Педиатрия: национальное руководство, том 1

Глава 27. Ювенильный дерматомиозит

Ювенильный дерматомиозит (ювенильный идиопатический дерматомиозит, юношеский дерматополимиозит) — тяжёлое прогрессирующее системное заболевание с преимущественным поражением поперечно-полосатой мускулатуры, кожных покровов и сосудов микроциркуляторного русла.

КОД ПО МКБ-10

М33.0. Юношеский дерматополимиозит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространённость ювенильного дерматомиозита (ЮДМ) — 3,2 на 1 000 000 детей до 17 лет с колебаниями в различных этнических группах. Заболевание дебютирует в любом возрасте, но чаще всего начало приходится на возраст 4-10 лет. Чаще болеют девочки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ЮДМ выделен в отдельную форму в широко используемой классификации идиопатических воспалительных миопатий по A. Bohan и J.B. Peter. Отличия ЮДМ от дерматомиозита (ДМ) взрослых - распространённый васкулит, выраженные миалгии, более частое вовлечение в процесс внутренних органов, высокая частота развития кальциноза, отсутствие ассоциации с неопластическим процессом (за исключением единичных случаев).

Классификация идиопатических воспалительных миопатий по A. Bohan и J.B. Peter (1975).

• Первичный идиопатический полимиозит.

• Первичный идиопатический дерматомиозит.

• Опухолевый дерматомиозит/полимиозит.

• Ювенильный дерматомиозит/полимиозит, ассоциированный с васкулитом.

• Дерматомиозит/полимиозит в сочетании с другими системными заболеваниями соединительной ткани.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология неизвестна. Согласно современным представлениям, ЮДМ - мультифакториальное заболевание, развивающееся в результате антигенной стимуляции аутоиммунного ответа по типу молекулярной мимикрии ПОД воздействием факторов окружающей среды, по всей вероятности, у генетически предрасположенных лиц.

В настоящее время наибольшее значение в качестве этиологического фактора придают инфекционным агентам. Эпидемиологические исследования часто указывают на инфекционные заболевания в течение 3 мес, предшествующие дебюту ЮДМ. Предполагают, что аутоиммунный ответ развивается по механизму молекулярной мимикрии благодаря схожести инфекционных антигенов и аутоантигенов макроорганизма. Этиологически значимые инфекционные агенты при ЮДМ: вирусы гриппа, парагриппа, гепатита В, пикорнавирусы (Коксаки В), парвовирус, простейшие (Toxoplasma gondiî). Среди бактериальных возбудителей подчёркивают роль Borrelia burgdorferi и β-гемолитического стрептококка группы А.

Другие предполагаемые этиологические факторы при ЮДМ: некоторые вакцины (против тифа, холеры, вирусов гепатита В, кори, краснухи и эпидемического паротита), инсоляция и лекарственные вещества (Д-пеницилламин, гормон роста).

В пользу наследственной предрасположенности свидетельствуют случаи семейного ДМ. Важное доказательство наследственной предрасположенности к заболеванию — высокая (по сравнению с популяционной) частота встречаемости определённых иммуногенетических маркёров, в частности лейкоцитарных антигенов главного комплекса гистосовместимости человека — HLA В8 и DR3.

ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время доказано, что ключевое звено патогенеза ДМ как у детей, так и у взрослых,— микроангиопатия с вовлечением капилляров эндомизия. В основе поражения сосудистой стенки лежит отложение депозитов, состоящих из антител к неизвестному антигену в эндотелиальных клетках и активированных компонентов системы комплемента С5b-9 в виде так называемого мембраноатакующего комплекса (MAC). Отложение этих комплексов индуцирует некроз эндотелия, приводящий к потере капилляров, ишемии и деструкции мышечных волокон. Отложение MAC было выявлено на самых ранних стадиях болезни, до изменений в мышцах. Этот процесс регулируют цитокины, продуцируемые иммунокомпетентными и эндотелиальными клетками, в свою очередь, вызывающими активацию Т-лимфоцитов, макрофагов и вторичное разрушение миофибрилл.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина ЮДМ отличается многообразием, обусловленным генерализованным поражением микроциркуляторного русла, однако ведущие синдромы — кожный и мышечный.

Кожные изменения

Классические кожные проявления ЮДМ — симптом Готтрона и гелиотропная сыпь. Симптом Готтрона — эритематозные, иногда шелушащиеся кожные элементы (признак Готтрона), узелки и бляшки (папулы Готтрона), возвышающиеся над поверхностью кожи разгибательных поверхностей проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых (рис. 27-1, см. цв. вклейку), локтевых, коленных (27-2, 27-3, см. цв. вклейку), редко — голеностопных суставов. Иногда симптом Готтрона представлен только неяркой эритемой, впоследствии полностью обратимой. Чаще всего эритема расположена над проксимальными межфаланговыми и пястно- фаланговыми суставами и впоследствии оставляет после себя рубчики.

