Анафилактический шок (АШ) представляет собой вид аллергической реакции немедленного типа, возникающей при повторном введении в организм аллергена.
АШ наиболее часто возникает при введении пенициллинов во время рентгеноконтрастного исследования с использованием препаратов йода. Возможно развитие АШ при введении антитоксических сывороток, белков плазмы крови, гормонов (препаратов инсулина), прокаина, препаратов железа, тиамина, проведении профилактических прививок, укусах перепончатокрылых насекомых, реже — после употребления аллергенных пищевых продуктов.
В основе патогенеза АШ лежит образование комплексов антигенов с антителами (реагинами) на поверхности базофилов, тромбоцитов, тучных клеток. Это обусловливает высвобождение из них медиаторов анафилаксии (гистамин, серотонин, гепарин и др.), что приводит к развитию коллапса. Повышается проницаемость сосудов, и жидкая часть крови выходит в ткани. Это снижает ОЦК и вызывает падение АД. Кроме того, развиваются бронхоспазм, отек гортани, легких, мозга.
Крапивница характеризуется высыпанием на коже волдырей с вовлечением главным образом сосочкового слоя кожи. Различают аллергическую и псевдоаллергическую крапивницу. В качестве аллергена часто выступают лекарственные препараты (пенициллины и другие антибиотики, прокаин, витамины группы В, препараты йода), пищевые продукты (мед, коровье молоко, шоколад, орехи, клубника, цитрусовые), укусы насекомых, глистная инвазия. Псевдоаллергическая крапивница развивается под действием факторов, которые могут быть либераторами гистамина или активаторами комплемента и калликреин-кининовой системы: сыворотка, иммуноглобулин и др. Провоцируют заболевания физические факторы (холод, тепло), психические травмы. Велика роль наследственного фактора: наследственный дефицит первого компонента комплемента приводит к развитию врожденного ангионевротического отека. Высвобождение медиаторов аллергии, таких, как гистамин, серотонин, кинины и другие, обусловливает повышение проницаемости стенок сосудов и развитие локального отека. При отеке Квинке (ангионевротический отек) процесс может развиться не только в коже, но и в рыхлой соединительной ткани внутренних органов — кишечника, дыхательных путей.
Клиническая картина. АШ возникает внезапно после введения в организм аллергена. Характерны резкая слабость, тошнота, рвота, боли в груди, в животе, головокружение, головная боль. В дальнейшем наблюдаются резкая бледность, холодный пот, слабый пульс, падение АД, удушье, потеря сознания, судороги. Если помощь вовремя не оказана, возможен летальный исход.
Значительно чаще АШ развивается медленно. Появляются беспокойство, общее возбуждение или, наоборот, вялость, головокружение, шум в ушах, гиперемия лица, сменяющаяся бледностью, кожный зуд, сыпь, отек Квинке. Из-за спазма гладкой мускулатуры внутренних органов отмечаются кашель, экспираторная одышка, боли в животе, рвота, диарея. При сочетании АШ с острым ангионевротическим отеком гортани наступает асфиксия. Осложнения после перенесенного шока: аллергические миокардит, гепатит, нефрит, поражения нервной системы.
Крапивница у детей протекает в острой и хронической форме. После поступления аллергена в организм внезапно появляются интенсивный зуд кожи различных участков поверхности тела, затем эритема и белесоватые волдыри. Повышается температура тела, отмечаются недомогание, головная боль, могут быть боли в животе, рвота и даже неврологические симптомы. Длительность острого периода составляет от нескольких часов до нескольких суток.
Если крапивница рецидивирует и продолжается более 6 нед, заболевание переходит в хроническую форму. Она сопровождается сильным зудом кожи и часто — отеком Квинке.
При отеке Квинке кожного зуда нет. но имеются ограниченные, иногда значительные отеки любой части тела. Локальные поражении при отеке Квинке чаше наблюдаются в местах расположения рыхлой основы, особенно в области губ. языка, век. рук. ног. половых органов. При распространенных высыпаниях возможны лихорадка, возбуждение, боли в суставах.
Опасна локализация отека Квинке в области гортани. Сначала возникают охриплость голоса, лающим кашель, затем появляется затрудненное дыхание с одышкой инспираторного. а впоследствии инспираторно-экспираторного характера. Ивет лица цианотичный. сменяющийся бледностью. Больной крайне беспокоен; требуется оказание срочной медицинской помощи вплоть ло трахеотомии.
При локализации отеков на слизистой оболочке ЖКТ появляются тошнота, рвота, метеоризм, усиленная перистальтика кишечника. боли в животе, иногда приступообразные; клиническая картина напоминает острый живот. Приступ нередко заканчивается профузным поносом.
