Патология органов пищеварения у детей занимает одно из первых мест в структуре общей заболеваемости.
Основные клинические проявления. Больные дети или их родители предъявляют самые различные жалобы, но основные из них — на нарушение аппетита, боли в животе, диспепсические явления — отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, понос, запор.
Нарушение аппетита — частый симптом заболеваний органов пищеварения. Снижение аппетита наблюдается при болезнях желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы, а также вследствие отрицательных эмоций, физического и психического перенапряжения, насильственного питания, малоподвижного образа жизни и т.п. Нередко пониженный аппетит является реакцией ребенка на внешний вид пиши, набор продуктов, способ и качество кулинарной обработки пиши. Повышение аппетита встречается реже, как правило, в периоды усиленного физического развития, полового созревания, у выздоравливающих детей.
Боли в животе — самый характерный и наиболее информативный симптом заболевания органов пищеварения. В зависимости от поражения того или иного органа боли различаются по локализации, интенсивности, связи с приемом пиши.
Локализация болей. Боли в эпигастрапьной области наблюдаются при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, диафрагмы.
Боли в правом подреберье отмечаются при заболеваниях печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, а также правой почки, червеобразного отростка в случае его высокого расположения. Локализация болей в левом подреберье характерна для поражений желудка, поджелудочной железы, селезенки, левой почки, левой доли печени. Боли в правой подвздошной области указывают на аппендицит, заболевания толстой кишки или конечного отдела подвздошной кишки (илеит). Боли в левой подвздошной области обусловлены поражением сигмовидной кишки, левой почки.
Характер болей. Упорные, постоянные боли заставляют предполагать наличие грыжи — эпигастральной, пищеводного отверстия диафрагмы. Разлитые боли в животе свидетельствуют о кишечной непроходимости, перитоните, разрывах паренхиматозных органов, они нередки при метеоризме и асците.
Периодичность болей, их связь с приемом пищи. Диагностическое значение имеют ранние боли, возникающие во время еды (типичны для заболеваний пищевода), сразу или спустя 30-40 мин после приема пищи (типичны для гастрита). Поздние боли, появляющиеся через 1—2 ч после еды, характерны для гастродуоденита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Боли, возникающие во время или вскоре после еды и сопровождающиеся позывами к дефекации, обусловлены поражением кишечника (колит). Нерегулярные приступообразные боли свойственны хроническому панкреатиту, желчнокаменной болезни.
Интенсивные «кинжальные» (пронизывающие) боли, указывающие на вовлеченность в патологический процесс серозных оболочек, отмечаются при прободении язвы, остром панкреатите, острой кишечной непроходимости и т.п. Тупые, тянущие боли, как правило, около пупка, наблюдаются при заболеваниях тонкой кишки; интенсивные боли свойственны поражению толстой кишки.
Изжога — ощущение теплоты или жжения за грудиной и под мечевидным отростком; это один из главных симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также эзофагита. Кроме того, изжога свойственна заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки.
Отрыжка появляется вследствие внезапного непроизвольного выхода газа из желудка в полость рта (так называемая пустая отрыжка) либо газа вместе с пищевой кашицей (отрыжка пищей). Частая отрыжка у грудных детей возникает при заглатывании воздуха (аэрофагия). у здоровых детей старшего возраста — при переедании, физическом перенапряжении после еды. Упорная отрыжка наблюдается при заболеваниях пищевода (дивертикулы, стриктуры). желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрит, язвенная болезнь). Отрыжка тухлым свидетельствует о длительной задержке пищи в желудке, отрыжка кислым отмечается при гастрите, дуодените. язвенной болезни, протекающих на фоне повышенного кислотообразования.
Тошнота — неприятное ощущение в эпигастральной области или горле; сопровождается слабостью, головокружением, бледностью, потливостью и даже полуобморочным состоянием. Тошнота обычно предшествует рвоте, но нередко является самостоятельным симптомом. Она встречается при заболеваниях как пищеварительной системы (гастрит, дисфункции билиарного тракта), так и других органов и нередко носит условно-рефлекторный характер.
Рвота является сложным рефлекторным актом, возникающим при возбуждении рвотного центра, расположенного в продолговатом мозге. Чем меньше ребенок, тем легче у него возникает рвота. Это связано со слабым развитием мускулатуры кардиального отдела и дна желудка и относительно мощным кишечным слоем его пилорической части. Как симптом рвота, помимо болезней органов пищеварения, встречается при многих других заболеваниях — инфекционных, эндокринных и т. п.
Важно оценить характер рвотных масс. При сужениях и дивертикулах пищевода рвотные массы представлены непереваренной пищей. Острый гастрит сопровождается многократной рвотой, появляющейся после еды. При хроническом гастрите рвота возникает натощак, рвотные массы содержат много слизи, имеют кислый запах. Рвота на фоне приступообразных болей в животе, приносящая облегчение, свойственна язвенной болезни. Напротив, при заболеваниях поджелудочной железы и гепатобилиарной системы рвота, как правило, не приносит облегчения. Рвота с примесью желчи характерна для заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы (холецистит, холецистопанкреатит), аномалий развития двенадцатиперстной кишки (мегадуоденум). Наличие крови в рвотных массах указывает на желудочно- кишечное кровотечение. Упорная рвота в сочетании с сильными болями свидетельствует о кишечной непроходимости. Рвота при остром аппендиците сопровождается повышением температуры тела и приступообразными болями, локализующимися в правой подвздошной области. У детей дошкольного возраста иногда наблюдается ацетонемическая рвота, связанная с функциональной неполноценностью печени и накоплением в организме кетоновых тел. Рвота многократная, рвотные массы пахнут ацетоном.
Понос — учащенное опорожнение кишечника с изменением характера стула от кашицеобразного до водянистого. Понос вызывается ускоренным продвижением содержимого кишечника, замедленным всасыванием жидкости, повышенной кишечной секрецией. Основной причиной поноса является патология кишечника: инфекционные заболевания (дизентерия, сальмонеллез), дисбактериоз, гельм интозы. неспецифические воспалительные процессы (энтероколит, неспецифический язвенный колит), новообразования и т.д. Понос может быть при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, эндокринной системы (тиреотоксикоз), авитаминозах, аллергии.
Запор диагностируют в случае, если самостоятельного опорожнения кишечника не происходит в течение 36-48 ч после последнего акта дефекации. Причины запора разнообразны: нарушения диеты, употребление пиши, бедной клетчаткой (овощи, фрукты), но богатой белком (сыр, молоко, яйца, мясо). Способствуют запору мышечная гипотония, в частности слабость брюшного пресса, недостаток движения. Запор может быть при геморрое, трещинах заднего прохода, свищах, аномалиях развития толстой кишки (дивертикулез, мегаколон), а также у детей с сахарным диабетом, гипотиреозом, при интоксикации солями тяжелых металлов (ртуть, свинец), приеме некоторых лекарственных средств (диуретики, соли алюминия, опиаты).
Копростаз — скопление каловых масс в дистальных (нижних) отделах тонкой или толстой кишки, вызывающее схваткообразные боли в животе.
Это поражение слизистой оболочки пищевода воспалительнодегенеративного характера с последующим вовлечением в патологический процесс подлежащих тканей. Различают острый и хронический эзофагит.
Острый эзофагит
Под острым эзофагитом понимают острые воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода. Причины заболевания многообразны, однако на 1-м месте по частоте у детей стоят химические и термические ожоги слизистой оболочки пищевода. Острый эзофагит может возникать при инфекционных заболеваниях (скарлатина, дифтерия, грипп, корь), авитаминозах, передозировке или непереносимости некоторых лекарственных средств: тетрациклина, эритромицина, калия хлорида, ацетилсалициловой кислоты, фенобарбитала и др. Иногда заболевание развивается остро после ингаляционного наркоза, инструментальных исследований.
Развитие острого эзофагита происходит вследствие непосредственного воздействия на слизистую оболочку пищевода химических. термических, инфекционных факторов. Инфекция также может поражать пищевод, распространяясь гематогенным путем либо непосредственно из соседнего с пищеводом органа. Возможно аллергическое поражение слизистой оболочки пищевода.
Клиническая картина определяется степенью поражения слизистой оболочки. При легкой форме (катаральный эзофагит) заболевание протекает незаметно, лишь некоторые дети отмечают неприятные ощущения за грудиной во время еды. Тяжелая форма острого эзофагита характеризуется общим недомоганием, повышением температуры тела, ознобом, жжением за грудиной, иногда резкой болью. Одновременно наблюдаются отрыжка, обильное слюнотечение. Дети отказываются от еды. При геморрагических формах может быть кровавая рвота.
В распознавании острого эзофагита, помимо данных анамнеза, клинических проявлений, решающее значение имеет эндоскопический метод исследования.
Лечение. В острый период больному назначают жидкую и полужидкую охлажденную пищу, при улучшении общего состояния — диету № 1. Применяют вяжущие и противовоспалительные средства: 0,5% раствор танина, 2% раствор Колларгола*. 0.06% раствор нитрата серебра, алгелдрат + магния гидроксид (Алмагель*, Маалокс*), сукральфат. Для улучшения эпителизации эрозий и язв слизистой оболочки пищевода дают масло семян шиповника или облепихи, для снятия спазма кардиального отдела пищевода — домперидон. В тяжелых случаях проводят парентеральное питание, инфузионную терапию.
Прогноз, как правило, благоприятный, но в случае тяжелого язвенно-некротического эзофагита возможны перфорация пищевода, кровотечения.
Хронический эзофагит
Хроническое поражение слизистой оболочки пищевода встречается чаще, чем острое. Хронический эзофагит возникает вследствие воздействия на слизистую оболочку пищевода различных агрессивных факторов при одновременном снижении защитных механизмов пищевода. Среди агрессивных факторов имеют значение алиментарные, химические, термические и другие воздействия на слизистую оболочку. К числу защитных факторов относятся резистентность слизистой оболочки к повреждающему действию разных агентов, прежде всего желудочного сока, а также нормальная функция нижнего пищеводного сфинктера (НПС). В случае несостоятельности этого сфинктера возникает забрасывание желудочного содержимого в дистальный отдел пищевода — развивается рефлюкс-эзофагит. Развитию эзофагита у детей способствует ряд возрастных анатомо-физиологических особенностей пищевода и пищеводно-желудочного перехода. У новорожденных и детей раннего возраста нередко отмечается незрелость нервно-мышечного аппарата пищевода, в том числе слабость или спазм НПС. У детей школьного возраста, особенно в период вытяжения, несостоятельность НПС может быть обусловлена асинхронным ростом длины пишевода и тела, нарушениями нейроэндокринной регуляции.
Клиническая картина. Наиболее часто дети жалуются на приступообразные боли в эпигастрии и под мечевидным отростком, возникающие во время приема пищи, особенно горячей или острой, или после еды. Боли усиливаются в горизонтальном положении, при наклоне туловища, физической нагрузке за счет повышения внутрибрюшного давления, беспокоят детей ночью. У больных происходит быстрое насыщение во время еды, возникает ощущение тяжести в желудке; в младшем возрасте у детей возникают тошнота, рвота, в более старшем возрасте — отрыжка, изжога. По утрам на подушке может обнаруживаться мокрое желтоватое или бесцветное пятно (симптом «мокрой подушки»). У новорожденных и детей раннего возраста об эзофагите свидетельствуют упорные срыгивания.
Для диагностики эзофагита используют эндоскопический метод, внутрипищеводную pH-метрию, радиотелеметрическое исследование и др.
Лечение. Детям рекомендуют спать на кровати с приподнятым под углом не менее 15—30° головным концом. Назначают диету № 1; последний прием пищи — за 2 ч до сна. Применяют лекарственные средства (антациды, обволакивающие, витамины), ЛФК, санаторно-курортное лечение (Кавказские Минеральные Воды).
Прогноз благоприятный. Тем не менее при эрозивно-язвенном эзофагите возможны осложнения: рубцевание, стеноз пищевода, кровотечения, анемия, аспирационная пневмония.
1. Назовите наиболее важные симптомы поражения пищевода у детей.
2. Какие факторы способствуют возникновению эзофагита у детей?
3. Чем отличается острый эзофагит от хронического?
4. Какие лекарственные препараты и меры немедикаментозной помощи применяют при лечении эзофагитов у детей?
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки занимают 1-е место среди болезней органов пищеварения в детском возрасте. Язвенная болезнь — хроническое заболевание, протекающее с образованием язв в желудке или двенадцатиперстной кишке и вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения, возможным прогрессированием и развитием осложнений. Заболеванию подвержены дети школьного возраста. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 15-20 раз чаще, чем язвенная болезнь желудка. Хронический гастрит (гастродуоденит) характеризуется хроническим воспалительным изолированным процессом в слизистой оболочке желудка (гастрит), в двенадцатиперстной кишке (дуоденит) или сочетанным их поражением (гастродуоденит).
Этиология и патогенез. Язвенная болезнь, гастрит, гастродуоденит — полиэтиологичные заболевания. Наиболее частыми их причинами служат поражение слизистой оболочки желудка хеликобактерными микроорганизмами, длительный прием некоторых лекарственных средств (садицилатов. глюкокортикоидов, препаратов калия, наперстянки, резерпина и др.), пищевая аллергия, химические и радиоактивные воздействия. Поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки возможны при хронических заболеваниях других органов пищеварения: печени, желчных путей, поджелудочной железы, кишечника, а также сердечно-сосудистой системы, почек и т.д. Факторы, предрасполагающие к развитию гастродуоденальных заболеваний у детей: неблагоприятная наследственность, нерегулярное и неполноценное по составу питание, злоупотребление острой и горячей пищей, плохое пережевывание пищи. Причиной гастрита (гастродуоденита) может быть постоянный заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок — так называемый рефлюкс- гастрит.
