Системные васкулиты (СВ) — гетерогенная группа заболеваний, основной морфологический признак которых — воспаление сосудистой стенки, а спектр их клинических проявлений зависит от типа, размера, локализации поражённых сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных изменений. Системные васкулиты - относительно редкая патология человека. Эпидемиологических исследований по заболеваемости ювенильными формами СВ нет. В научной и научно-практической литературе СВ рассматривают в группе ревматических заболеваний. Основой рабочих классификаций системных васкулитов, предлагаемых специалистами, служат морфологические признаки: калибр поражённых сосудов, некротизирующий или гранулёматозный характер воспаления, наличие в гранулёмах гигантских многоядерных клеток. В МКБ-10 системные васкулиты вошли в рубрику XII «Системные поражения соединительной ткани» (М30-М36) с подразделами «Узелковый полиартериит и родственные состояния» (М30) и «Другие некротизирующие васкулопатии» (М31).
Классификация системных васкулитов МКБ-10
• М30 Узелковый полиартериит и родственные состояния.
❖ М30.0 Узелковый полиартериит.
❖ М30.1 Полиартериит с поражением лёгких (Чёрджа-Стросс), аллергический и гранулёматозный ангиит.
❖ М30.2 Ювенильный полиартериит.
❖ М30.3 Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки).
❖ М30.8 Другие состояния, связанные с узелковым полиартериитом.
• М31 Другие некротизирующие васкулопатии.
❖ М31.0 Гиперчувствительный ангиит, синдром Гудпасчера.
❖ М31.1 Тромботическая микроангиопатия, тромботическая и тромбоцитопеническая пурпура.
М31.2 Смертельная срединная гранулёма.
❖ М31.3 Гранулёматоз Вегенера, некротизирующий респираторный гранулёматоз.
❖ М31.4 Синдром дуги аорты (Такаясу).
❖ М31.5 Гигантоклеточный артериит с ревматической полимиалгией.
❖ М31.6 Другие гигантоклеточные артерииты.
❖ М31.8 Другие уточнённые некротизирующие васкулопатии.
❖ М31.9 Некротизирующая васкулопатия неуточнённая.
В детском возрасте (за исключением гигантоклеточного артериита с ревматической полимиалгией) могут развиться различные васкулиты, хотя в целом многими СВ преимущественно болеют взрослые. Однако в случае развития заболевания из группы системных васкулитов у ребёнка оно отличается остротой начала и течения, яркими манифестными симптомами и в то же время — более оптимистичным прогнозом в условиях ранней и адекватной терапии, чем у взрослых. Три заболевания из перечисленных в классификации начинаются или развиваются преимущественно в детском возрасте и имеют отличные синдромы от СВ взрослых пациентов, поэтому могут быть обозначены как ювенильные системные васкулиты: узелковый полиартериит, синдром Кавасаки, неспецифический аортоартериит. К ювенильным системным васкулитам безусловно относят и пурпуру Шенлейна- Геноха (геморрагический васкулит), хотя в МКБ-10 заболевание классифицировано в разделе «Болезни крови» как аллергическая пурпура Шенлейна-Геноха.
ЮВЕНИЛЬНЫЕ СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ
Болезнь Шенлейна-Геноха
Болезнь Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит, анафилактоидная пурпура, геморрагический васкулит, аллергическая пурпура, геморрагическая пурпура Геноха, капилляротоксикоз) — распространённое системное заболевание с преимущественным поражением микроциркуляторного русла кожи, суставов, ЖКТ, почек.
КОД ПО МКБ-10
D69.0 Аллергическая пурпура.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота болезни Шенлейна-Геноха (БШГ) составляет 23-25 на 10 000 населения; чаще болеют дети от 4 до 7 лет, несколько чаще мальчики.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика не разработана. Профилактика обострений и рецидивов БШГ заключается в предупреждении обострений, санации очагов инфекций, отказе от приёма антибиотиков, устранении контакта с аллергенами, провоцирующими факторами — охлаждением, физическими нагрузками, стрессовыми ситуациями.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Принятой классификации нет. В рабочих классификациях БШГ выделяют:
• фазу болезни (начальный период, рецидив, ремиссия);
• клиническую форму (простая, смешанная, смешанная с поражением почек);
• основные клинические синдромы (кожный, суставной, абдоминальный, почечный);
• степень тяжести (лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая);
• характер течения (острое, затяжное, хроническое рецидивирующее).
ЭТИОЛОГИЯ
Причины возникновения болезни остаются невыясненными. Одни авторы связывают БШГ с различными инфекциями, другие большее значение придают аллергической настроенности организма, что при наличии хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариес, тубинфицированность и другие) приводит к
снижению иммунитета. БШГ — гиперергическая сосудистая реакция на различные факторы, чаще инфекционные (стрептококк и другие бактерии, вирусы, микоплазма). В ряде случаев развитию болезни предшествуют вакцинация, пищевые и лекарственные аллергены, укус насекомого, травма, охлаждение и т.д. Непосредственно началу заболевания чаще предшествуют также вирусная или бактериальная инфекция. Аллергические реакции в анамнезе, в основном в виде пищевой аллергии или лекарственной непереносимости, встречаются значительно реже. Не исключена роль наследственных факторов, так, отмечена связь с HLA В35.
ПАТОГЕНЕЗ
В патогенезе БШГ имеют значение: гиперпродукция иммунных комплексов, активация системы комплемента, повышение проницаемости сосудов, повреждение эндотелия сосудов, гиперкоагуляция. В основе повреждения сосудов при данном заболевании лежит генерализованный васкулит мелких сосудов (артериол, венул, капилляров), характеризующийся периваскулярной инфильтрацией гранулоцитами, изменениями эндотелия и микротромбозом. В коже эти повреждения ограничиваются сосудами дермы, но экстравазаты достигают эпидермиса. В ЖКТ могут быть отёк и подслизистые кровоизлияния, возможны и эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки. В почках отмечают сегментарный гломерулит и окклюзию капилляров фибриноидными массами; более старые повреждения характеризуются отложением гиалинового материала и фиброзом. В результате в микрососудах развивается асептическое воспаление с деструкцией стенки, увеличением её проницаемости, запускается механизм гиперкоагуляции, ухудшаются реологические свойства крови, возможно истощение антикоагулянтного звена свёртывающей системы крови, отмечается свободнорадикальный стресс, что ведёт к ишемии тканей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Общие проявления. Заболевание начинается обычно остро, при субфебрильном, реже фебрильном повышении температуры тела, а иногда и без температурной реакции. Клиническая картина может быть представлена одним или несколькими из характерных синдромов (кожный, суставной, абдоминальный, почечный), в зависимости от чего выделяют простую и смешанную формы болезни.
Кожный синдром (пурпура) встречается у всех больных. Чаще в начале болезни, иногда вслед за абдоминальным или другим характерным синдромом на коже разгибательных поверхностей конечностей, преимущественно нижних, на ягодицах, вокруг крупных суставов появляется симметричная мелкопятнистая или пятнисто-папулёзная геморрагическая сыпь. Интенсивность сыпи различна — от единичных элементов до обильной, сливной, иногда в сочетании с ангионевротическими отёками. Высыпания носят волнообразный, рецидивирующий характер. У большинства геморрагический васкулит начинается с типичных кожных высыпаний — мелкопятнистые, симметрично расположенные элементы, похожие на синячки, не исчезающие при надавливании. Высыпания на коже лица, туловища, ладонях и стопах бывают реже. При угасании сыпи остаётся пигментация, на месте которой при частых рецидивах появляется шелушение.
Суставной синдром — второй по частоте признак болезни. Степень поражения суставов варьирует от артралгий до обратимых артритов. Поражаются преимущественно крупные суставы, особенно коленные и голеностопные. Появляются болезненность, отёк и изменение формы суставов, которые держатся от нескольких часов до нескольких дней. Стойкой деформации суставов с нарушением их функции не бывает.
Абдоминальный синдром, обусловленный отёком и геморрагиями в стенку кишки, брыжейку или брюшину, наблюдают почти у 70% детей. Больные могут жаловаться на умеренные боли в животе, которые не сопровождаются диспепти- ческими расстройствами, не причиняют особых страданий и проходят самостоятельно или в первые 2-3 дня от начала лечения. Однако нередко сильные боли в животе носят приступообразный характер, возникают внезапно по типу колики, не имеют чёткой локализации и продолжаются до нескольких дней. Может быть тошнота, рвота, неустойчивый стул, эпизоды кишечного и желудочного кровотечения. Наличие абдоминального синдрома с начала заболевания, рецидивирующий характер болей требуют совместного наблюдения пациента педиатром и хирургом, так как болевой синдром при БШГ может быть обусловлен как проявлением болезни, так и её осложнением (инвагинация, перфорация кишечника).
Почечный синдром встречается реже (40-60%) и в большинстве случаев не возникает первым. Он проявляется гематурией различной степени выраженности, реже — развитием гломерулонефрите (Шенлейна-Геноха нефрит), преимущественно гематурической, но возможно и нефротической формы (с гематурией). Гломерулонефрит морфологически характеризуется очаговой мезангиальной пролиферацией с отложением иммунных комплексов, содержащих IgA, а также С3 компонент комплемента и фибрин. Иногда наблюдают диффузный мезангио- капиллярный гломерулонефрит, в тяжёлых случаях сочетающийся с экстракапиллярными полулуниями. С возрастом частота поражения почек повышается. Ведущий симптом — умеренная гематурия, как правило, сочетающаяся с умеренной протеинурией (менее 1 г/сут). При остром течении в дебюте заболевания может возникать макрогематурия, не имеющая прогностического значения. Гломерулонефрит чаще присоединяется на первом году заболевания, реже — в период одного из рецидивов или после исчезновения внепочечных проявлений БШГ.
