СКВ — системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение иммунной регуляции, определяющее образование органонеспецифических АТ к антигенам ядер клеток с развитием иммунного воспаления в тканях многих органов.
КОД ПО МКБ-10
М32.1. Системная красная волчанка.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
СКВ — наиболее часто встречающееся заболевание из группы системных заболеваний соединительной ткани. Распространённость СКВ у детей в возрасте от 1 до 9 лет составляет 1,0-6,2 случаев, а в возрасте 10-19 лет — 4,4-31,1 случаев на 100 000 человек детского населения, а заболеваемость — в среднем 0,4-0,9 случаев на 100 000 человек детского населения в год.
СКВ редко поражает детей дошкольного возраста; подъём заболеваемости отмечают с возраста 8-9 лет, наиболее высокие показатели фиксируют в возрасте 14-18 лет. СКВ болеют преимущественно девочки, соотношение больных девочек и мальчиков в возрасте до 15 лет составляет в среднем 4,5:1.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика не разработана, поскольку этиология СКВ окончательно не установлена. В целях предотвращения обострений заболевания следует избегать инсоляции и применения ультрафиолетового облучения (УФО): использовать солнцезащитные кремы; носить одежду, максимально закрывающую кожу, головные уборы с полями; отказаться от поездок в регионы с высоким уровнем инсоляции.
Необходимо уменьшить психоэмоциональные и физические нагрузки: следует обучать детей на дому (они могут посещать школу лишь при развитии стойкой клинико-лабораторной ремиссии), ограничить круг их общения для уменьшения риска развития инфекционных заболеваний.
Вакцинацию детей проводят только в периоде полной ремиссии заболевания по индивидуальному графику. Введение гамма- глобулина можно осуществлять только при наличии абсолютных показаний.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Характер течения и степень активности СКВ устанавливают в соответствии с классификацией В.А. Насоновой (1972-1986).
Характер течения определяют с учётом остроты начала, времени наступления генерализации процесса, особенностей клинической картины и скорости прогрессирования заболевания. Выделяют 3 варианта течения СКВ:
• острый - с внезапным началом, быстрой генерализацией и формированием полисиндромной клинической картины, включающей поражение почек и/или ЦНС, высокой иммунологической активностью и нередко неблагоприятным исходом при отсутствии лечения;
• подострый — с постепенным началом, более поздней генерализацией, вол- нообразностью с возможным развитием ремиссий и более благоприятным прогнозом;
• первично-хронический — с моносиндромным началом, поздней и клинически малосимптомной генерализацией и относительно благоприятным прогнозом.
У детей в большинстве случаев отмечают острое и подострое течение СКВ.
Выделяют следующие клинико-иммунологические варианты болезни.
Подострая кожная волчанка (subacute lupus erythematosus) — субтип СКВ, характеризующийся распространёнными папулосквамозными и/или анулярными полициклическими кожными высыпаниями и фоточувствительностью при относительной редкости развития тяжёлого нефрита или поражения ЦНС. Серологический маркёр этого заболевания — антитела (АТ) к Ro/SSA.
Неонатальная волчанка (neonatal lupus) — синдромокомплекс, включающий эритематозные высыпания, полную поперечную блокаду сердца и/или другие системные проявления, которые могут быть отмечены у новорождённых от матерей, страдающих СКВ, болезнью Шёгрена, другими ревматическими заболеваниями, или клинически асимптомных матерей, в сыворотке крови которых содержатся AT (IgG) к ядерным рибонуклеопротеидам (Ro/SSA или La/SSB). Поражение сердца может быть выявлено уже при рождении ребёнка.
Лекарственный волчаночноподобный синдром (drug-induced lupus) характеризуется клиническими и лабораторными признаками, сходными с идиопатической СКВ, и развивается у больных на фоне лечения определёнными лекарственными препаратами: антиаритмическими (прокаинамидом, хинидином), антигипертензивными (гидралазином, метилдопа, каптоприлом, эналаприлом, атенололом, лабеталолом, празозином и др.), психотропными (хлорпромазином, перфеназином, хлорпротиксеном, карбонатом лития), антиконвульсантами (кар- бамазепином, фенитоином и др.), антибиотиками (изониазидом, миноциклином), противовоспалительными (пеницилламином, сульфасалазином и др.), диуретиками (гидрохлоротиазидом, хлорталидоном), гиполипидемическими (ловастати- ном, симвастатином) и др.
Паранеопластический волчаночноподобный синдром имеет клинические и лабораторные признаки, характерные для СКВ, и может развиваться у больных со злокачественными новообразованиями. У детей встречается крайне редко.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология СКВ до настоящего времени остаётся неясной, что вызывает трудности диагностики и лечения. Предполагают, что на развитие заболевания оказывают влияние различные эндо- и экзогенные факторы.
Тенетигеская предрасположенность. О роли наследственности свидетельствуют:
• высокая частота развития СКВ в семьях больных (7-12% случаев у родственников 1-й и 2-й степени родства);
• более высокая конкордантность (частота поражения обоих партнеров близнецовой пары) среди монозиготных близнецов (69%) по сравнению с дизигот- ными (2%);
• обнаружение у клинически асимптомных родственников больных анти- нуклеарных АТ, гипергамма-глобулинемии, ложноположительной реакции Вассермана и др.
Генетическая предрасположенность к развитию СКВ, вероятно, обусловлена наследованием предрасполагающих генов, каждый из которых определяет какой-либо аспект иммунного ответа, клиренса иммунного комплекса, апоптоза, регуляции воспаления и др. Разные комбинации этих независимо сегрегирующих дефектных генов вызывают различные нарушения иммунного ответа, приводя к патологическим процессам и появлению тех или иных клинических признаков заболевания.
Пациенты с СКВ имеют высокую частоту специфических генетических маркёров. Носительство HLA-DR2 или HLA-DR3 независимо повышает риск развития СКВ в 2-3 раза, а наличие гаплотипа А1, В8, DR3 определяет 10-кратное повышение риска у представителей европеоидной расы. У больных с СКВ обнаружены ассоциации некоторых аллелей генов DQ-локуса с наличием специфических АТ, в частности АТ к ДНК, АТ к Sm-антигену, АТ к Ro- и La-антигенам и др.
Отмечена связь развития СКВ с генетически обусловленным дефицитом различных компонентов комплемента (Clq, С2, С4), что сопряжено с нарушением клиренса иммунного комплекса. Наличие «С4А нулевой аллели» в большинстве случаев ассоциировано с делецией сегмента региона HLA класса III, включающего гены С4А и СУР21А. Полное отсутствие С4 (результат гомозиготности в обоих локусах) определяет 17-кратное повышение риска развития СКВ.
Отмечена ассоциация СКВ с полиморфизмом генов цитокинов, в частности ФНО-а, гена ИЛ-lRa (антагониста рецептора ИЛ-1), гена промоутера ИЛ-10 и др.
Показано, что определённые аллели генов FcyRIIa- и FcyIIIA-рецепторов, связывающих подклассы IgG, ассоциированы с нарушением клиренса и развитием опосредованных иммунными комплексами проявлений СКВ, в частности, волчаночного нефрита.
Обнаружены точечные мутации в структуре гена, влияющего на концентрацию в сыворотке лектина, необходимого для эффективной активации комплемента.
Вероятно, определённое значение имеют особенности метаболизма, в частности, выявлена ассоциация СКВ с «нулевыми аллелями» гена фермента глютатион- S-трансферазы.
Гормональные факторы. Роль половых гормонов в этиологии СКВ обусловлена их воздействием на иммунный ответ: эстрогены способствуют иммунологической гиперреактивности благодаря поликлональной активации В-клеток и повышению синтеза АТ, а андрогены, напротив, оказывают иммуносупрессивное действие, снижая образование АТ и подавляя клеточные реакции. С этим связано преобладание женщин среди больных СКВ, связь начала заболевания с наступлением менархе у девочек-подростков, повышение активности заболевания во время беременности и после родов.
У женщин репродуктивного возраста с СКВ наблюдают пониженные уровни тестостерона, прогестерона и высокие уровни эстрогенов, у больных обоего пола — повышенный уровень пролактина и низкий уровень дегидроэпиандростерона.
Факторы внешней среды. Первостепенное значение имеет инсоляция, воздействие которой часто провоцирует начало и последующие обострения СКВ. УФО приводит к деградации ДНК в клетках кожи, которая начинает проявлять антигенную детерминированность, стимулирует апоптоз кератиноцитов, сопровождающийся экспрессией рибонуклеопротеинов на их поверхности, нарушает метаболиизм фосфолипидов клеточной мембраны, стимулируя В-клетки и вызывая аутоиммунные реакции у предрасположенных индивидуумов. УФО усиливает высвобождение ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6 и ФНО-α, способствуя развитию локального воспаления, а также повышает общий уровень иммунного ответа.
Инфекция. У больных нередко отмечают высокие титры АТ к вирусу Эпстайна- Барр, ретровирусам и другим, включая АТ к участкам протеинов, гомологичным HLA-антигенам человека, при отсутствии явной инфекции, что позволяет предполагать их возможную роль в качестве триггеров СКВ. Вероятнее, повышенные титры АТ к вирусам — результат поликлональной активации В-клеток, а не свидетельство их специфической роли в генезе заболевания.
В качестве косвенных свидетельств роли бактериальной инфекции рассматривают способность ДНК некоторых бактерий стимулировать синтез антиядерных аутоантител, нередкое развитие обострений СКВ после бактериальной инфекции и др.
ПАТОГЕНЕЗ
Отличительноая особенность СКВ — нарушения иммунной регуляции, сопровождающиеся утратой иммунологической толерантности к собственным антигенам и развитием аутоиммунного ответа с продукцированием широкого спектра АТ, в первую очередь к хроматину (нуклеосоме) и его отдельным компонентам, нативной ДНК и гистонам.
