Инфекции мочевой системы (ИМС) — до настоящего времени один из самых обсуждаемых вопросов среди педиатров и детских нефрологов. Это связано как с большой распространённостью заболевания, так и с нерешёнными вопросами терминологии, обследования и лечения детей. Благодаря внедрению ультразвукового исследования беременных стала возможной антенатальная диагностика аномалий развития мочевыводящих путей, сопровождаемых нарушением уродинамики и пиелоэктазией (например, мегауретер, первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс), что обеспечивает раннее планирование диспансерного наблюдения и лечения в постнатальном периоде, проведение профилактических мероприятий среди детей с высоким риском развития ИМС. Всё большее значение приобретает статическая и динамическая реносцинтиграфия, позволяющая выявить развитие нефросклерозе и прогнозировать осложнения пиелонефрита. Создание новых антибактериальных препаратов и определение чувствительности микробной флоры мочи к ним позволили дифференцированно выбирать лекарственные средства и длительность их применения, что обеспечивает ремиссию и выздоровление. Проведение контролируемых рандомизированных исследований изменило подход к обследованию, лечению и диспансерному наблюдению детей с ИМС.
Инфекции мочевыводящих путей
ИМС — микробно-воспалительное заболевание органов мочевой системы без указания конкретной локализации. Термин «инфекция мочевой системы» используют до уточнения локализации воспалительного процесса и этиологии воспаления.
КОДЫ ПО МКБ-10
N10. Острый тубулоинтерстициальный нефрит.
N11. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
N11.0. Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом.
N11.1. Хронический обструктивный пиелонефрит.
N13.7. Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
N30. Цистит.
N30.0. Острый цистит.
N30.1. Интерстициальный цистит (хронический).
N30.9. Цистит неуточнённый.
N31.1. Рефлекторный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках.
N34. Уретрит и уретральный синдром.
N39.0. Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространённость ИМС в различных регионах Российской Федерации колеблется от 5,6 до 27,5%. В среднем она составляет 18 случаев на 1000 детской популяции.
Анализ данных мировой статистики показывает, что в развитых странах Западной Европы, также как и в России, проблема ИМС становится актуальной уже с первых дней жизни ребёнка (табл. 30-1).
Таблица 30-1. Распространённость инфекций мочевой системы в странах Западной Европы
|
Страна |
Год |
Авторы |
Распространённость ИМС, % |
Объект исследования |
|
Англия |
2000 |
Christian M.T. et al. |
8,40 |
Девочки до 7 лет |
|
1,70 |
Мальчики до 7 лет |
|||
|
Швеция |
2000 |
Jakobsson B. et at. |
1,70 |
Девочки |
|
1,50 |
Мальчики (мультицентровое исследование; данные 26 педиатрических центров Швеции) |
|||
|
Англия |
1999 |
Poole C. |
5,00 |
Девочки |
|
1,00 |
Мальчики |
|||
|
Швеция |
1999 |
Hansson S. et al. |
1,60 |
Мультицентровое исследование детской популяции |
|
Финляндия |
1994 |
Nuutinen M. et al. |
1,62 |
Девочки до 15 лет |
|
0,88 |
Мальчики до 15 лет |
Среди доношенных новорождённых частота ИМС достигает 1%, недоношенных — 4-25%. Новорождённые с экстремально низкой массой тела (<1000 г) имеют риск развития ИМС в течение всего первого года жизни. Манифестация ИМС у детей первого года жизни, как правило, связана с развитием микробновоспалительного процесса в паренхиме почки (пиелонефрита). Если в этом возрасте не поставлен правильный диагноз и не проведено соответствующее лечение, то очень высока вероятность рецидивирующего течения пиелонефрита с последующим формированием очагов нефросклероза (сморщивания почки).
Неоднократно было показано, что подавляющее число больных с ИМС составляют девочки, за исключением детей первого года жизни: среди новорождённых в 4 раза чаще ИМС диагностируют у мальчиков. Со 2-го по 12-й мес жизни ИМС одинаково часто встречают у мальчиков и девочек, после года — чаще у девочек. К 7-летнему возрасту 7-9% девочек и 1,6-2% мальчиков имеют как минимум один эпизод ИМС, подтверждённый бактериологически.
Наиболее вероятна диагностика ИМС у детей первых 2 лет жизни, имеющих лихорадку, причина которой при сборе анамнеза и осмотре ребёнка остаётся неясной (табл. 30-2).
