Ювенильные спондилоартрити — группа клинически и патогенетически сходных ревматических заболеваний детского возраста, включающая ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (ЮАС), ювенильный псориатический артрит (ЮПсА), реактивные (постэнтероколитические и урогенные) артриты, ассоциированные с НЬА-В27-антигеном, синдром Рейтера, энтеропатические артриты при воспалительных заболеваниях кишечника (регионарный энтерит, язвенный колит). В данной группе различают также недифференцированные спондилоартриты (для обозначения тех клинических ситуаций, когда у пациента есть только отдельные, характерные для спондилоартритов проявления, и отсутствует весь симптомокомплекс конкретной нозологической формы, что, по сути, служит этапом формирования заболевания и при естественной эволюции, как правило, приводит к развитию ЮАС или псориатического артрита).
Характерным для ювенильного начала недифференцированного спондилоартрита может быть так называемый синдром серонегативной артро/энтезопатии (SEA-синдром), введённый в практику педиатрической ревматологии в 1982 г. канадскими учёными A. Rosenberg и R. Petty для разграничения с ЮРА. Острый передний увеит также нередко рассматривают в качестве одного из вариантов ювенильных спондилоартритов при условии исключения других причин офтальмологической патологии. К группе ювенильных спондилоартритов относят и редкие синдромы, ассоциированные с кожными изменениями (пустуллёз, угревая сыпь) и остеитом (синдром SAPHO, хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит), характерные для детей и подростков в большей степени, чем для взрослых.
Общие характеристики ювенильных спондилоартритов:
• преимущественная заболеваемость лиц мужского пола;
• особенности суставного синдрома, отличные от ревматоидного артрита по клинической характеристике, локализации и прогнозу;
• отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови;
• частое вовлечение в патологический процесс позвоночника;
• высокая частота носительства HLА-1327-антигена;
• тенденция к семейной агрегации по НЬА-В27-ассоциированным заболеваниям.
Несмотря на патогенетическую обоснованность объединения в группу ювенильных спондилоартритов перечисленных заболеваний, использование этого термина в повседневной врачебной практике сопряжено с определёнными проблемами. Так, в Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) не предусмотрено отдельной рубрики для всей группы спондилоартритов, поэтому применение в медицинских документах и формах статистической отчётности обобщающего термина «ювенильный спондилоартрит» или диагноза «недифференцированный спондилоартрит», кодируемых в рубрике М46, искажает данные о распространённости ревматических заболеваний у детей. ЮАС согласно МКБ-10 рассматривают в рубрике М08 «Ювенильный артрит» и ему соответствует пункт М08.1. ЮПсА и энтеропатические артриты отнесены к рубрике М09, а реактивные артропатии — к рубрике М02. На практике значительному количеству детей и подростков, страдающих спондилоартритами, ставят диагнозы «ювенильный хронический артрит» (М08.3, М08.4) и даже «ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА)» (М08.0), что объясняется характерным для юношеского начала спондилоартрита длительным периодом неспецифических клинических проявлений, так называемой преспондилической стадией болезни. ЮАС занимает центральное место в группе ювенильных спондилоартритов, являясь её прототипом. Данное заболевание обычно рассматривают как идентичное анкилозирующему спондилоартриту (АС) взрослых, хотя значительные особенности клинической картины ЮАС дают основание обсуждать его нозологическую обособленность. Центральное положение АС/ЮАС в группе спондилоартритов обусловлено тем, что любое из заболеваний, входящих в эту группу, не только может иметь отдельные черты АС, но и привести в итоге к его развитию, практически неотличимому от идиопатического АС.
ЮАС — хроническое воспалительное заболевание периферических суставов, сухожильно-связочного аппарата и позвоночника, возникающее до 16-летнего возраста, характеризуемое преимущественной заболеваемостью лиц мужского пола, тенденцией к семейной агрегации и ассоциацией с НБА-В27-антигеном.
Синоним АС/ЮАС, постепенно выходящий из употребления в научной литературе, - термин «болезнь Бехтерева».
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Точные данные о распространённости ювенильных спондилоартритов отсутствуют, они основаны, главным образом, на математических расчётах. Если принять во внимание, что среди взрослых лиц белой расы манифестный АС встречается с частотой 2:1000 и выше, а среди всех случаев АС 15-30% приходится на ювенильное начало, то распространённость ЮАС должна составлять 0,03-0,06%. В клинической практике ЮАС распознают значительно реже из-за существенной отсрочки в развитии главного патогномоничного проявления спондилоартрита — поражения позвоночника. Результаты многолетних катамнестических наблюдений при оценке нозологических исходов у повзрослевших пациентов показывают, что на долю ювенильных спондилоартритов приходится до 25-35% всех случаев ювенильного артрита. Зарубежные эпидемиологические исследования, свидетельствующие о том, что заболевание каждого 3-4-го пациента среди больных ювенильными артритами может быть отнесено к группе ювенильных спондилоартритов, подтверждают эти данные. Например, по результатам крупного эпидемиологического исследования, проведённого в США, заболеваемость ювенильными спондилоартритами (за исключением ЮПсА) — 1,44 на 100 000 населения, тогда как заболеваемость ювенильными артритами в целом — 4,08 на 100 000.
Также как и АС взрослых, ювенильные спондилоартриты и особенно ЮАС представляют собой заболевания с ярко выраженной половой детерминацией. Мальчики заболевают в 6-11 раз чаще девочек, хотя вероятнее всего это соотношение реально может равняться 5:1 или 3:1, поскольку у лиц женского пола, как взрослых, так и детей АС часто протекает субманифестно, а при выраженных клинических формах чаще, чем у мужчин, диагностируют ревматоидный артрит.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичную профилактику не проводят, однако, с учётом высокого риска накопления родственных заболеваний в семьях, можно считать целесообразным генетическое консультирование и НЬА-В27-типирование для непоражённых сибсов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Современные представления о соотношении между собой заболеваний, отнесённых к кругу спондилоартритов, может отражать классификация, предложенная в 1997 г. профессором Э.Р. Агабабовой. Различают четыре группы заболеваний.
• Спондилоартрит анкилозирующий (первичный, идиопатический) - болезнь Бехтерева.
• Спондилоартрит (вторичный) при следующих заболеваниях:
❖ урогенная болезнь Рейтера;
❖ постэнтероколитические реактивные артриты;
❖ другие кишечные и мочеполовые инфекции;
❖ псориатический артрит;
❖ неспецифический язвенный колит и болезнь Крона;
❖ SAPHO-синдром.
• Спондилоартрит сочетанный/перекрёстный (с указанием сочетаний болезней).
• Спондилоартрит недифференцированный (с указанием симптомов).
В международных классификациях ЮРА Американской коллегии ревматологов и ЮХА Европейской антиревматической лиги предусмотрены отдельные рубрики в рамках олигоартикулярного варианта — субтип И, характеризуемый преимущественной заболеваемостью мальчиков, ассоциацией с НБА-В27-антигеном и высоким риском развития ЮАС в катамнезе (см. главу «Ювенильный ревматоидный артрит»). В новой классификации ювенильного идиопатического артрита, принятой на Конгрессе Всемирной лиги ревматологических ассоциаций в 1997 г. в Дурбане, уточнённой и дополненной на аналогичном конгрессе в 2001 г. в Эдмонтоне, определено более конкретное место для преспондилических стадий ювенильных спондилоартритов.
Международным сообществом педиатров-ревматологов было принято решение называть все хронические воспалительные заболевания суставов у детей ювенильным идиопатическим артритом и различать семь категорий. Дефиниция и перечень исключений для каждой из семи рубрик не допускают возможности перекреста между выделенными вариантами, а в случае соответствия критериям двух рубрик и более рекомендуют отнесение к группе «Недифференцированные артриты».
Классификация ювенильного идиопатического артрита (ILAR 1997, 2001)
• Системный артрит.
• Полиартрит, негативный по ревматоидному фактору.
• Полиартрит, позитивный по ревматоидному фактору.
• Олигоартрит:
❖ персистирующий;
❖ распространившийся.
• Артрит, сочетающийся с энтезитом.
• Псориатический артрит.
• Недифференцированный артрит:
❖ не соответствует ни одной из категорий; отвечает критериям более, чем одной категории.
Заболевания круга спондилоартритов имеют свои истоки среди трёх последних вариантов ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) (артрит, сочетающийся с энтезитом; псориатический артрит и недифференцированный артрит), хотя в редких случаях возможно развитие спондилоартрита в катамнезе у пациентов, заболевания которых классифицированы по дебюту в рубриках системный артрит, полиартикулярный серонегативный по ревматоидному фактору и олигоартику- лярный варианты.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология ювенильных спондилоартритов неизвестна, причина развития данной патологии очевидно полиэтиологична.
