СИНОНИМЫ
В зависимости от вида классификации, заболевание имеет следующие названия: юношеский артрит (МКБ-10), ювенильный идиопатический артрит (ILAR), ювенильный хронический артрит (EULAR), ювенильный ревматоидный артрит (ACR).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — артрит неустановленной причины, длительностью более 6 нед, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов.
КОД ПО МКБ-10
М08. Юношеский артрит.
М08.0. Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (серопозитивный или серонегативный).
М08.1. Юношеский (ювенильный) анкилозирующий спондилит. М08.2. Юношеский (ювенильный) артрит с системным началом. М08.3. Юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный). М08.4. Пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит. М08.8. Другие ювенильные артриты.
М08.9. Юношеский артрит неуточнённый.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЮРА — одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, которое встречается у детей. Заболеваемость ЮРА составляет от 2 до 16 человек на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет. Распространённость ЮРА в разных странах — от 0,05 до 0,6%. Распространённость ЮРА у детей до 18 лет на территории Российской Федерации — 62,3 на 100 000, первичная заболеваемость — 16,2 на 100 000. У подростков распространённость ЮРА — 116,4 на 100 000 (у детей до 14 лет — 45,8 на 100 000), первичная заболеваемость - 28,3 на 100 000 (у детей до 14 лет — 12,6 на 100 000). Чаще ревматоидным артритом болеют девочки. Смертность составляет 0,5-1%.
ПРОФИЛАКТИКА
В связи с тем, что этиология ЮРА неизвестна, первичную профилактику не проводят.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Используют три классификации заболевания: классификация ЮРА Американской коллегии ревматологов (ACR), классификация ювенильного хронического артрита Европейской лиги против ревматизма (EULAR), классификация ювенильного идиопатического артрита Международной лиги ревматологических ассоциаций (ILAR), которые представлены в таблице 21-1). Сравнительная характеристика всех классификационных критериев представлена в табл. 21-2.
Таблица 21-1. Классификации ювенильных артритов
|
Классификация Американской коллегии ревматологов |
Классификация Европейской лиги против ревматизма |
Классификация Международной лиги ревматологических ассоциаций |
|
Ювенильный ревматоидный артрит системный; ювенильный ревматоидный артрит полиартикулярный (серопозитивный, серонегативный); ювенильный ревматоидный артрит олигоартикулярный |
Ювенильный хронический артрит системный; ювенильный хронический артрит полиартикулярный; ювенильный ревматоидный артрит (серопозитивный); ювенильный хронический артрит олигоартикулярный; ювенильный псориатический артрит; ювенильный анкилозирующий спондилит |
Ювенильный идиопатический артрит системный; ювенильный идиопатический артрит полиартикулярный (серонегативный); ювенильный идиопатический артрит полиартикулярный (серопозитивный); ювенильный идиопатический артрит олигоартикулярный; (персистирующий, прогрессирующий); псориатический артрит; энтезитный артрит; другие артриты |
Таблица 21-2. Классификационные критерии ювенильных артритов
|
Критерии |
Классификация Американской коллегии ревматологов (учитывают клинические критерии, дебют и течение) |
Классификация Европейской лиги против ревматизма (учитывают клинические и серологические критерии, дебют) |
Классификация Международной лиги ревматологических ассоциаций (учитывают клинические и серологические критерии, дебют и течение) |
|
Количество вариантов дебюта |
3 |
6 |
7 |
|
Количество подтипов течения |
9 |
- |
2 |
|
Возраст дебюта артрита |
≤16 лет |
≤16 лет |
≤16 лет |
|
Длительность артрита |
≥6 нед |
≥3 мес |
≥6 нед |
|
Включение ювенильного анкилозирующего спондилита |
нет |
да |
да |
|
Включение ювенильного псориатического артрита |
нет |
да |
да |
|
Включение воспалительных заболеваний кишечника |
нет |
да |
да |
|
Включение реактивного артрита |
нет |
нет |
нет |
|
Исключение всех других болезней |
да |
да |
да |
Классификация ILAR нуждается в доработке, так как 20% детей с артритом либо не удовлетворяют критериям ни одной категории, либо удовлетворяют критериям больше, чем одной категории. Каждый врач, наблюдающий детей с артритом должен понимать, что ЮРА — это гетерогенное заболевание, которое нуждается в ранней диагностике и назначении адекватной терапии ещё до развития деструкции суставов и инвалидизации ребёнка.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология ЮРА до настоящего времени изучена недостаточно. Однако известно, что ЮРА - заболевание с полигенным типом наследования. В его развитии принимают участие факторы наследственности и окружающей среды.
Открыть множество этиологических факторов. Наиболее частые среди них — вирусная или смешанная бактериально-вирусная инфекция, травмы суставов, инсоляция или переохлаждение организма, прививки, особенно на фоне или сразу после перенесённой ОРВИ или бактериальной инфекции. При этом инфекция не играет роль непосредственной причины артрита, а служит триггерным фактором в развитии иммунопатологических и воспалительных процессов. Выявлена связь времени начала заболевания с перенесённой ОРВИ, кишечными инфекциями, инфицированием хламидиями, микоплазмами, β-гемолитическим стрептококком. Известны случаи, когда ЮРА развивался после вакцинации против кори, краснухи, паротита, гепатита В. Возникновение ЮРА связывают также с перинатальным инфицированием вирусом гриппа A2H2N2, а также парвовирусом В19, вирусами Коксаки и Эпстайна-Барр.
Наследственную предрасположенность к ЮРА подтверждают семейные случаи этого заболевания, результаты исследования близнецовых пар, иммуногенетические данные. Наиболее часто в качестве маркёров риска развития ЮРА называют антигены А2, В27, реже В35, DR5, DR8.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез ЮРА интенсивно изучают в последние годы. В основе развития болезни лежит активация как клеточного, так и гуморального звена иммунитета.
Чужеродный антиген поглощается и перерабатывается антигенпрезентующими клетками (дендритными, макрофагами и другими), которые, в свою очередь, пре- зентируют его (или информацию о нём) Т-лимфоцитам. Взаимодействие анти- генпрезентирующей клетки с CD4+ лимфоцитами стимулирует синтез ими соответствующих цитокинов. Интерлейкин-2 (ИЛ-2), вырабатываемый при активации Т-хелперов 1-го типа, взаимодействует со специфическими ИЛ-2-рецепторами на различных клетках иммунной системы. Это вызывает клональную экспансию Т-лимфоцитов и стимулирует рост В-лимфоцитов. Последнее приводит к массированному синтезу иммуноглобулинов G плазматическими клетками, повышению активности естественных киллеров и активирует макрофаги. Интерлейкин-4 (ИЛ-4), синтезируемый Т-хелперами 2-го типа, вызывает активацию гуморального звена иммунитета (синтез антител), стимуляцию эозинофилов и тучных клеток, а также развитие аллергических реакций.