Развитие хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки рассматривается как результат взаимодействия экзо- и эндогенных факторов, нарушающих равновесие между защитными (слизеобразование) и агрессивными (кислотность, бактериальный) факторами слизистой оболочки. Повреждение последней с образованием язв или хронического воспалительного процесса связывают с преобладанием факторов агрессии над факторами защиты.
Раздражение многочисленных рецепторов слизистой оболочки микроорганизмами Helicobacter pylori. лекарственными препаратами. химическими и токсичными веществами приводит к избыточному выделению гистамина, аиетилхолина, гастрина, повышению секреторной активности желудка, нарушению координированной моторной деятельности гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта. Немаловажное значение придается нервно-рефлекторным влияниям, эмоциональному перенапряжению (стрессу), нарушениям микроциркуляции в слизистой оболочке, гипоксии тканей, аллергическим процессам и др.
Клиническая картина. Зависит от стадии заболевания и преимущественной локализации язвенных дефектов и хронического воспалительного процесса в желудке либо двенадцатиперстной кишке.
Язвенная болезнь. На основании клинико-эндоскопических сопоставлений выделяют 4 стадии болезни. В І стадии (эндоскопически выявляется «свежая язва») характерны поздние боли, которые появляются спустя 2-4 ч после приема пищи. У абсолютного большинства детей отмечаются ночные боли. Имеется четкий ритм болей (язвенноподобный) в зависимости от приема пищи: голод -» боль -» прием пищи -» облегчение -> голод -» боль и т.д. Прием пищи лишь облегчает боли, но полностью они не исчезают. Боли носят приступообразный, колющий, режущий характер, нередко «отдают» в спину, поясничную область, правое плечо, лопатку. Пальпация живота затруднительна из-за болевого синдрома и активного напряжения мышц живота. Отмечаются положительный симптом Менделя (болезненность передней брюшной стенки при перкуссии), тошнота, отрыжка, изжога, рвота, запор.
Во II стадии (эндоскопически определяется начало эпителизации язвенного дефекта) ведущим симптомом остаются поздние боли, возникающие, как правило, днем. Изменяется характер болей: они давящие, тянущие, ноющие. Становится возможной глубокая пальпация живота. Диспепсические явления выражены в меньшей степени.
В III стадии (визуально дефект в слизистой оболочке не определяется. но выявляются рубцы или участки грануляционной ткани) у детей имеется периодическая болезненность натощак и поздно вечером. При пальпации живота максимальная болезненность сохраняется в пилородуоденальной зоне. Диспепсические явления выражены умеренно.
В IV стадии (эндоскопически изменения слизистой оболочки не выявляются) дети чувствуют себя удовлетворительно, жалоб нет.
Имеются клинические различия язвенной болезни в зависимости от локализации язвы. Для язвенной болезни желудка характерны ранние боли, возникающие непосредственно после приема пищи или спустя 20-30 мин. Сезонность обострений заболевания отсутствует либо слабо выражена. Боли сопровождаются тошнотой, отрыжкой воздухом. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки боли поздние и «ночные», сопровождаются нейровегетативными изменениями и психоэмоциональными нарушениями. Существует сезонность обострений заболевания — чаше осенью и весной. Если язвы располагаются внелуковично (постбульбарно), заболевание протекает наиболее тяжело.
Осложнения язвенной болезни: кровотечения, перфорация (прободение), пенетрация, деформации луковицы двенадцатиперстной кишки.
Язвенное кровотечение возникает в случае, если дистрофические процессы в язвенном дефекте слизистой оболочки разрушают кровеносные сосуды. Интенсивность кровотечения зависит от диаметра поврежденного сосуда. У детей с язвой желудка возникает рвота «кофейной гущей», но при хронической (каллезной) язве рвота может отсутствовать: развивается железодефицитная анемия. При дуоденальной локализации язвы рвоты обычно не бывает, но наблюдается жидкий черный стул (мелена). В результате кровотечения снижается АД, возникают общая слабость, шум в ушах, головокружение, учащенное сердцебиение, бледность кожных покровов, обморок и др.
Перфорация (прободение) язвы возникает остро, проявляется резкой болью в верхней половине живота, напоминающей удар кинжала, напряжением передней брюшной стенки. Живот становится втянутым и твердым. Состояние больного ухудшается, возникает многократная рвота, нарастают симптомы интоксикации и обезвоживания организма.
Пенетрация — проникновение язвы в соседние органы: в поджелудочную железу, желчные пути, печень, малый сальник. Пенетрация возникает при значительной величине язвы (10-15 мм в диаметре), на фоне тяжелого течения язвенной болезни. Характерны упорный болевой синдром, не уменьшающийся от приема антисекреторных препаратов, иррадиация болей в спину, рвота, не приносящая облегчения, изжога. Появляются признаки воспаления — лейкоцитоз, повышаются температура тела и СОЭ.
Деформация и стеноз привратника — наиболее частые осложнения при локализации язвы в привратнике и луковице двенадцатиперстной кишки. В случае стеноза привратника возникает препятствие для эвакуации пиши из желудка. На фоне существующих симптомов язвенной болезни появляются ощущение тяжести и переполнения после еды. вздутие живота в верхних отделах.
Гастрит (гастродуоденит). Выделяют следующие стадии заболевания: обострения, стихания (неполной клинической ремиссии), клинической ремиссии. В сталии обострения у детей отмечаются самостоятельные боли в животе, диспепсические симптомы: отрыжка, изжога, тошнота, редко рвота. При пальпации определяется болезненность в пилородуоденальной зоне (при дуодените) или в эпигастральной и пилородуоденальной областях (при гастродуодените), при глубокой пальпации живота — активное напряжение мышц брюшного пресса. Для стадии неполной клинической ремиссии характерно отсутствие самостоятельных болей, но выражена болезненность при пальпации живота. Диспепсические явления менее выражены, чем при обострении заболевания. В стадии клинической ремиссии болей и диспепсических симптомов нет, но при эндоскопическом исследовании выявляются изменения слизистой оболочки.
Различия существуют в зависимости от локализации воспалительного процесса. Хронический фундальный гастрит характеризуется ощущением тяжести, распирания в эпигастральной области после еды, тошнотой, отрыжкой воздухом, появлением ранних (т.е. после еды) болей в животе. Боли малоинтенсивные, тупые, локализуются в эпигастрии. У некоторых детей отмечаются метеоризм, склонность к послаблению. При антральном гастрите боли в животе поздние (через 1 —1,5 ч после еды или натощак), интенсивные, приступообразные, колющие, локализуются в пилородуоденальной зоне, левом подреберье. Отмечается склонность к запору. Пангастрит отличается сочетанием как ранних, так и поздних болей. Если у детей имеются эрозивные изменения слизистой оболочки желудка, то болевой и диспепсический синдромы выражены интенсивно.
Хроническому дуодениту свойственны ноющие, реже — схваткообразные боли, возникающие через 1—2 ч после приема пищи, сопровождаются ощущением тошноты, повышенным слюнотечением.
При гастродуодените чаше отмечаются поздние боли, реже — ранние или сочетанные. Болевой синдром при гастродуодените, как правило, более выражен, чем при изолированном процессе. Боли возникают утром натощак, днем, но могут быть ночными. Болезненность при пальпации одновременно определяется в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, правом и левом подреберье. На высоте обострения выявляется симптом Менделя, что отличает гастродуоденит и язвенную болезнь от изолированных гастрита и дуоденита, при которых этот симптом, как правило, отрицательный. Болевому синдрому сопутствуют диспепсические явления. Симптомы общего недомогания обычно связаны с нейровегетативными изменениями.
В ранней диагностике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки ведущее значение имеет эзофагогастродуоденоскопия, по показаниям проводится прицельная биопсия слизистой оболочки из пораженных участков с последующим гистологическим исследованием биоптатов. в том числе на Неlіс-тест. При эндоскопии определяется локализация язвенного дефекта, эрозий (рис. 51, см. цв. вклейку), места гиперемии слизистой оболочки, набухание складок. Важную роль играет исследование желудочной секреции с помощью тонкого зонда и внутрижелудочной рН-метрии.
Лечение всегда комплексное, индивидуализированное, с учетом этиологии, патогенеза, локализации язвы и воспалительного процесса, течения заболевания, наличия осложнений, степени вовлеченности других органов и систем организма ребенка.
При обострении язвы назначают постельный режим, показана госпитализация, детей с хроническим гастритом (гастролуоденитом) лечат обычно в амбулаторных условиях, обеспечив больному психический и физический покой.
При острой язве применяют строгую диету (№ 1а. 16. 1), включающую молоко, сливки, сливочное и оливковое масло, молочные и слизистые супы из протертых круп, свежий творог. Через 1,5-2 нед добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда, овощи и фрукты, кисели, компоты. Запрещены: мясные и рыбные бульоны, крепкие овощные и особенно грибные отвары, консервы, маринады, соленья, острые блюда, каши, вермишель, копчености, сдобное тесто, черный хлеб, холодные и газированные напитки, кофе, какао, крепкий чай.
При обострении гастрита (гастродуоденита) используют диеты № 1 и 5. учитывающие принципы механического, химического и термического щажения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
В качестве лекарственных средств, снижающих кислотопродукцию, применяют блокаторы Н-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) или такие ингибиторы протонной помпы, как омепразол (I поколение), рабепразол (II поколение), эзомепразол (III поколение). Для эффективного лечения язвенной болезни, гастрита (гастродуоденита), ассоциированных с Helycobacter pylori, используют специфические антибактериальные препараты: кларитромицин. амоксициллин. висмута субнитрат, метронидазол, тетрациклин. Сочетание антикислотных и антимикробных препаратов способствует более быстрому купированию симптомов болезни, ускоряет заживление язв и ослабляет побочные эффекты комбинированной антимикробной терапии. Дозы и кратность приема антибактериальных средств могут варьировать, но чаше используются схемы, в которых суточная доза препаратов разделена на 2—3 приема. Используют 7- или 10-дневные схемы терапии (табл. 20).
Таблица 20. Схемы антимикробной терапии
* Приведена дозировка дія ребенка 10-12 дет (в 5-6 лет — 5 мг; в 15- 16 дет — 15 мг относительно других указанных препаратов).
** Дозировка аналогична таковой при 7-днсвпой схеме.
После окончания згой комбинированной терапии детям с язвенной болезнью продолжают лечение еще в течение 4—7 нед с использованием ранитидина (по 150-300 мг в 19—20 ч) или фамотидина (по 20-40 мг в 19-20 ч).
Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки достигается назначением домперидо- на. По показаниям добавляют витамины, применяют седативные средства.
Важное место в лечении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки занимает терапия антацидными средствами. Предпочтение отдают неадсорбируемым антацидным алюминий- и магнийсодержащим препаратам: алгеллрат + магния гидроксид (Алмагель, Маалокс) Гастал и др.
Тактика лечебных мер у детей с осложненным течением язвенной болезни. При желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) соблюдают 3 принципа: холод, голод и покой. Ребенка транспортируют только на носилках. На область желудка кладут резиновый баллон со льдом, осуществляют местную гемостатическую терапию, для чего желудок промывают «ледяными» растворами. Проводят экстренную эзофагогастродуоденоскопию, устанавливают источник кровотечения и в случае продолжения последнего выполняют терапевтический, эндоскопический, эндоваскулярный гемостаз. Центральным звеном в лечении кровотечений является инфузионно-трансфузионная заместительная терапия — переливание крови, кровезаменителей. При отсутствии эффекта больной подлежит хирургическому лечению. При ЖКК, перфорации и пенетрации язвы, рубцовом стенозе привратника детей переводят в отделение хирургии.
Санаторно-курортное лечение показано детям в период ремиссии язвенной болезни, хронического гастрита (гастродуоденита). Используют как местные, так и климатобальнеологические санатории; из немедикаментозных методов лечения применяют физиотерапию, фитотерапию, бальнеотерапию, используют минеральные воды и др.
Профилактика. После выписки из стационара больных ставят на диспансерный учет. Для предупреждения обострений заболевания в переходные сезоны года проводят противорецидивное лечение, включающее диету, антацидные препараты, витамины, физиотерапию.
Прогноз благоприятный-. Серьезный — при наличии осложнений язвенной болезни. Детям, перенесшим оперативные вмешательства, оформляется инвалидность. Внимания требуют больные с реинвазией хеликобактерной инфекции.
1. Назовите наиболее характерные симптомы поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у детей.
2. Какие факторы способствуют возникновению хронического гастрита, язвенной болезни у детей?
3. В чем заключаются принципы лечения хронического гастрита и язвенной болезни у детей?
4. Как лекарственные препараты уменьшают секретообразующую функцию желудка?
5. Перечислите меры неотложной помощи при возникновении ЖКК?
Нарушения моторики желчного пузыря и сфинктера Одди, приводящие к изменению выделения желчи в кишечник и сопровождающиеся у детей появлением ощущения тяжести или болями в правом подреберье.
Этиология и патогенез. В основе первичных дискинезий лежат функциональные изменения желчевыделительной системы, являющиеся следствием нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов.