Современный уровень знаний ограничен пониманием предрасполагающих факторов и отдельных звеньев патогенеза. В происхождении данного заболевания имеет значение сочетание генетической предрасположенности и средовых факторов. В числе последних наиболее важную роль играют инфекции, в первую очередь некоторые штаммы клебсиеллы, других энтеробактерий, а также их ассоциаций, взаимодействующих с антигенными структурами макроорганизма, например, НLА-В27-антигеном. Высокая частота носительства данного антигена (70-90%) у больных ювенильными спондилоартритами по сравнению с 4-10% в популяции подтверждает роль HLA-B27 в патогенезе болезни.
Предлагали несколько теорий, объясняющих участие HLA-B27 в патогенезе ювенильных спондилоартритов.
• «Теория двух генов», указывающая на наличие гипотетического «гена анки- лозирующего спондилоартрита», расположенного вблизи HLA-B27 на хромосоме 6.
• «Теория одного гена», основанная на наличии структурного сходства HLA- В27 с рядом инфекционных патогенов, представленная несколькими вариантами:
❖ рецепторная теория;
❖ гипотеза перекрёстной толерантности или простой молекулярной мимикрии;
❖ плазмидная гипотеза;
❖ теория изменённого иммунного ответа.
Вместе с тем, до сих пор не найдено более или менее логичного объяснения развитию АС и ЮАС у В27-негативных лиц, и попытки поиска других антигенов, перекрёстно реагирующих с HLA-B27, так называемых B7-CREG («cross reactive group») антигенов, также не внесли ясности в данный вопрос.
Подтверждение наследственной природы АС и ЮАС — подмеченная ещё В.М. Бехтеревым тенденция к накоплению заболеваний из группы спондилоартритов в семьях больных ЮАС. Так, по наблюдениям детской клиники Института ревматологии РАМН у 20% пациентов были установлены повторные случаи заболевания в семье, причём в 1/3 таких семей болели два её члена и более. Важно подчеркнуть, что среди пациентов с отягощённой по АС наследственностью наблюдали приблизительно столько же НЬА-В27-негативных пациентов (около 15%), сколько при ЮАС в целом. Доказательством генетического родства всей группы спондилоартритов служит высокий процент повторных случаев этих болезней в разнообразных сочетаниях в семьях больных ювенильными спондилоартритами, причём для юношеского начала это свойственно в большей степени, чем взрослым пациентам. Примеры родословных семей больных ювенильными спондилоартритами с накоплением различных нозологических форм указанного круга болезней представлены на рис. 23-1.
К числу других эндогенных факторов, играющих существенную роль в патогенезе юношеского спондилоартрита (ЮИА), относят нейроэндокринные, особенно дисбаланс половых гормонов, возможно, объясняющий преимущественную заболеваемость ЮИА лиц мужского пола и наиболее частое развитие заболевания в подростковом возрасте.
Рис. 23-1. Примеры родословных семей больных ювенильным спондилоартритом.
Большое значение в возникновении ЮИА имеет преморбидный фон. Обращает внимание достаточно высокая частота множественных признаков соединительнотканной дисплазии, в т.ч. аномалии в строении костей, грыжи различной локализации, крипторхизм и др. У 2/3 пациентов началу заболевания предшествует воздействие какого-либо провоцирующего фактора, как правило, травма и/или переохлаждение.
В отсутствие указаний на хронологическую связь болезни с прямой травмой сустава, существенное влияние может оказывать хроническая травматизация суставного и связочного аппарата, особенно при занятиях силовыми видами спорта, восточными единоборствами, популярными в последние годы среди детей и подростков.
Взаимодействие генетических и средовых факторов запускает сложный каскад иммунологических реакций, особенностью которых служит преобладание активности CD4+-лимфоцитов и дисбаланс СТ>8+-клеток, ответственных за элиминацию бактериальных антигенов. Это приводит к выработке множества провоспалительных цитокинов, спектр которых при ЮИА несколько отличен от ревматоидного артрита и кроме фактора некроза опухолей TNF-α, TNF-β включает интерферон у, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-2. Повышенная выработка ИЛ-4, служащая по некоторым данным стимулятором фибропластических процессов, по-видимому, служит одной из причин фиброзообразования, обусловливающего развитие анкилоза.
Основной морфологический субстрат патологических изменений при ЮАС (также как и при спондилоартритах в целом) — развитие воспаления в области энтезисов (местах прикрепления суставных капсул, связок и сухожилий, фиброзных частей межпозвонковых дисков к костям), тогда как синовит, в отличие от ревматоидного артрита, рассматривают как вторичный процесс. Научные исследования последних лет с использованием МРТ представили доказательства этому давно отмеченному феномену. Характерное для ЮАС поражение малоподвижных суставов (крестцово-подвздошных, межпозвонковых, симфиза и др.), а также тазобедренных, отличающихся от других периферических суставов особенностями васкуляризации, с развитием в них воспалительных изменений приводит к хон- дроидной метаплазии суставных капсул и синовиальных мембран, последующей их оссификации и анкилозу.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ
Поскольку ЮАС служит прототипом для всей группы ювенильных спондилоар- тритов, свойственные ему клинические проявления возникают при всех заболеваниях данной группы в виде отдельных симптомов или их сочетаний.
60-70% детей заболевают ювенильным спондилоартритом в возрасте старше 10 лет, однако, в редких случаях встречается раннее начало (до 7 лет), описан дебют ЮАС в 2-3-летнем возрасте. Возраст возникновения заболевания определяет спектр клинических проявлений в дебюте ЮАС и закономерности его дальнейшего течения.
Клинический симптомокомплекс ЮАС состоит из четырёх основных синдромов:
• периферический артрит (чаще олигоартрит с преимущественным поражением нижних конечностей, обычно асимметричный);
• энтезопатии — воспалительные изменения в местах прикрепления сухожилий и связок к костям;
• экстраартикулярные проявления с типичным поражением глаз, сердца, слизистых оболочек, кожи, возможным вовлечением в процесс внутренних органов (например, IgA-ассоциированная нефропатия);
• поражение осевого скелета — суставов, связок и других анатомических структур позвоночника и примыкающих к нему сочленений (крестцово- подвздошных, лонного, грудино-ключичных, ключично-акромиальных, грудино-рёберных, рёберно-позвонковых, манубриобстернального).
Варианты дебюта ювенильного анкилозирующего спондилоартрите
В зависимости от первичной локализации патологического процесса условно различают несколько вариантов дебюта:
• изолированный периферический артрит;
• сочетание артрита и энтезита (SEA-синдром);
• одновременное поражение периферических суставов и осевого скелета (у 1/4 пациентов);
• изолированный энтезит;
• изолированное поражение осевого скелета;
• изолированное поражение глаз.
Первые три варианта дебюта возникают у 90% пациентов, тогда как последние три — в редких наблюдениях и только у детей старше 10 лет.
В пределах детского и подросткового возраста течение ЮАС в целом относительно доброкачественное, преимущественно рецидивирующее. Характерны длительные ремиссии, продолжительность которых иногда достигает 8-12 лет. Однако по мере взросления ребёнка заболевание приобретает хронический, прогрессирующий характер течения особенно за счёт нарастания симптомов поражения осевого скелета и коксита, в долгосрочном аспекте ЮАС свойственен более тяжёлый в сопоставлении с АС взрослых прогноз.
Периферический артрит
Главные клинические черты периферического артрита при ЮИА:
• олигоартикулярное или лимитированное полиартикулярное поражение;
• асимметричность;
• преимущественное поражение суставов нижних конечностей;
• сочетание с энтезитом и другими сухожильно-связочными симптомами;
• недеструктивный характер (за исключением тарзита и коксита);
• относительно доброкачественное течение с возможностью полного обратного развития и склонностью к развитию длительных, в том числе многолетних ремиссий.
Самая частая локализация периферического артрита — коленные и голеностопные суставы (рис. 23-2, см. цв. вклейку). Если отчётливо выражен асимметричный характер суставного синдрома, либо артрит протекает наиболее упорно только в одном суставе и значительно в меньшей степени — в других, раздражение эпифизарных ростковых зон (чаще всего в коленном суставе) нередко приводит к удлинению поражённой конечности. Этот механизм образования разницы в длине следует отличать от относительного укорочения ноги при артрите тазобедренного сустава (рис. 23-3, см. цв. вклейку), которое может возникнуть вследствие нескольких причин: сгибательно-приводящей контрактуры, подвывиха или деструкции головки бедренной кости. Коксит —прогностически наиболее серьёзное проявление периферического артрита, которое может привести к инвалидизации больных и вызвать необходимость эндопротезирования в достаточно короткие сроки.