В основе аутоиммунных нарушений при СКВ лежат 2 взаимосвязанных процесса: поликлональная активация В-лимфоцитов в ранней фазе заболевания и антигенспецифическая Т-зависимая стимуляция синтеза аутоантител. У больных СКВ отмечают увеличение количества В-клеток, коррелирующее с наличием гипергамма-глобулинемии; антигенспецифическую пролиферацию или врождённый дефект их определённых подтипов, синтезирующих органонеспецифические аутоантитела; уменьшение количества естественных киллеров и супрессорных Т-клеток; увеличение популяции CD4' Т-клеток (хелперов); нарушение сигнальных функций иммунных клеток; гиперпродукция Тb2-цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10); повышенный фетальный микрохимеризм.
Установлено, что активацию и дифференцировку В-клеток регулирует стимулятор В-лимфоцитов (В-lymphcyte stimulator — BlyS). Полагают, что взаимодействие BlyS и соответствующего рецептора, относящегося к суперсемейству (ФИО), играет важную роль в патогенезе СКВ, что продемонстрировано в эксперименте (у трансгенных мышей с гиперэкспрессией BlyS развивается волчаночноподобный синдром, напоминающий СКВ у человека).
Основное звено в патогенезе СКВ — генетически детерминированные или индуцированные дефекты апоптоза (программированной гибели клеток). Нарушение клиренса апоптозных клеток (часто с экспрессированными на их поверхности ядерными антигенами) и их фрагментов определяет накопление клеточных антигенов в крови и тканях-мишенях, что способствует инициации иммунного ответа.
Развитие многих клинических проявлений СКВ связано с повреждением тканей, обусловленным образованием АТ и формированием иммунных комплексов.
При почечном поражении иммунные комплексы содержат нуклеарные антигены (в том числе ДНК), комплементсвязывающие антинуклеарные AT (IgGl, IgG3) и АТ к ДНК. Эти комплексы образуются в сосудистом русле или формируются in situ, где АТ соединяются с ядерными антигенами, связанными с компонентами клубочков, или нативными гломерулярными антигенами. Образовав депозиты в мезангии или субэндотелиальном слое базальной мембраны, иммунные комплексы активируют систему комплемента, что приводит к генерации хемотаксических факторов и миграции лейкоцитов и мононуклеаров. Эти клетки фагоцитируют иммунные комплексы и высвобождают медиаторы (цитокины и активаторы свёртывания крови), поддерживающие гломерулярное воспаление. Хронический воспалительный процесс может приводить к развитию склероза и снижению почечных функций.
При мембранозной нефропатии депозиты формируются в субэпителиальном слое и комплемент активируется в области, отделённой от циркулирующих в крови клеток базальной мембраной. Протеинурия у этих пациентов развивается вследствие повреждения клеток эпителия, а не активного воспаления.
Иммунные комплексы также обнаруживают при иммунофлюоресценции или электронной микроскопии в дермо-эпидермальном стыке кожи, хориоидальном сплетении и др. В развитии васкулита, тромбоцитопении, лейкопении, анемии, органического поражения головного мозга могут играть роль АТ к различным антигенам на поверхности клеток (лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, нейрональных клеток и др.).
Системное иммунное воспаление при СКВ также может быть связано с цитокинзависимым (ИЛ-1 и ФНО-α.) повреждением эндотелия, активацией лейкоцитов и системы комплемента, что имеет большое значение в поражении органов, недоступных для иммунных комплексов, например, ЦНС.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина СКВ характеризуется выраженным полиморфизмом, однако почти у 20% детей наблюдают моноорганные варианты дебюта заболевания. Течение болезни обычно волнообразное, с чередованием периодов обострений и ремиссий. В целом СКВ у детей отличается более острым началом и течением болезни, более ранней и бурной генерализацией и менее благоприятным исходом, чем у взрослых.
Общие проявления
Первыми симптомами начала заболевания или его обострения у большинства детей бывают лихорадка (обычно интермиттирующая), нарастающая слабость, недомогание, снижение аппетита, уменьшение массы тела, усиленное выпадение волос.
Поражение кожи и её придатков
Кожный синдром, отмечаемый у детей с СКВ, отличается большим разнообразием.
Волчаночная «бабочка» — наиболее характерное проявление СКВ, которое отмечают у 80% больных, из них у 40% — в дебюте заболевания. «Бабочка» представляет собой симметричные эритематозные высыпания на коже лица, располагающиеся в скуловой области и области переносья, по форме напоминающие фигуру бабочки с раскрытыми крыльями; высыпания могут распространяться за пределы скуловой области на кожу лба, подбородка, свободного края ушной раковины и её мочки (рис. 26-1, см. цв. вклейку).
Волчаночная «бабочка» может быть в виде:
• эритемы, проявляющейся гиперемией кожи с чётко очерченными границами, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом с последующей рубцовой атрофией;
• яркого рожистого воспаления с инфильтрацией, гиперемией, мелкими некрозами, покрытыми корочками, и отёком лица;
• центробежной эритемы стойких эритематозно-отёчных пятен с нерезким фолликулярным гиперкератозом, располагающихся в центре лица;
• васкулитной «бабочки» — нестойкого разлитого покраснения с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающегося при волнении, воздействии инсоляции и др.
Эритематозные высыпания также могут отмечаться на открытых участках кожи: верхней трети груди и спины (область «декольте»), над локтевыми и коленными суставами.
Дискоидные очаги — эритематозные высыпания с гиперемированными краями и депигментацией в центре, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и последующей рубцовой атрофией. Локализуются преимущественно на коже волосистой части головы, лица, шеи, верхних конечностей. У детей такие высыпания наблюдают обычно при хроническом течении СКВ.
Фотосенсибилизация — повышение чувствительности кожи к воздействию солнечного излучения, типично для больных СКВ. Характерные эритематозные высыпания на коже обычно появляются у детей в весенне-летний период, их яркость увеличивается после пребывания на солнце или лечения УФО.
Капиллярит — отёчная эритема с телеангиэктазиями и атрофией на подушечках пальцев, ладонях (рис. 26-2, см. цв. вклейку) и подошвенной поверхности стоп, наблюдаемая у большинства детей в остром периоде заболевания.
Геморрагические высыпания в виде петехиальных или пурпурозных элементов, располагающихся обычно симметрично на коже дистальных отделов конечностей, в первую очередь нижних, нередко отмечают у детей с СКВ как кожный васкулит.
Сетчатое ливедо (синевато-фиолетовые пятна, образующие сетку, на коже нижних, реже верхних конечностей и туловища) и подногтевые микроинфаркты (тромбоваскулит капилляров ногтевого ложа).
Неспецифические кожные высыпания часто наблюдают у больных при высокой активности СКВ; они могут быть представлены всеми основными морфологическими видами кожных элементов: от пятнисто-папулёзных до буллёзных.
Синдром Рейно (периодически развивающаяся ишемия пальцев, обусловленная вазоспазмом и структурными поражениями сосудов) наблюдают у детей значительно реже, чем у взрослых.
Алопеция очень характерна для больных СКВ. В активном периоде заболевания у больных отмечают истончение и повышенное выпадение волос, что приводит к гнёздному или диффузному облысению.
Поражение слизистых оболочек
Поражение слизистых оболочек полости рта, отмечаемое более чем у 30% детей преимущественно в активном периоде заболевания, включает:
• волчаночную энантему (эритематозно-отёчные пятна с чёткими границами и иногда с эрозивным центром, располагающиеся в области твёрдого нёба);
• афтозный стоматит (безболезненные эрозивные или, реже, более глубокие язвенные очаги с кератотическим ободком и интенсивной эритемой);
• хейлит — поражение красной каймы губ, чаще нижней (подчёркнутость ободка по краю губы, отёчность, гиперемия, формирование трещинок, в некоторых случаях эрозии и язвочки с последующим развитием рубцовой атрофии).
Поражение суставов
Суставной синдром наблюдают практически у всех детей с СКВ, причём у 80% из них уже в начальном периоде заболевания. Этот синдром имеет мигрирующий характер поражения, редко приводит к формированию стойких деформаций, за исключением симметричных веретенообразных деформаций проксимальных межфаланговых суставов II—IV пальцев кистей без нарушения их функции.
Артралгии характерны для активного периода заболевания. Они локализуются в крупных и мелких суставах конечностей, чаще всего коленных, голеностопных, локтевых и проксимальных межфаланговых суставах пальцев кистей, реже — в плечевых, локтевых, лучезапястных, иногда в тазобедренных суставах и шейном отделе позвоночника.
Артрит. Острый артрит при СКВ обычно протекает с множественным, чаще симметричным поражением суставов (в первую очередь проксимальных межфаланговых пальцев рук, коленных, голеностопных, локтевых), сопровождается выраженными периартикулярными реакциями, болевыми контрактурами, но быстро исчезает после начала лечения ГК. Подострый и хронический полиартрит характеризуется более длительным, волнообразным и нередко прогрессирующим течением, болезненностью, умеренной экссудацией, сопровождается ограничением функции поражённых суставов, жалобами на непродолжительную утреннюю скованность. При рентгенологическом исследовании обнаруживают умеренные изменения в виде эпифизарного остеопороза (I стадия по Штейнброкеру).
Костные изменения
Асептические некрозы, характеризующиеся костно-хрящевой секвестрацией с вторичным остеосклерозом, у детей формируются значительно реже, чем у взрослых. Обычно они локализуются в области эпифиза головки бедра (редко в других костях), приводя к нарушению функции поражённой конечности и инвалидизации больного.
Поражение мышц
Поражение мышц наблюдают у 30-40% детей в активном периоде СКВ. Оно выражено миалгиями или полимиозитом с вовлечением симметрично расположенных, чаще проксимальных мышц конечностей.
При полимиозите, кроме болей в мышцах, отмечают их болезненность при пальпации, некоторое снижение мышечной силы, умеренное повышение активности ферментов мышечного распада (креатинфосфокиназы — КФК, альдолазы). Исходом полимиозита может быть развитие умеренной гипотрофии. Волчаночный полимиозит следует дифференцировать от стероидной миопатии, развивающейся у больных на фоне лечения ГК.
