Остеопороз [остеопения, снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ)] — сложное многофакторное заболевание с медленным бессимптомным прогрессированием до момента развития переломов костей.
Согласно определению, принятому на международной конференции в Копенгагене (1993), «остеопороз — это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску переломов».
До настоящего времени не существует единой терминологии относительно патологического состояния костной ткани. В литературе до сих пор обсуждается вопрос о возможности постановки диагноза «остеопороз», если есть только снижение костной массы, но переломов ещё нет. В таких случаях одни авторы рекомендуют использовать термин «остеопения», или «асимптоматический остеопороз». Другие исследователи называют остеопенией снижение массы костной ткани, определяемое инструментально (денситометрическим способом), без учёта причин и характера структурных изменений кости.
КОДЫ ПО МКБ-10
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра представлено большое число рубрик, посвящённых остеопорозу.
Наиболее частые формы остеопороза, возникающего в детском возрасте, можно отнести к рубрикам:
М81.4. Лекарственный остеопороз.
М80.4. Лекарственный остеопороз с патологическим переломом.
М81. Остеопороз без патологического перелома.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Остеопороз, по данным ВОЗ, занимает четвёртое место по значимости проблемы (диагностики, лечения, профилактики) среди неинфекционных заболеваний у взрослых после болезней сердечнососудистой системы, онкологической патологии, сахарного диабета. Это объясняется его широкой распространённостью, многофакторной природой, частой инвалидизацией, а иногда смертью больных в результате переломов проксимальных отделов бедренной кости.
Эпидемиология остеопороза в педиатрической практике находится на стадии изучения в связи с отсутствием в детских лечебно-профилактических учреждениях специальной диагностической аппаратуры, отечественных нормативов для оценки костной плотности, недостаточной осведомлённостью практических педиатров о данной патологии у детей.
Последние сведения о частоте встречаемости остеопороза в детском возрасте имеют большой разброс — от 5 до 59%. Однако большинство отечественных авторов считают, что наибольшую частоту сниженной минеральной плотности костной ткани регистрируют у подростков. Эпидемиология переломов свидетельствует о том, что их максимум в детском возрасте приходится на 5-7, 13-14 лет и может быть обусловлен значительным увеличением длины тела на фоне недостаточного накопления с возрастом костной массы.
ПРОФИЛАКТИКА
В литературе имеются сведения о связи профилактики остеопороза взрослых и накопления костной массы в детском возрасте. Авторы утверждают, что если минеральная масса кости в детстве была снижена на 5-10%, то в пожилом возрасте частота перелома шейки бедра увеличивается на 25-30%. В литературе приводят данные о прямой зависимости МПКТ женщин от потребления в детстве и юности продуктов питания, богатых кальцием, о возможности прироста пика костной массы у взрослых на 5-10% за счёт потребления возрастной нормы кальция в раннем детском возрасте. По данным зарубежных авторов, этого достаточно для двукратного снижения риска переломов в более поздние периоды жизни.
Важнейший физиологический этап развития скелета, определяющий прочность костей на протяжении всей жизни человека, — формирование пиковой костной массы. Её интенсивное накопление происходит именно в детском возрасте, особенно в период полового созревания. Предполагают, что остеопороз чаще формируется в тех случаях, когда костная масса не добирает генетически обусловленной величины.
Таким образом, от состояния костной массы растущего организма во многом будут зависеть риск развития и степень тяжести остеопороза у взрослых в физиологические периоды жизни (беременности, лактации, старения), при возможных заболеваниях, связанных с нарушением обмена кальция.
Основные меры профилактики остеопороза и переломов в детстве, следовательно, и в трудоспособном, и в пожилом возрасте, включают обеспечение полноценного питания. Адекватное потребление кальция — наиболее важный фактор для достижения оптимальной массы костей и их размера. Физиологические нормы потребления кальция представлены в табл. 12-1.
Таблица 12-1. Оптимальное потребление кальция в различные периоды жизни человека
|
Возрастные и физиологические периоды жизни человека |
Потребность в кальции, мг/сут |
|
Новорождённые и дети до 6 мес |
400 |
|
1-5 лет |
600 |
|
6-10 лет |
800-1200 |
|
Подростки и взрослые до 24 лет |
1200-1500 |
|
Беременные и лактирующие женщины |
1200-1500 |
|
Женщины 25-50 лет, мужчины 25-65 лет |
1000 |
|
Женщины в постменопаузе, мужчины и женщины старше 65 лет |
1500 |
Однако при нарушениях процессов усвоения кальция его дополнительное поступление в организм не приведёт к значимому увеличению костной массы.
❖ Факторы, улучшающие всасывание кальция в кишечнике:
- обеспеченность витамином D (по 400-500 МЕ/сут), при его дефиците всасывается в 5-7 раз меньше кальция;
- оптимальное соотношение кальция и фосфора в пищевом рационе (2:1);
- оптимальное соотношение кальция и жира (0,04-0,08 г кальция на 1 г жира); при избытке жира в кишечнике образуются плохо растворимые кальциевые мыла, которые выводятся с калом, способствуя потере кальция.
❖ Алиментарные факторы, которые снижают всасывание кальция в кишечнике:
- пищевые волокна (в зерновых, фруктах, овощах);
- фосфаты (в рыбе, мясе);
- оксалаты (в какао, шоколаде, шпинате, щавеле).
Основными источниками кальция в питании являются молоко и молочные продукты, содержание кальция в которых представлено в табл. 12-2.
Таблица 12-2. Содержание кальция в основных продуктах питания
|
Продукт |
Содержание кальция, г/100 г |
Количество продукта, содержащее суточную норму кальция |
|
Молоко, кефир 3,2% |
120 |
650-1000 мл |
|
Сметана 10% |
90 |
1000-1300 мл |
|
Творог 9% |
164 |
500-730 г |
|
Сыр твёрдый |
1000 |
100-120 г |
|
Бобовые |
115-150 |
500-1200 г |
|
Овощи, фрукты |
20-50 |
1500-6000 г |
|
Шоколад молочный |
150-215 |
500 г |
|
Мясо |
10-20 |
4000-12 000 г |
|
Рыба |
20-50 |
1500-6000 г |
|
Хлеб |
20-40 |
2000-6000 г |
При невозможности восполнить потребности кальция с пищей необходимо здоровому ребёнку назначать препарат кальция. В табл. 12-3 представлено количество элементарного кальция в разных его солях. Чаще используют карбонат, реже цитрат кальция, как правило, в комбинации с физиологической дозой витамина D (400 ME). Физиология обмена кальция такова, что максимальное его выведение происходит в ночное время. Именно поэтому принимать эти препараты целесообразно вечером, лучше во время еды, тщательно разжёвывая.