Классическая гелиотропная сыпь при ЮДМ — лиловые или эритематозные периорбитальные кожные высыпания на верхних веках и пространстве между верхним веком и бровью (симптом «лиловых очков»), часто в сочетании с пери- орбитальным отёком (рис. 27-4, см. цв. вклейку).

Эритематозная сыпь располагается также на лице, груди, шее (V-образная), верхней части спины и верхних отделах рук (симптом «шали»), животе, ягодицах бёдрах и голенях. Часто у больных выявляют древовидное ливедо (рис. 27-5, см. цв. вклейку) в области плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей (что характерно для больных младшего возраста), возможно и на лице. Выраженная васкулопатия приводит к образованию поверхностных эрозий, глубоких язв кожи, вызывает остаточную гипопигментацию, атрофию, телеангиэктазии и склероз различной степени выраженности. Ранний признак заболевания — изменения ногтевого ложа (гиперемия околоногтевых валиков и разрастание кутикулы).

Кожные проявления ЮДМ предшествуют поражению мышц на несколько месяцев или даже лет (в среднем на полгода). Изолированный кожный синдром в дебюте встречают чаще, чем мышечный или мышечно-кожный. Однако в некоторых случаях указанные кожные проявления появляются спустя месяцы после дебюта миопатии.

Поражение скелетных мышц

Кардинальный симптом — симметричная слабость проксимальных групп мышц конечностей и мышц туловища различной степени выраженности. Чаще всего поражены мышцы плечевого и тазового поясов, сгибатели шеи и мышцы брюшного пресса.

Обычно родители начинают замечать, что у ребёнка появляются затруднения в выполнении действий, ранее не вызывающих проблем: подъём по лестнице, вставание с низкого стула, постели, горшка, пола. Ребёнку трудно сесть на пол из положения стоя; ему приходится опираться на стул или свои колени, чтобы поднять игрушку с пола; при вставании с постели он помогает себе руками. Прогресс заболевания приводит к тому, что ребёнок плохо удерживает голову, особенно когда ложится или встаёт, не может самостоятельно одеться, причесать волосы. Часто родители считают эти симптомы проявлением общей слабости и не фиксируют своё внимание на них, поэтому при сборе анамнеза следует прицельно расспрашивать их об этом. При выраженной мышечной слабости ребёнок часто не может оторвать голову или ногу от постели, сесть из положения лёжа, в более тяжёлых случаях — не может ходить.

Не характерно поражение глазных мышц и дистальных групп мышц конечностей. Вовлечение дистальной мускулатуры конечностей встречают у детей младшего возраста или при тяжёлом и остром течении болезни.

Грозные симптомы — поражение дыхательной и глотательной мускулатуры. Вовлечение межрёберных мышц и диафрагмы приводит к дыхательной недостаточности. При поражении мышц глотки возникают дисфагия и дисфония: изменяется тембр голоса — ребёнок начинает гнусавить, попёрхиваться, возникают трудности при глотании твёрдой, а иногда и жидкой пищи, редко жидкая пища выливается через нос. Дисфагия может привести к аспирации пищи и стать причиной развития аспирационной пневмонии или непосредственно летального исхода.

Нередко пациенты жалуются на мышечную боль, хотя слабость может и не сопровождаться болевым синдромом. В дебюте и разгаре заболевания при осмотре и пальпации можно выявить у больного плотный отёк или плотность и болезненность мышц конечностей, преимущественно проксимальных. Симптомы поражения мышц могут предшествовать кожным проявлениям. Однако если кожный синдром отсутствует на протяжении длительного времени, то речь идёт о ювенильном полимиозите, встречаемом в 17 раз реже, чем ЮДМ.

Воспалительные и некротические процессы в мышцах сопровождаются дистрофическими и склеротическими изменениями, приводящими к мышечной дистрофии и формированию сухожильно-мышечных контрактур. При умеренно выраженном процессе они развиваются в локтевых и коленных суставах, при тяжёлом течении носят распространённый характер. Своевременно начатое лечение приводит к полной регрессии контрактур. Длительно нелеченый воспалительный процесс в мышцах, напротив, вызывает стойкие изменения, обусловливающие инвалидизацию больного.

Степень мышечной дистрофии и атрофии подкожно-жировой клетчатки (липодистрофии) прямо пропорциональна длительности заболевания до начала лечения и наиболее характерна для первично-хронического варианта ЮДМ, когда диагноз ставят поздно и лечение начинают через несколько лет от начала болезни.

Поражение мягких тканей

Кальциноз мягких тканей (преимущественно мышц и подкожной жировой клетчатки) — особенность ювенильного варианта заболевания, развивается в 5 раз чаще, чем при ДМ взрослых, особенно часто — в дошкольном возрасте. Его частота колеблется от 11 до 40%, чаще составляя около 1/3 больных; сроки развития — от 6 мес до 10-20 лет от начала заболевания.

