Под недостаточностью кровообращения понимают такое патологическое состояние организма, при котором сердечно-сосудистый аппарат не может в достаточной мерс снабдить кровью органы и ткани.
Причиной нарушения кровообращения может быть как сердечная, так и сосудистая недостаточность (коллапс). Возможно их сочетание. Острая сердечная недостаточность (ОСН) у детей чаще всего развивается вследствие бактериального и токсического поражения миокарда при гриппе, пневмонии, кишечных инфекциях, отравлениях, ревматическом миокардите и пороках сердца, дифтерийном и брюшнотифозном миокардите, остром нефрите, анемии. В результате нарушения обмена веществ в миокарде и наступившего вследствие этого ухудшения сократительной способности сердечной мышцы уменьшается выброс крови из полости сердца, что ведет к гемодинамическим нарушениям, уменьшению минутного объема крови, повышению венозного давления, увеличению ОЦК.
Сосудистая недостаточность (коллаптоидное состояние) — следствие резкого изменения тонуса сосудов, несоответствие между OЦK и объемом сосудистого русла, приводящее к нарушениям кровоснабжения мозга. Сосудистая недостаточность наблюдается при тяжелых инфекционных заболеваниях, кровопотере. надпочечниковой недостаточности, ортостатической ишемии мозга.
Клиническая картина. К симптомам ОСЫ относятся тахикардия, одышка, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, пастозность кожных покровов и отеки тканей, расширение границ сердца. увеличение печени, диспепсические явления. Большинство из них носят компенсаторный характер и помогают поддерживать адекватный минутный объем кровообращения. Некоторые особенности наблюдаются у детей раннего возраста. В этом возрасте первыми симптомами сердечной недостаточности бывают затруднения при кормлении, отказ от еды, беспокойство, расстройства сна, рвота. Отеки проявляются в виде одутловатости лица, припухлости век, выбухания большого родничка, пастозности в области мошонки и крестца.
При врожденных пороках синего типа наблюдаются одышечно- цианотические приступы, что связано со спазмом выходного отдела правого желудочка, в результате чего вся венозная кровь поступает в аорту и возникает резкая гипоксия ЦНС. На фоне прогрессирующего ухудшения гемодинамики, а также при манипуляциях на рефлексогенных зонах, передозировке наркотических веществ и других причинах возможна остановка сердца.
Клинические проявления коллаптоидного состояния характеризуются затемненным сознанием, снижением температуры тела, олигурией. глухостью тонов сердца, поверхностным дыханием, появлением липкого холодного пота. Выделяют симпатико- тонический, ваготонический и паралитические типы коллапса. При симпатико-тоническом коллапсе отмечаются бледность кожных покровов, повышение систолического АД. тахикардия; при ваготоническом коллапсе — брадикардия, низкое диастолическое АД; при паралитическом — тахикардия, нитевидный пульс, снижение систолического и диастолического АД.
Диагностика сердечной и сосудистой недостаточности основывается на данных клинического и инструментального обследования. В педиатрии широкое распространение получили неинвазивные электрофизиологические (ЭКГ. фонокардиография, сфигмография) и ультразвуковые методы исследования.
Лечение проводится преимущественно в отделении реанимации или в палате интенсивной терапии соматического отделения. При ОСН больному ребенку показаны покой, возвышенное положение головы и туловища. ингаляции кислорода. При выборе лекарственной терапии используются воздействия в 4 направлениях.
Регуляция преднагрузки. т.е. уменьшение венозного притока к сердцу, обеспечивается назначением диуретиков (фуросемид внутривенно — 1-2 мг/кг на 2-3 раза в сутки), ограничением водной нагрузки (до 2/3 возрастной суточной потребности в жидкости) и респираторной терапией методом дыхания с положительным давлением в конце выдоха.
Улучшение инотропной деятельности миокарда осуществляют препаратами медленного действия с коротким периодом полувыведения. К ним относятся адреномиметические препараты (табл. 29).
Таблица 29. Механизм действия и дозы адреномиметических препаратов
Для адреномиметических препаратов нужен венозный доступ, желательно в центральную вену, так как их вводят только внутривенно микроструйно. Целесообразна одновременная коррекция ацидоза внутривенной инфузией натрия гидрокарбоната (200- 250 мг/кг в течение 30-40 мин).
При неотложных состояниях у детей показания к дигитализации сохранились лишь для наджелудочковой тахикардии с застойной СН. Внутривенно вводят дигоксин:
• дозу насыщения (0,03-0.05 мг/кг) делят на 3 инъекции — сначала вводят 1/2 дозы, через 8-12 ч — 1/4 дозы, еще через 8— 12 ч — последнюю 1/4 дозы;
• далее ребенок получает поддерживающую дозу, которая составляет 1/5 дозы насыщения; ее делят на 2 равные части и вводят с интервалом 12 ч.