Таблица 12-3. Содержание элементарного кальция в его различных солях
|
Соли кальция |
Содержание элементарного Са в мг на 1 г соли кальция |
|
Карбонат |
400 |
|
Хлорид |
270 |
|
Цитрат |
200 |
|
Глицерофосфат |
191 |
|
Лактат |
130 |
|
Глюконат |
90 |
Профилактику остеопороза необходимо начинать ещё в антенатальном периоде, когда идёт активное отложение кальция в формирующейся костной ткани плода, требующее мобилизации кальция из организма матери. В связи с этим во время беременности потребности женщины в кальции, как и в белке, витаминах и других микронутриентах, возрастают.
Профилактика остеопороза в постиатальном периоде включает, прежде всего, сохранение грудного вскармливания. Кальций в грудном молоке содержится в относительно небольшом количестве (в 4 раза меньше, чем в коровьем молоке). Однако идеальное соотношение в нём кальция и фосфора, наличие лактозы, создающей оптимальную pH кишечника, обеспечивают максимальную биодоступность минеральных солей для младенца.
При организации искусственного вскармливания следует использовать только адаптированные заменители грудного молока, соотношение кальция и фосфора в которых приближено к их соотношению в женском молоке и содержание витамина D обеспечивает физиологическую потребность.
Рациональное введение прикорма (с 4-6 мес) — важный фактор профилактики остеопороза.
Другой важной составляющей профилактики остеопороза у детей является умеренная физическая нагрузка, причём именно динамическая, когда дети двигаются, а не статическая, когда ребёнок вынужден долго стоять или поднимать тяжести. Согласно многочисленным исследованиям, физические нагрузки для профилактики остеопороза у школьников должны включать ежедневные упражнения и/или занятия спортом не менее 60 мин. Интенсивность занятий может иметь умеренный или более энергичный характер (групповые игры с мячом, прыжки со скакалкой, бег и т.д.).
Таким образом, рациональное питание, обеспечивающее кальцием, витамином D, комплексом заменимых и незаменимых микронутриентов, в сочетании с умеренной физической нагрузкой — эффективные меры для профилактики остеопороза у детей.
Профилактика вторичного остеопороза при различных заболеваниях зависит от многих факторов: тяжести и длительности патологического процесса, характера терапии, возраста детей. Обязательно потребление суточной нормы кальция (пищевого и/или медикаментозного) в комбинации с витамином D в профилактической дозе (400 ME).
При использовании глюкокортикоидных препаратов с предполагаемой длительностью лечения не менее 2 мес, независимо от дозы ребёнку необходимо сразу в профилактических целях назначать противоостеопоретические препараты. При суточной дозе ГК не более 0,5 мг/кг рекомендуется использование активных метаболитов витамина D в дозе не менее 0,25 мкг/сут. Если суточная доза ГК составляет не менее 1 мг/кг, целесообразно применение кальцитонина в виде интрана- зального спрея в дозе 200 МЕ/сут. Допустимо сочетание названных препаратов, которые потенцируют эффективность друг друга.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Единой классификации остеопороза, в том числе остеопороза в детском возрасте, не существует. Разные подходы к классификациям остеопороза отражают различные патофизиологические, морфологические, этиологические критерии.
В практической деятельности врача чаще используют классификацию остеопороза, построенную по этиопатогенетическому принципу. Она предполагает разделение остеопороза на первичный, не обусловленный каким-либо заболеванием, влиянием медикаментов, внешней среды, и вторичный, включающий воздействие перечисленных причин.
Данная классификация принята на заседании Российской ассоциации по остеопорозу (1997), дополнена Н.А. Коровиной и соавт. (2000).
Классификация остеопороза.
• Первичный остеопороз.
❖ Постменопаузальный остеопороз (тип 1).
❖ Сенильный остеопороз (тип 2).
❖ Ювенильный остеопороз.
❖ Идиопатический остеопороз.
• Вторичный остеопороз.
❖ Связанный с заболеваниями эндокринной системы:
- эндогенным гиперкортицизмом (болезнью и синдромом Иценко-Кушинга);
- тиреотоксикозом;
- гипогонадизмом;
- гиперпаратиреозом;
- сахарным диабетом (тип 1);
- гипопитуиторизмом, полигландулярной недостаточностью.
❖ Связанный с ревматическими заболеваниями:
- ревматоидным артритом;
- системной красной волчанкой (СКВ);
- анкилозирующим спондилоартритом.
❖ Связанный с заболеваниями органов пищеварения:
- резецированным желудком;
- мальабсорбцией;
- хроническими заболеваниями печени.
❖ Связанный с заболеваниями почек:
- хронической почечной недостаточностью;
- почечным тубулярным ацидозом;
- синдромом Фанкони;
- фосфат-диабетом.
❖ Связанный с заболеваниями крови:
- миеломной болезнью;
- талассемией;
- системным мастоцитозом;
- лейкозами и лимфомами.
❖ Связанный с другими заболеваниями и состояниями:
- иммобилизацией (длительным постельным режимом, параличами);
- овариоэктомией;
- хроническими обструктивными заболеваниями лёгких;
- алкоголизмом;
- нервной анорексией.
- нарушением питания;
- трансплантацией почек.
❖ Связанный с генетическими нарушениями:
- несовершенным остеогенезом;
- синдромом Марфана;
- синдромом Элерса-Данлоса;
- гомоцистинурией.
❖ Связанный с применением медикаментов;
-ГК;
- иммуносупрессантов;
- гепарина;
- алюминийсодержащих антацидов.
- противосудорожных препаратов.
- препаратов тиреоидных гормонов.
Необходимо отметить, что внедрение и совершенствование новых методов диагностики остеопороза позволило распознавать снижение МПКТ у детей при заболеваниях, не перечисленных в данной классификации.
• При ювенильном дерматомиозите, склеродермии (Голованова Н.Ю., 2006).
• При болезни Крона, неспецифическом язвенном колите (Яблокова Е.А., 2006).
• При гломерулонефрите (Игнатова М.С., 1989; Коровина Н.А., 2005).
• При синдроме Шерешевского-Тёрнера (Юрасова Ю.Б., 2008) и др. *
В структуре остеопороза взрослых преобладает первичный (постменопаузальный) остеопороз. В детском возрасте наиболее распространён вторичный, медикаментозній, остеопороз, вызываемый применением ГК.
Первичный ювенильный остеопороз диагностируют после исключения индуцирующих его заболеваний. Он характеризуется генерализованным уменьшением МПКТ вследствие снижения интенсивности костеобразования.
ЭТИОЛОГИЯ
Нарушение накопления костной массы в детском возрасте может быть результатом взаимодействия многих неблагоприятных факторов, которые можно суммировать в представленные ниже категории.