Поражение серозных оболочек
Поражение серозных оболочек (полисерозит) — характерное проявление СКВ, наблюдается у 30-50% детей.
Плеврит обычно симметричный, сухой, реже выпотной, редко имеет яркую клиническую манифестацию. Клинически развитие плеврита может проявляться кашлем, появлением боли в грудной клетке, усиливающейся при глубоком дыхании, шумом трения плевры при аускультации. На рентгенограммах отмечают утолщение костальной, междолевой или медиастинальной плевры, а также плевроперикардиальные спайки. В отдельных случаях заметно массивное скопление экссудата в плевральных полостях.
Перикардит у детей наблюдают чаще, чем у взрослых. Типичные клинические симптомы перикардита включают тахикардию, одышку, шум трения, но в большинстве случаев перикардит протекает клинически малосимптомно, его обнаруживают только с помощью ЭхоКГ: на снимке заметны утолщение и сепарация листков эпи- и перикарда. При высокой активности заболевания перикардит обычно сопровождается скоплением экссудата. Редко при возникновении массивного выпота может возникнуть угроза тампонады сердца. При редко встречающемся констриктивном перикардите формируются спайки в полости перикарда вплоть до её облитерации.
В отдельных случаях у больных наблюдают картину асептического перитонита.
Поражение дыхательной системы
Наблюдают у 10-30% детей с СКВ на разных этапах заболевания.
Острый волчаночный пневмонит изредка наблюдают при высокой активности заболевания, проявляясь симптомокомплексом, характерным для пневмонии (кашлем, одышкой, акроцианозом, выявлением ослабления дыхания и хрипов в лёгких при аускультации и т.д.). На рентгенограмме в этих случаях выявляют обычно симметрично расположенные инфильтративные тени в лёгких, дисковидные ателектазы.
Хроническое диффузное интерстициальное поражение лёгких может формироваться при относительно длительном течении СКВ. Физикальные признаки поражения лёгких при этом скудные или отсутствуют. С помощью методов функциональной диагностики выявляют снижение функции лёгких, нарушения лёгочного кровотока, на рентгенограмме отмечают усиление и деформацию сосудисто-интерстициального рисунка с потерей чёткости его очертаний и расширением просвета сосудов.
Лёгочные (альвеолярные) геморрагии, обнаруживаемые у детей очень редко, могут привести к летальному исходу. У больных при этом отмечают признаки острого респираторного дистресс-синдрома с быстрым снижением показателей гемоглобина и гематокрита и развитием выраженной гипоксемии.
Лёгочную гипертензию у детей наблюдают очень редко, она формируется обычно при антифосфолипидном синдроме (АФС).
Характерно высокое стояние диафрагмы вследствие диафрагматита, плевродиафрагмальных спаек и сращений, снижения тонуса мышц диафрагмы.
Поражение сердца
Поражение сердца у детей с СКВ наблюдают в 50% случаев.
Миокардит при тяжёлом течении характеризуется расширением границ сердца, изменениями звучности тонов, нарушениями сердечного ритма и проводимости, снижением сократительной способности миокарда, появлением признаков сердечной недостаточности. При высокой активности заболевания миокардит обычно сочетается с перикардитом. В большинстве случаев миокардит имеет скудные клинические признаки, его диагностируют только при комплексном инструментальном исследовании.
Вероятно формирование у больных миокардиодистрофии.
Эндокардит. При СКВ может быть поражён клапанный или пристеночный эндокард. В большинстве случаев наблюдают вальвулит митрального, реже аортального или трёхстворчатого клапанов или его последствия в виде уплотнения створок, не вызывающие нарушений гемодинамики и не создающие условий для возникновения органических шумов. Формирование пороков сердца вследствие эндокардита при СКВ не характерно и встречается крайне редко.
Для СКВ характерен атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса с образованием бородавчатых наложений диаметром 1-4 мм в участках мелких изъязвлений эндокарда и возможным появлением мелких перфораций створок клапанов и разрывом хорд.
Коронарит (васкулит коронарных артерий), обусловливающий нарушение перфузии миокарда, может сопровождаться болью за грудиной или в области сердца, но обычно протекает клинически асимптомно. Отмечены единичные случаи развития у подростков инфаркта миокарда.
Поражение почек
Нефрит клинически диагностируют у 70-75% детей с СКВ, у большинства из них он развивается в течение первых 2 лет с момента начала заболевания, а примерно у трети — уже в дебюте. От характера поражения почек во многом зависят прогноз и исход заболевания в целом.
При морфологическом исследовании почек отмечают признаки иммунокомплексного гломерулонефрита (ГН) различного типа (табл. 26-1).
Таблица 26-1. Классификация Всемирной организации здравоохранения поражения почек при системной красной волчанке
|
Тип |
Описание |
Клинико-лабораторные признаки |
|
I |
Отсутствие изменений по данным световой, иммуно- флюоресцентной и электронной микроскопии |
Отсутствуют |
|
II А |
Мезангиальный ГН с минимальными изменениями (отсутствие светооптических изменений в биоптате при наличии отложений иммунных комплексов в мезангиуме по данным иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии) |
Отсутствуют |
Окончание табл. 26-1
|
II в |
Мезангиальный ГН (различная степень мезангиальной гиперклеточности с наличием иммунных депозитов в мезангии) |
Протеинурия <1 г/сут, эритроциты 5-15 в п/зр |
|
III |
Очаговый пролиферативный ГН (активное или хроническое, сегментарное или тотальное, эндо- или экс- тракапиллярное повреждение с вовлечением менее 50% клубочков) |
Протеинурия <2 г/сут, эритроциты 5-15 в п/зр |
|
IV |
Диффузный пролиферативный ГН (те же изменения, что в классе III с вовлечением более 50% клубочков) |
Протеинурия >2 г/сут, эритроциты >20 в п/зр, АГ, почечная недостаточность |
|
V |
Мембранозный ГН (равномерное утолщение базальной мембраны клубочков вследствие субэпителиального и внугримембранного отложения иммунных комплексов) |
Протеинурия >3,5 г/сут, скудный мочевой осадок |
|
VI |
Хронический гломерулосклероз (диффузный и сегментарный гломерулосклероз, атрофия канальцев, интерстициальный фиброз, артериолосклероз) |
АГ, почечная недостаточность |
В классификацию волчаночного нефрита у детей, основанную на клинических данных (В.И. Карташёва, 1982), включены:
• нефрит выраженной формы с нефротическим синдромом (НС) (характеризуется диффузными отёками, массивной протеинурией, гипопротеинемией, гиперхолестеринемией, выраженной гематурией в большинстве случаев со стойкой АГ и гиперазотемией);
• нефрит выраженной формы без НС (характеризуется протеинурией с потерей белка в пределах 1,5-3 г/сут, значительной эритроцитурией, нередко макрогематурией, умеренной АГ и азотемией);
• нефрит латентной формы (характеризуется умеренно выраженным мочевым синдромом: протеинурия <1,3 г/сут, гематурия <20 эритроцитов в п/зр).
Наиболее неблагоприятный прогноз вероятен при быстропрогрессирующем волчаночном нефрите, характеризующемся наличием НС, выраженной (иногда злокачественной) АГ и быстрым развитием почечной недостаточности, приводящей к неблагоприятному исходу в течение нескольких недель или месяцев.
Кроме ГН, спектр почечной патологии при СКВ включает тубулоинтерстициальное поражение, а также тромботическое поражение сосудов различного калибра в рамках АФС.
Поражение желудочно-кишечного тракта
Поражение ЖКТ отмечают при СКВ у 30-40% больных. В остром периоде обычно отмечают снижение аппетита, диспепсические расстройства. При эндоскопическом исследовании нередко диагностируют воспалительное поражение слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, иногда с образованием эрозий и даже язв.
Поражение кишечника встречается относительно редко и главным образом обусловлено поражением сосудов брыжейки. Васкулит мезентериальных артерий с последующим развитием тромбоза может приводить к возникновению геморрагий, инфарктов и некрозов с последующей перфорацией и развитием кишечного кровотечения или фибринозно-гнойного перитонита. Возможен симптомокомплекс злокачественно текущей болезни Крона (терминального илеита).
Поражение печени. Гепатомегалию разной степени, чаще реактивного характера, диагностируют у большинства больных СКВ. У 10-12% пациентов наряду с гепатомегалией отмечают умеренное повышение уровня печёночных ферментов (обычно в 2-3 раза), обусловленное тромботической микроангиопатией.
В отдельных случаях возможно развитие гепатита, инфарктов печени, тромбоза печёночных вен (синдром Бадда-Киари).
Поражение поджелудогной железы (панкреатит) может быть следствием патологического процесса в рамках СКВ или обусловлено воздействием больших доз ГК.
Поражение нервной системы
Психоневрологическая симптоматика при СКВ чрезвычайно многообразна, поскольку возможно поражение любых отделов нервной системы. Характерные для клиники СКВ проявления наблюдаются у 30-50% детей.
Органигеский мозговой синдром, развитие которого обусловлено тромботической васкулопатией или диффузным поражением, опосредованным антиней- рональными АТ, сопровождается ухудшением когнитивных функций (памяти, внимания, мышления), что может приводить к заметному снижению интеллекта, и появлением эмоционально-личностных расстройств (эмоциональной лабильности, раздражительности, апатии, депрессии).
Психические нарушения при СКВ у детей отличаются клиническим полиморфизмом, тенденцией к рецидивированию, их выраженность обычно коррелирует с тяжестью соматических нарушений. При высокой активности возможно развитие острого психоза с появлением продуктивной симптоматики в виде зрительных и слуховых галлюцинаций, шизофреноподобных расстройств, аффективных синдромов (маниакального и депрессивного), двигательного беспокойства, нарушения сна и др.
Головные боли, в том числе мигренозного характера, обычно интенсивные, наблюдают в активном периоде заболевания обычно у больных СКВ с АФС.
Судорожный синдром, проявляющийся обычно генерализованными эпилептиформными припадками, характерен для высокоактивной СКВ.
Хорея, аналогичная малой хорее при ревматизме, может быть односторонней или генерализованной.