Течение имеет циклический характер: чётко очерченный дебют спустя 1-3 нед после перенесённой острой вирусной или бактериальной инфекции, вакцинации и других причин и выздоровление через 4-8 нед. Описаны единичные наблюдения БШГ у детей, протекающей крайне тяжело в виде молниеносной пурпуры.
Нередко течение приобретает волнообразный характер с повторными высыпаниями (в виде моносиндрома или в сочетании с другими синдромами), рецидивирующими на протяжении 6 мес, редко 1 года и более. Как правило, повторные волны высыпаний при наличии абдоминального синдрома сопровождаются появлением почечного синдрома.
Хроническое течение свойственно вариантам с Шенлейна-Геноха нефритом или с изолированным непрерывно рецидивирующим кожным геморрагическим синдромом.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование
Диагноз устанавливают по характеру остро возникшего кожного синдрома, прежде всего по наличию симметрично расположенной мелкопятнистой геморрагической сыпи на нижних конечностях. Трудности возникают, если первым проявлением болезни служат боли в суставах, животе или изменения в анализах мочи. В этих случаях постановка диагноза возможна лишь при последующем появлении типичной сыпи.
Лабораторная диагностика
При типичной картине БШГ в анализе периферической крови может быть умеренный лейкоцитоз с нейтрофилёзом, эозинофилией, тромбоцитоз. При отсутствии кишечного кровотечения уровень гемоглобина и число эритроцитов нормальны.
Общий анализ мочи изменён при наличии нефрита, возможны транзиторные изменения мочевого осадка.
Система свёртывания крови при БШГ характеризуется склонностью к гиперкоагуляции, поэтому определение состояния гемостаза должно быть исходным и последующим для контроля достаточности терапии. Гиперкоагуляция максимально выражена при тяжёлом течении. Для определения состояния гемостаза и эффективности назначенного лечения следует контролировать уровень фибриногена, растворимых комплексов фибрин-мономера, комплекс тромбин-антитромбин III, Д-димеры, протромбиновый фрагмент F1+2и фибринолитическую активность крови.
Волнообразное течение БШГ, появление симптомов нефрита — основания для определения иммунного статуса, выявления персистирующей вирусной или бактериальной инфекции. Как правило, у детей с БШГ увеличены концентрации С-реактивного белка, IgA в сыворотке крови. Иммунологические изменения в виде повышения уровня IgA, ЦИК и криоглобулинов чаще сопровождают рецидивирующие формы и нефрит.
Биохимический анализ крови имеет прикладное значение, лишь при поражении почек выявляют изменение уровня азотистых шлаков и калия сыворотки крови.
Инструментальные методы
По показаниям назначают ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. Появление признаков поражения почек — основание для проведения УЗИ почек, динамической нефросцинтиграфии, поскольку нередко у этих детей выявляют аномалии развития органов мочевыводящей системы, признаки дизэмбриогенеза почек, нарушение накопительной и выделительной функций почек. Эти результаты позволяют прогнозировать течение нефрита при БШГ, контролировать лечение, упорство проявлений гломерулонефрита, несмотря на проводимую терапию, — показание к биопсии почки.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь с заболеваниями, которым свойственна геморрагическая пурпура: инфекциями (инфекционный эндокардит, менингококцемия), другими ревматическими заболеваниями, хроническим активным гепатитом, опухолями, лимфопролиферативными заболеваниями, многие из этих болезней протекают с поражением суставов и почек.
Наличие мелкой (петехиальной) сыпи может вызвать подозрение на тромбо- цитопеническую пурпуру, но для БШГ характерна типичная локализация сыпи (на ягодицах, нижних конечностях), при этом не бывает тромбоцитопении.
Абдоминальный синдром при БШГ следует отличать от заболеваний, сопровождающихся картиной острого живота, в том числе острого аппендицита, непроходимости кишечника, прободной язвы желудка, иерсиниоза, неспецифического язвенного колита. В пользу БШГ свидетельствуют схваткообразные боли, на высоте которых появляются кровавая рвота и мелена, и сопутствующие изменения кожи, суставной синдром. При преобладании желудочно-кишечных симптомов клиническая картина может напоминать картину острого живота, поэтому при обследовании каждого больного с острыми болями в животе следует помнить о БШГ и искать сопутствующие высыпания, нефрит или артрит.
При тяжёлом поражении почек может возникнуть предположение об остром гломерулонефрите, в дифференциальной диагностике помогает выявление других проявлений БШГ. Если больной страдает хроническим заболеванием почек, необходимо выяснить, не было ли у него в прошлом БШГ. Почечные формы болезни следует дифференцировать прежде всего от IgA-нефропатии, протекающей с рецидивами макрогематурии или микрогематурией.
Дифференциальная диагностика с другими ревматическими заболеваниями редко вызывает затруднения. Исключение составляет СКВ, которая в дебюте может иметь симптомы геморрагического васкулита, но при этом выявляют иммунологические маркёры (антитела к ДНК, АНФ), не свойственные БШГ.
Пример формулировки диагноза
Болезнь Шенлейна-Геноха, смешанная форма, затяжное течение средней тяжести, рецидив. Кожный, геморрагический, суставной, абдоминальный синдромы.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
Показаниями к госпитализации служат дебют, рецидив БШГ.
Немедикаментозное лечение
В острый период обязательны госпитализация, постельный режим на период кожных высыпаний, гипоаллергенная диета. Постельный режим необходим для улучшения кровообращения до момента исчезновения сыпи и боли с последующим постепенным его расширением. Нарушение постельного режима часто приводит к усилению или повторным высыпаниям. Гипоаллергенная диета с исключением облигатных аллергенов (шоколад, кофе, какао, цитрусовые — лимоны, апельсины, грейпфрут, мандарины; куриное мясо, чипсы, газированные цветные напитки, орешки, сухарики солёные, все красные овощи и фрукты) показана всем больным в острый период. При выраженных болях в животе назначают стол № 1 (противоязвенный). При нефротическом варианте гломерулонефрита используют бессолевую диету с ограничением белка.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение проводят с учётом фазы болезни, клинической формы, характера основных клинических синдромов, степени тяжести, характера течения.
Критерии степени тяжести;
• лёгкая - удовлетворительное самочувствие, необильные высыпания, возможны артралгии;
• средней тяжести — обильные высыпания, артралгии или артрит, периодические боли в животе, микрогематурия, следовая протеинурия;
• тяжёлая — высыпания обильные, сливные, элементы некроза, ангионевротические отёки; упорные боли в животе, желудочно-кишечное кровотечение; макрогематурия, нефротический синдром, ОПН.
Медикаментозное лечение состоит из патогенетического и симптоматического.
Патогенетическая терапия по характеру и продолжительности зависит от локализации сосудистого поражения и его тяжести. Для лечения используют гепарин натрия в индивидуально подобранной дозе. Практически во всех случаях назначают антиагреганты, по показаниям — активаторы фибринолиза. Причём, если при лёгком течении достаточно лечение только антиагрегантами, то при среднетяжёлых и тяжёлых формах необходимо сочетание антикоагулянтов с антиагрегантами. ГК назначают при тяжёлом течении заболевания и при Шенлейна-Геноха нефрите. Из лекарственных средств с иммунодепрессивным эффектом при нефрите назначают циклофосфамид, азатиоприн, производные
4-аминохинолинового ряда. В случае наличия острых или обострения хронических очагов инфекции используют антибиотики; если инфекционный процесс поддерживает рецидивирование БШГ, в комплекс лечения включают иммуноглобулины для внутривенного введения.
Ниже приведены показания к назначению и методика использования патогенетических методов лечения БШГ.
• Антиагреганты — все формы заболевания. Дипиридамол (курантил, персантин) в дозе 5-8 мг/кг в сутки в 4 приёма; пентоксифиллин (трентал, агапурин) 5-10 мг/кг в сутки в 3 приёма; тиклопидин (тиклид) по 250 мг 2 раза в сутки. При тяжёлом течении для усиления антиагрегантного эффекта назначают два препарата одновременно. Активаторы фибринолиза — никотиновая кислота, ксантинола никотинат (теоникол, компламин) — дозу подбирают с учётом индивидуальной чувствительности, обычно она составляет 0,3-0,6 г в сутки. Длительность лечения зависит от клинической формы и степени тяжести: 2-3 мес — при лёгком течении; 4-6 мес — при среднетяжёлом; до 12 мес — при тяжёлом рецидивирующем течении и Шенлейна-Геноха нефрите; при хроническом течении проводят повторные курсы в течение 3-6 мес.
• Антикоагулянты — активный период среднетяжёлой и тяжёлой форм. Применяют гепарин натрия или его низкомолекулярный аналог — надропарин кальция (фраксипарин). Дозу гепарина натрия подбирают индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания (в среднем 100-300 ЕД/кг, реже — более высокие дозы), ориентируясь на положительную динамику и показатели коагулограммы. При среднетяжёлом течении лечение обычно длится до 25-30 дней; при тяжёлом — до стойкого купирования клинических синдромов (45-60 дней); при Шенлейна-Геноха нефрите срок гепаринотерапии определяют индивидуально. Препараты отменяют постепенно по 100 ЕД/кг в сутки каждые 1-3 дня.