Вторичные дискинезии желчевыводящих путей появляются рефлекторно и сопутствуют многим болезням органов пищеварения или бывают следствием перенесенных заболеваний (вирусный гепатит, дизентерия, сальмонеллез и др.). Особое значение придается лямблиозу кишечника. Вегетируя в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, лямблии прикрепляются к микроворсинкам и вызывают выраженные дистрофические изменения клеток эпителия. Это приводит к нарушению секреции некоторых гормонов (гастрина, холецистокинина, секретина и др.), вырабатываемых специализированными клетками двенадцатиперстной кишки и регулирующих координированную работу сфинктерного аппарата желчевыводяших путей и кишечника. Определенную роль в возникновении дискинезий отводят очагам хронической инфекции — отиту, гаймориту, хроническому тонзиллиту. Причиной развития дисфункции билиарного тракта могут быть недостаточная физическая активность, погрешности в диете.
Клиническая картина. Симптоматика дисфункции билиарного тракта характеризуется болями в животе, главным образом в правом подреберье, диспепсическими явлениями. О дискинезиях следует говорить в случае, когда в желчном пузыре и желчевыводящих путях отсутствуют органические изменения и признаки воспалительного процесса.
Различают 2 формы дискинезий — гипотоническую и гипертоническую (табл. 21).
Таблица 21. Клинические формы дисфункций билиарного тракта
Гипертонической дискинезии свойственны боли приступообразного характера (колющие, режущие), как правило, кратковременные, связанные с отрицательными эмоциями, физическим напряжением. В промежутках между приступами болей жалоб у детей нет.
Гипотоническая дискинезия характеризуется более постоянными, периодически усиливающимися болями или ощущением распирання в правом подреберье. Боли тупые (ноющие, давящие), усиливающиеся при пальпации печени и области желчного пузыря. Отмечаются горечь во рту, снижение аппетита, иногда рвота.
В диагностике дисфункции билиарного тракта используют дуоденальное зондирование, эхографию, рентгенологическое и радиоизотопное исследование и др. При гипертонической дискинезии желчный пузырь яйцевидной формы, опорожнение его ускорено, при гипотонической дискинезии он увеличен, опорожнение замедлено.
Лечение зависит от формы дискинезий (табл. 22). Назначают постельный режим; его длительность определяется выраженностью болевого синдрома. В горизонтальном положении улучшаются крово- и лимфообращение органов ЖКТ, восстанавливается нарушенный опок желчи.
Таблица 22. Лечение больных с основными формами дискинезии желче-выводящих путей
Назначают диету № 5. Пиша должна приниматься дробно, 4—6 раз в сутки, что предотвращает длительный застой желчи в желчном пузыре. В рационе жиры предпочтительнее в виде растительного масла, главным образом из-за желчегонного эффекта. В качестве источника углеводов показаны овощи. фрукты, что стимулирует выделение желчи. Исключают пряности, соленья, маринады, копчености, жареные продукты, приправы, торты, пирожные, холодные блюда, цитрусовые, шоколад.
Важное место в лечении дискинезии желчевыводяших путей принадлежит желчегонным средствам. При гипертонической дискинезии используют истинные холерегики (Холензим, Фламин, Холосас, Аллохол) с постепенным переходом на траволечение. У детей с гипотонической дискинезией применяют истинные холерегики в сочетании с холикинетиками (сорбитол, сульфат магния). Рекомендуются занятия ЛФК, физиотерапия, прием минеральных вод.
Санаторно-курортное лечение проводят вне обострения на местных и климатобальнеологических курортах: Белокуриха, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды. Нальчик, Пятигорск, озеро Шира и др.
Прогноз благоприятный.
1. Перечислите наиболее характерные симптомы дискинезии желчевыводяших путей у детей.
2. В чем заключаются принципы лечения детей в зависимости от формы дискинезий?
3. Какие препараты относятся к холеретикам, холикинетикам?
Заболевание связано с образованием камней в желчном пузыре и протоках.
Этиология и патогенез. Единой причины камнеобразования в желчевыводящей системе не существует. Наиболее важными факторами в развитии заболевания считаются воспаление, застой (стаз) желчи, нарушения обмена веществ, проявляющиеся высоким содержанием холестерина в организме. Способствуют болезни ожирение, сахарный диабет, некоторые наследственные заболевания (муковисцидоз). пороки и аномалии желчевыводящих путей, нерегулярное питание, высококалорийная пища.
Клиническая картина. Наличие камней в желчном пузыре и протоках длительное время может ничем не проявляться. Иногда камни обнаруживаются случайно, при УЗИ и рентгенологическом исследовании. В этих случаях речь идет о камненосительстве. У большинства детей с камнями в желчных путях обычно отменяются периодические боли в животе, локализующиеся в правом подреберье, эпигастрии. пилородуоденальной зоне. Боли провоцируютси приемом жирной, жареной и острой пиши, физическими нагрузками и т.д. Болевому синдрому часто сопутствуют тошнота, горечь во рту. отрыжка. Во время сильных болей детей нередко госпитализируют в стационар с подозрением на острый аппендицит, но диагноз не подтверждается. При дальнейшем обследовании у больных выявляют камни в желчном пузыре либо желчных протоках.
Явная форма заболевания проявляется в виде желчной колики. Ее возникновение часто внезапное, связано с физическими или эмоциональными нагрузками, погрешностями в диете. Обычно приступ колики сопровождается повышением температуры тела, головной болью, тошнотой. Боли интенсивные, острые, локализуются в правом подреберье или эпигастрии и иррадиируют в правое плечо, лопатку, ключицу. Дети крайне беспокойны, живот у них напряжен, резко болезнен, пальпация его затруднена из-за защитного напряжения мыши брюшной стенки. Приступ колики может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. После окончания приступа возможны повышение СОЭ. лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
Приступ желчной колики, как правило, обусловлен продвижением камня в пузырном протоке или в других зонах желчевыводящей системы, отличающихся повышенной чувствительностью. В случае закупорки просвета общего желчного протока быстро развивается желтуха, становится темной моча, обесцвечивается кал. Может развиться водянка желчного пузыря, при этом боли стихают, пальпируется уплотненное образование в правом подреберье — увеличенный желчный пузырь.
Камни в желчном пузыре и протоках обнаруживаются при УЗИ (рис. 52).
Рис. 52. Желчнокаменная болезнь (УЗИ больной С., 14 лет. размеры камня 3x7 мм)
Лечение. Приступ желчной колики купируют инъекцией спазмо- титиков, неопиоидных и опиоидных анальгетиков. Целесообразно применять спазмолитики с коротким периодом достижения максимальной действующей концентрации в крови: быстродействующие нитраты (нитроглицерин под язык 2,5-5 мг ребенку 7-12 лет, 5-10 мг — ребенку старше 12 лет), холиноблокаторы (платифил- лин, гиосиина бутилбромид в возрастных дозах внутримышечно), ингибиторы фосфодиэстеразы (дротаверин, папаверин, отилония бромид, мебеверин внутримышечно). Если приступ сопровождается воспалительным процессом (обострение хронического холецистохолангита), как правило, применяют антибиотики широкого спектра действия. После стихания приступа назначают теплое обильное питье (клюквенный сладкий морс, минеральную воду ессентуки и т.п.). Используют диету № 5 с ограничением употребления пиши, богатой жирами и холестерином.
Литолигическая терапия (урсодеоксихолевая кислота в дозе 10 мг/кг в сутки, курс длительный — на 1-2 года) эффективна лишь при наличии взвешенных холестериновых желчных камней размером не более 10 мм и далеко не у всех больных. Литолиз желчных камней требует обязательного назначения гепатопро- текторов (Гепабене, экстракта листьев артишока — Хофитола и др.). Большинству больных показано плановое хирургическое лечение, лишь у детей старшего школьного возраста вмешательство проводят по экстренным показаниям. Однако в послеоперационном периоде дети нуждаются в продолжительной медикаментозной терапии, в том числе показана урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк*) на длительный срок. Важна пропаганда здорового образа жизни с соблюдением принципов рационального питания (достаточное количество витаминов, полноценного белка и особенно клетчатки).
Принцип реабилитации детей, перенесших холецистэктомию, связан с профилактикой постхолецистэктомического синдрома — устранение болей и диспепсических расстройств у подростков после оперативного вмешательства.
Прогноз определяется наличием и химическим составом (били- рубиновый, холестериновый и др.) камней, частотой и характером обострений, развитием осложнений.
Контрольные вопросы
1. Какие наиболее важные факторы участвуют в развитии камнеобразования?
2. Желчная колика: перечислите наиболее характерные симптомы.
3. В чем принципы литолитической терапии у детей?
4. Существуют ли отличия в тактике ведения больных в зависимости от химического состава камней?
Это воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся поражением гепатоцитов. разрастанием соединительной ткани без нарушения дольковой структуры печени.
По современным представлениям этиологическими составляющими хронического гепатита являются аутоиммунный гепатит, хронический гепатит вирусной этиологии (В, С. D), хронический лекарственный гепатит и др. Заболевание может развиться вследствие обменных нарушений наследственного характера (муковисцидоз, гемохроматоз и др.).
В патогенезе хронического гепатита решающую роль играют нарушения во взаимоотношениях вирусов (или других агентов) с системой иммунной зашиты организма. Возникающие вследствие этого иммунные реакции обусловливают поражение гепатоцитов и активацию роста соединительной ткани в печени.
Клиническая картина. При легких формах заболевания жалоб у детей обычно нет, аппетит сохранен, желтуха отсутствует. Однако могут наблюдаться снижение аппетита, непереносимость жирной пищи, боли или ощущение тяжести в правом подреберье при физической нагрузке, повышенная утомляемость, слабость, снижение памяти, ухудшение показателей в обучении.
В случае выраженной активности процесса дети, как правило, жалуются на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость. Ярко выражены диспепсические расстройства — тошнота, редко рвота, снижение и избирательность аппетита, метеоризм, неустойчивый стул. Боли в животе могут быть разлитого характера (при выраженной гепатомегалии) либо локализоваться в правом боку и выражаться ощущением тяжести или колющими болями при физической нагрузке.
При объективном обследовании ребенка выражены проявления хронической интоксикации и полигиповитаминоза. Часто отмечается иктеричность кожи и склер. Кожа сухая, бледная: на лице, шее, кистях рук, верхней половине туловища образуются сосудистые «звездочки», нередко — пальмарная эритема и другие печеночные знаки. Возможны проявления геморрагического синдрома (единичные экхимозы, петехии. положительный симптом «жгута», носовые кровотечения), артралгии.
Обязательным симптомом является гепатоспленомегалия. Печень при пальпации плотная и. как правило, безболезненная, поверхность ее гладкая, край закруглен, в редких случаях неровный.
При холестатических болезнях печени (например, первичном билиарном циррозе печени) ведущими симптомами являются изнуряющий зуд кожи, особенно по ночам, пигментация кожи, ксантомы, яркие диспепсические проявления. Желтуха — непостоянный симптом. На коже видны расчесы. Печеночные знаки наблюдаются редко.
Рекомендуемый объем обследования: серологическая диагностика (выявление антигенов и антител); биохимические тесты, пункционная биопсия печени (по показаниям, с обязательным письменным разрешением родителей или попечителей); исследование мочи и кала (билирубин, уробилиноген), УЗИ брюшной полости; фиброгастродуоденоскопия (по показаниям).
При лабораторном обследовании выявляют 4 синдрома поражения печени:
• синдром цитолиза (сывороточная гипертрансфераземия, повышение уровня билирубина, железа и ферритина, увеличение активности IV-V фракций лактатдегидрогеназы (ЛДГ);
• синдром мезенхимального воспаления (ускорение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, положительные осадочные пробы, увеличение концентрации IgG и IgM);
• синдром печеночно-клеточной недостаточности, снижение концентрации фибриногена, протромбинового индекса, гипо- альбуминемия);
• синдром холестаза (увеличение уровня холестерина, активности щелочной фосфатазы).
Лечение. Всем больным обеспечивают щадящий режим. При обострении заболевания назначают постельный режим. В период ремиссии рекомендуется ограничение физической нагрузки — соревнований, занятий спортом в секциях, тяжелого физического труда. Профилактические прививки ограничены, а при обострении хронического гепатита противопоказаны.
Назначают диету № 5, в которой содержание животных белков увеличено на 10-15% за счет дополнительного введения молока, творога, постного мяса. Необходимо избегать жирного, жареного, острого.
В базисную терапию целесообразно включать комплекс дезин- токсикационных мероприятий: внутривенное капельное введение Гемодеза-Н (по 200-400 мл в течение 2-3 дней), внутрь лактулозу (Нормазе) по 30-40 мл 1-2 раза в день, внутривенное введение 5% раствора Глюкозы (по 200-400 мл) с 5% раствором аскорбиновой кислоты (по 1-2 мл в течение 7-10 дней).
Для лечения хронического вирусного гепатита (ХГВ) В. С и D используются:
• человеческий лимфобластоидный интерферон альфа (Вэллферон):
• рекомбинантные интерфероны: интерферон альфа-2а (Роферон-А). интерферон альфа-2b (Интрон А и Реаферон- ЕС).
Дозы и схемы лечения при ХВГ В зависят от активности процесса. уровня сывороточной ДНК HBV, HBeAg, РНК, HCV и др.
В процессе лечения интерфероном альфа осуществляют еженедельный контроль гематологических показателей (лейко-, грануло- и тромбоциты), функций почек (креатинин, мочевина) и щитовидной железы, тяжести гриппоподобного синдрома. Через 1,5-2 мес от начала лечения и ежемесячно до его окончания дополнительно к предыдущим исследованиям определяют уровень аланин - (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT), противовирусных антител и антигенов.