Транзиторные нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся общемозговой, очаговой или смешанной симптоматикой, сохраняющейся не более 24 ч, и ишемический инсульт наблюдают у детей значительно реже, чем у взрослых. Их возникновение обусловлено тромбозом или тромбоэмболией внутримозговых артерий при наличии антифосфолипидных антител.
Внутримозговые кровоизлияния могут быть вызваны АГ или тромбоцитопенией, субарахноидальное кровоизлияние и субдуральная гематома — цереброваскулитом.
Поражение спинного мозга, обусловленное ишемическим некрозом и демиелинизацией волокон, у детей наблюдают редко. Оно может сопровождаться симметричным поражением грудного отдела спинного мозга. При этом диагностируют нижний парапарез, нарушение чувствительности в нижней половине туловища, тазовые расстройства, выраженные боли в спине. Прогноз при «поперечном миелите» неблагоприятен.
Поражение черепно-мозговых нервов (глазодвигательных, тройничного, лицевого или зрительного) может быть изолированным или сочетаться с другими стволовыми симптомами.
Поражение периферической нервной системы протекает по типу симметричной дистальной, преимущественно сенсорной полиневропатии, редко — множественной мононевропатии. В отдельных случаях развивается синдром Гийенна-Барре (острая воспалительная полирадикулоневропатия).
Поражение нервной системы при СКВ может иметь вторичный характер и быть обусловлено АГ, уремией, гипоксемией, инфекционными заболеваниями, приёмом ГК (приводят к стероидным психозам) и др. Уточнение генеза поражения нервной системы необходимо для проведения патогенетически обоснованного лечения.
Кумулятивная оценка поражения различных органов при СКВ
В целях определения тяжести органного поражения при СКВ определяют индекс повреждения SLICC/ACR Damage Index (табл. 26-2). В балльную оценку включают все типы повреждения с начала заболевания, обусловленные СКВ и развившиеся вследствие проводимой терапии и сохраняющиеся в течение 6 мес и более.
Таблица 26-2. Индекс повреждения при системной красной волчанке SLICC /ACR Damage Index
|
Признак |
Счёт, баллы |
|
Органы зрения (каждый глаз) при клинической оценке |
|
|
Любая катаракта |
1 |
|
Изменение сетчатки или атрофия зрительного нерва |
1 |
|
Нервная система |
|
|
Когнитивные нарушения (снижение памяти, трудности со счётом, плохая концентрация, трудности в разговорной речи или при письме, нарушение уровня исполнения) или большие психозы |
1 |
|
Судорожные припадки, требующие лечения более 6 мес |
1 |
|
Инсульты когда-либо (счёт 2 балла, если более одного эпизода) или церебральная резекция, не связанная с новообразованием |
1-2 |
|
Черепно-мозговая или периферическая невропатия (за исключением зрительной) |
1 |
|
Поперечный миелит |
1 |
Почки
|
Клубочковая фильтрация <50 мл/мин |
1 |
|
Протеинурия >3,5 г/сут |
1 |
|
Конечная стадия почечного заболевания (вне зависимости от диализа или трансплантации) |
3 |
Лёгкие
|
Лёгочная гипертензия (выбухание правого желудочка или звонкий II тон над лёгочной артерией) |
1 |
|
Фиброз лёгкого (физикально и рентгенологически) |
1 |
|
Сморщенное лёгкое (рентгенологически) |
1 |
|
Плевральный фиброз (рентгенологически) |
1 |
|
Инфаркт лёгкого (рентгенологически) |
1 |
Сердечно-сосудистая система
|
Аортокоронарное шунтирование |
1 |
|
Инфаркт миокарда когда-либо (счёт 2 балла, если >1) |
1-2 |
|
Кардиомиопатия (дисфункция желудочков) |
1 |
|
Поражение клапанов (диастолический или систолический шум >3/6) |
1 |
|
Перикардит в течение 6 мес (или перикардэктомия) |
1 |
Периферические сосуды
|
Перемежающаяся хромота в течение 6 мес |
1 |
|
Небольшая потеря ткани («подушечек» пальцев) |
1 |
|
Значительная потеря ткани когда-либо (потеря пальца или конечности) (счёт 2 балла, |
1-2 |
|
если более чем в одном месте) |
|
|
Тромбоз вены с отёком, изъязвлением или венозным стазом |
1 |
Желудочно-кишечный тракт
|
Инфаркт/реэекция кишечника (ниже двенадцатиперстной кишки), селезёнки, печени или жёлчного пузыря когда-либо по любым причинам (счёт 1 балл, если более чем в одном месте) |
1-2 |
|
Мезентериальная недостаточность |
1 |
|
Хронический перитонит |
1 |
|
Стриктуры или хирургические операции на верхней части ЖКТ |
1 |
Костно-мышечная система
|
Атрофия мышц или слабость |
1 |
|
Деформирующий или эрозивный артрит (включая вправимые деформации, исключая васкулярные некрозы) |
1 |
|
Остеопороз с переломами или коллапсом позвонков (исключая аваскулярный некроз) |
1 |
|
Аваскулярный некроз (счёт 2 балла, если >1) |
1-2 |
|
Остеомиелит |
1 |
|
Разрыв сухожилий |
1 |
Кожа
|
Рубцовая хроническая алопеция |
1 |
|
Обширное рубцевание или панникулит (кроме волосистой части головы и подушечек пальцев) |
1 |
|
Изъязвления кожи (исключая тромбоз) в течение более 6 мес |
1 |
|
Половая система |
|
|
Преждевременная недостаточность гонад |
1 |
|
Эндокринная система |
|
|
Сахарный диабет (вне зависимости от терапии) |
1 |
|
Малигнизация |
|
|
Исключая дисплазию (счёт 2 балла, если более одной локализации) |
1-2 |
ДИАГНОСТИКА
Диагноз СКВ ставят на основании совокупности имеющихся у больного клинических, инструментальных, лабораторных и морфологических признаков, что требует проведения комплексного обследования.
Лабораторная диагностика
Клинический анализ крови. Для активного периода СКВ характерно увеличение СОЭ, развитие лейкопении с лимфопенией, реже обнаруживают гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса. Гипохромная анемия может быть следствием хронического воспалительного процесса и интоксикации, скрытых кровотечений и др.
Тромбоцитопению (чаще умеренную) обычно диагностируют у пациентов со вторичным АФС. В отдельных случаях развивается аутоиммунная тромбоцитопения, обусловленная появлением АТ к тромбоцитам.
Общий анализ моги. Выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию различных степеней выраженности, коррелирующих с типом и активностью волчаночного нефрита.
Биохимический анализ крови. Изменения биохимических показателей неспецифичны, их исследование проводят для оценки функций различных органов и систем. Повышение уровня С-реактивного белка для СКВ не характерно, его обычно отмечают при присоединении вторичной инфекции.
Иммунологические исследования
АНФ (антинуклеарные АТ) — гетерогенная группа АТ, реагирующих с различными компонентами ядра. Чувствительность этого теста очень значительна (95% больных СКВ), но специфичность невелика (нередко его определяют у больных с другими ревматическими и неревматическими заболеваниями).
АТ к двуспиральной ДНК регистрируют у 20-70% больных СКВ. Высокоспецифичны для СКВ, их уровень обычно коррелирует с активностью заболевания, особенно при наличии волчаночного нефрита.
АТ к гистонам более характерны для лекарственного волчаночноподобного синдрома, при СКВ ассоциированы с развитием артрита.
АТ к Sm-антигену высокоспецифичны для СКВ, однако их определяют лишь у 20-30% больных.
Регистрируемые низкие титры АТ к малым ядерным рибонуклеопротеидам при СКВ обычно ассоциированы с синдромом Рейно и лейкопенией; их высокие титры обнаруживают у больных смешанным заболеванием соединительной ткани.
АТ к SS-A/Ro-антигену, SS-B/Lα-антигену менее характерны для СКВ, ассоциированы с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом и лёгочным фиброзом. Их обнаруживают у 60-80% больных с синдромом Шёгрена, эти антигены также характерны для подострой кожной и лекарственной волчанки.
АТ к кардиолипину (АКЛ), АТ к β2-гликопротеину 1, волганогный антикоагулянт определяют в среднем у 60% детей с СКВ. Это маркёры вторичного АФС.
Ревматоидный фактор (аутоантитела класса IgM, реагирующие с Fc-фрагментом IgG) нередко отмечают у детей с СКВ, имеющих выраженный суставной синдром.
LE-клетки — полиморфноядерные нейтрофилы (реже эозинофилы или базофилы) с фагоцитированным ядром клетки или отдельными его фрагментами, образуются при наличии антител к комплексу «ДНК-гистон». Эти клетки обнаруживают в среднем у 70% детей с СКВ.
Снижение общей гемолитигеской активности комплемента (СН50) и его компонентов (С3, С4) обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита и в отдельных случаях может быть следствием генетически детерминированного дефицита.
Инструментальные методы
Опорно-двигательный аппарат: рентгенография костей и суставов, УЗИ суставов и мягких тканей, МРТ (при наличии показаний), денситометрия.
Дыхательная система: рентгенография органов грудной клетки (не реже одного раза в год), КТ органов грудной клетки (при наличии показаний), ЭхоКГ (для выявления лёгочной гипертензии).
Сердечно-сосудистая система: ЭКГ, ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру (при наличии показаний).
ЖКТ: УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, КТ и МРТ (при наличии показаний).
Нервная система: при наличии показаний — электроэнцефалография, КТ, МРТ.
Для установления диагноза СКВ наиболее широко используют классификационные критерии Американской ревматологической ассоциации (табл. 26-3).
