ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК (НА ОСНОВАНИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА № 157-ФЗ ОТ 17.09.98 «ОБ ИММУНОПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ», А ТАКЖЕ ИЗМЕНЕНИЙ, ВНЕСЁННЫХ В СТАТЬИ ЗАКОНОВ ОТ 07.08.2000 № 122-ФЗ, ОТ 10.01.2003 № 15-ФЗ, ОТ 22.08.2004 № 122-ФЗ)
Профилактические прививки проводят государственные, муниципальные, частные организации здравоохранения, а также граждане, занимающиеся частной медицинской практикой, при наличии лицензии на данный вид деятельности в области иммунопрофилактики.
Российская Федерация обеспечивает финансирование противоэпидемических мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней, а также проведения профилактических прививок, включённых в Национальный календарь профилактических прививок.
Национальный календарь профилактических прививок включает прививки против гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулёза, эпидемического паротита, гриппа. Указанные профилактические прививки проводят всем гражданам Российской Федерации в сроки, установленные Национальным календарём профилактических прививок, утверждённым федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
Профилактические прививки проводят гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний, с согласия граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и лиц, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Профилактические прививки проводят в строгом соответствии с инструкциями по применению препаратов.
Порядок проведения профилактических прививок (методические указания 3.3.1889-04)
К проведению профилактических прививок допускают медицинский персонал, обученный технике проведения прививок, приёмам неотложной помощи в случае развития поствакцинальных реакций и осложнений. К проведению иммунизации против туберкулёза допускают медицинский персонал, прошедший соответствующую подготовку, подтверждаемую ежегодно обновляемой справкой- допуском.
Медицинские иммунобиологические препараты, применяемые для иммунопрофилактики, включая зарубежные, подлежат обязательной сертификации (табл. 8-1).
Таблица 8-1. Перечень отечественных и зарубежных вакцин, зарегистрированных в Российской Федерации
|
Наименование препарата |
Фирма-производитель, страна |
|
Отечественные вакцины для профилактики инфекций Национального календаря прививок |
|
|
Вакцина для профилактики туберкулёза (БЦЖ) — живая лиофилизированная туберкулёзная вакцина |
Микроген НПО ФГуп, Россия |
|
Вакцина для профилактики туберкулёза (БЦЖ-М) — живая лиофилизированаая туберкулёзная вакцина с уменьшенным числом микробных клеток |
Медгамал (филиал НИИ микробиологии и эпидемиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН ГУ), Россия |
|
Вакцина для профилактики вирусного гепатита В — вакцина гепатита В рекомбинантная дрожжевая |
Комбиотех НПК ЗАО, Россия |
|
Вакцина для профилактики вирусного гепатита В — вакцина против гепатита В ДНК рекомбинантная |
Вирион НПО ФГуп, Россия |
|
Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (Регевак В) |
«МТХ» ЗАО, Россия |
|
Вакцина для профилактики гепатита В, дифтерии и столбняка (Бубо-М) |
Комбиотех НПК ЗАО, Россия |
|
Вакцина для профилактики дифтерии, коклюша, столбняка и гепатита В (Бубо-Кок) |
Комбиотех НПК ЗАО, Россия |
|
Анатоксин дифтерийно-столбнячный (АДС) |
Микроген НПО ФГуп, Россия |
|
Анатоксин дифтерийно-столбнячный (АДС-М) |
Микроген НПО ФГуп, Россия |
|
Анатоксин дифтерийный (АД-М) |
Микроген НПО ФГуп, Россия |
|
Вакцина для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС) - цельноклеточная |
Микроген НПО ФГуп, Россия |
|
Вакцина для профилактики полиомиелита — вакцина полиомиелитная пероральная 1, 2, 3-го типов |
Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН ФГуп, Россия |
|
Вакцина для профилактики кори — вакцина коревая культуральная живая |
Микроген НПО ФГуп, Россия |
|
Вакцина для профилактики паротита — вакцина паротитная культуральная живая |
Микроген НПО ФГуп, Россия |
|
Вакцина для профилактики кори и паротита — вакцина паротитно-коревая культуральная живая |
Микроген НПО ФГуп, Россия |
|
Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная] + Азоксимера бромид (Гриппол) — гриппозная субъединичная инактивированная |
Микроген НПО ФГуп, Россия |
|
Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная] (Грипповак) — гриппозная цельновирионная инактивированная |
НИИВС им. И.И. Мечникова, Россия |
|
Вакцина для профилактики гриппа [живая] — моновакцина гриппозная аллантоисная живая сухая интраназальная для детей от 3 лет и взрослых* |
Микроген НПО ФГуп, Россия |
|
Отечественные вакцины для профилактики инфекций Национального календаря прививок, применяемые по эпидемическим показаниям |
|
|
Вакцина для профилактики бешенства (Кокав*) |
Микроген НПО ФГуп, Россия |
|
Вакцина для профилактики бешенства (Рабивак-Внуково-32*) |
Микроген НПО ФГуп, Россия |
|
Вакцина для профилактики бруцеллёза — вакцина бруцеллезная живая сухая* |
Микроген НПО ФГуп, Россия |
|
Вакцина для профилактики брюшного тифа — вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая* |
Россия |
|
Вакцина для профилактики брюшного тифа (Вианвак*) — брюшнотифозная полисахаридная жидкая |
Гритвак ООО, Россия |
|
Вакцина для профилактики вирусного гепатита А (Геп-А- ин-Вак*) |
Вектор-БиАльгам ЗАО, Россия |
|
ГЕП-А-ин-ВАК-Пол*' — вакцина гепатитная А с иммуномодулятором полиоксидонием |
|
|
Вакцина для профилактики жёлтой лихорадки — вакцина жёлтой лихорадки живая сухая* |
Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН ФГ уп, Россия |
|
Вакцина для профилактики ку-лихорадки — вакцина ку-лихорадки М-44 живая сухая накожная |
Микроген НПО ФГуп, Россия |
|
Вакцина для профилактики лептослирозз — вакцина лелто- спирозная концентрированная инактивированная жидкая* |
Ростовский НИИ микробиологии и паразитологии ГП, Россия |
|
Вакцина для профилактики клещевого энцефалита — вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая* для детей и взрослых |
Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН ФГуп, Россия |
|
ЭнцеВир* — вакцина клещевого энцефалита жидкая |
|
|
Вакцина для профилактики менингококковых инфекций — вакцина менингококковая группы А полисахаридная сухая* |
Микроген НПО ФГуп, Россия |
|
Вакцина для профилактики сибирской язвы — вакцина сибиреязвенная живая сухая для подкожного и скарификационного применения* |
НИИ микробиологии Министерства обороны РФ, Россия |
|
Вакцина для профилактики сибирской язвы — вакцина сибиреязвенная комбинированная жидкая для подкожного применения * |
Россия |
|
Вакцина для профилактики туляремии — вакцина туляремий- ная живая сухая* |
Микроген НПО ФГуп, Россия |
|
Вакцина для профилактики холеры — вакцина холерная бивалентная химическая таблетированная* |
Противочумный ВНИИ |
Продолжение табл. 8-1
|
Вакцина для профилактики холеры — вакцина колерная (Холероген-анатоксин и 0-антиген) сухая* |
Россия |
|
Вакцина для профилактики чумы — вакцина чумная живая сухая* |
Россия |
|
Вакцина для профилактики чумы — вакцина чумная живая сухая для орального применения* |
Россия |
Зарубежные вакцины
|
Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (Энджерикс В*) |
ГлаксоСмитКляйн, Бельгия |
|
Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная] (ФлЮАрикс*) |
СмитКляйн Бичем фарма, Германия |
|
Вакцина для профилактики кори, краснухи и паротита (Приорикс*) Эрвевакс1 - вакцина живая аттенуированная вакцина штамм RA 27/3 против краснухи |
ГлаксоСмитКляйн, Бельгия |
|
Вакцина для профилактики вирусного гепатита А (Хаврикс*) |
ГлаксоСмитКляйн, Бельгия |
|
Вакцина для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка (Инфанрикс*), АКДС (бесклеточная) |
ГлаксоСмитКляйн, Бельгия |