Поражение суставов предплюсны с формированием так называемого анкило- зирующего тарзита — типичный клинический симптом заболеваний круга ювенильных спондилоартритов у детей, особенно ЮАС. Это своеобразное поражение суставного и сухожильно-связочного аппарата стопы клинически проявляется выраженной дефигурацией области предплюсны, как правило, со значительным болевым компонентом, изменением окраски кожных покровов за счёт воспалительных изменений, обычно сочетается с поражением периартикулярных мягких тканей (ахиллобурситом, подошвенным фасциитом, теносиновитами в области наружной и внутренней лодыжек; рис. 23-4, см. цв. вклейку), сопровождается нарушением походки, иногда вплоть до потери опороспособности конечности. Рентгенологически тарзит проявляется остеопенией, часто резко выраженной, эрозированием суставных поверхностей предплюсневых костей, иногда в сочетании с костными разрастаниями и периостальными наслоениями (рис. 23-5, см. цв. вклейку), а при длительном течении — развитием анкилоза в суставах предплюсны (рис. 23-6, см. цв. вклейку). Присутствие такого суставного поражения позволяет практически полностью исключить диагноз ЮРА и прогнозировать развитие у пациента спондилоартрита.
На том или ином этапе развития заболевания возможно вовлечение в патологический процесс любых суставов, хотя сохраняется тенденция к преобладанию артритов нижних конечностей и поражению суставов «хрящевого» типа, относящихся к структурам осевого скелета: грудиноключичных, ключичноакромиальных, рёберно-грудинных, манубрио-стернального, лонного сочленений и др. У некоторых пациентов возможно изолированное поражение суставов первого пальца кисти (рис. 23-7, см. цв. вклейку), которое обычно мало беспокоит ребёнка, но это выявляют при клиническом осмотре.
Формально периферический артрит редко ограничен рамками истинно оли- гоартикулярного поражения и часто затрагивает более пяти суставов, однако, персистенция артрита возникает лишь в некотором числе суставов (как правило, 1-3). У большинства пациентов суставной синдром нестойкий и впоследствии претерпевает полное обратное развитие, нередко без каких-либо остаточных изменений. Торпидное течение артрита свойственно для тазобедренных, голеностопных и суставов предплюсны, в меньшей степени — коленных и первых пальцах стоп, причём обычно именно в тех суставах, с поражения которых дебютировало заболевание.
Периферический артрит в других суставах имеет преимущественно неэрозивный характер, однако, у 10% больных может возникнуть деструктивный коксит, характер которого принципиально отличен от деструктивного коксита при «классическом» ЮРА. В отличие от асептического некроза головок бедренных костей, свойственного ЮРА, особенно его системному варианту, при ЮАС практически никогда не развивается остеолиз и фрагментация головки. Характерные признаки деструктивного коксита при ЮАС — склонность к постепенному сужению щели тазобедренных суставов с развитием анкилоза, костной пролиферации (рис. 23-8, см. цв. вклейку). У некоторых больных ЮИА возможно появление единичных эрозий в дистальных отделах стоп с локализацией, как правило, в местах прикрепления капсулы сустава (рис. 23-9, см. цв. вклейку), что по существу представляет вариант энтезопатий.
Периферический артрит при ЮАС часто ассоциирован с поражением периарти- кулярных тканей в виде теносиновитов, тендинитов (рис. 23-10, см. цв. вклейку), а также различной локализации энтезопатий, служащих достаточно специфичным проявлением ЮАС.
Энтезопатий (экстраартикулярная мышечно-скелетная симптоматика)
Большинство авторов отмечают, что у детей этот признак выявляют значительно чаще, чем при АС взрослых, а распространённость энтезопатий составляет 30-90%, причём около 1/4 больных имеют эти симптомы уже в дебюте. Присоединение данного признака возможно практически на любом этапе болезни, но крайне редко его обнаруживают у пациентов младше 10 лет.
Излюбленная локализация энтезопатий — область пяточных костей. Манифестность клинических проявлений ахиллобурсита и подпяточного бурсита облегчает их выявление, тогда как для обнаружения энтезопатий другой локализации необходимо тщательное физикальное исследование. Пальпаторная болезненность в местах прикрепления связок и сухожилий мышц к костям, а также признаки тендинита чаще всего обнаруживают в области бугристостей большеберцовых костей, надколенников, наружной и внутренней лодыжек, головок плюсневых костей, большого и малого вертелов, гребней подвздошных костей, седалищных бугров, остей лопаток, локтевых отростков. На практике можно наблюдать и сухожильно-связочные симптомы необычного характера, в частности с локализацией в области пупартовых связок, которые могут сопровождаться интенсивными болями и локальным напряжением мышц в паховой области, симулируя острую хирургическую патологию. В редких ситуациях возможно проявление оссифицирующего тендинита в области затылочных бугров.
Рентгенологические признаки энтезопатий чаще всего представлены остеофитами по нижнему краю пяточного бугра (рис. 23-11, см. цв. вклейку), либо эро- зированием кости в местах фиксации сухожилий, начальные признаки которого позволяет выявить компьютерная и МРТ (рис. 23-12, см. цв. вклейку). В единичных случаях возможны эрозии и периоститы в области гребней подвздошных, седалищных костей, вертелов и других местах энтезитов.
К своеобразным проявлениям энтезита относят дактилит, выражаемый в «сосискообразной» дефигурации пальцев вследствие одновременного воспалительного поражения суставного и сухожильно-связочного аппарата (рис. 23-13, см. цв. вклейку), которое возникает, как на верхних, так и на нижних конечностях. Дактилит — типичный симптом ЮПсА, но его можно обнаружить и при других ювенильных спондилоартритах (ЮСА). При стойком характере дактилита возможно развитие периостальной реакции, требующей дифференциальной диагностики с неревматическими состояниями. Характерные для ЮАС боли в области ягодиц принято связывать с воспалением в крестцово-подвздошных сочленениях, однако, существуют данные, объясняющие этот симптом вовлечением в патологический процесс периартикулярных мягких тканей и полиэнтезитом.
Зкстраартикулярные проявления
Поражение глаз — один из наиболее значимых внесуставных симптомов ЮАС, чаще всего представленный острым передним увеитом (иридоциклитом), встречающимся у 7-10% больных в детском возрасте и у 20-30% — в юношеском и взрослом. Типична яркая клиническая симптоматика с внезапно возникающим покраснением глазного яблока, болью и светобоязнью, однако у некоторых пациентов возможно малосимптомное течение увеита. В единичных случаях патологический процесс поражает все отделы сосудистой оболочки глаза (панувеит), не ограничиваясь только передним отрезком увеального тракта. За редким исключением увеит возникает у носителей НbА-В27-антигена. У некоторых больных возможен эписклерит в виде кратковременных и доброкачественных эпизодов.
Поражение сердца — редкое проявление ЮАС, возникающее менее чем у 3-5% больных ЮАС. Протекает изолированно или в виде сочетания следующих симптомов:
• поражение проксимальных отделов аорты, диагностируемое только при ЭхоКГ;
• аортальная недостаточность;
• атриовентрикулярная блокада I—II степени.
Крайне редко возникает перикардит.
Поражение почек у больных ЮАС может быть следствием нескольких причин:
• вторичного амилоидоза, редкого осложнения неконтролируемого течения процесса у больных с персистирующей высокой активностью заболевания;
• IgA-ассоциированной нефропатии, наблюдаемой у 5-12% пациентов:
❖ проявляется изолированной гематурией либо в сочетании с небольшой протеинурией:
❖ развивается на фоне высокой активности заболевания;
❖ характерен высокий уровень сывороточного IgA;
• побочного действия лекарственных средств (ЛС) — НПВП или сульфасалазина;
• восходящей инфекции при урогенитальных реактивных артритах.
Поражение осевого (аксиального) скелета
Поражение осевого скелета — патогномоничное проявление ЮАС, главной особенностью которого в отличие от АС взрослых служит отсроченное развитие аксиальной симптоматики. ЮАС свойственна так называемая преспондилическая стадия, продолжительность которой до появления первых симптомов поражения позвоночника может составлять несколько (иногда более 10-15) лет. Возможна непродолжительная преспондилическая стадия, а клиническая картина спондилита возникает одновременно с другими проявлениями, если ребёнок заболел в 12-16 лет. У детей раннего возраста (до 5-6 лет) отсрочка между первыми симптомами болезни и развитием типичной клинической картины ЮАС может составить 15 лет и более. Эта выявленная закономерность наводит на мысль о том, что ключевые патогенетические механизмы развития АС находятся в тесном взаимодействии с физиологическими процессами взросления, в первую очередь нейроэндокринными или генетическими факторами, их детерминирующими.
Первым клиническим признаком осевого вовлечения обычно служит боль в проекции крестцово-подвздошных сочленений и области ягодиц, проявляемая как активными жалобами, так и при физикальном обследовании. Иногда симптомы сакроилеита сочетаются с поражением поясничного и нижнегрудного или шейного отделов позвоночника. Характерные для взрослых интенсивные, преимущественно ночные, боли в спине нетипичны в детском возрасте. Чаще всего у детей возникают непостоянные жалобы на чувство усталости и напряжения в мышцах спины с воспалительным ритмом, т.е. возникающие в ранние утренние часы и уменьшающиеся после физических упражнений. Иногда выявляют локальную болезненность, ограничение объёма движений, сглаженность физиологических изгибов позвоночника, особенно поясничного лордоза, региональную гипотрофию мышц. У части больных эти симптомы значительно уменьшаются или полностью исчезают после адекватного лечения, а повторные рецидивы могут возникнуть лишь через несколько лет.
