Реактивный артрит — асептическое воспалительное заболевание суставов, развивающееся в ответ на внесуставную инфекцию; предполагаемый первичный агент невозможно выделить из суставов с использованием обычных искусственных питательных сред.
КОД ПО МКБ-10
М00-М03. Инфекционные артропатии.
М05-М14. Воспалительные полиартропатии.
М 15-М 19. Артрозы.
М20-М25. Другие поражения суставов.
М30-М36. Системные поражения соединительной ткани. М40-М43. Деформирующие дорсопатии.
М45-М49. Спондилопатии.
М50-М54. Другие дорсопатии.
М60-М63. Болезни мышц.
М65-М68. Поражения синовиальных оболочек и сухожилий. М70-М79. Другие болезни мягких тканей.
М80-М85. Нарушения плотности и структуры кости.
М86-М90. Другие остеопатии.
М91-М94. Хондропатии.
М95-М99. Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота реактивных артритов в структуре ревматических заболеваний разных стран составляет 8,6-41,1%.
По данным отдела медицинской статистики Минздрава РФ, распространённость реактивного артрита в 2005 г. среди детей до 18 лет составила 86,9 на 100 000, первичная заболеваемость — 32,7 на 100 000 детского населения. В структуре ревматических заболеваний в 2002 г. у детей до 14 лет реактивный артрит составляет 57,5%, у подростков — 41,8%.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичной профилактики реактивных артритов не существует. КЛАССИФИКАЦИЯ
Диагноз реактивного артрита ставят на основании диагностических критериев, принятых на III Международном совещании по реактивным артритам в Берлине в 1995 г. (табл. 22-1).
Согласно этим критериям диагноз «реактивный артрит» правомочен лишь в том случае, если у больного выявлен типичный периферический артрит, протекающий по типу асимметричного олигоартрита с преимущественным поражением суставов нижних конечностей.
Таблица 22-1. Берлинские диагностические критерии реактивного артрита
|
Показатель |
Диагностический критерий |
|
Периферический артрит |
Асимметричный Олигоартрит (поражение до 4 суставов) Преимущественное поражение суставов ног |
|
Инфекционные проявления |
Диарея Уретрит Время возникновения: в течение 4 нед до развития артрита |
|
Лабораторное подтверждение инфекции |
Необязательно, но желательно при наличии выраженных кинических проявлений инфекции Обязательно при отсутствии явных клинических проявлений инфекции |
|
Критерии исключения |
Установленная причина развития моно- или олигоартрита: спондилоартропатии; септический артрит; кристаллический артрит; лаймская болезнь; стрептококковый артрит |
Необходимы клинические признаки инфекции (диареи или уретрита), перенесённой за 2-4 нед до развития артрита. Лабораторное подтверждение в этом случае желательно, но не обязательно. При отсутствии клинических проявлений инфекции учитывают её подтверждающие лабораторные данные (табл. 22-2).
Таблица 22-2. Лабораторные тесты для подтверждения артритогенной инфекции
|
Метод обследования |
Материал |
|
Культуральный анализ |
Кал Синовиальная жидкость Отделяемое из уретры |
|
Серологическое обследование — выявление антител к артритогенным микроорганизмам |
Кровь Синовиальная жидкость |
|
Полимеразная цепная реакция — определение бактериальной ДНК |
Эпителиальные клетки из уретры Синовиальная жидкость |
|
Иммунофлюоресцентная микроскопия — выявление бактерий в синовиальной мембране |
Клетки синовиальной оболочки |
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В настоящее время к реактивным артритам относят в основном заболевания, связанные с кишечной и мочеполовой инфекциями, ассоциированными с антигеном гистосовместимости В27 (HLA-B27).
Две группы артритов:
• мочеполовые;
• постэнтероколитические.
Этиология мочеполового реактивного артрита:
• хламидия трахоматис (С/. Trachomatis, серовар D, К);
• уреаплазмы.
Этиология постэнтероколитического реактивного артрита:
• иерсинии (Y. enterocolitica серотип 03 и 09, Y. pseudotuberculosis);
• сальмонеллы (S. enteritidis, S. oranienburg, S. typhimuriurri)\
• шигеллы (S.flexneri 2-2 a);
• кампилобактер (Campilobacter jejunf).
Инфекции респираторного тракта, связанные с Mycoplasma pneumonia и особенно Chlamydia pneumonia — частые причины развития реактивного артрита.
Существуют данные о связи реактивного артрита с кишечной инфекцией, вызванной Clostridium difficile и некоторыми паразитарными инфекциями. Однако о связи этих реактивных артритов с HLA-B27 данных нет.
В настоящее время одна из наиболее частых причин развития реактивных артритов — хламидийная инфекция. В структуре реактивных артритов хламидий- ные артриты составляют до 80%.
Источники инфекции при хламидиозе — люди, млекопитающие, птицы. Заражение человека С. pneumoniae и С. psittaci происходит воздушно-капельным и воздушно-пылевым путём. С. trachomatis передаётся половым, вертикальным, контактно-бытовым путём, при прохождении плода через инфицированные родовые пути матери. В детском возрасте половой путь передачи не актуален. Реактивный артрит может развиться при заражении всеми видами хламидий.
