Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое МБТ с образованием специфических гранулем в разных органах и тканях, но чаще в легких.
Этиология и патогенез. Возбудителями туберкулеза являются кислотоустойчивые бактерии, которые были открыты Кохом в 1882 г. Существует несколько видов МБТ: человеческие, бычьи, птичьи и др. Микобактерии представляют собой тонкие, прямые или слегка изогнутые палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм. Бактерии поступают в организм через верхние дыхательные пути, реже — через ЖКТ и кожу. Источником инфекции являются больной человек, а также больные животные (крупный рогатый скот, овцы, козы, верблюды, свиньи, собаки, кошки), которые с молоком, мокротой, мочой и калом выделяют микроорганизмы в окружающую среду.
Инфицирование МБТ не всегда приводит к возникновению заболевания. Большое значение придается снижению сопротивляемости организма и неблагоприятным условиям жизни (социальные факторы). Предполагается наличие наследственной предрасположенности к туберкулезу.
Вследствие сложного взаимодействия возбудителя, особых популяций лимфоцитов и тканевых макрофагов возникают иммунные реакции (гиперчувствительность замедленного типа — ГЗТ).
Клиническая картина. В соответствии с клинической картиной заболевания выделяют туберкулезную интоксикацию у детей и подростков, туберкулез органов дыхания, туберкулез других органов и систем (внелегочный туберкулез).
Туберкулезная интоксикация представляет собой клиническую форму туберкулеза, которая развилась у ребенка в ответ на первичное внедрение МБТ.
Ранняя туберкулезная интоксикация выявляется в период «виража» (от франц. virage — поворот) туберкулиновых реакций. Вираж — положительная реакция при наличии у ребенка отрицательных туберкулиновых реакций, сделанных за 6-12 мес до этого.
Отмечается ухудшение общего состояния, у ребенка появляются слабость, субфебрильная температура, нарушаются сон и аппетит. Выявляются увеличенные печень, селезенка, лимфатические узлы. На голенях может быть узловатая эритема. В периферической крови отмечаются повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, моноцитоз, лимфопения. Дети начинают часто болеть острыми вирусными и другими заболеваниями. Рентгенологически выявляется усиление сосудистого рисунка.
Хроническая туберкулезная интоксикация развивается через год и позднее после инфекционного виража туберкулиновых реакций. Заболевание протекает более длительно, хотя характеризуется теми же клиническими изменениями.
Туберкулез органов дыхания. Наблюдается у большинства (90%) впервые заболевших. Выделяют первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, очаговый, инфильтративный, диссеминированный туберкулез легких, туберкулезный плеврит и др.
Первичный туберкулезный комплекс. Заболевание, характеризующееся наличием туберкулезных изменений в легочной ткани и регионарных внутригрудных лимфатических узлах. Развиваются специфические поражения участка легочной ткани (первичный очаг), регионарных лимфатических узлов (туберкулезный лимфаденит) и лимфатических сосудов (туберкулезный лимфангит), которые связывают первичный очаг с корнем легких.
Клиническая картина зависит от распространения воспалительных изменений и общей реактивности организма. Имеются признаки туберкулезной интоксикации и симптомы поражения легких — кашель, иногда с мокротой, одышка. Над участком поражения определяют укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, могут выслушиваться хрипы.
Туберкулез внутригрудных лимфатических у нов (бронхоаденит). При туберкулезном бронхоадените поражаются бронхиальные, медиастинальные, бронхопульмональные, паратрахеальные. трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Клиническая симптоматика, как правило, скудная. Отмечаются признаки туберкулезной интоксикации, а также сухой кашель. Более отчетливая симптоматика наблюдается при развитии осложнений — плеврита, ателектаза и обсеменения легочной ткани.
Очаговый туберкулез легких. Представляет собой специфический воспалительный процесс, характеризующийся наличием одиночных или множественных очагов, которые располагаются в 1-2 сегментах легких. Поражения легочной ткани бывают как односторонними, так и двусторонними. Диаметр туберкулезного очага не превышает 10 мм. Туберкулезный очаг обычно располагается в верхушке легкого.
Клиническая симптоматика маловыраженная. Выявляют признаки туберкулезной интоксикации, в периоде обострения отмечается небольшой кашель. В периферической крови находят повышенную СОЭ. лимфопению. При перкуссии легких можно выявить укорочение перкуторного звука, при выслушивании определяются мелкопузырчатые влажные хрипы. В мокроте могут обнаруживаться МБТ.
Инфильтративный туберкулез легких. Туберкулезный инфильтрат представляет собой участок специфического воспаления с казеозным некрозом в центре со склонностью к быстрому распаду. Диаметр инфильтративного очага превышает К) мм. Инфильтраты могут быть круглой, облаковидной формы, захватывать 1-2 сегмента или всю долю легкого. Чаше они развиваются в подключичной зоне.
Клинически выявляются симптомы интоксикации, кашель с выделением небольшого количества мокроты. У некоторых больных возможно кровохарканье или легочное кровотечение. Над инфильтратом определяется притупление перкуторного звука, выслушиваются локализованные влажные хрипы. В мокроте и бронхиальном секрете обнаруживаются МБТ. Если развивается казеозная (творожистая) пневмония, состояние резко ухудшается.