Клиническую симптоматику поражения осевого скелета подтверждают рентгенологические признаки сакроилеита (подробно изложено в подразделе «Диагностика») и вышележащих отделов позвоночника. При ЮАС в отличие от АС взрослых существенно реже и в значительно более поздние сроки возникают синдесмофиты, но возможно выявить уплотнение передней продольной связки (особенно боковых её отделов на уровне нижнегрудных сегментов позвоночника), становящееся всё более манифестным по мере роста и развития скелета, а также прогрессирования спондилита. Межпозвонковые суставы поражены с одинаковой частотой, как при ЮАС, так и при АС у взрослых, но, как правило, на более поздних этапах развития болезни. Иногда рентгенологическая выраженность артрита межпозвонковых суставов, например, при анкилозе дугоотросчатых сочленений в шейном отделе позвоночника (рис. 23-14, см. цв. вклейку) превышает клинические проявления. Спондилодисцит также может выступать в качестве одного из клинико-рентгенологических признаков поражения позвоночника, свойственных ЮАС.
Для динамики развития заболевания при ЮАС характерна отчётливая зависимость от возраста спектра клинических проявлений с постепенной частичной регрессией одних симптомов и манифестацией других (рис. 23-15). По мере роста и взросления ребёнка возникает тенденция к постепенному уменьшению частоты и выраженности рецидивов периферического артрита и энтезита и, напротив, большей манифестации поражения глаз и осевого скелета. Возрастная эволюция клинических симптомов заболевания приводит к типичной клинической картине АС в возрасте старше 20 лет.
Особое место среди ЮСА занимает ювенильный псориатический артрит.
Кожный псориаз не всегда является обязательным критерием диагноза ЮПсА, если у пациента прослеживают специфические суставные проявления и есть точная информация о наличии псориаза у родственников первой степени родства. Появление типичных для псориаза кожных изменений и/или поражений слизистых оболочек может возникнуть как одновременно с суставным синдромом, так и через несколько лет (до 10-15) после начала артрита. Как правило, параллелизма в сроках и выраженности периферического артрита и кожного псориаза при ЮПсА не прослеживают.
ЮПсА может возникнуть в любом возрасте, который, как правило, обусловливает особенности клинических проявлений заболевания.
• У детей до 7 лет чаще развивается олигоартрит (возможно поражение как нижних, так и верхних конечностей) в сочетании с дактилитом.
• У детей старше 7 лет при общем преобладании олигоартикулярных вариантов суставного синдрома чаще возникает полиартрит, вплоть до деструктивного мутилирующего артрита.
• Относительно редкий для детей спондилоартритический вариант развивается практически исключительно у подростков, для него характерны те же клинические особенности, что и для всей группы ЮСА.
• Редкий и наиболее тяжёлый мутилирующий вариант ЮПсА возникает преимущественно при раннем (до 5 лет) дебюте заболевания, развиваются разненаправленные подвывихи, вывихи, множественные деформации и контрактуры, особенно в дистальных отделах конечностей (рис. 23-16, см. цв. вклейку).
Рис.23-15. Динамика основных клинических синдромов (А - периферического артрита; Б - энтези- та; В - увеита; Г - поражения осевого скелета) у больных ЮАС в зависимости от возраста.
Характерные суставные проявления ЮПсА:
• артрит дистального межфалангового сустава (рис. 23-17, см. цв. вклейку);
• осевое поражение трёх суставов на одном пальце (см. рис. 23-17, см. цв. вклейку);
• дактилит (рис. 23-18а, см. цв. вклейку);
• периостит (рис. 23-186, см. цв. вклейку);
• внутрисуставной остеолиз по типу «pensile-in-сир» («карандаш в стакане»);
• акральный остеолиз;
• мутилирующий артрит.
Внесуставные проявления ЮПсА не отличаются от таковых при других спондилоартритах.
Клинические особенности поражения суставов при энтеропатических артритах (ассоциированных с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом) идентичны ЮАС и не отличаются какой-либо специфичностью.
В отношении периферического артрита существует определённое сходство с ЮАС при двух редких патологических состояниях, ассоциированных с кожными проявлениями и остеитом, — хроническом рецидивирующем мультифокальном остеомиелите и синдроме SAPHO (аббревиатура от «S» — синовит, «А» — асnе соnglobata, круглые глубокие угри, «Р» — пустуллёз, «Н» — гиперостоз, «О» — остеит). Отличительная особенность данной патологии — множественное поражение костей внесуставной локализации, особенно ключиц, костей таза, тел позвонков и др. При этом остеомиелит носит асептический характер, во всяком случае, попытки выделить патогенный возбудитель из очага поражения, как правило, безуспешны.
ДИАГНОСТИКА
При постановке диагноза ЮСА следует руководствоваться существующими классификационными и диагностическими критериями, основанными на сочетании анамнестических данных, клинических проявлений и необходимом минимуме дополнительных исследований:
• рентгенография таза;
• рентгенография, МРТ и КТ позвоночника и периферических суставов (при присутствии клинических данных);
• осмотр окулиста на щелевой лампе с целью верификации наличия и характера увеита;
• функциональное исследование сердца;
• иммуногенетический анализ (НbА-В27-типирование).
Наиболее приемлемые, общепризнанные классификационные критерии для всей группы ЮСА — критерии, предложенные Европейской группой по изучению спондилоартропатий (ESSG), которые получили высокую оценку их чувствительности и специфичности в рамках международных многоцентровых исследований.
Классификационные критерии Европейской группы по изучению спондилоартропатий
• Боль в позвоночнике и/или артрит (асимметричный; преимущественно нижних конечностей).
• Один или несколько следующих критериев (в настоящее время или в анамнезе): ❖ наличие у родственников первой или второй степени родства анкилозирующего спондилита, псориаза, реактивного артрита, болезни Крона или язвенного колита;
❖ псориаз;
❖ воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или неспецифический язвенный колит, подтверждённый рентгенологически или эндоскопически);
❖ уретрит, цервицит или острая диарея, возникшие за 1 мес до начала артрита;
❖ перемежающиеся боли в ягодицах;
❖ боль в пятках;
❖ сакроилеит, подтверждённый рентгенологически (двусторонний II—IV стадии или односторонний III—IV стадии).
Классификационные критерии спондилоартритов оптимальны для разграничения этого круга болезней с ЮРА, однако, вынесение данного группового термина в формулировку диагноза нецелесообразно, поскольку это означает понятие «недифференцированный спондилоартрит» и диагноз в соответствии с МКБ-10, диагноз кодируют как М46, т.е за пределами рубрики ювенильных артритов (М08). Диагноз ювенильного хронического артрита (ЮХА) оказывается наиболее приемлемым для обозначения преспондилических стадий ЮАС, когда заболевание ещё не может соответствовать общепризнанным критериям АС. Именно этот диагноз даёт возможность не ставить заведомо некорректный диагноз ЮРА в тех ситуациях, когда велика вероятность развития в дальнейшем спондилоартрите. Для акцентирования внимания на прогнозируемом исходе оправдано в формулировку диагноза ЮХА выносить уточнение «НЬА-В27-ассоциированный» у тех пациентов, которым проводили иммуногенетическое исследование и был выявлен НЬА-В27-антиген.
Верификация диагноза ЮАС правомочна только при соответствии международным общепризнанным критериям АС, наиболее распространёнными из которых в настоящее время являются модицифированные Нью-Йоркские критерии (табл. 23-1). Следует учитывать, что эти критерии сориентированы, главным образом, на манифестное поражение позвоночника и рентгенологическое подтверждение сакроилеита. Указанное обстоятельство делает проблематичным применение данных критериев для диагностики ранних стадий заболевания, особенно в детском возрасте с учётом характерного для ювенильного начала отсроченного вовлечения в процесс осевого скелета и трудностей в рентгенологической верификации сакроилеита у детей и подростков из-за незавершённости процессов окостенения скелета.
Таблица 23-1. Модифицированные Нью-Йоркские критерии анкилозирующего спондилоартита
|
Критерии |
Симптомы |
|
Рентгенологический |
Сакроилеит: двусторонний >11 стадии или односторонний III-IV стадии |
|
Клинические критерии |
Боль и скованность в нижней части спины, продолжающаяся не менее 3 мес, уменьшающаяся при физических упражнениях и не проходящая после отдыха Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях Уменьшение экскурсии грудной клетки по отношению к возрастной норме |
|
Критерии диагноза АС |
Диагноз определённого АС устанавливают при наличии рентгенологического и, как минимум, одного клинического критериев Вероятный АС можно заподозрить, исходя только из клинических критериев или только из рентгенологического |
Существуют и международные диагностические критерии (разработаны специально для диагностики ЮАС группой немецких ревматологов), известные в литературе как критерии Гармиш-Партенкирхтен (табл. 23-2), которые, несмотря на высокую чувствительность и специфичность, не являются на сегодняшний день общепризнанными и не позволяют верифицировать диагноз ЮАС.
