Острый постстрептококковый ГН (острый гломерулонефрИТ, острый нефрит, постинфекционный ГН) — иммунокомплексное заболевание с диффузным поражением почек, преимущественно клубочков, возникающее через 10-14 дней после стрептококковой инфекции (ангины, импетиго, скарлатины, пиодермии и др.) и характеризующееся нефритическим синдромом.
КОДЫ ПО МКБ-10
N00. Острый нефритический синдром.
N00.0. Острый нефритический синдром с незначительными гломерулярными нарушениями.
N04. Нефротический синдром.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость постстрептококковым ГН составляет в среднем 32,4 случая на 100 000 детей. Большинство случаев спорадические, эпидемические вспышки возникают редко. Зимой и весной возникновение постстрептококкового ГН ассоциируется с ОРВИ, летом и осенью — с пиодермией. В последние десятилетия в развитых странах отмечается снижение частоты ГН до 10-15% всех ГН, что связано с улучшением социально-экономических условий. В развивающихся странах постстрептококковый ГН — причина 40-70% всех ГН. Пик заболеваемости приходится на дошкольный и младший школьный возраст (5-9 лет), менее 5% детей переносят ГН до
2-летнего возраста. Постстрептококковый ГН в 2 раза чаще бывает у мальчиков. В последние годы в России увеличилась заболеваемость острым постстрептококковым ГН, что связано с увеличением частоты стрептококковой инфекции у детей из-за появления устойчивых штаммов к основным антибактериальным препаратам, используемым в клинической практике.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика острого постстрептококкового ГН заключается в предупреждении и раннем лечении стрептококковой инфекции зева, миндалин, кожи и придаточных пазух носа. Профилактическое значение имеют выявление и санация очагов хронической инфекции в полости рта и носоглотке (хронического тонзиллита, гайморита, аденоидита, кариеса). Важны также и общеукрепляющие мероприятия: закаливание, занятия физической культурой, соблюдение правил личной гигиены.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В России широко используют клиническую классификацию острого ГН, принятую в 1976 г. в г. Виннице (табл. 31-1).
Таблица 31-1. Клиническая классификация острого гломерулонефрита
|
Клинические проявления острого постстрептококкового ГН |
Активность патологического процесса |
Состояние функций почек |
|
Нефритический синдром (НС) |
Период начальных проявлений. |
Без нарушения функций |
|
Изолированный мочевой синдром |
Период обратного развития. |
почек. |
|
НС с гематурией и АГ |
Переход в хронический ГН |
С нарушением функций почек. ОПН |
ЭТИОЛОГИЯ
Причина развития острого гломерулонефрита — нефритогенные штаммы β-гемолитического стрептококка группы А. Заболевание развивается через 10-14 дней после назофарингеальной инфекции (ангины) или через 3 нед после кожных инфекций (импетиго, пиодермии). К нефритогенным М-штаммам β-гемолитического стрептококка относят: штаммы 1, 4, 12, вызывающие острый ГН после фарингитов, и штаммы 2, 49, 55, 57, 60, вызывающие острый ГН после кожных инфекций.
Провоцирующими факторами развития острого постстрептококкового ГН могут быть переохлаждение и ОРВИ.
ПАТОГЕНЕЗ
Стрептококк выделяет токсины и ферменты (стрептолизин, гиалуронидазу, стрептокиназу), инициирующие выработку специфических антител с последующим образованием ЦИК, локализующихся на капиллярной стенке клубочков и активирующих системы комплемента, который способствует выработке многочисленных медиаторов воспаления и цитокинов, вызывающих клеточную пролиферацию. Не исключено, что первоначально стрептококковые антигены локализуются в мезангиуме и в субэндотелиальном пространстве гломерул, а в последующем реагируют с антителами с образованием ЦИК. Идентифицированы 2 стрептококковых антигена: зимоген и глицеральдегидфосфатдегидрогеназа. Они индуцируют выработку АТ с последующей активацией медиаторов воспаления в гломерулярных клетках.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В типичных случаях острый постстрептококковый ГН проявляется нефритическим синдромом, для которого характерны периферические отёки, АГ, мочевой синдром в виде микрогематурии и умеренной протеинурии (до 1 г/сут). Макрогематурия отмечается в 25-50% случаев.