Диссеминированный туберкулез легких. Заболевание характеризуется образованием в легких множественных очагов туберкулезного происхождения. Процесс формируется в результате распространения инфекции гематогенным, реже — лимфогенным или бронхогенным путями. По течению различают острый, подострый и хронический диссеминированный туберкулез.
К острым формам относят милиарный туберкулез (от лат. milium — зерно), при котором обнаруживают мелкие просовидные бугорки не только в легких, но и в других органах (печени, селезенке, кишечнике. на серозных, мозговых оболочках и др.). Заболевание протекает остро, с клиническими симптомами интоксикации — высокой температурой тела, одышкой, резкой слабостью, цианозом, головной болью. Возникает сухой кашель. При перкуссии обнаруживают укорочение перкуторного звука, при аускультации — сухие хрипы. Может развиться сердечно-сосудистая недостаточность. В случае генерализации процесса появляются менингеальные симптомы. Рентгенологически на 7-14-й день в легких обнаруживается тотальное обсеменение мелкими, округлыми очагами.
Подострая диссеминация характеризуется постепенным развитием заболевания, протекающего с признаками интоксикации и умеренно выраженной легочной симптоматикой. Диссеминация подтверждается при рентгенологическом исследовании.
При хроническом диссеминированном туберкулезе заболевание протекает волнообразно. В период обострения состояние ухудшается, повышается температура тела, отмечаются недомогание, кашель. В легких формируются разные по величине и форме очаги, образуются каверны.
Туберкулезный плеврит. Заболевание может развиться самостоятельно или быть осложнением первичного туберкулеза. Различают сухой (фибринозный), экссудативный и гнойный плеврит. Болезнь обычно начинается остро: с повышения температуры тела, возникновения острых болей в боку, одышки, тахикардии. Имеются притупление перкуторного звука, ослабление дыхания на пораженной стороне.
Внелегочный туберкулез. Туберкулезом, помимо легких, поражаются другие органы и системы: кожа и подкожная основа, периферические лимфатические узлы, кости и суставы, глаза, кишечник, мочевыделительная и половая системы, мозговые оболочки, ЦHC и др.
Лечение. Детей с активным туберкулезом в России и странах СНГ лечат в специализированных стационарах до полного выздоровления.
Дието-гигиенический комплекс включает рациональное питание, лечение воздухом и солнцем (рассеянные солнечные лучи), водные процедуры, ЛФК, оптимальный режим закаливания и педагогическую работу с воспитанием гигиенических навыков. Вместе с тем продолжительное пребывание детей в стационаре отрицательно сказывается на их физическом и психическом развитии (синдром «госпитализма»), в связи с чем следует стремиться к возможному сокращению стационарного этапа лечения с переводом в специализированный детский санаторий.
Эффективность лечения выше, если туберкулез распознается на ранних стадиях. Важнейшим компонентом лечения является антибактериальная терапия, проводимая с целью подавления размножения МБТ. Основные ее принципы: раннее начало, длительность и непрерывность, применение комбинаций туберкулостатических препаратов для предупреждения выработки устойчивости МБТ к противотуберкулезным средствам.
Стартовая антибактериальная терапия туберкулеза у детей проводится 3 или 4 препаратами. Самыми эффективными противотуберкулезными препаратами являются изониазид (8-10 мг/кг в сутки), рифампицин (8-10 мг/кг). К препаратам средней эффективности относятся пиразинамид, этамбутол (20-25 мг/кг), стрептомицин (15-20 мг/кг), канамицин (15-20 мг/кг) и др. Умеренной эффективностью обладает аминосалициловая кислота (150-200 мг/кг).
Курс лечения состоит из 2 этапов: 1-й включает интенсивную химиотерапию с целью подавления размножения МБТ (применяют 3-4 препарата), 2-й — этап долечивания. Его целью является воздействие на малочувствительные МБТ (применяют 2 препарата). Основной курс противотуберкулезной химиотерапии длится 9-12 мес до полного клинического излечения (прекращение выделения МБТ, воспалительного процесса).
При бронхолегочных поражениях показано сочетание туберкулостатических препаратов с НПВС и глюкокортикоидами.
Профилактика. Выделяют экспозиционную профилактику как защиту от заражения в очагах туберкулезной инфекции: изоляция, дезинфекция, оздоровление очагов, санитарно-просветительная работа. Диспозиционная профилактика включает оздоровление: закаливание, физкультуру и т.д. Специфическую вакцинацию БЦЖ4 проводят новорожденным, а ревакцинацию — не инфицированным туберкулезом детям (с отрицательной реакцией Манту) в возрасте 7 и 14 лет.
Дети, отнесенные к группам риска по результатам туберкулино- диагностики и имеющие положительные результаты ПЦР- и ИФА- диагностики, нуждаются в углубленном рентгенологическом обследовании с применением компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки для исключения локальной формы туберкулеза. Дети, перенесшие туберкулез легких, находятся под диспансерным наблюдением.
Прогноз. При соответствующем лечении и наблюдении признаки болезни ликвидируются.
1. Что представляет собой возбудитель туберкулеза?
2. Каковы основные пути попадания возбудителя туберкулеза в организм человека?
3. Чем характеризуется туберкулезная интоксикация у детей?
4. Какова клиническая характеристика первичного туберкулезного комплекса?
5. Каковы основные принципы лечения больных туберкулезом?
6. Назовите виды профилактики туберкулеза у детей.