Активированные Т-лимфоциты, макрофаги, фибробласты и синовиоциты способны вырабатывать определённый набор провоспалительных цитокинов, которые играют существенную роль в развитии системных проявлений и в поддержании хронического воспаления в суставах.
Ревматоидный синовит имеет тенденцию к первичнохроническому течению с последующей деструкцией мягких тканей, хряща и кости. Деструкцию всех тканевых компонентов сустава вызывает формирование паннуса, включающего активированные макрофаги, фибробласты и активно пролиферирующие синовиальные клетки. Активированные макрофаги и синовиоциты продуцируют большое количество провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-8), гранулоцито- макрофагальный колониестимулирующий фактор, ИЛ-6. Провоспалительные цитокины играют ведущую роль в поддержании хронического воспаления и деструкции хряща и кости при ЮРА. ИЛ-1 и ФНО-а стимулируют пролиферацию синовиоцитов и остеокластов, усиливают синтез простагландинов, коллагеназы и стромелизина клетками синовиальной оболочки, хондроцитами и остеобластами, а также индуцируют синтез других цитокинов клетками синовиальной мембраны, в частности ИЛ-6 и ИЛ-8. ИЛ-8 усиливает хемотаксис и активирует полиморфноядерные лейкоциты. Активированные лейкоциты вырабатывают большое количество протеолитических ферментов, что усиливает процесс резорбции хряща и кости. При ЮРА не только хрящ, но и кость могут разрушаться на расстоянии от паннуса в связи с системной выработкой цитокинов иммунокомпетентными клетками и синовиоцитами.
Таким образом, массированные самомодифицирующиеся реакции системы иммуннобиологического надзора организма приводят к развитию хронического воспаления, к необратимым изменениям в суставах, внесуставным проявлениям (в том числе к полиорганной недостаточности), к инвалидизации пациентов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Выделяют несколько вариантов течения ЮРА: системный, полиартикулярный, олигоартикулярный.
Системный вариант течения
На долю системного варианта течения приходится 10-20% случаев (рис. 21-1, см. цв. вклейку). Развивается в любом возрасте. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Диагноз системного варианта ЮРА устанавливается при наличии артрита, сопровождающегося или лихорадкой (или с предшествующей документированной лихорадкой) в течение минимум 2 нед в сочетании с двумя и более ниже перечисленными признаками:
• сыпь;
• серозит;
• генерализованная лимфаденопатия;
• гепатомегалия и/или спленомегалия.
При постановке диагноза системного ЮРА следует оценить наличие и выраженность системных проявлений. Течение заболевания острое или подострое.
Лихорадка — фебрильная или гектическая, с подъёмами температуры преимущественно в утренние часы, часто сопровождается ознобом. При снижении температуры возникают проливные поты.
Сыпь имеет пятнистый и/или пятнисто-папулёзный характер, линейная, не сопровождается зудом, не стойкая, появляется и исчезает в течение короткого времени, усиливается на высоте лихорадки, локализуется преимущественно в области суставов, на лице, на боковых поверхностях туловища, ягодицах и конечностях (рис. 21-2,21-3, см. цв. вклейку). В ряде случаев сыпь может быть уртикарной или геморрагической.
При системном варианте ЮРА возникает поражение внутренних органов.
Поражение сердца протекает чаще по типу миоперикардита. При этом больной жалуется на боли в области сердца, в левом плече, в левой лопатке, при перикардите — в эпигастральной области; на чувство нехватки воздуха, сердцебиение. Ребёнок может занимать вынужденное положение — сидя. При осмотре врач должен обратить внимание на наличие цианоза носогубного треугольника, акроцианоза, пульсации области сердца, эпигастральной области. При перкуссии границ относительной сердечной тупости выявляют расширение влево. При аускультации сердца тоны приглушены, выслушивают выраженный систолический шум, часто над всеми клапанами; характерна тахикардия, вплоть до пароксизмальной, при перикардите определяют шум трения перикарда. При рецидивирующем перикардите развивается прогрессирующий фиброз с формированием «панцирного» сердца.
Поражение лёгких может проявляться пневмонитом или плевропневмонитом. Больной жалуется на чувство нехватки воздуха, сухой или влажный непродуктивный кашель. При осмотре следует обратить внимание на наличие цианоза, акроцианоза, одышки, на участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, крыльев носа. При аускультации выслушивают обильные мелкопузырчатые хрипы и крепитацию в нижних отделах лёгких.
При развитии фиброзирующего альвеолита больные жалуются на быструю утомляемость, одышку, возникающую сначала при физической нагрузке, затем и в покое; на сухой, малопродуктивный кашель. При осмотре выявляют цианоз, при аускультации - непостоянные мелкопузырчатые хрипы. Врач должен помнить о возможности развития фиброзирующего альвеолита при ЮРА и относиться внимательно к пациенту, так как для начальных стадий характерно несоответствие выраженности одышки незначительным физикальным изменениям в лёгких (ослабленное дыхание).
Полисерозит, как правило, проявляется перикардитом, плевритом, реже пери- гепатитом, периспленитом, серозным перитонитом. Поражение брюшины может сопровождаться болями в животе различного характера. При ЮРА полисерозит характеризуется небольшим количеством жидкости в серозных полостях.
При системном ЮРА может развиться васкулит. При осмотре врач должен обращать внимание на цвет ладоней и стоп. Возможно развитие ладонного, реже подошвенного, капиллярита, локальных ангионевротических отёков (чаще в области кисти), появление цианотичной окраски проксимальных отделов верхних и нижних конечностей (ладоней, стоп) и мраморности кожных покровов.
Лимфаденопатия — частый признак системного варианта ЮРА. Следует оценить размеры, консистенцию, подвижность лимфатических узлов, наличие болезненности при их пальпации. В большинстве случаев выявляют увеличение лимфатических узлов практически всех групп до 4-6 см в диаметре. Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой или с подлежащими тканями, мягко- или плотноэластической консистенции.
У большинства больных определяют увеличение размеров печени, реже селезёнки, которые, как правило, безболезненные при пальпации, с острым краем плотноэластичной консистенции.