|
Вакцина для профилактики менингококковых инфекций (Менцевакс ACWY*) — инактивированная вакцина против менин- гококковой инфекции серогрупп ACWY |
Г лаксоСмитКляйн, Бельгия |
|
Вакцина для профилактики вирусных гепатитов А и В (Твинрикс*) Тританрикс*р— инактивированная вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка и гепатита В |
ГлаксоСмитКляйн, Бельгия |
|
Вакцина для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae (Хиберикс*) Ротарикс** — вакцина против ротавирусной инфекции |
ГлаксоСмитКляйн, Бельгия |
|
Вакцина для профилактики ветряной оспы (Варилрикс*) Церварикс*19 — инактивированная вакцина против папиллома- вируса человека |
ГлаксоСмитКляйн, Бельгия |
|
Вакцина для профилактики кори (Рувакс*) Руди ваксь — живая вакцина для профилактики краснухи |
Авентис Пастер, Франция |
|
Вакцина для профилактики полиомиелита (Имовакс Полно*) |
Санофи Пастер, Франция |
|
Пентаксим** — инактивированная бесклеточная вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции типа b Д.Т. Вакс*' — адсорбированная вакцина для профилактики дифтерии и столбняка |
Продолжение табл. 8-1
|
Имовакс ДТ адюльт — адсорбированная вакцина для профилактики дифтерии и столбняка для ревакцинации взрослых |
|
|
Вакцина для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae (Акт-хиб*) |
Авентис Пастер, Франция |
|
Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная] (Ваксигрип*) |
Авентис Пастер, Франция |
|
Вакцина для профилактики менингококховых инфекций — полисахаридная менингококковая вакцина А+С* |
Авентис Пастер, Франция |
|
Вакцина для профилактики вирусного гепатита А (Аваксим) |
Авентис Пастер, Франция |
|
Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций (Пневмо 23*) |
Авентис Пастер, Франция |
|
Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (Эувакс В*) |
Эл Джи Лайф Саенсис, Корея |
|
Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная] (Агрилпал S1*) |
Кайрон С.р.Л., Италия |
|
Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная] (Бегривак*) Рабипур — антирабическая вакцина Вакцина для профилактики клещевого энцефалита (Энцепур - взрослый^) — инактивированная вакцина против клещевого энцефалита (>12 лет) |
Кайрон Беринг Гмбх и Ко, КГ, Германия |
|
Вакцина для профилактики клещевого энцефалита (Энцепур детский*) (< 12 лет) Менюгейт**' — инактивированная вакцина против менингокок- ковой инфекции серогруппы С Триацелювакс КДС*1' — инактивированная бесклеточная вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка |
Новартис Вакцине и Диагностике Гмбх и Ко, КГ, Германия |
|
Вакцина для профилактики кори, краснухи и паротита (М-М-Р II*) |
Мерк Шарп и Доум Б.В., Нидерланды |
|
Вакцина для профилактики вирусного гепатита А (Вахта*) Н-В-Вакс1 — инактивированная вакцина против гепатита В Гардасил — инактивированная вакцина против папилломавируса человека Варивакс — живая вакцина против ветряной оспы Пневмовакс — инактивированная вакцина против пневмококковой инфекции Ротатек* — вакцина против ротавирусной инфекции |
Мерк Шарп и Доум Б.В., Нидерланды |
|
Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная] (Инфлексал V*) |
Берна Биотех ЛТД, Швейцария |
Окончание табл. 8-1
|
Вакцина для профилактики клещевого энцефалита (ФСМЕ-Иммун*) |
Бакстер АГ, Австрия |
|
Вакцина для профилактики клещевого энцефалита (ФСМЕ-Иммун Джуниор*) (6 мес-16 лет) |
Бакстер АГ, Австрия |
|
Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная] (Инфлювак*) |
Солвей Фармасьютикалс Б.В., Нидерланды |
|
Живая вакцина против кори, паротита и краснухи*’ |
|
|
Вакцина для профилактики краснухи — вакцина против краснухи живая аттенуированная* |
Серум Инститьют оф Индия Лтд, Индия |
|
И.П.Ген Вак В** — рекомбинантная вакцина для профилактики гепатита В |
|
|
Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (Шанвак-В*) |
Шанта Биотехнике Пвт Лтд., Индия |
|
Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (Биовак-В*) |
Вокхард Лтд., Индия |
|
Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (Эбербиовак НВ*) |
Центр генной инженерии и биотехнологии, Куба |
|
Кими-хиб*1 — инактивированная вакцина против гемофильной инфекции типа b |
|
|
Флюваксин* — инактивированная вакцина субъединичная для профилактики гриппа |
* В настоящее время проходят регистрацию.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК (НА ОСНОВАНИИ ПРИЛОЖЕНИЯ К ПРИКАЗУ М3 И СР № 673 ОТ 30.10.2007 «О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 27.06.2001 г. № 229 «О НАЦИОНАЛЬНОМ КАЛЕНДАРЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК И КАЛЕНДАРЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ»)
Национальный календарь профилактических прививок включает профилактические прививки против гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулёза, эпидемического паротита, гриппа (табл. 8-2).
Таблица 8-2. Национальный календарь профилактических прививок
|
Возраст |
Наименование прививки |
|
Новорождённые (в первые 24 ч жизни) |
Первая вакцинация против гепатита В’ 3 4 |
|
Новорождённые (3-7-й день жизни) |
Вакцинация против туберкулёза (БЦЖ-М или БЦЖ)2 |
|
1 мес |
Вторая вакцинация против гепатита В3 (дети из групп риска) |
|
Продолжение табл. 8-2 |
|
|
2 мес |
Третья вакцинация против гепатита В3 ( дети из групп риска) |
|
3 мес |
Вторая вакцинация против гепатита В4. Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита5 |
|
4,5 мес |
Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита5 |
|
6 мес |
Третья вакцинация против гепатита В4, против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита5 |
|
12 мес |
Четвёртая вакцинация против гепатита В3 (дети из групп риска). Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита |
|
18 мес |
Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита |
|
20 мес |
Вторая ревакцинация против полиомиелита |
|
6 лет |
Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита |
|
6-7 лет |
Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка |
|
7 лет |
Ревакцинация против туберкулёза (БЦЖ)2 |
|
14 лет |
Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка. Третья ревакцинация против полиомиелита. Ревакцинация против туберкулёза (БЦЖ)2 |
|
Взрослые от 18 лет |
Ревакцинация против дифтерии, столбняка каждые 10 лет от момента последней ревакцинации |
|
Дети от 1 года до 17 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее |
Вакцинация против гепатита В |
|
Дети от 1 года до 17 лет, не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи; девушки от 18 до 25 лет, не болевшие, не привитые ранее |
Иммунизация против краснухи |
|
Дети, посещающие дошкольные учреждения, учащиеся 1-11-х классов, студенты высших профессиональных и средних профессиональных учебных заведений; взрослые некоторых професссий (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др. ), взрослые старше 60 лет |
Вакцинация против гриппа* |
|
Подростки и взрослые в возрасте до 35 лет, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений 0 профилактических прививках против кори; контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против кори без ограничения по возрасту |
Иммунизация против кори |
Окончание табл. 8-2
1 Вакцинацию против вирусного гепатита В проводят всем новорождённым в первые 24 ч жизни, включая детей, рождённых здоровыми матерями, и детей группы риска. Группа риска включает детей родившихся от больных вирусным гепатитом В, перенёсших вирусный гепатит В в III триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркёры гепатита В и носительниц HBgAg. К группе риска также относят детей, рождённых от наркозависимых матерей и матерей, в семьях которых есть носитель HBsAg, больной острым вирусным гепатитом В или хроническими вирусными гепатитами (далее группы риска).