Таблица 23-2. Критерии ювенильного анкилозирующего спондилоартрита (Гармиш-Партенкирхен, 1987)
|
Основные критерии |
Дополнительные критерии |
|
Асимметричный пауциартрит (менее пяти суставов), преимущественно нижних конечностей в дебюте заболевания (в первые 3 мес) |
Полиартрит ( более четырёх суставов) в дебюте заболевания |
|
Энтезопатия |
Мужской пол |
|
Боли в пояснично-крестцовой области |
Возраст начала заболевания более 6 лет |
|
Острый иридоциклит |
Присутствие ни-В27-антигена |
|
Семейная агрегация по заболеваниям из группы серо- негативных спондилоартритов |
Два основных критерия или один-два основных и два дополнительных — вероятный ЮАС; те же критерии и рентгенологически достоверный сакроилеит (двусторонний II стадии или односторонний, как минимум, III стадии) — определённый ЮАС.
В классификационных критериях ЮИА (ILAR, 1997-2001) для преспондилических стадий предусмотрена рубрика «артрит, сочетающийся с энтезитом», а для ЮПсА — отдельная рубрика с соответствующими критериями дефиниции и исключений (табл. 23-3).
Таблица 23-3. Фрагмент классификации ювенильного идиопатического артрита (ILAR, 1997, 2001)
|
Нозология |
Определение |
Исключение |
|
Артрит, сочетающийся с энтезитом |
Артрит и энтезит или артрит или энтезит с двумя из следующих признаков: чувствительность сакроилеальных сочленений и/ или воспалительная боль в спине; присутствие Н1_А-В27-антигена; начало артрита у мальчиков старше 6 лет; передний увеит, сопровождаемый болью, покраснением и светобоязнью; семейный анамнез анкилозирующего спондилоартрита, энтезит-ассоциированного артрита, сакроилеита при энтеропатическом артрите, синдрома Рейтера или острого переднего увеита у родственников первой степени родства |
Псориаз, подтверждённый дерматологом у лиц первой степени родства; Положительный IgM- ревматоидный фактор; Признаки системного артрита |
|
Псориатический артрит |
Артрит и псориаз или артрит и два из следующих признаков: дактилит; изменения ногтей (синдром «напёрстка», онихолизис); семейный псориаз, подтверждённый дерматологом у лиц первой степени родства |
Начало артрита у мальчиков старше 6 лет; Семейный анамнез анкилозирующего спондилоартрита, энтезит-ассоциированного артрита, энтеропатического артрита, синдрома Рейтера или острого переднего увеита у родственников первой степени родства; Положительный IgM- ревматоидный фактор; Системный артрит |
Для ЮПсА существуют диагностические критерии, называемые ванкуверскими, которые обладают большей чувствительностью по сравнению с ILAR за счёт того, что в них отсутствуют критерии исключения.
Ванкуверские диагностические критерии ювенильного псориатического артрита
• Определённый ЮПсА: артрит и типичная псориатическая сыпь или артрит и три из следующих («малых») критериев:
❖ изменения ногтей (симптом «напёрстка», онихолизис);
❖ псориаз у родственников первой или второй степени родства:
❖ псориазоподобная сыпь;
❖ дактилит.
• Вероятный ЮПсА: артрит и два из четырёх малых критериев.
Основные критерии диагностики болезни Рейтера у детей (триада изменений):
• артрит;
• коньюнктивит;
• уретрит.
Диагноз энтеропатического артрита (на фоне хронических воспалительных заболеваний кишечника) ставят при наличии:
• артрита;
• хронического заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), верифицированного эндоскопическим и гистологическим исследованием.
Важный аспект диагностики ЮСА — физикальное исследование с оценкой функционального состояния позвоночника. Рабочая группа ASAS (международная экспертная группа, которая собирает клинические и научные данные, используя экспертные заключения и статистические подходы для лучшей оценки и понимания эволюции АС) рекомендует применять для оценки подвижности позвоночника легко выполнимые способы оценки, объективно отражающие изменения во всех отделах позвоночника.
Для выявления ограничения движений в сагиттальной плоскости используют симптом Томайера — определение расстояния от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне вперед, не сгибая колен. В норме оно не должно превышать 5 см. При этом необходимо учитывать, что пациент с ограниченной подвижностью позвоночника, но при хорошей подвижности в тазобедренных суставах может достать пол, поясничный отдел позвоночника при этом останется прямым, без обычной для здорового человека дуги выпуклостью вверх. Данный тест применительно к педиатрической популяции не обладает и необходимой специфичностью, поскольку часто его определяют у детей и подростков с невоспалительной ортопедической патологией и при банальном нарушении осанки и физической детренированности ребёнка.
Для оценки подвижности поясничного отдела позвоночника используют тест Шобера: в положении пациента стоя по средней линии спины отмечают точку на воображаемой линии, соединяющей задние верхние ости подвздошных костей. Затем отмечают вторую точку, на 10 см выше первой. После чего просят пациента нагнуться максимально вперёд, не сгибая колени, и в этом положении измеряют расстояние между двумя точками. В норме оно должно увеличиться до 15 см и более. При этом необходимо учитывать, что в данном тесте оценивают функциональное состояние собственно поясничного отдела позвоночника, который при ЮАС поражается позднее, чем нижнегрудной отдел. Большей информативностью обладает модифицированный тест Шобера, отличающийся от предыдущего тем, что отмечают две точки на 5 и 15 см выше линии, соединяющей задние верхние ости подвздошных костей. Зарубежные учёные на основании популяционных исследований у детей и подростков разного пола и возраста установили и свели в соответствующие таблицы нормальные величины для модифицированного теста Шобера.
В критериях диагноза учитывают ограничения подвижности поясничного отдела позвоночника в двух плоскостях, поэтому необходимо оценивать движения поясничного отдела позвоночника и во фронтальной плоскости. Для этого используют измерение бокового сгибания в этом отделе. Сначала определяют расстояние между кончиком среднего пальца и полом, после чего больного просят наклониться вбок (без наклона туловища вперёд и сгибания колен), и снова измеряют это расстояние с помощью вертикальной линейки, стоящей на полу. При этом оценивают разницу между исходным расстоянием и расстоянием после наклона. В норме эта разница должна составлять не менее 10 см.
Для оценки функции грудного отдела позвоночника проводят тест Отта, определяя расстояние между двумя точками: на уровне VII шейного позвонка и на 30 см ниже. В норме при наклоне оно увеличивается на 5-7 см. Следует подчеркнуть необходимость корректного выполнения данного теста с требованием максимального выпрямления спины до начала измерений. Он обладает невысокой специфичностью, поскольку у пациентов с юношеским кифозом (болезнью Шойермана- Мау) часто показывает более низкие значения по сравнению с больными ЮАС.
Ограничение экскурсии грудной клетки — важный тест, вынесенный в критерии диагноза АС, который может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс рёберно-позвоночных и рёберно-грудинных суставов. Экскурсия грудной клетки — разница между её окружностью при вдохе и выдохе на уровне IV ребра. В норме (в соответствии с полом и возрастом) она должна быть не менее 5 см.
При вовлечении в процесс шейного отдела позвоночника необходимо оценивать подвижность во всех направлениях, так как при ЮАС, в отличие от остеохондроза, нарушены все виды движений. Сгибание в шейном отделе оценивают измерением расстояния подбородок-грудина, которое в норме должно быть 0 см. Для определения степени выраженности шейного кифоза используют симптом Форестье, измеряя расстояние от затылка до стены при установке больного спиной к стене с прижатыми к ней лопатками, ягодицами и пятками. Невозможность достать затылком до стены свидетельствует о поражении шейного отдела, а расстояние, измеренное в сантиметрах, может служить динамическим показателем его выраженности.
Повороты и наклоны в шейном отделе позвоночника измеряют с помощью гониометра, и в норме угол поворота должен быть не менее 70°, а угол бокового наклона — не менее 45°.
Инструментальные исследования оказывают помощь в выявлении воспалительных и структурных изменений опорно-двигательного аппарата.
Рентгенологическая оценка поражения осевого скелета у детей и подростков представляет значительные трудности из-за незавершённости процессов окостенения скелета. Известно, что на рентгенограммах таза в детском возрасте суставные поверхности интактных крестцово-подвздошных сочленений могут выглядеть недостаточно ровными и чёткими, часто их щели имеют неравномерную ширину, что может быть ошибочно интерпретировано как проявления сакроилеита. Вместе с тем, даже при значительной выраженности ростковых зон возможно выявление бесспорных рентгенологических изменений крестцово-подвздошных сочленений, например, остеосклероза с так называемым феноменом псевдорасширения суставной щели (рис. 23-19, см. цв. вклейку) или выраженных эрозий с единичными костными «мостиками», соответствующих III стадии (рис. 23-20, см. цв. вклейку) и даже полного анкилоза (рис. 23-21, см. цв. вклейку).