❖ Факторы риска развития остеопороза у детей и подростков:
- генетические и антропометрические факторы;
- пол (женский);
- возраст (период интенсивного роста и созревания);
- национальность (принадлежность к европеоидной, кавказской расам);
- генетическая предрасположенность;
- низкая масса тела ребёнка в данный момент, при рождении; низкая масса
тела у родителей;
-Недоношенность;
- гормональные факторы;
- позднее наступление менархе (после 15 лет);
-беременность;
-образ жизни;
- гиподинамия;
- избыточные физические нагрузки;
- вредные привычки (алкоголизм, курение, злоупотребление кофе);
- особенности питания;
- рахит, перенесённый в раннем детстве.
Среди внешнесредовых факторов наибольшее отрицательное влияние на костный метаболизм детей оказывают гипокинезия и несбалансированный характер питания.
Особое значение имеет дефицит пищевого кальция, который может возникать и при нормальной «кальциевой» диете в случае избытка в рационе, например, фосфатов, пищевых волокон, уменьшающих его всасывание в слизистой оболочке кишечника. Недостаточное употребление кальция может сопровождаться не только уменьшением МПКТ, но и отрицательно влиять на линейный рост костей ребёнка.
Костная масса снижается при дефиците в рационе белка, фосфора, йода, фтора; микроэлементов (магния, меди, цинка, марганца); витаминов, причём не только витамина D, но и витаминов группы В, К, С.
Неблагоприятное воздействие на кость в полной мере реализуется при определённой наследственной предрасположенности к остеопорозу. По данным разных авторов, генетические факторы определяют вариабельность МПКТ на 50-80%.
Нарушение формирования костного матрикса и его минерализации может быть связано с полиморфизмом гена рецептора витамина D, эстрогенов, коллагена I типа, кальцитонина и др.
Установлено, что при воздействии внешних факторов риска МПКТ достоверно чаще снижалась, если у родственников ребёнка были косвенные признаки остеопороза, а именно: наличие в любом возрасте перелома при падении с высоты своего роста без ускорения; в пожилом возрасте—уменьшение роста, появление сутулости.
ПАТОГЕНЕЗ
Костная ткань—динамическая система, в которой на протяжении жизни одновременно протекают процессы рассасывания старой кости и образования новой, что составляет цикл ремоделирования костной ткани.
В детском возрасте кость подвергается более интенсивному ремоделированию, особенно в периоды энергичного роста. Наиболее интенсивные процессы роста и минерализация кости происходят в периоды раннего возраста, препубертата. В пубертатный и постпубертатный периоды также происходит значительный рост скелета, костная масса продолжает увеличиваться.
Интенсивный рост с одновременным гистологическим созреванием создаёт для кости ребёнка особое положение, при котором она очень чувствительна к любым неблагоприятным воздействиям (нарушению питания, двигательного режима, состоянию мышечного тонуса, лекарственным препаратам и др.).
Постоянно происходящие процессы резорбции и образования новой костной ткани регулируются различными факторами.
❖ К ним относят:
- кальцийрегулирующие гормоны (паратгормон, кальцитонин, активный метаболит витамина D3 — кальцитриол);
- другие гормоны (ГК, андрогены надпочечников, половые гормоны, тироксин, СТГ, инсулин);
- ростовые факторы (инсулиноподобные ростовые факторы — ИРФ-1, ИРФ-2, ростовой фактор фибробластов, трансформирующий фактор роста (3, ростовой фактор тромбоцитарного происхождения, эпидермальный ростовой фактор);
- местные факторы, продуцируемые костными клетками (интерлейкины, простагландины, остеокластактивирующий фактор).
Значительный прогресс в понимании механизмов развития остеопороза был достигнут благодаря открытию новых членов семейства лигандов фактора некроза опухоли-а (остеопротегерина), новых рецепторов (рецепторы активации ядерного фактора транскрипции). Они играют ключевую роль в формировании, дифференцировке и активности костных клеток и могут быть молекулярными посредниками других медиаторов ремоделирования костной ткани.
Нарушение продукции перечисленных факторов, их взаимодействия, чувствительности к ним соответствующих рецепторов приводит к развитию патологических процессов в костной ткани, наиболее частым из которых является остеопороз с последующими переломами.
Уменьшение костной массы при остеопорозе происходит вследствие дисбаланса процессов костного ремоделирования.
❖ При этом выделяют 2 главные патологические характеристики костного обмена:
- остеопороз с высокой интенсивностью костного обмена, при котором усиленная резорбция не компенсируется нормальным или повышенным процессом костеобразования;
- остеопороз с низким костным обменом, когда процесс резорбции находится на нормальном или незначительно повышенном уровне, но имеется снижение интенсивности процесса костеобразования.
Оба вида остеопороза могут развиваться как различные ситуации у одного и того же больного.
Наиболее тяжёлый вариант вторичного остеопороза у детей развивается при лечении ГК. При этом большое значение имеют длительность терапии ГК, доза, возраст ребёнка, степень тяжести основного заболевания, наличие дополнительных факторов риска развития остеопороза. Предполагают, что у детей «безопасной» дозы ГК относительно воздействия на костную ткань не существует.
Глюкокортикоидный остеопороз обусловлен биологическими эффектами естественных гормонов коры надпочечников — ГК, в основе которых лежат молекулярные взаимодействия ГК с соответствующими рецепторами на клетках костной ткани.
Главная черта ГК — отрицательное влияние на оба процесса, составляющих основу ремоделирования костной ткани. Они ослабляют формирование кости и ускоряют костную резорбцию. Патогенез стероидного остеопороза многокомпонентен.
❖ С одной стороны, ГК оказывают прямое подавляющее влияние на функцию остеобластов (клеток костной ткани, ответственных за остеогенез):
- замедляют созревание клеток-предшественников остеобластов;
- ингибируют стимулирующий остеобласты эффект простогландинов и ростовых факторов;
- усиливают ингибирующее действие паратгормона на зрелые остеобласты;
- способствуют апоптозу остеобластов, подавляют синтез костного морфогенного белка (важный фактор остеобластогенеза).
Всё это ведёт к замедлению костеобразования.
❖ С другой стороны, ГК оказывают непрямое стимулирующее влияние на костную резорбцию:
- замедляют абсорбцию кальция в кишечнике, воздействуя на клетки слизистой оболочки;
- уменьшают реабсорбцию кальция в почках;
- приводят к отрицательному балансу кальция в организме и транзиторной гипокальциемии;
- это, в свою очередь, стимулирует секрецию паратгормона и усиливает резорбцию костной ткани.
Потеря кальция обусловлена, главным образом, подавлением синтеза витамина D и экспрессии его клеточных рецепторов.