Иммунный ответ на внедрение микроорганизма:
• активация макрофагов;
• локальное образование секреторного IgA (период полураспада 58 дней);
• активация клеточного звена иммунитета;
• выработка антител класса IgM против хламидийного липополисахарида (родоспецифический антиген) в течение 48 ч после заражения (период полураспада 5 дней);
• синтез антител класса IgG против хламидийного липополисахарида с 5-го по 20-й день после заражения (период полураспада 23 дня);
• синтез антител класса IgG к основному белку наружной мембраны (видоспецифический антиген) через 6-8 нед.
У больных с хронически протекающим хламидийным реактивным артритом выявляют аномалии иммунного ответа: нарушение соотношения между Т-супрессорами и Т-хелперами (снижение числа Т-хелперов), выраженное снижение относительного и абсолютного числа В-клеток, снижение числа естественных киллерных клеток.
Все изменения в иммунном ответе организма больных способствуют хронизации процесса. В реализации генетически детерминированной предрасположенности индивидуума к развитию реактивного артрита выделяют носительство HLA-B27.
В развитии заболевания выделяют инфекционную (раннюю) и аутоиммунную (позднюю) фазы.
Стадии развития хламидиоза
Инфицирование — попадание возбудителя на слизистые оболочки.
Первичная региональная инфекция — первичное поражение клеток мишеней. В этом процессе участвуют две разные формы микрооганизма (элементарное и ретикулярное тельце). Длится 48-72 ч.
Генерализация процесса:
• гематогенное и лимфагенное распространение возбудителя;
• множественное поражение эпителиальных клеток;
• появление клинических симптомов.
Развитие иммунопатологических реакций, преимущественно у детей с HLA- В27.
Исход инфекционного процесса. Процесс может остановиться на одной из фаз:
• резидуальная фаза (формируются морфологические и функциональные изменения в органах и системах; возбудитель отсутствует);
• фаза хронического хламидиоза;
• фаза иммунной аутоагрессии.
В происхождении реактивных артритов, связанных с кишечной инфекцией, основное значение придают инфекции и генетической предрасположенности. Однако истинный характер взаимоотношений микро- и макроорганизма все ещё не ясен.
«Артритогенные» микроорганизмы проникают в слизистую оболочку кишечника и размножаются внутри полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов. В дальнейшем бактерии и продукты их жизнедеятельности проникают из первичного очага в органы-мишени. По данным экспериментальных исследований наиболее длительное время микроорганизмы находятся в клетках, экспрессирующих HLA-B27.
Роль HLA-B27 в развитии реактивного артрита до конца не ясна. Этот антиген относят к 1 классу антигенов лейкоцитарного антигена главного комплекса гистосовместимости человека (HLA), обнаруживаемых на поверхности большинства клеток организма (в том числе лимфоцитах, макрофагах) и участвующих в реализации иммунного ответа. Предполагают, что HLA-B27 обусловливает развитие аномальной иммунной реакции на патогенную кишечную и мочеполовую микрофлору. В сыворотке крови больных иногда обнаруживают антитела, перекрёстно реагирующие с HLA-B27. Антиген гистосовместимости В27 даёт перекрёстные серологические реакции с хламидиями и некоторыми грамотрицательными энтеробактериями, что обусловлено феноменом микробной антигенной мимикрии. Согласно этой гипотезе в составе клеточной стенки ряда кишечных бактерий и хламидий находятся белки, содержащие фрагменты структурно сходные с отдельными участками молекулы HLA-B27. Допускают, что перекрёстно реагирующие антитела способны оказывать повреждающее действие на собственные клетки организма, экспрессирующие достаточное для этого число молекул HLA-B27. С другой стороны считают, что такое перекрёстное реагирование препятствует осуществлению адекватного иммунного ответа против внутриклеточных паразитов и их эффективной элиминации, способствуя персистированию инфекции.
О значении генетических факторов в патогенезе реактивных артритов свидетельствует тесная ассоциация их с HLA-B27, выявляемого при мочевых артритах в 80-90% случаев и несколько реже при постэнтероколитических артритах (гипотеза микробной мимикрии).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Один из ярких представителей реактивных артритов — синдром Рейтера или уретро-окуло-синовиальный синдром.
Синдром Рейтера — воспалительный процесс, развивающийся в хронологической связи с инфекцией мочеполового тракта или кишечника и проявляющийся классической триадой симптомов — уретритом, конъюнктивитом, артритом.
Синдром Рейтера чаще всего начинается с симптомов поражения мочеполового тракта через 2-4 нед после перенесённой кишечной инфекции или предполагаемого заражения хламидиозом или бактериями кишечной группы. В последующем присоединяются симптомы поражения глаз и суставов.
Поражение мочеполового тракта характеризуется стёртостью клинической картины. У мальчиков развивается баланит, инфицированные синехии, фимоз, у девочек — вульвит, вульвовагинит, лейко- и микрогематурия, цистит. Поражение мочеполового тракта может на несколько месяцев предшествовать развитию суставного синдрома.
Поражение глаз — коньюнктивит, чаще катаральный, невыраженный, непродолжительный, но склонный к рецидивированию. При иерсиниозном реактивном артрите конъюнктивит может быть гнойным, тяжёлым. У 30% больных развивается острый иридоциклит, угрожающий слепотой. Поражение глаз также может на несколько месяцев или лет предшествовать развитию суставного синдрома.
Поражение опорно-двигательного аппарата — ограниченный асимметричный, моно-, олиго- и реже полиартрит. В процесс преимущественно вовлекаются суставы ног, с наиболее частым поражением коленных, голеностопных суставов, плюс- нефаланговых, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов пальцев стоп (рис. 22-1, 22-2, см. цв. вклейку).