• ГК — тяжёлое течение кожного, суставного, абдоминального синдромов, поражение почек. При простой и смешанной форме без поражения почек доза преднизолона внутрь составляет 0,7-1,5 мг/кг в сутки коротким курсом (7-20 дней). При развитии нефрита Шенлейна-Геноха назначают 2 мг/кг в сутки на протяжении 1-2 мес с последующим снижением по 2,5-5,0 мг 1 раз в 5-7 дней до отмены.
• Цитостатики — тяжёлые формы нефрита, кожный синдром с некрозами на фоне высокой иммунологической активности. Производные 4-аминохинолина — при угасании тяжёлых симптомов на фоне снижения дозы преднизолона или после его отмены.
• Антибиотики — интеркуррентные инфекции в дебюте или на фоне болезни, наличие очагов инфекции.
• ВВИГ — тяжёлое, непрерывно рецидивирующее течение заболевания, ассоциированное с бактериальными и/или вирусными инфекциями, не поддающимися санации. ВВИГ вводят в низкой и средней курсовой дозе (400-500 мг/кг).
Симптоматическое лечение включает инфузионную терапию, антигистаминные препараты, энтеросорбенты, НПВП. При лечении рецидивирующих форм особое внимание следует уделять поиску возможной причины, поддерживающей патологический процесс. По нашим данным, чаще всего это инфекционные факторы, поэтому санация очагов инфекции нередко приводит к ремиссии.
При тяжёлом течении заболевания в острый период используют внутривенное введение декстрана (реополиглюкина), глюкозо-новокаиновой смеси (в соотношении 3:1). Антигистаминные препараты эффективны у детей, имеющих в анамнезе пищевую, лекарственную или бытовую аллергию, проявления экссудативно-катарального диатеза, аллергические заболевания (поллиноз, отёк Квинке, обструктивный бронхит, бронхиальную астму). Используют клема- стин (тавегил), хлоропирамин (супрастин), мебгидролин (диазолин), хифенадин (фенкарол) и другие препараты в возрастных дозах в течение 7-10 дней. Энтеросорбенты [лигнин гидролизный (полифепан), смектит диоктаэдрический (смекта), повидон (энтеросорб), активированный уголь 3-4 раза в сутки на протяжении 5-10 дней] необходимы больным с отягощённым аллергологическим анамнезом в случаях, когда пищевые агенты служили провоцирующим фактором заболевания. Энтеросорбенты связывают в просвете кишечника токсины и биологически активные вещества, тем самым препятствуя их проникновению в системный кровоток. НПВП назначают коротким курсом в случае выраженного суставного синдрома.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение (лапароскопия, лапаротомия) показано при развитии симптомов «острого живота» у пациента с абдоминальным синдромом. Кроме того, в период ремиссии по показаниям (хронический тонзиллит) проводят тонзилэктомию.
Показания к консультации других специалистов
• Хирург — выраженный абдоминальный синдром.
• ЛОР, стоматолог — патология ЛОР-органов, необходимость санации зубов.
• Нефролог — Шенлейна-Геноха нефрит.
ПРОГНОЗ
Исход в целом благоприятный. Выздоровление после дебюта отмечают более чем у половины больных. Возможно длительно рецидивирующее течение заболевания, при этом частота рецидивов колеблется от однократных за несколько лет до ежемесячных. При развитии абдоминального синдрома возможны хирургические осложнения (инвагинация, кишечная непроходимость, перфорация кишечника с развитием перитонита). Шенлейна-Геноха нефрит может осложниться почечной недостаточностью острого периода. Прогноз определяет степень поражения почек, в результате которого может развиться хроническая почечная недостаточность. Неблагоприятный прогноз связан с наличием нефротического синдрома, АГ и экстракапиллярной пролиферации в виде полулуний.
Узелковый полиартериит
Узелковый полиартериит (болезнь Куссмауля-Майера, классический узелковый полиартериит, узелковый полиартериит с преимущественным поражением внутренних органов, узелковый полиартериит с преимущественным поражением периферических сосудов, узелковый полиартериит с ведущим тромбангиитическим синдромом) — острое, подострое или хроническое заболевание, в основе которого лежит поражение периферических и висцеральных артерий, преимущественно мелкого и среднего калибра, развитие деструктивно-пролиферативного артериита и последующей периферической и висцеральной ишемии.
КОД ПО МКБ-10
• М30.0 Узелковый полиартериит.
• М30.2 Ювенильный полиартериит.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота узелкового полиартериита у детей не известна. В настоящее время крайне редок классический узелковый полиартериит (УП), чаще встречается ювенильный полиартериит (ЮП), отличающийся выраженным гиперергическим компонентом с возможным формированием очагов некрозов кожи и слизистых оболочек и гангрены дистальных отделов конечностей. Заболевание встречается во всех периодах детства, но ЮП чаще начинается в возрасте до 7 лет и у девочек.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика не разработана. Профилактика обострений и рецидивов заключается в предупреждении обострений, санации очагов инфекций.
КЛАССИФИКАЦИЯ
См. раздел «Диагностика».
ЭТИОЛОГИЯ
УП относят к полиэтиологическим заболеваниям. Возможными причинами его возникновения могут быть инфекционные факторы, лекарственные препараты, вакцинация. При классическом УП у большинства больных выявляют инфицирование вирусом гепатита В. При ЮП начало заболевания и его обострения совпадают с респираторной вирусной инфекцией, тонзиллитом или отитом, реже — с лекарственной или вакцинальной провокацией. Возможна роль наследственной уязвимости сосудистой системы и предрасположенность к ревматическим заболеваниям — нередко у ближайших родственников имеются различные сосудистые, ревматические и аллергические заболевания.
ПАТОГЕНЕЗ
В патогенезе УП основную роль играют иммунокомплексные процессы с активацией комплемента и накоплением лейкоцитов в зоне фиксации иммунных комплексов. Иммуннокомплексное воспаление развивается в стенке мелких и средних артерий. Вследствие чего возникают деструктивно-пролиферативный васкулит, деформация сосудистого русла, замедление кровотока, реологические и гемокоагуляционные нарушения, тромбоз просвета сосудов, тканевая ишемия.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для острого периода характерны повышение температуры, боли в суставах, мышцах и различные сочетания типичных клинических синдромов — кожного, тромбангиитического, неврологического, кардиального, абдоминального, почечного.
Общие проявления. Заболевание у большинства детей начинается остро: повышается температура тела, которая в течение нескольких недель ежедневно достигает 38-39 °С, через несколько часов снижаясь до нормальных цифр, что сопровождается профузным потом и нарастающей дистрофией. Позже появляются боли в суставах, мышцах и признаки системного поражения сосудистого русла. Реже заболевание развивается исподволь, подостро. В таком случае пациент длительно отмечает слабость, недомогание, субфебрилитет или немотивированные кратковременные подъёмы температуры тела. Типичные клинические синдромы появляются только спустя несколько месяцев. Последовательность возникновения синдромов, варианты их сочетания бывают различными, чем и объясняют полиморфизм клинической картины УП.
Кожный синдром у детей встречается значительно чаще, чем у взрослых. Типичными кожными изменениями считают ливедо, подкожные или внутрикожные узелки и локальные отёки. Ливедо (стойкие цианотичные пятна в виде ветвей дерева или выраженной мраморности) встречается у большинства больных, располагается чаще на дистальных отделах конечностей, изменяя окраску от яркой до бледной в период ремиссии. Единичные или множественные узелки пальпируют по ходу крупных сосудов и в сети ливедо. На фоне лечения они исчезают через несколько дней. Болезненные плотные отёки локализуются на кистях, стопах, в области суставов; по мере развития болезни они могут исчезнуть, или на их месте формируется некроз кожи.
Тромбангиитический синдром развивается почти у каждого третьего пациента с ЮП и проявляется быстрым формированием некрозов кожи и слизистых оболочек, гангрены дистальных отделов конечностей. Процесс сопровождается сильными приступообразными болями, а также чувством жжения и распирания в области крупных суставов и дистальных отделов конечностей. После назначения адекватной терапии боли прекращаются, постепенно мумифицируются и демаркируются очаги кожных некрозов и сухой гангрены концевых фаланг. Наряду с кожными некрозами и дистальной гангреной нередко наблюдают клиновидный некроз языка. Эпителизация и заживление некрозов кожи и слизистых оболочек происходят через несколько дней, мумифицированные фаланги отторгаются не ранее второго месяца от начала лечения.
Неврологический синдром. Поражение периферической нервной системы в виде асимметричного полиневрита (множественного мононеврита) — характерный признак классического УП. Полиневрит развивается остро с гиперестезии в зоне поражения; затем появляются сильные боли по типу каузалгий, а через несколько часов или недель развиваются параличи различных отделов конечностей. При ЮП поражение периферической нервной системы обычно проявляется картиной мононеврита. С наступлением ремиссии движения в поражённых конечностях восстанавливаются. Кроме того, у всех больных в активном периоде выявляют симптомы поражения вегетативной нервной системы: прогрессирующее снижение веса, профузную потливость, каузалгический характер болей.
Абдоминальный синдром. У пациентов часто наблюдают приступообразные боли в животе, которые могут сопровождаться диспептическими явлениями, пальпаторную болезненность по ходу кишечника без признаков раздражения брюшины, умеренное увеличение печени. Боли и диспептические явления быстро проходят на фоне патогенетической терапии. В тяжёлых случаях могут развиваться единичные или диффузные язвы, некрозы или гангрена кишечника, в том числе аппендикса.