Таблица 26-3. Критерии Американской ревматологической ассоциации для диагностики СКВ (1997)
|
Критерии |
Определение |
|
Высыпания в скуловой области |
Фиксированная эритема плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с тенденцией к распространению на назолабиальные складки |
|
Дискоидные высыпания |
Эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератотическим нарушением и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубчики |
|
Фотосенсибилизация |
Кожные высыпания как результат необычной реакции на инсоляцию по данным анамнеза или наблюдениям врача |
|
Язвы полости рта |
Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные, наблюдаемые врачом |
|
Артрит |
Неэрозивный артрит 2 или более периферических суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью или выпотом |
|
Серозит |
а) Плеврит (плевральные боли в анамнезе, шум трения плевры при аускультации, плевральный выпот); б) перикардит (шум трения перикарда, выпот в перикарде, ЭКГ-признаки) |
|
Поражение почек |
а) Стойкая протеинурия >0,5 г/сут; б) цилиндрурия (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, смешанные цилиндры) |
|
Неврологические нарушения |
Судороги или психоз, не связанные с приёмом лекарств или метаболическими нарушениями вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса |
|
Гематологические нарушения |
а) Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом; б) лейкопения (<4х109/л) при 2 или более определениях; в) лимфопения (<1,5х109/л) при 2 или более исследованиях; г) тромбоцитопения (<100х109/л), не связанная с приёмом лекарств |
|
Иммунные нарушения |
а) АТ к нативной ДНК в повышенных титрах; б) наличие АТ к Sm-антигену; в) наличие АФА: повышенный титр АКЛ (IgM или IgG); выявление волчаночного антикоагулянта стандартным методом; ложноположительная реакция Вассермана в течение не менее 6 мес при отсутствии сифилиса, подтверждённом с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы или в тесте абсорбции флюоресцирующих антитрепонемных антител |
|
АНФ (антинуклеарные АТ) |
Повышение титра АНФ в тесте иммунофлюоресценции или в другом сходном, не связанное с приёмом лекарств, способных вызывать лекарственную волчанку |
При наличии у больного 4 или более признаков в любом сочетании диагноз СКВ считают достоверным, при наличии 3 признаков — вероятным.
Чувствительность данных критериев составляет 78-96%, а специфичность — 89-96%.
Дифференциальная диагностика
У большинства детей (>80%) обычно уже в течение нескольких недель (реже месяцев) с момента появления первых симптомов формируется полисиндром- ная клиническая картина с признаками поражения различных органов и систем. При наличии у больного волчаночной «бабочки» диагноз обычно устанавливают в ранние сроки с момента начала заболевания. Трудности диагностики СКВ возникают при отсутствии у ребёнка характерных эритематозных высыпаний. Дифференциальную диагностику в таких случаях необходимо проводить с заболеваниями, имеющими полисиндромную клиническую картину:
• ревматическими системными формами юношеского ревматоидного артрита, юношеским дерматомиозитом, острой ревматической лихорадкой, болезнью Шенлейна-Геноха, первичным АФС, узелковым полиартериитом, микроскопическим полиартериитом и др;
• гематологическими заболеваниями: гемолитической анемией, ИТП;
• лимфопролиферативными заболеваниями: лимфогранулематозом, лимфомой;
• инфекционными болезнями: боррелиозом (лаймской болезнью), гепатитами В и С с внепечёночными проявлениями, туберкулёзом, сифилисом, иерсинио- зом, ВИЧ-инфекцией и др;
• воспалительными заболеваниями кишечника: неспецифическим язвенным колитом с системными проявлениями, болезнью Крона;
• болезнями почек: гломерулонефритом и др.;
• инфекционным эндокардитом;
• лекарственной волчанкой и паранеопластическим волчаночноподобным синдромом.
Пример формулировки диагноза
При формулировке диагноза следует указать вариант течения и степень активности (см. далее) CKВ, клинические признаки и изменения лабораторных показателей, отмеченные у больного. Кроме того, указывают осложнения и сопутствующие заболевания.
Например: СКВ подострого течения, активность III степени, нефротический нефрит (диффузный пролиферативный, IV типа), почечная недостаточность, АГ, дерматит на лице «бабочка», ладонный капиллярит, артралгии, лейкопения, нормохромная анемия.
Степени активности СКВ
Активность СКВ определяют на основании тяжести состояния больного с учётом совокупности и степени выраженности имеющихся клинических и лабораторных признаков заболевания.
Выделяют 3 степени активности СКВ.
При высокой активности (ІІІ степени) отмечают высокую лихорадку, выраженные изменения со стороны внутренних органов (нефрит с НС, эндомиокардит, перикардит с выпотом и/или экссудативный плеврит), тяжёлое поражение ЦНС, кожи (дерматит), опорно-двигательного аппарата (острый полиартрит и/или полимиозит) и другие, сопровождающиеся выраженными изменениями лабораторных показателей, в том числе значительным повышением СОЭ (более 45 мм/ч) и иммунологических показателей (повышение титров АНФ и АТ к ДНК, значительное снижение общей гемолитической активности комплемента и его компонентов С3, С4).
Волчаночный криз констатируют у больных в критических состояниях, характеризующихся развитием функциональной недостаточности какого-либо органа на фоне чрезмерно высокой активности патологического процесса.
При умеренной активности (II степени) лихорадка обычно субфебрильная, признаки поражения различных органов выражены умеренно. У больных могут отмечать полиартралгии или полиартрит, дерматит, умеренную реакцию со стороны серозных оболочек, нефрит без НС и нарушения почечных функций, миокардит и др. СОЭ повышена в пределах 25-45 мм/ч, отмечают повышение титров АНФ, АТ к ДНК, циркулирующих иммунных комплексов.
При низкой активности (І степени) общее состояние больных обычно не нарушено, лабораторные показатели изменены мало, признаки поражения внутренних органов определяют только при комплексном инструментальном исследовании. Клинически отмечают неяркие признаки кожного и суставного синдромов.
Оценка степени активности патологического процесса имеет решающее значение для определения тактики лечения больного на каждом этапе болезни.
Состояние ремиссии констатируют при отсутствии у больного клинических и лабораторных признаков активности процесса.
Для более точной оценки состояния пациентов при динамическом наблюдении используют различные балльные индексы (табл. 26-4, 26-5).
Таблица 26-4. Оценка активности системной красной волчанки по шкале ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)
1. Общие симптомы (любые из перечисленных ниже х 0,5 балла)
|
Лихорадка |
Утренняя температура выше 37,5 ‘С, не связанная с инфекцией |
|
Усталость |
Субъективное ощущение повышенной утомляемости |
2. Симптомы поражения суставов (любые из перечисленных ниже х 0,5 балла)
|
Артрит |
Неэрозивный артрит с поражением 2 и более периферических суставов (запястья, дистальных или проксимальных межфаланговых суставов, пястно-фаланговых суставов) |
|
Артралгии |
Локализованная боль без объективных симптомов воспаления 2 и более периферических суставов) |
За. Симптомы активного поражения кожи и слизистой
|
Эритематозная сыпь в скуловой области |
Фиксированная эритема плоская или возвышающаяся в скуловой области с тенденцией к распространению на носогубную область |
|
Генерализованная сыпь |
Пятнисто-папулёзная сыпь, не связанная с приёмом лекарств. Может быть на любом участке тела вне зависимости от пребывания на солнце |
|
Дискоидная сыпь |
Эритематозная или депигментированная возвышающаяся бляшка с приросшей кератической чешуйкой или фолликулярной пробкой |
|
Кожный васкулит |
Включая дигитальные язвы, пурпуру, крапивницу, буллёзные высыпания |
|
Язвы ротовой полости |
Язвы во рту или носоглотке, обычно безболезненные, обнаруживаемые врачом |
|
3б. Развитие симптомов поражения кожи и слизистых (х 1 балл, если вышеназванные признаки появляются вновь; +1 балл, если отмечают нарастание выраженности признаков после последнего наблюдения) |
|
|
4. Миозит (х 2 балла, если подтверждён повышенными уровнями КФК и/или данными ЭМГ или гистологическим исследованием) |
|
|
5. Перикардит (х 1 балл, если подтверждён с помощью ЭКГ или ЭхоКГ или выслушиванием шума трения перикада при аускультации) |
|
|
6. Признаки поражений кишечника (любые из перечисленных ниже х 2 балла) |
|
|
Васкулит кишечника |
Очевидные признаки острого васкулита кишечника |
Окончание табл. 26-4
|
Асептический перитонит |
Выпот в брюшной полости при отсутствии инфекции |
|
7. Симптомы лёгочных нарушений (любые из перечисленных ниже х 1 балл) |
|
|
Плеврит |
Адгезивный или экссудативный, подтверждённый аускультативно или рентгенологически) |
|
Пневмонит |
Единичные или множественные затемнения на рентгенограмме, отражающие активность заболевания и не связанные с инфекцией |
|
Прогрессирующая одышка |
- |
|
8. Симптомы психоневрологических нарушений (любые из перечисленных ниже х 2 балла) |
|
|
Головная боль/мигрень |
Недавно развившаяся, стойкая или персистирующая, трудно поддающаяся лечению анальгетиками и легко — лечению ГК |
|
Эпиприступы |
Малые или большие припадки и хореокинетический синдром, не развившиеся вследствие побочного действия лекарств и метаболических нарушений |
|
Инсульт |
- |
|
Энцефалопатия |
Снижение памяти, ориентации, восприятия, способности к счёту |
|
Психозы |
При отсутствии действия лекарств |
|
9а. Симптомы поражений почек (любые из перечисленных ниже х 0,5 балла) |
|
|
Протеинурия |
Суточная протеинурия >0,5 г/сут |
|
Мочевой осадок |
Эритроцитурия, цилиндрурия |
|
Гематурия |
Макроскопическая или микроскопическая |
|
Повышение уровня креатинина или снижение клиренса креатинина |
- |
|
96. Развитие симптомов поражений почек (х 2 балла, если любой из вышеперечисленных признаков поражения почек отмечают вновь или наблюдают ухудшение по сравнению с последним наблюдением) |
|
|
10. Признаки гематологических нарушений (любые из перечисленных ниже х 1 балл) |
|
|
Негемолитическая анемия |
Кумбс-негативная гипохромная или нормохромная анемия без ретикулоцитоза) |
|
Гемолитическая анемия |
Кумбс-позитивная гемолитическая анемия с ретикулоцитозом |
|
Лейкопения |
<3500 или лимфопения <1500 в мкл |
|
Тромбоцитопения |
<100 000 в мкл |
|
11 СОЭ |
<25 мм/ч при отсутствии других причин |
|
12. Гипокомплементемия (любые из перечисленных ниже х 1 балл) |
|
|
С3 |
Радиальная диффузия или нефелометрия |
|
СН50 |
Стандартный гемолитический метод |
|
12б. Развивающаяся гипокомплементемия (х 1 балл при значительном снижении уровня комплемента (С4) по сравнению с последним наблюдением |
|
|
Финальный счёт |
|
Если миозит, симптомы психоневрологических нарушений и поражений почек — единственные регистрируемые среди пунктов 1-10, следует добавить 2 балла. Если при подсчёте получилось не целое число, его следует округлить до меньшего при значении менее 6 и до большего — при значении более 6. Если финальный счёт более 10, необходимо округлить его до 10.