Артрит может начинаться остро, с выраженными экссудативными изменениями. У некоторых пациентов повышается температура, вплоть до фебрильных цифр.
Экссудативный артрит при болезни Рейтера хламидийной этиологии протекает без боли, скованности, выраженного нарушения функции, с большим количеством синовиальной жидкости, непрерывно рецидивируя. Поражение суставов характеризуется длительным отсутствием деструктивных изменений, несмотря на рецидивирующий синовит. Характерно развитие теносиновита и бурсита, ахиллобурсита, одностороннего поражения грудино-ключичного сочленения (рис. 22-3, см. цв. вклейку).
Типично для реактивного артрита — поражение первого пальца стопы, формирование «сосискообразной» деформации пальцев стоп за счёт выраженного отёка и гиперемии поражённого пальца (рис. 22-4, см. цв. вклейку).
У ряда больных развиваются энтезит и энтезопатии (боли и болезненность при пальпации в местах прикрепления сухожилий к костям). Наиболее часто энтезопатии определяют по ходу остистых отростков позвонков, гребней подвздошных костей, в местах проекции крестцово-подвздошных сочленений, прикрепления ахиллова сухожилия к бугру пяточной кости, а также в месте прикрепления подошвенного апоневроза к бугру пяточной кости. Для больных реактивным артритом характерны боли в пятках (талалгии), боли, скованность и ограничение подвижности в шейном и поясничном отделе позвоночника и илеосакральных сочленениях. Эти клинические симптомы характерны для мальчиков подросткового возраста с HLA-B27; высок риск формирования ювенильного спондилоартрита.
При затяжном (6-12 мес) или хроническом (более 12 мес) течении болезни характер суставного синдрома меняется, увеличивается число поражённых суставов, артрит становится более симметричным, чаще вовлекаются суставы верхних конечностей и позвоночник.
Классические симптомы синдрома Рейтера хронологически не связаны между собой, что затрудняет диагностику. Иногда даже при тщательном обследовании не удаётся выявить признаков одного из симптомов (уретрита или конъюнктивита), что заставляет расценивать заболевание как неполный синдром Рейтера. Помимо классической триады симптомов при болезни Рейтера нередко выявляют поражение кожи и слизистых оболочек. Они проявляются кератодермией ладоней и стоп, псориазоподобными высыпаниями, трофическими изменениями ногтей. У детей также развиваются эрозии слизистой оболочки полости рта по типу стоматита или глоссита, часто клинически не проявляющиеся и остающиеся незамеченными. Другие внесуставные проявления: лимфаденопатия, реже гепатоспленомегалия, миоперикардит, аортит.
Постэнтероколитический реактивный артрит протекает более остро, агрессивнее, чем реактивный артрит, ассоциированный с хламидийной инфекцией. При постэнтероколитическом реактивном артрите более явная хронологическая связь с перенесённой кишечной инфекцией. Заболевание протекает с выраженными симптомами интоксикации, лихорадкой, острым суставным синдромом, высокими показатели лабораторной активности.
Диагностические критерии постэнтероколитического артрита:
• развитие артрита спустя 1-4 нед после диареи;
• преимущественно острый характер суставного поражения (припухлость, повышение местной температуры, покраснение кожи над суставами, резкая болезненность при движении;
• асимметричное поражение суставов;
• преимущественное поражение крупных суставов (коленных, голеностопных);
• олиго-, полиартрит;
• возможные бурситы, тендовагиниты;
• значительные сдвиги лабораторных показателей;
• повышенные титры антител к возбудителям кишечной инфекции и антигенемия;
• торпидность суставного синдрома, хронизация процесса;
• HLA-B27 у 60-80% пациентов.
В ряде случаев реактивный артрит протекает без отчётливых внесуставных проявлений, относящихся к симптомокомплексу синдрома Рейтера (конъюнктивит, уретрит, кератодермия). В таких случаях ведущий в клинической картине — суставной синдром, характеризующийся преимущественным асимметричным поражением суставов нижних конечностей. По числу поражённых суставов преобладает моно- и олигоартрит. В целом характер и течение артрита аналогичны синдрому Рейтера. Для реактивного артрита типично поражение первого пальца стопы, формирование «сосискообразной» деформации пальцев стоп. У ряда больных возможно развитие энтезита и энтезопатий. Вне зависимости от наличия внесуставных проявлений у этих детей имеется высокий риск формирования ювенильного спондилоартрита.
При отсутствии полной клинической картины синдрома Рейтера (даже при характерном суставном синдроме) диагностика реактивного артрита представляет значительные трудности. Характерный моно- или олигоартрит с преимущественным поражением суставов ног, выраженной экссудацией; связанный с перенёсенной кишечной или мочеполовой инфекцией или серологическими маркёрами данных инфекций позволяет отнести заболевание к вероятному реактивному артриту.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз синдрома Рейтера или реактивного артрита ставят на основании данных о предшествующей инфекции, анализа особенностей клинической картины и данных лабораторных и инструментальных методов обследования и результатов этиологической диагностики.