Кальциноз (ограниченный или диффузный) — отложение депозитов солей кальция (гидроксиапатитов) в коже (рис. 27-6, см. цв. вклейку), подкожной жировой клетчатке, мышцах или межмышечных фасциях в виде единичных узелков, крупных опухолевидных образований, поверхностных бляшек или распространённо. При поверхностном расположении кальцинатов возможна воспалительная реакция окружающих тканей, нагноение и отторжение их в виде крошковатых масс. Глубоко расположенные кальцинаты мышц, особенно единичные, выявляют только при рентгенологическом исследовании (рис. 27-7,27-8, см. цв. вклейку).

Развитие кальциноза при ЮДМ отражает степень выраженности, распространённости и цикличности воспалительного некротического процесса. Кальциноз чаще развивается при отсроченном начале лечения и, по нашим данным, в 2 раза чаще при рецидивирующем течении болезни. Его появление утяжеляет прогноз в связи с частым инфицированием кальцинатов, развитием суставно-мышечных контрактур в случае их расположения вблизи суставов и в фасциях.

Поражение суставов

Суставной синдром при ЮДМ проявляется артралгиями, ограничением подвижности в суставах, утренней скованностью как в мелких, так и крупных суставах. Экссудативные изменения встречают реже. Как правило, изменения в суставах регрессируют на фоне лечения и лишь редко, в случае поражения мелких суставов кистей, оставляют после себя веретенообразную деформацию пальцев.

Поражение сердца

Системный мышечный процесс и васкулопатия обусловливают частое вовлечение в патологический процесс миокарда, хотя при ЮДМ могут страдать все 3 оболочки сердца и коронарные сосуды вплоть до развития инфаркта миокарда. Однако малая выраженность клинических симптомов и их неспецифичность объясняют трудность клинической диагностики кардита. В активный период у больных возникают тахикардия, приглушённость сердечных тонов, расширение границ сердца, нарушение сердечного ритма.

Поражение лёгких

Поражение дыхательной системы при ЮДМ встречают довольно часто, что обусловлено, прежде всего, вовлечением в процесс дыхательной мускулатуры (с развитием дыхательной недостаточности) и глоточных мышц (с нарушением глотания и возможным развитием аспирационных пневмоний). В то же время существует группа больных с поражением интерстиция лёгких различной степени выраженности — от усиления лёгочного рисунка на рентгенограмме и отсутствием клинической симптоматики до тяжёлого быстропрогрессирующего интерстициального процесса (по типу фиброзирующего альвеолита Хамона-Рича). У этих больных лёгочный синдром приобретает ведущее значение в клинической картине, плохо поддаётся лечению ГК и определяет неблагоприятный прогноз.

Поражение желудочно-кишечного тракта

Основная причина поражения ЖКТ при ЮДМ - распространённый васкулит с развитием трофических расстройств, нарушением иннервации и поражением гладкой мускулатуры. Всегда настораживает в клинике ДМ у детей появление жалоб на боли в горле и по ходу пищевода, усиливающиеся при глотании; боли в животе, носящие нерезкий, разлитой характер. Основой болевого синдрома могут быть несколько причин. Наиболее серьёзные причины — эзофагит, гастродуоденит, энтероколит, обусловленные как катаральным воспалением, так и эрозивноязвенным процессом. При этом возникают незначительные или профузные кровотечения (мелена, кровавая рвота), возможны перфорации, приводящие к медиастиниту, перитониту и в некоторых случаях — к смерти ребёнка.

Другие клинические проявления

Для ЮДМ характерны поражения слизистых оболочек полости рта, реже - верхних дыхательных путей, конъюнктивы глаза, влагалища. В остром периоде нередко обнаруживают умеренное увеличение печени, полилимфаденопатию обычно при сопутствующем инфекционном процессе. При активном ЮДМ возможно развитие полисерозита.

Примерно у 50% больных возникает субфебрильная температура, достигающая фебрильных цифр лишь при сопутствующем инфекционном процессе. При остром и подостром течении заболевания пациенты предъявляют жалобы на недомогание, утомляемость, похудание. У многих больных, чаще младшего возраста, наблюдают раздражительность, плаксивость, негативизм.

Варианты течения ювенильного дерматомиозита, предложенные Л.А. Исаевой и М.А. Жвания (1978):

• острое;

• подострое;

• первично-хроническое.

Острое течение характеризуется бурным началом (тяжёлое состояние больного развивается за 3-6 нед) с высокой лихорадкой, ярким дерматитом, прогрессирующей мышечной слабостью, нарушением глотания и дыхания, болевым и отёчным синдромом, висцеральными проявлениями. Острое заболевание наблюдают примерно в 10% случаев.

При подостром течении полная клиническая картина проявляется в течение нескольких месяцев (иногда в течение года). Развитие симптомов более постепенное, температура субфебрильная, висцеральные поражения встречают реже, возможен кальциноз. Подострое течение характерно для большинства больных (80-85%).