Таблица 30-2. Частота выявления инфекций мочевой системы у детей с лихорадкой
|
Страна |
Год |
Авторы |
Распространённость ИМС, % |
Объект исследования |
|
США |
2002 |
Reddy Р.Р., Redman J.F. |
3-10 |
Дети первых 2-3 мес жизни с лихорадкой |
|
США |
2000 |
Baraff L.J. |
3-4 |
Мальчики младше 2 лет с лихорадкой |
|
8-9 |
Девочки младше 2 лет с лихорадкой |
|||
|
США |
2000 |
Kaplan R.L. et al. |
7,5 |
Девочки младше 2 лет с лихорадкой |
|
Австралия |
1999 |
Haddon R.A. et al. |
5 |
Дети от 3 мес до 3 лет с лихорадкой |
|
США |
1999 |
Shaw K.N., Gorelik M.H. |
3-5 |
Дети первых 4 лет жизни с лихорадкой |
|
США |
1999 |
American Academy of Pediatrics |
5 |
Дети первых 2 лет жизни с лихорадкой |
КЛАССИФИКАЦИЯ
В соответствии с локализацией воспалительного процесса выделяют инфекции верхних отделов мочевой системы (пиелонефрит, пиелит, уретерит) и нижних (цистит, уретрит):
• пиелонефрит — микробно-воспалительное заболевание паренхимы почки;
• пиелит — микробно-воспалительное заболевание собирательной системы почки (лоханки и чашечек), которое редко встречают изолированно;
• уретерит — микробно-воспалительное заболевание мочеточников;
• цистит — микробно-воспалительное заболевание мочевого пузыря;
• уретрит — микробно-воспалительное заболевание мочеиспускательного канала.
Наиболее частые варианты ИМС у детей — пиелонефрит и цистит.
ЭТИОЛОГИЯ
Бактериологические исследования, проведённые в разных регионах России, показали, что спектр микрофлоры зависит от многих факторов:
• возраста ребёнка;
• пола;
• срока гестации к моменту рождения ребёнка;
• периода заболевания (дебют или рецидив);
• условий инфицирования (внебольничное или больничное);
• наличия анатомической обструкции или функциональной незрелости;
• резистентности организма ребёнка;
• состояния микробиоценоза кишечника;
• региона проживания;
• методов и сроков проведения посевов мочи.
В различных условиях возникновения ИМС преобладают Enterobacteriaceae, прежде всего Escherichia coli (до 90% исследований). Однако у госпитальных больных возрастает роль энтерококков, синегнойной палочки, клебсиеллы, протея. По данным многоцентровых исследований (Страчунский Л.С., 2001), структура микрофлоры мочи у детей с внебольничной ИМС в различных территориях
Рис. 30-1. Структура микрофлоры (%) при внебольничной ИМС у детей РФ.
Российской Федерации однотипна, хотя этиологическая роль отдельных видов бактерий может существенно отличаться от средних показателей (Коровина Н.А. и др., 2006). В большинстве случаев ИМС вызвана одним видом микроорганизмов, но при частом рецидивировании заболевания и аномалиях развития мочевой системы могут выявлять микробные ассоциации (рис. 30-1). Среди детей с рецидивирующим пиелонефритом около 62% имеют микстинфекцию. Существует гипотеза, предполагающая связь ИМС с внутриутробной Коксаки- вирусной инфекцией, а также с вирусами гриппа, парагриппа, ^S-вирусами, аденовирусами, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса I и II типа. Большинство нефрологов рассматривают вирусы как фактор, способствующий присоединению бактериальной инфекции.
Наряду с бактериями развитие ИМС может быть обусловлено урогенитальным хламидиозом, уреаплазмозом и микоплазмозом, особенно у детей с вульвитом, вульвовагинитом, уретритом и баланопоститом. Грибковое поражение мочевыводящих путей, как правило, встречают у детей с иммунодефицитными состояниями (недоношенных, с гипотрофией, внутриутробным инфицированием, пороками развития, длительное время получавших иммуносупрессивную терапию), у которых более характерны ассоциации бактерий с грибами.
ПАТОГЕНЕЗ
Пути инфицирования
Обсуждают 3 пути инфицирования при ИМС: восходящий (или уриногенный), гематогенный и лимфогенный.
Уриногенный (или восходящий) путь инфицирования наиболее распространён у детей. Восходящему пути инфицирования способствует колонизация уропа- тогенными микроорганизмами преддверия влагалища, периуретральной области, препуциального мешка и дистальных отделов мочеиспускательного канала. В норме колонизации уропатогенной флорой у девочек препятствует нормальная вагинальная микрофлора, представленная главным образом лактобактериями, продуцирующими молочную кислоту (снижают вагинальную pH), и перекись водорода, что создаёт неблагоприятную среду для роста уропатогенных микробов. Нарушение влагалищной микрофлоры может быть связано с дефицитом эстрогенов, снижением локальной секреции IgA. При рецидивирующей ИМС уровень секреторного IgA резко снижается, нарушается секреция лизоцима. У новорождённых концентрация секреторного IgA в моче крайне низка, что служит фактором риска развития ИМС в неонатальном периоде.
Проникновение микробов из периуретральной области в мочеиспускательный канал в норме затруднено током мочи. Соответственно чем чаще и обильнее мочеиспускания, тем меньше риск восходящего инфицирования мочевыводящих путей. Более короткий мочеиспускательный канал у девочек и турбулентность тока мочи в момент мочеиспускания облегчают проникновение бактерий в мочевой пузырь и являются одними из основных причин более высокой частоты ИМС у девочек. Наряду с нарушениями мочеиспускания и местного иммунитета проникновению микроорганизмов в мочеиспускательный канал может способствовать ранняя сексуальная активность. В процессе полового акта наружное отверстие мочеиспускательного канала подвергается механическому воздействию, облегчающему проникновение уропатогенных микробов, колонизирующих влагалищную область.
В странах, где традиционным считают обрезание, частота ИМС у мальчиков очень низка.