Этиологическая диагностика
Иммунологический метод:
• выявление антигена хламидий в эпителиальных клетках, полученных в результате соскобов из уретры и конъюнктивы, синовиальной жидкости (прямой иммунофлюоресцентный анализ др.);
• выявление антител к антигенам хламидий в сыворотке крови и синовиальной жидкости (реакция связывания комплемента, прямая и непрямая иммунофлюоресценция):
❖ острая фаза хламидиоза или обострение хронического процесса — IgM антитела в течение первых 5 дней, IgA антитела — в течение 10 дней, IgG антитела — через 2-3 нед;
❖ реинфекция или реактивация первичной хламидийной инфекции — повышение уровня IgG антител, IgA антитела, единичные IgM антитела;
❖ хроническое течение хламидиоза — постоянные титры IgG и IgA антител;
❖ бессимптомное течение хламидиоза, персистенция возбудителя — низкие титры IgA антител;
перенесённая хламидийная инфекция — низкий титр IgG антител.
• выявление антител к бактериям кишечной группы в сыворотке крови (методики реакции прямой гемагглютинации, реакции связывания комплемента).
Морфологический метод — выявление морфологических структур возбудителя (окраска препаратов, иммунофлюоресцентный анализ).
Культуральный метод — выделение хламидий (культура клеток, куриные эмбрионы, лабораторные животные).
Молекулярно-биологический метод — выявление ДНК возбудителя (ПЦР и др.) Метод используют для выявления ДНК-возбудителя в крови и синовиальной жидкости.
Бактериологическое исследование кала.
Бактериологическое исследование мочи.
Диагностические критерии синдрома Рейтера:
• хронологическая связь развития заболевания с перенесённой мочеполовой или кишечной инфекцией;
• асимметричный артрит с преимущественным поражением суставов ног, талалгией, энтезопатией;
• признаки воспалительного процесса в мочеполовом тракте и глазах;
• обнаружение антител к хламидиям и/или другим артритогенным микроорганизмам в крови и /или их антигенов в биологических материалах;
• поражение кожи и слизистых оболочек;
• наличие HLA-B27.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Наиболее частые заболевания, требующие дифференциальной диагностики с реактивным артритом — инфекционные артриты, заболевания связанные с инфекцией, сопровождающиеся артритами, ортопедическая патология и разные формы ювенильного идиопатического артрита.
Вирусные артриты
В настоящее время известно, что около 30 вирусов могут вызывать развитие острого артрита.
Этиология вирусного артрита:
• вирусы краснухи;
• парвовирус;
• аденовирус;
• вирус гепатита В;
• герпес-вирусы различных типов;
• вирус паротита;
• энтеровирусы;
• вирус Коксаки;
• ЕСНО-вирусы.
Распространённость вирусных артритов среди взрослых выше, чем у детей. Клиническая картина чаще представлена артралгиями. Клинические симптомы длятся в течение 1-2 нед и исчезают без остаточных явлений.
Поражение мелких суставов характерно для вирусного артрита, связанного с перенесённой краснухой и гепатитом или проведением вакцинации против этих инфекций.
Поражение 1-2 крупных суставов (чаще коленных) характерно для вирусного артрита, вызванного вирусами паротита, герпес-зостер.
При некоторых вирусных артритах возбудителя обнаруживают в полости сустава (краснуха, ветряная оспа, герпес, ЦМВ), в других случаях — циркулирующие
иммунные комплексы (ЦИК), содержащие вирус (гепатит В, аденовирус 7), в третьих — ни вируса, ни антигена найти не удаётся.
Диагноз вирусного артрита ставят на основании хронологической связи с перенесённой вирусной инфекцией или вакцинацией, клинической картины острого артрита.
Постстрептококковый артрит
Диагностические критерии постстрептококкового артрита:
• появление артрита на фоне или спустя 1-2 нед после перенесённой носоглоточной инфекции (стрептококковой этиологии);
• одновременное вовлечение в процесс преимущественно средних и крупных суставов;
• отсутствие летучести суставного синдрома;
• небольшое число вовлечённых суставов (моно-, олигоартрит);
• возможная торпидность суставного синдрома к действию НПВП;
• нерезкие сдвиги в лабораторных показателях;
• повышенные титры постстрептококковых антител;
• хронические очаги инфекции в носоглотке (хронический тонзиллит, фарингит, гайморит);
• восстановление функции опорно-двигательного аппарата в результате лечения включающего санацию хронических очагов инфекции;
• негативность по HLA-B27.
Лаймская болезнь
Лаймская болезнь — заболевание, вызываемое спирохетами В. burgdorfery, характеризующееся поражением кожи, суставов и нервной системы.
Возбудитель попадает в организм в результате укуса клеща вида Ixodes.
Клинические проявления зависят от стадии заболевания. Ранняя стадия: мигрирующая эритема (при поражении кожных покровов) и лимфоцитарный менингит (при поражении нервной системы), проявляющийся головной болью, лихорадкой, тошнотой, рвотой, парестезтиями, парезом черепномозговых нервов. Поражение костно-мышечной системы — артралгии и миалгии.
Для поздней стадии лаймской болезни характерны атрофические изменения на коже, развитие хронического прогрессирующего менингоэнцефалита, артритов.
Диагностика лаймской болезни основана на характерной клинической картине, факте пребывания пациента в эндемичной зоне, укусе клеща в анамнезе. Подтверждают диагноз серологическими методами, выявляющими антитела к В. burgdorfer.
Септический артрит
Заболевание выявляют у 6,5% детей с ювенильными артритами, чаще у девочек, в раннем возрасте (75%), из них у детей до 2 лет в 50% случаев.
Этиологический фактор — преимущественно Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae.