Таблица 26-5. Оценка активности системной красной волчанки по шкале SLEDAI-2K
|
Баллы |
SLEDAI-счёт |
Симптомы |
Определение |
|
8 |
- |
Эпилептический приступ |
Недавно возникший. Следует исключить метаболические, инфекционные и лекарственные причины |
|
8 |
Психоз |
Нарушение способности выполнять действия в нормальном режиме вследствие выраженного изменения восприятия действительности, включая галлюцинации, беспокойностъ мышления, значительное снижение ассоциативных способностей, истощение мыслительной деятельности, выраженная алогичность мышления, странное дезорганизованное или кататоническое поведение. Следует отличать от подобных состояний, вызванных уремией или лекарственными препаратами |
|
|
8 |
Органические мозговые синдромы |
Нарушения умственной деятельности с нарушением ориентации, памяти или других интеллектуальных способностей с острым началом и нестойкими клиническими симптомами, включая затуманенность сознания со сниженной способностью к концентрации и неспособностью сохранять внимание к окружающему, плюс минимум два из следующих: нарушение восприятия, бессвязная речь, бессонница или сонливость в дневное время, снижение или повышение психомоторной активности. Следует исключить вероятность метаболических, инфекционных и лекарственных воздействий |
|
|
8 |
Зрительные нарушения |
Изменения на сетчатке (включая клеточные тельца, кровоизлияния, серозный экссудат или геморрагии в сосудистой оболочке) или неврит зрительного нерва. Следует отличать от нарушений, вызванных гипертензией, инфекцией, лекарственными воздействиями |
|
|
8 |
Нарушение функций черепно-мозговых нервов |
Впервые возникшая чувствительная или двигательная невропатия черепно-мозговых нервов |
|
|
8 |
” |
Головная боль |
Выраженная персистирующая головная боль (может быть мигренозной), не поддающаяся лечению наркотическими анальгетиками |
|
8 |
Нарушение мозгового кровообращения |
Впервые возникшее нарушение мозгового кровообращения. Следует отличать от нарушений, возникших вследствие атеросклероза |
|
|
8 |
Васкулит |
Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты, геморрагии или данные биопсии или ангиограммы, подтверждающие васкулит |
|
|
4 |
- |
Артрит |
>2 болезненных суставов с признаками воспаления (отёк или выпот) |
|
4 |
Миозит |
Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенным уровнем КФК/альдолазы, или данные ЭМГ или биопсии, подтверждающие миозит |
Окончание табл. 26-5
|
4 |
- |
Цилиндрурия |
Зернистые или эритроцитарные цилиндры |
|
4 |
Гематурия |
>5 эритроцитов в п/зр. Следует исключить гематурию, обусловленную мочекаменной болезнью, инфекциями и другими причинами |
|
|
4 |
- |
Протеинурия |
>0,5 г/сут |
|
4 |
- |
Лейкоцитурия |
>5 лейкоцитов в п/зр. Следует исключить вероятность инфекционных причин лейкоцитурии |
|
2 |
- |
Высыпания на коже |
Высыпания воспалительного характера |
|
2 |
- |
Алопеция |
Повышенное очаговое или диффузное выпадение волос |
|
2 |
- |
Язвы слизистой оболочки |
Изъязвление слизистой оболочки рта и носа |
|
2 |
- |
Плеврит |
Боль в грудной клетке с шумом трения плевры или выпотом или утощение плевры |
|
2 |
Перикардит |
Перикардиальная боль с одним из следующих признаков: шум трения перикарда, электрокардиографическое или эхографическое подтверждение |
|
|
2 |
- |
Низкий комплемент |
Падение уровня СН50, СЗ или С4 ниже нижней границы нормы (по данным тестирующей лаборатории) |
|
2 |
- |
Повышенные уровни анти-ДНК |
>25% связывания по методу Фарра (Farr) или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории |
|
1 |
- |
Лихорадка |
>38 'С, следует исключить инфекционные причины |
|
1 |
- |
Тромбоцитопения |
<100х109/л, следует исключить фактор лекарственного воздействия |
|
1 |
- |
Лейкопения |
<3х103/л, следует исключить фактор лекарственного воздействия |
Общий SLEDAI-счёт
В графу SLEDAI-счёт вносят баллы, если данный симптом есть на момент осмотра или имел место в течение 10 предшествовавших осмотру дней. SLEDAI- 2К в отличие от шкалы SLEDAT позволяет учесть персистирующую активность, связанную с наличием кожных высыпаний, язв слизистых оболочек, алопеции протеинурии. В шкале SLEDAI учитывают только рецидив или первичное возникновение таких признаков, как кожная сыпь, алопеция, язвы слизистых оболочек и протеинурия, а в шкале SLEDAI-2K — любой вариант данных признаков (вновь возникший, рецидив, персистирующая активность).
ЛЕЧЕНИЕ
СКВ — хроническое заболевание, при котором полного и окончательного излечения добиться невозможно. Цели лечения состоят в подавлении активности патологического процесса, сохранении и восстановлении функциональных возможностей поражённых органов и систем, индукции и поддержании клиниколабораторной ремиссии, предупреждении рецидивов для достижения значительной продолжительности жизни больных и обеспечения достаточно высокого её качества.
Немедикаментозное лечение
Необходимо обеспечить больному щадящий режим. Конролировать массу тела. В целях предотвращения остеопороза рекомендуют запретить подросткам курение, советовать включать в рацион продукты с высоким содержанием кальция и витамина D. В период ремиссии следует проводить занятия лечебной физкультурой.
Медикаментозное лечение
Лечение при СКВ основано на патогенетических принципах, оно направлено на подавление синтеза аутоантител, снижение активности иммунного воспаления, коррекцию гемостаза. Тактику лечения определяют для каждого ребёнка индивидуально с учётом его конституциональных особенностей, клинических симптомов и активности СКВ, эффективности ранее проводимого лечения и его переносимости больным, а также других параметров.
Лечение СКВ проводят длительно и непрерывно, необходимо своевременно чередовать интенсивную и поддерживающую иммуносупрессивную терапию с учётом фазы заболевания, осуществлять постоянный контроль её эффективности и безопасности.
Лечение глюкокортикоидами
ГК — препараты первого ряда в лечении СКВ, они оказывают противовоспалительное, иммуномодулирующее и антидеструктивное действие.
Принципы системного лечения глюкокортикоидами
• Использование ГК короткого действия (преднизолона или метилпреднизолона).
• Ежедневный приём ГК внутрь (альтернирующая терапия ГК — приём препаратов через день при СКВ — малоэффективна, сопряжена с высоким риском развития рецидивов, её плохо переносят большинство больных).
• Приём ГК преимущественно в утренние часы (первую половину дня) с учётом физиологического ритма их выделения.
Дозу ГК определяют в зависимости от тяжести состояния, активности и ведущих клинических симптомов болезни с учётом индивидуальных особенностей ребёнка. Доза преднизолона составляет:
• при высокой и кризовой активности СКВ 1-1,5 мг/кг в сут (но не более 70-80 мг/сут);
• при умеренной активности СКВ 0,7-1,0 мг/кг в сут;
• при низкой активности СКВ 0,3-0,5 мг/кг в сут.
Лечение максимальной подавляющей дозой ГК проводят обычно в течение 4-8 недель до достижения клинического эффекта и снижения активности патологического процесса с последующим уменьшением дозы препарата до индивидуально подобранной поддерживающей (>0,2-0,3 мг/кг в сут) к 6-12 мес от начала лечения. Дозу ГК уменьшают постепенно, замедляя темп её снижения по мере уменьшения дозы (принцип снижения суточной дозы препарата на 5-10% каждые 7,10,14, 30 дней) в зависимости от быстроты развития терапевтического эффекта, реакции больного на предыдущее снижение дозы и выраженности побочного действия ГК.
Рекомендуют длительный приём поддерживающей дозы ГК, способствующий сохранению ремиссии (нарушение режима приёма ГК или их быстрая отмена могут привести к обострению заболевания или развитию синдрома отмены). Полная отмена ГК возможна только при многолетней клинико-лабораторной ремиссии и условии сохранности функциональных возможностей надпочечников.
Пульс-терапия ГК предполагает внутривенное введение сверхвысоких доз метилпреднизолона (10-30 мг/кг в сут, но не более 1000 мг/сут; доза для взрослых больных обычно составляет 500-1000 мг/сут) в течение 3 дней.
Пульс-терапия обусловливает более быструю положительную динамику состояния больного по сравнению с приёмом внутрь ГК, в некоторых случаях позволяет добиться положительного эффекта при лечении больных, резистентных к пероральным ГК, быстрее начать снижение дозы (стероидосберегающий эффект), что позволяет уменьшить выраженность побочных реакций.
Пульс-терапия ГК показана при купировании кризовых состояний и лечении тяжёлых форм СКВ при высокоактивном нефрите, тяжёлом поражении ЦНС, активном васкулите, экссудативном плеврите и перикардите, тромбоцитопении, гемолитической анемии и др.