Гематогенный путь инфицирования наиболее вероятен при бактериальных инфекциях, сепсисе, апостематозном нефрите. Наличие лимфогенного пути инфицирования спорно. Существует гипотеза о лимфогенной миграции микроорганизмов, сопряжённой с процессом их транслокации из кишечника в мезентериальные лимфатические узлы и кровеносное русло.
Развитие инфекции в мочевом пузыре
Проникновение уропатогенных бактерий в мочевой пузырь не всегда сопровождается развитием воспалительного процесса. Хотя моча — хорошая питательная среда, у здоровых детей мочевыводящие пути стерильны за исключением дистальной части мочеиспускательного канала. Наряду с механическим вымыванием микробов током мочи существует ряд защитных факторов, обеспечивающих сохранность слизистой оболочки мочевого пузыря. Клеточный слой переходного эпителия покрыт плёнкой мукополисахарида (гликозаминогликана, обладающего гидрофильными свойствами). Слой гликозаминогликана препятствует контакту бактерий с уроэпителием, затрудняет их адгезию. Экзогенные механические и химические воздействия разрушают мукополисахаридный слой. Однако в течение суток этот слой способен восстанавливаться, сохраняя свое протективное действие.
В норме в мочевом пузыре бактерии уничтожаются в течение 15 мин. Местная защита органа резко снижается, если увеличивается количество остаточной мочи. Известно, что концентрация бактерий в мочевом пузыре в несколько раз уменьшается при частом опорожнении, что служит одним из способов профилактики ИМС. Однако у детей раннего возраста (до 4-5 лет) отмечают физиологическую неспособность к полному опорожнению мочевого пузыря. Неполное опорожнение мочевого пузыря часто наблюдают на фоне хронических запоров.
Антимикробные свойства мочи обеспечены её высокой осмолярностью, низкой pH, высоким содержанием мочевины и органических кислот. Эти свойства значительно меньше выражены у грудных детей, что способствует повышенной восприимчивости к ИМС. Содержащиеся в нормальной моче уромукоиды (например, белок Tamm-Horsfall) и олигосахариды препятствуют адгезии к уроэпителию маннозо-чувствительных штаммов кишечной палочки.
Микроорганизмы могут проникать в мочевой пузырь, минуя мочеиспускательный канал, при наличии пороков развития (например, пузырно-влагалищных и пузырно-кишечных свищей).
Развитие инфекции в мочеточниках и почечной паренхиме
В норме проникновению бактерий в мочеточники и восхождению их к лоханкам препятствуют смыкание устьев мочеточников и их дистально направленная перистальтика. Нарушение этих факторов и любые другие варианты расстройств нормальной уродинамики, приводящие к дилатации мочеточников, облегчают восходящий транспорт микроорганизмов.
Развитие инфекции в почечной паренхиме сопровождается синтезом антибактериальных антител, направленных против О- и К-антигенов и Р-фимбрий Е. coli. Концентрация антител в сыворотке крови имеет прямую связь с выраженностью воспаления и образованием очагов сморщивания почечной паренхимы. Наряду с синтезом антител активируется фагоцитоз. В результате внутрисосудистой агрегации гранулоцитов и отёка возможно развитие локальной ишемии, приводящей к формированию склероза. Повышение концентрации IgG и IgA стимулирует образование комплемента, в свою очередь усиливающего активность медиаторов воспаления. Локальное воспаление в почечной паренхиме предотвращает распространение инфекции из очага её развития. В просвете почечных канальцев под влиянием воспаления освобождаются лизоцим, супероксидаза, приводящие к образованию кислородных радикалов, токсичных не только для бактерий, но и для тубулярных клеток.
Наиболее подвержены микробно-воспалительному процессу почечные сосочки и мозговой слой. Это объясняют меньшей интенсивностью кровотока, более низкой pH, большей осмолярностью и более высокой концентрацией аммония по сравнению с корковой зоной. Перечисленные факторы создают благоприятные условия для роста бактерий и подавляют хемотаксис лейкоцитов.
Известно, что у новорождённых, не способных к полноценным иммунным реакциям, инфекционный процесс в почечной паренхиме склонен к генерализации с септическим характером течения, низкие значения почечного кровотока в этой возрастной группе предрасполагают к развитию сморщивания почек.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические признаки цистита у детей:
• учащённое болезненное мочеиспускание малыми порциями (дизурии);
• боли в области мочевого пузыря, болезненность при пальпации в надлобковой области;
• неполное одномоментное опорожнение мочевого пузыря, неудержание мочи;
• субфебрильная или нормальная температура;
• лейкоцитурия;
• бактериурия.
Клинические признаки пиелонефрита:
• преимущественно фебрильная температура (38 °С и выше);
• боли в поясничной области, животе;
• симптомы интоксикации (бледность, вялость, снижение аппетита, головная боль, рвота);
• лейкоцитурия;
• бактериурия;
• протеинурия (незначительная или умеренная, как правило, не превышающая 1 г/сут);
• нарушение процесса концентрирования мочи, особенно в острый период;
• нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево;
• повышенная СОЭ (>20 мм/ч);
• высокий уровень острофазных белков: С-реактивного белка, Р-белков, β2-микроглобулина.