В клиническом анализе крови выявляют увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, анемию лёгкой степени. У 50-80% больных отмечают повышенный титр антистрептолизина О (АСЛО) в крови. Характерный признак острого постстрептококкового ГН — снижение концентрации С3-компонента системы комплемента в крови при нормальной концентрации С4-компонента, что наблюдают у 90% больных в первые 2 нед от начала заболевания. Нефротический синдром развивается редко (2-5 %). Он проявляется распространёнными отёками, выраженной протеинурией (>3 г/сут), гипоальбуминемией и гиперлипидемией. У 50-70% больных страдают функции почек — развивается олигурия (диурез <1 мл/кг в ч у детей до года или <0,5 мл/кг в ч у старших детей). ОПН у детей с острым постстрептококковым ГН встречается редко (1-5% больных).
Клиническое течение заболевания в большинстве случаев характеризуется обратимым и последовательным разрешением проявлений ГН и восстановлением функций почек.
Острая стадия заболевания длится, как правило, 5-7 дней, но может продолжаться и более 3 недель. Через 1-2 нед после начала заболевания исчезают макрогематурия и отёчный синдром, через 2-4 нед нормализуется АД и восстанавливаются функции почек. Через 3-6 мес от начала заболевания у подавляющего большинства больных нормализуется концентрация С3-компонента системы комплемента в крови, отсутствуют протеинурия и гематурия. Через год гематурия сохраняется лишь у 2% детей, протеинурия — у 1%.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование
Диагноз острого постстрептококкового ГН устанавливают на основании стрептококковой инфекции в анамнезе (через 2-4 нед после ангины или обострения хронического тонзиллита, через 3-6 нед — после импетиго), характерной клинической картины заболевания с развитием нефритического синдрома и обратимым последовательным разрешением проявлений ГН с восстановлением функций почек.
Лабораторная диагностика
Диагноз острого постстрептококкового ГН подтверждают:
• снижение концентрации С3-компонента системы комплемента в крови при нормальной концентрации С4-компонента на 1-й нед заболевания;
• нарастание титра АСЛО в динамике (в течение 2-3 нед);
• обнаружение при бактериологических исследованиях мазка из зева β-гемолитического стрептококка группы А.
Инструментальные методы
При УЗИ почки нормальных размеров, возможно их незначительное увеличение в объёме с повышением эхогенности.
Радиоизотопные исследования для диагностики постстрептококкового ГН неинформативны и отражают лишь степень нарушения функционального состояния почек.
При развитии не типичных для постстрептококкового ГН проявлений выполняют пункционную биопсию почек в целях определения морфологического варианта гломерулопатии, назначения адекватного лечения и оценки прогноза заболевания. Показания к биопсии почек:
• снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 50% от возрастной нормы;
• длительное снижение концентрации С3-компонента системы комплемента в крови, сохраняющееся более 3 мес;
• стойкая макрогематурия в течение более 3 мес;
• развитие НС.
Морфологически острый постстрептококковый ГН — экссудативнопролиферативный эндокапиллярный ГН с пролиферацией эндотелиальных и мезангиальных клеток. В некоторых случаях наблюдаются экстракапиллярные полулуния в капсуле Боумена-Шумлянского. При электронной микроскопии . (ЭМ) субэндотелиально, субэпителиально и в мезангии обнаруживают отложения иммунных комплексов. При иммунофлюоресценции обнаруживают гранулярное свечение IgG и С}-компонента комплемента, локализованных вдоль стенок клубочковых капилляров, чаще над мезангиальной зоной.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
IgA-нефропатия (болезнь Берже)
Характеризуется торпидной микрогематурией и персистирующей макрогематурией на фоне ОРВИ. Дифференциальную диагностику можно провести только при биопсии почек со световой микроскопией и иммунофлюоресценцией. Для IgA-нефропатии характерна гранулярная фиксация отложений IgA в мезангиуме на фоне пролиферации мезангиоцитов.