Почечный синдром с ренальной гипертензией встречается при классическом УП. Особого внимания заслуживает характерный для этого заболевания синдром АГ, обусловленный ишемией юкстагломерулярного аппарата почек с нарушением механизма ренин-ангиотензин-альдостерон. Изменения мочевого осадка в таких случаях незначительны (умеренная следовая протеинурия и микрогематурия), функциональное состояние почек не нарушается. Тяжесть состояния детей и серьёзность прогноза обусловлены стойким повышением АД, иногда достигающим величины 220/110-240/170 мм рт.ст. Именно у этих пациентов нередко наблюдают смертельный исход. При положительном эффекте терапии наступает ремиссия. Уровень АД снижается, изменения мочевого осадка исчезают.
Кардиальный синдром на высоте активности наблюдают у многих больных, но он не определяет основную тяжесть УП. Клинически у больных отмечают расширение границ сердца, выраженную тахикардию, систолический шум над областью сердца. При инструментальных исследованиях можно выявить признаки нарушения коронарного кровообращения, проводимости, изменений в сердечной мышце, перикардиального выпота, в случае АГ — гипертрофии миокарда. На фоне патогенетической терапии ишемические и воспалительные изменения в сердце исчезают.
Лёгочный синдром у большинства детей не имеет клинических проявлений, его выявляют только при рентгенологическом исследовании в виде усиления сосудистого рисунка, тяжистости корней, иногда — в виде адгезивных процессов в плевральных листках, т.е. картины пневмонита.
Общие проявления УП и ЮП аналогичны, но локальные симптомы и синдромы различны (табл. 25-1) в связи с преимущественной сосудистой патологией (внутренние органы — при классическом УП, периферические сосуды — при ЮП).
Течение УП может быть острым, подострым и хроническим (рецидивирующим). При остром течении наблюдают короткий начальный период и бурную генерализацию сосудистых поражений. Подострое течение имеет постепенное начало, его чаще отмечают при классическом УП, признаки активности заболевания удерживаются на протяжении 1-2 лет. УП, ассоциированный с вирусом гепатита В, протекает с синдромом АГ (нередко злокачественной), отличается более острым началом и нередко неблагоприятным течением. Хроническое течение с чередованием обострений и ремиссий встречается преимущественно при ЮП. В первые годы обострения возникают через 0,5-1,5 года, после 2-4 обострений ремиссия может удлиняться до 5 лет и более.
Таблица 25-1. Клиника узелкового полиартериита в зависимости от преимущественной локализации васкулита
|
Клинический вариант |
Ведущие клинические симптомы и синдромы активной фазы |
|
Классический |
АГ ренального генеза. Множественный мононеврит. Коронарит. Изолированное или генерализованное некротическое поражение кишечника. Маркёры вируса гепатита В |
|
Ювенильный |
Боль в суставах, мышцах, гиперестезия. Узелки, ливедо, локальные отёки, полиневрит. Тромбангиитический синдром — очаги некроза кожи, слизистых оболочек, дистальная гангрена |
|
ДИАГНОСТИКА |
|
Клиническое обследование
Распознавание УП нередко затруднено, что связано с неспецифичностью начальных симптомов, полиморфизмом клинических проявлений, отсутствием специфических лабораторных маркёров. Основой диагноза служит прежде всего клиническая картина, которая становится очевидной на протяжении первых 3 мес болезни. При установлении диагноза учитывают специфические клинические синдромы (основные диагностические критерии). Вспомогательное значение имеют такие признаки, как повышение температуры тела, потеря массы тела, боли в суставах и мышцах, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, маркёры вирусного гепатита В (табл. 25-2, 25-3).
Таблица 25-2. Классификационные критерии узелкового полиартериита у детей (здесь и далее критерии расположены по специфичности и чувствительности от высшего к низшему проценту)
|
Критерии |
Уточнение |
|
Основные |
|
|
Множественный асимметричный мононеврит или асимметричный полиневрит |
Сочетанное или последовательное поражение лучевого, локтевого, срединного, малоберцового и других нервов |
|
Ишемическое поражение кишечника |
Инфаркт, некроз стенки кишки с единичными или множественными очагами поражения |
|
Синдром АГ |
Стойкое увеличение диастолического давления в сочетании с мочевым синдромом и, возможно, маркёрами гепатита В |
|
Характерные ангиографические изменения |
Аневризмы мелких и средних внутриорганных артерий в сочетании с очаговой сосудистой деформацией (печёночных, почечных и других артерий) |
|
Некротизирующий васкулит (по данным биопсии) |
Деструктивно-пролиферативный васкулит мелких и срединных артерий мышечного типа, выявленный при биопсии |
|
Вспомогательные |
|
|
Похудание |
Снижение массы тела более 15% исходного за короткий период, не связанное с голоданием |
|
Боли в суставах и/или мышцах |
Упорные боли, каузалгия крупных суставов и мышц дистальных отделов конечностей |
|
Лихорадка |
Повышение температуры тела выше 38 ˚С ежедневное или эпизодическое с профузными потами на протяжении 2 нед или более |
|
Лейкоцитоз периферической крови |
Лейкоцитоз более 20,0х109/л, определяемый в трёх последовательных анализах |
Диагноз УП устанавливают при наличии не менее двух основных или одного основного и трёх вспомогательных критериев.
Таблица 25-3. Классификационные критерии ювенильного полиартериита
|
Критерии |
Уточнение |
|
Основные |
|
|
Гангрена пальцев и/или кожные некрозы |
Острое развитие сухой асимметричной гангрены с вовлечением І-Ill пальцев рук, мумифицирование участков кожи |
|
Узелковые высыпания |
Внутрикожные или подкожные узелки до 1 см в диаметре по ходу сосудов |
|
Инфаркт языка |
Болезненный клиновидный цианоз языка с развитием некроза |
|
Ливедо древовидное |
Цианотичная грубопетлистая сеть на дистальных отделах конечностей, усиливающаяся на холоде и в положении стоя |
|
Вспомогательные |
|
|
Некротизирующий васкулит (по данным биопсии) |
Деструктивно-пролиферативный васкулит мелких и средних артерий мышечного типа, выявленный при биопсии |
|
Похудание |
Снижение массы тела более 15% исходного за короткий период, не связанное с голоданием |
|
Боли в суставах и/или мышцах |
Упорные боли, каузалгия крупных суставов и мышц дистальных отделов конечностей |
|
Лихорадка |
Повышение температуры тела выше 38 *С ежедневное или эпизодическое с профузными потами на протяжении 2 нед или более |
|
Лейкоцитоз периферической крови |
Лейкоцитоз более 20,0x109/л, определяемый в трёх последовательных анализах |
Диагноз ювенильного полиартериита устанавливают при наличии не менее трёх основных или двух основных и трёх вспомогательных критериев.
Лабораторная диагностика
В активном периоде УП в общем анализе крови определяют умеренную нормо- хромную анемию, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
В общем анализе мочи могут быть выявлены транзиторные изменения осадка. Биохимический анализ крови имеет прикладное значение, выявляя изменения некоторых показателей, в частности трансферазной активности и азотистых шлаков.
При иммунологическом исследовании в активный период у всех больных определяют увеличение концентрации С-реактивного белка, можно выявить умеренное повышение IgA, IgG, положительный ревматоидный фактор.
Система свёртывания крови при УП характеризуется склонностью к гиперкоагуляции, поэтому определение состояния гемостаза должно быть исходным и последующим для контроля достаточности терапии. Гиперкоагуляция максимально выражена при ЮП.
У больных классическим УП обнаруживают HBsAg и другие маркёры гепатита В (без клинико-лабораторных и эпидемиологических признаков данного заболевания).
Инструментальные методы
По показаниям назначают ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ангиографию, биопсию.
На ЭКГ можно выявить признаки нарушения метаболических процессов в миокарде, тахикардию. При наличии миокардита могут быть зафиксированы замедление проводимости, экстрасистолия, снижение электрической активности миокарда. При поражении коронарных артерий выявляют ишемические изменения в сердечной мышце.
При ЭхоКГ в случае миокардита отмечают расширение полостей сердца, утолщение и/или гиперэхогенность стенок и/или папиллярных мышц, снижение сократительной и насосной функций миокарда, при наличии перикардита - расслоение или утолщение листков перикарда.
При УЗИ органов брюшной полости, почек чаще отмечают неспецифические изменения в виде усиления сосудистого рисунка и/или эхогенности паренхимы.
На рентгенограмме грудной клетки в активный период болезни отмечают усиление сосудистого рисунка, иногда — изменение лёгочного интерстиция.
Аортографию назначают при УП, протекающем с АГ, с диагностической и дифференциально-диагностической целью. На ангиограммах могут быть выявлены аневризмы средних и мелких сосудов почек, печени, селезёнки и дефекты контрастирования паренхимы поражённых органов, что служит ангиографическим критерием заболевания.
Биопсию кожи, подкожной клетчатки и мышц, редко — почки, проводят в сомнительных случаях. Биопсию желательно проводить до начала базисной терапии. Морфологический признак, подтверждающий диагноз УП, — деструктивнопродуктивный васкулит, который можно выявить, только если биопсию проводят из участка кожи с узелком, ливедо или вблизи некроза.