Сердечные гликозиды в экстренной ситуации не являются препаратами первого назначения. Их применяют только после ликвидации гипоксии, ацидоза и гиперкапнии, иначе возможны токсические эффекты вплоть до фибрилляции желудочков сердца.
Увеличение силы сердечных сокращений за счет снижения постнагрузки. уменьшения периферического сопротивления сосудов и улучшение эффективной работы сердца — обязательная составляющая в лечении ОСИ. В зависимости от экстренности ситуации и возможности назначения препаратов внутрь больному либо лают нитроглицерин, либо используют ингибиторы ферментов образования ангиотензина (каптоприл). Его вводят per os каждые 12-24 ч в дозе 0,5-0.6 мг/кг у детей до 3 лет и 12.5 мг — в более старшем возрасте. Целесообразно сочетание с гидрохлоротиазидом (Гипотиазидом).
Кардиотрофическая терапия — поляризующая смесь: 20% раствор Глюкозы — 5 мл: 7,5% раствор хлорида калия — 0,3 мл; препарат инсулина (короткого действия) — 1 ЕД.
По показаниям назначают преднизолон по 5—7 мг/кг в сутки внутривенно или внутримышечно, Панангин (0,25 мл/кг одномоментно), дипиридамол (Курантил) по 0.1-0.2 мл на год жизни внутривенно в изотоническом растворе натрия хлорида струино или капельно. инозин (Рибоксин) по 5-15 мл внутривенно струйно, цитохром С, Солкосерил, раствор аминофиллина (Эуфиллин) и др.
Основой терапии синюшечно-одышечных приступов являются оксигеногерапия, коррекция метаболического ацидоза и лекарственное воздействие на спазм начальных отделов легочной артерии. Желательна оксигенотерапия с постоянным положительным давлением на выдохе. Для лечения ацидоза применяют внутривенно 4% раствор натрия гидрокарбоната, первоначально вводят 5 мл/кг медленно в течение 5 мин, затем повторяют эту дозу, но уже разделив ее на 2 равные части: одну половину назначают в первые 30 мин, другую — в течение последующих 4 ч.
Лекарственную терапию начинают с подкожного или внутривенного введения морфина — 0,1—0,2 мг/кг (менее эффективен тримеперидин — Промедол). При отсутствии эффекта используют внутривенно пропранолол: 0,1—0,2 мг/кг препарата вводят медленно (1 мл/мин) в 10 мл 20% раствора Глюкозы.
При ЧСС <80 в минуту осуществляют наружный массаж сердца на фоне ИВЛ с высокой концентрацией кислорода. При проведении массажа надавливают на нижнюю треть грудины, но не на мечевидный отросток (существует опасность разрыва печени), строго вниз с частотой 80-120 раз в минуту, в зависимости от возраста (рис. 75). Эффективность непрямого массажа сердца оценивают по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии.
Если в течение I мин массаж сердца не оказывает положительного действия, сердечную деятельность стимулируют введением 0,01% раствора эпинефрина (Адреналина гидрохлорида) в дозе 0.1 мл на 1 кг массы тела в вену пуповины. Рассчитанное количество раствора эпинефрина разводят равным количеством изотонического раствора натрия хлорида. Введение можно повторить через 5 мин до 3 раз. Одновременно продолжают ИВЛ и непрямой массаж сердца.
Рис. 75. Проведение непрямого массажа сердца новорожденному
При коллапсе нужно уложить ребенка горизонтально с приподнятыми ногами, обеспечить доступ свежего воздуха. В случае обморока необходимо обтереть лицо холодной водой, дать вдохнуть нашатырного спирта (раствора аммиака), провести массаж живота, при ознобе — согреть, дать теплое питье. В случае симпатико- тонического коллапса назначают 2,5% раствор хлорпромазина (Аминазина*) в дозе 0,1 мл на год жизни (но не более 1 мл) внутримышечно; 2,5% раствор прометазина (Пипольфена*) в дозе 0,1 мл на год жизни (но не более I мл) внутримышечно. При ваготоническом и паралитическом коллапсе эффективен 10% раствор кофеина в дозе 0,1 мл на год жизни подкожно; никетамид (Кордиамин) в дозе 0,1 мл на год жизни подкожно или внутримышечно; 1% раствор фенилэфрина (Мезатона) в дозе 0,1 мл на год жизни (но не более 1 мл) внутримышечно. В случае транспортировки больного в бессознательном состоянии предварительно ему вводят преднизолон в дозе 1—2 мг/кг внутривенно, а для восстановления OЦK — Реополиглюкин из расчета 10—15 мл/кг внутривенно капельно. В дальнейшем проводят терапию основного заболевания.
Прогноз благоприятен при своевременном оказании неотложной помощи и квалифицированном лечении основного заболевания.
1. Каковы основные причины острых нарушений кровообращения у детей?
2. Какие симптомы характерны для ОСН, острой сосудистой недостаточности?
3. Какие меры неотложной терапии используют для ликвидации ОСН?
4. Как оказать ребенку помощь при коллапсе?