Для первично-хронического течения (5-10% случаев) характерно постепенное начало и медленное прогрессирование симптомов на протяжении нескольких лет в виде дерматита, гиперпигментации, гиперкератоза, минимальной висцеральной патологии. Преобладают общедистрофические изменения, атрофия и склероз мышц, склонность к развитию кальцинатов и контрактур.

Степени активности процесса:

• I степень;

• II степень;

• III степень;

• кризовая.

Разделение больных по степени активности процесса проводят на основании выраженности клинических проявлений (в первую очередь, степени мышечной слабости) и уровня повышения «ферментов мышечного распада».

Миопатический криз — крайняя степень тяжести поражения поперечнополосатых мышц, включая дыхательные, гортанные, глоточные, диафрагмальные и др.; основа — некротический панмиозит. Больной полностью обездвижен, развиваются миогенный бульбарный и паралич дыхания, создающие жизнеугрожающую ситуацию вследствие дыхательной недостаточности гиповентиляционного типа.

ДИАГНОСТИКА

Неинвазивные методы исследования

Электрокардиография

На ЭКГ выявляют признаки нарушения метаболических процессов в миокарде, тахикардию. При миокардите зафиксированы замедление проводимости, экстрасистолы, снижение электрической активности миокарда. Изредка наблюдают ишемические изменения в сердечной мышце — отображение генерализованной васкулопатии, затрагивающей коронарные сосуды.

Эхокардиографическое исследование

ЭхоКГ при миокардите показывает расширение полостей сердца, утолщение и/или гиперэхогенность стенок и/или папиллярных мышц, снижение сократительной и насосной функции миокарда, при перикардите — расслоение или утолщение листков перикарда.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

По данным УЗИ выявляют неспецифические изменения в печени и селезёнке: усиление сосудистого рисунка и/или эхогенности паренхимы.

Спирография

На спирограмме (проводят после 5 лет) отмечают рестриктивные изменения в результате снижения силы дыхательных движений.

Рентгенография органов грудной клетки

На рентгенограмме у большинства больных определяют усиление сосудистого рисунка, иногда локальное, в редких случаях — изменения лёгочного интерстиция, высокое стояние диафрагмы в результате её пареза. У больных, длительно не получавших лечения, формируется деформация лёгочного рисунка.

Электромиография

На электромиограмме (ЭМГ) при нормальной скорости проведения нервного импульса определяют миогенный характер изменений в виде снижения амплитуды и укорочения продолжительности потенциалов действия мышечных волокон, спонтанной активности в виде фибрилляций.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

Общий анализ крови в остром периоде ЮДМ, как правило, не изменён или возникают умеренное повышение СОЭ (20-30 мм/ч), небольшой лейкоцитоз (10-12х109/л), нормохромная анемия, однако зачастую указанные изменения обусловлены ассоциацией с инфекцией.

Биохимический анализ крови

Повышение уровня «ферментов мышечного распада» (КФК, ЛДГ, ACT, АЛТ, альдолазы), имеющих диагностическое значение. При остром процессе, прогрессирующем поражении скелетной мускулатуры уровень КФК и ЛДГ превышает норму в 10 раз и более. Уровень КФК на момент первичного обследования повышен у 2/3 больных ЮДМ. Уровень ЛДГ, являясь менее специфичным, но более чувствительным тестом, повышен у 4/5 больных, однако в меньшей степени; на фоне лечения он дольше остаётся повышенным. Уровень ACT превышает норму чаще и в большей степени, чем АЛТ. Целесообразно исследовать уровень всех 5 ферментов в сыворотке крови при ЮДМ в связи с тем, что у одного пациента в отдельные промежутки времени может быть повышен уровень лишь одного из них.

Иммунологическое обследование

В активный период болезни выявляют некоторые иммунологические сдвиги. Определение миозитспецифических антител на практике не применяют в связи с низкой частотой их выявления при ювенильной форме болезни. Лишь при интерстициальном лёгочном синдроме определение анти-Jо-1-антител имеет практическую ценность.

В настоящее время положительный АНФ в активную фазу болезни выявляют в 50-86% в зависимости от чувствительности методики (как правило, не в столь высоком титре, как при СКВ), достигая обычно 1:40-1:80. Примерно у 1/4 пациентов в активный период можно выявить повышение уровня IgG, у каждого десятого больного — положительный ревматоидный фактор. При выраженном синдроме васкулита положительны реакции на антитела к кардиолипинам (АКЛ).

Инвазивные методы исследования

В биоптатах мышц обнаруживают изменения воспалительного и дегенеративного характера: клеточную инфильтрацию между мышечными волокнами и вокруг мелких сосудов с преобладанием лимфоцитов, участием гистиоцитов и плазматических клеток; некроз мышечных волокон с потерей поперечной исчерченности, элементами регенерации. При хроническом процессе преобладают атрофия мышечных волокон, признаки интерстициального фиброза.