Дифференциальная диагностика
При остром начале ЮП с высокой температурой тела, суставными и мышечными болями, кожными высыпаниями, гепатомегалией нередко возникает необходимость в дифференциальной диагностике с сепсисом, ювенильным ревматоидным артритом, ювенильным дерматомиозитом, СКВ, синдромом Кавасаки, неспецифическим аортоартериитом.
При проведении дифференциальной диагностики следует представлять, что для УП не характерен свойственный ювенильному ревматоидному артриту деструктивный артрит, в противоположность ювенильному дерматомиозиту при ЮП не столь выражен синдром мышечной слабости, ливедо и кожные некрозы располагаются преимущественно на дистальных отделах конечностей, не наблюдают периорби- тальную лиловую эритему. В отличие от СКВ у больных с ЮП чаще встречается древовидное, а не сетчатое ливедо, дистальная гангрена, гиперлейкоцитоз. Для УП не характерны эндокардит, полисерозит и нефротический синдром, при нём не определяют LE-клетки. Вопросы дифференциальной диагностики УП с синдромом Кавасаки и аортоартериитом изложены в соответствующих разделах.
Дифференциальная диагностика затруднена при внезапном возникновении у ребёнка высокого АД. В подобных случаях диагноз УП приходится устанавливать нередко методом исключения, последовательно отвергая предположение о фео- хромоцитоме, стенозе почечных артерий, пиелонефрите с исходом в нефросклероз, хроническом гломерулонефрите. В пользу УП свидетельствует: стойкий высокий уровень АД, сочетающийся с признаками системного поражения сосудистого русла, лихорадкой, увеличением СОЭ и лейкоцитозом, HBs-антигенемией (без клиники гепатита).
Пример формулировки диагноза
Узелковый полиартериит, ассоциированный с вирусным гепатитом В, активный период. Синдром АГ, абдоминальный синдром, полинейропатия. Состояние после нарушения мозгового кровообращения.
Ювенильный полиартериит, активный период. Артралгии, миалгии, гиперестезия. Узелки, ливедо, локальные отёки, полиневрит. Тромбангиитический синдром — клиновидный некроз языка, очаги некроза кожи, гангрена концевых фаланг IV-V пальцев правой и JV пальца левой кисти.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
Показаниями к госпитализации служат дебют, обострение болезни, обследование с целью определения протокола лечения в ремиссии.
Немедикаментозное лечение
В острый период обязательны госпитализация, постельный режим, диета № 5.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение проводят с учётом фазы болезни, клинической формы, характера основных клинических синдромов, степени тяжести. Оно включает патогенетическую и симптоматическую терапию.
Патогенетическая терапия. Её характер и продолжительность зависят от локализации сосудистого поражения и его тяжести. Основа патогенетической терапии — ГК. В случае высокой активности назначают цитостатик (циклофосфамид). При ЮП максимальная суточная доза преднизолона составляет 1 мг/кг. Больным с выраженным тромбангиитическим синдромом проводят 3-5 сеансов плазмафереза, ежедневно синхронизированного с пульс-терапией метилпреднизолоном (10-15 мг/кг). Максимальную дозу преднизолона больные получают
4- 6 нед и более до исчезновения клинических признаков активности и улучшения лабораторных показателей. Затем суточную дозу снижают по 1,25-2,5 мг через 5- 14 дней до 5-10 мг в сутки. Поддерживающее лечение проводят не менее 2 лет. При высокой АГ, служащей препятствием для назначения ГК в адекватной дозе, в комплексе с низкими дозами преднизолона (0,2-0,3 мг/кг в сутки) применяют цитостатики (циклофосфамид) из расчёта 2-3 мг/кг в сутки, через месяц дозу уменьшают в 2 раза и продолжают лечение до наступления ремиссии. Современной альтернативой приёму циклофосфамида внутрь служит интермиттирующая терапия — внутривенно 12—15 мг/кг 1 раз в месяц в течение года, затем 1 раз в 3 мес и ещё через год — отмена лечения.
С целью улучшения кровообращения применяют антикоагулянты. Гепарин натрия вводят больным с тромбангиитическим синдромом и инфарктами внутренних органов 3-4 раза в день подкожно или внутривенно в суточной дозе 200-300 ЕД/кг под контролем показателей коагулограммы. Лечение гепарином натрия проводят до клинического улучшения. Для уменьшения тканевой ишемии назначают антиагреганты: дипиридамол (курантил*), пентоксифиллин (трентал*), тиклопидин (тиклид*) и другие сосудистые препараты.
При классическом УП преднизолон назначают коротким курсом (при злокачественной АГ не назначают совсем), базисное лечение — терапия циклофосфами- дом; в случае тяжёлого (кризового) течения дополнительно проводят плазмаферез (синхронно с пульс-терапией).
Симптоматическое лечение. При выраженных гиперестезиях и болях в суставах, мышцах применяют обезболивающие, при АГ — гипотензивные средства. Антибиотики назначают в случае присоединения интеркуррентных инфекций в дебюте или на фоне болезни, наличия очагов инфекции. Длительное использование ГК и цитостатиков влечёт за собой развитие побочных эффектов, требующих соответствующего лечения. При лечении цитостатиками побочные эффекты — агранулоцитоз, гепато- и нефротоксичность, инфекционные осложнения; при лечении ГК — медикаментозный синдром Иценко-Кушинга, остеопороз, задержка линейного роста, инфекционные осложнения. Для профилактики и лечения остеопении и остеопороза используют кальция карбонат, кальцитонин (миакальцик*) и альфакальцидол. Инфекционные осложнения развиваются при лечении и ГК, и цитостатиками. Они не только лимитируют адекватность базисного лечения, но и поддерживают активность болезни, что приводит к удлинению лечения и нарастанию его побочных проявлений. Эффективный метод лечения и профилактики инфекционных осложнений — использование ВВИГ. Показаниями к их назначению служат высокая активность патологического процесса в сочетании с инфекцией или инфекционные осложнения на фоне противовоспалительной иммуноде- прессивной терапии. Курс лечения составляет от 1 до 5 внутривенных вливаний, курсовая доза стандартных или обогащённых ВВИГ — 200-1000 мг/кг.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано при развитии симптомов «острого живота» у пациентов с абдоминальным синдромом. При пальцевой гангрене — некрэктомия. В период ремиссии у больных с ЮП, рецидивирующим в связи с хроническим тонзиллитом, проводят тонзилэктомию.
Показания к консультации других специалистов
• Невропатолог, окулист — высокий уровень АД, симптомы поражения нервной системы.
• Хирург — выраженный абдоминальный синдром; сухая гангрена пальцев конечностей.
• ЛОР, стоматолог - патология ЛОР-органов, необходимость санации зубов.
ПРОГНОЗ
Исходом заболевания может быть относительная или полная ремиссия сроком от 4 до 10 лет и более, 10-летняя выживаемость больных с ЮП приближается к 100%. Более неблагоприятный прогноз имеет классический УП, ассоциированный с вирусным гепатитом В и протекающий с синдромом АГ. Наряду с возможной длительной ремиссией в тяжёлых случаях может наблюдаться смертельный исход. Причины смерти — перитонит, кровоизлияния в мозг или его отёк с синдромом вклинения, реже — хроническая почечная недостаточность.
Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки)
Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (острый детский лихорадочный кожно-слизисто-железистый синдром, болезнь Кавасаки, синдром Кавасаки) - остро протекающее системное заболевание, характеризующееся морфологически преимущественным поражением средних и мелких артерий с развитием деструктивно-пролиферативного васкулита, идентичного узелковому полиартерииту, а клинически — лихорадкой, изменениями слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов, возможным поражением коронарных и других висцеральных артерий.
КОД ПО МКБ 10
М30.3 Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Синдром Кавасаки (СК) встречается чаще, чем другие формы системных васкулитов. В Японии СК встречается чаще, чем в других странах — ежегодно регистрируют приблизительно 112 случаев этого заболевания на 100 000 детей до 5-летнего возраста, в США — 10-22, в Германии, Финляндии, Швеции — 6,2-9, в Италии — 14,7. Прослеживается и сезонность заболеваемости (пик приходится на ноябрь-февраль и июнь-август) с некоторым различием по странам. Болеют дети, преимущественно в возрасте от нескольких недель до 5 лет; соотношение мальчиков и девочек — 1,5:1. В последние годы появились сообщения о единичных случаях СК у взрослых 20-30 лет.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика не разработана. Вторичную профилактику тромбоза коронарных артерий проводят в случае наличия аневризмы коронарных артерий.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют полный и неполный синдром Кавасаки (см. раздел «Диагностика»), ЭТИОЛОГИЯ
Наличие сезонной изменчивости и цикличности заболевания позволяет предположить его инфекционную природу, но до настоящего времени подтвердить данное предположение не удалось. В качестве возможных причинных агентов рассматривались многие организмы и токсины: вирусы (Эпстайна-Барр, ретро-вирус, парвовирус В19), стрептококк, стафилококк, кандида, риккетсия, спирохеты, бактериальные токсины (стрептококка, стафилококка), образование суперантигена под воздействием токсина. Обсуждают и вопросы расовой предрасположенности в связи с достоверно большей заболеваемостью в странах Востока.
ПАТОГЕНЕЗ
Хотя этиологический фактор ещё предстоит выявить, признано, что в патогенезе большую роль может играть иммунная активация, что подтверждают, в частности, выявлением отложений иммунных комплексов в поражённых тканях и развитием деструктивно-пролиферативного васкулита. Предполагают, что в ответ на воздействие токсина или инфекционного агента активированные Т-клетки, моноциты и макрофаги секретируют разные цитокины, которые вызывают клинические проявления болезни.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
СК характеризуется цикличностью проявлений, выраженностью лихорадки, на фоне которой развиваются симптомы поражения слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов и различных систем, прежде всего сердечно-сосудистой.