Двойное влияние ГК на кость обусловливает быстрое развитие остеопороза, и как следствие, возрастающий риск переломов в течение первых 3-6 мес лечения ГК. Наибольшая потеря костной ткани (от 3-27 до 30-50%, по данным разных авторов) у взрослых и детей развивается также на первом году использования ГК. Хотя в последующем снижение МПКТ выражено в меньшей степени, отрицательная динамика сохраняется в течение всего периода применения ГК. У детей данное влияние усугубляется возрастными особенностями костной ткани, так как ГК действуют на растущую кость. Для глюкокортикоидного повреждения скелета в детском возрасте типична задержка линейного роста.
При развитии остеопороза страдает и кортикальная, и трабекулярная костная ткань. Позвоночник почти на 90% состоит из трабекулярной ткани, в бедренной кости её содержание не превышает 20%. Структурные различия между кортикальной и трабекулярной костью заключаются в степени их минерализации. Кортикальная кость кальцифицирована в среднем на 85%, трабекулярная — на 17%.
Структурные особенности кости определяют её функциональные различия. Кортикальная кость выполняет механическую и защитную функции, трабекулярная — метаболическую (гомеостатическую, поддерживающую постоянную концентрацию кальция и фосфора ремоделирующую).
Процессы ремоделирования протекают более активно в трабекулярной кости, поэтому признаки остеопороза, особенно при использовании ГК-препаратов, раньше появляются в позвонках, позднее - в шейке бедренной кости. Истончение трабекул и нарушение их структуры расценивают как основной дефект при остеопорозе, так как в условиях нарушенного ремоделирования достаточное формирование новой качественной костной ткани невозможно, происходят костные потери.
Кортикальная кость истончается вследствие резорбционных полостей, что приводит к порозности костной ткани. Потеря костной массы, порозность, появление микропереломов — основы для переломов костей непосредственно в детском возрасте и/или в дальнейшем периоде жизни.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В большинстве случаев остеопороз протекает бессимптомно. Осложнением тяжёлого остеопороза являются переломы трубчатых костей, а при глюкокортикоидном остеопорозе — чаще компрессионные переломы позвонков. Вследствие этого ряд больных предъявляет жалобы на чувство усталости в области спины, особенно при вертикальной нагрузке, на боль в области грудного или поясничного отдела позвоночника, которые обусловлены сдавлением нервных корешков позвонками, деформированными из-за компрессионного перелома. Выраженность болевого синдрома может быть различной: от сильной боли, обездвиживающей пациента, до ощущений, возникающих только при надавливании или поколачивании по позвонкам. Умеренные боли уменьшаются или исчезают после отдыха в положении лёжа.
Следствием переломов позвонков могут быть также снижение роста, деформация грудной клетки, «горб» (грудной кифоз), особенно выраженные у взрослых пациентов.
Следует помнить, что если у ребёнка возникает костный перелом при падении с высоты своего роста без ускорения, необходимо обследовать его на предмет диагностики остеопороза. Это не относится к ситуациям при переломе костей черепа, плоских костей, фаланг пальцев.
ДИАГНОСТИКА Лабораторная диагностика
❖ Для биохимической оценки минеральной плотности кости существуют следующие методы исследований:
- характеристика фосфорно-кальциевого обмена;
- определение биохимических маркёров ремоделирования кости.
При оценке биохимических показателей обязательны рутинные методы исследования — определение содержания кальция (ионизированной фракции) и фосфора крови, суточной экскреции кальция и фосфора с мочой, а также экскреции кальция с мочой натощак по отношению к концентрации креатинина в этой же порции мочи.
Большое количество исследований, посвящённых остеопорозу в детском возрасте, доказывает, что чаще всего рутинные биохимические показатели фосфорнокальциевого обмена не изменены или меняются незначительно и кратковременно даже при выраженном остеопорозе с переломом.
Высокоспецифичные, чувствительные методы диагностики остеопороза — определение уровня паратгормона, кальцитонина, активных метаболитов витамина D в крови. Данные методы имеют строгие показания для их использования и в практической медицине ещё не получили широкого распространения. Паратгормон определяют при подозрении на гиперпаратиреоз (первичный или вторичный) как причину остеопороза; активные метаболиты витамина D — для диагностики генетической остеомаляции витамин D-зависимого рахита.
Для определения состояния костного ремоделирования в крови и моче исследуют высокочувствительные биохимические маркёры костного метаболизма (табл. 12-4). При патологической ситуации они отражают преобладание нарушенной функции костеообразования или костной резорбции. К маркёрам костеобразования относят общую щелочную фосфатазу (в большей степени её костный изофермент), пропептид человеческого коллагена I типа, остеокальцин. Последний показатель считают наиболее информативным. Маркёры резорбции костной ткани — тартрат-резистентная кислая фосфатаза крови, оксипролин, коллагеновые перекрёстные группы (cross-links): пиридинолин и дезоксипиридинолин в моче натощак; Н-концевой телопептид мочи. Наиболее точные и важные маркёры костной резорбции — пиридинолин и дезоксипиридинолин мочи.
Таблица 12-4. Биохимические маркёры костного ремоделирования
|
Показатели активности костеобразования |
Показатели активности резорбции кости |
|
Активность щелочной фосфатазы (кровь): общая щелочная фосфатаза костная щелочная фосфатаза |
Оксипролин (моча) |
|
Коллагеновые перекрёстные группы (cross-links): пиридинолин (моча); дезоксипиридинолин (моча) |
|
|
Остеокальцин (кровь) |
Н-концевой телопептид (моча) |
|
Тартрат-резистентная |
|
|
Пропептид человеческого коллагена I типа (кровь) |
Кислая фосфатаза (кровь) |
Определение биохимических маркёров костного метаболизма важно не только для характеристики костного обмена, но и для выбора препарата, повышающего минеральную плотность кости, контроля за эффективностью терапии, оптимальной профилактики остеопороза.
Инструментальные методы
Наиболее доступный метод инструментальной диагностики остеопороза — визуальная оценка рентгенограмм костей (при глюкокортикоидном остеопорозе — костей позвоночника).
❖ Характерные рентгенологические признаки снижения минеральной плотности кости:
- повышение «прозрачности», изменение трабекулярного рисунка (исчезновение поперечных трабекул, грубая вертикальная трабекулярная исчерчен- ность);
- истончение и повышенная контрастность замыкательных пластинок;
- снижение высоты тел позвонков, их деформация по типу клиновидных или «рыбьих» (при выраженных формах остеопороза).
Однако при анализе рентгенографических снимков невооружённым глазом практически невозможно количественно оценить минеральную плотность костной ткани. Деминерализация кости может быть выявлена при рентгенографии в случае уменьшения плотности не менее чем на 30%. Рентгенографические исследования имеют большое значение при оценке деформаций и компрессионных изменений позвонков.
Более точны количественные методы оценки костной массы (денситометрия, от английского слова density — «плотность»). Денситометрия позволяет выявить костные потери на ранних стадиях с точностью до 2-5%. Различают ультразвуковые, а также рентгеновские и изотопные методы (моно- и двухэнергетическая денситометрия, моно- и двухфотонная абсорбциометрия, количественная КТ).