На наш взгляд, в типичных случаях диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных лабораторных исследований. Данные ЭМГ и биопсии мышц не всегда соответствуют установленным критериям из-за артефактов и склеротических изменений, искажающих результаты, в связи с чем прибегать к этим методам диагностики следует в спорных, неясных случаях.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику ювенильного дерматомиозита проводят с большим количеством заболеваний.

Ювенильный полимиозит очень редко развивается в детском возрасте. Для него характерны слабость проксимальных и дистальных отделов конечностей, гипотония, дисфагия. Заболевание чаще с хроническим течением, плохо поддаётся лечению ГК. Для подтверждения диагноза необходима биопсия мышц. Полимиозит на первом году жизни может быть проявлением внутриутробной инфекции.

Инфекционный миозит вызывают вирусы, простейшие и бактерии. Вирусный миозит вызывают вирусы гриппа А и В, коксаки В, заболевание длится 3-5 дней, сопровождается выраженными миалгиями, лихорадкой, катаральными и общими симптомами.

Клиническая картина при токсоплазмозе напоминает ДМ.

Трихинеллёз сопровождается лихорадкой, диареей, болями в животе, эозинофилией, отёком параорбитального пространства и мышц, чаще лица, шеи и груди.

Нейромышечные заболевания и миопатии (миодистрофия Дюшена, Myasthenia gravis, миотония и др.) отличаются отсутствием типичных кожных проявлений.

Миодистрофия Дюшена отличается медленно прогрессирующей мышечной слабостью (преимущественно проксимальной) при отсутствии уплотнения мышц, наследственным характером.

Для Myasthenia gravis характерно вовлечение глазных и дистальных мышц конечностей, уменьшение чувства слабости после назначения холинергических препаратов.

Миозит при других системных заболеваниях соединительной ткани, в частности при СКВ, перекрёстных синдромах, системной склеродермии, достаточно выражен, сопровождается миалгиями, отчётливой мышечной слабостью и повышением уровня «ферментов мышечного распада». В таких случаях в диагностике имеют значение выраженность других клинических симптомов, присутствие иммунологических маркёров других системных заболеваний соединительной ткани.

Оссифицирующий прогрессирующий миозит (болезнь Мюнхмайера) - редкое наследственное аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся фиброзом и кальцификацией больших осевых мышц, приводящее к тугоподвижности и тяжёлой инвалидизации. Процесс начинается с мышц шеи и спины, распространяясь на конечности.

Необходимо помнить, что мышечная слабость может быть проявлением некоторых эндокринопатий (гипо- и гипертиреоз, гипо- и гиперпаратиреоидизм, сахарный диабет, стероидная миопатия, болезнь Аддисона, акромегалия), метаболических нарушений (болезни накопления гликогена, митохондриальные миопа- тии), токсической и лекарственной миопатии (Д-пеницилламин, колхицин и др.)

Пример формулировки диагноза

При формулировке диагноза, помимо самого заболевания, необходимо указать течение, степень активности в настоящий момент, перечислить основные клинические синдромы.

«Ювенильный дерматомиозит, острое течение, активность III степени. Кожный синдром, афтозный стоматит, миопатический синдром с генерализованным поражением скелетной, глоточной и дыхательной мускулатуры, распространённые отёки, миоперикардит, распространённый кальциноз. Осложнение: аспирационная очаговая пневмония в нижней доле левого лёгкого».

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика ЮДМ не разработана. Для предотвращения рецидивов заболевания первостепенное значение имеет адекватное снижение дозы базисных препаратов, в первую очередь ГК. Основные факторы, приводящие к обострению ЮДМ,— быстрое снижение и преждевременная отмена ГК, инсоляция и вакцинация, инфекционные заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации

Первичное обследование и лечение больных с ЮДМ всегда проводят в условиях специализированного ревматологического стационара.

Немедикаментозное лечение

Больным ЮДМ показана ранняя активизация для предотвращения формирования выраженной мышечной дистрофии, контрактур и остеопороза. По мере стихания активности заболевания назначают дозированную физическую нагрузку (ЛФК). Массаж не проводят до полного стихания воспалительной активности в мышцах. В периоде ремиссии возможна реабилитационная терапия в специальных санаториях (сернистые, радоновые, рапные ванны) для уменьшения выраженности контрактур.

Медикаментозное лечение

Показана патогенетическая (базисная) иммуносупрессивная и противовоспалительная терапия.

Основное лечение ЮДМ направлено на подавление аутоиммунного воспаления в коже, мышцах и других органах. Основа патогенетической терапии при ЮДМ — ГК, по показаниям назначают цитостатики (ЦС).

Симптоматическая терапия направлена на устранение нарушений микроциркуляции, обмена веществ, поддержание функций внутренних органов, предотвращение осложнений заболевания и терапии.