Септический артрит сопровождают системные проявления заболевания (лихорадка, тошнота, головная боль); возможно развитие генерализованной инфекции: менингита, гнойных поражений кожи, остеомиелита и поражением респираторного тракта.
Локальные клинические признаки: интенсивная боль в суставе, гиперемия, гипертермия, отёчность окружающих тканей, болевое ограничение подвижности. По числу поражённых суставов преобладает моноартрит (93%), 2 сустава — 4,4%, 3 сустава и более — 1,7% пациентов. Наиболее часто поражаются коленные и тазобедренные, реже — локтевые, плечевые, лучезапястные суставы.
Диагноз ставят на основании клинической картины, характера синовиальной жидкости, результатов посева синовиальной жидкости на флору с определением чувствительности к антибиотикам, рентгенологических данных (в случае развития остеомиелита).
Туберкулёзный артрит
Туберкулёзный артрит — одно из частых проявлений внелёгочного туберкулёза. Развивается чаще у детей раннего возраста вследствие первичной туберкулёзной инфекции. Заболевание протекает по типу моноартрита коленного, тазобедренного, реже лучезапястного суставов, являющегося результатом туберкулёзной деструкции костей и суставных тканей. Значительно реже поражаются позвоночник и кости пальцев (туберкулёзный дактилит). Диагноз предполагают на основании данных семейного анамнеза (контакт с больным туберкулёзом), лёгочной формы туберкулёза у родственников, сведений о вакцинации БЦЖ, данных реакции Манту и её динамики.
Клиническая картина представлена общими симптомами туберкулёзной инфекции (интоксикацией, субфебрильной температурой, вегетативными нарушениями) и локальными симптомами (болями в суставах, преимущественно в ночное время, явлениями артрита). Для подтверждения диагноза необходимы рентгенологические данные, анализ синовиальной жидкости, биопсия синовиальной оболочки.
Гонококковый артрит
Заболевание вызывает Neisseria gonorrhoeae, чаще встречается у подростков, ведущих активную половую жизнь. Развивается при асимптомном течении гонореи или гонококковой инфекции глотки и прямой кишки.
Диагноз ставят на основании данных анамнеза, культуральных исследований материалов из мочеполового тракта, глотки, прямой кишки, содержимого кожных пузырьков, посева синовиальной жидкости, выделения микроорганизма из крови.
Ювенильный ревматоидный артрит
Наибольшие трудности представляет дифференциальный диагноз реактивного артрита с олигоартикулярным вариантом ювенильного ревматоидного артрита в связи со сходной клинической картиной (олигоартрит, преимущественное поражение нижних конечностей, поражение глаз в виде конъюнктивита, увеита).
Диагноз ювенильного ревматоидного артрита ставят на основании прогрессирующего течения артрита, иммунологических изменений (положительный АНФ), появления характерных иммуногенетических маркёров (HLA-A2, DR-5, DR-8), рентгенологических изменений в суставах, характерных для ювенильного ревматоидного артрита.
В случае ассоциации олигоартрита «маленьких» девочек с артритогенными инфекциями (хламидийной, кишечной, микоплазменной) неэффективность антибактериальной терапии косвенно свидетельствует в пользу ювенильного ревматоидного артрита.
Более подробно вопросы дифференциального диагноза ЮРА представлены в методическом пособии «Ювенильный ревматоидный артрит. Клиника, диагностика, лечение» курса детской ревматологии кафедры ревматологии ФППОВ.
Ювенильный спондилоартрит
Ювенильный спондилоартрит — возможный исход хронического течения реактивного артрита у предрасположенных лиц (HLA-B27 носителей). Суставной синдром (так же как и при реактивном артрите) представлен асимметричным моно-, олигоартритом с преимущественным поражением суставов ног. Характерны осевые поражения пальцев рук и ног с развитием «сосискообразной» деформации, энтезиты, ахиллобурситы, тендовагиниты, энтезопатии, ригидность позвоночника. Основные признаки, позволяющие поставить диагноз ювенильного спондилоартрита, — рентгенологические данные, свидетельствующие о наличии сакроилеита (одно- или двустороннего). Верификация диагноза ювенильный спондилоартрит требует назначения иммуносупрессивной терапии, препарат выбора — сульфасалазин.
Принципы терапии реактивных артритов:
• разработка дифференцированной терапии с учётом выявленных инфекций, длительности течения и степени активности реактивного артрита;
• проведение монотерапии антибиотиками (макролидами, тетрациклинами у детей старше 10 лет) при остром реактивном артрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией;
• назначение комбинированной терапии иммуномодуляторами и антибиотиками (макролидами, тетрациклинами у детей старше 10 лет) при хроническом течении реактивного артрита на фоне персистирующей хламидийной инфекции;
• назначение антибиотиков (аминогликозидов) больным с острым и хроническим течением постэнтероколитического варианта реактивного артрита и серологическими маркёрами кишечных инфекций;
• проведение антибактериальной терапии перед назначением иммуносупрес- сивных препаратов. Если ребёнок уже получает иммуносупрессивную терапию, на время проведения антибактериальной терапии производят временную отмену базисного лечения;
• лечение НПВП и внутрисуставное введение ГК применяют у больных с реактивным артритом в качестве симптоматической терапии по необходимости.
Три вида лечения реактивного артрита.
• Этиотропное.
• Патогенетическое.
• Симптоматическое.
Этиотропное лечение
В связи с тем, что хламидия — внутриклеточный паразит, выбор антибактериальных препаратов ограничен их способностью накапливаться внутриклеточно. Препараты выбора; макролиды, тетрациклины и фторхинолоны.
