Абсолютных противопоказаний к гемодиализу нет, но возможны случаи, когда проведение сеанса невозможно по техническим причинам.
Противопоказания к выполнению гемодиализа:
• малая масса тела ребёнка и невозможность в связи с этим осуществить сосудистый доступ для обеспечения адекватного потока крови;
• сердечно-сосудистая недостаточность;
• геморрагический синдром (опасность тяжёлых кровотечений на фоне гепаринизации).
В этих ситуациях показано проведение перитонеального диализа. Перитонеальный доступ у детей легко выполним. Осложнения, связанные с катетером, как правило, не опасны для жизни. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ выполняют дома родители, процедура безболезненна и занимает мало времени. Периодически (один раз в 2 нед) выполняют исследование крови, а также осмотр больного в клинике.
Преимущества перитонеального диализа:
• меньше ограничений по отбору больных детей по сравнению с гемодиализом (особенно это касается возраста и массы тела ребёнка);
• у больных на перитонеальном диализе отмечено лучшее сохранение остаточной функции почек, чем у пациентов на гемодиализе. Именно поэтому перитонеальный диализ больше подходит больным со значительной остаточной функцией почек и возможностью её восстановления;
• по данным литературы, лучшие результаты трансплантации почки отмечены у больных, находившихся на перитонеальном диализе;
• перитонеальный диализ обеспечивает более высокое качество жизни: дети могут жить дома, посещать школу, вести активный образ жизни.
В качестве стартового метода лечения предпочтительно использовать перитонеальный диализ, способствующий сохранению остаточной функции почек и более благоприятный для сердечно-сосудистой системы.
Противопоказания к проведению перитонеального диализа:
• негерметичность брюшной полости (наличие илеостом, дренажей, ранние сроки после лапаротомии);
• спаечный процесс и опухолевые образования в брюшной полости, ограничивающие её объём;
• гнойная инфекция брюшной стенки или перитонит.
Диализ у детей с ХПН обычно начинают только в целях последующей трансплантации почек, так как сроки пребывания ребёнка на диализе ограничены. Следует помнить, что в сочетании с медикаментозным лечением он не восполняет утраченные гуморальные функции почек. Именно поэтому желательно, чтобы время ожидания трансплантации не превышало 1-2 лет, а при усилении отставания в физическом развитии, нарастании симптомов почечной остеодистрофии было значительно меньшим.
Трансплантация почки — оптимальный метод коррекции терминальной стадии ХПН у ребёнка. Абсолютных противопоказаний к трансплантации у детей не существует. К относительным, временным противопоказаниям, требующим лечения и проведения диализа, можно отнести злокачественные новообразования и некоторые заболевания, сопровождающиеся высоким риском рецидива в трансплантате. Основной источник органов для детей — взрослые доноры. Размеры почки взрослого человека позволяют пересадить её ребёнку даже младшего возраста. Пороговыми показателями ребёнка, после достижения которых возможна трансплантация почки от взрослого донора, считают рост 70 см и массу 7 кг. Для трансплантации почки используют как трупных, так и живых родственных доноров. Они должны быть совместимы с реципиентом по группе крови, иметь отрицательный перекрёстный лимфоцитотоксический тест (отсутствие цитолиза при совмещении лимфоцитов донора и сыворотки реципиента). Желательно совпадение антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA).
После пересадки почки ребёнок в течение всего периода функционирования трансплантата должен получать иммуносупрессивную терапию, направленную на профилактику отторжения. Основной принцип режима иммуносупрессии — комбинирование 2-3 препаратов в небольших дозах. Их выбор зависит от наличия и степени выраженности побочных эффектов. Основываясь на этих принципах, ребёнку подбирают режим иммуносупрессии, не сопровождающийся значимыми побочными эффектами и не влияющий на качество жизни.
Оценка эффективности лечения
Об эффективном лечении ХПН свидетельствуют отсутствие прогрессирующего повышения концентрации креатинина и азота мочевины в крови, анемии, остеодистрофии и других осложнений ХПН, нормальное развитие и удовлетворительное самочувствие больных.