Принципы патогенетической терапии:

• раннее назначение;

• индивидуальный подход при выборе наиболее рациональной схемы лечения с учётом клинических проявлений, степени активности и характера течения заболевания;

• преемственность (своевременное чередование подавляющей и поддерживающей дозы препаратов с учётом фазы заболевания);

• постоянный контроль эффективности и безопасности проводимой терапии;

• длительность и непрерывность лечения;

• постепенное медленное снижение дозы;

• отмена только на фоне стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Основа лечения ЮДМ, как и многих других ревматических заболеваний,— системные ГК. Назначают ГК внутрь, при дисфагии возможно введение через зонд, а при выраженной — парентерально. Лечение ЮДМ проводят ГК короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон).

Лечение ЮДМ начинают сразу после установления диагноза, так как раннее начало приводит к лучшему исходу вплоть до полной регрессии заболевания. Максимальная подавляющая доза преднизолона при ЮДМ — 1 мг/кг. При высокой активности заболевания, кризовых состояниях допустимо назначение более высокой дозы, однако не более 1,5 мг/кг. Предпочтительно сочетание приёма преднизолона в дозе 1 мг/кг внутрь с другими методами лечения. Суточную дозу препарата делят, приём назначают в первой половине дня с упором на ранние утренние часы. Альтернирующий приём (через день) при ЮДМ неэффективен.

Максимальную дозу назначают на 6-8-й нед (в зависимости от активности болезни), после чего начинают постепенное медленное снижение дозы до поддерживающей (желательна замена преднизолона на метилпреднизолон ввиду меньшей выраженности его минералкортикоидной активности; 5 мг преднизолона эквивалентно 4 мг метилпреднизолона). Чем меньше доза преднизолона, тем медленнее проводят её снижение, причём за счёт более позднего приёма. При хорошем ответе на ГК снижение дозы преднизолона проводят таким образом, чтобы через 6 мес лечения она составляла не менее 0,5 мг/кг, а к концу первого года лечения — не менее 0,25-0,3 мг/кг от исходной (1 мг/кг). При признаках торпидности процесса темпы снижения дозы ГК замедляют, для преодоления стероидорезистент- ности подключают дополнительные методы лечения.

Длительность приёма ГК рассчитывают индивидуально в каждом случае в зависимости от эффективности этого вида лечения у данного больного, определяемой сроками купирования клинических проявлений и достижения ремиссии, наличием рецидивов, своевременностью начала адекватной терапии. Но даже при раннем назначении ГК, хорошем ответе на лечение и отсутствии рецидивов общая длительность лечения составляет не менее 3 лет (в среднем — 3-5 лет), при торпидном и/или рецидивирующем течении — 3 года и более. Отмену ГК производят только на фоне стойкой, длительной (>1 года) клинико-лабораторной ремиссии.

При высокой активности заболевания (II-III степени активности, криз), жизнеопасных нарушениях, специальных показаниях усиливают терапию с помощью дополнительных методов лечения. К ним относят пульс-терапию ГК, в том числе в сочетании с плазмаферезом, цитостатические препараты, внутривенные иммуноглобулины.

Пульс-терапия — внутривенное введение сверхвысоких, ударных доз препарата. Её применение позволяет в максимально быстрые сроки купировать высокую воспалительную активность заболевания, и, таким образом, избежать назначения очень высоких доз пероральных ГК. Используют метилпреднизолон в разовой дозе 10-15 мг/кг, в среднем 2-5 процедур ежедневно или через день. Препарат разводят в 100-250 мл физиологического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в течение 35-45 мин. Открытые исследования показали эффективность пульс-терапии у больных с острым, активным течением заболевания; при раннем назначении — уменьшение степени функциональной недостаточности и распространённости кальциноза в дальнейшем. Пульс-терапия метилперднизо- лоном хорошо зарекомендовала себя при нетяжёлых обострениях ЮДМ, позволяя купировать нарастающую активность болезни без повышения дозы преднизолона. Тяжёлые обострения ЮДМ, тем не менее, всегда требуют повышения дозы пероральных ГК до максимальной.

В отечественных контролируемых исследованиях доказана эффективность при ЮДМ дискретного плазмафереза (ПАФ), особенно в сочетании с пульс-терапией, — так называемой синхронной терапии. В зависимости от активности заболевания используют 3-5 процедур ПАФ через день, через 6 ч после каждого сеанса проводят пульс-терапию из расчёта 10—12 мг/кг. Применение ПАФ без адекватной иммуносупрессии приводит к ухудшению состояния из-за развития синдрома «рикошета». Показание к синхронизации ПАФ с пульс-терапией ГК — высокая активность ЮДМ (III степень, миопатический криз), в том числе и при тяжёлых обострениях (на фоне повышения доза преднизолона — до 1 мг/кг). Другие показания к синхронной терапии при ЮДМ: яркий распространённый кожный синдром, длительно нелеченый или неадекватно леченый процесс, торпидность клинических симптомов на фоне пероральной терапии ГК.