Рентгеновские методы костной денситометрии основаны на передаче рентгеновских лучей из наружного источника через кость к детектору. Узкий пучок рентгеновских лучей направляют на измеряемый участок кости. Интенсивность пропущенного через кость пучка регистрируют детекторной системой.
❖ Основные показатели, определяющие минеральную плотность костной ткани:
- минеральное содержание кости, выраженное в граммах минерала в исследуемом участке:
- минеральная плотность кости, которую рассчитывают на диаметр кости и выражают в г/см2;
- Z-критерий, выраженный в процентах от половозрастного норматива и в величинах стандартного отклонения {standard deviation) от среднетеоретической нормы (SD, или сигма).
Первые 2 критерия — абсолютные показатели плотности кости исследуемого участка, Z-критерий — относительная величина. У детей и подростков используют только этот относительный показатель денситометрии.
У взрослых пациентов помимо Z-критерия рассчитывают Т-критерий, который выражают в процентах от пика костной массы у лиц соответствующих пола и расы в возрасте 40 лет (когда минеральный состав кости считают оптимальным), а также в величинах стандартного отклонения. Этот показатель — основной для оценки степени выраженности деминерализации кости по критериям ВОЗ у взрослых.
Оба критерия (Z- и Т-) выражают в цифрах со знаками (+) или (-). Величину сигмы от -1 до -2,5 трактуют как остеопению, что требует обязательного профилактического лечения и мониторинга, так как существует реальная опасность переломов.
При снижении костной плотности до значений, превышающих стандартное отклонение более чем на 2,5, риск переломов возрастает — состояние трактуют как остеопороз. При наличии перелома (переломов) и изменении Z-критерия, превышающего стандартное отклонение более чем на 2,5 (например, -2,6; -3,1 и так далее) констатируют тяжёлый остеопороз (табл. 12-5).
Таблица 12-5. Диагностические «инструментальные» категории снижения минеральной плотности костной ткани
|
T-score или Т-критерий |
Диагноз |
Риск переломов |
|
От +2,0 до -0,9 |
Нормальная МПКТ |
Низкий |
|
От -1,0 до -2,49 |
Остеопения |
Умеренный |
|
От -2,5 или меньше без переломов |
Остеопороз |
Высокий |
|
От -2,5 или меньше с переломами |
Тяжёлый остеопороз |
Очень высокий |
Все приборы вычисляют Z- и Т-критерии в процентах и величинах стандартного отклонения от нормативных показателей сигмы.
Согласно более поздним исследованиям МПКТ у детей (2003), были предложены другие денситометрические критерии оценки костной плотности. Констатировать «низкую костную плотность в соответствии с возрастом» или «ниже ожидаемых показателей для возрастной группы» следует при Z-критерии менее -2,0 SD (например, -2,1; -2,6 SD и т.д.).
Монофотонные и моноэнергетические денситометры удобны для скрининговых исследований, контроля лечения, но они могут определять минеральную костную плотность только в периферических отделах скелета (например, в лучевой кости). С помощью данного метода невозможно оценить костную массу в проксимальном отделе бедра, позвонках. Намного шире возможности двухфотонных и двухэнергетических костных денситометров.
Моно- и двухэнергетические (рентгеновские) денситометры обладают преимуществом перед фотонными, так как не требуют замены источника изотопов, обладают большой разрешающей способностью, имеют меньшую лучевую нагрузку.
Количественная КТ позволяет определить и измерить кортикальный и губчатый слои кости, представить истинную костную плотность. Точность метода высокая, однако лучевая нагрузка значительно превышает таковую при вышеописанных методах.
Ультразвуковая костная денситометрия основана на измерении скорости распространения ультразвуковой волны в кости. В основном её используют в качестве скрининг-метода. В табл. 12-6 приведена сравнительная характеристика костных денситометров.
Какую же костную область должен выбрать педиатр для наиболее информативного денситометрического исследования? Строгих рекомендаций не существует. Выбор участка измерения зависит от ряда факторов. Потеря костной массы происходит во всех участках скелета, но неравномерно. Целесообразно исследовать те кости, которые имеют больший риск перелома. Чаще рентгеновскую денситометрию проводят в области проксимальных отделов бедренных костей и поясничного отдела позвоночника. Это обусловлено тем, что потери костной массы гетерогенны и между 2 точками определения существуют различия, требующие проведения 2 исследований одновременно.
Таблица 12-6. Сравнительная характеристика костных денситометров
|
Вид костного денситометра |
Точность измерения, % |
Участки измеряемой МПКТ в скелете |
Время исследования, мин |
Лучевая нагрузка, миллирентген |
|
Моноэнергетический |
2 |
Средний и дистальный радиус кости |
3-4 |
3-4 |
|
Двухэнергетический |
1 |
Любой участок + морфометрия позвонков |
6-15 |
2-3 |
|
Количественная КТ |
5-7 |
Любой участок; даёт объёмный показатель; отдельно измеряет трабекулярную и кортикальную кость |
15 |
100-1000 |
|
Ультразвуковой |
3-4 |
Большеберцовая, пяточная кость |
5-7 |
Нет |
Поскольку ГК-терапия в большей степени влияет на МПКТ позвоночника, чем бедренной кости или предплечья, для ранней диагностики остеопороза и оценки эффективности его лечения целесообразно применять рентгеновскую двухэнергетическую денситометрию поясничных позвонков. Несмотря на использование в клинической практике, денситометрию костей предплечья не считают общепризнанным методом, данные которого достаточны для окончательной постановки диагноза остеопороза.
Денситометрия выявляет наиболее достоверный фактор риска возникновения переломов — сниженную МПКТ. Именно поэтому её определение необходимо включать в перечень инструментальных исследований при подозрении на остеопороз, при этом предпочтительнее использовать двухэнергетическую денситометрию костей позвоночника.
Согласно международным рекомендациям, определение МПКТ (позвоночник, проксимальный отдел бедренной кости) с помощью методов костной денситометрии следует проводить всем взрослым пациентам, которым планируется лечение ГК в дозе более 7,5 мг/сут в течение более 6 мес. Пациентам, не получающим терапию остеопороза, денситометрию следует повторять через каждые 6 мес, а у получающих это лечение — не реже 1 раза в год. Данные рекомендации с некоторыми изменениями можно перенести на детский контингент.
По мере накопления исследовательского материала, посвящённого остеопорозу, выяснилось, что возможны ситуации, когда в результате лечения остеопороза происходит увеличение МПКТ, однако частота переломов остаётся такой же высокой. Или наоборот, МПКТ не увеличивается, несмотря на специфическую терапию, при этом частота переломов достоверно уменьшается. Предполагают, что это может быть связано с изменением качества (микроархитектоники) кости, что невозможно протестировать современными методиками. Именно поэтому некоторые авторы называют денситометрию «суррогатным» методом определения фактора риска возникновения переломов, несмотря на специфичность и большую чувствительность этого исследования.