Мембранопролиферативный ГН (МПГН) (мезангиокапиллярный)
Протекает с нефритическим синдромом, но сопровождается более выраженными отёками, АГ и протеинурией, а также значительным увеличением концентрации креатинина в крови. При МПГН отмечается длительное (>6 нед) снижение концентрации С3-компонента комплемента в крови в отличие от транзиторного снижения С3-компонента комплемента при остром постстрептококковом ГН. Для диагностики МПГН необходимо проведение нефробиопсии.
Болезнь тонких базальных мембран
Для неё характерна торпидная микрогематурия семейного характера на фоне сохранных функций почек. При биопсии выявляют типичные изменения почечной ткани в виде диффузного равномерного истончения базальной мембраны клубочков (<200-250 нм более чем в 50% гломерулярных капилляров). При экс- траренальных проявлениях патологии необходимо исключать поражение почек на фоне системных заболеваний и геморрагического васкулита. Для исключения системной патологии исследуют кровь на наличие маркёров: LE-клеток, антител к ДНК, АНФ, волчаночного антикоагулянта, антинейтрофильных цитоплазматических АТ (АНЦА), антифосфолипидных и антикардиолипиновых АТ. Также определяют концентрацию криопреципитатов.
Наследственный нефрит
Может впервые проявиться после ОРВИ или стрептококковой инфекции, в том числе и в виде макрогематурии. Однако при наследственном нефрите не типично развитие нефритического синдрома, а гематурия носит персистирующий характер. Кроме того, в семьях больных обычно имеются однотипные заболевания почек, случаи развития ХПН, нейросенсорная тугоухость. Наиболее часто встречается Х-сцепленный доминантный тип наследования наследственного нефрита, аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный варианты встречаются реже. Предположительный диагноз ставят на основании анализа родословной. Для диагностики наследственного нефрита необходимо наличие 3 из 5 признаков:
• гематурия у нескольких членов семьи;
• больные с ХПН в семье;
• истончение и/или нарушение структуры (расщепление) гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) при электронной микроскопии нефробиоптата;
• двусторонняя нейросенсорная тугоухость, определяемая при аудиометрии;
• врождённая патология зрения в виде переднего лентиконуса (в России встречается редко).
При наследственном нефрите, особенно у мальчиков, в течении заболевания прогрессирует протеинурия, появляется АГ и снижается СКФ. Это не характерно для острого постстрептококкового ГН, протекающего с последовательным исчезновением мочевого синдрома и восстановлением функций почек.
Выявление мутации в гене коллагена 4-го типа (COL4A3 и COL4A4) подтверждает диагноз наследственного нефрита при соответствующем симптомокомплексе заболевания.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
При развитии почечной недостаточности на фоне острого постстрептококкового ГН необходимо исключить быстропрогрессирующий ГН (БПГН), проявляющийся прогрессирующим увеличением концентрации креатинина в крови за короткий промежуток времени и НС. При остром постстрептококковом ГН ОПН имеет кратковременный характер и функции почек быстро восстанавливаются. Для БПГН, связанного с микроскопическим полиангиитом, характерны признаки системной патологии и АНЦА в крови.
Примеры формулировки диагноза
Острый постстрептококковый гломерулонефрит, нефритический синдром, период начальных проявлений с нарушением функций почек.
Острый постстрептококковый гломерулонефрит, изолированный мочевой синдром, период обратного развития без нарушения функций почек.
Острый постстрептококковый гломерулонефрит, нефротический синдром с гематурией и АГ, переход в хронический гломерулонефрит с нарушением функций почек.