2 Вакцинацию новорождённых против туберкулёза проводят вакциной БЦЖ-М; вакцинацию новорождённых против туберкулёза проводят вакциной БЦЖ в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорождённого больных туберкулёзом.
Ревакцинацию против туберкулёза проводят детям с отрицательной туберкулиновой пробой, не инфицированным микобактериями туберкулёза в 7 и 14 лет.
В субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости туберкулёзом, не превышающими 40 на 100 тыс. населения, ревакцинацию против туберкулёза в 14 лет проводят туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет.
3 Вакцинацию против вирусного гепатита В проводят по схеме 0-1-2-12 (первая доза — в первые 24 ч жизни; вторая — в возрасте 1 мес; третья — 2 мес, четвёртая — 12 мес) новорождённым детям из группы риска.
4 Вакцинацию против вирусного гепатит а В проводят по схеме 0-3-6 (первая доза — в момент начала вакцинации; вторая — через 3 мес после первой прививки; третья — через 6 мес от начала иммунизации) всем детям, не относящимся к группам риска.
5 Вакцинацию против полиомиелита проводят вакциной для профилактики полиомиелита инактивированной троекратно всем детям первого года жизни. * * •
* Предпочтительней субъединичные вакцины вследствие их минимальной реактогенности (например, Инфлювак).
Примечания:
• Иммунизацию в рамках Национального календаря профилактических прививок проводят вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешёнными к применению в Российской Федерации в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению.
• Для проведения иммунизации детей первого года жизни против гепатита В рекомендуют использовать вакцину, не содержащую консервант (тиомерсал).
• Вакцинацию против вирусного гепатита В по схеме 0-1-6 (первая доза — в момент начала вакцинации; вторая — через 1 мес после первой прививки; третья — через 6 мес от начала иммунизации) проводят детям, не получившим прививки в возрасте до 1 года и не относящимся к группам риска, а также подросткам и взрослым, не привитым ранее.
• Применяемые в рамках Национального календаря профилактических прививок вакцины (кроме БЦЖ, БЦЖ-М) можно вводить с интервалом в 1 мес или одновременно разными шприцами в разные участки тела.
• При нарушении срока начала прививок их проводят по схемам, предусмотренным Национальным календарём профилактических прививок и в соответствии с инструкциями по применению препаратов.
• Иммунизацию детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, осуществляют в рамках Национального календаря профилактических прививок (по индивидуальному графику прививок) и в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов.
• Иммунизацию детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, проводят с учётом следующих факторов: вида вакцины (живая, инактивированная), наличия иммунодефицита, возраста ребёнка, сопутствующих заболеваний.
• Все инактивированные вакцины (анатоксины), рекомбинантные вакцины вводят детям, рождённым ВИЧ-инфицированными матерями, в том числе ВИЧ-инфицированным детям вне зависимости от стадии заболевания и числа С04+-лимфоцитов.
• Живые вакцины вводят детям с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» после иммунологического обследования для исключения иммунодефицит- ного состояния. При отсутствии иммунодефицита живые вакцины вводят в соответствии с Национальным календарём профилактических прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано.
• Через 6 мес после первичного введения живых вакцин против кори, эпидемического паротита, краснухи у ВИЧ-инфицированных осуществляют оценку уровня специфических антител и при их отсутствии вводят повторно дозу вакцины с предварительным лабораторным контролем иммунного статуса.
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
Профилактические прививки проводят в прививочных кабинетах лечебнопрофилактических организаций, детских дошкольных образовательных учреждений, медицинских кабинетах общеобразовательных учебных учреждений (специальных образовательных учреждений), здравпунктах организаций при строгом соблюдении требований, установленных нормативными и методическими документами.
При необходимости территориальные органы исполнительной власти в области здравоохранения по согласованию с центрами государственного санитарно- эпидемиологического надзора могут принять решение о проведении профилактических прививок на дому или по месту работы силами прививочных бригад.
Профилактические прививки проводят по назначению врача (фельдшера).
Перед прививкой собирают анамнез, изучают медицинские документы, проводят опрос лиц, подлежащих иммунизации, и/или их родителей, опекунов.
Лиц, подлежащих иммунизации, предварительно осматривает врач (фельдшер) с учётом анамнестических данных (предшествующие заболевания, реакции на проведённые ранее прививки, наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, продукты и др.). При необходимости перед прививкой проводят медицинское обследование. Непосредственно перед прививкой измеряют температуру тела.
Для профилактических прививок используют одноразовые шприцы и иглы.
Профилактические прививки проводят медицинские работники, обученные правилам организации и технике проведения прививок, а также приёмам неотложной помощи в случае возникновения поствакцинальных осложнений.
При хранении и использовании вакцин и других иммунобиологических препаратов строго соблюдают требования нормативных и методических документов.
Проводят профилактические прививки в соответствии с утверждённым планом.
Кабинет для проведения профилактических прививок обеспечивают необходимым оборудованием и оснащением. В кабинете должны быть необходимые документы, наборы для неотложной помощи и противошоковой терапии с инструкцией по их применению.
Прививки против туберкулёза и туберкулинодиагностику проводят в отдельных помещениях, а при их отсутствии — на специально выделенном столе, отдельными инструментами, которые используют только для этих целей. Для вакцинации БЦЖ и биологических проб выделяют опредёленные день или часы.
Не допускают проведение профилактических прививок в перевязочных и процедурных кабинетах.
Уборку прививочного кабинета производят 2 раза в день с использованием дезинфекционных средств. Один раз в неделю проводят генеральную уборку прививочного кабинета.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
Необходима систематическая подготовка медицинских работников по вопросам вакцинопрофилактики населения.
Ответственный за проведение профилактических прививок медицинский работник визуально проверяет целостность ампулы или флакона, качество вводимого препарата и его маркировку.
Вскрывают ампулы, растворяют лиофилизированные вакцины в соответствии с инструкцией к препарату, строго соблюдая правила асептики и холодовой цепи.
Вводят иммунобиологические препараты одноразовым шприцем и одноразовой иглой, соблюдая правила асептики. В случае одновременного проведения нескольких прививок (кроме БЦЖ) каждую вакцину вводят отдельным одноразовым шприцем и иглой в разные части тела.
Место введения вакцины обрабатывают 70% раствором спирта, если нет иных указаний в инструкции по её применению (эфиром - при постановке реакции Манту или введении БЦЖ) и другими средствами, разрешёнными к применению для этих целей в установленном порядке.
Вакцину вводят в дозе, строго соответствующей инструкции по применению препарата, в положении пациента лёжа или сидя во избежание падения при обморочном состоянии.
За пациентом, получившим профилактическую прививку, наблюдают в течение срока, определённого инструкцией по применению препарата (>30 мин).
ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
Вакцины, используемые в рамках Национального Календаря профилактических прививок и Календаря прививок по эпидемическим показаниям, вводят внутрь, внутрикожно, подкожно и внутримышечно.
Внутрь вводят вакцину против полиомиелита детям в возрасте 18, 20 мес и 14 лет (согласно приказу № 673 от 30.10.2007). Вакцину закапывают в рот стерильной пипеткой, специальной капельницей или шприцем за 1 час до еды. Запивать вакцину, есть и пить в течение 1 часа после прививки не разрешают. Если ребенок срыгнул или появилась рвота сразу после прививки, следует дать вторую дозу; если и в этом случае было срыгивание, новую дозу дают лишь при следующем визите.