Системный вариант ЮРА может протекать с олиго-, полиартритом или с отсроченным суставным синдромом.
При системном варианте с олигоартритом или отсроченным суставным синдромом артрит, как правило, симметричный. Поражаются преимущественно крупные суставы (коленные, тазобедренные, голеностопные). Преобладают экссудативные изменения, в более поздние сроки развиваются деформации и контрактуры (рис. 21-4, см. цв. вклейку). Практически у всех больных в среднем на 4-м году болезни (а иногда и раньше) развивается коксит с последующим асептическим некрозом головок бедренных костей (рис. 21-5, см. цв. вклейку). В ряде случаев суставной синдром отсроченный и развивается через несколько месяцев, а иногда и лет после дебюта системных проявлений. Ребёнка беспокоят артралгии и миалгии, усиливающиеся на высоте лихорадки.
При системном варианте с полиартритом с начала болезни формируется полиартикулярный или генерализованный суставной синдром с поражением шейного отдела позвоночника, преобладанием пролиферативно-экссудативных изменений в суставах, быстрым развитием стойких деформаций и контрактур, амиотрофии, гипотрофии (рис. 21-6, 21-7, см. цв. вклейку).
При системном варианте ЮРА могут развиться следующие осложнения:
• сердечно-лёгочная недостаточность;
• амилоидоз;
• задержка роста (особенно выражена при начале заболевания в раннем детском возрасте и полиартикулярном суставном синдроме);
• инфекционные осложнения (бактериальный сепсис, генерализованная вирусная инфекция);
• синдром активации макрофагов.
Синдром активации макрофагов (или гемафагоцитарный синдром) характеризуется резким ухудшением состояния, гектической лихорадкой, полиорганной недостаточностью, геморрагической сыпью, кровоточивостью слизистых оболочек, нарушением сознания, комой, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, тромбоцитопенией, лейкопенией, снижением СОЭ, повышением сывороточного уровня триглицеридов, активности трансаминаз, повышением содержания фибриногена и продуктов деградации фибрина (ранний доклинический признак), снижением уровня факторов свертывая крови (II, VII, X). В пунктате костного мозга обнаруж- вают большое количество макрофагов, фагоцитирующих гемопоэтические клетки. Развитие синдрома активации макрофагов могут спровоцировать бактериальная, вирусная (цитомегаловирус, вирус герпеса) инфекции, лекарственные препараты (НПВП, соли золота и др.). При развитии синдрома активации макрофагов возможен летальный исход.
Полиартикулярный вариант течения
На долю полиартикулярного варианта ЮРА приходится 30-40% случаев. Во всех классификациях полиартрикулярный вариант в зависимости от наличия или отсутствия ревматоидного фактора разделяют на два подтипа: серопозитивный и серонегативный.
Серопозитивный по ревматоидному фактору подтип составляет около 30% случаев. Развивается в возрасте 8-15 лет. Чаще болеют девочки (80%). Этот вариант расценивают как ревматоидный артрит взрослых с ранним началом. Течение заболевания подострое.
Суставной синдром характеризуется симметричным полиартритом с поражением коленных, лучезапястных, голеностопных, а также мелких суставов кистей и стоп (рис. 21-8, см. цв. вклейку). Структурные изменения в суставах развиваются в течение первых 6 мес болезни с формированием анкилозов в мелких костях запястья уже к концу первого года болезни (рис. 21-9, см. цв. вклейку). У 50% пациентов развивается деструктивный артрит.
Серонегативный по ревматоидному фактору подтип составляет менее 10% случаев. Развивается в возрасте от 1-15 лет. Чаще болеют девочки (90%). Течение заболевания подострое или хроническое.
Суставной синдром характеризуется симметричным поражением крупных и мелких суставов, включая височно-нижнечелюстные сочленения и шейный отдел позвоночника. Течение артрита у большинства относительно доброкачественное, у 10% пациентов развиваются тяжёлые деструктивные изменения в основном в тазобедренных и височно-нижнечелюстных суставах. Существует риск развития увеита.
В ряде случаев заболевание сопровождается субфебрильной лихорадкой и лимфаденопатией.
Осложнения полиартикулярного варианта:
• сгибательные контрактуры в суставах;
• тяжёлая инвалидизация (особенно при раннем начале);
• задержка роста (при раннем начале заболевания и высокой активности ЮРА).
Олигоартикулярный вариант течения
На долю олигоартикулярного варианта ЮРА приходится около 50% случаев. По классификации Международной лиги ревматологических ассоциаций, олигоартрит может быть персистирующим и прогрессирующим. Персистирующий олигоартрит диагностируют, когда в течение всего периода болезни поражено до четырёх суставов; прогрессирующий олигоартрит — при увеличении количества поражённых суставов после 6 мес болезни. Для характеристики артрита используют следующие критерии: возраст начала, характер суставного поражения (поражены крупные или мелкие суставы, в процесс вовлечены суставы верхних или нижних конечностей, суставной синдром симметричный или асимметричный), наличие АНФ, развитие увеита.
Согласно критериям Американской коллегии ревматологов, олигоартикулярный вариант разделяют на 3 подтипа.
Подтип с ранним началом (50% случаев) развивается в возрасте от 1 года до 5 лет. Встречается преимущественно у девочек (85%). Для суставного синдрома характерно поражение коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставов, часто асимметричное. У 25% больных течение суставного синдрома агрессивное с развитием деструкции в суставах. Иридоциклит возникает у 30-50% больных.
Подтип с поздним началом (10-15% случаев) чаще всего относят к дебюту юношеского анкилозирующего спондилита. Развивается в возрасте 8-15 лет. Болеют преимущественно мальчики (90%). Суставной синдром асимметричный. Поражаются суставы преимущественно нижних конечностей (пяточные области, суставы стоп, тазобедренные суставы), а также илеосакральные сочленения, поясничный отдел позвоночника. Развиваются энтезопатии. Течение суставного синдрома очень агрессивное, у больных быстро развиваются деструктивные изменения (особенно в тазобедренных суставах) и инвалидизация. У 5-10% развивается острый иридоциклит.
Подтип, встречающийся среди всех возрастных групп, характеризуется началом в возрасте 6 лет. Чаще болеют девочки. Суставной синдром протекает, как правило, доброкачественно, с нетяжёлыми энтезопатиями, без деструктивных изменений в суставах.
Осложнения олигоартикулярного варианта ЮРА:
• асимметрия роста конечностей в длину;
• осложнения увеита (катаракта, глаукома, слепота);
• инвалидизация (по состоянию опорно-двигательного аппарата, глаз).