Существует несколько градаций рентгенологической оценки сакроилеита. Наиболее распространено и широко известно разделение на четыре стадии по Kellgren(входит в критерии диагноза) (табл. 23-4).
Таблица 23-4. Рентгенологические стадии сакроилеита по Kellgren (Нью-Йоркские критерии)
|
Стадия |
Изменения |
Особенности |
|
0 |
Норма |
Нет изменений |
|
1 |
Подозрение на сакроилеит |
Подозрение на наличие изменений (нечёткость краев суставов) |
|
II |
Минимальные |
Мелкие локальные области эрозий или склероза без изменений ширины суставной щели |
|
III |
Умеренные |
Умеренно или значительно выраженные признаки сакроилеита: эрозии, склероз, расширение, сужение или частичный анкилоз сустава |
|
IV |
Значительные |
Значительные изменения с полным анкилозом сустава |
Эти критерии сходны с предложенными К. Dale пятью стадиями сакроилеита. Общие черты для обеих градаций:
• к I стадии относят изменения, подозрительные на сакроилеит, т.е. субхондральный остеосклероз, некоторая неровность и нечеткость суставных поверхностей, не исключающая возможности нормальной возрастной рентгенологической картины;
• ко II стадии относят явные патологические изменения (выраженный остеосклероз не только по подвздошным, но и крестцовым сторонам суставной щели, псевдорасширение суставной щели и/или ограниченные участки с эрозиями).
Согласно классификации Dale различают стадии На (односторонние изменения) и IIb (двусторонние изменения); III стадия более детально отражает возможность регресса субхондрального склероза и наличие эрозий; IV стадия — частичный анкилоз (формально соответствует III стадии по Kellgren); V стадия — полный анкилоз. Для количественного учёта поражения вышележащих отделов позвоночника группой экспертов ASAS был предложен индекс рентгенологической прогрессии BASRI, оцениваемый в балах по следующим позициям.
• Рентгенологическая стадия сакроилеита (0 - 4 балла).
• Рентгенологические изменения в позвоночнике (прямая и боковая проекции поясничного и боковая проекция шейного отделов) с балльной оценкой выраженности изменений в каждом сегменте по следующим градациям:
❖ 0 — норма (нет изменений);
❖ I — подозрение (нет явных изменений);
❖ II — минимальные изменения (эрозии, квадратизация, склероз ± синдесмофиты на двух позвонках и более):
❖ III — умеренные изменения (синдесмофиты более трёх позвонков ± сращение двух позвонков);
❖ IV — значительные изменения (сращение с вовлечением более трёх позвонков).
Использование в диагностике поражения осевого скелета, особенно сакроилеита, КТ оказывает неоценимую помощь в верификации изменений в случае недостаточной информативности рентгенографии. Возможность получать изображения поперечных срезов крестцово-подвздошных сочленений позволяет визуализировать структурные изменения всех отделов суставных щелей и получить значительно более точное представление о первых костных изменениях (исчезновение непрерывности замыкательной костной пластинки, локальные эрозии, субхондральный остеосклероз, псевдорасширение щели; рис. 23-22, см. цв. вклейку). Выявить ранние воспалительные изменения сакроилеиальных сочленений и вышележащих структур позвоночника помогает МРТ, однако, методология применения этого способа в диагностике ЮАС ещё нуждается в изучении и доработке.
Ультразвуковыми методами визуализации можно подтвердить синовит в периферических суставах, что важно для оценки активности и тактики лечения.
Изменения лабораторных параметров при ЮАС неспецифичны и не могут оказать существенной пользы ни в диагностике, ни в выработке тактики лечения. Как свидетельствуют данные различных авторов и наши наблюдения у 1/4 больных ЮАС, также как и при АС взрослых, значение СОЭ и других островоспалительных показателей вообще никогда не превышает нормальных величин. В то же время для другой 1/4 больных характерна высокая гуморальная активность, нередко имеющая тенденцию к персистенции и коррелирующая, как правило, с выраженностью периферического артрита.
Определённую клиническую значимость имеет HLA-тестирование, в частности выявление В27 и антигенов, входящих в B7-CREG-группу («cross reactive group»). При этом важно отметить, что иммуногенетическое исследование выполняет не столько диагностическую, сколько прогностическую роль, поскольку В27-антиген присутствует в генотипе далеко не всех больных ЮАС (75-90%), но зато его наличие определяет некоторые особенности течения болезни. Носительство HLA-B27- антигена ассоциировано с более высокой частотой полиартрита, тарзита, вовлечения мелких суставов кистей и стоп, дактилита, увеита, персистенцией высокой лабораторной активности, а также более высокими абсолютными показателями активности, особенно СОЭ, С-реактивного белка и IgA.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
На тех стадиях, когда клиническая картина заболевания представлена изолированным суставным синдромом, важное дифференциально-диагностическое значение придают качественной характеристике артрита, что в первую очередь позволяет отличить ЮРА и заболевания круга спондилоартритов.
Разграничение ЮАС и других ювенильных спондилоартропатий основано, главным образом, на анамнестических сведениях о хронологической связи заболевания с острым эпизодом кишечной или урогенной инфекции, а также наличии у пациента или его ближайших родственников кожного псориаза, болезни Крона или неспецифического язвенного колита. Необходимо ещё раз подчеркнуть, что чёткое отличие ЮАС от других спондилоартропатий не всегда возможно из-за общности основных клинических признаков, тенденции к образованию перекрёстных синдромов между заболеваниями этой группы и возможности формировать клиническую картину ЮАС в исходе любого спондилоартрита.
Необходимое условие дифференциальной диагностики ЮАС — исключение всех заболеваний неревматической природы, способных вызывать сходную с ЮАС клиническую симптоматику: септического и инфекционного (туберкулёзного, бруцеллёзного и др.) артрита или сакроилеита, разнообразной патологии опорнодвигательного аппарата невоспалительного генеза (дисплазии, остеохондропатии и др.). В редких случаях может возникнуть необходимость дифференциации с гематологическими заболеваниями или новообразрованиями. Среди злокачественных новообразований «ревматические маски», особенно суставной синдром, оссалгии и боли в спине, чаще всего возникают при системных заболеваниях крови, нейробластоме и группе примитивных нейроэктодермальных опухолей (саркома Юинга и др.).
При острой локальной симптоматике поражения осевого скелета со значительным болевым синдромом и отсутствием периферических артритов у ребёнка в первую очередь необходимо исключение болезней неревматического круга.
Острые проявления артрита в ограниченном числе суставов, особенно сочетающиеся с признаками периартикулярного поражения, требуют исключения остеомиелита, причём как острого, подострого, так и хронического мультифокального. Для последнего свойственны также симптомы поражения осевого скелета, иногда со значительным болевым компонентом, а при длительном течении — развитием деструкции не только периферических суставов, но и тел позвонков.
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВОК ДИАГНОЗА
• Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (двусторонний сакроилеит II стадия, уплотнение передней продольной связки / синдесмофитоз на уровне Th8-ll, анкилоз дугоотросчатых сочленений CIII-CV) с поражением периферических суставов (полиартрит, стадия II), глаз (рецидивирующий иридоциклит OS), активность, ФН, HLA-B27 «+».
• Ювенильный хронический артрит, НbА-В27-ассоциированный, полиартику- лярный / олигоартикулярный вариант, с поражением глаз (иридоциклит OU, вне обострения / двусторонний панувеит) активность, стадия, функциональная способность.
• Ювенильный псориатический артрит, олигоартикулярный вариант, активность, стадия, функциональная способность. Вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия.
• Ювенильный псориатический артрит, спондилоартритический вариант, двусторонний сакроилеит, стадия, поли/олигоартрит (стадия), ахиллобурсит, HLA-B27 «+», активность, функциональная способность. Вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Окулист. На щелевой лампе каждые 3-6 мес осматривают всех больных юношеским артритом для исключения субклинического развития увеита и осложнений медикаментозного лечения; при олигоартикулярном варианте юношеского артрита для исключения субклинического развития увеита и осложнений медикаментозного с ранним возрастом дебюта и наличием АНФ.
Эндокринолог. Необходимо наблюдение больных юношеским артритом для исключения субклинического развития увеита и осложнений медикаментозного с выраженными признаками экзогенного гиперкортицизма, нарушением роста, нарушением толерантности к глюкозе.
Отоларинголог. Осмотр необходим с целью поиска и санации очагов хронической инфекции в носоглотке.
Стоматолог. Выявляют кариес, нарушение роста челюстей, зубов и прикуса. Осматривают пациентов с подозрением на «сухой синдром» (синдрома Шегрена).
Фтизиатр. Консультация необходима при положительной реакции Манту, лимфаденопатии, для решение вопроса о возможности применения антицитокинового лечения блокаторами ФНО-α.