Низкая активность заболевания при высоком уровне сывороточной ДНК HBV или РНК HCV (депрессия иммунного ответа), неэффективность проведенного курса альфа-интерферонотерапии, системные внепеченочные поражения аутоиммунного генеза являются показанием для преднизолонотерапии из расчета 0,7-1 мг/кг в сутки до получения отчетливого и стойкого клинико-биохимического улучшения с последующим медленным снижением суточной дозы на 2.5-1.5 мг каждые 5-10 дней до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут. Целесообразно сочетать прием преднизолона с иммунодепрессантом хлорохином (Делагилом) или гидроксихлорохином (Плаквенилом), назначаемым в суточной дозе 5—8 мг/кг в течение 3—6 мес. Такое сочетание препаратов позволяет уменьшить дозу гормонов и избежать побочных эффектов при их отмене.
Для улучшения обменных процессов гепатоцитов рекомендуют мембраностабилизаторы (фосфолипиды — Эссенциале по 1-2 капсулы 3 раза в день во время еды), препараты с антиоксидантным действием (инозин по 0.2—0,4 г до еды 3 раза в день в течение 1—2 мес. цитохром С по 10-20 мг 2 раза в день в течение 1-2 нед).
Особое место в терапии отводится нормализации процессов пищеварения и всасывания, устранению избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке и дисбактериоза толстой кишки. С этой целью проводится курсовое лечение пробиотиками (бактисубтил. Алипол\ Бифиформ\ Энтерол) в течение 7-10 дней с последующим приемом одного из биологических препаратов (Бификол\ Лактобактерин\ Бифидумбактерин) в течение 3-4 нед. Одновременно с антибактериальными средствами и биологическими препаратами назначают ферментные препараты, в состав которых не входят желчные кислоты, так как они могут повреждаюше действовать на гепатоииты.
Широко используют препараты витаминов А. С. Е. В (В2. В6. В12. В15). Применяют кокарбоксилазу в виде курсов инъекций.
Санаторно-курортное лечение проводят в неактивной фазе хронического гепатита. Рекомендуются местные и климатобальнеологические санатории: Железноводск. Пятигорск. Ессентуки. Назначают щелочные минеральные воды: славяновскую. смирновскую. ессентуки и другие: в теплом виде (37-38 °С): курсом 3-4 нед.
Прогноз. Хронический гепатит протекает с периодами обострений и ремиссий. Длительная ремиссия при лечении интерфероном альфа наблюдается у 30-50% больных ХВГ В. у 25% больных ХВГ С и у 3% больных ХВГ D. Прогноз всегда серьезный, возможен переход в цирроз печени.
Контрольные вопросы
1. Перечислите наиболее характерные симптомы поражения печени у детей.
2. Какие причины вызывают развитие хронического гепатита у детей?
3. Как вы представляете себе патогенез формирования хронического гепатита0
4. Какие принципы лечения применяются у детей с хроническим гепатитом?
Диареей называют острое или хроническое нарушение опорожнения кишечника в виде учащения стула и изменения его консистенции.
Острая диарея
Это нарушение деятельности кишечника, характеризующееся Увеличением частоты стула (по сравнению с возрастными нормативами). наличием примесей (слизь, непереваренная пиша, кровь и лр.) и продолжающееся в течение 2 нед.
Основными причинами острой диареи являются инфекционные агенты:
• бактерии — сальмонеллы, шигеллы. энтсропатогенные штаммы Е. coli. иерсинии и др.:
• вирусы — ротавирусы, аденовирусы, цитомегаловирусы и др.:
• простейшие — лямблии, амеба дизентерийная и др.
Кроме того, острое расстройство стула может возникнуть в результате стресса, переедания некоторых трудноперевариваемых пищевых продуктов, непереносимости молока и т.п. Острая диарея нередко является следствием приема лекарственных средств, в первую очередь антибиотиков: псниииллинов. макролидов (эритромицина, кларитромииина). цефалоспоринов. тетраииклинов и др. Приводят к острой диарее и другие медикаментозные препараты, например диуретики, тиреоидные гормоны, теофнллин. препараты железа, сульфасалазин и пр.
Дизентерия
Дизентерия (шигеллез) — инфекционное острое желудочно- кишечное заболевание, протекающее с преимущественным поражением толстой кишки.
Возбудителями бактериальной дизентерии является группа микробов, относящихся к роду шигелл. Впервые возбудитель дизентерии был открыт в 1891 г. русским ученым А.В. Григорьевым, а через 7 лет описан японским микробиологом К. Шигой. К шигел- лам относятся бактерии Флекснера с подвидами Флекснера- Ньюкастла. Бойда—Новгородской, бактерии Шмитца-Штуттцера, Зонне, Ларлжа-Сакса и др. Представители шигелл — неподвижные. грамотринательные палочки длиной 2-4 мкм и шириной 0.5-0,8 мкм.
Наибольшее распространение и эпидемическую значимость имеют 2 вида шигелл — Зонне и Флекснера. а в странах тропического пояса активно циркулируют шигеллы Григорьева—Шига.
Выживаемость возбудителей вне человеческого организма невелика: под воздействием прямых солнечных лучей шигеллы погибают в течение 30 мин. при нагревании до 60 °С — через 10-20 мин, 1% раствор Хлорамина Б убивает возбудителей дизентерии за 1 мин. Микробы переносят замораживание и в почве могут сохраняться в течение нескольких месяцев, в воде выживают до 2 мес, что представляет большую эпидемическую опасность.
Источником инфекции являются больной дизентерией и бак- терповылслитель. Возбудители инфекции попадают во внешнюю среду с испражнениями больных. Заражение происходит вследствие проникновения дизентерийных бактерий через рот в ЖКТ.
Пути инфицирования: контактно-бытовой, пищевой, водный.
Контактно-бытовой путь заражения отмечается в семьях с низким уровнем санитарной культуры, а также в детских коллективах при нарушении санитарно-эпидемического режима. Среди гшшевых продуктов значение придается молоку и молочным продуктам. салатам, винегретам и др. Вспышки дизентерии с пищевым путем заражения преимущественно обусловлены шигеллами Зонне. Водные эпидемии вызываются шигеллами Флекснера.
Дизентерией болеют в основном дети от 3 до 10 лет из организованных детских коллективов. Дети в возрасте до 1 года болеют редко. Заболевания дизентерией наблюдаются в течение всего года, но наибольший их подъем совпадает с теплым сезоном.
Специфический иммунитет нестоек.
Клиническая картина. Инкубационный период дизентерии составляет 1-7 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела; появляются слабость, вялость, головная боль, озноб. Аппетит понижен или отсутствует. В первые дни может наблюдаться рвота. Появляются схваткообразные боли в животе; они локализуются в левой подвздошной области. Развиваются симптомы дистального колита: спазм и болезненность нижнего отдела толстой кишки, мучительные тянущие боли и тенезмы (ложные позывы на дефекацию), сфинктерит и податливость ануса. Стул жидкий, скудный, с примесью слизи и прожилок крови («ректальный плевок»), каловые массы исчезают.
Шигеллезы классифицируют по типу, тяжести и течению.
К типичным формам болезни относят случаи, при которых отмечается развитие колитического симптомокомплекса на фоне интоксикации разной степени; к атипичным — стертую, диспепсическую, гипертоксическую формы.
По тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания. Легкая форма дизентерии характеризуется кратковременным повышением температуры тела до субфебрильной. Общее состояние больного не изменено. Отмечаются боли в животе, спазм сигмовидной кишки. Стул 3-4 раза в сутки, каловый, с примесью слизи и прожилками крови. Болезнь заканчивается выздоровлением через 3-5 дней (реже — через 6-8 дней).
При среднетяжелой форме дизентерии имеется умеренно выраженная интоксикация. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38-39 °С. В первые дни отмечаются рвота, снижение аппетита, головная боль, слабость, вялость, боли в животе схваткообразного характера, тенезмы. Стул учащается до 10- 15 раз в сутки, теряет каловый характер, скудный, со слизью и кровью. Живот напряжен, нередко втянут, пальпируется спазмированная, болезненная сигмовидная кишка.
Тяжелая форма дизентерии с преобладанием местных явлений начинается остро, с повышения температуры тела до 39°С. Отмечаются постоянные боли в животе, позывы на стул, часто ложные. Анус податлив. Сигмовидная кишка спастически сокращена, прощупывается в виде болезненного плотного жгута. Стул теряет каловый характер, частый, со слизью и прожилками крови. Дефекация не приносит больному облегчения. При мучительных тенезмах возможно выпадение прямой кишки.
Тяжелая форма дизентерии с преобладанием симптомов интоксикации характеризуется развитием нейротоксикоза. Заболевание начинается остро, с резкого подъема температуры тела до 39-41°С и озноба. На фоне лихорадки отмечаются судороги, иногда потеря сознания, признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Ребенок бледный, конечности холодные, пульс частый. Тоны сердца глухие. АД понижено. Дыхание аритмичное. Расстройства стула в начале заболевания может и не быть.
У детей первого года жизни отмечается диспепсическая форма болезни — стул кашицеобразный или жидкий, патологические примеси могут отсутствовать.
Стертая форма дизентерии диагностируется у больных с нестойкими кишечными расстройствами, когда в течение 1-2 дней отмечается разжиженный стул, иногда со слизью. Снижение аппетита и небольшие боли в левой подвздошной области встречаются не у всех детей.
Течение дизентерии может быть острым (до 2 нед), затяжным (до 1 мес), гладким и с осложнениями.
Лабораторное подтверждение дизентерии осуществляется с применением бактериологических методов (выделение шигелл из испражнений). У детей старшего возраста информативны серологические методы — реакция прямой гемагглютинации (РПГА) с эритроцитарным диагностикумом или реакция нейтрализации, которые рекомендуются для распознавания стертых форм дизентерии в очагах и для дифференциальной диагностики с транзиторным бактерионосительством. Диагностически значимыми являются нарастание титров антител в 4 раза и более в сыворотках крови, взятых с интервалом 7-10 дней, а также появление антител в титре 1:200 в 1-й сыворотке крови.
Диагноз дизентерии в типичных случаях может быть поставлен на основании эпидемиологических и клинических данных без лабораторного подтверждения.
Лечение проводят с учетом возраста больного, тяжести инфекционного процесса и периода болезни. Госпитализации подлежат дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни, а также по эпидемиологическим показаниям (неблагоприятные социально-бытовые условия, лети из закрытых учреждений и лр.).
В остром периоде детям грудного возраста назначают дробное дозированное питание. Преимущество имеют кисломолочные смеси (ацидофильная «Агуша»). Начинают с 50 мл на одно кормление. затем объем каждого кормления увеличивают на 10-20 мл ежедневно, постепенно доводя до физиологической нормы. При легких формах объем питания остается тот же. рекомендуется лишь исключить прикормы, соки. Детям старшего возраста в первые сутки объем питания уменьшают на 25%. назначают, помимо смесей. жидкие каши (рисовую, манную, гречневую), слизистые супы, творог и др. При проведении дозированного питания назначают пероральную регидратацию глюкозосолевым раствором (Регидрон и др.).
Этиотропная терапия включает антибиотики, химиопрепараты и специфический дизентерийный бактериофаг. Препаратами выбора, к которым отмечается высокая чувствительность шигелл, являются фура зол идо н (10 мг/кг), полимиксин В (100 мг/кг в сутки), хлорамфеникол (50 мг/кг). рифампицин (30 мг/кг). В тяжелых случаях назначают гентамицин (8-10 мг/кг в сутки). Курс лечения — 5-7 дней. При стертых и легких формах дизентерии показано лечение дизентерийным бактериофагом, который назначают внутрь детям до 6 мес по 10 мл 2 раза в сутки за 1 ч до еды, детям от 6 мес до 2 лет — по 20 мл 2 раза в сутки, детям старше 2 лет — по 50 мл 2 раза в сутки. Назначают препараты витаминов С, группы В, А, Е, неспецифические стимуляторы иммунитета: Пентоксил, нуклеинат натрия.
При развитии нейротоксикоза внутривенно капельно вводят солевые и коллоидные растворы: 10% раствор альбумина человека, концентрированную плазму крови человека, Реополиглюкин*. 10% раствор Глюкозы. Инфузионную терапию назначают из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела в сутки. При судорогах вводят внутримышечно 25% раствор сульфата магния, а также раствор диазепама внутримышечно или внутривенно, оксибутират натрия. При гипертермии назначают антипиретические средства: 50% раствор метамизола натрия (Анальгина), парацетамол, а также нейролептические препараты — хлорпромазин (Аминазин*), прометазин (Пипольфен). дроперидол парентерально. В тяжелых случаях показано внутривенное введение преднизолона коротким курсом, в течение 2-3 дней.
Профилактика. Большую роль в борьбе с шигеллезами играют санитарное просвещение населения, повсеместное выполнение санитарно-гигиенических требований, строгий санитарный надзор за пищевыми предприятиями и водоснабжением. Обязательна изоляция больных дизентерией, работающих в сфере питания.
У постели больного проводится текущая дезинфекция, после госпитализации — заключительная. Одновременно назначают бактериологическое обследование контактных лиц в очаге. За ребенком, общавшимся с больным, ведут наблюдение в течение 7 дней. При появлении случаев заболевания в детском коллективе производят однократное бактериологическое обследование детей и персонала.
Прогноз благоприятный.
Эшерихиоз
Эшерихиозная инфекция — острая бактериальная инфекция ЖКТ с фекально-оральным путем передачи, клиническим проявлением которой является развитие энтерита или энтероколита.
Энтеропатогенную кишечную палочку (эшерихия) впервые обнаружил и описал Т. Эшерих (Австрия) в 1885 г. Кишечная палочка относится к грамотрицательным микроорганизмам. Она имеет закругленные концы, ее размеры составляют (0,5—0,8)х( 1,5— 3,0) мкм. Эшерихии хорошо растут на простых питательных средах, но быстро погибают при кипячении и действии дезинфицирующих средств.