В классификации ILAR различают ещё три категории ЮРА.
Энтезитный артрит
В категорию энтезитного артрита включают артрит, который сочетается с энтезитом или артрит с двумя и более из следующих критериев: боли в илеосакраль- ных сочленениях; боли в позвоночнике воспалительного характера; наличие HLA В27; наличие в семейном анамнезе переднего увеита с болевым синдромом, спон- дилоартропатий или воспалительного заболевания кишечника; передний увеит, ассоциированный с болевым синдромом, покраснением глазного яблока или светобоязнью. Для характеристики артрита оценивают возраст начала, локализацию артрита (поражены мелкие или крупные суставы), характер артрита (аксиальный, симметричный или прогрессирует в полиартрит).
Псориатический артрит
Диагноз псориатического артрита устанавливают у детей с псориазом и артритом; детей с артритом и семейным анамнезом, отягощённым по псориазу у родственников первой линии родства, с дактилитом и другими поражениями ногтевой
пластинки. Для характеристики артрита используют следующие критерии: возраст начала, характер артрита (симметричный или асимметричный), течение артрита (олиго- или полиартрит), наличие АНФ, увеита.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторная диагностика
При системном варианте ЮРА часто выявляют лейкоцитоз (до 30-50 тыс. лейкоцитов) с нейтрофильным сдвигом влево (до 25-30% палочкоядерных лейкоцитов, иногда до миелоцитов), повышение СОЭ до 50-80 мм/ч, гипохромную анемию, тромбоцитоз, повышение концентрации С-реактивного белка, IgM и IgG в сыворотке крови.
При полиартикулярном варианте выявляют гипохромную анемию, незначительный нейтрофильный лейкоцитоз (до 15х109/л), СОЭ выше 40 мм/ч. Иногда определяют положительный АНФ в сыворотке крови в невысоком титре. Ревматоидный фактор положительный при серопозитивном варианте ЮРА, отрицательный — при серонегативном варианте. Повышены сывороточные концентрации IgM, IgG, С-реактивный белок. При серопозитивном варианте ЮРА встречается HLA DR4 антиген.
При олигоартикулярном варианте с ранним началом иногда выявляют типичные для ЮРА воспалительные изменения показателей крови. У части больных лабораторные показатели находятся в пределах нормы. У 80% больных выявляют положительный АНФ в сыворотке крови, ревматоидный фактор отрицательный, высока частота обнаружения HLA А2.
При олигоартикулярном варианте с поздним началом в клиническом анализе крови выявляют гипохромную анемию, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ более 40 мм/ч. Иногда обнаруживают положительный АНФ в невысоком титре, ревматоидный фактор отрицательный. Повышены сывороточные концентрации IgM, IgG, С-реактивного белка. Высока частота обнаружения HLA В27.
Определение степени активности заболевания по лабораторным показателям (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997):
• 0 степень — СОЭ до 12 мм/ч, С-реактивный белок не определяется:
• I степень — СОЭ 13-20 мм/ч, С-реактивный белок слабоположительный («+»);
• II степень — СОЭ 21-39 мм/ч, С-реактивный белок положительный («++»);
• III степень — СОЭ 40 мм/ч и более, С-реактивный белок резко положительный («+++», «++++»).
Инструментальные методы
При наличии миоперикардита на ЭКГ будут признаки перегрузки левых и/или правых отделов сердца, нарушение коронарного кровообращения, повышение давления в системе лёгочной артерии.
ЭхоКГ позволяет выявить дилатацию левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезию задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки; признаки относительной недостаточности митрального и/или трикуспидального клапанов, повышение давления в лёгочной артерии; при перикардите — сепарацию листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляют увеличение размеров сердца за счёт левых отделов (реже тотальное), увеличение кардиоторакального индекса, усиление сосудисто-интерстициального рисунка лёгких пятнисто-ячеистого характера, очаговые тени. При фиброзирующем альвеолите на ранних стадиях выявляют усиление и деформацию лёгочного рисунка, при прогрессировании — тяжистые уплотнения, ячеистые просветления, формируется картина «сотового» лёгкого.
Важный этап обследования пациента — рентгенологическое исследование суставов.
Определение стадии анатомических изменений (по Штейнброккеру):
• I стадия — эпифизарный остеопороз;
• II стадия — эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии;
• III стадия - деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевых эрозий, подвывихи в суставах;
• IV стадия — критерии III стадии + фиброзный или костный анкилоз.
Кроме того, определяют функциональный класс (по Штейнброккеру).
• I класс: функциональная способность суставов и возможность к самообслуживанию сохранены.
• II класс: функциональная способность суставов частично утрачена, возможность к самообслуживанию сохранена.
• III класс: функциональная способность суставов и способность к самообслуживанию частично утрачены.
• IV класс: функциональная способность суставов и способность к самообслуживанию утрачены полностью.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ЮРА и других заболеваний представлена в табл. 21-3.