Общие проявления. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, как правило, до высоких цифр (39 °С и выше). Характерна возбудимость больного, выраженная в большей степени, чем при других лихорадочных состояниях у детей. Больные страдают от высокой температуры, нередко им причиняет мучение боль в мелких суставах, животе. В отсутствие лечения лихорадка продолжается 7-14 дней (иногда до 36).
Поражение слизистых оболочек. На фоне высокой лихорадки в течение нескольких дней появляется гиперемия конъюнктив без выраженных экссудативных проявлений. Двусторонний конъюнктивит сохраняется в течение 1-2 нед и исчезает. С первых дней болезни наблюдают сухость, гиперемию и трещины губ, гиперемию слизистой оболочки ротовой полости, отёк сосочков языка, который на второй неделе становится «малиновым».
Поражение кожи. Вскоре после дебюта или с началом лихорадки на туловище, конечностях и паховых областях возникает сыпь в различных вариантах: неправильной формы эритематозные бляшки, скарлатиноподобная сыпь, мультиформная эритема. Возможна эритема промежности, которая в течение 48 ч переходит в десквамацию. Через несколько дней от начала болезни появляется эритема и/или уплотнение кожи ладоней и подошв, сопровождающееся резкой болезненностью и ограничением подвижности пальцев кистей и стоп. Одновременно возникают гиперемия ладоней и подошв, интенсивная эритема и плотный отёк кистей и стоп. На второй неделе сыпь отцветает. Спустя 2-3 нед появляется периногтевое пластинчатое шелушение с распространением на пальцы, а иногда — на всю кисть или стопу.
Поражение лимфатических узлов. Характерно значительное увеличение (не менее 1,5 см в диаметре) одного или нескольких шейных лимфатических узлов.
Поражение сердечно-сосудистой системы. Патологические изменения сердечно-сосудистой системы встречаются почти у половины больных. Кардиальные изменения клинически проявляются тахикардией, аритмией, ритмом галопа, появлением сердечных шумов; может развиться застойная сердечная недостаточность. Характер и локализацию патологии определяют с помощью инструментальных методов. Чаще это перикардиальный выпот, изменения миокарда и митральная регургитация. Изменения оболочек сердца сопровождают острую фазу болезни и обычно имеют положительную динамику по мере улучшения состояния больного и выздоровления. В то же время отличительная особенность данного васкулита — риск быстрого развития аневризм коронарных артерий. Аневризмы коронарных артерий обычно возникают в сроки от 1 до 4 нед от начала лихорадки, новые поражения редко удаётся зафиксировать спустя 6 нед. Одно- или двустороннее поражение коронарных артерий представлено расширением сосуда, поражаются преимущественно проксимальные отделы сосудов.
Помимо коронарных артерий, могут быть вовлечены другие сосуды, включая брюшную аорту, верхнюю брыжеечную, подмышечные, подключичные, плечевые, подвздошные и почечные артерии с дистальной ишемией и некрозом в результате активного васкулита.
Другие проявления. У половины пациентов возникает боль в суставах, в 40-45% — поражение ЖКТ, печени, реже развиваются признаки поражения почек, ЦНС. Артралгии или полиартрит мелких суставов кистей и стоп, с последующим поражением коленных и голеностопных суставов появляются на первой неделе болезни. Проявления со стороны ЖКТ включают гепатомегалию, водянку жёлчного пузыря, диарею и панкреатит. Редко встречаются такие проявления как асептический менингит, лёгочные инфильтраты и плевральный выпот. Указанные синдромы и симптомы проходят бесследно через 2-3 нед.
Течение. Синдром Кавасаки отличается циклическим течением с чередованием трёх стадий: острая лихорадочная стадия продолжительностью 1-2 нед, подострая стадия — 3-5 нед, выздоровление — через 6-10 нед с момента начала болезни. В отдельных случаях (3%) возможны рецидивы, которые обычно развиваются в течение 12 мес, чаще у детей до 3 лет и у тех, кто имел кардиальные проявления в дебюте СК.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование
Для установления диагноза СК должны присутствовать 5 из 6 основных критериев, обязательно включая лихорадку, или 4 основных симптома в сочетании с коронарными аневризмами. При меньшем количестве критериев и наличии признаков поражения сердца состояние классифицируют как неполный (атипичный) СК. При оценке симптомов учитывают, что развитие указанных признаков не может быть объяснено наличием другого заболевания.
Основные критерии болезни Кавасаки:
• повышение температуры тела не менее 5 дней;
• гиперемия конъюнктивы;
• воспалительные изменения слизистой оболочки губ и полости рта;
• ладонная и подошвенная эритема с отёком и последующим шелушением кожи пальцев;
• полиморфная сыпь;
• негнойное увеличение шейного лимфатического узла (более 1,5 см в диаметре).
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови. На ранних этапах болезни выявляют лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, нередко нормохромную анемию и тромбоцитоз. В подострой стадии заболевания возрастает количество тромбоцитов и часто достигает 1000х109/л или более на 3-й неделе заболевания.
Биохимический анализ крови. Может отмечаться эпизодическое повышение активности трансаминаз, при водянке жёлчного пузыря с функциональной обструкцией билиарного тракта может быть повышен уровень прямого билирубина и уробилиногена.
Иммунологический анализ крови. Характерно увеличение содержания С-реактивного белка.
Анализ мочи. Нередко в острой фазе определяют небольшую протеинурию, микрогематурию и стерильную пиурию.
Поясничная пункция (при менингеальном синдроме). В ликворе выявляют мононуклеарный плеоцитоз с нормальным содержанием белка и глюкозы.
Инструментальные методы
ЭКГ. В острой и подострой стадиях можно наблюдать снижение вольтажа зубца R, депрессию сегмента ST, уплощение или инверсию зубца Т при нарушении проводимости — удлинение интервалов Р-R или Q-T.
ЭхоКГ следует проводить с первой-второй недели СК, к концу месяца и в случае поражения коронарных артерий — каждые 3 мес до года и затем — 1 раз в 6 мес. Могут быть выявлены перикардиальный выпот, изменения миокарда и митральная регургитация, преимущественно лёгкой степени.
Коронарная ангиография выявляет не только аневризмы, но и стенозы любых отделов коронарных артерий. Её проводят после выздоровления пациента при дальнейшем наблюдении.
Дифференциальная диагностика
Клиническая картина СК симулирует многие детские заболевания. Дифференциальную диагностику проводят с вирусными инфекциями, токсикозом, со скарлатиной, псевдотуберкулёзом, мультиформной эритемой, стафилококковой токсикодермией, сепсисом, лекарственной болезнью, дебютом ювенильного ревматоидного артрита, узелковым полиартериитом. Диффузная эритема, корочки, петехии, пурпура, формирование везикул не характерны для синдрома Кавасаки и должны вызвать подозрение на другую болезнь. С учётом морфологической идентичности сосудистых изменений при дифференциальной диагностике следует учитывать, что при СК в отличие от узелкового полиартериита не встречаются узелки, дистальная гангрена, АГ, аппендикулярный артериит, множественный асимметричный мононеврит.
Пример формулировки диагноза
Синдром Кавасаки, подострая стадия, коронарит, пластинчатое шелушение пальцев рук.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
Показаниями к госпитализации служат дебют, рецидив болезни, инфаркт миокарда, необходимость коронарографии у ребёнка, необходимость хирургического вмешательства на коронарных артериях, обследование с целью определения протокола лечения в период ремиссии.
Медикаментозное лечение
Так как этиология неизвестна, терапия имеет неспецифический характер. Она направлена на модуляцию иммунного ответа и ингибирование активации тромбоцитов для предотвращения коронарных аневризм. Основной метод лечения — сочетание ацетилсалициловой кислоты с ВВИТ; применение последнего снижает риск повреждения коронарных артерий с 25 до 5% и менее.
ВВИГ используют в курсовой дозе 2 г/кг (желательно в первые 10 дней болезни). В проведённом метанализе доказано, что введение ВВИГ в дозе 2 г/кг однократно более эффективно предупреждает формирование коронарных аневризм, чем ежедневное использование по 0,4 г/кг в течение 5 дней. Препарат следует вводить со скоростью не более 20 капель в минуту, наблюдать за пациентом в течение инфузии и 1-2 ч после её окончания. ВВИГ применяют в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, которую назначают в суточной дозе 50-80 мг/кг до снижения повышенной температуры тела и в дозе 3-5 мг/кг в сутки на протяжении 6 нед при отсутствии поражения коронарных артерий. При наличии аневризм коронарных артерий ацетилсалициловую кислоту назначают до тех пор, пока они не исчезнут (12 мес и более). Примерно 10% больных, несмотря на лечение ВВИГ, имеют резистентную или повторную лихорадку. В данном случае может помочь повторный курс ВВИГ в дозе 1 г/кг в сутки, но неизвестно, предотвращает ли он аневризмы. Часть пациентов резистентна к ВВИГ. У них наибольший риск развития аневризм и длительного течения болезни. Есть сообщения о том, что у некоторых больных, резистентных к ВВИГ, возможно использование пульс-терапии ГК.