Тем не менее костная денситометрия остаётся наиболее ценным инструментальным методом диагностики остеопороза и профилактики переломов. Наиболее распространена классификация остеопороза ВОЗ, основанная на оценке денсито метрического Т-критерия (для детей — Z-критерия).
В программное обеспечение костных денситометров включены нормативные показатели плотности костной ткани различных участков скелета в зависимости от пола и возраста, расы, рассчитанные на основе проведения больших популяционных исследований. На территории России денситометрические программы рассчитаны для обследования детей с 5-летнего возраста. Провести денситометрию у ребёнка моложе 5 лет невозможно, а с 5-летнего возраста допустимо только на аппарате, имеющем данную возрастную программу.
В ряде педиатрических исследований особое внимание было уделено анализу показателей МПКТ с учётом костного возраста и стадии пубертата по Tanner. При последующем пересчёте результатов обследования с учётом вышеуказанных показателей были получены значимые отличия. Это связано с нередким несоответствием биологического и паспортного возраста ребёнка, имеющего остеопороз.
Унифицированных рекомендаций относительно денситометрических исследований у детей не существует.
❖ Показаниями для проведения рентгеновской двухэнергетической абсорбционной денситометрии в детском возрасте могут быть:
- перелом (переломы), возникший при падении с высоты роста без ускорения;
- терапия ГК препаратами более 2 мес;
- наличие факторов риска развития остеопороза;
- контроль терапии остеопороза (не ранее чем через 1 год от начала лечения).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика остеопороза не представляет больших трудностей. При наличии клинических симптомов (см. выше) для подтверждения остеопороза необходимы инструментальные методы исследования (денситометрия, в крайнем случае — рентгенография костей позвоночника), в противном случае диагноз подтвердить невозможно. При инструментальном выявлении сниженной МПКТ диагноз остеопороза очевиден, необходимо лишь решить вопрос о том, является ли остеопороз синдромом или основным заболеванием.
У детей раннего возраста остеопороз приходится дифференцировать с остеомаляцией, для которой характерны только деминерализация и размягчение костей без выраженного изменения белкового синтеза в матриксе. Основа остеомаляции — повышенное количество неминерализованной остеоидной ткани.
Классический пример остеомаляции — поражение костной системы при минералодефицитном рахите (в период разгара), гораздо реже — при заболевании из группы генетических остеомаляций. При рахите клинические проявления включают в зависимости от возраста изменение формы черепа (краниотабес, уплощение костей черепа, наличие лобных и теменных бугров), О-образное искривление ног, мышечную гипотонию. Рутинные лабораторные исследования выявляют снижение уровня фосфора (реже кальция), повышение уровня щелочной фосфатазы крови. Для остеопороза подобные биохимические изменения не характерны.
При значительном снижении минеральной плотности костной ткани неясного происхождения большое значение в дифференциальной диагностике имеют биопсия костной ткани, гистологическое и гистоморфометрическое исследования. Однако применение этого метода ограничено (особенно у детей в России) как по причине инвазивности и травматичности, так и из-за недостаточного количества патоморфологических лабораторий со специальным оборудованием для гистоморфометрии.
Примеры формулировки диагноза
Формулировка диагноза остеопороза.
❖ Форма:
- остеопороз первичный (например, ювенильный идиопатический);
- остеопороз вторичный (указывают возможную причину).
Наличие или отсутствие переломов костей (их локализация).
Указывают снижение МПКТ по Z-критерию, а также данным двухэнергетической абсорбционной денситометрии.
❖ Характер течения заболевания:
- положительная динамика;
- стабилизация;
- прогрессирование.
Положительная динамика устанавливается при повышении МПКТ через год от предыдущего исследования при отсутствии новых переломов (если они были ранее).
Стабильным можно считать состояние, когда нет новых переломов, МПКТ остаётся на прежнем уровне.
Прогрессирование остеопороза определяют при возникновении новых переломов и/или снижении МПКТ за год.
Оценка динамики течения остеопороза важна для принятия решения о дальнейшей его терапии.
• Примеры развёрнутых диагнозов остеопороза.
❖ Идиопатический ювенильный тяжёлый остеопороз с переломом лучевой кости и малоберцовой кости 3 года назад (Z-критерий костей предплечья -1,6; через 1 год —1,8); стабилизация. (Несмотря на значение Z-критерия из разряда «остеопения», диагноз «тяжёлый остеопороз» выставляют из-за наличия переломов в анамнезе.)
❖ Лекарственный (глюкокортикоидный) остеопороз по типу остеопении без переломов у больного СКВ (Z-критерий позвонков -2,1).
❖ Вторичный остеопороз без переломов смешанного генеза у больной системной склеродермией (Z-критерий позвонков -2,7).
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
• Задачи лечения остеопороза:
❖ ликвидация жалоб (болевого синдрома);
❖ предотвращение костных переломов;
❖ замедление или прекращение потери костной массы;
❖ нормализация показателей костного метаболизма;
❖ обеспечение нормального роста ребёнка.
Коррекция остеопороза в детском возрасте осложнена тем, что в отличие от взрослого пациента со сформированной костной тканью у ребёнка ещё только должно произойти накопление кальция в костях для создания в будущем пиковой костной массы.
Немедикаментозное лечение
Симптоматическое лечение предусматривает диету, сбалансированную по кальцию, фосфору, белку, жирам, микроэлементам (см. раздел «Профилактика»).
• В качестве симптоматических анальгетических средств при острой боли используют:
❖ иммобилизацию (кратковременную, чаще на несколько дней, не более 2 нед);
❖ крайне осторожное вытяжение позвоночника под руководством опытного методиста по лечебной физкультуре;
❖ применение полужёсткого прилегающего корсета с захватом грудного и поясничного отделов позвоночника;
❖ мышечную релаксацию с применением препаратов, уменьшающих мышечный тонус, но не более 3 дней;
❖ НПВП.
При хронической боли, которая, как правило, имеет меньшую интенсивность, особое значение приобретает щадящий двигательный режим с исключением резких движений, толчков, поднятия тяжестей. Необходима дозированная физическая нагрузка в виде специальных упражнений для укрепления мышц спины, которая не только увеличивает устойчивость позвоночника, но и улучшает его кровоснабжение, препятствуя дальнейшему уменьшению костной массы. Показан лёгкий массаж, в том числе подводный.
Медикаментозное лечение
Симптоматические средства лечения остеопороза, помимо анальгетиков, — препараты солей кальция.
Препараты кальция относят к группе медикаментов для дополнительного, но не основного лечения остеопороза.