Таблица 21-3. Дифференциальная диагностика ювенильного ревматоидного артрита
|
Заболевание |
Особенности суставного синдрома |
Примечания |
|
Острая ревматическая лихорадка |
Полиартралгии без видимых изменений в суставах; при ревматическом артрите симметричное поражение крупных суставов нижних конечностей без деформаций, носит мигрирующий характер, быстро купируется на фоне противовоспалительной терапии НПВП и ГК; развивается через 1,5-2 нед после острой стрептококковой инфекции |
|
|
Реактивные артриты |
Развиваются через 1,5-2 нед после перенесённых инфекционных заболеваний мочеполовых органов, вызванных хламидиями, или диареи, вызванной йерсиниями, сальмонеллами, шигеллами; асимметричное поражение суставов, чаще нижних конечностей: коленных, голеностопных, мелких суставов стоп; развитие одностороннего сакроилеита, тендовагинита пяточного сухожилия и подошвенного фасциита, периоститов пяточных бугров |
Йерсиниоз может протекать с лихорадкой, сыпью, артралгиями, артритом, высокими лабораторными показателями активности и может быть «маской» системного варианта ювенильного ревматоидного артрита; для йерсиниоза характерно шелушение кожи ладоней и стоп; симптомокомплекс, включающий уретрит, конъюнктивит, артрит, поражение кожи и слизистых оболочек (дистрофия ногтей с кератозом, кератодермия на подошвах и ладонях), наличие HLA-B27, получил название болезнь Рейтера |
|
Септический артрит |
Начинается остро; чаще протекает как моноартрит, с выраженной интоксикацией, повышением температуры, острофазовых показателей воспаления, что не характерно для олигоартрита с ранним началом |
Продолжение табл. 21-3
|
Псориатический артрит |
Асимметричный олиго- или полиартрит с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп или крупных суставов (коленных, голеностопных); развивается тяжёлый деструктивный (мутилирующий) артрит с резорбцией костной ткани, анкилозами; сакроилеит и спондилоартрит в сочетании с поражением периферических суставов |
Имеются типичные псориатические изменения кожных покровов и ногтей |
|
Ювенильный анкилозирую- щий спондилит |
Поражение суставов нижних конечностей (тазобедренных и коленных) |
Характерно наличие HLA В27, энтезопатий; симптомы поражения позвоночника и крестцово- подвздошных сочленений появляются обычно спустя несколько лет; характерна прогрессирующая деструкция хряща с анкилозированием илеосакрального сочленения |
|
СКВ |
В начальный период болезни возникают полиартралгии летучего характера и несимметричное поражение суставов; в разгар болезни — симметричное поражение суставов, не сопровождающееся эрозиями и стойкими деформациями, утренней скованностью |
Подтверждается наличием типичной эритемы лица, полисерозита (чаще плеврита), нефрита, поражения ЦНС, лейкопении и тромбоцитопении, волчаночного антикоагулянта, АНФ, антител к ДНК, антифосфолипидных антител |
|
Системная склеродермия |
Артралгии, переходящие в подострый или хронический артрит, суставы поражаются симметрично; в процесс вовлекаются мелкие суставы кистей и лучезапястные суставы с минимальными экссудативными проявлениями, но выраженным уплотнением мягких тканей, развитием сгибательных контрактур, подвывихами |
Сочетается с характерными кожными и рентгенологическими изменениями |
|
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) |
Артралгии или артрит, суставной синдром нестойкий |
Полиморфная, преимущественно геморрагическая сыпь на нижних конечностях, крупных суставах, ягодицах; сочетается с абдоминальным и почечным синдромом |
|
Хронический язвенный колит и болезнь Крона |
Периферический асимметричный артрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей; спондилит, сакроилеит; связан с активностью основного заболевания |
Высокая частота обнаружения HLA В27 |
|
Туберкулёз |
Выраженные артралгии, поражение позвоночника, односторонний гонит, коксит; развиваются диффузный остеопороз, краевые дефекты костей, редко ограниченная костная полость с наличием секвестра; разрушение суставных концов костей, их смещение и подвывихи; также различают реактивный полиартрит, развивающийся на фоне висцерального туберкулёза; характерно поражение мелких суставов |
Сочетается с положительными туберкулиновыми пробами |
|
Болезнь Лайма (системный клещевой боррелиоз) |
Моно-, олиго-, симметричный полиартрит; возможно развитие эрозий хряща и костей |
Сочетается с клещевой эритемой, поражением нервной системы, сердца |
Окончание табл. 21-3
|
Вирусные артриты |
Суставной синдром кратковременный, полностью обратимый |
Встречаются при остром вирусном гепатите, краснухе, эпидемическом паротите, оспе, арбовирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе и др. |
|
Гипертрофическая остеоартролатия (синдром Мари- Бамбергера) |
Дефигурация пальцев в виде «барабанных палочек», гипертрофические периоститы длинных трубчатых костей, артралгии или артриты с выпотом в полость суставов; симметричное поражение дистальных суставов верхних и нижних конечностей (запястья, предплюсны, коленных суставов) |
Встречается при туберкулёзе, фиброзирующем альвеолите, раке лёгкого, саркоидозе |
|
Гемофилия |
Сопровождается кровоизлияниями в суставы с последующей воспалительной реакцией и выпотом; поражаются коленные суставы, реже локтевые и голеностопные, лучезапястные, плечевые и тазобедренные; сравнительно редко — суставы кистей, стоп и межпозвонковые суставы |
Начинается в раннем детском возрасте |
|
Лейкозы |
Оссалгии, летучие артралгии, несимметричный артрит с резкими постоянными болями в суставах, экссудативным компонентом и болевыми контрактурами |
Необходимо исключить при системных вариантах ювенильного ревматоидного артрита |
|
Неопластические процессы (нейробластома, саркома, остеоидная остеома, метастазы при лейкозах) |
Могут сопровождаться миалгиями, оссалгиями, артралгиями, моноартритом; характерен выраженный болевой синдром в периартикулярных областях, тяжёлое общее состояние, не коррелирующее с активностью артрита |
Сочетается с типичными гематологическими и рентгенологическими изменениями |
|
Гипотиреоз |
Артралгии с небольшим отёком мягких тканей и невоспалительным выпотом в полость сустава; поражаются коленные, голеностопные суставы и суставы кистей, может развиться симптом запястного канала |
Характерны нарушения формирования скелета, замедление роста длинных трубчатых костей и окостенения, остеопороз, мышечная слабость, миалгии |
Пример формулировки диагноза
В диагноз выносят вариант ЮРА, степень активности, позитивность (или негативность) по ревматоидному фактору, анатомический класс, функциональный класс, а также осложнения заболевания и осложнения терапии.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
• Подавление воспалительной и иммунологической активности процесса.
• Купирование системных проявлений и суставного синдрома.
• Сохранение функциональной способности суставов.
• Предотвращение или замедление деструкции суставов, инвалидизации пациентов.
• Достижение ремиссии.
• Повышение качества жизни больных.
• Минимизация побочных эффектов терапии.
Немедикаментозное лечение
В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребёнка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана,
это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуют сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жёстком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.
У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничить потребление углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета. Рекомендуют употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.
Лечебная физкультура — важнейший компонент лечения юношеского артрита. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объёма движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов рекомендуют тракционные процедуры на поражённую конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру необходимо проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.
Применяют статические ортезы (шины, лонгеты, стельки) и динамические отрезы (лёгкие съёмные аппараты). Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации: их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника рекомендуют ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника — головодержателя (мягкого или жёсткого).
Медикаментозное лечение
Для лечения юношеского артрита используют несколько групп препаратов: НПВП, ГК, иммунодепрессанты и биологические агенты, полученные генноинженерным путём. Применение НПВП и ГК способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает прогрессирования деструкции суставов. Иммуносупрессивная и биологическая терапия приостанавливают развитие деструкции и инвалидизации.
Лечение системного ювенильного ревматоидного артрита
При развитии опасных для жизни системных проявлений проводят пульс- терапию метилпреднизолоном в дозе 10-15 мг/кг, а при необходимости — 20-30 мг/кг на введение в течение 3 последовательных дней.