Длительное ведение перенёсших СК пациентов с аневризмами должно быть направлено на профилактику ишемической болезни сердца и атеросклероза (длительный приём ацетилсалициловой кислоты, коррекция гиперлипидемии и т.д.).
Хирургическое лечение
При развитии стеноза коронарной артерии, а также повторных эпизодах коронарной ишемии (или после инфаркта миокарда), связанных с аневризмой коронарной артерии, у лиц перенёсших синдром Кавасаки проводят аорто-коронарное шунтирование, ангиопластику или стентирование.
Показания к консультации других специалистов
• Ревматолог — для диагностики СК, если ребёнок госпитализирован в инфекционную больницу.
• Инфекционист — для исключения инфекционного заболевания, если ребёнок госпитализирован в ревматологическое или соматическое отделение.
• Кардиохирург — в случае развития стеноза коронарной артерии, а также при повторных эпизодах коронарной ишемии для решения вопроса о хирургическом лечении.
ПРОГНОЗ
Прогноз чаще благоприятный. Большинство пациентов выздоравливают. Повторные рецидивы СК редки и их риск выше в первые 12 мес после первого эпизода болезни. Летальность составляет 0,1-0,5%. Непосредственная причина смерти в острый период болезни — миокардит или аритмия, в подострый — разрыв коронарной аневризмы или острая сердечно-сосудистая недостаточность в результате коронарного тромбоза, в период реконвалесценции — инфаркт миокарда. Отдалённый прогноз СК до сих пор не ясен. Динамика коронарных аневризм прослежена в нескольких исследованиях. Почти в половине случаев коронарные аневризмы регрессируют в течение 2 лет. Однако приведены сообщения о молодых взрослых, пострадавших от инфаркта миокарда спустя десятилетия после заболевания.
Неспецифический аортоартериит
Неспецифический аортоартериит (синдром дуги аорты, болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса) — деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и субаортальный панартериит богатых эластическими волокнами артерий с возможным поражением их коронарных и лёгочных ветвей.
КОД ПО МКБ 10
М31.4 Синдром дуги аорты (Такаясу).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Неспецифический аортоартериит (НАА) начинается чаще в возрасте от 10 до 20 лет, преимущественно болеют лица женского пола. В подавляющем числе наблюдений первые симптомы болезни появляются в возрасте 8-12 лет, но возможно начало болезни и в дошкольном возрасте.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика не разработана. Вторичная профилактика заключается в предупреждении обострений, санации очагов инфекций.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В соответствии с характером деформации выделяют стенотический, деформирующий либо сочетанный (сочетание аневризм и стеноза) варианты НАА. По локализации поражения различают 4 типа неспецифического аортоартериита (табл. 25-4).
Таблица 25-4. Типы неспецифического аортоартериита по локализации поражения
|
Типы |
Локализация |
|
І |
Дуга аорты и отходящие от неё артерии |
|
ІІ |
Нисходящий, брюшной отделы аорты, чревная, почечная, бедренная и другие артерии |
|
ІІІ |
Смешанный вариант {распространённое поражение сосудов области дуги и других отделов аорты) |
|
IV |
Поражение лёгочных артерий, сочетающееся с любым из трёх типов |
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология заболевания не установлена. Среди возможных причин обсуждают роль инфекции (в частности, туберкулёза), вирусов, лекарственной и сывороточной непереносимости. Существуют сведения о генетической предрасположенности к неспецифическому аортоартерииту, что иллюстрируется развитием болезни у однояйцевых близнецов и связью с HLA Bw52, Dw12, DR2 и DQw (в Японской популяции).
ПАТОГЕНЕЗ
В патогенезе заболевания больше значение отводят аутоиммунным механизмам. В патологический процесс вовлекаются vasa vasorum, медиа и адвентиция аорты и крупных кровеносных сосудов в области их устья или проксимальных отделов. При микроскопическом исследовании выявляют мукоидное набухание, фибриноидный некроз, инфильтративно-пролиферативную клеточную реакцию и склероз стенок поражённых отделов сосудистой системы с характерной картиной сегментарного деструктивного, деструктивно-пролиферативного и фибропластического панаортита и панартериита. Деструкция эластического каркаса может привести к формированию аневризм, а тромбоваскулит и деформация просвета сосудов — к артериальной окклюзии, что клинически проявляется ишемическими расстройствами и синдромом асимметрии или отсутствия пульса.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
НАА свойственны общевоспалительные проявления и сочетание различных синдромов: недостаточности периферического кровотока, кардиоваскулярного, цереброваскулярного, абдоминального, лёгочного, АГ. Классический признак заболевания — синдром асимметрии или отсутствия пульса.
Общие проявления. Заболевание имеет две фазы: острую, продолжающуюся от нескольких недель до нескольких месяцев, и хроническую — с обострениями или без них. В дебюте острой фазы наблюдают субфебрилитет или немотивированные фебрильные «свечи», усталость, боли в мышцах перемежающего характера (при физической нагрузке), узловатую эритему или геморрагии на коже. На протяжении многих месяцев определяют увеличенную СОЭ (до 50-60 мм/ч). Через несколько месяцев в зависимости от локализации патологического процесса появляются те или иные характерные симптомы и синдромы (табл. 25-5).
Таблица 25-5. Локализация аортоартериита и клинические синдромы
|
Локализация патологического процесса |
Клинические синдромы |
|
Подключичные, плечевые, бедренные, подколенные артерии |
Синдром перемежающейся хромоты. Синдром асимметрии или отсутствия пульса Патологические сосудистые шумы |
|
Сонные артерии |
Головная боль. Ухудшение зрения, ретинопатия. Нарушение мозгового кровообращения. Сосудистый шум над сонными артериями |
|
Лёгочные артерии |
Лёгочная гипертензия |
|
Почечные артерии |
Почечная гипертензия |
|
Чревная, мезентериальная артерии |
Боль в животе, рвота, диарея |
Синдром недостаточности периферического кровотока отражает ишемию ниже места стеноза или окклюзии крупной артерии и проявляется «перемежающимися» болями. Боли при нагрузке в одной или обеих руках или ногах с ощущением усталости и онемения пальцев встречаются при поражении подключичных или подвздошных (бедренных) артерий; боли в спине — при поражении позвоночных артерий. Наиболее важен для диагностики синдром асимметрии или отсутствия пульса и АД. Наиболее часто пульс не определяется на левой лучевой артерии.
Кардиоваскулярный синдром. При наличии кардиоваскулярного синдрома характерны боли по ходу сосудов, над суженными, но проходимыми артериями выслушивают шумы (над аортой и крупными сосудами). В случае поражения венечных артерий может возникать болевой синдром, но чаще больные не предъявляют типичных жалоб на боль в области сердца. При поражении восходящего отдела аорты выявляют уплотнение, дилатацию, иногда формирование аневризмы, что может привести к аортальной недостаточности. В патологический процесс могут вовлекаться коронарные артерии с соответствующей симптоматикой. Повышение АД сочетается преимущественно с поражением почечных артерий.
Цереброваскулярный синдром наблюдают обычно у больных с поражением сосудов области дуги аорты и её сонных и брахиоцефальных ветвей. Нередко неврологические нарушения служат первыми признаками болезни. Наиболее часто встречаются головная боль, обмороки, нарушение мозгового кровообращения и ухудшение зрения. При осмотре глазного дна выявляют сужение артерий, расширение вен, артериовенозные анастомозы.
Абдоминальный синдром в виде приступов болей в животе, нередко с рвотой и диареей, наблюдают при поражении брюшной аорты и мезентериальных сосудов. При возникновении аневризмы брюшной аорты в брюшной полости пальпируют пульсирующее образование, над которым выслушивают сосудистый шум.
Лёгочный синдром при НАА у детей редко имеет клинические проявления (кашель, кровохарканье, рецидивирующие пневмонии), рентгенологически может отмечаться деформация сосудисто-интерстициального лёгочного рисунка, расширение корней, адгезивные изменения плевральных листков, а по данным ЭКГ — признаки лёгочной гипертензии.
Синдром АГ — следствие поражения почечных артерий. АД повышается через несколько месяцев от начала заболевания и иногда сочетается с умеренной протеинурией.
Осложнения зависят от локализации и характера поражения сосудов. Наиболее серьёзные из них: инсульт, инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность, сердечная недостаточность, расслоение аневризмы аорты, которые могут быть и основными причинами смерти больных с НАА.
Течение. При переходе острой фазы в хроническую температура тела нормализуется, состояние становится удовлетворительным, дети ведут нормальный образ жизни. Однако у некоторых из них отмечают головокружения и обмороки при изменении положения тела (каротидный синдром), снижение остроты зрения, ишемические явления в конечностях. При осмотре в большинстве случаев выявляют асимметрию или отсутствие пульса и АД на одной из конечностей, сосудистые шумы, а в ряде случаев — артериальную гипертензию. В периоды обострений патологический процесс возобновляется там же или распространяется на интактные ранее отделы аорты. В первом случае могут наступить расслаивание стенки аорты и возникновение аневризм с риском разрыва этого участка, во втором появляются не имевшие места ранее синдромы заболевания.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз НАА устанавливают на основании типичных клинических признаков и данных инструментальных исследований (табл. 25-6).