ЛЕЧЕНИЕ
Общие принципы лечения острого постстрептококкового ГН включают соблюдение режима и диеты, проведение этиотропной и патогенетической терапии в зависимости от особенностей клинического течения и осложнений заболевания.
Показания к госпитализации
При сохраняющейся АГ, выраженной протеинурии, снижении функционального состояния почек, длительной макрогематурии необходимо госпитализировать ребёнка для проведения дифференциальной диагностики с другими вариантами гломерулонефрита, оптимального лечения, определения функционального состояния почек в динамике.
Немедикаментозное лечение
При остром постстрептококковом ГН с нефритическим синдромом и АГ необходимо соблюдать постельный режим до нормализации АД (>1 нед). При улучшении самочувствия и снижении АД режим постепенно расширяют.
Необходимо ограничить приём жидкости, поваренной соли и белка. Жидкость назначают исходя из диуреза за предыдущий день с учётом экстраренальных потерь (примерно 500 мл для детей школьного возраста). При достижении нормального АД, исчезновении отёчного синдрома постепенно увеличивают потребление соли начиная с 1 г/сут. Ограничивать употребление животных белков (до 0,5 г/кг в сут) нужно не более 2-4 нед до нормализации концентрации креатинина и мочевины в крови.
При изолированном мочевом синдроме без экстраренальных проявлений острого постстрептококкового ГН обычно нет необходимости ограничивать режим и диету. Назначают стол № 5 по Певзнеру.
Медикаментозное лечение
При АГ у детей с острым постстрептококковым ГН в качестве гипотензивных средств, используют тиазидные диуретики и блокаторы медленных кальциевых каналов.
Из тиазидных диуретиков применяют фуросемид внутрь (в/м или в/в по показаниям) по 1-2 мг/кг массы тела 1-2 раза в сут, при необходимости дозу увеличивают до 3-5 мг/кг. Из блокаторов медленных кальциевых каналов используют нифедипин сублингвально в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сут, разделяя общую дозу на 2-3 приёма, или амлодипин внутрь по 2,5-5 мг 1 раз в сут, до нормализации АД. При сохранении функций почек и отсутствии гиперкалиемии, а также в случае недостаточной эффективности блокаторов медленных кальциевых каналов назначают ингибиторы АПФ: каптоприл внутрь по 0,5-1,0 мг/кг в сут в 3 приёма или эналаприл внутрь по 5-10 мг/кг в сут в 1-2 приёма.
В качестве гипотензивных средств у подростков с острым стрептококковым ГН возможно использование блокаторов рецепторов ангиотензина II (лозартан внутрь по 25-50 мг 1 раз в сут, валсартан внутрь по 40-80 мг 1 раз в сут). Значительно реже у детей применяют β-адреноблокаторы.
Вне зависимости от клинического течения заболевания необходимо проведение антибактериальной терапии с учётом чувствительности стрептококковой флоры. Чаще пользуют антибиотики пенициллинового ряда: амоксициллин внутрь в дозе 30 мг/кг в сут в 2-3 приёма на 2 нед или амоксициллин + клавулановая кислота внутрь по 20-40 мг/кг в сут в 3 приёма на 2 нед (амоксиклав\ аугментин, флемоклав солютаб*). Вторым курсом оптимально применять макролиды II или III поколений:
• джозамицин внутрь по 30-50 мг/кг в сут в 3 приёма в течение 2 нед;
• мидекамицин внутрь 2 раза в день перед едой: детям до 12 лет по 30-50 мг/кг в сут, детям старше 12 лет по 400 мг 3 раза в сут на 7-10 дней;
• рокситромицин внутрь по 5-8 мг/кг в сут 2 раза в день не более 10 дней. Длительность антибактериальной терапии — 4-6 нед. Некоторые специалисты назначают бициллин-5* внутримышечно в течение 4-5 мес:
• детям дошкольного возраста по 600 000 ЕД 1 раз в 3 нед;
• детям с 8 лет — по 1 200 000 ЕД 1 раз в 4 нед.