Пульс-терапию метилпреднизолоном сочетают с назначением иммуносупрессивной терапии. При раннем юношеском артрите с системным началом (длительность менее 2 лет) проводят пульс-терапию метотрексатом в дозе 50 мг/м2 поверхности тела 1 раз в неделю в виде внутривенных инфузий в течение 8 нед. В последующем метотрексат вводят подкожно или внутримышечно в дозе 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю. Как правило, тяжёлые системные проявления купируются уже через 4 нед после начала комбинированного применения метотрексата с метилпреднизолоном, в связи с чем большинству больных назначение преднизолона внутрь не требуется. В случае сохранения системных проявлений, высоких лабораторных показателей активности болезни после 4-недельного курса лечения к терапии может быть добавлен циклоспорин в дозе 4,5-5,0 мг/кг в сутки для приёма внутрь.
Для уменьшения побочных эффектов метотрексата следует назначать фолиевую кислоту в дозе 1-5 мг в дни, свободные от приёма препарата.
При длительном непрерывно рецидивирующем течении заболевания, генерализованном суставном синдроме, высокой активности, гормонозависимости после завершения 8-недельного курса пульс-терапии метотрексатом сразу назначают комбинированную терапию метотрексатом в дозе 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно) и циклоспорином в дозе 4,5-5 мг/кг в сутки.
При коксите с асептическим некрозом или без него применяют комбинированную терапию: метотрексат в дозе 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно) и циклоспорин в дозе 4,5-5,0 мг/кг в сутки.
При неэффективности метотрексата в дозе 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно) в течение 3 мес целесообразно проведение комбинированной терапии метотрексатом и циклоспорином. Метотрексат назначают в дозе 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно), циклоспорин — 4,5-5,0 мг/кг в сутки.
При неэффективности стандартной терапии иммунодепрессантами и ГК показана терапия биологическим агентом — ритуксимабом, которую необходимо проводить в условиях специализированного ревматологического отделения. Разовая доза препарата составляет 375 мг/м2 поверхности тела. Ритуксимаб вводят внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 нед. За 30-60 мин до каждой инфузии рекомендуют провести премедикацию ГК (метилпреднизолон в дозе 100 мг внутривенно), анальгетиками и антигистаминными препаратами (например, парацетамолом и дифенгидрамином). Для снижения риска развития побочных эффектов инфузию ритуксимаба проводят через инфузомат.
При неэффективности иммуносупрессивной терапии, парентерального введения ГК, биологических агентов, назначают ГК внутрь в дозе 0,2-0,5 мг/кг в сутки в сочетании с перечисленными выше методами лечения.
Показание для применения иммуноглобулина нормального человеческого — наличие интеркуррентной инфекции. Предпочтительно использование иммуноглобулина, содержащего антитела классов IgG, IgA и IgM. Дозы и режим введения: 0,3-0,5 г/кг на курс. Препарат вводят ежедневно внутривенно не более 5 г на инфузию. При наличии показаний иммуноглобулин нормальный человеческий можно применять параллельно с пульс-терапией метилпреднизолоном и метотрексатом или сразу после её проведения.
Показания для назначения антибактериальной терапии: бактериальная инфекция, сепсис, общевоспалительная системная реакция (лихорадка, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, полиорганная недостаточность), сопровождающаяся сомнительным (0,5-2 нг/мл) или положительным (>2 нг/мл) значением прокальцитонинового теста даже без очага инфекции, подтверждённой бактериологическим и/или серологическим методами.
Следует назначать препараты с широким спектром действия (аминогликозиды III и IV поколения, цефалоспорины III и IV поколения, карбапенемы и др.). При явных признаках сепсиса показано сочетанное применение 2-3 антибиотиков разных групп с целью подавления активности грамположительной, грамотрица- тельной, анаэробной и грибковой флоры.
Препараты вводят внутривенно или внутримышечно. Продолжительность курса лечения составляет 7-14 дней. При необходимости антибиотики заменяют и продлевают курс лечения.
Показания для назначения антиагрегантов, антикоагулянтов, активаторов фибринолиза — изменения в коагулограмме, свидетельствующие о склонности к тромбообразованию или коагулопатии потребления.
Цель терапии — коррекция показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.
Следует назначать сочетание антикоагулянтов (гепарин натрия или надропарин кальция), дезагрегантов (пентоксифиллин, дипиридамол) и активаторов фибри- нолиза (никотиновая кислота).
Гепарин натрия вводят внутривенно или подкожно (4 раза в сутки) из расчёта 100-150 ЕД/кг под контролем значений АЧТВ. Надропарин кальция вводят подкожно 1 раз в сутки из расчёта 80-150 анти-Ха ЕД/кг. Продолжительность лечения прямыми антикоагулянтами составляет 21-24 сут с последующим назначением антикоагулянтов непрямого действия (варфарин).
Пентоксифиллин вводят внутривенно из расчёта 20 мг/кг 2 раза в сутки в течение 21-30 дней.
Дипиридамол назначают внутрь в дозе 5-7 мг/кг в сутки, разделённой на 4 приёма. Длительность приёма не менее 3 мес.
Никотиновую кислоту вводят внутривенно в суточной дозе 5-10 мг, разделённой на 2 введения.
Последовательность введения препаратов для инфузионной терапии:
• метилпреднизолон растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (продолжительность введения 30-40 мин);
• антибиотики вводят по общепринятым правилам для каждого препарата;
• симптоматическая терапия (дезинтоксикационная, кардиотропная) по показаниям;
• пентоксифиллин растворяют в 0,9% раствора натрия хлорида (суточную дозу разделяют на 2 введения);
• иммуноглобулин нормальный человеческий вводят внутривенно в соответствии с инструкцией по применению;
• гепарин натрия вводят внутривенно (круглосуточно) или подкожно 4 раза в сутки, подкожные инъекции надропарина кальция проводят 1 раз в сутки;
• никотиновую кислоту в суточной дозе 5-10 мг растворяют в 0,9% раствора натрия хлорида и вводят внутривенно 2 раза в сутки.
При наличии выраженного выпота в суставах проводят внутрисуставные инъекции ГК (метилпреднизолона, бетаметазона, триамцинолона). Дозы и показания к применению представлены в табл. 21-4 и 21-5.