Ортопед. Пациентов осматривают при функциональной недостаточности суставов, нарушении роста костей в длину, подвывихах, для разработки реабилитационных мероприятий, определения показаний к хирургическому лечению.
Генетик. Консультация необходима при множественных малых аномалиях развития, синдроме дисплазии соединительной ткани.
ЛЕЧЕНИЕ
Нефармакологические методы
Особый акцент в лечении ЮИА необходимо уделить обучению больного рациональному режиму, выработке правильного функционального стереотипа, тщательно разработанному комплексу лечебной гимнастики (ЛФК), направленному на ограничение статических нагрузок, поддержание правильной осанки, сохранение достаточного объёма движений в суставах и позвоночнике. Важно ориентировать
больного на выполнение ежедневных физических упражнений с целью предупреждения прогрессирующего кифоза. С осторожностью необходимо относиться к использованию у больных ЮИА, имеющих активные (или подострые) проявления периферического артрита и/или энтезита, интенсивной ФЗТ и, особенно, бальнеологических процедур, нередко провоцирующих обострения. Достаточно широко можно применять магнитолазеротерапию, особенно в лечении коксита, электрофорез с 5% лития хлоридом*, гиалуронидазу (лидазу*) и другие антифиброзные средства.
Медикаментозное лечение
Цели:
• подавление воспалительной и иммунологической активности процесса;
• купирование системных проявлений и суставного синдрома;
• сохранение функциональной способности суставов;
• предотвращение или замедление деструкции суставов, инвалидизации пациентов;
• достижение ремиссии;
• повышение качества жизни больных;
• минимизация побочных эффектов лечения.
Терапевтическая тактика ЮАС в основном мало отличается от таковой при АС у взрослых. Она зависит, главным образом, от спектра клинических проявлений болезни на том или ином её этапе.
Нестероидные противовоспалительные препараты
НПВП незаменимы в лечении ЮСА в качестве симптоматических средств, способных уменьшать и даже полностью купировать проявления боли и воспаления в суставах.
Список НПВП, разрешённых для использования в педиатрической практике, весьма ограничен, особенно это касается детей дошкольного возраста, для которых подавляющее большинство НПВП служат препаратами «off label».
Учитывая большой спектр побочных реакций, индуцируемых НПВП предпочтение необходимо отдавать новому классу нестероидных соединений, так называемым селективным ингибиторам ЦОГ-2. Среди препаратов этого класса только нимесулид можно применять практически без возрастных ограничений, детям его назначают в дозе 5 мг/кг в сутки. Мелоксикам разрешён к применению только у детей старше 12 лет в дозе 0,15-0,25 мг/кг в сутки.
Эти средства менее токсичны в отношении ЖКТ и почек при хорошей противовоспалительной активности.
Нимесулид, кроме того, обладая антигистаминным и антибрадикининовым действием, служит препаратом выбора для пациентов с сопутствующими аллергическими заболеваниями и бронхиальной астмой, а также его рассматривают как наиболее патогенетически обоснованный препарат, поскольку он является производным сульфонанилида, родственного сульфасалазину. У пациентов с высокой активностью заболевания возможно постепенное в течение 2-3 нед накопление противовоспалительного потенциала селективных ЦОГ-2-ингибиторов, т.е. выраженный противовоспалительный эффект препаратов может возникнуть не так быстро, как при применении индометацина или высоких доз диклофенака. Однако, после достижения терапевтического эффекта противовоспалительное действие данного средства практически идентично эффективности диклофенака. Следует подчеркнуть, что у некоторых пациентов с высокоактивным ЮАС, так же как и у взрослых с АС, возникает избирательная эффективность индометацина при недостаточном ответе на любые другие НПВП. Эта немногочисленные больные вынуждены принимать индометацин, несмотря на самую высокую из всех НПВП частоту развития неблагоприятных побочных реакций им вызываемых.
Индометацин назначают детям из расчёта 2,5 мг/кг массы в сутки. В аналогичной дозировке (2,5-3 мг/кг) применяют и диклофенак. С успехом можно использовать напроксен в дозе 10-15 мг/кг (на короткий срок для подавления активности — 20 мг/кг) или пироксикам (0,3-0,6 мг/кг у детей старше 12 лет), не забывая, однако, о высокой гастроэнтерологической токсичности последнего. Иные НПВП при ЮИА, как правило, малоэффективны.
Общие рекомендации по продолжительности применения НПВП при ЮИА — ориентация на сохранение признаков активности заболевания, в первую очередь, суставного синдрома. После купирования признаков активности лечение НПВП следует продолжить в течение 1,5-2 мес.
Базисное противовоспалительное лечение
Показания для назначения болезнь-модифицирующих (базисных) ЛС — стойкое сохранение активности заболевания с периферическими артритами, энтезитами, увеитом. Целесообразным и патогенетически оправданным следует считать применение в качестве базисного препарата сульфасалазина из расчёта 30-50 мг/кг в сут (суммарно не более 2 г в сутки).
В целях предупреждения серьёзных побочных реакций, возможных у небольшой части пациентов с индивидуальными особенностями метаболизма (медленный тип ацетилирования), полной суточной терапевтической дозы достигают постепенно, в течение 1,5-3 нед, начиная с 0,25 г/сут под контролем общего самочувствия и анализа периферической крови. Следует избегать назначения сульфасалазина у пациентов с IgA-нефропатией, поскольку это может усугубить выраженность мочевого синдрома.
В последние годы при ЮСА в качестве базисного препарата начали использовать метотрексат в дозе 10 мг/м2 в неделю, а у некоторых больных обосновано применение комбинации сульфасалазина и метотрексата. Метотрексат назначают внутрь или внутримышечно (подкожно) в фиксированный день недели, причём парентаральный способ введения характеризует лучшая переносимость и более высокая эффективность из-за лучшей биодоступности по сравнению с пероральным способом применения. Назначение метотрексата показано в случаях упорной клинико-лабораторной активности, резистентной к проводимому лечению, особенно в сочетании с эрозивным артритом мелких суставов стоп, рецидивирующим увеитом, а также у пациентов с IgA-нефропатией. Для улучшения переносимости метотрексата используют также фолиевую кислоту. В день его приёма целесообразно отменить НПВП (особенно диклофенака) или снизить дозу.
У значительной части больных ЮСА (около 25% по данным детской клиники Института ревматологии РАМН) базисное лечение не используют либо по причине плохой переносимости сульфасалазина и невозможности приёма метотрексата (например, при сопутствующих очагах инфекции, частых вирусных заболеваниях, эрозивном гастродуодените), либо в силу отсутствия клинических показаний к назначению базисных средств. Наш опыт, согласующийся с мнением большинства других исследователей, свидетельствует, что препараты базисного действия малоэффективны при изолированном поражении позвоночника (так называемой, центральной форме ЮАС).
Лечение глюкокортикоидами
Иногда возникает необходимость назначения и ГК в дозе 0,2-0,5 мг/кг в сутки, как эквивалента высоких доз НПВП. Применение ГК оправдано у больных, имеющих длительно персистирующую высокую активность заболевания с выраженными стойкими сдвигами гуморальных показателей иммунитета, а также при развитии таких системных проявлений, как IgA-ассоциированная нефропатия или увеит при условии, что использование НПВП в адекватных дозах неэффективно. У пациентов с преобладанием симптомов поражения осевого скелета, особенно при выраженных воспалительных болях и скованности в позвоночнике, снижении дыхательной экскурсии эффективно применение трёхдневной пульс-терапии метилпреднизолоном 15 мг/кг (как разовым курсом, так и программно, например, ежеквартально).
Большое значение имеет проведение внутрисуставных инъекций, а также введение ГК в места наиболее выраженных энтезитов и теносиновитов. Для внутрисуставных инъекций используют ГК пролонгированного действия: препараты бетаметазона, триамцинолон, реже — метипреднизолон. В Европейских странах и Северной Америке в педиатрической практике используют для внутрисуставных инъекций почти исключительно триамцинолона гексацетонид (препарат не зарегистрирован в России), многократно доказавший своё преимущество перед другими препаратами в ходе контролируемых исследований.
Лечение антицитокиновыми лекарственными средствами
Постоянно продолжающийся поиск эффективных средств патогенетического лечения ревматических заболеваний привёл к внедрению в последние годы в клиническую практику препаратов антицитокинового действия, в первую очередь, блокаторов фактора некроза опухолей (TNF-a). Инфликсимаб, представляющий собой моноклональные антитела к TNF-a, и этанерсепт (растворимые рецептора TNF-a). Их с успехом начали применять при наиболее тяжёлых вариантах серонегативных спондилоартритов у взрослых, препараты весьма эффективны при высокоактивном течении спондилоартрита у детей. Возможность активного использования данных ЛС ограничена возрастными рамками, так как они не зарегистрированы к применению у детей и могут быть назначены только при особых клинических ситуациях для преодоления медикаментозной рефрактерности и при отсутствии противопоказаний (очаги хронической инфекции, тубинфицированность, риск новообразований и др.). Многолетний опыт применения инфликсимаба при спондилоартритах у взрослых показал возможность стойкого снижения активности заболевания и улучшения прогноза. Инфликсимаб вводят в средней дозе 5 мг/кг внутривенно капельно с интервалами 2 нед, 4 нед (между второй и третьей инфузиями) и далее каждые 8 нед. Противопоказания к применению инфликсимаба — несанированные инфекционные очаги, особенно туберкулёзная инфекция.