Эшерихии подразделены на 5 подгрупп: энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПЭ), энтеротоксигенные эшерихии (ЭТЭ), энтероинвазивные эшерихии (ЭИЭ). энтерогеморрагические эшерихии (ЭГЭ), энтероаггрегативные кишечные палочки (ЭАЭ).
Источником инфекции является больной человек. Основной путь передачи инфекции — контактно-бытовой, преимущественно у детей 1-го года жизни. При возникновении вспышек эшерихиоза в детских коллективах часто регистрируется алиментарный, или пишевой, путь заражения. Подъем заболеваемости наблюдается в летне-осенний период. У детей, перенесших эшерихиозную инфекцию, вырабатывается типоспецифический иммунитет, отличающийся слабой напряженностью.
Клиническая картина. При эшерихиозах, вызываемых ЭПЭ, инкубационный период составляет 2-7 дней. Болеют преимущественно дети раннего возраста. Характерно подострое, реже — острое начало заболевания. Температура тела нормальная или субфебрильная. Отмечаются вялость, слабость, аппетит понижен. Рвота (срыгивания) — наиболее постоянный симптом; появляется с 1-го дня заболевания, носит упорный характер. Отмечается метеоризм. Стул имеет характер водянистой диареи, «брызжущий», обильный, желтого цвета с умеренным количеством слизи. Частота стула нарастает к 5—7-му дню болезни.
Выраженная потеря жидкости с рвотой и жидким стулом быстро приводит к развитию эксикоза. Различают эксикоз І. II и III степени при которых ребенок соответственно теряет 5-10% и более от массы тела. Развивается сухость кожи и слизистых оболочек, происходят снижение тургора тканей и эластичности кожи, запа- денис большого родничка, глазных яблок. Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, приглушенностью сердечных тонов, снижением АД. Изменяется диурез — отмечаются олигурия и (или) анурия.
Нарушения ЦНС выражаются в беспокойстве ребенка, сменяющемся при эксикозе 11-ІII степени заторможенностью вплоть до развития комы.
Эшерихиозы, вызванные ЭТЭ, обусловливают у детей и взрослых холероподобные симптомы. Инкубационный период — от нескольких часов до 3 дней.
У детей старшего возраста заболевание начинается остро. Характерны упорная, неукротимая рвота, боли в эпигастральной области, жидкий стул без примесей. Общеинфекционные симптомы выражены мало. Выздоровление наступает к концу 1-й недели болезни.
У детей младшего возраста возникают диарея, повторная рвота, частый водянистый стул; возможно развитие эксикоза без подъема температуры тела.
Эшерихиозы, вызванные ЭИЭ. Инкубационный период составляет 1-3 дня. Заболевание напоминает острую дизентерию (шигеллез). Характерно острое начало болезни с подъемом температуры тела до фебрильной и субфебрильной. Возникают боли в животе схваткообразного характера, реже отмечаются тенезмы. Стул скудный, без каловых масс, со слизью, зеленью, возможно появление прожилок крови; при пальпации живота определяется спазмированная болезненная сигмовидная кишка.
Эшерихиозы, вызванные ЭГЭ, характеризуются развитием гемоколита. При эшерихиозах, вызванных ЭАЭУ клинические симптомы связаны с действием веротоксина (шигеллезоподобный).
Диагностику эшерихиозов проводят с учетом результатов эпидемиологических, клинических и бактериологических исследований. В общем анализе крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. В копрограмме — нейтральный жир, слизь, лейкоциты и эритроциты при развитии энтероколита и гемоколита.
Лабораторно инфекция подтверждается бактериологическим методом — выделение патогенных эшерихий из испражнений.
Лечение. Терапию больных эшерихиозом проводят с учетом возраста. тяжести инфекционного процесса и периода болезни.
В остром периоде сокращают суточный объем питания до 50%, назначают дозированное кормление грудным молоком или кисломолочными смесями. Начинают обычно с 40-50 мл в одно кормление с интервалом между кормлениями 2 ч. В последующие дни объем каждого кормления увеличивают на 10-20 мл. расширяя промежутки между кормлениями. К 5—6-му дню объем пищи доводят до возрастной нормы.
При развитии эксикоза I и I-II степени назначают пероральную регидратацию. Введение жидкости (солевая смесь «Регидрон») осуществляют в 2 этапа. Расчет количества необходимой жидкости на 1-м этапе (первые 6 ч) проводят по следующей формуле:
10 - (М - П) / 6. где V — объем вводимой ребенку жидкости за 1 ч; М — масса тела больного, кг; П — процент потери массы тела; 10 — коэффициент пропорциональности.
Рассчитанный объем вводят дробно, по 5-10 мл каждые 5-10 мин.
На 2-м этапе назначают поддерживающую терапию из расчета 80-100 мл/кг, которую продолжают до прекращения диареи.
При эксикозе II —III степени дополнительно применяют внутривенную инфузионную терапию с введением 10% раствора Глюкозы, раствора Рингера, Реополиглюкина 10% раствора альбумина человека. Гемодеза-Н. Для ликвидации дефицита калия можно использовать 7,5% раствор хлорида калия из расчета 2-3 ммоль на 1 кг массы тела. В комплексную терапию при токсикозе с эксикозом включают пентоксифиллин (Трентал*), аминофиллин (Эуфиллин), апротинин (Контрикал, Гордокс), улучшающие периферический кровоток, диурез. При симптомах гнповолемического шока показана гормонотерапия.
Антибактериальную терапию назначают только при тяжелых формах заболевания. Эффективны фуразолидон. канамицин, гентамицин, налидиксовая кислота. Курс лечения — 5-7 дней. Рекомендуются ферментные препараты (Креон. Мезим форте, Абомин и др.), энтсросорбенты (смектит диоктаэдрический. активированный уголь, лигнин гидролизный), селективная деконтами- нация (бактисубтил. Споробактерин. Бактиспорин*), биопрепараты (Бифидумбактерин. Лактобактерин. Бифиформ. Энтерол, Бификол). витамины.
В восстановительный период назначают фитотерапию, оказывающую вяжущее, противовоспалительное, желчегонное действие (зверобой, ромашка, кора дуба).
Прогноз благоприятный.
Сальмонеллез
Сальмонеллез — фекально-оральная бактериальная инфекции с проявлениями острого гастроэнтероколита, реже — поражением других органов.
Возбудителем сальмонеллеза являются бактерии рола сальмонелл семейства кишечных бактерии (Enterobacieriacae) включающие более 2200 представителей. Сальмонелла — грамотрицагельная палочка с закругленными концами длиной 2-4 мкм и шириной 0.5 мкм. Иногда она принимает овальную или нитевидную форму, спор и капсул не образует. В структуре сальмонелл различают 2 антигена: Н — жгутиковый и О — соматический.
Заболеваемость сальмонеллезом у детей чаше обусловлена S. typhimurium, S. heidelberg, S. derby, S. infant is, S. enieriiidis. Наибольшее клиническое значение имеет S. typhimurium.
Сальмонеллы устойчивы во внешней среде при низких температурах, в фекалиях (более 40 дней), длительно сохраняются в воде, почве, пишевых продуктах. Рас гут на обычных питательных средах.
Сальмонеллезы относятся к группе антропозоонозов. Особую опасность представляют водоплавающие птицы, индейки, куры. Возбудители сальмонеллеза контамипируют яйца. Источником инфекции может быть больной человек или носитель сальмонелл.
Основной механизм передачи -- фекально-оральный. Большое значение в детских коллективах имеет контактно-бытовой путь распространения инфекции, особенно при внутрибольничных вспышках. У старших детей и взрослых инфекция передается пищевым путем через инфицированные мясные и молочные продукты, овоши. Описаны водные вспышки сальмонеллеза. Подъем заболеваемости происходит в летне-осенний период. После перенесенной инфекции формируется нестойкий типоспецифический иммунитет.
Клиническая картина. Клинические формы заболевания — желудочно-кишечная, тифоподобная, септическая, респираторная (гриппоподобная) и бессимптомная.
По тяжести течения различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы: по течению — острую (до I мес) и затяжную (более I мес) формы заболевания. Возможно реконвалесцентое бактериовыделение. которое, как и бактерионосительство (без развития инфекционного воспалительного процесса в кишечнике), протекает бессимптомно.
Инкубационный период при сальмонеллезе составляет от нескольких часов до 7 дней.
Желудочно-кишечная форма. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 38—40° С; этот период продолжается 1-5 дней. Появляются боли в эпигастрии. повторная рвота, жидкий. частый стул. Гастроэнтсроколит и энтероколит развиваются чаше у детей грудного возраста. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до фебрильной. Стул жидкий, с примесью слизи, зелени («болотная тина»), крови. В тяжелых случаях развиваются токсикоз с эксикозом.
Для сальмонеллеза характерно поражение сердечно-сосудистой системы: приглушение сердечных тонов, ослабление пульса, снижение АД, брадикардия. Отмечается увеличение печени и селезенки.
В анализах мочи могут определяться протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Они кратковременны и носят обратимый характер. В анализах крови — лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Тифоподобная форма. Характеризуется длительной лихорадкой — до 10—14 дней. Отмечаются сильная головная боль, вялость, адинамия, боли в мышцах и суставах, нарушение сна, снижение АД, брадикардия. Выявляются увеличение печени и селезенки, вздутие живота, патологический стул, иногда запор. В анализе крови может быть лейкопения.
Септическая форма чаше встречается у детей первого года жизни. Проявляется интоксикацией, длительной лихорадкой с ознобом, гепатолиенальным синдромом, диареей и множественными гнойными поражениями в разных органах и тканях.
Респираторная (гриппоподобная) форма отличается наличием интоксикации, лихорадки и симптомов поражения верхних дыхательных путей (гиперемия зева, одышка, хрипы в легких, сухой кашель). Изменений функций ЖКТ нет.
Бессимптомная форма диагностируется при отсутствии каких- либо клинических проявлений болезни с учетом результатов бактериологического и серологического исследований.
Легкая форма. Температура тела нормальная или субфебрильная, держится 1-2 дня. Симптомы интоксикации незначительные, понижен аппетит. Частота стула менее 5 раз в сутки.
При среднетяжелой форме температура тела достигает 38,5—39°С, держится 2—4 дня. иногда до 7 дней. Выражены симптомы интоксикации, головная боль, бледность, вялость, отсутствие аппетита. Характерны повторная рвота, стул до 10-15 раз в сутки, сильные схваткообразные боли в животе.
Тяжелую форму диагностируют при наличии высокой температуры (39 °С и выше), многократной рвоты, частого жидкого стула (более 15 раз в сутки), токсикоза с эксикозом. нейротоксикоза (головная боль, судороги).
Развитие осложнений обусловлено наслоением вторичной флоры и формированием бактериальных очагов инфекции.
Диагноз подтверждает бактериологическое исследование. Материалом служат рвотные массы, промывные воды желудка, фекалии, моча, а в случае генерализации процесса — гемокультура.
Из серологических методов рекомендуются реакции непрямой (РИГА) и пассивной (РИГА) гемагглютинации с эритроцитарными сальмонеллезными диагностикумами. Для исследования берутся парные сыворотки — в конце 1-й недели заболевания и через 7-10 дней в динамике. Диагностическим считают титр 1:400 или нарастание титра специфических антител в 4 раза и более.
Лечение включает диету, этиотропную, дезинтоксикационную и регидратационную терапию.
Этиотропную терапию проводят в остром периоде сальмонеллеза при среднетяжелых и тяжелых формах. Назначают антибиотики с учетом чувствительности сальмонелл: гентамицин внутрь или внутримышечно — 5-10 мг/кг в сутки, полимиксин В внутрь — 100 мг/кг в сутки, налидиксовая кислота — 60 мг/кг, фуразолидон — 10 мг/кг. При легких формах и бактерионосительстве применяют сальмонеллезный бактериофаг внутрь: детям в возрасте до 6 мес — по 10 мл 2 раза в сутки, в возрасте от 6 мес до 2 лет — по 20 мл 2 раза в сутки, старше 2 лет — по 50 мл 2 раза в сутки. Положительный лечебный эффект оказывает комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), в состав которого входят антитела классов IgM, IgG и IgA к сальмонеллам, шигеллам, эшери- хиям, ротавирусам. Применяют КИП внутрь по 1 дозе 1-2 раза в сугки; продолжительность курса — 5-7 дней. Целесообразно назначение панкреатина (Фестал, Панзинорм 10 000, Креон и др.).
При тяжелых формах заболевания показана дезинтоксикацион- ная терапия: внутривенно капельно вводят 10% раствор Глюкозы, Гемодез-Н, Реополиглюкин. Назначают преднизолон (2-3 мг/кг), антикоагулянты (гепарин натрия).
При септической и тифоподобной формах парентерально вводят антибиотики широкого спектра действия (цефотаксим, гентамицин. амикацин). осуществляют иммунотерапию (свежезамороженная плазма крови человека, иммуноглобулиновые препараты внутривенно капельно).
В период реконвалесценции терапия направлена на восстановление функций ЖКТ: ферментотерапия, витамины, травы (зверобой. Ромашка, кора дуба). Для восстановления микрофлоры кишечника назначают биопрепараты: Бифидумбактерин. бактисубтил, Линекс. Бифиформ. Энтерол.
Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.
Ротавирусный гастроэнтерит
Ротавирусная инфекция характеризуется преимущественным поражением тонкой кишки и развитием гастроэнтерита.
Этиология и патогенез. Ротавирусная инфекция имеет повсеместное распространение. Может проявляться в виде спорадических случаев, локальных групповых заболеваний и массовых вспышек.