Внутрикожно вводят вакцины БЦЖ и БЦЖ-М. Иной способ введения вакцин для профилактики туберкулёза может привести к развитию холодных абсцессов. При осложнениях, особенно повторных в одном учреждении, необходимо проверять качество подготовки среднего медицинского персонала, проводящего прививки против туберкулёза.
Внутрикожное введение производят одноразовыми туберкулиновыми шприцами вместимостью 1 мл тонкими иглами (№ 0415) с коротким срезом. Вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70% спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи параллельно её поверхности. Для того чтобы убедиться, что игла располагается внутрикожно, сначала вводят незначительное количество вакцины, а затем всю дозу препарата (0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула белого цвета в виде «лимонной корочки» диаметром 7-9 мм, которая исчезает через 15-20 мин. Не допускаются наложение повязки и обработка места введения вакцины антисептиками.
Подкожную вакцинацию проводят на границе верхней и средней трети наружной поверхности плеча, как правило, при введении несорбированных вакцин (коревой, паротитной, краснушной, полисахаридных вакцин). Иглу вводят под углом 45°.
Внутримышечно вводят все адсорбированные (АКДС, АДС, АДС-М, вакцину для профилактики вирусного гепатита В) и некоторые несорбированные препараты (коревую, паротитную, краснушную вакцины). Оптимальное место введения вакцин для детей первых 3 лет жизни — передненаружная область бедра (латеральная часть четырёхглавой мышцы бедра), а для детей старше 3 лет и взрослых — дельтовидная мышца (участок ниже акромиального отростка и выше подмышечной впадины). В обоих случаях иглу вводят под углом 80-90°. Обширный фактический материал свидетельствует, что введение любых иммунобиологических препаратов в ягодичную мышцу может привести к повреждению седалищного нерва с возникновением длительно сохраняющейся мышечной слабости, контрактуры, провисания стопы и замедления роста ноги на стороне повреждения. Описаны повреждения и других нервов, иннервирующих ягодичную область или проходящих через неё (верхний ягодичный нерв, задний бедренный кожный, половой и нижний ягодичный нервы) в случае аномального их расположения или в результате неверного выбора места инъекции. Кроме того, при введении вакцин (гепатита В, антирабической) в мышцу бедра или дельтовидную мышцу старшим детям и взрослым происходит более интенсивное образование антител.
Существует 2 способа введения иглы в мышцу:
• собрать мышцу двумя пальцами в складку, увеличив расстояние до надкостницы;
• растянуть кожу над местом инъекции, сократив толщину подкожного слоя, что особенно удобно у детей с толстой жировой прослойкой, но при этом глубина введения иглы должна быть меньше.
УТИЛИЗАЦИЯ ОСТАТКОВ ВАКЦИН, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ШПРИЦЕВ,
ИГЛ И СКАРИФИКАТОРОВ
Остатки вакцин в ампулах или флаконах, использованные одноразовые иглы, шприцы, скарификаторы, ватные тампоны, салфетки, перчатки после инъекции сбрасывают в контейнеры с дезинфицирующим раствором, приготовленным в соответствии с инструкцией по его применению.
После дезинфекции медицинские отходы утилизируют в соответствии с СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебнопрофилактических учреждений».
ХРАНЕНИЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВАКЦИН
Хранение и транспортирование вакцин в организациях здравоохранения, где проводят профилактические прививки, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, осуществляют в соответствии с установленными требованиями СП 3.3. 2.1248-03 «Условия транспортирования и хранения медицинских иммунологических препаратов», утверждёнными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 20 марта 2003 г. №22.
Транспортируют и хранят медицинские иммунобиологические препараты при температуре от +2 до +8 °С; вакцины против полиомиелита хранят при температуре -20 °С.
Вакцины, полученные раньше, следует применять в первую очередь. Основные запасы вакцин необходимо использовать до наступления максимально допустимого срока хранения.
В лечебно-профилактических организациях, где проводят профилактические прививки, необходимо иметь запас термоконтейнеров и хладоэлементов на случай выезда прививочных бригад, а также чрезвычайных ситуаций, связанных с выходом из строя холодильного оборудования или нарушений энергоснабжения.
Контроль хранения и транспортировки медицинских иммунологических препаратов обеспечивают органы, осуществляющие государственный санитарно- эпидемиологический надзор (ред. Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ).
• Ежемесячно представляется информация о ходе проведения иммунизации в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в соответствии с формой федерального государственного статистического наблюдения «Сведения о профилактических прививках» № 5, утверждённой постановлением Росстата от 21 сентября 2006 г. № 51.
• Внеочередные донесения о поствакцинальных осложнениях и необычных реакциях на введение иммунобиологических препаратов в соответствии с Перечнем инфекционных, паразитарных заболеваний и необычных реакций после применения медицинских иммунобиологических препаратов предоставляются в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, утверждённым приказом Минздравсоцразвития России от 31 мая 2005 г. № 376.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
Обоснованные противопоказания для проведения вакцинопрофилактики редки. Риск развития тяжёлой реакции на современную вакцину ничтожно мал и несравним с последствиями естественной встречи с возбудителями инфекционных болезней. Тем не менее для эффективной и безопасной иммунизации необходимо соблюдать ряд противопоказаний, перечень которых определяется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития РФ) и публикуется с Национальным календарём прививок (табл. 8-3).
Таблица 8-3. Противопоказания к проведению профилактических прививок*
|
Вакцины |
Противопоказания |
|
Противопоказания к группам прививок |
|
|
Все вакцины |
Сильная реакция или осложнение при предыдущем введение вакцины |
|
Все живые вакцины |
Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуносупрессия Злокачественные новообразования Беременность |
Дополнительные противопоказания к отдельным прививкам
|
БЦЖ |
Вес ребёнка <2000 г, келоидный рубец после предыдущего введения вакцины |
|
АКДС |
Прогрессирующее заболевание нервной системы. Афебрильные судороги в анамнезе (вводят АДС вместо АКДС) |
|
АДС АДС-М |
Абсолютных противопоказаний нет |
|
ЖКВ (живая коревая вакцина); ЖПВ (живая паротитная вакцина); Краснушная вакцина; Тривакцины (корь-паротит-краснуха) |
Тяжёлая реакция на аминогликозиды. Анафилактические реакции на белок куриного яйца для вакцин против кори и паротита зарубежного производства и тривакцин |
|
Вакцина для профилактики гепатита В |
Аллергическая реакция на пекарские дрожжи |
* Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний — временные противопоказания для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2-4 нед после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжёлых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и тому подобных прививки проводят сразу после нормализации температуры.
ОСОБЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА И ТАКТИКА ВАКЦИНАЦИИ
При некоторых заболеваниях или указаниях в анамнезе на особые состояния, вакцинация не противопоказана, но требуется выработка рациональной тактики проведения прививок.
Недоношенность
Для недоношенных детей существует длинный перечень противопоказаний к введению вакцин. Если строго его придерживаться, огромное число детей останется неиммунизированными.
В настоящее время считают, что указания на недоношенность в анамнезе — ложное противопоказание к проведению плановой иммунизации ребёнка. Недоношенные дети и дети с низким весом при рождении относятся к группе риска по тяжёлым исходам от инфекционных заболеваний, и поэтому они должны быть привиты в первую очередь в соответствии с рекомендуемым графиком независимо от степени недоношенности. Исключением может быть БЦЖ. По отечественному Календарю прививок глубокую недоношенность принято считать противопоказанием к введению БЦЖ в роддоме. Вакцинация у таких детей должна быть отсрочена на 2-3 мес. Однако по Календарю прививок других стран при недоношенности не противопоказано проведение БЦЖ-вакцинации.
В настоящее время не существует убедительных доказательств того, что недоношенные дети при отсутствии других неблагоприятных факторов подвергаются повышенному риску развития судорог в ответ на вакцинацию АКДС.