Клиническая картина в зависимости от возраста
Наиболее подвержена инфицированию мочевая система новорождённых и детей раннего возраста (первых 2 лет жизни). Это связано с анатомо-физиологическими особенностями (внутрипочечным расположением лоханок, извитыми и гипотоничными мочеточниками, незрелостью их нервно-мышечного аппарата) и физиологической недостаточностью местного иммунитета. Известно, что синтез IgG у детей полностью формируется к 2-3 годам, a IgA — к 5-7 годам жизни.
В клинической картине ИМС у новорождённых и детей раннего возраста преобладают неспецифические симптомы интоксикации: лихорадка, бледность или мраморность кожных покровов, вялость, снижение аппетита, рвота и срыгивание, недостаточная прибавка массы или её потеря, диарея.
Единственным симптомом ИМС у детей раннего возраста (особенно новорождённых и первого года жизни) может быть повышение температуры (лихорадка).
Эквивалентом дизурий у детей первого года жизни могут быть беспокойство или плач перед, во время и после мочеиспускания, покраснение лица, «кряхтение», напряжение надлобковой области, мочеиспускание малыми порциями, слабость и прерывистость струи мочи.
У детей старшего возраста наряду интоксикацией выявляют локальные симптомы: боли в животе и поясничной области, болезненность в рёберно-позвоночном углу при поколачивании и пальпации, болезненность над лоном и дизурии. ДИАГНОСТИКА
При обследовании детей с предполагаемой ИМС предпочтение отдают малоинвазивным методам, обладающим высокой чувствительностью. Сложность постановки диагноза ИМС, прежде всего, отмечают у детей раннего возраста (новорождённых и первых 2 лет жизни) и на это существует несколько причин.
• Признаки ИМС у детей раннего возраста неспецифичны, ИМС без лихорадки может быть пропущена или выявлена случайно; у новорождённых ИМС может ассоциироваться с бактериемией, менингитом.
• Идеально чистая моча у новорождённых и детей раннего возраста может быть получена только инвазивными методами: трансуретральной катетеризацией мочевого пузыря или надлобковой пункцией мочевого пузыря с последующей аспирацией образца мочи.
Диагностическая ценность симптомов и методов обследования
Лихорадка
Многочисленными исследованиями показано, что среди причин острой лихорадки у детей от 3 лет до 20% занимают пневмония, бактериемия, менингит и ИМС. Особое внимание следует уделять детям с лихорадкой до 39 °С и выше. R. Bachur и М.В. Harper (2001), обследуя 37 450 детей первых 2 лет жизни с лихорадкой, выявили бактериурию у 30% пациентов, при этом частота ложноположительных результатов не превышала 1:250. Лихорадка — клинический признак вовлечения паренхимы почки, то есть развития пиелонефрита.
Необходимо предполагать ИМС у каждого ребёнка с непонятным недомоганием и исследовать мочу у всех детей с лихорадкой.
Бактериурия
Диагностика ИМС должна быть основана на выделении культуры из специально собранной мочи. Идеальный метод — аспирационная пункция мочевого пузыря. Выявление бактериального роста из мочи, полученной путём пункции, в 100% случаев подтверждает ИМС (данный метод обладает 100% чувствительностью и специфичностью). Однако аспирационная пункция требует хорошо обученного персонала, достаточно неприятна для ребёнка и не может использоваться многократно.
Доказано, что для выделения бактерий моча должна быть собрана при свободном мочеиспускании в чистую ёмкость после тщательного туалета промежности. Отсутствие роста культуры из мочи, полученной при свободном мочеиспускании, однозначно исключает диагноз ИМС. Ramage et al. (1999) показали, что при тщательном очищении промежности ребёнка чувствительность исследования проб мочи, полученной при свободном мочеиспускании, достигает 88,9%, специфичность — 95%. Недостаток метода свободного мочеиспускания — высокий риск контаминации, особенно у детей первых месяцев жизни. Необходимо помнить, что типичные контаминанты — незолотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, микрококки, коринебактерии и лактобациллы.
Диагностические критерии бактериурии при пиелонефрите
Диагностически значимой следует считать бактериурию:
❖100 000 и более микробных тел/мл (колониеобразующих единиц/мл) в моче, собранной в стерильную ёмкость при свободном мочеиспускании;
❖ 10 000 и более микробных тел/мл мочи, собранной с помощью катетера; Heldrich F. et al. (2001) считают диагностически значимым не менее 1000 колониеобразующих единиц/мл мочи, полученной при катетеризации мочевого пузыря;
❖ любое число колоний в 1 мл мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря;
❖ для детей первого года жизни, не получавших антибиотики, при исследовании мочи, собранной при свободном мочеиспускании, диагностически значима бактериурия: 50 000 микробных тел/мл мочи Е. coli, 10 000 микробных тел Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.
Анализ мочи
Диагностика бактериального воспаления в органах мочеполовой системы у детей может быть проведена с помощью скрининг-тестов (тест-полосок), определяющих в моче эстеразу лейкоцитов и нитрит. Отсутствие эстеразы и нитрита одновременно позволяет исключить бактериальную инфекцию мочеполовой системы (табл. 30-3).
