Гипертермический синдром — состояние глубокого нарушения терморегуляции у детей с повышением температуры тела до 39°С и более за счет избыточной теплопродукции и ограничения теплоотдачи.
Существует много причин повышения температуры тела. Избыточная теплопродукция возникает в результате непосредственного действия на диэнцефальную область микробных токсинов, вирусов, аутоантител, образовавшихся при травме или оперативном вмешательстве. Стимуляция термогенеза возникает под воздействием факторов (в том числе лекарственных средств), которые усиливают выброс пирогенных веществ, в основном катехоламинов. Под их влиянием активизируются гранулоциты, моноциты, макрофаги, из которых выделяется интерлейкин-1 (ИЛ1). Последний непосредственно влияет на центры терморегуляции, расположенные в гипоталамусе, среднем мозге, верхнем отделе спинного мозга. Простагландин группы Е (ПГЕ) выполняет роль посредника в действии ИЛ1 на нейроны центров терморегуляции, приводя в конечном счете к возбуждению нейронов центров терморегуляции (схема 8).
Ограничение теплоотдачи через кожу происходит за счет патологического спазма периферических сосудов, при неправильном уходе (перегревание, подавление активности потовых желез).
Повышение температуры тела могут вызывать такие изменения внутренней среды организма, как гипоксия, гиперкапния, нарушение соотношенияК- и Na- (трансфузия солевых растворов), механическое раздражение центров теплорегуляции — внутричерепное кровоизлияние, внутрижелудочковая гипертензия, опухоль в области гипоталамуса и т.д.
Клиническая картина. Температура тела 37-38 °С называется субфебрильной, 38,1-38,9°С — фебрильной, 39-40,5 °С — пиретической (от греч. pyretos — жар), выше 40,5 °С — гиперпиретической. В развитии гипертермии различают 3 основных периода: постепенного повышения температуры тела, максимального ее повышения и снижения.
В начальном периоде повышение температуры тела сопровождается ознобом, головной болью, ухудшением общего состояния. У детей первого года жизни этому нередко может предшествовать рвота.
Период максимального повышения температуры тела характеризуется ухудшением общего состояния: появляются ощущение тяжести в голове, чувство жара, резкая слабость, ломота во всем теле. Чаще, чем у взрослых, возникает возбуждение, которое более выражено, нередко отмечаются судороги. Возможны бред и галлюцинации.
Период снижения температуры тела может протекать критически либо литически. В первом случае температура тела падает быстро (с 40 до 36°С), т.е. критически. Одновременно происходит резкое снижение сосудистого тонуса и АД. Пульс становится слабым, нитевидным. У ребенка развиваются слабость, обильное потоотделение, конечности становятся холодными на ощупь. Такое состояние, называемое кризисом, требует экстренных мероприятий. Постепенное снижение температуры тела, называемое литическим, сопровождается небольшой испариной и умеренной слабостью. Ребенок, как правило, засыпает.
Гипертермический синдром неравнозначен состоянию обычной гипертермии, ибо в первом случае развивается парадоксальная патологическая реакция организма, а во втором эта реакция носит защитный характер. Типичным признаком гипертермического синдрома является бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, а для гипертермии — их гиперемия. Наиболее опасна гиперпиретическая (свыше 41°С) температура тела, при которой отмечаются глубокие церебральные, дыхательные, циркуляторные и обменные расстройства. Следует иметь в виду, что температура тела 38-40°С также переносится некоторыми детьми очень тяжело и может угрожать жизни больного, ибо в детском организме грубо нарушаются механизмы гомеостаза.
Лечение. В период повышения температуры тела ребенка следует тщательно укрыть одеялом, к ногам приложить теплую грелку, напоить крепким чаем. В помещении не должно быть сквозняков.
В период максимального повышения температуры тела ребенка следует часто и обильно поить: давать жидкость в виде фруктовых соков, морсов, минеральных вод. При повышении температуры тела выше 37°С на каждый градус требуется дополнительное введение жидкости из расчета 10 мл на 1 кг массы тела. Например, ребенку 8 мес с массой тела 8 кг при температуре тела 39°С дополнительно необходимо дать 160 мл жидкости.
При появлении сухости во рту и образовании трещин на губах следует периодически протирать рот слабым раствором натрия гидрокарбоната и смазывать губы Вазелиновым маслом или другим жиром. Если головная боль сильная, на лоб кладут пузырь со льдом через сложенную пеленку (полотенце) или ставят холодный компресс. Медицинская сестра должна следить, чтобы в палате было тепло. Необходимо периодически определять пульс и АД.
Вследствие обильного потоотделения ребенка следует переодеть в чистое и сухое белье, предварительно насухо вытерев тело, особенно складки. Меняют также постельное белье.
В качестве лечебных мероприятий при гипертермии применяют физические и лекарственные средства (рис. 77). Для увеличения теплоотдачи используют воздушные ванны, обдувание тела ребенка вентилятором, обтирание кожи спиртовым раствором, охлаждение головы и участков тела, где близко расположены крупные сосуды (область печени, верхняя треть передней поверхности бедер), с помощью пузыря со льдом или холодной водой. Применяют также клизму с прохладной водой (от 10 до 20°С), которую вводят через газоотводную трубку по 10-150 мл на 2-5 мин в зависимости от возраста. Конец трубки зажимают, затем через 2-5 мин зажим отпускают, невсосавшуюся воду удаляют. Процедуру повторяют до тех пор, пока температура тела не снизится до 37,5°С. Показано внутрижелудочное введение 10-20 мл 20% раствора Глюкозы, охлажденного до 4°С.
Рис. 77. Помощь при гипертермии: а — обкладывание головы пузырями со льдом; б — промывание желудка и введение прохладной поды в прямую кишку; в — обтирание кожи спиртовым раствором или эфиром; г, д — введение лекарственных средств
Применяют лекарственные средства, преипреимущественно в жидком виде; парацетамол (Панадол и др.), ибупрофен (Нурофен для детей и др.).
В этот период нельзя оставлять ребенка одного, так как он может упасть с кровати, удариться и т.д. У таких больных устанавливают индивидуальный пост медицинской сестры или осуществляют постоянное наблюдение (мониторинг с помощью специальной аппаратуры).
Отдых и сон в период снижения температуры тела очень важны. Медицинская сестра следит, чтобы больного ребенка не тревожили и не будили.
При тепловом ударе, возникающем при общем перегревании организма в результате воздействия внешних тепловых факторов, необходима неотложная помощь. Больного срочно выносят в прохладное место, где обеспечивают доступ свежего воздуха; ребенка раздевают, дают холодное питье, на голову кладут холодный компресс. Для профилактики теплового удара недопустимо размещать детей в плохо вентилируемом помещении с высокой температурой воздуха и влажностью. Способствуют тепловому удару теплая одежда, несоблюдение питьевого режима. Детей грудного возраста не рекомендуется укладывать в кровать, находящуюся около батарей центрального отопления.
Прогноз при своевременном проведении всех лечебных мероприятий благоприятный.
1. Что такое гипертермия?
2. Какую помощь оказывают ребенку в период повышения температуры тела?
3. Как рассчитать дополнительное количество жидкости, которую надо дать ребенку с температурой тела 39 °С (масса тела ребенка 30 кг)?
4. Составьте алгоритм выбора антипиретиков при гипертермии у детей различного возраста (ответ см. в приложении 3. Схема 16).
5. При каких условиях может возникнуть тепловой удар у детей первого года жизни?