Ротавирус человека относится к роду Rotavirus семейства Reoviridae. Частица «ротавируса» (от лат. rota — колесо) напоминает в электронно-микроскопических препаратах колесо. Ротавирус человека выявляют с помощью электронной микроскопии в клетках эпителия двенадцатиперстной кишки и в экстрактах фекалий больных.
Источником инфекции являются больные и вирусоносители. Дети первого года жизни часто заражаются от инфицированных матерей, а дети старшего возраста — в организованных детских коллективах. Возможно заражение человека от животных. Наиболее часто болеют дети в возрасте от 1 года до 3 лет.
Ротавирусы у больных обнаруживают только в фекалиях. В окружающую среду ротавирусы попадают с 1-го дня болезни и в течение 5-7 дней, что определяет эпидемическую опасность больных в этот период. По мерс нормализации стула выделение ротавирусов с фекалиями сокращается.
Основной механизм передачи ротавирусов фекально-оральный, реализуемый водным, пищевым и бытовым путями передачи.
Во внешней среде ротавирусы сохраняют жизнеспособность от 10-15 дней до 1 мес, в фекалиях — от нескольких недель до 7 мес. Ротавирусы обнаружены в воде рек, озер, в водопроводной воде, отдельных пищевых продуктах (молоке и лр.). Описаны вспышки ротавирусной инфекции в родильных домах и в стационарах различного профиля.
Антитела к ротавирусам выявляются у 50-60% детей первого года жизни, в возрасте старше 3 лет — более чем у 90% и практически у всех взрослых, что свидетельствует о перенесенной инфекции. Возможны повторные случаи заболевания, гак как формирующийся иммунитет нестойкий.
Особенности эпидемического процесса: повсеместное распространение; выраженная сезонность (более 80% случаев заболевания выявляется с декабря по март): высокий удельный вес среди заболевших детей в возрасте от 1 года до 3 лет; высокая контагиозность и активность водного и бытового путей передачи инфекции; наличие домашних очагов, ограниченных конкретной семьей; возможность бессимптомного вирусоносительства среди детей и взрослых; возможность внутрибольничного распространения инфекции.
Клиническая картина ротавирусной инфекции имеет много обшего с другими кишечными инфекциями, что затрудняет диагностику. Инкубационный период длится от 15 ч до 3-5 сут, чаще всего 1-3 дня.
Характерно острое начало. Отмечается диарея, которая у 60-70% больных сочетается с симптомами поражения респираторного тракта. Иногда катаральные явления могут предшествовать дисфункции кишечника. Респираторный синдром характеризуется умеренной гиперемией и зернистостью стенок зева, мягкого нёба и нёбных дужек, заложенностью носа, покашливанием.
Поражение ЖКТ характеризуется развитием гастроэнтерита. Стул жидкий, водянистый, пенистый, слабоокрашенный, без примесей или с небольшой примесью слизи. Частота стула в среднем не превышает 4-5 раз в сутки, но у детей младшего возраста может достигать 15-20 раз.
Длительность диареи у детей старшего возраста 3-7 дней, у грудных детей — нередко до 10-14 дней. Рвота чаше возникает одновременно с поносом или предшествует ему, бывает повторной и отмечается в течение 1-2 дней. Температура тела, как правило, не превышает 38,5-39 °С и нормализуется к 3-4-му дню болезни. Признаками обшей интоксикации являются слабость, вялость, адинамия, головная боль, головокружение. Тяжесть заболевания определяется степенью эксикоза.
Диагноз ротавирусной инфекции в связи с неспецифичностью клинической симптоматики представляет трудности и требует обязательного лабораторного подтверждения.
Для обнаружения ротавирусов или их антигенов в фекалиях рекомендуются методы электронной микроскопии, реакция коагглютинации, встречного иммуноэлектрофореза и другие экспресс- методы.
Лечение включает диетотерапию, регидратационную терапию и назначение ферментных препаратов.
С учетом нарушения активности ряда пищеварительных ферментов, в частности лактазы, рекомендуется в острый период исключить из рациона молоко и молочные продукты, заменив их на соевые или низколактозные смеси. Назначают ферментные препараты. Могут быть использованы энтеросорбенты и вяжущие средства: висмута субнитрат. Глина белая, активированный уголь, смектит лиоктаэдрический (Смекта).
Специфическая терапия ротавирусной инфекции включает назначение КИП внутрь по 1 дозе 1-2 раза в сутки в течение 5 дней и антиротавирусного иммуноглобулина (по 3 мл 1-2 раза в сутки внутрь в течение 5-7 дней).
С целью ликвидации водно-электролитных нарушений при развитии эксикоза I-II степени назначают пероральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами «Регидрон», «Глюкосолан». При выраженной водянистой диарее назначают лоперамид внутрь.
Профилактика включает оздоровление окружающей среды, улучшение санитарно-гигиенического состояния населенных пунктов, обеспечение санитарных норм водоснабжения, канализации, повышение уровня личной гигиены.
При возникновении в детских учреждениях групповых заболеваний проводят карантинные мероприятия в течение 5 дней с момента изоляции последнего больного. В очагах ротавирусной инфекции и в стационаре, где находятся больные, дезинфекционные мероприятия целесообразно проводить по режимам и с использованием средств, рекомендуемых при вирусном гепатите А и энтеровирусных инфекциях.
Специфическая профилактика ротавирусной инфекции не проводится.
Прогноз благоприятный.
Контрольные вопросы
1. Как может ребенок заразиться кишечной инфекцией, например дизентерией, сальмонеллезом и др.?
2. Какие клинические симптомы характеризуют различные формы кишечных инфекций у детей?
3. В чем заключаются клинические особенности дизентерии, сальмонеллеза у детей первого года жизни?
4. Как проводится этиотропное лечение при кишечных инфекциях?
5. Как рассчитать необходимое количество жидкости при проведении регидратации и какие препараты используют для регидрагационной терапии у больных детей?
6. В каких случаях в лечении кишечных инфекций используется антибиотики?
7. Как распространяется ротавирус человека и возможно ли вирусоносительство ротавируса?
8. Какие существуют меры профилактики острых кишечных заболеваний в домашних условиях и для предупреждения внутрибольничного инфицирования?
Хроническая диарея
Хроническая диарея — симптомокомплекс (синдром), характеризующийся нарушениями стула в виде учащения, изменения консистенции (жидкий, водянистый, жирный, кровянистый) стула, наличия различных примесей (слизь, гной, кровь) в течение продолжительного времени — 2-3 мес и более.
Этиология и патогенез. Причины хронической диареи разнообразны. Часто они формируются у детей после острой инфекционной диареи. К числу факторов, обусловливающих длительность острой диареи с переходом в хроническую, относятся:
• недостаточность питания количественного и качественного характера;
• дефицит микронутриентов, включая цинк, селен и витамин А;
• дефекты иммунитета — первичный и вторичный;
• персистируюшая инфекция (E. coli энтероаггрегирующая, Cryptosporidium);
• тип кормления: искусственное вскармливание, использование необработанного коровьего молока, применение per os жидкостей высокой осмолярности (290 мОсм/л и более).
У детей, перенесших острую (т.е. инфекционную) диарею, вследствие совокупности этих и других факторов длительное время стул остается разжиженным, иногда жидким, по нескольку раз в день с примесями в виде комочков непереваренной пищи и слизи.
Причинами хронической диареи являются заболевания желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени и желчных путей как приобретенного, так и врожденного характера.
Патогенез хронической диареи сложный и неоднозначный. Допускаются в качестве пускового механизма инфекции (вирусы, микобактерии), токсины, пища, лекарственные средства и др. Большое значение придается иммунологическим и генетическим факторам, нарушениям микробиоценоза ЖКТ. В развитии диареи особое значение имеют следующие механизмы:
• кишечная гиперсекреция, обусловленная нарушением транспорта электролитов в кишечнике. Основные причины гиперсекреции, или секреторной диареи: бактериальные экзотоксины. заселение тонкой кишки микроорганизмами, желчные кислоты, желудочно-кишечные гормоны (секретин) и т.п.;
• увеличение осмотического давления в полости кишечника, наблюдаемое при нарушении переваривания и всасывания углеводов:
• ускорение транзита (перемещения) кишечного содержимого:
• кишечная гиперэкссудация, т.е. избыточный переход жидкости в просвет тонкой и толстой кишки.
Клиническая картина. Стул у ребенка более частый, чем полагается ему по возрасту. Изменяются форма и консистенция испражнений. В зависимости от их характера различают вилы диареи:
• водянистую — возникает при переедании, непереносимости белков коровьего молока, мальабсорбнии углеводов, неспецифическом энтероколите, врожденной гиперплазии надпочечников, гипертиреозе и др.:
• жирную — наблюдается при муковисцидозе, хроническом панкреатите и др.:
• кровянистую — развивается при полипозе кишечника, неспецифическом язвенном колите, сосудистых опухолях кишечника и др.
При хронической диарее вследствие более частого стула возрастают (по сравнению с обычными) потери жидкости, электролитов, белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов, желчных кислот и других метаболитов. Это приводит к нарушению обмена веществ, сдвигам в иммунной системе, изменению нейроэндокринной регуляции. Замедляются темпы роста и повышения массы тела ребенка, нарушаются процессы костеобразования, появляются признаки полигиповитаминоза. При тяжелых заболеваниях, проявляющихся хронической диареей, возможны психоневрологические нарушения. Страдает гемопоэз — развивается железодефицитная анемия, особенно при кровянистой диарее.
Диагностика заболеваний, одним из признаков которых является хроническая диарея, основывается на клинико-лабораторных, инструментальных, морфологических и прочих методах исследования.
Лечение. Включает диету (№ 4), применение лекарственных средств с различной фармакологической направленностью: энтеросорбенты, регуляторы моторики ЖКТ, ферментные препараты, пробиотики и др.
1. Дайте определение хронической диарее.
2. Укажите основные причины хронической диареи.
3. В чем заключается патогенез хронической диареи?
4. Назовите наиболее характерные виды хронической диареи.
5. Какие лекарственные средства рекомендуются для лечения больных с хронической диареей?
Запором называют хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 36-48 ч.
Этиология и патогенез. Причины запора разнообразные: алиментарные; неврогенные: воспалительные заболевания кишечника: аномалии развития толстой кишки: эндокринные; медикаментозные: нарушения волно-электролитного обмена и лр.
Запор возникает в основном из-за нарушения двигательной функции кишечника. Происходит задержка (стаз) кишечного содержимого на уровне слепой или поперечной ободочной, или сигмовидной кишки, или сочетанно. При стазе каловых масс в прямой кишке нарушается акт дефекации. Вследствие хронического запора изменяется тонус кишечной стенки, нарушается водносолевой обмен, возникают отклонения микрофлоры кишечника, поражается рецепторный аппарат прямой кишки, усиливается ее спазм. Эти функциональные нарушения могут быть причиной морфологических изменений слизистой оболочки кишечника с последующим формированием колита, проктита, парапроктита, геморроя, трещин заднего прохода и др.
Клиническая картина. Дети, страдающие запором, с трудом опорожняются. Самостоятельно стул бывает через 2-3 дня и более, иногда задерживается до 5-7 дней. Наряду с отсутствием стула в течение нескольких дней больных беспокоят боли в животе. переполнение его. ощущение распирания. вздутие, урчание. Характерны быстрая утомляемость детей, слабость, головная боль, снижение аппетита, бледность кожных покровов.
Диагноз основывается на данных анамнеза. При осмотре определяются вздутие живота, обложенность языка. Пальпаторно определяется болезненность по ходу кишечника, петли которого расширены и спазмированы.
Лечение направлено на восстановление деятельности кишечника. Важно следить, чтобы у ребенка ежедневно был стул. Первостепенное значение имеет диета с преобладанием пищевых продуктов, способствующих опорожнению кишечника. К ним относятся продукты, содержащие: 1) сахаристые вещества (мед. пиропы, соки, муссы); 2) органические кислоты (кефир); 3) полноценны е вещества; 4) газированные минеральные воды; 5) жиры;
6) клетчатка (черный хлеб, овощи, крупы и др.). По строгим показаниям назначают слабительные. Применяют биопрепараты. ферментные средства, регуляторы моторики ЖКТ. лактулозу (Дюфалак*). Осуществляют лечение основного заболевания, проявляющегося запором.
Прогноз зависит от характера и течения заболевания, обусловливающего запор.
1. Что следует понимать под термином «запор»?
2. Назовите причины запора.
3. Укажите основные лечебные мероприятия при запоре.
Неспецифический язвенный копит (НЯК) — воспалительнодистрофическое заболевание толстой кишки, имеющее рецидивирующее или хроническое непрерывное течение.
Этиология и патогенез. Причина болезни неизвестна. Среди этиологических факторов предполагаются вирусы, бактерии, токсины, некоторые составные части пищи. Они способны вызвать патологическую реакцию, приводящую к повреждению слизистой оболочки толстой кишки. В патогенезе НЯК доказана роль нарушений иммунитета. Значение придается состоянию нейроэндокринной системы, генетической предрасположенности.
Клиническая картина. Основными симптомами НЯК являются выделение крови при акте дефекации, диарея (понос), боли в животе. Выделение алой крови часто может быть первым признаком болезни. Испражнения оформленные, в дальнейшем становятся кашицеобразными. Количество выделяющейся крови может доходить до 20-30 мл. При острой форме НЯК возможно струйное выделение крови, приводящее к коллапсу и даже геморрагическому шоку.
У большинства детей наблюдается диарея — стул частый, от 3 до 10— I 5 раз и более. Испражнения рыхлые, кашицеобразные, при тяжелом течении НЯК — жидкие, зловонные, с большим количеством крови, слизи, гноя.