Таблица 30-3. Чувствительность и специфичность скрининг-тестов при инфекциях мочевой системы (Stephen М. Downs, 1999)
|
Скриниг-тест |
Чувствительность |
Специфичность |
|
Эстераза лейкоцитов |
+++ (до 94%) |
++ (63-92%) |
|
Нитрит |
+ (16-82%) |
+++ (90-100%) |
|
Определение бактериурии (dipslide) |
++ (до 87%) |
+++ (до 98%) |
|
Протеинурия |
+++ |
~ |
|
Гематурия |
+++ |
- |
Микроскопия мочи
Правильный сбор мочи и тщательное проведение микроскопии (подсчёт лейкоцитов) может иметь чувствительность до 100% и специфичность — до 97%. Показатели зависят от квалификации персонала, времени исследования образца мочи. Установлено, что трёхчасовая задержка исследования мочи после её сбора снижает качество результатов более чем на 35% (Poole С., 1999). Если невозможно исследовать мочу в течение ближайшего часа, образцы мочи должны храниться в холодильнике!
Большинство педиатров-нефрологов считают, что для выявления лейкоцитурии достаточно проведения общего анализа мочи с подсчётом количества лейкоцитов в поле зрения.
Критерии лейкоцитурии: в общем анализе мочи лейкоцитов не менее 5 в поле зрения. В сомнительных случаях целесообразно исследование мочи по Нечипоренко (в норме количество лейкоцитов составляет 2000/мл мочи или 2х106/л мочи).
Инструментальные методы диагностики
Ультразвуковое исследование органов мочевой системы
УЗА относят к неинвазивным и безопасным методам инструментального обследования у детей с ИМС. Проведение УЗИ возможно в любое удобное для больного и врача время. Использование цветной и импульсной допплерографии расширило диагностическую значимость ультразвукового метода исследования, который позволяет выявить гидронефроз, дилатацию лоханок и дистального отдела мочеточников, гипертрофию стенок мочевого пузыря, мочекаменную болезнь, признаки острого ренального воспаления и сморщивания почки.
Цистоуретерография
Проведение цистоуретерографии показано всем детям младше 2 лет с ИМС. Необходимость такого жёсткого подхода обусловлена высокой частотой пузырномочеточникового рефлюкса (ПМР), который выявляют у 50% детей первого года жизни с ИМС. Дети с высокой степенью рефлюкса (IV и V) в 4-6 раз чаще имеют сморщивание почки, чем дети с низкой степенью ПМР (I, II, III), и в 8-10 раз чаще, чем дети без ПМР. Чем раньше выявлен ПМР, тем больше вероятность правильного выбора лечения и профилактики рецидивов ИМС. Оптимально проведение цистографии не только при тугом наполнении мочевого пузыря, но и во время микции (рис. 30-2,30-3).
Сцинтиграфия (реносцинтиграфия)
Статическая нефросцинтиграфия с Technetium-99m-dimercaptosuccinic acid (DMSA) позволяет обнаружить степень и распространённость нарушений в почечной паренхиме при пиелонефрите, степень сморщивания почки. В настоящее время реносцинтиграфию считают наиболее точным методом выявления сморщивания почки у детей (табл. 30-4).
Степень ПМР
Рис. 30-2. Степень ПМР у новорождённых с фетальной дилатацией лоханки более 4 мм (Mcllroy P.J. et al., 2000).
Степень ПМР
Рис. 30-3. Степень ПМР у детей с острым пиелонефритом через год после дебюта болезни (Garin Е.Н., Olavarria F., Garcia N.V., 2006).
Таблица 30-4. Частота изменений в паренхиме при DMSA у детей с ИМС и рефлюксом (Clarke S.E. et al., 1996; Ajdinovic B. et al., 2006)
|
Условия проведения исследования |
Результаты исследования c DMSA, % |
||
|
нормальные |
сомнительные |
патологические |
|
|
ИМС (Ajdinovic В. et al., 2006) |
51 |
11 |
38 |
|
ИМС (Clarke S.E. et al., 1996) |
50 |
13,7 |
36,5 |
|
ИМС без ПМР (Ajdinovic В. et al., 2006) |
72 |
13 |
15 |
|
ИМС+ПМР (Ajdinovic B. et al., 2006) |
37 |
10 |
53 |
Чувствительность реносцинтиграфии достигает 84%, специфичность — 92%. Особого внимания заслуживают дети младше 4 лет с манифестным течением ИМС, лихорадкой и симптомами интоксикации (рвотой, снижением аппетита или анорексией). Среди пациентов со сморщиванием почки свыше 50% имеют множественные участки повреждения паренхимы (рис. 30-4).
Статическая реносцинтиграфия ограничивается определением дефектов паренхимы. Динамическая реносцинтиграфия с технецием даёт возможность определить характер почечной гемодинамики, нарушения секреторной и экскреторной функций почек, исключить обструкцию мочевыводящих путей.
Экскреторная урография
В течение длительного времени экскреторная (внутривенная) урография была единственным методом диагностики аномалий мочеполовой системы. Однако УЗИ позволило выявить многие аномалии более безопасно и менее инвазивно. Вследствие этого показания для проведения экскреторной урографии ограничены. В настоящее время для экскреторной урографии используют йогексол или йодиксанол, не оказывающие отрицательного влияния на функции почек.