Современная тактика ведения больных с ЮДМ подразумевает раннее назначение цитостатических препаратов при умеренной и высокой активности болезни, позволяющее быстрее достичь стойкой клинико-лабораторной ремиссии, сокращая сроки приёма высоких доз ГК. Необходимо помнить, что цитостатики неэффективны в качестве монотерапии, их назначают при ЮДМ только в сочетании с ГК.

Традиционно при ЮДМ применяют метотрексат, во многих руководствах по лечению воспалительных миопатий он обозначен как препарат выбора из «средств второго ряда» в связи с оптимальным соотношением «эффективность/токсич- ность». Метотрексат относят к антипролиферативным средствам, однако при использовании низких доз он оказывает преимущественно противовоспалительный эффект.

Метотрексат назначают 1 раз в нед, поскольку более частый приём препарата ассоциирован с развитием острых и хронических токсических реакций. У детей используют приём метотрексата внутрь в дозе 10-15 мг/м2поверхности тела 1 раз в нед. Дозу увеличивают постепенно под контролем общего анализа крови и уровня трансаминаз. Для уменьшения токсичности препарата дополнительно назначают фолиевую кислоту в дозе 1 мг/сут ежедневно, кроме дня приёма метотрексата. Эффект развивается через 1-2 мес лечения, длительность приёма — 2-3 года до достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии при условии отсутствия осложнений.

Альтернативные цитостатики при ЮДМ (например, при неэффективности метотрексата) — азатиоприн, циклофосфамид и циклоспорин А. Азатиоприн менее эффективен по сравнению с метотрексатом.

Циклофосфамид назначают внутрь в дозе 1-2 мг/кг или в виде интермиттирующей пульс-терапии (10-15 мг/кг в мес) при жизнеопасных изменениях. Препарат хорошо зарекомендовал себя при интерстициальном поражении лёгких при ИВМ.

При стероидорезистентном варианте заболевания эффективен циклоспорин А, применяемый в дозе 3-5 мг/кг в сут с дальнейшим переходом на поддерживающую дозу 2-2,5 мг/кг в сут в течение нескольких месяцев или лет до достижения клинического эффекта. В настоящее время препарат с успехом применяют при интерстициальном поражении лёгких, в том числе быстропрогрессирующем.

Аминохинолиновые (антималярийные) препараты не имеют самостоятельного значения в терапии ЮДМ, эффективность их при этом заболевании спорна. В зарубежной литературе существует мнение, что эти препараты могут быть использованы для купирования обострений кожного синдрома при ДМ без повышения дозы ГК, а при «дерматомиозите без миозита» эффективны в качестве монотерапии. В некоторых случаях их используют для поддержания ремиссии заболевания на фоне низкой поддерживающей дозы ГК.

Данные об эффективности при ДМ взрослых и ЮДМ таких новых лекарственных средств, как микофенолата мофетил, такролимус, флударабин, биологических препаратов (инфликсимаб, ритуксимаб), противоречивы.

Отдельное место в терапии ЮДМ занимают внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ). При ЮДМ эффективность ВВИГ продемонстрирована в нескольких открытых исследованиях, мультицентровой анализ которых проведён Rider L. и Miller F. в 1997 г. Он показал, что применение ВВИГ в дозе 2 г/кг в мес в течение 3-9 мес (на фоне приёма ГК) позволило купировать проявления кожного синдрома у 29% и миопатического — 30% из 27 пациентов с ЮДМ, резистентных к терапии ГК. У 8 пациентов отмечено уменьшение или исчезновение кальцинатов. Механизмами иммуносупрессивного действия ВВИГ считают ингибирование про- воспалительных цитокинов, блокирование отложения компонентов системы комплемента, конкурентное связывание с Fc-рецепторами макрофагов, В-лимфоцитов и антигенов-мишеней, конкуренция за распознавание антигенов сенсибилизированными Т-клетками. При ДМ наибольшее значение имеет способность ВВИГ блокировать отложения комплексов белков комплемента (MAC) в капиллярах эндомизия за счёт связывания С3b, препятствующего включению активированного белка С3 в С5-конвертазу.

Чёткая схема применения ВВИГ при ЮДМ не отработана. Для достижения иммуносупрессивного эффекта ВВИГ назначают в дозе 2 мг/кг в мес, дробя эту дозу на 2 приёма в течение 2 последовательных дней (альтернативный вариант - 0,4 мг/кг в сут в течение 5 последовательных дней). Лечение проводят в течение 6-9 мес до достижения значительного клинического улучшения, нормализации уровня ферментов «мышечного распада» и возможности снизить дозу ГК. ВВИГ неэффективны в качестве стартовой и монотерапии ДМ, их используют в качестве дополнительного средства при стероидорезистентных вариантах заболевания.