Таблица 25-6. Классификационные критерии неспецифического аортоартериита у детей
|
Критерии |
Уточнение |
|
|
Синдром отсутствия пульса |
Асимметрия пульса и АД (более 10 мм рт.ст.) на конечностях, отсутствие пульса на одной или двух лучевых или других артериях |
|
|
Инструментальное подтверждение патологии аорты и крупных артерий |
Деформация — стенозы, аневризмы дуги, нисходящей и брюшной аорты и/или области устья или проксимальных отделов отходящих от неё артерий |
|
|
Патологические сосудистые шумы |
Грубые шумы, определяемые при аускультации над сонными, подключичными, бедренными артериями, брюшной аортой |
|
|
Синдром перемежающейся хромоты |
Асимметричные боли и утомляемость в дистальных мышцах ног, возникающие при нагрузке |
|
|
Синдром АГ |
Развитие стойкого повышения АД в течение болезни |
|
|
Увеличение СОЭ |
Стойкое повышение СОЭ более 33 мм/ч более 3 мес |
|
Наличие 4 и более критериев достаточно для установления диагноза.
Клиническое обследование
На практике диагноз неспецифического аортоартериита устанавливают чаще лишь при выявлении асимметрии (отсутствия) пульса или АГ, в среднем — к концу второго года заболевания. Однако наблюдение показывает возможность более ранней диагностики при условии ориентации в поиске локального дефицита циркуляции у девочки (особенно старше 10 лет) с повышенной СОЭ неустановленной причины.
В случае НАА внимательный осмотр, пальпация пульса и измерение АД на руках и ногах, аускультация по ходу аорты и над магистральными артериями (подключичными, сонными, бедренными), сопоставление клинических симптомов с возможной локализацией сосудистого повреждения, а также результаты инструментальных исследований позволяют верифицировать до этого не установленный диагноз.
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови. В острой фазе определяют умеренную анемию, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ (40-70 мм/ч).
Биохимический анализ крови. При поражении почечных сосудов в случае почечной недостаточности выявляют повышение уровня азотистых шлаков и калия сыворотки крови.
Иммунологический анализ крови. В острой фазе определяют увеличение содержания С-реактивного белка, могут быть выявлены антикардиолипиновые антитела.
Общий анализ мочи. Возможна транзиторная протеинурия.
Инструментальные методы
ЭКГ. При поражении коронарных артерий могут быть выявлены ишемические изменения в миокарде.
ЭхоКГ. При поражении восходящего отдела аорты определяют увеличение диаметра просвета поражённого участка аорты, неравномерное утолщение стенки. При значительном увеличении просвета аорты может отмечаться относительная недостаточность аортального клапана.
УЗИ почек. При поражении почечной артерии можно визуализировать изменения почечной артерии и выявить изменение размеров почки.
Допплерография. Дуплексное сканирование — наиболее удобная методика обнаружения сосудистого поражения при НАА. Незаменимо на ранних этапах болезни, неинвазивно и позволяет не только визуализировать сосуд, но и параллельно оценивать линейную и объёмную скорости кровотока, индекс сопротивления.
КТ позволяет оценить толщину сосудистой стенки, визуализировать аневризмы, в том числе расслаивающие, сформировавшийся тромб.
Рентгеноконтрастная ангиография представляет достоверную информацию об облитерирующем заболевании артерий, строении стенки сосуда и топике поражения. Её применяют в тех случаях, когда планируют хирургическое вмешательство.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят в начальном периоде с ревматизмом, болезнью Шенлейна-Геноха, узелковым полиартериитом, другими ревматическими заболеваниями, врождённой патологией магистральных сосудов.
При ревматизме, в отличие от неспецифического аортоартериита, отмечают асимметричный преходящий летучий полиартрит. Сердечная недостаточность развивается обычно при повторных атаках на фоне порока сердца или текущего эндокардита.
В противоположность болезни Шенлейна-Геноха геморрагическая сыпь при НАА располагается несимметрично, сочетается с полиморфными элементами, кардиоваскулярными симптомами; боли в животе развиваются не в первые дни заболевания, а через несколько месяцев.
Узелковому полиартерииту не свойственны асимметрия или отсутствие пульса и АД, сердечная недостаточность. В то же время у больных НАА не наблюдают таких симптомов, как узелки, ливедо, некрозы кожи и слизистых оболочек, полиневрит.
При обнаружении асимметрии пульса и АД, выявлении деформации аорты и её ветвей с помощью вспомогательных инструментальных методов НАА дифференцируют от врождённой патологии магистральных сосудов, для которых не характерны длительная лихорадка, боли в мышцах и суставах, сыпь, ухудшение зрения, боли в животе. Врождённая деформация аорты обычно клинически бессимптомна.
Аортит встречается как редкое проявление некоторых ревматических заболеваний — ревматизма, ревматоидного артрита, серонегативных спондилоартритов, болезни Бехчета. Помимо типичной клиники, при дифференциальной диагностике учитывают и локализацию поражения. При перечисленных заболеваниях воспалительные изменения распространяются только на проксимальный отдел дуги аорты, в некоторых случаях формируется недостаточность аортального клапана.
Пример формулировки диагноза
Неспецифический аортоартериит II тип, острая фаза. Аневризма брюшной аорты с расслоением стенки, сужение левой и окклюзия правой подвздошных артерий.
Неспецифический аортоартериит III тип, острая фаза. Стеноз левой сонной и правой подключичной артерий. Стеноз левой почечной артерии. Стеноз инфраренального отдела аорты. Стенозы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Артериальная гипертензия.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
Показания к госпитализации: дебют, обострение болезни, обследование с целью определения протокола лечения в ремиссии, необходимость хирургического вмешательства.
Немедикаментозное лечение
В острый период обязательны госпитализация, постельный режим, диета № 5.
Медикаментозное лечение
Патогенетическое лечение. В острой фазе назначают средние дозы преднизолона (1 мг/кг в сутки со снижением дозы через 1-2 мес до поддерживающей) и
метотрексат (не менее 10 мг/м2 1 раз в неделю). Максимальную дозу преднизолона дают до исчезновения клинических и лабораторных признаков активности процесса, после чего её медленно уменьшают до поддерживающей (10-15 мг/сут). В хронической фазе НАА больной получает поддерживающие дозы преднизолона и метотрексат (обычно в первоначальной дозе), при отсутствии активности процесса в течение 1-2 лет терапию отменяют.
Симптоматическое лечение. По показаниям назначают курсы лечения препаратами, улучшающими коллатеральное кровообращение (пентоксифиллин, дипиридамол и др.). Больным с АГ проводят гипотензивную терапию. В случае антифосфолипидного синдрома в острой фазе назначают антикоагулянты с последующим переходом на варфарин или ацетилсалициловую кислоту.
Хирургическое лечение
По показаниям (одиночная мешотчатая аневризма аорты, расслаивание аневризмы, высокий уровень АД и односторонний стеноз почечной артерии) проводят оперативное вмешательство: протезирование, шунтирование, эндартерэктомия и другое.
Показания к консультации других специалистов
• Невропатолог, окулист — высокий уровень АД, цереброваскулярный синдром.
• Фтизиатр — тубинфицированность пациента с НАА.
• Хирург — выраженный абдоминальный синдром. Решение вопроса необходимости оперативного лечения.
• ЛОР, стоматолог — патология ЛОР-органов, необходимость санации зубов.
ПРОГНОЗ
Большинство больных, перенёсших острую фазу неспецифического аортоартериита или несколько обострений, длительное время остаются трудоспособными.
Прогноз в целом благоприятный, длительность жизни больных составляет десятилетия. Более серьёзен прогноз у детей раннего возраста, с распространённым поражением аорты и её ветвей и хроническим рецидивирующим течением болезни, при поражении почечных артерий и АГ. Летальность минимальная. Причиной смерти в тяжёлых случаях может быть: недостаточность кровообращения, разрыв аневризмы аорты, кровоизлияние в мозг, хроническая почечная недостаточность.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Исаева Л.А., Лыскина Г.А. Узелковый периартериит у детей. — М.: Медицина, 1984. — 205 с.
Лыскина Г.А. Клиническая картина и прогноз слизисто-кожного лимфонодулярного синдрома (Кавасаки) // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2007. — №. 2. — С. 31-35.
Лыскина Г.А. Системные васкулиты // Детская ревматология. Руководство для врачей / Под ред. А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. — М.: Медицина, 2002. — С. 221-270.
Лыскина Г.А. Системные васкулиты // Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / Под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. — М.: Литтера, 2007. — С. 842-871.
Лыскина Г.А.Системные васкулиты // Практическое руководство но детским болезням. Кардиология и ревматология детского возраста (Т. 3) / Под ред. Г.А. Самсыгиной,
М.Ю. Щербаковой. - М.: МЕДПРАКТИКА, 2004. - С. 650-671.
Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. — Ярославль: Верхняя Волга, 1999.
Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. — М.: Литтера, 2003. — 506 с.
Покровский А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.И. и др. Диагностика и лечение неспецифического аортоартериита. Руководство для практикующих врачей. — М.: ИРИСЪ, 2003. — 144 с.
Семенкова Е.Н. Системные васкулиты. — М.: Медицина, 1988.
John Н. Stome, Leonard Н. Calabrese, Charles D. Pusey et al. Vasculitis. A Collection of Pearls and Myths // Rheum. Dis. Clin. North Am. - 2001. - Vol. 27. - N 4. - P. 677-728.
Johnston S.L., Rock R.J., Gompels M.M. Takayasu arteritis: a review // J. Clin. Pathol. — 2002. - Vol. 55. - N 7. - P. 481-486.
NewburgerJ.W., Takahashi M., Gerber M.A. et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association // Pediatrics. — 2004. — Vol. 114. — P. 1708-1733.