Цистоскопия
Цистоскопию относят к методам инструментального обследования детей с ИМС для диагностики цистита, уретрита, аномалий мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
ЛЕЧЕНИЕ
Позднее начало адекватной антимикробной терапии у детей с ИМС ведёт к серьёзным последствиям: повреждению паренхимы почки (с возможным формированием участков сморщивания) и сепсису. Анализ результатов сцинтиграфии, проведённой в течение 120 ч с момента начала лечения (Hiraoka M. et al., 2003) показал, что антимикробная терапия, назначенная детям с лихорадкой и подозрением на ИМС в первые 24 ч болезни, позволяет полностью избежать очаговых дефектов в паренхиме почки. Начало лечения в более поздние сроки (2-5 сут) приводит к появлению дефектов паренхимы у 30-40% детей.
Рис. 30-4. Частота патологических изменений при DMSA у детей с различной степенью рефлюкса (Ajdinovic В. et al., 2006).
Выбор антимикробной терапии
Первоначальный выбор терапии ИМС всегда эмпирический. Он основан на знании преобладающих уропатогенов у детей данной возрастной группы, предполагаемой антибактериальной чувствительности микрофлоры и клиническом статусе ребёнка (табл. 30-5). В подавляющем большинстве случаев оправдан эмпирический выбор защищённых пенициллинов, цефалоспоринов III поколения (например, цефиксима) или аминогликозидов. По данным Allen U.D. et al. (1999), чувствительность Е. coli к аминогликозидам может достигать 98%. К препаратам выбора можно отнести амоксиклав* или аугментин. Основная проблема при выборе антимикробной терапии ИМС связана с развитием резистентности микрофлоры мочи. Резистентность чаще развивается при аномалиях мочевыводящих путей, вследствие этого при смене антибактериальной терапии необходимо руководствоваться доказанной чувствительностью микрофлоры мочи к антимикробному средству.
Таблица 30-5. Антимикробные средства, рекомендуемые для лечения инфекций мочевой системы у детей
|
Препарат |
Чувствительность микрофлоры |
Способ введения и дозы |
|
Амоксициллин |
Е. coli, Klebsiella |
В рот: детям до 2 лет — 20 мг/кг троекратно; 2-5 лет — 125 мг троекратно; 5-10 лет — 250 мг троекратно; старше 10 лет — 250-500 мг троекратно В/м: 50 мг/кг в сут в 2 введения |
|
Аугментин* (амоксиклав*) |
Е. coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella, Salmonella |
В/в: детям первых 3 мес жизни 30 мг/кг на введение с интервалом 12 ч; в возрасте от 3 мес до 12 лет — 30 мг/кг на введение каждые 6-8 ч; старше 12 лет разовая доза — 1,2 г каждые 6-8 ч. В рот: детям младше 9 мес не назначают; детям младше 12 лет дают в виде сиропа; детям в возрасте от 9 мес до 2 лет — 2,5 мл (0,156 г/5 мл) на приём; от 2 до 7 лет — 5 мл (0,156 г/5 мл) на приём; от 7 до 12 лет — 10 мл (0,156 г/5 мл) на приём; старше 12 лет — 0,375 г на приём (в виде сиропа или таблеток) |
|
Цефалексин |
E. coli |
В рот: детям с массой до 40 кг — 25-50 мг/кг в сут в 4 приёма; более 40 кг — 250-500 мг каждые 6-12 ч |
|
Цефотаксим |
E. coli, Citrobacter, Proteus mirabilis, Klebsiella, Providencia, Serratia, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa |
В/м и в/в: 50-180 мг/кг в сут |
|
Цефтриаксон |
E. coli, Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter |
В/м и в/в: новорождённым до 2 нед — 20-50 мг/кг в сут однократно; старше 2-недельного возраста, 50-100 мг/кг в сут однократно |
|
Цефиксим |
E. coli, Proteus mirabilis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes |
В рот: детям от 6 мес до 12 лет — 4 мг/кг каждые 12 ч; детям старше 12 лет и массой более 50 кг — 400 мг 1 раз в сут или 2 мг 2 раза в сут |
Окончание табл. 30-5
|
Цефаклор |
£ coli, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Klebsiella |
В рот: 20 мг/кг в сут 8 3 приёма. При проведении противорецидивного лечения: 5-10 мг/кг в сут в 1-3 приёма |
|
Гентамицин |
E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter |
В/м и в/в: новорождённым и недоношенным — 2-5 мг/кг в сут в 2 введения; детям младше 2 лет — 2- 5 мг/кг в сут в 2 введения, детям старше 2 лет — 3- 5 мг/кг в сут в 2 введения (допускается однократное введение суточной дозы гентамицина в/в) |
|
Амикацин |
E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter |
В/м и в/в: первая инъекция — 10 мг/кг, последующие — 7,5 мг/кг (интервал введения 12 ч); допускается однократное введение суточной дозы амикацина в/в |
|
Нетилмицин |
E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter |
В/м и в/в: недоношенным и новорождённым младше 7 дней — 6 мг/кг в сут в 2 введения; новорождённым старше 7 дней, детям до 2 лет — 7,5-9 мг/кг в сут в 2 введения; детям старше 2 лет — 6-7,5 мг/кг в сут в 2 введения; допускают однократное введение суточной дозы нетилмицина в/в |
|
Налидиксовая кислота |
E. coli, Proteus, Klebsiella |
В рот: 15-20 мг/кг в сут однократно на ночь (для профилактики рецидива ИМС) |
|
Триметоприм |
E. coli, Proteus, Klebsiella |
В рот: 2-3 мг/кг в суг однократно на ночь (для профилактики рецидива ИМС) |
|
Фурагин |
E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter |
В рот: 2-3 мг/кг в сут однократно на ночь (для профилактики рецидива ИМС); 6-8 мг/кг в сут (лечебная доза) |
Показания для назначения
Парентеральное (внутривенное или внутримышечное) введение антимикробных средств показано детям с лихорадкой, токсикозом, невозможностью проведения терапии через рот, а также для обеспечения оптимальной антимикробной концентрации в крови, ликвидации острой инфекции, предупреждения уро- сепсиса и снижения вероятности ренального повреждения. При внутривенном введении медикаментов детям с ИМС рекомендуют однократную суточную дозу цефтриаксона, при внутримышечном — в соответствии с официальными рекомендациями. После клинического улучшения (как правило, спустя 24-48 ч от начала лечения) и при отсутствии рвоты ребёнок может быть переведён на приём препарата через рот (ступенчатая терапия).