Однако, тетрациклины и фторхинолоны токсичны, обладают побочными эффектами, ограничивающими их применение в детской практике. В связи с этим наиболее часто для лечения хламидиоза у детей используют макролиды (азитромицин, рокситромицин, спирамицин, джозамицин). У подростков возможно использование доксициклина (дети старше 12 лет).
Лечение антибиотиком более эффективно в острой стадии синдрома Рейтера (хламидии активно размножаются, и метаболически активное ретикулярное тельце чувствительно к антибактериальным препаратам).
При хламидиозе не назначают антибиотики пенициллинового ряда в связи с возможностью перехода хламидий в L-подобные формы и развитием хронической персистирующей хламидийной инфекции.
Этиотропное лечение реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией
Для реактивных артритов, связанных с кишечной инфекцией, однозначных рекомендаций по антибактериальной терапии не существует. Предполагают, что к началу манифестации артрита инфекция уже купирована и нет необходимости в лечении антибактериальными средствами. По мнению некоторых ревматологов, прогноз при реактивном артрите и возможность его трансформации в хроническую форму, ювенильный спондилоартрит, псориатический артрит связаны с наследственной предрасположенностью пациента и этиологией заболевания, однако не зависит от проведённой антибактериальной терапии. Всем детям с реактивным артритом при выявлении антител к бактериям кишечной группы в диагностических титрах или бактерий кишечной группы при бактериологическом обследовании кала целесообразно проведение антибактериальной терапии. Препараты выбора - аминогликозиды (амикацин).
Антибактериальная терапия позволяет добиться сероконверсии, клинической ремиссии у большинства больных и даёт возможность назначить при необходимости иммуносупрессивные препараты.
Патогенетическое лечение
Монотерапия антибиотиками недостаточна при затяжном и хроническом течении реактивного артрита, ассоциированном с персистирующей хламидийной инфекцией.
В этот период, как правило, рецидивирует лишь суставной синдром, а не вся триада симптомов. Учитывая особенности взаимодействия микро- и макроорганизма целесообразно использование различных иммуномодулирующих средств для лечения хронического хламидийного артрита.
У больных с хронической персистирующей хламидийной инфекцией иммунная система функционирует неадекватно, и полноценный иммунный ответ не формируется или формируется слишком медленно. Над защитными реакциями преобладают иммунопатологические. Учитывая эти особенности, показано применение различных иммуномодулирующих средств, влияющих на иммунный ответ макроорганизма. Иммуномодуляторы активируют иммунный ответ и опосредованно индуцируют активность микроорганизма, что делает его доступным для воздействия антибиотиков.
Необходимо отметить, что препаратов с абсолютной специфичностью действия не существует. Однако если бы таковые и существовали, то в силу многокомпонентности и взаимосвязанности различных элементов иммунной системы, любой высокоспецифичный препарат неизбежно вызывал бы в этой системе комплекс сложных последовательных изменений.
Группы препаратов в зависимости от влияния на систему иммунобиологического надзора:
• препараты, преимущественно стимулирующие неспецифические факторы защиты: (адаптогены и препараты растительного происхождения, витамины);
• препараты, преимущественно стимулирующие моноциты/макрофаги: (препараты микробного происхождения и их синтетические аналоги);
• препараты, преимущественно стимулирующие Т-лимфоциты: (синтетические иммуностимуляторы, препараты тимуса и их синтетические аналоги, ИЛ-2, ИЛ-1b);
• препараты, преимущественно стимулирующие В-лимфоциты.
Для лечения реактивных артритов хламидийной этиологии у детей разработаны и апробированы схемы терапии с использованием тимуса экстракта, азоксимера.
Схема комбинированного лечения экстрактом тимуса (тактивин*) и антибиотиком у больных с хроническим течением реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией
Тимуса экстракт подкожно по 1,0 мл через день, общее количество инъекций — 10.
Антибиотик назначают на 5-й день лечения, т.е. после второй инъекции тимуса экстракта. Возможно использование любого антибиотика, обладающего противохламидийной активностью: макролиды (азитромицин, рокситромицин, джозамицин) в возрастных дозах. У детей старше 12 лет возможно использование доксициклина. Курс лечения антибиотиком составляет 7-10 дней для блокады 2-3 жизненных циклов хламидий.
Тимуса экстракт (до 10 инъекций) после завершения курса антибактериального лечения.
Общая продолжительность курса комбинированной противохламидийной терапии — 20 дней.
Контроль общего анализа крови целесообразно проводить 1 раз в 7 дней, биохимические показатели контролировать до и после начала лечения.
Схема комбинированного лечения глюкозаминил мурамилдипептидом и антибиотиками у больных с хроническим течением реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией
Глюкозаминил мурамилдипептид в виде сублингвальных таблеток. Детям до 5 лет целесообразно назначать по 1 мг 3 раза в день, детям старше 5 лет — 2 мг 3 раза в день. Курс лечения — 24 дня.
Антибиотик на 7-й день приёма глюкозаминил мурамилдипептида. Возможно использование любого антибиотика, обладающего противохламидийной активностью: макролиды (азитромицин, рокситромицин, джозамицин) в возрастных дозах. У детей старше 8 лет возможно использование доксициклина. Курс лечения антибиотиком 7-10 дней для перекрытия 2-3 жизненных циклов хламидий.