Боли в животе сопровождают появление крови в кале и диарею, но могут им предшествовать. Боли схваткообразные, локализуются внизу живота, в левой подвздошной области или вокруг пупка.
Начало болезни постепенное, но прогрессирующее, с периодами обострений и ремиссий. Возможно острое дизентериеподобное начало НЯК. Редко наблюдается тяжелая форма язвенного колита с септическими проявлениями: температура тела в пределах 39-40°С, отмечаются выраженные трофические нарушения, возникновение гнойных очагов инфекции. При длительном течении НЯК развиваются осложнения местною и общего характера.
К местным осложнениям относятся перфорация кишки, кровотечение. острая токсическая дилатация (расширение) толстой кишки, поражение аноректальной области (трещины, свиши. абсцессы, геморрой). Системными осложнениями являются гепатит, панкреатит. артрит, тяжелые поражения кожи и слизистых оболочек.
Диагноз ставят на основании расспроса, клинических проявлений данных непосредственного исследования. Важную роль отводят лабораторным, эндоскопическим, морфологическим методам. В анализах периферической крови определяются анемия, лейкоцитоз. увеличение СОЭ. При биохимическом исследовании выявляются снижение обшего белка, альбумина, холестерина, калия, магния. Копрологическое исследование устанавливает скопление лейкоцитов, эритроцитов, клеток кишечного эпителия. При коло- носкопии обнаруживаются зернистость слизистой оболочки толстой кишки, гиперемия, отечность, контактная ее кровоточивость (рис. 53. см. цв. вклейку). В более тяжелых случаях формируется картина типичного эрозивно-язвенного процесса, образуются псевдополипы (покрытая эпителием грануляционная ткань). Возможно спонтанное (самостоятельное) кровотечение из слизистой оболочки кишки. Для установления диагноза могут использоваться капсульная эндоскопия и рентгенологические методы, в частности ирригография.
Лечение. Назначают диету № 4. Следует избегать употребления сырых фруктов и овощей, ограничивают или полностью исключают молоко. Лекарственная терапия НЯК определяется тяжестью заболевания. В период обострения применяют преднизолон внутрь в течение I мес с постепенной его отменой в дальнейшем. Используют микроклизмы с гидрокортизоном или преднизолоном. На протяжении многих месяцев и даже лег рекомендуются сульфасалазин или месалазин (Салофальк).
Прогноз зависит от тяжести заболевания, развития осложнений. Исход НЯК ухудшается при наличии у ребенка отягощенного преморбидного фона.
1. В чем проявляется НЯК у детей?
2. На основании каких признаков можно установить диагноз НЯК у больного ребенка?
3. Укажите основные лечебные мероприятия у ребенка с диагностированным НЯК.
Основными задачами по уходу за больными детьми являются: 1) соблюдение лечебно-охранительного режима: 2) организация лечебного питания и водного рациона: 3) контроль за функциями органов пищеварения.
Тяжелобольные, находясь на строгом постельном режиме, получают пищу и воду в положении лежа с положением головы по отношению к туловищу под углом 30—35°. Пищу дают с ложки небольшими порциями, воду или другие жидкости — из поильника в малых количествах. Шею и грудь закрывают салфеткой или пеленкой. При переводе на полупостельный и обший режимы дети принимают пищу в столовой. Пиша должна быть вкусной и теплой; стол сервируют необходимыми предметами и приборами. После окончания приема пиши каждый больной должен прополоскать рот. Если он не может выполнить эту процедуру самостоятельно, медицинская сестра обрабатывает ребенку полость рта одним из дезинфицирующих растворов.
Особое внимание уделяют симптомам, свидетельствующим о поражении органов пищеварения.
При тошноте, часто предшествующей рвоте, больного успокаивают, дают выпить 1/3— 1/2 стакана воды с 2-3 каплями нашатырного спирта.
В случае возникновения рвоты больного следует удобно посадить, закрыть грудь полотенцем или пеленкой; ко рту подносят чистый лоток или ставят на пол у ног тазик. Ослабленным больным, находящимся в лежачем положении, голову поворачивают набок, чтобы она была ниже туловища; подкладывают полотенце, подносят лоток. После рвоты необходимо прополоскать рот теплой водой, тщательно вытереть губы и углы рта. С целью прекращения рвоты ребенку дают холодной воды, кусочки льда, несколько мятных капель или 2-3 мл 1% раствора прокаина (Новокаина). Рвотные массы оставляют до прихода врача, а затем при необходимости направляют в лабораторию в чистой посуде с широким горлом.
Отрыжка иногда может быть обусловлена заглатыванием воздуха во время еды (аэрофагия), особенно у детей раннего возраста. Следует есть медленно, небольшими порциями, тщательно пережевывая пищу. Эго позволяет избежать переполнения желудка, а следовательно, возникновения отрыжки.
При изжоге ребенку дают 1/3— 1/2 стакана минеральной щелочной воды (смирновской, славяновской и др.). После приема пищи ребенок должен находиться в вертикальном положении 20-30 мин.
Исключают продукты питания, способствующие изжоге: черный хлеб, пряности, острые и жареные блюда.
Для устранения метеоризма ребенку назначают активированный хтоль или специальные лекарственные средства, например симетикон. Юниэнзим с МПС. В пищевом рационе ограничивают чрезмерное употребление черного хлеба, картофеля, бобовых, молока, квашеной капусты.
Помощь детям с запором зависит от характера задержки стула. При атоническом запоре из пищи исключают легкоусвояемые продукты (каша, пюре, сметана и т.д.) и назначают диету, содержащую большое количество растительной клетчатки (капуста, свекла, чернослив, хлеб из муки грубого помола). Такие дети должны много двигаться, им противопоказан сидячий образ жизни. Вырабатывают рефлекс на ежедневное опорожнение кишечника, используют массаж живота, отказ от горшка (дефекация в «позе орла»), дают лекарственные средства (желчегонные, ферментные препараты, регуляторы моторики и др.). Некоторым детям показаны послабляющие средства, в основном растительного происхождения (ревень, кора крушины), реже применяют солевые препараты (20% раствор сульфата магния по 1 чайной ложке натощак). Детям, страдающим спастическим запором, рекомендуется больше гулять на свежем воздухе, регулярно заниматься физкультурой; их приучают к опорожнению кишечника в определенное время. Из рациона исключают грубую пищу, богатую клетчаткой. Назначают лекарственные средства, успокаивающие нервную систему (валериана). Очистительную клизму делают детям при упорном запоре, когда самостоятельный стул отсутствует в течение 3 и более дней.
Внимания требуют дети с поносом. С момента его появления ребенку дают дополнительное количество воды, чтобы избежать обезвоживания. Если появляются такого рода признаки, необходимо использовать растворы из солей для пероральной регидратации (СПР). СПР выпускаются в пакетах. Ингредиенты, содержащиеся в пакете (регидрон и др.), размешивают в 1 л питьевой воды. При отсутствии пакетов СПР раствор может быть приготовлен из солей и сахара непосредственно в отделении или домашних условиях. На 1 л кипяченой воды необходимо: хлорида натрия (обычная соль) — 3,5 г; натрия гидрокарбоната (пищевая сода) — 2,5 г; хлорида калия — 1,5 г: Глюкозы безводной — 20,0 г, или Глюкозы моногидрата — 22.0 г. или сахарозы (обычный сахар) — 40,0 г.
При отсутствии гидрокарбоната натрия и хлорида калия можно обойтись без них. Сахар и соли должны быть полностью растворены. Раствор СПР готовят ежедневно в чистой посуде, которую закрывают. Необходимо давать после каждого жидкого стула ребенку до 2-3 лет по 50-100 мл СПР. детям старше 2-3 лет — по 100-200 мл СПР.
Диета должна быть легкоусвояемой и обогащенной витаминами С и группы В. Исключают молоко и молочные продукты, расти» тельную клетчатку, жареное, жирное. Детей, особенно раннего возраста. после каждого опорожнения следует подмывать. Кожу вокруг анального отверстия смазывают вазелином или детским кремом. Каждому ребенку выделяют отдельный горшок, содержимое которого оставляют до врачебного осмотра. Каловые массы отправляют в лабораторию для исследования. При подозрении на кишечную инфекцию больного изолируют в бокс, а при подтверждении диагноза переводят в инфекционное отделение. Проводят текущую дезинфекцию; обрабатывают горшки и подкладные судна.
Пристальное внимание медицинской сестры за ребенком с поносом имеет огромное значение. Например, появление дегтеобразного стула свидетельствует о желудочно-кишечном кровотечении. В этом случае даже при хорошем самочувствии ребенка срочно укладывают в постель, вызывают врача.
Боли в животе — наиболее частый и характерный признак острых или хронических заболеваний органов пищеварения, предмет пристального наблюдения и ухода за больными детьми. До прихода врача ребенка укладывают в постель. Обращают внимание на поведение больного во время приступа болей, а также на положение в постели (на боку, коленно-локтевое, с согнутыми ногами и т.п.). До врачебного осмотра противопоказано применение грелок или лекарственных средств, снимающих болевой приступ, так как это может затруднить диагностику и обусловить ошибку.
Копростоп — задержка стула — часто требует неотложной помощи, в частности постановки очистительной клизмы вплоть до сифонной и проведения лекарственной терапии, когда назначают дротаверин, мебеверип, Микролакс. лактулозу, Софтовак и др.
Техника лечебно-диагностических манипуляций на ЖКТ. В практике работы медицинской сестры, прежде всего в гастроэнтерологическом отделении, большое значение придается проведению таких лечебных манипуляций, как постановка клизмы, газоотведение, промывание желудка, дуоденальное зондирование и др.
Постановка клизмы. С помощью клизмы в толстую кишку вводят различные жидкости с лечебной или диагностической целью. Различают клизмы очистительные, лекарственные, питательные.
Очистительные клизмы назначают при запоре, пищевых отравлениях. для подготовки больного к эндоскопическому обследованию (ректоскопии, колонофиброскопии). рентгенологическому исследованию желудка, кишечника, почек, для выполнения УЗИ органов брюшной полости, перед операцией или введением лекарстненных. средств. Цель — освободить кишечник от каловых масс л газов. Противопоказания к постановке клизмы: геморрой, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, подозрение на аппендицит. кишечные кровотечения, язвенно-некротические изменения в нижнем отделе толстой кишки.
Клизма — этo грушевидной формы баллон для жидкости, соединенный с мягким наконечником. Для постановки клизмы детям первых 2-3 мес жизни используют баллоны № 2 (вместимость — около 50 мл), в 6 мес — № 3 или 4 (75-100 мл), годовалым — № 5 (150 мл), детям 2-5 лет — № 5-6 (180-200 мл). 6-12 лет — № 6 (200-250 мл). Для глубоких очистительных клизм детям старшего возраста используют кружку Эсмарха.
Перед употреблением грушевидный простерилизованный баллон наполняют жидкостью (водой или лекарственными растворами комнатной температуры), удаляют воздух, слегка сжимая баллон ло появления жидкости из обращенного кверху наконечника. Наконечник смазывают вазелином. Ребенка грудного возраста обычно укладывают на спину с приподнятыми кверху ногами, детей более старшего возраста — на левый бок, с подтянутыми к животу нижними конечностями. Наконечник клизмы вводят осторожно. В положении больного на спине наконечник направляют вперед и несколько кпереди, далее, преодолев без усилия наружный и внутренний сфинктеры анального отверстия, — немного кзади. Наконечник вводят на глубину 3-5 см детям младшего возраста, на 6-8 см — старшего возраста и постепенно сжимают баллон. После опорожнения баллона, нс разжимая его, осторожно выводят наконечник. Для удержания введенной жидкости в кишечнике рукой сжимают на несколько минут ягодицы ребенка, после чего происходит дефекация (опорожнение). Количество жидкости для очистительной клизмы (габл. 23) зависит от возраста ребенка и показаний к ее выполнению.
Таблица 23. Допустимый разовый объем вводимой жидкости при постановке клизмы у детей
По окончании процедуры грушевидные баллоны и резиновые наконечники моют горячей водой и кипятят.
Для усиления перистальтики кишечника к жидкости добавляют различные вещества: хлорид натрия (поваренная соль, 1-2 столовые ложки на 1 л воды), глицерол или растительное масло (1-2 столовые ложки), настой или отвар ромашки (1 стакан). При атоническом запоре послабляющий эффект возникает при температуре жидкости 18-20°С, при спастическом — 37-38°С.
Масляные клизмы применяют для мягкого очищения кишечника, а также при упорном запоре. Используют растительные масла (подсолнечное, льняное, оливковое, конопляное) или Вазелиновое масло, которые предварительно подогревают до температуры 37-38°С. На грушевидный баллон надевают резиновый наконечник, осторожно вводят на глубину 10—12 см в прямую кишку. Можно пользоваться шприцем с надетым на него резиновым катетером. Для процедуры используют от 20 до 80 мл масла (в зависимости от возраста ребенка). После введения масла необходимо уложить ребенка на живот на 10-15 мин, чтобы масло не вытекало. Поскольку очистительный эффект наступает через 8-10 ч, процедуру рекомендуется делать вечером.
Гипертонические клизмы используют для стимулирования перистальтики кишечника. Состав раствора следующий: 5-10% раствор хлорида натрия (J столовая ложка на стакан воды), 20-30% раствор сульфата магния. С помощью резиновой груши с наконечником вводят в прямую кишку 50-70 мл раствора температуры 25—30°С. Послабляющий эффект обычно наступает через 20—30 мин; в течение этого времени больной должен лежать.
Сифонные клизмы ставят преимущественно детям старшего возраста. Показаниями являются необходимость очистки кишечника от каловых масс или ядовитых продуктов, попавших в кишечнике результате отравления химическими или растительными ядами.