Таблица 21-4. Дозы глюкокортикоидов для внутрисуставного введения
|
Суставы |
Препарат и его доза |
|
Крупные (коленные плечевые, голеностопные) |
Метипреднизолон (1,0 мл —40 мг); бетаметазон (1,0 мл — 7 мг) |
|
Средние (локтевые, лучезапястные) |
Метилпреднизолон (0,5-0,7 мл — 20-28 мг); бетаметазон (0,5-0,7 мл — 3,5-4,9 мг) |
|
Мелкие (межфаланговые, пястнофаланговые) |
Метилпреднизолон (0,1-0,2 мл — 4-8 мг); бетаметазон (0,1-0,2 мл — 0,7-1,4 мг) |
Таблица 21-5. Показания для назначения локальной терапии глюкокортикоидами при ювенильном ревматоидном артрите
|
Показания и условия применения |
Условия назначения метилпреднизолона |
Условия назначения бетаметазона |
|
Синовит с преобладанием экссудации |
Мелкие, средние, крупные суставы |
Артрит крупных, средних суставов; тендовагиниты; бурситы |
|
Болевой синдром в суставах с преобладанием пролиферации |
Показан (не вызывает атрофии мягких тканей) |
Нежелателен (вызывает атрофию мягких тканей) |
Окончание табл. 21-5
|
Синовит и системные проявления |
Лимфаденопатия, гепатослленомега- лия, субфебрильная лихорадка, сыпь |
Фебрильная, гектическая лихорадка, сыпь, кардит, полисерозит |
|
Синовит, синдром Кушинга при одновременном лечении преднизолоном |
Показан (не усиливает надпочечниковую недостаточность) |
Нежелателен (усиливает надпочечниковую недостаточность) |
|
Тип конституции |
Показан при всех типах конституции |
Нежелателен при лимфатико- гипопластической конституции |
Из НПВП чаще всего применяют диклофенак в дозе 2-3 мг/кг в сутки. При тяжёлых системных проявлениях от назначения НПВП следует воздержаться, так как они могут спровоцировать развитие синдрома активации макрофагов. Режим дозирования различных НПВП представлен в таблице 21-6.
Таблица 21-6. Дозы нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых в детской ревматологической практике
|
Препарат |
Доза, мг/кг в сутки |
Максимальная доза, мг/сут |
Число приёмов |
|
Диклофенак |
2-3 |
100 |
2-3 |
|
Индометацин |
1-2 |
100 |
2-3 |
|
Напроксен |
15-20 |
750 |
2 |
|
Пироксикам |
0,3-0,6 |
20 |
2 |
|
Ацетилсалициловая кислота |
75-90 |
4000 |
3-4 |
|
Ибупрофен |
35-40 |
800-1200 |
2-4 |
|
Нимесулид |
5 |
250 |
2-3 |
|
Мелоксикам |
0,3-0,5 |
15 |
1 |
|
Сулиндак* |
4-6 |
300 |
2-3 |
|
Толметин^ |
25-30 |
1200 |
2-3 |
|
Сургам*’ |
- |
450 |
1-4 |
|
Флугалин*’ |
4 |
200 |
2-4 |
Симптоматическая терапия включает препараты, нормализующие функцию сердечно-сосудистой, дыхательной систем, гипотензивные средства и др.
Лечение юношеского ревматоидного артрита (серопозитивного и серонегативного)
Среди НПВП предпочтительно применение диклофенака в дозе 2-3 мг/кг, селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 — нимесулида в дозе 5-10 мг/кг в сутки, мелоксикама у детей старше 12 лет в дозе 7,5-15 мг в сутки (см. табл. 21-6).
Внутрисуставное введение ГК проводят при наличии выраженного выпота в суставах (см. табл. 21-4, 21-5).
Иммуносупрессивная терапия: показано раннее назначение (в течение первых 3 мес болезни) метотрексата в дозе 12-15 мг/м2 поверхности тела в неделю подкожно или внутримышечно.
При недостаточной эффективности метотрексата в указанной дозе в течение 3-6 мес целесообразно повышение его дозы до 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю при хорошей переносимости.
При неэффективности высокой дозы метотрексата в течение 3-6 мес и/или развитии побочных эффектов проводят комбинированную иммуносупрессивную терапию с лефлуномидом. Лефлуномид назначают по следующей схеме:
• у детей с массой тела >30 кг — 100 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней, далее в дозе 20 мг 1 раз в сутки;
• у детей с массой тела <30 кг — 50 мг в сутки в течение 3 дней, затем не более 10 мг в сутки.
Можно проводить лечение лефлуномидом без применения 3-дневной дозы насыщения в дозе 0,6 мг/кг в сутки, а также монотерапию лефлуномидом при непереносимости метотрексата и развитии побочных эффектов.
При неэффективности комбинированной терапии в течение 3-6 мес целесообразно применение биологического агента — инфликсимаба. Препарат вводят внутривенно по следующей схеме: 0-я, 2-я, 6-я неделя и далее каждые 8 нед в дозе 3-20 мг/кг на введение. Средняя эффективная доза инфликсимаба — 6 мг/кг. В случае недостаточной эффективности можно продолжить введение инфликсимаба по указанной выше схеме, но повысить дозу препарата и/или сократить промежуток между инфузиями до 4-5 нед. Лечение инфликсимабом проводят в сочетании с приёмом метотрексата в дозе 7,5-15 мг/м2 поверхности тела в неделю.
При неэффективности иммуносупрессивной и биологической терапии, парентерального введения ГК возможно назначение ГК внутрь в дозе не более 0,25 мг/кг в сутки в сочетании с перечисленными выше методами лечения.
Лечение олигоартикулярного(пауциартикулярного) ювенильного ревматоидного артрита
Среди НПВП предпочтительно применение диклофенака в дозе 2-3 мг/кг, селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 — нимесулида в дозе 5-10 мг/кг в сутки, мелоксикама у детей старше 12 лет в дозе 7,5-15 мг в сутки (см. табл. 21-6).
При наличии выраженного выпота в суставах проводят внутрисуставные инъекции ГК: метилпреднизолона, бетаметазона, триамцинолона (см. табл. 21-4, 21-5).
Иммуносупрессивная терапия зависит от подтипа олигоартикулярного ЮРА.
При подтипе с ранним началом рекомендуют раннее назначение (в течение первых 3 мес болезни) метотрексата в дозе 7,5-10 мг/м2 поверхности тела в неделю.
При неэффективности стандартных доз метотрексата возможно повышение его дозы до 15 мг/м2 поверхности тела в неделю или назначение инфликсимаба в сочетании с метотрексатом по описанной выше схеме.