Глюкозаминил мурамилдипептид до 24-го дня после завершения курса антибактериального лечения.
Контроль общего анализа крови 1 раз в 7 дней, контроль биохимических показателей до и после начала лечения.
Схема комбинированного лечения азоксимером (полиоксидоний*) и антибиотиками у больных с хроническим течением реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией Азоксимер внутримышечно по 0,03 мг на одно введение. Препарат вводят через день, общее число инъекций — 10.
Антибиотик после 2-й инъекции азоксимера, то есть на 4-й день лечения. Возможно использование любого антибиотика, обладающего противохламидийной активностью: макролиды (азитромицин, рокситромицин, джозамицин и т.д.) в возрастных дозах (приведены выше). У детей старше 8 лет возможно использование доксициклина. Курс лечения антибиотиком не менее 7-10 дней для перекрытия 2-3 жизненных циклов хламидий.
Азоксимер (до 10 инъекций) после завершения курса антибактериальной терапии.
Контроль общего анализа крови 1 раз в 7 дней, контроль биохимических показателей до и после начала лечения.
На 5-7-й день от начала лечения иммуномодулятором у больных хроническим реактивным артритом возможно обострение суставного синдрома, проявляющееся нарастанием экссудации в суставе, усилением болевого синдрома и нарушением функции сустава. У ряда больных также может отмечаться повышение температуры.
Обострение суставного синдрома можно расценивать как переход неактивной фазы жизненного цикла хламидий в активную вследствие стимуляции иммунного ответа на фоне лечения иммуномодулятором. Активация внутриклеточно расположенных хламидий приводит к их интенсивному делению, разрушению макрофагов с последующим обострением суставного синдрома. Этот феномен — положительный эффект лечения иммуномодулятором, в связи с тем, что в этот период микроорганизм становится чувствительным к воздействию антибактериальных препаратов.
Для купирования островоспалительных изменений в суставах целесообразно внутрисуставное введение ГК, применение НПВП в возрастных дозах.
Контроль эффективности патогенетического и этиотропного лечения проводят не ранее, чем через 1 мес, оптимально — через 3 мес после проведённого лечения.
При неэффективности курса комбинированного лечения рекомендованы повторные курсы лечения со сменой иммуномодуляторов и антибиотиков.
В ряде случаев после успешно проведённого лечения возможно реинфицирование, что требует повторного назначения противохламидийной терапии.
Важный фактор успешного лечения ребёнка с реактивным артритом, ассоциированного с хламидийной инфекцией, — диагностика и лечение членов семьи больного.
Симптоматическое лечение
Для лечения суставного синдрома при реактивном артрите применяют НПВП.
В рамках лечения подбирают наиболее эффективный препарат с наилучшей переносимостью. При использовании НПВП в ревматологии нужно помнить о том, что развитие противовоспалительного эффекта отстаёт по времени от анальгезирующего. Обезболивание происходит в первые часы после приёма, в то время как противовоспалительный эффект появляется только на 10-14-й день постоянного, регулярного приёма НПВП.
Лечение начинают с минимальной дозы, повышая её через 2-3 дня при хорошей переносимости. В последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз препаратов, характеризующихся хорошей переносимостью, при сохранении ограничений на максимальные дозы ацетилсалициловой кислоты, индометацина, пироксикама.
При длительном курсовом лечении НПВП принимают после еды (в ревматологии). Для получения быстрого анальгезирующего и жаропонижающего эффекта НПВП назначают за 30 мин до еды или через 2 ч после еды, запивая 0,5-1 стаканом воды. После приёма НПВП в течение 15 мин желательно не ложиться в целях профилактики эзофагита. Время приёма препарата определяется временем максимально выраженной симптоматики, с учётом хронофармакологии препаратов, что позволяет достичь большего эффекта при меньшей суточной дозе. При утренней скованности целесообразен как можно более ранний приём быстро всасывающихся НПВП или назначение на ночь длительно действующих препаратов.
Таблица 22-4. Нестероидные противовоспалительные препараты, используемые в детской практике и рекомендуемые дозы
|
Препарат |
Доза, мг/кг в день |
Максимальная доза |
Число приёмов |
|
Диклофенак-натрий |
2-3 |
100 |
2-3 |
|
Индометацин |
1-2 |
100 |
2-3 |
|
Напроксен |
15-20 |
750 |
2 |
|
Пироксикам |
0,3-0,6 |
20 |
2 |
|
Ибупрофен |
35-40 |
800-1200 |
2-4 |
|
Нимесулид |
5 |
250 |
2-3 |
|
Мелоксикам |
0,3—0,5 |
15 |
1 |
|
Сургам |
- |
450 |
1-4 |
|
Флугалин |
4 |
200 |
2-4 |
Глюкокортикоиды
ГК — наиболее мощные противовоспалительные средства, используемые в лечении реактивных артритов в острый период и период обострения суставного синдрома. Однако их применение ограничено преимущественно внутрисуставным способом введения.
Внутрисуставное введение ГК пролонгированного действия — важная составляющая комплексного лечения реактивного артрита. Метилпреднизолон и бета- метазон обладают выраженным местным противовоспалительным эффектом.
В настоящее время синтезированы ГК для внутрисуставного введения; их применение позволило существенно повысить эффективность и безопасность локальной терапии. Препараты пролонгированного действия: метилпреднизо-
лона ацетат — препарат средней продолжительности действия, бетаметазона ацетат + бетаметазона натрия фосфат и бетаметазона пропионат + бетаметазона натрия фосфат — длительно действующие средства.