Вместе с тем высказывают мнение о необходимости уменьшения дозы цельноклеточной вакцины АКДС или дробного введения полной дозы. Эксперты ВОЗ считают, что такой подход неоправдан, поскольку может привести к изменению иммунного ответа и неадекватной защите. Более того, нет фактов, свидетельствующих о том, что такая практика способна уменьшить частоту реакций на вакцинацию.
Согласно изменениям, внесённым в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229 (приказ М3 и СР № 673 от 30.10.2007), вакцинацию против полиомиелита проводят инактивированной вакциной для профилактики полиомиелита троекратно всем детям первого года жизни. Ревакцинацию проводят живой вакциной для профилактики полиомиелита.
Вакцинацию против гепатита В недоношенных, родившихся от матерей - носителей HBsAg, начинают немедленно (не позднее 12-24 ч жизни) и проводят четырёхкратно по схеме 0-1-2-12 мес. При этом необходимо учесть, что эффективность вакцинации зависит от срока введения первой дозы вакцины: чем раньше будет проведена первичная вакцинация, тем выше её эффективность (в течение первых 12 ч жизни — 95%). Вакцинацию глубоко недоношенных детей от матерей — носителей HBsAg лучше сочетать с назначением иммуноглобулина человека против гепатита В (иммуноглобулин человека, содержащий в высоких титрах антитела против HBsAg). Препарат в дозе 0,5 мл (100 ME) вводят внутримышечно немедленно после рождения с тем, чтобы нейтрализовать вирус гепатита В, попавший в организм ребёнка во время родов. Эффективность применения иммуноглобулина, введённого спустя 12-24 ч после рождения, сомнительна.
Вакцинацию недоношенных детей, чьи матери не являются носителями HBsAg, следует проводить по общей схеме 0-3-6 мес. Проведённые исследования показали, что вакцинация детей с массой при рождении от 1500 г по схеме 0,1,6 мес безопасна и приводит к выработке специфического иммунного ответа в 100% случаев.
Вакцинация недоношенных детей против гриппа возможна, начиная с 6 мес инактивированными гриппозными вакцинами по схеме 0-1 мес при первой вакцинации, затем — 1 раз в год. Для защиты детей в течение первых 6 мес жизни рекомендуют прививать персонал больницы и членов семьи. Для недоношенных детей дозы вакцин такие же, как и для рождённых в срок.
Дети с отягощённым аллергическим анамнезом
Большинство отечественных авторов рекомендуют придерживаться следующей тактики: уточнения аллергического анамнеза ребёнка; выбора оптимального времени, то есть периода наименьшей аллергической активности заболевания (например, осень и зима для страдающих поллинозом, лето — для часто болеющих респираторными заболеваниями); удлинения интервалов между введением вакцин; назначением антигистаминных препаратов [дифенгидрамина (димедрола*), хлоропирамина (супрастина*), клемастина (тавегила*), мебгидролина (диазолина*), хифенадина (фенкарола*) и др.] за 3-4 дня до вакцинации и в течение 5-6 дней после неё, в отдельных случаях парентеральное их введение в день прививки; обязательного соблюдения гипо- или безаллергенной диеты. В этот период детям не рекомендуют давать новые виды пищи.
Введение вакцин противопоказано детям с тяжёлыми анафилактическими реакциями, протекающими по типу шока, отёка Квинке или крапивницы, которые, как правило, возникают на компоненты вакцины. Детям, в анамнезе у которых отмечались тяжёлые аллергические реакции на аминогликозиды, могут быть противопоказаны живые вакцины против кори, краснухи, паротита. По эпидемическим показаниям их вакцинируют в периоде ремиссии в стационаре на фоне приёма глюкокортикоидов (ГК) (преднизолон внутрь 1,5-2 мг/кг в сут).
При кожных (сыпи, молочном струпе, себоррейном дерматите и др.) и респираторных проявлениях аллергии специфическая иммунопрофилактика не противопоказана. Вакцинацию таких детей обычно проводят в периоде стихания аллергических проявлений, на фоне антигистаминных препаратов, желательно в условиях кабинета иммунопрофилактики. Если аллергические проявления незначительны, вакцинацию проводят по общим правилам. Важно также учитывать, что даже при выраженной аллергии вакцинация как инактивированными, так и живыми вакцинами не приводит к поствакцинальным осложнениям и в крови у таких детей не происходит стойкого повышения уровня и продукции специфических антител (IgE). Изменения иммунологических показателей в процессе вакцинации (снижение количества Т-лимфоцитов и др.) носят транзиторный неспецифический характер и сопутствуют формированию специфического поствакцинального иммунитета. Вопрос о приостановке вакцинации АКДС у таких детей из-за возникновения поствакцинальных реакций и осложнений или обострения основного заболевания решают в индивидуальном порядке. В целом исследования показывают, что детям, имеющим в анамнезе одну прививку АКДС, достаточно ввести ещё одну дозу АДС-М с последующей ревакцинацией через 6 мес.
Риск введения АКДС детям с аллергической патологией связан не с опасностью возникновения выраженных аллергический реакций или осложнений, а с возможностью развития реакций неврологического характера. Особенно часто такие реакции встречаются у лиц с явным или скрытым поражением нервной системы или с наличием такового в анамнезе.
Вакцинацию против кори целесообразно проводить в тёплое время года, а именно с мая по сентябрь (с учётом эпидемической обстановки). Детей, страдающих поллинозом, желательно вакцинировать в зимнее время.
По данным отечественных исследователей, БЦЖ-М может быть использована для лечения атопических форм бронхиальной астмы (атопической и смешанной) лёгкой и средней степени тяжести, поллиноза (риноконъюнктивальный синдром) и локализованного дерматита при характерном для этой патологии снижении содержания Т-лимфоцитов супрессоров.
Детей с бронхиальной астмой прививают в периоде ремиссии при стабильном состоянии на фоне базисного лечения. В исследованиях показано, что вакцинация этих детей против гриппа убитой вакциной приводит к снижению количества приступов средней и тяжёлой степени на 40%.
Дети с неврологической патологией
Вакцинация детей с неврологической патологией — ответственная и трудная задача, требующая индивидуального подхода в каждом случае.
Многолетние наблюдения за детьми с различной неврологической патологией, привитыми против дифтерии, кори, эпидемического паротита, полиомиелита, показали, что вакцинация этих детей безопасна, эффективна и может осуществляться под наблюдением педиатра поликлиники или детского учреждения, которое посещает ребёнок. Несмотря на выявленные особенности изменений различных иммунологических показателей, функциональная активность клеток у детей с поражением нервной системы сохранена, что отражает адекватное антителообразовании после полного курса иммунизации анатоксинами. Кроме того, выявлено иммуномодулирующее действие анатоксинов у детей с отставанием в психофизическом развитии и двигательными нарушениями.
При коревой иммунизации установлена корреляция между ранним приростом ФНО-α (фактором некроза опухолей а) и уровнем специфических антител. У детей, имевших уже на 3-й день после прививки прирост спонтанной продукции ФНО-α, регистрировали наиболее высокие титры специфических антител.
Замедлено антителообразование при коревой и паротитной прививках у детей с поражением нервной системы. К 14-му дню до 58,5 и 80% детей соответственно остаются незащищёнными. Тем не менее уже к 30-му дню различий с другими детьми по уровню антителообразования не отмечается.
Исследования показывают, что вакцинопрофилактика гепатита В и гриппа у детей с хроническими заболеваниями ЦНС не приводит к возникновению выраженных побочных реакций и вызывает формирование устойчивого специфического иммунитета у подавляющего большинства детей (90%).