При выраженной гиперкоагуляции с повышением концентрации фибриногена в крови более 4 г/л используют:
• антиагреганты — дипиридамол внутрь по 5-7 мг/кг в сут в 3-4 приёма на 3 мес;
• антикоагулянты:
❖ гепарин натрия по 200-250 ЕД/кг в сут 4 раза в день подкожно;
❖ низкомолекулярные гепарины — надропарин кальция (подкожно 1 раз в сут в дозе 171 МЕ/кг или 0,01 мл/кг курсом на 3-4 нед), далтепарин натрия (подкожно 1 раз в сут в дозе 150-200 МЕ/кг, разовая доза не должна превышать 18 000 ME, курс - 3-4 нед).
Больным с НС, сохраняющимся более 2 нед, стабильным повышением концентрации креатинина в крови (без тенденции к нарастанию и нормализации) при отсутствии возможности проведения биопсии почек следует назначить преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг в сут (детям до 3 лет <2 мг/кг в сут) в течение 2-3 нед до восстановления функций почек.
Хирургическое лечение
Тонзиллэктомия необходима:
• при хроническом тонзиллите;
• установленной связи ГН с обострением хронического тонзиллита или с ангиной;
• повышении активности АСЛО в крови и положительном результате мазка из зева на гемолитический стрептококк группы А.
Тонзиллэктомию проводят не ранее чем через 8-12 нед от начала острого постстрептококкового ГН.
Показания к консультации других специалистов
При стойко сохраняющейся АГ необходима консультация офтальмолога для исследования глазного дна в целях исключения ангиопатии сосудов сетчатки. Консультация отоларинголога необходима при подозрении на хронический тонзиллит, аденоидит для выбора метода лечения (консервативное, хирургическое). При наличии у ребёнка кариозных зубов необходима консультация стоматолога в целях санации ротовой полости.
ПРОГНОЗ
У 90-95% детей, больных острым постстрептококковым ГН, протекающим с нефритическим синдромом, постепенно уменьшаются проявления заболевания и в течение 5-10 дней исчезает отёчный синдром, через 2-4 нед от начала заболевания нормализуется АД, исчезает гематурия и восстанавливаются функции почек. Менее чем у 1% больных симптомы заболевания прогрессируют до развития ХПН.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Игнатова М.С. Диагностика и лечение заболеваний органов мочевой системы. В кн.: Соматические болезни у детей: Руководство для врачей / Под общ. ред. М.С. Игнатовой. — М.; Оренбург, 2002. — С. 494-577.
Brouhard В.Н., Travis L.B: Acute postinfectionus glomerulonephritis. In: Edelman C.M. ed. // Pediatr. Kid. Disease. — 1992. — P. 1169-1221.
Cole B.R., Salinas-Madrigal L. Acute Proliferative Glomerulonephritis and Crescentic Glomerulonephritis. In: Barratt T.M., Avner E.D., Harmon W.E., eds. // Pediatr. Nephrol.. 4th ed. - Lippincott. - 1999. - P. 669-689.
Herthelius M„ Berg U. Renal function during and after childhood acute poststreptococcal glomerulonephritis // Pediatr. Nephrol. — 1999. - N 13(9). - P. 907-911.
Mikhael G., Postlethwaite Et.R. Post-infectious glomerulonephritis. In: ESPN handbook. // Medcome. - 2002. - P. 268-274.
Popovic-Rolovic M., Kostic M., Antic-Peco A. et al. Medium- and long-term prognosis of patients with acute poststreptococcal glomerulonephritis // Nephrol. — 1991. — N 58(4). — P. 393-399.
Roy S. 3rd., Stapleton F.B. Changing perspectives in children hospitalized with poststreptococcal acute glomerulonephritis // Pediatr. Nephrol. - 1990. — N 4(6). — P. 585-588.
Simckes A.M., Spitzer A. Poststreptococcal acute glomerulonephritis // Pediatr. Rev. - 1995. — N 16(7). - P. 278-279.