ГК, введённые в полость сустава, обладают быстрым местным и системным противовоспалительным эффектом. Об этом свидетельствует статистически достоверное уменьшение воспалительных изменений в пунктированных и непунктирован- ных суставах, числа и выраженности внесуставных проявлений у всех больных уже в течение первых 12-24 ч после введения препарата. Общий противовоспалительный эффект локальной терапии ГК — следствие системной абсорбции введённых в сустав гормонов, составляющей 30-90%. Быстродостигаемый терапевтический эффект локального введения пролонгированных ГК позволяет купировать острые воспалительные изменения при реактивном артрите.
ГК в полость сустава или вокруг него вводят лишь при признаках экссудации. Предпочтение отдают метилпреднизолону. При его недостаточной эффективности или непродолжительности действия, для достижения более выраженного и стойкого эффекта оптимально использование бетаметазона, содержащего быстро- и медленно всасывающуюся фракцию бетаметазона (немедленное развитие эффекта и его пролонгирование соответственно).
При высокой терапевтической эффективности локальная терапия ТК не имеет каких-либо существенных побочных эффектов.
Побочные эффекты в результате нарушения правил применения при локальной терапии ГК:
• атрофия кожи, подкожной клетчатки, мышц при попадании препарата подкожно;
• синдром Кушинга;
• гормонозависимость, гормонорезистентность;
• инфекционные осложнения при нарушении правил асептики и антисептики при проведении артроцентеза;
• пролиферативные реакции.
Побочные реакции, традиционные для всех ГК развиваются при частом, бесконтрольном внутрисуставном введении препаратов. Они наиболее выражены при использовании бетаметазона, относящегося к сильным долгодействующим ГК.
Частоту введения ГК определяет активность суставного синдрома, но не чаще 1 раза в месяц.
Иммуносупрессивная терапия
Иммуносупрессивную терапию применяют при хроническом течении артрита, появлении признаков спондилоартрита, особенно у HLA-B27 позитивных больных при высоких лабораторных показателях СОЭ, сывороточной концентрации С-реактивного белка, IgG. Препарат выбора — сульфасалазин, реже метотрексат.
Сульфасалазин применяют у больных с острым и хроническим течением реактивного артрита, угрожаемых по развитию спондилоартритов, HLA-B27 позитивных пациентов, с клиническими признаками заинтересованности крестцово- подвздошных сочленений и позвоночника. Основные фармакологические эффекты препарата — противовоспалительный и антибактериальный (бактериостатический). У детей с риском развития ювенильного спондилоартрита сульфасалазин используют в качестве болезнь-модифицирующего препарата (базисной терапии). Сульфасалазин — препарат выбора при спондилоартропатиях, ассоциированных с хроническим воспалительным процессом в кишечнике (неспецифическом язвенном колите и болезни Крона). Препарат рекомендован для использования при олигоартикулярных и полиартикулярных вариантах суставной формы ювенильного ревматоидного артрита.
При наличии показаний и для предотвращения появления побочных эффектов необходимо начинать лечение с низких доз — 250 мг в день (по 125 мг в
2 раза в сутки). Дозу препарата постепенно повышают под контролем клиниколабораторных показателей (числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов; сывороточной концентрации мочевины, креатинина, уровня трансаминаз, билирубина сыворотки крови) по 125 мг в 5-7 дней до терапевтической дозы. Рекомендуемые дозы 30-40 мг/кг массы 1 раз в сутки до 60 мг/кг 2 раза в сутки во время еды или после еды, запивая молоком. Клинический эффект наступает к 4-8-й неделе лечения.
ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРОГНОЗ
У большинства детей реактивный артрит заканчивается полным выздоровлением. Такой исход типичен в случае развития реактивного артрита, связанного с иерсиниозной и кампилобактерной инфекцией. У части больных эпизоды реактивного артрита рецидивируют, появляются признаки спондилоартрита, особенно у HLA-B27 позитивных больных. В литературе существуют данные, что у 3 из 5 больных, позитивных по HLA-B27 после перенесённого реактивного артрита, вызванного сальмонеллёзом, развивается псориаз. По нашим данным, у некоторых больных с реактивным артритом в процессе наблюдения происходит трансформация в типичный ювенильный ревматоидный артрит, со всеми соответствующими клинико-рентгенологическими изменениями.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Алексеева Е.И. и др. Ревматология. Клинические рекомендации / Под ред. Е.Л. Насонова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, 2006. - С. 120-140.
Алексеева Е.И., Жолобова Е.С. Реактивные артриты у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2003. — Т. 2. — № 1. — С. 51-56.
Алексеева Е.И., Жолобова Е.С., Чистякова Е.Г., Валиева С.И. Реактивные артриты. Учебно-методическое пособие. — Издание ММА им. И.М. Сеченова. — М., 2004. — С. 134.
Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / Под ред. Баранова А.А., Володина Н.Н., Самсыгиной Г.А. — М.: Литтерра, 2007. — С. 780-809.
Насонов Е.Л. и др. Ревматология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 720.
Szer I.S., Kimiira Y., Malleson P.N., Southwood T.R. Arthritis in children and Adolescents. Juvenile Idiopathic Arthritis. — Oxford University Press, 2006. — P. 456.
Texbook of paediatric rheumatology. — 5th Ed. / Cassidy J., Petty R., eds. — Elsevier Saunders, 2005.