Длительность курса антимикробной терапии
Многочисленными исследованиями доказано, что длительность антимикробной терапии у детей с ИМС не должна быть меньше 7 дней. Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии пиелонефрита составляет 10-14 дней.
Оценка эффективности антибактериальной терапии
Клиническое улучшение в течение 24-48 ч с момента начала лечения. При правильно подобранном лечении моча становится стерильной через 24-48 ч. Уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-3-е сут от начала лечения (табл. 30-6).
Таблица 30-6. Эффективность и безопасность некоторых антибактериальных препаратов у детей с инфекцией мочевой системы
|
Препарат |
Эффективность, % |
Безопасность (частота побочных эффектов и осложнений), % |
|
Этимицин (Zhao С. et al., 2000) |
85,3 |
8,6 |
|
Нетилмицин (Zhao С. et al., 2000) |
83,9 |
9,4 |
|
Сульбактам (Li J.T. et al., 1997) |
85 |
5 |
|
Цефотаксим (U J.T. et al., 1997) |
81 |
10 |
|
Норфлоксацин (Goettsch W. et al., 2000) |
97,6 |
- |
|
Триметоприм (Goettsch W. et al., 2000) |
74,7 |
- |
|
Нитрофурантоин (Goettsch W. et al., 2000) |
94,8 |
- |
|
Амоксициллин (Goettsch W. et al., 2000) |
65,2 |
- |
Отсутствие ремиссии после 14-го дня лечения возможно у пациентов с аномалией развития мочевыводящих путей. Вопрос о необходимости продолжения антибактериальной терапии должен решаться после проведения повторного обследования ребёнка, определения культуры в моче и её чувствительности к антимикробным препаратам, микроскопии мочи. Показана консультация детского нефролога и уролога.
Необходимые исследования в период проведения антибактериальной терапии.
• На 2-е-З-и сут лечения необходимо провести микроскопию мочи. Показанием для повторного определения степени бактериурии и чувствительности микрофлоры мочи к антимикробным препаратам служит отсутствие клинического улучшения в течение первых 48 ч терапии.
• После завершения антибактериальной терапии провести исследование мочи и общего анализа крови.
Профилактика рецидивов инфекций мочевой системы
Основное показание для назначения противорецидивной терапии — аномалии мочеполовой системы, обменные нарушения, определяющие развитие рецидивов. В настоящее время для противорецидивного лечения ИМС рекомендуют следующие медикаменты.
• Фурагин* по 2-3 мг/кг в сут однократно на ночь при отсутствии бактериурии.
• Котримоксазол 2 мг по триметоприму + 10 мг по сульфаметоксазолу на кг/сут однократно на ночь.
• Налидиксовая кислота по 15-20 мг/кг в сут однократно на ночь.
Длительность противорецидивной терапии составляет не менее 3 мес.
В составе комплексной терапии обострений и в качестве профилактики рецидивов целесообразно назначение растительного лекарственного препарата Канефрон Н1. Препарат обладает комплексным действием: противовоспалительным, мягким диуретическим, антимикробным, спазмолитическим, повышает эффективность антибактериальной терапии и уменьшает количество повторных обострений заболевания. Применяется длительно: у грудных детей — по 10 капель 3 раза в сут; у дошкольников — по 15 капель 3 раза в сут; у детей школьного возраста — по 25 капель или 1 драже 3 раза в сут.
Диспансерное наблюдение за больными пиелонефритом осуществляют в течение 5 лет. Вакцинацию детей проводят в период клинико-лабораторной ремиссии.
1 Канефрон Н (Бионорика АГ, Германия) — капли для приёма внутрь во флаконах по 100 мл и драже по 60 шт. в упаковке.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Вялкова А.А., Зыкова Л.С., Гриценко В.А. и др. Клинико-микробиологические подходы к этиологической диагностике и лечению инфекции мочевой системы у детей // Второй съезд педиатров-нефрологов России: Сборник материалов. — М. — 2000. — С. 77.