Лечение. При АШ необходима неотложная помощь. Ребенка укладывают в горизонтальном положении на бок (во избежание асфиксии рвотными массами), обкладывают грелками, дают кислород. Немедленно прекращают поступление аллергена в организм (прекращают введение лекарственного препарата, при укусе удаляют жало насекомого и т.д.). Выше места инъекции (укуса) накладывают жгут, если аллерген был введен в конечность. Место введения лекарственного препарата (укуса) обкалывают 0,1% раствором эпинефрина (Адреналина гидрохлорида. 0.2-0.5 мл) или 1% раствором фенилэфрина (Мезатона) в 3-5 мл изотоническою раствора хлорида натрия или 0.5% раствором прокаина (Новокаина). Прикладывают лед (для предотвращения дальнейшего всасывания аллергена).
Средства купирования АШ; эпинсфрин (Адреналина гидрохлорид). норэппнефрин (Норадреналина гидротартрат) и их производные (фенплэфрин — Мезатон). Их вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно. Назначают глюкокортикоидные гормоны — внутривенно капельно із дозе от |-2 до 5—6 мг/кг в пересчете на преднизолон. После введения 'эпинефрина и при восстановлении АД применяют антигистампнныс средства из расчета 1-2 мг на 1 кг массы тела. Наряду с противошоковыми мероприятиями проводят лечение бронхоспазма, которое, помимо глюкокортикоидов и антигпетамииных препаратов, должно включать инфузию 2.4% раствора аминофиллина Оуфиддин) из расчета 1 мл на гол жизни ребенка.
Больной должен быть немедленно госпитализирован. Детей транспортируют только после выведения из угрожающею жизни состояния. В стационаре проводят инфузионную терапию, корригируют КОС. нарушения метаболизма. В любом случае продолжают глюкокортикоидную терапию: 3 мг/(кг*сут) — по прелнизолону. При артериальной гипотензии микроструйно вводят допамин — 6-10 мкг/(кг *мин) и глюкозосолевую смесь в объеме возрастной суточной потребности. Белковые препараты и коллоидные кровезаменители не используют. Выписывают больного из стационара после исключении возможности развития поздних осложнений.
В лечении крапивницы и отека Квинке различают этиотропную и патогенетическую терапию. Необходимо как можно быстрее прекратить поступление и вывести из организма аллергены. Делают очистительную клизму, по показаниям повторно. Назначают строгую гипоаллергенную диету с ограничением поваренной соли, щелочные минеральные воды (ессентуки № 17 и др.). Стараются исключить контакт с заведомыми аллергенами: пищевыми, лекарственными, ингаляционными и др. Больных с отеком Квинке госпитализируют: при отеке гортани — в отоларингологическое отделение (из-за опасности асфиксии и необходимости трахеостомии), при подозрении на острый живот — в хирургическое отделение.
Патогенетическая терапия включает антигистаминные. мочегонные и ферментные препараты. При тяжелых формах крапивницы и в случае отека гортани показаны глюкокортикоиды — преднизолон из расчета от 1 до 4-5 мг/кг коротким курсом: 1-2 дня. Наиболее эффективным глюкокортикоидным препаратом является бетаметазон (Целестон). Детям с тяжелой формой крапивницы достаточно однократного введения возрастной дозы бетаметаэона.
В случае неэффективности антигистаминных и глюкокортикоидных препаратов при лечении больных с наследственным ангионевротическим отеком необходима срочная заместительная терапия, восполняющая дефицит первого компонента комплемента. Вводят свежую или свежезамороженную нативную плазму крови человека внутривенно капельно — 2-3 мг/кг. Показана инфузионная терапия с применением лезагрегантов и антикоагулянтов — Рсополиглюкина (10-15 мг/кг), 2.4% раствора аминофиллина (Эуфиллин. 5-6 мг/кг) на 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида, пентоксифиллина (Трептала. 5 мг) на 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида, гепарина натрия (Гепарина 200-300 ЕД/кг в сутки).
После стихания острых проявлений аллергии назначают:
• препараты антимедиаторного действия (кетотифен. кромо-глициевую кислоту) в возрастной дозировке курсами от 1.5 до 2-3 мес:
• сосудистые препараты и соединения, действующие на кипиновую систему (циннарпзин — Стутерон. Циннаризмн). — в течение 1 мес:
• антиоксиданты и мембраностабилизаторы (5% растіюр тиосульфата натрия внутрь в возрастной дозировке, этидроновую кислоту — Ксидифон, Димефосфон) — в течение 2 мес. витамин Е в возрастной дозировке, фосфолипиды (Эссенциале форте Н).
Условием предупреждения рецидивирования является санация очагов хронической инфекции.
Прогноз при АШ и отеке гортани серьезный и зависит от адекватной терапии, а также от степени сенсибилизации организма. В других случаях при своевременной помощи прогноз благоприятный.
1. Что такое анафилактический АШ, крапивница и отек Квинке?
2. Каковы основные причины развития АШ, возникновения крапивницы и отека Квинке?
3. Как проводят лечение АШ на догоспитальном этапе?
4. Предложите рекомендации при выписке из стационара ребенка, перенесшего АШ?
5. Как проводят лечение крапивницы?
6. В чем заключается лечение отека Квинке с локализацией в гортани?