Более жёстким противопоказанием к вакцинации следует считать неврологические заболевания с прогредиентным течением (нервномышечной дистрофией, декомпенсированной гидроцефалией, дегенеративными заболеваниями мозга, тяжёлыми поражениями ЦНС, возникающими за счёт врождённых дефектов метаболизма, внутриутробных инфекций и др.), особенно в тех случаях, когда они протекают с судорожным синдромом. Вопрос о степени прогредиентности неврологического заболевания решает невролог, с тем чтобы педиатр выбрал правильную тактику вакцинации ребёнка. Часто бывает эпизод коротких, непроизвольных или генерализованных судорог, связанных с повышением температуры тела. В таких случаях вакцинация АКДС может быть продолжена на фоне жаропонижающих средств или заменена на бесклеточную коклюшную вакцину. В ряде стран для снижения судорожного порога таким детям рекомендуют назначение парацетамола в дозе 15 мг/кг в сут перед прививкой и далее каждые 4 ч в течение 24 ч.
Детям с гипертензионно-гидроцефальным синдромом назначают мочегонные средства [ацетазоламид (диакарб), гидрохлоротиазид + триамтерен (триампур композитум)] за один день до прививки и 1-2 дня — после. Успокаивающие средства, такие как валериана, цитраля раствор спиртовой 1%, показаны детям с синдромом повышенной нервной возбудимости на период вакцинции.
Детей, перенёсших менингококковый менингит, прививают не ранее чем через 6 мес после выздоровления (приложение 4 к приказу № 375).
Детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями и другими заболеваниями, необходимо прививать по общим правилам сразу после выздоровления. Очевидно также, что вакцинацию часто болеющих детей лучше проводить в тёплое время года в период наименьшей заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и рекомендовать таким детям строгую изоляцию сроком на 3-5 дней.
Необходимо отметить, что, по мнению большинства зарубежных педиатров и ВОЗ, при ОРВИ, диарее и других острых инфекционных заболеваниях протекающих легко, с повышением температуры тела до 38,5 °С, не противопоказана вакцинация. Таких детей можно прививать по общим правилам, не дожидаясь полного выздоровления.
Некоторые затруднения могут возникать при обнаружении на рентгенограмме увеличения тимуса. По современным представлениям, тимомегалию не считают поводом для отказа от профилактических прививок. Показано, что такие дети хорошо переносят АКДС и коревую вакцину, при этом не бывает выраженных реакций на их введение и вырабатывается полноценный иммунитет.
В настоящее время в исследованиях показана эффективность и безопасность вакцинации детей с сахарным диабетом. Эти больные более восприимчивы к инфекциям, что объясняется некоторыми иммунологическими особенностями. В отечественных рекомендациях указывают, что помимо АКДС, вакцин для профилактики полиомиелита, кори и паротита, дети, больные сахарным диабетом, подлежат профилактической вакцинации против гепатитов А и В. Вакцинацию проводят на фоне основного лечения: диеты и инсулинотерапии. Особо оговариваются условия проведения вакцинации: общее удовлетворительное состояние, отсутствие жажды, полиурии, содержание глюкозы в сыворотке натощак не выше 10 ммоль/л, суточная глюкозурия в пределах 10-20 г, отсутствие ацетонурии, контроль состояния ребёнка и выявление клинических проявлений декомпенсации сахарного диабета в поствакцинальном периоде.
Пациентам с заболеваниями почек (пиелонефритом и гломерулонефритом) прививки лучше проводить в периоде клинико-лабораторной ремиссии, подтверждённой в ходе предварительного обследования. Отечественными исследователями было доказано, что при ремиссии пиелонефрита от 4 мес и гломерулонефрита от 6 мес введение анатоксинов не вызывает обострения основного заболевания, а спустя 12 мес от момента введения у всех детей определяют защитные титры специфических антител. Не было выявлено и зависимости напряженности поствакцинального иммунитета от вида медикаментозного лечения (изолированное применение ГК и в комплексе с цитостатиками). Живые вирусные вакцины могут представлять опасность для пациентов с гломерулонефритом, за исключением вакцины против ветряной оспы. Вакцины для профилактики кори, краснухи и паротита рекомендуют вводить при длительности ремиссии гломерулонефрита не менее 3-4 лет. В то же время этим детям показано расширение календаря прививок за счёт включения вакцины для профилактики гепатита В, гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций. В связи с тем что при вакцинации против гепатита В у пациентов с заболеваниями почек, особенно в стадии ХПН, нередко отмечают низкий иммунный ответ, рекомендуют вводить двойную дозу вакцинного препарата. При решении вопроса о дальнейшей иммунизации детей с необычными реакциями на предыдущие прививки и поствакцинальными осложнениями в анамнезе следует учитывать характер реакции и осложнения. Очень важно при этом не переносить отказ от введения какой-либо одной вакцины на все остальные виды иммунизации.
При необычных и тяжёлых реакциях на АКДС, к которым относят повышение температуры тела до 40 °С и выше, местную реакцию до 8 см в диаметре и более, дальнейшая иммунизация ею не рекомендуется. Однако следует продолжить прививки против дифтерии и столбняка анатоксином АДС в условиях стационара под прикрытием антигистаминных препаратов. Пронзительный крик и коллаптоидное состояние (гипотензивно-гиподинамические реакции) также можно отнести к необычным реакциям на введение АКДС. В этом случае для дальнейшей иммунизации следует использовать анатоксин АДС или бесклеточную вакцину для профилактики коклюша (инфанрикс*).
Живые вакцины не противопоказаны детям с реакцией на АКДС. В том случае, если у ребёнка была анафилактическая реакция на вакцину, содержащую белок куриного яйца (зарубежные вакцины против кори и паротита), в дальнейшем следует использовать препараты отечественного производства, в состав которых входит белок яиц японских перепелов.
Наблюдают за привитыми детьми с отягощённым анамнезом на протяжении месяца, после чего в истории развития ребёнка записывают краткое заключение о том, как он перенёс прививку, а также отмечают необычные реакции на прививку и осложнения после неё. Необходимо иметь в виду, что ребёнок, посещающий дошкольное учреждение, склонен к частым заболеваниям (особенно ОРВИ), поэтому осложнение в поствакцинальном периоде может быть связано не только с данной прививкой, но и возникшим после неё заболеванием ОРВИ.
Наблюдения и многочисленные данные отечественных и зарубежных специалистов показывают, что дети с изменённой реактивностью при соблюдении определённых условий могут и должны быть успешно иммунизированы основными вакцинами, предусмотренными прививочным календарём.
ПАТОЛОГИЯ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ПЕРИОДА
Патологию, возникающую в поствакцинальном периоде, предложено делить на 3 группы.
• Присоединение сопутствующей инфекции в поствакцинальном периоде и осложнения, связанные с сочетанием инфекционного и вакцинального процессов. Присоединение какой-либо сопутствующей инфекции может изменить и ухудшить реакцию организма на прививку, а в ряде случаев способствовать развитию поствакцинальных осложнений.
• Обострение хронических и первичные проявления латентных заболеваний. При этом прививки служат не причиной, а, скорее, условием, благоприятствующим развитию указанных процессов.
• Вакцинальные (прививочные) реакции и поствакцинальные осложнения, вызванные самой вакциной («истинные»).
К вакцинальным реакциям относят комплекс клинических и параклинических проявлений, стереотипно развивающихся после введения конкретного препарата. Их выраженность и частота определяют степень реактогенности вакцины.
К поствакцинальным осложнениям относят тяжёлые и/или стойкие нарушения состояния здоровья, развивающиеся вследствие профилактических прививок.
ВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
Любая вакцина может вызывать ответную реакцию организма, которая обычно не ведёт к серьёзным расстройствам жизнедеятельности организма. Вакцинальные реакции для инактивированных вакцин, как правило, однотипны, а для живых вакцин — типоспецифичны. В тех случаях, когда вакцинальные реакции проявляются как чрезмерно сильные (токсические), они переходят в категорию поствакцинальных осложнений.
Принято различать местные и общие вакцинальные реакции.