Через резиновую трубку диаметром 0,8-1,0 мм и длиной до 1,5 м (один конец трубки заканчивается воронкой, другой — наконечником) в несколько приемов вводят в прямую кишку от 5 до 10 л чистой воды, подогретой до 37—38°С, либо дезинфицирующей жидкости (слабый раствор перманганата калия, раствор натрия гидрокарбоната). Смазанный вазелином конец трубки вводят через анальное отверстие в кишечник на глубину 20-30 см. Воронку заполняют водой из кувшина и поднимают на высоту 50-60 см над кроватью, а затем опускают до уровня таза ребенка, не удаляя резиновую трубку из прямой кишки. По закону сообщающихся сосудов вода с содержащимися в ней каловыми массами возвращается в воронку, и содержимое выливают в таз (рис. 54). Процедуру повторяют до появления чистой воды. Затем резиновую трубку осторожно извлекают, всю систему моют и кипятят.
Рис. 54. Постановка сифонной клизмы. Объяснения в тексте
Необходимо тщательно соблюдать все технические правила, а при постановке «высоких» клизм — помнить о таком грозном осложнении, как каловая интоксикация. Последняя возникает у больных с непроходимостью кишечника и при несвоевременной звакуации введенной жидкости. Сифонную клизму ставят под контролем врача.
Лекарственные клизмы делают, если невозможно ввести лекарственные средства per os или для местного воздействия. Их ставят через 10-15 мин после очистительной клизмы или после акта дефекации. Поскольку все лекарственные клизмы являются микроклизмами, используют обычный 20-граммовый шприц или резиновый баллон-«грушу» вместимостью 50-100 мл. Вводимое лекарственное средство должно быть температуры 40-41°С, так как при более низкой температуре возникает позыв на дефекацию. Объем лекарственных клизм зависит от возраста детей: больным первых 5 лет жизни вводят 20-25 мл. от 5 до 10 лет — до 50 мл. детям старше 10 лет — до 75 мл.
Варианты лечебных клизм: крахмальные (I чайная ложка на 100 мл воды); из ромашки (15 г ромашки кипятят 2 мин в 250 мл воды, остужают до 40-41°С. процеживают): из масла облепихи, семян шиповника. При судорогах и сильном возбуждении показаны хлоралгидратовые клизмы с 2% раствором хлоралгидрата.
Газоотведение. Частая процедура у новорожденных и детей раннего возраста. Однако отведение газов показано и более старшим детям при заболеваниях кишечника, сопровождающихся метеоризмом и замедленным выведением газов. Перед проведением процедуры ставят очистительную клизму. Газоотводную трубку диаметром 3-5 мм и длиной 30-50 см предварительно смазывают Вазелиновым маслом и вращательным движением вводят в прямую кишку как можно выше, чтобы наружный конец трубки выступал из заднего прохода на 10-15 см. Трубку оставляют на 20-30 мин, реже — на более длительный период. Процедуру можно повторить через 3-4 ч. Газоотводную трубку тщательно моют теплой водой с мылом, вытирают и стерилизуют кипячением.
Взятие кала. Для копрологического исследования фекалии, полученные при самостоятельной дефекации, помещают в одноразовый пластмассовый стаканчик (к нему обычно прилагают специальный шпатель, вделанный в пробку) или в чистую, сухую, не пропускающую влагу посуду и доставляют в лабораторию сразу или спустя 8-12 ч (в это время его хранят в холодильнике при температуре 3-4°С). Нельзя исследовать кал после клизмы, применения ректальных свечей, приема слабительных или красящих веществ, а также препаратов железа, висмута, пилокарпина и некоторых других. Кал не должен содержать посторонние примеси — такие, как моча, дезинфицирующие вещества.
При исследовании кала на яйца глистов и лямблии ребенка высаживают на предварительно обработанный кипятком горшок. Кал для анализа берут из разных порций деревянной или стеклянной палочкой и помещают в банку. В лабораторию материал доставляют в течение 30 мин с момента взятия анализа. При подозрении на энтеробиоз проводят соскоб деревянной лопаточкой со складок вокруг заднего прохода. Соскоб переносят на предметное стекло в каплю 50% раствора глицерола или изотонического раствора хлорида натрия. Кал для обнаружения кишечной группы и дизентерийного носительства берут трубочкой Циманна после акта дефекации с пеленки или горшка. Трубочку опускают в стерильную пробирку с питательной средой, закрывают стерильной марлевой пробкой и отправляют в лабораторию.
Промывание желудка. Используется с лечебной или диагностической целью, а также для удаления из желудка недоброкачественной пищи, попавших в организм ребенка ядохимикатов, лекарственных средств. токсинов бактериального и растительного происхождения. Для процедуры необходимы желудочный зонд с 2 отверстиями на боковых стенках и воронка (заранее простерилизованные кипячением) а также таз. Для промывания желудка у детей старшего возраста можно применять толстый зонд длиной 70-100 см и диаметром 3-5 мм. Для ориентировочного определения длины зонда, вводимого в желудок, у ребенка измеряют расстояние от переносицы до пупка. Для более точного определения длины зонда, равной расстоянию от зубов до входа в желудок, применяют формулу: 20 + п, где п — возраст ребенка.
Положение детей во время промывания желудка зависит от возраста и тяжести состояния больного. Детей младшего (грудного) возраста лучше укладывать на бок со слегка повернутым вниз лицом. Ребенка дошкольного возраста медицинская сестра или се помощник берут на руки, обертывают простыней (пеленкой), плотно зажимают ноги ребенка между своих ног, прижимают его голову к плечу. Другая медицинская сестра просит ребенка открыть рот или раскрывает его шпателем и быстрым движением вводит зонд за корень языка. Просит ребенка сделать несколько глотательных движений, во время которых без насильственных движений зонд продвигают вниз по пищеводу до предварительно сделанной отметки. Подтверждением того, что зонд находится в желудке, является прекращение рвотных движений. Детей старшего возраста для промывания желудка усаживают на стул, грудь закрывают клеенчатым фартуком или простыней (пеленкой).
После введения зонда в желудок к наружному его концу присоединяют стеклянную воронку вместимостью около 500 мл и наполняют приготовленной для промывания жидкостью: водой. 2% раствором гидрокарбоната натрия или светло-розовым раствором перманганата калия комнатной температуры. Используя принцип сифона, воронку поднимают вверх и вводят жидкость в желудок (рис. 55, а). После того как жидкость дойдет до горла воронки, последнюю опускают ниже уровня желудка и ждут, когда из зонда через воронку желудочное содержимое выльется в таз (рис. 55. б). Воронку вновь заполняют чистой водой и повторяют процедуру до поступления из желудка чистых промывных вод (рис. 55. в). Детям раннего возраста введение жидкости через зонд в желудок целесообразнее проводить с помощью 20-граммового шприца.
После окончания процедуры снимают воронку и быстрыми движениями извлекают зонд. Воронку и зонд промывают сильной струей горячей воды, а затем кипятят 15-20 мин. При необходимости собранные промывные воды сливают в чистую прокипяченную посуду и отправляют в лабораторию для исследования.
Нередко промывание желудка, особенно при отравлениях, сочетают с промыванием кишечника, т.е. с постановкой сифонной клизмы.
Желудочное зондирование и pH-метрия. Для зондирования используют тонкие зонды № К)-15 диаметром 3-5 мм и длиной 1,0-1.5 м. Они заканчиваются слепо, а сбоку имеют 2 отверстия. Техника введения тонкого зонда аналогична введению толстого зонда при промывании желудка. На свободный конец зонда надевают 20-граммовый шприц для отсасывания желудочного содержимого. Процедуру проводят утром натощак. Берут 4 порции каждые 15 мин для определения базальной секреции и кислотности. Далее исследуют стимулированную кислотообразующую функцию желудка, для чего тоже берут 4 порции каждые 15 мин. Для стимуляции секреции желудка используют различные пробные завтраки: мясной бульон, 7% капустный отвар, кофейный завтрак и пр. Наиболее часто применяется гистаминовая проба — подкожное введение 0,1% раствора гистамина из расчета 0.008 мг на I кг массы тела. Используется и другой физиологический раздражитель — пентагастрин.
Для внутрипишеводной и (или) внутрижелудочной рН-метрии используют ацидогастрометры различных модификаций, имеющие стандартные 2-, 3- или 5-канальные pH-зонды с компьютерной системой обработки полученных данных. Принцип определения длины зонда для внутрижелудочной pH-метрии такой же как описан выше, запись pH ведется одновременно в антральном и корпусном отделах желудка; для внутрипишеводной рН-метрии нижний (дистальный) датчик необходимо установить на 5 см выше кардии. Для расчета длины зонда используют формулу:
X - 0,2Y + 1,5 см,
где X — длина зонда, см; Y — рост ребенка.
Стандартная pH-метрия проводится в течение 2-3 ч. Для диагностики патологического гастроэзофагеального рефлюкса выполняют суточный pH-мониторинг. Исследование не имеет возрастных ограничений.
Дуоденальное зондирование. Исследование проводят утром натощак в процедурном кабинете. Для зондирования используют тонкий зонд с металлической оливой на конце и несколькими отверстиями. В положении больного стоя измеряют расстояние от резцов до пупка и на зонде делают соответствующую отметку. Усаживают ребенка на твердый топчан, берут металлическую оливу под II/III палец правой руки и вводят за корень языка, при этом больной делает несколько глотательных движений и глубоко дышит через нос. При появлении позывов на рвоту ребенок должен губами сжать зонд и глубоко дышать через нос. Пройдя через зев, олива и зонд продвигаются самостоятельно за счет перистальтики пищевода.
После попадания зонда в желудок больного укладывают на правый бок, на валик. Поверх валика необходимо положить завернутую в полотенце горячую грелку. Ноги больного согнуты в коленях.
О месте нахождения зонда судят по полученному содержимому. При нахождении зонда в желудке выделяется прозрачный или слегка мутный сок. Для получения желчи больной медленно и постепенно заглатывает зонд до соответствующей отметки. Через 30-60 мин появляется желчь, о чем свидетельствует изменение цвета выделяемого содержимого.
Различают 3 порции, получаемые при дуоденальном зондировании: I порция (А) является содержимым двенадцатиперстной кишки; она светло-желтого цвета, прозрачная, имеет шелочную реакцию. II порция (В) появляется после введения раздражителя (20-50 мл 25% раствора сульфата магния) для расслабления сфинктера общего желчного протока; жидкость из желчного пузыря прозрачная, темно-коричневого цвета; III порция (С) появляется после полного опорожнения желчного пузыря и представляет собой светлую желчь, поступающую из желчных протоков; она светло-лимонного цвета, прозрачная, без примесей.
После получения всех 3 порций зонд извлекают. Процедура в среднем продолжается 2-2,5 ч.
Терапевтический тюбаж — лечение минеральной водой в сочетании с тепловым воздействием на область печени. Для выполнения процедуры требуются минеральная вода средней минерализации (смирновская, славяновская, донат, ессентуки) и грелка. Заранее, с вечера, бутылку открывают, чтобы удалить газ. Перед процедурой воду подогревают в водяной бане до температуры 35-42°С. Детям до 7 лет достаточно половины стакана (но не менее 50 мл воды), более старшим — целый стакан.
Грелка может быть водной и электрической. Главное, чтобы тепло было ровным и приятным. Горячую грелку обертывают полотенцем.
Тюбаж выполняют утром натощак, когда ребенок уже проснулся, но не встал с постели. Он должен выпить теплую минеральную воду и лечь на правый бок. Ноги согнуты в коленях либо находятся в более высоком положении (под них подкладывают одеяло). Подушка под головой плоская. Грелку укладывают в область правого подреберья, процедура длится 40-60 мин.
Ректальное введение свечей. Свечу с лекарственным средством вводят в прямую кишку обычно на ночь (после самостоятельного опорожнения кишечника, очистительной клизмы) или утром. Если в палате находятся другие пациенты, больного отгораживают ширмой. Перед процедурой надевают перчатки. Ребенка укладывают на бок с согнутыми в коленях ногами, просят его расслабиться. Затем, разорвав контурную упаковку по насечке, извлекают суппозиторий. Перед применением свечу смачивают водой комнатной температуры, что облегчает ее введение и дальнейшее рассасывание. Одной рукой разводят ягодицы, другой — вводят суппозиторий в анальное отверстие. После введения свечи ребенку предлагается полежать в удобной для него позе, лучше на боку, в течение 15—20 мин. Медицинская сестра снимает перчатки, убирает ширму, заполняет документацию о выполненной процедуре, в дальнейшем в течение нескольких часов следит за самочувствием ребенка, наличием дефекации.
Помощь при травмах брюшной стенки. Причины травм брюшной полости у детей разнообразны: при занятиях спортом, вследствие падения, автокатастрофы. Травма проявляется болями в животе различной степени выраженности. При сильных болях могут быть обмороки. Неотложная помощь состоит в назначении холода на область живота. Следует срочно вызвать врача.
1. В чем заключаются особенности питания детей при заболеваниях ЖКТ?
2. В чем состоит уход за больным при рвоте?
3. Что необходимо сделать при изжоге, икоте у ребенка с заболеванием ЖКТ?
4. В чем заключаются мероприятия по борьбе с метеоризмом?
5. Как помочь больным, страдающим запором и копростазом?
6. Как помочь ребенку при поносе?
7. Какая должна быть оказана помощь ребенку с болями в животе?
8. Как приготовить раствор для пероральной регидратации?
9. В чем заключается золотой стандарт рН-метрии?
10. Перечислите варианты постановки клизм у детей.