ВВИГ также применяют как заместительные препараты при развитии интеркурентных инфекций. В этом случае курсовая доза составляет 200-400 мг/кг, наибольшая эффективность отмечена при сочетании ВВИГ с антибактериальными препаратами.

Большое значение в лечении ЮДМ имеет симптоматическая терапия, направленная на коррекцию нарушений, обусловленных самим заболеванием, профилактику и лечение осложнений терапии.

В остром периоде ЮДМ необходимо назначать инфузионную, дезинтоксикационную терапию (глюкозо-солевые растворы), препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, препараты никотиновой кислоты), антиагреганты и антикоагулянты. При выраженном васкулите, сопутствующем антифосфолипид- ном синдроме после окончания курса прямых антикоагулянтов (гепарин натрия) больного переводят на оральные антикоагулянты (варфарин) с регуляцией дозы согласно значениям МНО. Возможен длительный приём ацетилсалициловой кислоты.

Для улучшения микроциркуляции при стихании активности процесса, в период неполной ремиссии, на фоне приёма глюкортикоидов больной ЮДМ постоянно получает сосудистые препараты (пентоксифиллин, ницерголин и др.) и антиагреганты.

Наиболее эффективная профилактика кальциноза — адекватная терапия, позволяющая быстро купировать воспалительно-некротический процесс в мышцах. Однако дополнительно для профилактики и лечения кальциноза используют этидроновую кислоту, обладающую одновременно и умеренным противоостеопо- ретическим действием. Этидроновую кислоту применяют внутрь, в виде аппликаций с ДМСО и электрофореза на участки кальциноза. К сожалению, длительно

существующий распространённый кальциноз практически не поддаётся коррекции, однако относительно свежие кальцинаты уменьшаются или даже полностью рассасываются.

Необходимо своевременное подключение препаратов, предотвращающих развитие тяжёлых побочных эффектов ГК. В первую очередь проводят профилактику стероидного остеопроза: на протяжении всего периода лечения ГК больной получает препараты кальция (но не более 500 мг/сут) в сочетании с колекальци- феролом и кальцитонин. На фоне приёма преднизолона или метилпреднизолона, особенно в больших дозах, необходима практически постоянная профилактика поражения верхних отделов ЖКТ — чередование антацидных и обволакивающих средств. Учитывая свойство ГК повышать экскрецию калия и магния, больной должен постоянно получать соответствующие препараты.

Хирургическое лечение

В последнее время в литературе появились данные о возможной оперативной коррекции тяжёлых инвалидизирующих последствий ЮДМ (кальцинаты, контрактуры).

Показания к консультации других специалистов

Пациентам с ЮДМ, как и всем больным, принимающим ГК, показана консультация окулиста 1 раз в 6 мес в связи с тем, что одно из редких побочных эффектов — катаракта.

ПРОГНОЗ

В последние годы, благодаря улучшению диагностики и расширению арсенала лекарственных средств, значительно улучшился прогноз ЮДМ. При своевременно начатом и адекватно проводимом лечении у большинства больных удаётся достичь стойкой клинико-лабораторной ремиссии. По данным Л.А Исаевой, и М.А. Жвания (1978), наблюдавших 118 больных, летальные исходы отмечены в 11% случаев, глубокая инвалидность — у 16,9% детей. В последние десятилетия тяжёлая функциональная недостаточность развивается при ЮДМ не более чем в 5% случаев, доля летальных исходов не превышает 1,5%.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Исаева Л.А., Жвания М.А. Дерматомиозит у детей. — М.: Медицина, 1978. — С. 232.

Карташёва В.И. Критические состояния и неотложная терапия при диффузных болезнях соединительной ткани у детей. — М., 1995. — С. 236.

Маслиева Р.И., Лыскина Г.А., Рябова Т.В. Лечение ювенильного дерматомиозита // Педиатрическая фармакология. — 2003. — T. 1. — № 4 — С. 51-58.

Рябова Т.В. Дерматомиозит. В кн.: Детская ревматология: Руководство для врачей / Под. ред. А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. — М.: Медицина, 2002. — С. 179-209.

Cassidy J.T., Petty R.E. Juvenile dermatomyositis // In: Textbook of Pediatric Rheumatology (4,h edn.), W.B. Saunders. — London, 2001. — P. 465-504.

Pachman L.M. Inflammatory myopathy in children // Rheum. Dis. Clin. North. Am. — 1994. — Vol. 20. - № 4. - P. 919-942.

Rennebohm R. Juvenile dermatomyositis // Pediatr. Ann. — 2002. — Vol. 31. — № 7. — P. 426-433.

Rider L.G., Miller F.W. Classification and treatment of the juvenile idiopathic inflammatory myopathies // Rheum. Dis. Clin. North. Am. — 1997. — Vol. 23. — № 3. — P. 619-655.

Wargula J.C. Update on juvenile dermatomyositis: new advances in understanding its etiopatho- genesis // Curr. Opin. Rheumatol. — 2003. — Vol. 15. — P. 595-601.