Противопоказаниями для проведения пульс-терапии ГК могут быть: неконтролируемая АГ, уремия, сердечная недостаточность, острый психоз.
Цитотоксические средства
Для адекватного контроля над течением СКВ и обеспечения высокого качества жизни больных во многих случаях необходимо включать в терапевтические схемы цитотоксические средства (ЦС), обладающие иммуносупрессивной активностью.
Показания для применения ЦС: высокоактивный нефрит, тяжёлое поражение ЦНС, резистентность к предшествующей терапии ГК, необходимость усиления иммуносупрессивной терапии при выраженных побочных эффектах ГК, реализация стероидсберегающего эффекта, поддержание более стойкой ремиссии.
В зависимости от тяжести заболевания и специфики органного поражения следует использовать один из следующих ЦС: циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, микофенолата мофетил и метотрексат.
Циклофосфамид — препарат выбора среди ЦС, в первую очередь для лечения активного волчаночного нефрита. По данным метаобзора, преимущества комбинированной терапии ГК и циклофосфамидом диффузного пролиферативного волчаночного нефрита (IV класс в классификации ВОЗ) по сравнению с монотерапией ГК состоят в сохранении функций почек, уменьшении риска удвоения сывороточного креатинина, повышении почечной и общей выживаемости, снижении летальности и риска развития рецидивов. Терапия ГК в сочетании с циклофосфамидом по сравнению с монотерапией ГК имеет преимущества по воздействию на протеинурию, гипоальбуминемию и частоту развития рецидивов и при мембранозном волчаночном нефрите (V класс в классификации ВОЗ). Комбинация ГК с циклофосфамидом, способствуя поддержанию более стойкой и длительной ремиссии, позволяет максимально снизить дозу ГК, принимаемых перорально (стероидсберегающий эффект).
В клинической практике используют 2 различных режима введения циклофосфамида:
• ежедневный приём внутрь в дозе 1,0-2,5 мг/кг в сут в целях снижения числа лейкоцитов в периферической крови до 3,5-4,0х109/л (>3,0х109/л) в течение нескольких месяцев;
• пульс-терапию — периодическое внутривенное введение сверхвысоких доз препарата. Распространена схема введения циклофосфамида 1 раз в мес в дозах 0,5 (0,75-1,0) г/м2 с учётом переносимости на протяжении 6 мес с последующим введением препарата 1 раз в 3 мес на протяжении 2 лет.
Принципы пульс-терапии циклофосфамидом
• Выбор дозы циклофосфамида следует осуществлять в соответствии с величиной клубочковой фильтрации (при её падении ниже 30 мл/мин доза препарата должна быть уменьшена).
• Следует контролировать количество лейкоцитов в крови на 10-14-й день после введения препарата (при снижении уровня лейкоцитов <4,0х109/л необходимо уменьшить следующую дозу на 25%).
• Необходимо увеличение интервала между ведением циклофосфамида при развитии инфекционных осложнений.
Приём циклофосфамида внутрь сопряжён с более частым развитием осложнений у детей, поэтому этот способ используют реже.
Интермиттирующая пульс-терапия циклофосфамидом в сочетании с ГК признана стандартом лечения пролиферативного волчаночного нефрита (III, IV классы в классификации ВОЗ), однако терапевтические схемы могут варьировать. При тяжёлых формах нефрита после индукционной пульс-терапии циклофосфамидом в течение 6 мес рекомендуют перейти сначала на введение препарата 1 раз в 2 мес в течение следующих 6 мес и лишь затем вводить препарат 1 раз в квартал. Для поддержания ремиссии некоторые специалисты предлагают продолжать введение циклофосфамида 1 раз в квартал на протяжении 30 мес.
Для детей предложена менее агрессивная схема пульс-терапии циклофосфамидом в дозе 10 мг/кг 1 раз в 2 нед до получения очевидного эффекта с последующим переходом на введение препарата 1 раз в квартал.
Следует отметить, что статистически значимых различий эффективности пульс- терапии при применении высоких или более низких доз циклофосфамида, а также длинных (24 мес) или коротких (6 мес) курсов лечения у взрослых, по данным метаобзора (R.S. Flanc et al., 2005), не отмечено.
Риск развития побочных эффектов при лечении циклофосфамидом зависит от суммарной курсовой дозы препарата: если доза не превышает 200 мг/кг, вероятность тяжёлых побочных эффектов мала, однако она значительно повышается при кумулятивной дозе более 700 мг/кг. Ввиду этого разрабатывают комбинированные схемы лечения, в которых циклофосфамид после достижения ремиссии заменяют менее токсичными ЦС.
У взрослых продемонстрирована эффективность кратковременной (6 мес) пульс-терапии циклофосфамидом в дозе 0,5-1,0 г/м2 в сочетании с приёмом ГК внутрь с дальнейшим переводом пациента на базисную терапию микофенолата мофетилом (0,5-3,0 г/еут) или азатиоприном (1-3 мг/кг в сут) и продолжением лечения ГК. В рандомизированных исследованиях у взрослых с пролиферативным нефритом (III, IV классы в классификации ВОЗ) показано, что короткие курсы циклофосфамида (6 пульсов) в дозе 500 мг каждые 2 нед с последующим переходом на азатиоприн так же эффективны, как и лечение по классической схеме, однако такой метод менее токсичен.
Различные схемы лечения волчаночного нефрита у взрослых представлены в таблице 26-6.
Таблица 26-6. Схемы лечения активного волчаночного нефрита
|
Фаза индукции ремиссии |
Фаза поддержания ремиссии |
|
Пульс-терапия метилпреднизолоном, ГК внутрь в дозе 0,5 мг/кг в сут + пульс-терапия циклофосфамидом (7 в /в введений) 1 раз в мес в течение 6 мес в дозе 0,5-1 г/м2 (возможна комбинация с пульс-терапией метилпреднизолоном), При наличии показаний можно продлить ежемесячное введение циклофосфамида до 9-12 мес |
ГК внутрь в снижаемой дозе + пульс-терапия циклофосфамидом в дозе 0,5-1,0 г/м2 раз в 3 мес до 24 мес |
|
Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 750 мг/сут в течение 3 дней, ГК внутрь 0,5 мг/кг в сут (1 мг/кг в сут) 4 нед + пульс-терапия циклофосфамидом (6 в/в введений), 1 раз в мес в течение 6 мес в дозе 0,5 г/м2 (затем 0,75 и 1,0 г/м2 с учётом переносимости препарата, но не более 1,5 г на введение) |
ГК внутрь (снижение дозы на 2,5 мг/сут каждые 2 нед до поддерживающей) + пульс- терапия циклофосфамидом (2 введения 1 раз в квартал), затем азатиоприн через 2 нед после циклофосфамида в стартовой дозе 2 мг/кг в сут (снижение до 1 мг/кг в сут с учётом переносимости препарата) |
|
Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 750 мг/сут в течение 3 дней, ГК внутрь в дозе 0,5 мг/кг в сут (1 мг/кг в сут) 4 нед + пульс-терапия циклофосфамидом (6 введений по 500 мг каждые 2 нед — суммарная доза циклофосфамида 3,0 г) |
ГК внутрь (снижение дозы на 2,5 мг/сут каждые 2 нед до поддерживающей) + азатиоприн через 2 нед после циклофосфамида в стартовой дозе 2 мг/кг в сут (снижение до 1 мг/кг в сут с учётом переносимости препарата) |
|
Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 750 мг/сут в течение 3 дней, ГК внутрь в дозе 0,5-1,0 мг/кг в сут + пульс-терапия циклофосфамидом (6 в/в введений) раз в мес в течение 6 мес в дозе 0,5-1,0 г/м2 (но не более 1,5 г на введение) |
ГК внутрь в снижаемой дозе + микофенолата мофетил внутрь в дозе 0,5-3,0 г/сут |
|
Пульс-терапия метилпреднизолоном, затем ГК внутрь + циклофосфамидом в дозе 2 мг/кг в сут на протяжении 3 мес |
ГК внутрь + азатиоприн в течение 21 мес |
Пульс-терапия циклофосфамидом также позволяет контролировать экстра ренальные симптомы высокоактивной СКВ: она более эффективна и безопасна при тяжёлом поражении ЦНС, чем пульс-терапия метилпреднизолоном, показана при стероидрезистентной или стероидзависимой тромбоцитопении, активном васкулите, лёгочных геморрагиях, интерстициальном лёгочном фиброзе, при лечении высокоактивной СКВ с АФС.
Пульс-терапия циклофосфамидом позволяет преодолеть резистентность к традиционной ГК-терапии, а также может быть использована в качестве альтернативного метода при необходимости активного лечения ГК больных с тяжёлыми осложнениями.
Высокодозная терапия циклофосфамидом (с последующей трансплантацией стволовой клетки или без неё) предложена для лечения наиболее тяжёлых пациентов СКВ, резистентных к комбинированной терапии ГК и ЦС, однако сопряжена с высоким риском развития осложнений (агранулоцитоза, сепсиса и др.). В схему лечения включена пульс-терапия циклофосфамидом в дозе 50 мг/кг в сут в течение 4 последовательных дней с последующим введением Г-КСФ до достижения количества нейтрофилов не менее 1,0х109/л в течение 2 последовательных дней.
Азатиоприн менее эффективен, чем циклофосфамид, при лечении пролиферативного волчаночного нефрита. Препарат используют для поддержания индуцированной циклофосфамидом или другими ЦС ремиссии волчаночного нефрита, используют для лечения стероидзависимых и стероидрезистентных больных с менее тяжёлыми вариантами СКВ, в том числе с тромбоцитопенией, выраженным и распространённым кожным синдромом, что способствует снижению активности процесса, уменьшению числа рецидивов заболевания и позволяет уменьшить потребность больных в ГК (стероидсберегающий эффект).
Терапевтическая доза азатиоприна составляет 1,0-3,0 мг/кг в сут (число лейкоцитов в крови не должно быть ниже 5,0х109/л). Эффект лечения развивается медленно и отчётливо выражен через 5-12 мес.