К местным реакциям относят все проявления, возникшие в месте ведения препарата. Неспецифические местные реакции появляются в течение первых суток после прививки в виде гиперемии, не превышающей 8 см, отёка не более 5 см в диаметре, болезненности в месте инъекции. При введении, особенно подкожном, адсорбированных препаратов в месте введения может образоваться инфильтрат.
Местные реакции развиваются в день введения вакцины, как живой, так и инактивированной, держатся не более 2-3 сут и, как правило, не требуют лечения.
Сильная местная реакция (гиперемия 8 см и отёк 5 см и более в диаметре) служит противопоказанием к последующему применению данного препарата.
К общим реакциям относят изменение состояния и поведения ребёнка, как правило, сопровождающееся повышением температуры. При введении инактивированных вакцин общие реакции развиваются спустя несколько часов после прививки, их продолжительность обычно не превышает 48 ч. При повышении температуры до 38 °С и выше они могут сопровождаться беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией.
Общие реакции после иммунизации живыми вакцинами развиваются на высоте вакцинального инфекционного процесса, как правило, с 4-го по 15-й день после прививки, чаще на 8-12-й день. При этом помимо вышеперечисленных клинических проявлений они могут сопровождаться появлением катаральных симптомов (коревая, паротитная, краснушная вакцины), кореподобной сыпи (коревая вакцина), одно- или двусторонним воспалением слюнных желёз (паротитная вакцина), лимфаденитом латеральных шейных и затылочных узлов (краснушная вакцина).
При гипертермии у некоторых детей возможно развитие фебрильных судорог, как правило, кратковременных.
При возникновении сильных общих реакций назначают симптоматическое лечение.
ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Если лёгкие формы вакцинальных реакций развиваются после введения большинства препаратов у значительной части привитых, а тяжёлые формы реакций встречаются с частотой 1:1000 и менее, то поствакцинальные осложнения, такие как вакциноассоциированный полиомиелит, генерализованная БЦЖ-инфекция, энцефалит после коревой прививки, менингит после живой паротитной вакцины, встречаются в одном и менее случаев на миллион вакцинированных. Естественно, что при такой частоте возможность случайного совпадения развившейся патологии с вакцинацией достаточно велика. Поэтому, руководствуясь постулатом: «После этого не означает вследствие этого», рабочая группа ВОЗ по неблагоприятным реакциям после вакцинации (Оттава, 1991) предложила использовать следующие определения:
• местные неблагоприятные события (абсцесс в месте введения, гнойный лимфаденит, тяжёлая местная реакция);
• неблагоприятные события со стороны ЦНС (острый паралич, энцефалопатия, энцефалит, менингит, судороги);
• прочие неблагоприятные события (аллергические реакции, анафилактический шок, артралгии, генерализованная БЦЖ-инфекция, остит/остеомиелит, гипотензивно-гипореспонсивное (коллаптоидное) состояние, пронзительный крик, сепсис, синдром токсического шока).
Существует классификация, подразделяющая неблагоприятные события по их связи с прививкой следующим образом:
• свидетельства, указывающие на наличие причинной связи;
• свидетельства, не противоречащие наличию причинной связи;
• недостаточно свидетельств причинной связи;
• нет свидетельств причинной связи.
В табл. 8-4 приведены основные клинические формы осложнений применения вакцин Национального календаря прививок, имеющих с ними причинную связь, и сроки их развития после проведённой иммунизации.
Таблица 8-4. Осложнения, связанные с вакцинацией
|
Клинические формы осложнений |
Вакцины |
Сроки развития после прививки |
|
Анафилактический шок |
Все, кроме БЦЖ и вакцины для профилактики полиомиелита |
До 12 ч |
|
Тяжёлые генерализованные аллергические реакции(рецидивирующий ангионевротический отёк — отёк Квинке, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайела и др.) |
Все, кроме БЦЖ и вакцины для профилактики полиомиелита |
До 5 дней |
|
Сывороточная болезнь |
Все, кроме БЦЖ и вакцины для профилактики полиомиелита |
До 15 дней |
|
Энцефалит |
АКДС, АДС вакцина для профилактики кори |
До 3 дней |
|
5-15 дней |
||
|
Другие поражения ЦНС с генерализованными или очаговыми проявлениями: |
АКДС, АДС |
До 3 дней |
|
энцефалопатия |
Вакцина для профилактики кори |
5-15 дней |
|
серозный менингит |
Вакцина для профилактики паротита |
10-40 дней |
|
неврит, полиневрит |
Инактивированные вакцины |
до 30 дней |
|
Резидуальные судорожные состояния, афебриль- |
АКДС, АДС |
До 3 дней |
|
ные судороги (появившиеся после прививки при |
Вакцины для профи- |
5-10 дней |
|
температуре ниже 38,5 ‘С и отсутствовавшие |
лактики кори, паротита, |
|
|
до прививки), повторившиеся в течение первых 12 мес после прививки |
краснухи |
|
|
Вакциноассоциированный полиомиелит |
Вакцина для профилакти- |
|
|
у привитого здорового |
ки полиомиелита |
5-30 дней |
|
у привитого с иммунодефицитом |
5 дней-6 мес |
|
|
Тромбоцитопеническая пурпура |
Вакцина для профилактики кори |
10-25 дней |
|
Артралгия, артрит |
Вакцина для профилактики краснухи |
5-40 дней |
|
Генерализованная инфекция, вызванная вакциной (генерализованная БЦЖ-инфекция) |
БЦЖ, БЦЖ-М |
После 6 нед |
|
Остеит (остит, остеомиелит), вызванный вакциной |
БЦЖ, БЦЖ-М |
После 6 нед |
|
Лимфаденит, келоидный рубец |
БЦЖ, БЦЖ-М |
После 6 нед |
Помимо вышеизложенных принято также различать следующие осложнения.
• Осложнения вследствие несоблюдения противопоказаний возникают нечасто, обычно если не выявлено аллергии к компонентам вакцины (к дрожжам перед введением вакцины против гепатита В или к белку куриного яйца перед применением тривакцины против кори, паротита, краснухи).
• Программные (процедурные) осложнения связаны с нарушениями техники вакцинации. К ним относят нарушения стерильности инъекций с развитием нагноений в месте ведения или даже сепсиса, подкожное введение адсорбированных вакцин с развитием асептических инфильтратов, подкожное введение БЦЖ, ведущее к развитию холодного абсцесса и/или лимфаденита. Микробное загрязнение многодозовых ампул (флаконов) может привести к развитию бактериального шока у прививаемых. Опасность введения БЦЖ в мышцу или под кожу при контаминации инструментов вакциной послужило поводом для запрета на введение в одном помещении БЦЖ и других вакцин.
• Осложнения, связанные с качеством вакцины и нарушением её производства, например, при её недостаточной безопасности, массовые и однотипные. Подозрение должно вызвать появление осложнений у нескольких лиц, привитых вакциной одной серии.
• Нарушения транспортировки и хранения вакцин чаще приводят к нарушению их иммуногенности. Замораживание вакцин или растворителя может, кроме того, сопровождаться контаминацией ампул через микротрещины, а адсорбированные вакцины могут вызывать сильные реакции вследствие десорбции антигенов.
• Осложнения вследствие индивидуальной реакции чаще всего имеют характер аллергических или неврологических и наблюдаются нечасто. Постоянно проводят их анализ для выявления возможных закономерностей.
Все сказанное выше позволяет сформулировать тактику профилактических мер в отношении поствакцинальных осложнений:
• строгое соблюдение техники вакцинации;
• учёт противопоказаний к проведению профилактических прививок;
• соблюдение рекомендаций по вакцинации детей с отклонениями в состоянии здоровья;
• предупреждение программных (процедурных) ошибок вакцинации;
• мониторинг поствакцинальных осложнений.