ПРОГНОЗ
Каждому из методов заместительной почечной терапии свойствен определённый период выживаемости, и трансплантацию также считают не конечным, а только одним из этапов лечения. После потери функции трансплантата возможен возврат на перитонеальный диализ или при потере функции брюшины — перевод на гемодиализ с последующей повторной трансплантацией. Современный уровень развития заместительной почечной терапии позволяет прогнозировать несколько десятилетий активной и полноценной жизни. Тем не менее ХПН считают прогрессирующим заболеванием и смертность среди детей, получающих диализ, в 30-150 раз выше, чем в общей популяции. На современном этапе ожидаемая продолжительность жизни для ребёнка, начавшего получать диализ до 14-летнего возраста, составляет около 20 лет (данные США). Именно поэтому диагностический и терапевтический подход к ХПН должен быть направлен на первичную профилактику, диагностику на ранних стадиях и активное лечение на всех этапах.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Ермоленко В.М. Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. — С. 596-682.
Зверев Д.В., Мазуров А.Л., Попа А.В., Харламова Т.Ю. Роль перитонеального диализа в лечении почечной недостаточности у детей // Нефрология и диализ. — 1999. — №5. — С. 12-20.
Зверев Д.В. Чугунова О.Л., Руснак Ф.И. Хроническая почечная недостаточность // Лекции по педиатрии. Т. 6. Нефрология. — РГМУ. — М., 2006. — С. 180-200.
Земченков А.Ю., Томилина Н.А. К/ДОКИ обращается к истокам хронической почечной недостаточности (О новом разделе рекомендаций K/DOQI по диагностике, классификации и оценке тяжести хронических заболеваний почек) // Нефрология и диализ. — 2004. - № 3. - С. 204-220.
Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. — М.: Медицина, 1989. - 456 с.
Игнатова М.С., Іфосман П. Хроническая почечная недостаточность у детей. - М.: Медицина, 1986. — 224 с.
Молчанова Е.А., Валов А.Л. Результаты формирования регистра хронической почечной недостаточности у детей в 2000-2002 гг. // Нефрология и диализ. —2004. — № 3. — С. 221- 225.
Наумова В.И., Папаян А.В. Почечная недостаточность у детей. — М.: Медицина, 1991. - 288 с.
Папаян А.В., Панков Е.А. Клиническая нефрология детского возраста / Папаян А.В., Савенкова Н.Д. — СПб.: Сотис, 1997. — С. 637-690.
Руснак Ф.И. Роль диеты с ограничением белка в замедлении прогрессирования хронической почечной недостаточности у детей // Вопросы детской диетологии. — 2003. — № 3. - С. 40-43.
Тареева И.Е. Нефрология. — T. 1,2. — М., 1995. — 910 с.
Aparicio М., Chauvenan P., De Predgout V. et al. Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patients with chronic renal failure treated by supplement very low protein diet //J. Am. Soc. Nephrol. - 2000. - Vol. 11. - P. 708-716.
Brenner B.M., Meyer T.W., Hostetter T.N. Dietary protein intake and the progressive nature of kidney disease: the role of hemodinamically mediated glomerular injury in the pathogenesis of progressive glomerular sclerosis in aging , renal ablation, and intrinsic renal disease // N. Engl. J. Med. - 1982. - P. 307-652.
Bunchman T.E. Chronic dialysis in the infant less than 1 year of age // Pediatr. Nephrol. - 1995. - Vol. 9. - P. 18-22.
Fogo A.B. Mechanisms of progression of chronic kidney disease // Pediatr. Nephrol. — 2007. — Vol. 22. - P. 2011-2022.
NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Evalution Classification Stratification // A. J. K. D. - 2002. - Vol. 39. - P. 1-266.
Peru2zi L.. Gianoglio B., Porcellini G. et al. Neonatal end stage renal failure associated with maternal assumption of nimesulide as tocolytic // Pediatr. Nephrol. — 1999. — Vol. 9. — P. 40.
Van Dyck M.. Sidler S„ Proesmans W. Chronic renal failure in infants: effect of strict conservative treatment on growth // Eur. J. Pediatr. - 1998. - Vol. 157. - P. 759-762.
Warady B.A., Chadha V. Chronic kidney disease in children: the global perspective // Pediatr. Nephrol. - 2007. - Vol. 22. - P. 1199-2009.