Использование рациональных схем лечения больных ЮСА, своевременная его коррекция при неэффективности или появлении новых симптомов позволяет достигнуть контроля активности патологического процесса у подавляющего большинства больных и значительно улучшить прогноз.
Оценка эффективности лечения
В клинической практике критерии эффективности лечения — уменьшение частоты и выраженности рецидивов периферического артрита и энтезита, снижение лабораторной активности, улучшение функциональной способности, достигнутые в результате использования лекарственных средств. Эффект от использования НПВП, ГК (пероральных и внутрисуставных), а также биологических агентов наступает в короткие сроки — как правило, в течение первых нескольких суток. Напротив, болезнь-модифицирующее влияние базисных ЛС правомочно ожидать не ранее чем через 2-3 мес приёма с постепенным нарастанием эффективности по мере кумуляции препарата в процессе длительного применения.
В научных исследованиях и клинических испытаниях используют специальные методики оценки эффективности лечения. При АС у взрослых применяют комбинированный индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), оценивающий на основании анкетирования больного с использованием 100- миллиметровой визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) пять клинических показателей: боль в позвоночнике, боль в суставах, длительность и выраженность боли в позвоночнике, утомляемость, степень неприятных ощущений, возникающих при пальпации каких-либо областей. Индекс BASDAI не используют в оценке эффективности лечения у детей из-за отсутствия валидации, а также специальных версий опросников. В педиатрической практике при ЮИА для этого можно применять методику, разработанную в последние годы для ЮРА/ЮИА [1, 20].
Согласно этой методике оценивают шесть показателей:
• число «активных» суставов (учитывают 75 суставов);
• количество суставов с ограничением функции (учитывают 75 суставов);
• СОЭ и/или С-реактивный белок;
• общая оценка активности болезни по мнению врача (ВАШ);
• оценка общего самочувствия по мнению пациента или его родителей (ВАШ);
• оценка функциональной способности с помощью Опросника Childhood Health Asses ment Quesionnare (CHAQ).
Динамика перечисленных показателей в процессе лечения даёт основание судить о степени эффективности: 30% улучшение показателей позволяет считать эффект умеренно положительным, 50% — хорошим; 70% — очень хорошим.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Спектр побочных эффектов медикаментозного лечения различен и зависит от фармакологической группы, а также конкретного используемого ЛС.
К спектру побочных эффектов НПВП относят следующие, расположенные в порядке приоритетности:
• гастропатии в виде диспепсии и/или развития НПВП-индуцированного повреждения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, наиболее характерные для индометацина, ацетилсалициловой кислоты, пироксикама, диклофенака;
• гепатотоксичность, которая возможна при использовании любых НПВП, чаще диклофенака;
• нефротоксичность, встречаемая при использовании любых НПВП, в том числе селективных ингибиторов ЦОГ-2;
• миелотоксичность, характерная для фенилбутазона, индометацина;
• неблагоприятные реакции со стороны ЦНС, наблюдаемые при использовании ацетилсалициловой кислоты, индометацина, иногда — ибупрофена;
• усиление хондродеструкции, характерное для индометацина.
Наиболее важные побочные эффекты сульфасалазина и метотрексата — потенциальная гепатотоксичность, а также характерные для всей группы антиметаболитов идиосинкразические побочные эффекты, которые зависят от индивидуальных особенностей конкретного пациента. При использовании метотрексата возникают диспепсические реакции, частота которых нарастает по мере увеличения длительности приёма препарата.
Применение биологических агентов, особенно современных блокаторов TNF-α сопряжено с высоким риском развития оппортунистических инфекций, а также гипотетическим риском увеличения частоты новообразований.
Предупредить развитие осложнений и значительной части неблагоприятных реакций помогает строгое следование рекомендациям по показаниям и дозам ЛС, а также мониторирование побочных эффектов.
Ошибки и необоснованные назначения
Наиболее распространённые ошибки лечения ЮСА касаются необоснованного назначения ГК с развитием экзогенного гиперкортицизма (чаще всего в тех ситуациях, когда диагноз ошибочно трактуют как ЮРА). Иногда необоснованно применяют базисные препараты в случае гипердиагностики спондилоартрита у пациентов с периферическим артритом и патологией позвоночника неревматической природы. Изолированное поражение осевого скелета при достоверном ЮАС также не служит достаточным основанием для базисного лечения, поскольку основной точкой приложения патогенетического действия этих ЛС служит периферический артрит и энтезит. Серьёзные последствия может вызвать применение активной физиотерапии и бальнеолечения у пациентов с «активным» периферическим суставным синдромом и энтезитом. Недооценка сопутствующих основному заболеванию инфекций до назначения иммуносупрессивного лечения метотрексатом и биологических агентов чревата потенциально опасными осложнениями.
Хирургические методы лечения
По общепринятому мнению ювенильное начало спондилоартрита обусловливает неблагоприятный прогноз в отношении деструктивного поражения суставов, особенно тазобедренных. В этой связи у 20-25% больных ЮАС во взрослом возрасте возникает необходимость в выполнении эндопротезирования крупных суставов.
У пациентов детского возраста, имеющих фиксированные контрактуры тазобедренных суставов, могут быть с успехом применены малотравматичные хирургические методы лечения — миоаддуктофасциотомия, использование дистракционной системы, что позволяет улучшить функцию и отодвинуть сроки выполнений эндопротезирования.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни и длительного сохранения функциональной способности в целом благоприятный. При большой давности ЮАС, как правило, уже во взрослом возрасте причиной развития инвалидизации может быть деструкция тазобедренных суставов, требующая эндопротезирования, либо анкилозирование межпозвонковых суставов шейного отдела позвоночника. Поражение глаз редко имеет неблагоприятное течение; аортит ухудшает прогноз и может быть причиной летального исхода, что возникает крайне редко. На летальность при ЮАС влияет амилоидоз, в связи с этим особую важность приобретает своевременное и адекватное лечение активного воспалительного процесса.
Возможные пути эволюции ЮАС и его прогноз необходимо учитывать педиатру- ревматологу при профессиональной ориентации и социальной реабилитации подростков. С пациентами старшего возраста и их родителями целесообразно обсудить проблему генетической основы заболевания, как фактора риска для будущего потомства. По литературным данным риск, что НЬА-В27-гетерозиготный отец передаст заболевание сыну, составляет не более 5%, а дочери — ещё меньше. Систематическое длительное врачебное наблюдение с контролем лабораторных показателей и своевременной коррекцией лечения позволяет значительно уменьшить риск осложнений ЮАС и улучшить прогноз.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Ревматология. Национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 720 с.
Никишина И.П. Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит. В кн. Кардиология и ревматология детского возраста / Под ред. Г.А. Самсыгиной, М.Ю. Щербаковой. — М.: ИД Медпрактика-Мб, 2004. — С. 621-649.
Cassidy Т.Т., Petty R.E. Textbook of pediatric rheumatology. — 5th ed. — Philadelphia: W.B. Saunders, 2005.
Burgos-Vargas R. Juvenile onset spondyloarthropathies: therapeutic aspects // Ann. Rheum. Dis. - 2002. - Vol. 61 (suppl. III). - P. Ііі33-ііі39.
Horneff G., Burgos-Vargas R. TNF-a antagonists for the treatment of juvenile-onset spondy- loarthritides // Clin. Exp. Rheumatol. — 2002. — Vol. 20 (suppl. 28). — P. 137-142.
Pepmueller P.H., Moore T.L. Juvenile onset spondyloarthropathies // Curr. Opin. Rheumatol. — 2000. - Vol. 12. - P. 269-273.
Sieper J., Braun J., Rudwaleit M., Boonen A., Zink A. Ankylosing spondilitis: an overview // Ann. Rheum. Dis. - 2002. — Vol. 61. — Suppl. III. — P. Ш8-18.
Aggarwal A., Hissaria P., Misra R. Juvenile ankylosing spondylitis — is it the same disease as adult ankylosing spondylitis? // Rheumatol. Int. — 2005. — Vol. 25. — P. 94-96.
Stone M., Warren R.W., Bruckel J. et al. Juvenile-onset ankylosing spondylitis is accociatied with worse functional outcomes than adult-onset ankylosing spondylitis // Arthritis Rheum. — 2005. - Vol. 53. - P. 445-451.
Gensler L.S., Ward M.M., Reveille J.D. et al. Clinical, radiographic and functional differences between juvenile-onset and adult-onset ankylosing spondylitis: results from the PSOAS cohort // Ann. Rheum. Dis. — 2008. — Vol. 67. — P. 233-237.