МОНИТОРИНГ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Мониторинг поствакцинальных осложнений представляет собой систему постоянного слежения за безопасностью медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП) в условиях их практического применения.
Цель мониторинга — получение информации о безопасности МИБП при использовании их в медицинской практике и совершенствование системы мероприятий по предупреждению поствакцинальных осложнений.
Задачи мониторинга: выявление осложнений; определение частоты и характера осложнений для каждого препарата; выявление отдельных территорий и групп населения с повышенной частотой развития осложнений; определение факторов риска, способствующих развитию осложнений.
Приказом Минздрава РФ от 31.12.1996 № 433 поствакцинальные осложнения включены в перечень заболеваний, информация о которых должна направляться в департамент Госсанэпиднадзора в виде внеочередных донесений. Предусмотрено также последующее представление Акта расследования каждого случая необычной реакции (осложнения, шока, смерти) на вакцинацию. Выписки из историй болезни направляют в адрес Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов — Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов (ГИСК) им. Л.А. Тарасевича. Подобная информация распространяется как на осложнения, так и на другие формы заболеваний, развившихся в поствакцинальном периоде, которые можно связать с проведённой прививкой.
Каждый случай заболевания, потребовавший госпитализации, а также летального исхода расследует комиссия с составлением Акта расследования. Образцы препарата серии, вызвавшей осложнение, направляют на контроль в ГИСК им. Л.А. Тарасевича (121002, Москва, Сивцев Вражек, 41).
Неблагоприятные события в поствакцинальном периоде, рекомендованные ВОЗ для регистрации и мониторинга
Местные реакции:
• абсцесс в месте введения — бактериальный, стерильный;
• лимфаденит, включая гнойный;
• тяжёлая местная реакция — припухлость за пределами сустава, боль и покраснение кожи более 3 дней или необходимость госпитализации.
Побочные реакции со стороны ЦНС:
• острый вялый паралич — все острые вялые параличи, в том числе ВАП, синдром Гийена-Барре (кроме изолированного пареза лицевого нерва);
• энцефалопатия — судороги, сопровождающиеся выраженными нарушениями сознания в течение 6 ч и более и/или выраженными изменениями поведения в течение 1 сут и более;
• энцефалит, возникший в течение 1-4 нед после вакцинации; те же признаки, что и при энцефалопатии, сопровождающиеся плеоцитозом спинномозговой жидкости, и/или выделение вируса, менингит;
• судороги без очаговых знаков — фебрильные и афебрильные.
Другие побочные реакции:
• аллергические реакции — анафилактический шок, анафилактическая реакция (ларингоспазм, ангионевротические отёки, крапивница), высыпания на коже;
• артралгии — персистирующие, транзиторные;
• генерализованная БЦЖ-инфекция;
• лихорадка — лёгкая (до 38,5 °С), тяжёлая (до 40,0 °С) и гиперпирексия (выше 40,0 °С);
• коллапс — внезапная бледность, атония мышц, потеря сознания в 1-й день;
• остеит/оетеомиелит — после БЦЖ через 6-16 мес;
• длительный плач/крик более 3 ч;
• сепсис с выделением возбудителя из крови;
• синдром токсического шока — развивается через несколько часов с летальным исходом в течение 24-48 часов;
• другие серьёзные и необычные нарушения в течение 4 нед.
Мониторинг в целях предупреждения поствакцинальной патологии должен включать следующие мероприятия:
• соблюдение показаний и противопоказаний к вакцинации;
• соблюдение техники хранения и введения вакцин;
• подготовку детей по группам риска к вакцинации;
• составление индивидуального календаря прививок;
• использование вакцин с уменьшенным содержанием антигенов;
• выбор времени года для введения вакцин;
• соблюдение сроков наблюдения, диеты и охранительного режима в поствакцинальном периоде.
Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» впервые законодательно закреплено право граждан на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений, которое реализуется в виде государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций, пособий по временной нетрудоспособности. Так, при возникновении поствакцинального осложнения гражданин имеет право на получение государственного единовременного пособия в размере 100 минимальных размеров оплаты труда, а в случае смерти гражданина, наступившей вследствие поствакцинального осложнения, члены его семьи имеют право на получение государственного единовременного пособия в размере 300 минимальных размеров оплаты труда (статья 19). Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в размере 10 минимальных размеров оплаты труда (статья 20). Гражданин, временная утрата трудоспособности которого связана с поствакцинальным осложнением, имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности в размере 100% среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы. Это же положение распространяется и на получение пособия по временной нетрудоспособности за всё время болезни несовершеннолетнего, связанной с поствакцинальным осложнением (статья 21).
ПОРЯДОК РЕГИСТРАЦИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
Порядок регистрации профилактических прививок и оформления отказа от проведения профилактических прививок един и обязателен для всех организаций здравоохранения независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.
Правильность и достоверность регистрации прививок обеспечивает медицинский работник, проводящий прививки.
Учёту подлежат следующие сведения о выполненной профилактической прививке: дата введения препарата, название препарата, номер серии, доза, контрольный номер, срок годности, характер реакции на введение. Перечисленные данные вносят в учётные формы следующих медицинских документов:
• для детей дошкольного возраста — карта профилактических прививок (форма 063/у), история развития ребёнка (форма 112/у), сертификат профилактических прививок (форма 156/у-93), для школьников — медицинская карта ребёнка (форма 026/у);
• для подростков — вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного (форма 025-1/у), сертификат профилактических прививок (форма 156/у-93), для школьников — медицинская карта ребёнка (форма 026/у).
Сведения, внесённые в сертификат профилактических прививок (форма 156/у-93), заверяют подписью медицинского работника и печатью лечебнопрофилактической организации.
Все случаи сильных местных реакций (в том числе отёк, гиперемию 8 см и более в диаметре) и общих реакций (в том числе температуру >40 °С, фебрильные судороги) на введение вакцины, а также аллергические реакции регистрируют в учётных формах медицинских документов.
ОФОРМЛЕНИЕ ОТКАЗА ОТ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
В соответствии с Федеральным законом № 157-ФЗ от 17.09.98 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» граждане имеют право на отказ от профилактических прививок. В случае отказа от профилактической прививки гражданин обязан подтвердить его в письменной форме.
Медицинский работник лечебно-профилактической организации, обслуживающей детское население, обязан в случае отказа от иммунизации предупредить родителей ребёнка, что отсутствие профилактических прививок влечёт за собой:
• временный отказ в приёме ребёнка в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
• запрет на въезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок.
Участковый терапевт или врач подросткового кабинета обязан предупредить гражданина (подростка, взрослого) о следующих последствиях отказа от профилактических прививок:
• отказ в приёме на работу (либо отстранение от работ), выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями;
• запрет на въезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок.
Отказ от проведения прививок оформляют письменно. С этой целью медицинский работник лечебно-профилактического учреждения делает соответствующую запись (с обязательной отметкой предупреждения о последствиях) в медицинских документах: истории развития ребёнка (форма 112/у) или истории развития новорождённого (форма 097/у); медицинской карте ребёнка (форма 026/у); медицинской карте амбулаторного больного (форма 025-87). Граждане, родители или иные законные представители несовершеннолетних обязаны поставить свою подпись под записью об отказе проведения профилактической прививки.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Минздрав РФ. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами Национального календаря прививок // Методические указания 3.3.1.1095- 02 Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование РФ. — 2002.
Минздрав РФ. Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактики // Методические указания 3.3.1.1123-02, Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование РФ. — 2002.
Иммунопрофилактика-2007: Справочник. — 8-е изд., доп. / Под ред. В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковского. — М., 2007. — 176 с.
Приказ № 151 от 07.05.1998 «О временных отраслевых стандартах объёма медицинской помощи детям».
Приказ № 229 от 27.06.2001 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям».
Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 590 с.