• Патогенетическое лечение включает назначение лекарственных средств, направленных на различные составляющие процесса костного ремоделирования:
❖ подавление повышенной костной резорбции;
❖ стимуляцию образования кости;
❖ нормализацию обоих этих процессов;
❖ нормализацию минерального гомеостаза (устранение вероятного дефицита витамина D) (табл. 12-7).
Наряду с представленной классификацией препаратов по преимущественному механизму действия существует деление лекарственных средств по доказанной для них возможности достоверно предотвращать новые переломы костей.
Препаратами первой линии считают:
❖ бисфосфонаты последнего поколения (соли алендроновой, ризедроновой, памидроновой кислот);
❖ кальцитонин;
❖ эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов;
❖ активные метаболиты витамина D.
Таблица 12-7. Патогенетические препараты для лечения остеопороза
|
Классы препаратов |
Препараты |
|
Замедляющие костную резорбцию |
Эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов Калыдитонины Бисфосфонаты Кальций |
|
Стимулирующие образование кости |
Фториды Паратгормон Гормон роста Анаболические стероиды Андрогены |
|
Действующие на оба звена ремоделирова* ния костной ткани |
Активные метаболиты витамина D Оссеин-гидроксиапатитный комплекс Иприфлавон Вещества, содержащие фосфаты, стронций, кремний, алюминий Тиазиды |
Для остальных антиостеопоретических средств достоверное снижение частоты возникновения новых переломов костей не доказано.
При глюкокортикоидном остеопорозе нарушены различные этапы обмена костной ткани, но у детей в большей степени усилены процессы резорбции. В этом случае с успехом применяют препараты первой и третьей групп.
Препараты последнего поколения бисфосфонатов (соли алендроновой, ризе- дроновой кислот) — самые сильные по действию на костную ткань, они не только увеличивают МПКТ, но и уменьшают риск возникновения переломов, в том числе позвонков. Бисфосфонаты — препараты выбора, в том числе и у детей за рубежом. Их успешно применяют для лечения не только постменопаузального, но и глюкокортикоидного остеопороза. Однако в России нет разрешения на использование данных бисфосфонатов в детском возрасте.
Препарат группы бисфосфонатов предшествующего поколения — этидроновая кислота отличается доступностью и дешевизной. Данные относительно его положительного влияния на кость неоднозначны. Одни авторы считают, что эффективность этидроновой кислоты при глюкокортикоидном остеопорозе очень мала (в тысячу раз меньше по сравнению с алендроновой кислотой). Другие исследователи показали, что этидронат достоверно, по их данным, уменьшает резорбцию кости лишь на четвёртом году лечения остеопороза.
Известно также, что этидроновая кислота при непрерывном использовании отрицательно действует на остеобласты, делая кость не только плотной, но и хрупкой (эффект «замороженной кости»). Чтобы избежать данного негативного влияния, рекомендуют назначать его по прерывистой схеме (единого протокола не существует), например, 2 нед принимать, 11 нед не принимать, повторяя циклы. Этот препарат традиционно используют, например, в Канаде, ряде других стран, но не применяют в США. Российские авторы в немногочисленных исследованиях показали эффективность прерывистой схемы этидроната в лечении остеопороза у больных с ревматическими заболеваниями.
К средствам с самым быстрым антирезорбтивным и анальгетическим эффектом относят кальцитонин (чаще всего используют кальцитонин лосося). Он обладает сильным воздействием на костную ткань. Препарат имеет 2 лекарственные формы — инъекционную (во флаконе) и назальный спрей. Эффект кальцитони- на, в том числе анальгетический, при парентеральном использовании выражен сильнее, чем при инстилляции в носовой ход. Инъекционный кальцитонин более эффективен при остеопорозе позвоночника, чем при остеопорозе других костей, а интраназальный кальцитонин, по некоторым данным, обладает меньшей эффективностью относительно воздействия на МПКТ позвоночника. Однако спрей применять удобнее, особенно у детей.
Несмотря на длительное использование в практике кальцитонина в форме назального спрея, единых рекомендаций по режиму его использования не существует. Одни авторы приводят данные о его положительном эффекте при ежедневном назначении в течение одного года и даже 5 лет. Другие настаивают на различных интермиттирующих схемах, например, 1 мес — «on» (назначать), 1 мес — «off» (не назначать) или 2 мес — «оn», 2 мес — «off». Повторять цикл они рекомендуют не менее 3 раз.
В литературе появилась информация о перспективной возможности использования орального кальцитонина у взрослых пациентов, но пока эта лекарственная форма проходит клинические испытания.
В течение многих лет традиционно для лечения остеопороза применяли препараты витамина D. Их разделяют на 3 группы.
• Нативные витамины — колекальциферол (вигантол, витамин D,), эргокальциферол (витамин D2).
• Структурные аналоги витамина D2(печёночные метаболиты) — дигидротахистерол (тахистин); 25-OH-D4(кальцидиол) — используют преимущественно при лечении гипокальциемии.
• Активные метаболиты витамина D — 1-альфа-OH-D3 (альфакальцидол), 1-альфа-25-ОН2-D3 — кальцитриол (рокальтрол).
Печёночный метаболит кальцидиол не имеет каких-либо преимуществ перед нативными формами витамина D. Считают, что возмещение дефицита витамина D нативными формами — не лечение, а диетическая рекомендация.
Зарубежными авторами показано, что нативные витамин D и печёночные метаболиты даже в высоких дозах не способны увеличить минеральную плотность кости и предотвратить потерю костной массы, в том числе при глюкокортикоидном остеопорозе.
Кальцитриол обладает хорошей быстротой действия и узким терапевтическим диапазоном, поэтому при его применении существует высокий риск развития гиперкальциемии и гиперкальциурии. Наиболее безопасны в этом плане препараты альфакальцидола.
Альфакальцидол оказывает многоплановое влияние на костную ткань, быстро действует, легко дозируется, достаточно быстро выводится из организма, не требует гидроксилирования в почках для осуществления своего метаболического эффекта. Особенность этой формы состоит в том, что для превращения в конечный продукт (1-альфа-25-OH-D3 (кальцитриол)] необходимо только гидроксилирование в печени в положении 25. Скорость такого превращения регулируется физиологическими потребностями организма, что в определённой степени предотвращает риск развития гиперкальциемии. Альфакальцидол может быть эффективен и при заболевании почек, поскольку нарушенный этап почечного гидроксилирования не задействован.
Таким образом, лишь активные метаболиты витамина D действительно увеличивают МПКТ и снижают риск переломов костей.