В случае развития увеита целесообразно применение циклоспорина в дозе 3,5-5 мг/кг в сутки.
В случае сохранения активности суставного синдрома и развития ремиссии увеита на фоне лечения циклоспорином целесообразно применение комбинированной иммуносупрессивной терапии метотрексатом и циклоспорином. Метотрексат назначают в дозе 10-15 мг/м2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно), циклоспорин — 4,5-5,0 мг/кг в сутки.
При неэффективности комбинированной терапии и высокой активности увеита показано лечение инфликсимабом в сочетании с метотрексатом или циклоспорином. Инфликсимаб вводят внутривенно по следующей схеме: на 0-й, 2-й, 6-й неделе и затем каждые 8 нед в дозе 3-20 мг/кг на введение. Средняя эффективная доза инфликсимаба составляет 6 мг/кг. В случае недостаточной эффективности можно продолжить введение инфликсимаба по указанной выше схеме, но повысить дозу препарата и/или сократить промежуток между инфузиями до 4-5 нед. Лечение инфликсимабом проводят в сочетании с приёмом метотрексата в дозе 7,5-15 мг/м2 поверхности тела в нед или циклоспорином в дозе 4,5 мг/кг.
При подтипе с поздним началом показано раннее назначение (в течение первых 3 мес болезни) сульфасалазина в дозе 30-40 мг/кг в сутки. Лечение следует начинать с дозы 125-250 мг в сутки (в зависимости от массы ребёнка). Повышение дозы сульфасалазина до расчётной проводят по 125 мг 1 раз в 5-7 дней под контролем клинико-лабораторных показателей (клинический анализ крови, уровни мочевины, креатинина, активность трансаминаз и концентрация общего билирубина в сыворотке крови).
При неэффективности сульфасалазина в течение 3-6 мес проводят терапию биологическим агентом — инфликсимабом.
При увейте местно применяют дексаметазон, бетаметазон в каплях, субконъюнктивально, ретробульбарно, а также используют капли с противовоспалительными препаратами и мидриатики (лечение увеита должен проводить офтальмолог).
Хирургическое лечение
Основные виды оперативного лечения - протезирование суставов, тенотомии, капсулотомии.
Показаниями к хирургическому лечению:
• тяжёлые деформации суставов, значительное ограничение движений в суставах;
• анкилозы суставов (проводят протезирование суставов);
• развитие асептического некроза головок бедренных костей (проводят эндопротезирование тазобедренных суставов);
• выраженные контрактуры суставов, не поддающиеся медикаментозному и консервативному ортопедическому лечению (проводят тенотомии, капсулотомии).
Показания к консультации других специалистов
• Консультация окулиста показана всем больным с поражением суставов, снижением остроты зрения.
• Консультация эндокринолога показана при синдроме Кушинга, нарушении роста.
• Консультация отоларинголога показана при наличии очагов хронической инфекции в носоглотке.
• Консультация стоматолога, ортодонта показана при кариесе, нарушении роста челюстей, зубов и прикуса.
• Консультация фтизиатра показана при положительной реакции Манту, лимфаденопатии.
• Консультация гематолога, онколога показана при оссалгиях, упорных артралгиях, тяжёлом общем состоянии при наличии олигоартрита, тяжёлых системных проявлениях с гематологическими нарушениями.
• Консультация ортопеда показана при функциональной недостаточности суставов, нарушении роста костей в длину, подвывихах, для разработки реабилитационных мероприятий.
• Консультация генетика показана при множественных малых аномалиях развития, синдроме дисплазии соединительной ткани.
Показания к госпитализации
Показания к госпитализации перечислены ниже:
• развитие системных проявлений (лихорадка, поражение сердца, лёгких);
• выраженное обострение суставного синдрома;
• подбор иммуносупрессивных препаратов;
• отсутствие эффекта при амбулаторном лечении обострения;
• присоединение интеркуррентной инфекции;
• наличие сомнений в правильности установленного диагноза;
• проведение реабилитационных мероприятий в периоды обострения суставного синдрома (особенно при поражении тазобедренных суставов).
Подтверждение диагноза и выбор тактики лечения проводят в специализированном детском ревматологическом отделении.
ПРОГНОЗ
При системном варианте ЮРА у 40-50% детей прогноз благоприятный, может наступить ремиссия продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако обострение заболевания может развиться спустя годы после стойкой ремиссии. У 1/3 больных отмечается непрерывно рецидивирующее течение заболевания. Наиболее неблагоприятный прогноз у детей с упорной лихорадкой, тромбоцитозом, длительной терапией ГК. У 50% больных развивается тяжёлый деструктивный артрит, у 20% — во взрослом возрасте отмечается амилоидоз, у 65% — тяжёлая функциональная недостаточность.
Все дети с ранним дебютом полиартикулярного серонегативного юношеского артрита имеют неблагоприятный прогноз. У подростков с серопозитивным полиартритом высок риск развития тяжёлого деструктивного артрита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата.
У 40% больных с олигоартритом с ранним началом формируется деструктивный симметричный полиартрит. У больных с поздним началом возможна трансформация заболевания в анкилозирующий спондилит. У 15% больных с увеитом возможно развитие слепоты.
Увеличение уровня С-реактивного белка, IgA, IgM, IgG — достоверный признак неблагоприятного прогноза развития деструкции суставов и вторичного амилои- доза.
Смертность при юношеском артрите невысока. Большинство летальных исходов связано с развитием амилоидоза или инфекционных осложнений у больных с системным вариантом ЮРА, нередко возникающих в результате длительной глюкокортикоидной терапии. При вторичном амилоидозе прогноз определяется возможностью и успехом лечения основного заболевания.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Алексеева Е.И. и др. Ревматология. Клинические рекомендации / Под общ. ред. Е.Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, 2006. — С. 120-140.
Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф. Ювенильный ревматоидный артрит. Этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения. — М.: ВЕДИ, 2007. — 360 с.
Ревматология. Национальное руководство / Под ред. Насонова Е.Л., Насоновой В.А. — ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 720 с.
Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / Под ред. Баранова А.А., Володина Н.Н., Самсыгиной Г.А. — М.: Литтерра, 2007. — С. 780-809.
Cassidy J., Petty R. Texbook of paediatric rheumatology / 5th ed. — Elsevier Saunders, 2005.
Szer I.S., Kimura Y. Malleson P.N., Southwood T.R. Arthritis in children and Adolescents. Juvenile Idiopathic Arthritis. — Oxford University Press, 2006. — 456 p.