Циклоспорин в сочетании с ГК существенно уменьшает уровень протеинурии, но потенциально нефротоксичен, что ограничивает возможность его применения у больных с нарушением функций почек. Показанием к назначению циклоспорина считают наличие стероидрезистентного или рецидивирующего стероидзависимого НС, обусловленного мембранозным волчаночным нефритом (V класс).
Можно использовать циклоспорин в качестве альтернативного препарата при невозможности применения традиционных алкилирующих лекарственных средств или антиметаболитов из-за цитопении. Есть данные об эффективности циклоспорина при тромбоцитопении.
Терапевтическая доза циклоспорина составляет 3-5 мг/кг в сут, концентрация его в крови не должна превышать 150 нг/мл. Клинический эффект обычно отмечают на 2-й мес лечения. При достижении ремиссии дозу циклоспорина постепенно уменьшают на 0,5-1,0 мг/кг в сут/мес до поддерживающей (в среднем 2,5 мг/кг в сут). С учётом возможного развития зависимости от циклоспорина после отмены препарата можно рекомендовать азатиоприн или циклофосфамид.
Препараты микофеноловой кислоты (не зарегистрированы для лечения аутоиммунных заболеваний в РФ)
Микофенолата мофетил — селективный иммунодепрессант. По данным метаанализа (Мооге и Derry, 2006), микофенолата мофетил в сочетании с ГК сопоставим по эффективности с пульс-терапией циклофосфамидом в сочетании с ГК, менее токсичен и реже приводит к развитию инфекционных осложнений у взрослых при лечении этим препаратом пролиферативного и мембранозного волчаночного нефрита для индукции ремиссии.
Микофенолата мофетил может быть использован для индукции ремиссии волчаночного нефрита, резистентного к циклофосфамиду, его назначают при невозможности проводить лечение циклофосфамидом в связи с развитием побочных эффектов или нежеланием пациента. Микофенолата мофетил можно использовать для купирования экстраренальных симптомов СКВ при резистентности к другим цитотоксическим средствам. Микофенолата мофетил рекомендуют применять и для поддержания ремиссии, индуцированной циклофосфамидом.
Терапевтическая доза микофенолата мофетила для взрослых составляет 2-3 г/ сут, её вводят внутрь в 2 приёма. Детям рекомендованы дозы микофенолата мофетила из расчёта 600 мг/м2 2 раза в сут.
Предложена кишечнорастворимая форма доставки микофеноловой кислоты (препарат майфортик), эффективность которой аналогична эффективности микофенолата мофетила при меньшей частоте развития диспепсических побочных реакций. Суточная терапевтическая доза майфортика* для взрослых составляет 1440 мг (по 720 мг 2 раза в день). Режим дозирования для детей: по 450 мг/м2 2 раза в день внутрь.
Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном и циклофосфамидом («синхронная» терапия) — один из наиболее интенсивных методов лечения, используемый для лечения наиболее тяжёлых пациентов с СКВ.
Показания к «синхронной» терапии: СКВ высокой или кризовой активности, сопровождающаяся выраженной эндогенной интоксикацией; высокоактивный нефрит с почечной недостаточностью (в особенности быстропрогрессирующий волчаночный нефрит); тяжёлое поражение ЦНС; отсутствие эффекта комбинированной пульс-терапии ГК и ЦС; криоглобулинемия; наличие АФС, резистентного к стандартной терапии.
Метотрексат рекомендуют использовать в лечении нетяжёлых «непочечных» вариантов СКВ с резистентными кожным и суставно-мышечным синдромами для более быстрого достижения ремиссии и снижении дозы ГК.
Метотрексат обычно назначают внутрь 1 раз в нед в дозе 7,5-10,0 мг/м2 в течение 6 мес и более. Эффект лечения оценивают не ранее чем через 4-8 нед.
Для снижения частоты и выраженности побочных реакций, связанных с дефицитом фолатов, больным рекомендуют приём фолиевой кислоты.
Аминохинолиновые препараты
Гидроксихлорохин и хлорохин сходны по клинической эффективности, однако второй значительно токсичнее.
Аминохинолиновые препараты обычно применяют при СКВ низкой активности. Эти препараты способствуют исчезновению кожных высыпаний и суставных поражений при кожно-суставной форме СКВ; снижают риск развития тяжёлых обострений заболевания, снижают потребность больных в ГК. Аминохинолиновые препараты подключают к лечению в целях поддержания ремиссии и предупреждения рецидивов при снижении доз ГК или отмене ЦС. В сочетании с антиагреганта- ми аминохинолиновые препараты используют для профилактики тромботических осложнений у пациентов с СКВ и АФС.
Гидроксихлорохин в максимальной дозе 0,1-0,4 г/сут (до 5 мг/кг в сут) и хло- рохин в максимальной дозе 0,125-0,25 г/сут (до 4 мг/кг в сут) в течение 2-4 мес с последующим её снижением в 2 раза применяют длительно, в течение 1-2 лет и более. Начального терапевтического эффекта от применения аминохинолиновых препаратов достигают в среднем через 6 нед, максимума — через 3-6 мес, а после отмены он сохраняется ещё в течение 1-3 мес.
С учётом возможности развития «офтальмологических» побочных эффектов (дефектов аккомодации и конвергенции, отложений АХП в роговице или токсических поражений сетчатки) необходимо проводить регулярное обследование больных не реже 1 раза в год.
Внутривенный иммуноглобулин используют для лечения больных СКВ с тяжёлыми обострениями и неренальной патологией, тромбоцитопенией, поражением ЦНС, распространённым поражением кожи и слизистых, АФС, пневмонитом, в том числе резистентных к ГК и ЦС. Кроме того, внутривенный иммуноглобулин при СКВ активно применяют для лечения и профилактики инфекционных осложнений.
Методики применения внутривенного иммуноглобулина не стандартизованы. Курсовая доза препаратов составляет 0,8-2,0 г/кг, её вводят обычно внутривенно в 2-3 приёма в течение 2-3 последовательных дней или через день. Для профилактики и лечения оппортунистической инфекции при СКВ, протекающей с умеренной активностью, достаточно дозы 0,4-0,5 г/кг.
Наряду с базисной иммуносупрессивной терапией в лечении СКВ по показаниям используют прямые и непрямые антикоагулянты, антиагреганты, гипотензивные ЛС, диуретики, антибиотики, ЛС для профилактики и лечения остеопороза и другие симптоматические ЛС.
Хирургическое лечение
Проводят при показаниях и строят на общепринятых принципах.
Показания к консультации других специалистов
Окулист: уточнение генеза нарушений зрения.
Невролог: уточнение характера и генеза поражения нервной системы, подбор симптоматической терапии при появлении или сохранении неврологической симптоматики.
Психиатр: определение тактики ведения больного при появлении или сохранении психопатологической симптоматики, уточнение генеза психических нарушений (проявления основного заболевания, осложнения ГК и др.), подбор симптоматической терапии.
Показания к госпитализации
В активном периоде болезни лечение больных следует проводить в стационаре, по возможности в специализированном отделении.
Показания к госпитализации:
• клинические и лабораторные признаки активности СКВ у больного;
• необходимость коррекции проводимой терапии при её неэффективности или при появлении лекарственных осложнений;
• возникновение инфекционных осложнений;
• появление признаков АФС.
При уменьшении активности и развитии ремиссии лечение можно продолжить в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Необходимо многолетнее диспансерное наблюдение и регулярные клинико-инструментальные обследования и лабораторные исследования для раннего обнаружения признаков обострения заболевания или развития возможных осложнений.
ПРОГНОЗ
При раннем установлении диагноза и длительном лечении показатели 5-летней выживаемости больных СКВ достигают 95-100%, 10-летней — более 80%.
Прогностически неблагоприятными факторами считают: мужской пол, начало заболевания в возрасте до 20 лет, нефрит в дебюте заболевания, диффузный пролиферативный нефрит (IV класс), снижение клиренса креатинина, выявление фибриноидного некроза, интерстициальный фиброз, атрофии канальцев в биоптатах, артериальную гипертензию, высокие титры АТ к ДНК и низкий С3, присоединение инфекции, поражение ЦНС, значительное повышение индекса органного поражения (ACR damage score index) с 1-го по 3-й годы болезни, наличие волчаночного антикоагулянта и криоглобулинемии, тромбоз.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Карташёва В.И. Волчаночный нефрит у детей. — М.: Медицина, 1999. — 189 с.
Подчерняева Н.С. Системная красная волчанка у детей: Клинические рекомендации. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 20 с.
Подчерняева Н.С. Системная красная волчанка // Детская ревматология: Руководство для врача / Под ред. А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. — М.: Медицина, 2002. — С. 64-137.
Подчерняева Н.С. Системная красная волчанка // Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. — М.: Литтерра, 2007. — T. 1. — С. 878-902.
Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2004. — 640 с.
Системная красная волчанка / Клинические рекомендации + Фармакологический справочник / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — С. 487- 496.
Системная красная волчанка // Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Руководство для практикующих врачей / Под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. — М.: Литтерра, 2003. — 507 с.
Системная красная волчанка // Национальное руководство по ревматологии / Под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 419-446.
Dubois’ Lupus Erythematosus / Eds. D.J. Wallace, B.H. Hahn. — 6th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2002. — 1348 p.
Flanc R.S., Roberts M.A., Strippoli G.F.M. et al. Treatment of lupus nephritis: Cochrane Review // The Cochrane Library. — 2005. — Issue 1.
Moore A., Derry S. Systematic review and meta-analysis of randomised trials and cohort studies of mycophenolate mofetil in lupus nephritis // Arthritis Res. and Ther. — 2006. — Vol. 8. — P. 182.
Ranchin B. Fargue S. New treatment strategies for proliferative lupus nephritis: keep children in mind: Rewiew // Lupus. — 2007. — Vol. 16. — P. 684-691.
Treatment of the rheumatic diseases: Companion to Kelly’s Textbook of Rheumatology / Eds. M.H. Weisman, M.E. Weinblatt, J.S. Louie. — 2th ed. — W.B. Saunders Company, 2001. — 563 p.