Альфакальцидол — единственное противоостеопоретическое средство, которое можно применять без препаратов кальция. Однако добавление солей кальция в терапию остеопороза увеличивает эффективность базисного препарата (в большей степени замедляется потеря массы кости, уменьшается частота переломов костей). Альфакальцидол в комбинации с карбонатом кальция успешно применяют для лечения глюкокортикоидного остеопороза. Он выполняет роль «грузового лифта», доставляя кальций по «месту требования».
Своеобразным «прорывом» в лечении остеопороза в XXI в. стало появление лекарственной формы паратгормона. Он обладает двойным действием на кость — уменьшает резорбцию и обладает анаболическим действием (стимулирует остеогенез). По эффективности он превосходит все известные противоостеопоретические препараты.
Но инъекционный способ введения в течение 1-1,5 лет ежедневно ограничивает его использование. К тому же появились данные, что при длительном применении паратгормона у крыс могут возникать остеосаркомы. Препарат очень перспективен, но необходимо его дальнейшее изучение, особенно у детей.
Большинство исследований по лечению остеопороза основано на длительном применении 1 или 2 остеотропных препаратов, влияющих на один из многих механизмов развития заболевания. Учитывая гетерогенность и многофакторность в патогенезе остеопороза, физиологию костной ткани, в которой на протяжении жизни происходят неразрывно связанные между собой процессы костной резорбции и костного формирования, представляется целесообразным сочетанное использование препаратов, влияющих на разные стороны процесса костного ремоделирования. Применяют схемы как одновременного длительного использования 2 или 3 препаратов, влияющих на костную резорбцию или костное формирование, так и последовательного их назначения. Можно использовать постоянный или прерывистый режимы лечения. Чаще комбинируют активные метаболиты витамина D с кальцитонином и бисфосфонатами, в том числе у детей. Например, при лечении кальцитонином возможно развитие гипокальциемии и вторичное повышение уровня паратгормона. Присоединение к лечению альфакалыдидола позволяет предотвратить эти нежелательные эффекты, потенциировать положительное действие кальцитонина.
Лечение остеопороза у детей представляет собой трудную, до конца не решённую задачу.
Для лечения остеопороза, в том числе глюкокортикоидного, у детей применяют бисфосфонаты, кальцитонин, активные метаболиты витамина D в сочетании с препаратами кальция.
Применение гормональных препаратов (эстрогенов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов) в детском возрасте неприемлемо из-за нежелательного вмешательства в гормональный фон ребёнка или подростка.
Отечественные исследователи отмечают хороший лечебный эффект кальцитонина при остеопорозе и альфакальцидола при остеопении у детей.
Препараты альфакальцидола безопасны, обладают хорошей переносимостью у детей, возможно их длительное применение.
Комбинированную терапию остеопороза у детей (как и у взрослых) используют весьма успешно, чаще сочетают кальцитонин-спрей с альфакальцидолом.
Таким образом, несмотря на большое количество лекарственных средств для лечения остеопороза на фармацевтическом рынке, в распоряжении практического педиатра имеется не так много препаратов первой линии. Среди них — бисфосфонаты (на территории России только соли этидроновой кислоты), кальцитонин, активные метаболиты витамина D в сочетании с препаратами кальция. В доступной литературе не найдено чётких унифицированных рекомендаций к назначению данных препаратов у детей, что требует дальнейшего исследования в этой области.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение остеопороза у детей не применяют.
Показания к консультации других специалистов
Показания к консультации других специалистов возникают при неясной причине остеопороза, особенно тяжёлой его форме. В этих случаях возможны консультации эндокринолога, генетика, ортопеда, онколога.
Показания к госпитализации
Дети с остеопорозом требуют госпитализации при наличии переломов, вторичном остеопорозе для лечения основного заболевания, а также при значительно сниженной МПКТ без переломов, если причина остеопороза не определена. В этом случае необходима госпитализация с диагностической целью.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни при различных видах остеопороза в детском возрасте, как правило, благоприятный.
Прогноз относительно потенциальных переломов зависит от степени снижения МПКТ, адекватности антиостеопоретической терапии, выполнения ребёнком диетических рекомендаций, соблюдения двигательного режима.
При вторичном остеопорозе при исключении или минимизации основной его причины возможна полная нормализация МПКТ.
Остеопороз у детей чаще являясь осложнением тяжёлых соматических заболеваний, следствием медикаментозной терапии. Своевременная профилактика, симптоматическое лечение в сочетании с патогенетической терапией благоприятно влияют на процессы ремоделирования кости, гомеостаз кальция, значительно улучшают прогноз.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Беневоленская Л.И., Лесник О.М. Остеопороз. Диагностика, профилактика, лечение: Клинические рекомендации. — М., 2007. — 171 с.
Голованова Н.Ю. Снижение минеральной плотности костной ткани при системных заболеваниях у детей. Диагностика, лечение, профилактика: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2006. - 46 с.
Коровина Н.А., Творогова Т.М., Гаврюшова Л.П. Остеопороз у детей: Пособие для врачей. - М., 2005. — 45 с.
Петеркова В.А., Коровина Н.А. Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей. Диагностика, лечение, профилактика: Научно-практическая программа. — М., 2006. — 48 с.
Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Практическое руководство для врачей. — М., 2000. - С. 121-175.
Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Коваленко Т.В. и др. Остеопения у детей: Пособие для врачей. - М., 2005. — 40 с.
Юрасова Ю.Б. Ранняя диагностика и обоснование терапевтической коррекции остеопении при наследственных и приобретённых заболеваниях у детей: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 2008, — 47 с.
Яблокова Е.А. Снижение минеральной костной плотности при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Методы диагностики, лечения: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 2006. — 23 с.
Boling Е.Р. Secondary osteoporosis: underlying disease and the risk for the glucocorticosteroid- induced osteoporosis // Clin. Ther. — 2004 Jan. — Vol. 26(1). — P. 1-14.
Cassidy J.T. Osteopenia and osteoporosis in children // Clin. Exp. Rhtumat. - 1999. — Vol. 17.- N 2. - P. 245-250.
Chin C.M, Gutierrez M, Still J.G, Kosutic G. Pharmacokinetics of modified oral calcitonin product in healthy volunteers // Pharmacotherapy. — 2004 Aug. — Vol. 24(8). — P. 994-1001.
Christodoulou C., Cooper C. What is osteoporosis? // Postgrad. Med. J. — 2003 Mar. — Vol. 79(929). - P. 133-138.
Cranney A., Welch V., Adasbi J.D. et al. The Cochrane Library. Issue 2. — Oxford (UK): Update Software, 2000.
Davidson M.R. Pharmacotherapeutics for osteoporosis prevention and treatment //J. Midewi- fery Womens Health. - 2003 Jan-Feb. - Vol. 48(1). — P. 39-52.
Deluca H.F. Overreview of general physiological features and function of vit. D // Am. J. Clin. Nutr. - 2004 Dec. - Vol. 80 (6 Suppl). - P. 1689S-96S.