Игнатова М.С. Эволюция представлений о микробно-воспалительных заболеваниях органов мочевой системы. В сб.: Материалы российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей». — Оренбург. — 2001. - С. 18-31.
Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Мумладзе Э.Б., Горяйнова А.Н. Фармакотерапия инфекции мочевой системы у детей: Руководство для врачей-педиатров. — М., 2006. - 99 с.
Папаян А.В., Стяжкина И.С., Фаязова М.П. Лечение инфекции мочевыводящих путей у новорождённых. В сб.: Материалы международной школы по детской нефрологии ♦Актуальные проблемы детской нефрологии». — Владивосток. — 2001. — С. 34-46.
Страчунский Л.С., Шевелев А.Н. Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у детей // Детский доктор. — 2000. — № 5. — С. 32-33.
Ajdinovic В. et al. Technetium-99m-dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy in children with urinary tract infection // Hell. J. Nucl. Med. — 2006. — Jan.-Apr. - Vol. 9(1). — P. 27-30.
Allen U.D. et al. Risk factors for resistance to «first-line» antimicrobials among urinary tract isolates of Escherichia coli in children // CMAJ. — 1999. — May 18. — Vol. 16 (10). — P. 1436-1440.
American Academy of Pediatrics: Practice Parameter: The Diagnosis. Treatment, and Evaluation of the initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children // Pediatrics. — 1999. — Vol. 103. - N 4. - P. 843-852.
Anderson N.G., Allan R.B., Abbott G.D. Fluctuating fetal renal pelvis: marker of high-grade vesicoureteral reflux // Pediatr. Nephrol. — 2004. — Jul. — Vol. 19(7). — P. 749-753.
Ataei N. et al. Evaluation of acute pyelonephritis with DMSA scans in children presenting after the age of 5 years // Pediatr. Nephrol. — 2005. — Oct. — Vol. 20(10). — P. 1439-1444.
Bachur R., Harper M.B. Reliability of the urinalysis for predicting urinary tract infections in young febrile children // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2001. — Jan. — Vol. 155(1). — P. 6-65.
Baraff L J. Management of fever without source in infants and children // Ann Emerg. Med. — 2000. - Dec. - Vol. 36(6). - P. 602-614.
Bloomfield P., Hodsson E.M., Craig J.C. Antibiotics for acute pyelonephritis in children // Cochrane Database Syst. Rev. — 2005. — Jan. — Vol. 25(1). — CD003772.
Doganis D., Siafas K., Mavrikou M. et al. Does early treatment of urinary tract infection prevent renal damage? // Pediatrics. — 2007. — Oct. — Vol. 120(4). — P. 922-928.
Garin E.H. et al. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study // Pediatrics. — 2006. - Vol. 117(3). -P. 626-632.
Heldrich F.J., Barone M.A., Spiegler E. UTI: diagnosis and evaluation in symptomatic pediatric patients j j Clin. Pediatr. (Phila). — 2001. — May. — Vol. 40(5). — P. 302-303.
Hellerstein S. Antibiotic treatment for urinary tract infections in pediatric patients // Minerva Pediatr. - 2003. - Oct.; 55(5). - P. 395-406.
Hiraoka M., Hashimoto G. Tsuchida et al. Early treatment of urinary infection prevents renal damage on cortical scintigraphy // Pediatr. Nephrology. — 2003. — Feb. — Vol. 18(2). — P. 115-118.
Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Antibitic for acute pyelonephritis in children // Cochrane Database Syst. Rev. - 2007. - Oct. - Vol. 17(4). - CD003772.
Keren R., Chan E. A meta-analysis of randomized, controlled trials comparing short- and long- course antibiotic therapy for urinary tract infection in children // Pediatrics. — 2002. — May. — Vol. 109(5). - E70-0.
Nuutinen M„ Uhari M. Recurrence and follow up after urinary tract infection under the age of 1 year // Pediatr. Nephrol. — 2001. — Jan. — Vol. 16(1). — P. 69-72.
Pohl A. Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urinary tract infections // Cochrane Database Syst. Rev. — 2007. — Oct. — Vol. 17(4). — CD003237.
Poole C. The use of urinary dipstix in children with high-risk renal tracts // Br J Nurs. — 1999. - Apr.22-Mar. - Vol. 12; 8(8). - P. 512-516.
Ramage I.J. et al. Accuracy of clean-catch urine collection in infancy //J. Pediatr. — 1999. — Dec. - Vol. 135(6). - P. 664-666.
Reddy P.P., Redman J.F. The management of childhood urinary tract infections //J. Ark. Med. Soc. - 2002. - Nov. - Vol. 99(5). - P. 156-158.
Schlager T.A. Urinary tract infections in children younger than 5 years of age: epidemiology, diagnosis, treatment, outcomes and prevention // Pediatr Drugs. - 2001. - 3(3). - P. 219-227.
Swerkersson S. et al. Relationship among vesicoureteral reflux, urinary tract infection and renal damage in children //J. Urol. - 2007. — Aug. - Vol. 178(2). - P. 647-651.
Williams G.J., Lee A., Craig J.C. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — Jul. 19. — Vol. 3. — CD001534.