Судорожный синдром — грозное осложнение нейротоксикоза, повышения внутричерепного давления и отека мозга.
Судороги обусловлены действием на нервную систему различных факторов. Чаше судороги возникают при острых вирусных энцефалитах, нарушении мозгового кровообращения, коматозных состояниях — как неспецифическая реакция нервной системы на вакцинацию.
При острых нейроинфекциях (токсикоз, азотемия) судорожный синдром служит проявлением общемозговых нарушений, внутричерепной гипертензии и отека мозга. Часто такие состояния возникают на фоне гипертермии. Судороги наблюдаются при эпилепсии, токсоплазмозе, опухолях головного мозга, действии психических факторов, вследствие травм, ожогов, отравлений. Причиной возникновения судорог могут быть расстройства обмена веществ (гипогликемия, ацидоз, гипонатриемия, обезвоживание), нарушение функции эндокринных органов (недостаточность надпочечников, нарушение функции гипофиза), АГ. При спазмофилии судороги обусловлены гипокальциемией. Судорожные приступы могут развиться вследствие уплотнения мозговой ткани за счет кровоизлияния в мозг или последующего развития спаек как следствие склерозирующего процесса.
У новорожденных к судорогам могут привести асфиксия, гемолитическая болезнь, врожденные дефекты развития ЦНС. У детей раннего возраста морфологическая и функциональная незрелость мозга обусловливает низкий порог возбудимости ЦНС и ее склонность к диффузным реакциям. Этому также способствуют возрастная гидрофильность ткани мозга и повышенная сосудистая проницаемость.
Клиническая картина. При развитии судорожного синдрома ребенок внезапно теряет контакт с окружающими, взгляд его становится блуждающим, глазные яблоки сначала плавают, а затем фиксируются в положении вверх или в сторону. Голова запрокинута, руки сгибаются в кистях и локтях, ноги вытягиваются, челюсти смыкаются. Возможно прикусывание языка. Дыхание и пульс замедляются, может наступить остановка дыхания. Судороги всегда угрожают жизни больного.
Условно-судорожные состояния можно разделить на эпилептические (истинные) и неэпилептические (неспецифические, вторичные, симптоматические).
Эпилептические припадки (пароксизмы) отличаются выраженной симптоматикой. Наряду с психомоторными и вегетативными расстройствами в клинической картине доминируют тонико- клонические судороги. Более сложны для диагностики малые припадки, характеризующиеся разнообразными внешними проявлениями — кивками, подергиванием и запрокидыванием головы и т.д.
Неэпилептические судорожные приступы у детей также различаются при разных заболеваниях. Судороги бывают генерализованные и локальные, однократные и серийные, клонические и тонические. Клонические судороги характеризуются повторным сокращением и расслаблением отдельных групп мышц, тонические — длительным напряжением мышц, преимущественно в разгибательной позе (вынужденное положение); клоникотонические судороги — это периодическая смена тонической и клонической фаз. Частые некулирующиеся судороги переходят в судорожный статус — особо неблагоприятное состояние у больных детей.
Для уточнения диагноза при судорогах у детей требуется экстренное лабораторное определение уровня глюкозы, кальция, магния, натрия, бикарбонатов, азота мочевины, креатинина, билирубина в крови, газового состава артериальной крови. С целью выявления нейроинфекции или кровоизлияния проводят люмбальную пункцию.
Лечение. Независимо от причины судорожного синдрома неотложную помощь начинают с общих мероприятий: обеспечение доступа свежего воздуха, аспирация слизи из верхних дыхательных путей, предотвращение западения языка, физические методы охлаждения при гипертермии, достаточная оксигенация, восстановление дыхательной и сердечной деятельности. Решается вопрос о госпитализации ребенка и месте лечения (отделение неврологии, инфекционное отделение, палата интенсивной терапии).
Для купирования судорожного синдрома применяют диазепам (Сибазон, Седуксен) внутримышечно или внутривенно в 10% растворе Глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия в дозе 0.3-0.5 мг/кг. в тяжелых случаях до 2.5-5.0 мг/кг. Разовая доза для детей в возрасте до 3 мес составляет 0,5 мл 0,5% раствора, в возрасте от 3 мес до 1 года — 0.5-1.0 мл. от 3 до 6 лет — 1.0-1.5 мл. для детей школьного возраста — 2-3 мл. При некупирующихся судорогах введение препарата в той же дозе можно повторить через 2-3 ч. Диазепам можно комбинировать с оксибутиратом натрия в дозе 70—150 мг/кг внутривенно струйно или капельно в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе Глюкозы. При некупируюшихся судорогах показано проведение барбитурового наркоза: гексобарбитал (Гексенал*) или тиопентал натрия в виде 0,5-1,0% раствора вводят внутривенно медленно в 5% растворе Глюкозы по 3—10 мл (40-50 мг на 1 год жизни). Возможно применение миорелаксантов (хлорида суксаметония — Листенона) с последующим переводом на ИВЛ.
Обязательным условием при судорожном синдроме является дегидратационная терапия: сульфат магния вводят внутримышечно в виде 25% раствора из расчета 1 мл на год жизни ребенка: фуросемид (Лазикс*) — внутривенно или внутримышечно в дозе 3-5 мг на 1 кг массы тела в сутки: осмодиуретики (маннитол. сорбитол): применяют концентрированные растворы плазмы крови человека, альбумина человека.
Дополнительно назначают фенобарбитал в дозе I мг/кг 3 раза в сутки либо комбинацию фенобарбитала с фенигоином (Дифенином*) в суммарной дозе 1 мг/кг 3 раза в сутки: в случае отсутствия возможности глотания их вводят через зонд.
Если эти мероприятия безуспешны, применяют люмбальную пункцию с медленным выведением 5-10 мл ЦСЖ.
При тонических судорогах и стволовой симптоматике ввиду угрозы вклинивания ствола мозга в большое затылочное отверстие люмбальная пункция противопоказана.
При судорожном статусе дополнительно назначают преднизолон в дозе до 10 мг/кг, оксигенотерапию, гипербарическую оксигенацию. проводят коррекцию метаболических нарушений, восстанавливают гемодинамику.
В послеприступный период показан пирацетам в больших дозах внутривенно или per os: детям до 3 лет — 3 г, старше 5 лет — до 5—10 г в сутки. При отсутствии судорог в более поздние сроки назначают Церебролизин*. Энцефабол*. гамма-аминомасляную кислоту (Аминалон*), витамин Е. аскорбиновую кислоту, седативные. общеукрепляющие средства, витамины группы В. Ребенок с судорожным синдромом длительное время должен наблюдаться педиатром и невропатологом.
Прогноз зависит от длительности судорожного синдрома. В грудном возрасте велика опасность летального исхода, если судороги носят тяжелый характер и имеют непрерывно рецидивирующее течение.
1. В чем опасность развития судорожного синдрома у детей?
2. Какие клинические проявления характерны для судорожного синдрома?
3. В чем заключается доврачебная помощь при судорогах у детей?
4. Каковы основные лечебные мероприятия, применяемые для выведения ребенка из судорожного статуса?