Заболевания органов мочеполовой системы довольно распространены у детей и могут быть как приобретенного, так и наследственно- обусловленного характера.
Основные клинические проявления могут быть общего характера: слабость, недомогание, головокружение, снижение аппетита, плохой сон. Повышение температуры тела у ребенка нередко связано с такими заболеваниями, как пиелонефрит, гломерулонефрит. Отеки на лице по утрам характерны для заболевания почек.
Снижение диуреза (уменьшение количества выделяемой мочи по отношению к выпитой жидкости) наблюдается при гломерулонефрите, интерстициальном нефрите, острой почечной недостаточности (ОПН).
Задержка мочи может быть острой и хронической, полной или частичной. Причинами частичной задержки являются стриктура (сужение) уретры, камни, опухоль. Полная задержка мочи возможна при атонии мочевого пузыря.
Одна из частых жалоб — недержание мочи, или энурез. Выделяют ночное (никтурия) и дневное недержание.
Учащенные, болезненные мочеиспускания свидетельствуют о цистите, уретрите.
Жалобы на полиурию, т.е. обильное выделение мочи, характерны для больных с ренальным и гипофизарным несахарным диабетом, хронической почечной нелостаточностью (ХПН). поражением почечных канальцев.
Жалобы на боли в животе часты у детей с заболеваниями моче- иыволяших путей: уретрит, опушение почек (нефроптоз). гидронефроз, опухоль почек, уролитиаз (наличие камней), пузырномочеточниковый рефлюкс и др. Боли внизу живота с частыми позывами на мочеиспускание типичны для цистита.
Жалобы на боли в поясничной области характерны при гломерулонефрите, пиелонефрите, почечной колике, гидронефрозе и др.
Помимо отдельных признаков, свидетельствующих о заболевании мочевыводящнх путей, важна совокупность симптомов, обозначаемых как синдром. Диагностическое значение имеют отечный, нефротический, нефритический, мочевой синдромы, а также синдром артериальной гипертензии (АГ).
Отечный синдром. Отеки могут быть общими (генерализованными) и местными (локализованными). Различают отеки периферические, полостные. Если жидкость скапливается не только в подкожной основе (клетчатке), но также в мышцах, соединительнотканных формированиях и в крупных полостях тела (плевральной, брюшной, перикардиальной), говорят о развитии водянки или анасарки.
Отеки могут сопровождать гломерулонефрит, интерстициальные нефриты, ОПН и др. Они могут начинаться быстро или медленно. Их возникновение вызывают многие факторы: снижение уровня альбуминов и вследствие этого онкотического давления; нарушение гомеостатических систем почек, что приводит к изменению реабсорбции натрия и воды; гормональные сдвиги и г.п. Различают нефротические и нефритические отеки.
Нефротический синдром проявляется: 1) отеками; 2) протеинурией; 3) гипопротеинемией, гипоальбуминемией, диспротеинемией; 4) липидемией, липидурией.
Нефротические отеки придают ребенку типичный вид: лицо одутловатое, глазные шели сужены. Выявляются пастозность и отечность голеней, поясничной области, но могут быть полостные отеки вплоть до анасарки. В патогенезе их решающее значение принадлежит нарушениям белкового и липидного видов обмена, вследствие чего жидкость перемещается из внутрисосудистого в интерстициальное (межклеточное) пространство.
Нефритический синдром включает ренальные (почечные) и экстраренальные симптомы. К ренальным симптомам относятся олигурия, протеинурия, цилиндрурия. реже — лейкоцитурия. Умеренная макро- и микрогематурия. Экстраренальные симптомы проявляются отеками, повышением АД. изменениями со стороны ЦHC и сердечно-сосудистой системы. Характерна АГ. У больных отмечают слабость, недомогание, боли в пояснице, вследствие ангиоспазма (сосудистого спазма) появляется бледность кожи. Возможны головная боль, беспокойство, на высоте повышения АД — потеря сознания, судороги. Отеки локализуются на лице или распространяются на туловище и конечности. Нередко видимые отеки отсутствуют.
Синдром АГ может выявляться в начале, в процессе и в конце почечного заболевания. Повышение АД наблюдается при гломерулонефрите. интерстициальном нефрите, сморщивании почек, нефроптозе. аномалиях внутрипочечных сосудов. В патогенезе АГ важную роль играют гормональные нарушения, изменения симпатической нервной системы.
Мочевой синдром характеризуется появлением в моче в большом количестве белка, эритроцитов, лейкоцитов, бактерий.
Протеинурия встречается при гломерулонефрите, нефроптозе, поражении почечных канальцев (тубулопатии). Возможна пилиндрурия — появление зернистых и восковидных цилиндров, что свидетельствует об органическом поражении почек. У здоровых детей в обычных условиях в моче нет белка.
Гематурию предполагают, когда в свежевы пушен ной моче определяется более 3 эритроцитов в поле зрения. Различают микрогематурию (в поле зрения выявляется до 50-100 эритроцитов) и макрогемагурию (цвет мочи красный или коричневый). Причинами гематурии являются поликистоз почек, опухоль, гломерулонефрит, интерстициальный нефрит и др.
Лейкоцитурия — повышение количества лейкоцитов в моче более 2-5 в поле зрения. Наличие очень большого количества лейкоцитов, когда они покрывают все поле зрения, обозначается как пиурия. Лейкоцитурия характерна для цистита, уретрита, баланопостита. Стойкая лейкоцитурия наблюдается при поражении мочевыводящих путей микоплазменной, грибковой, хламидийной инфекциями, при туберкулезе почек.
Бактериурия. У здоровых детей моча стерильна. Периодически может высеваться непатогенная микробная флора. Микробные поражения почек и моче вы водящих пулей обусловливаются:
• грамотрипательной флорой — кишечная палочка, протей, клебсиелла. энтеробактер. псевдомонас;
• грам положительной флорой — стафилококк, энтерококк, реже стрептококк.
Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, сопровождающееся нарушением его функции.
Деіючки болеют в 3-5 раз чаше, чем мальчики. Это обусловливается анатомо-физиологическими особенностями — наличием у девочек короткой и широкой уретры, близким расположением вульвы, влагалища, заднего прохода (возможные резервуары инфекции).
Этиология и патогенез. Основной причиной возникновения цистита у детей является инфекция, возбудителями которой могут быть кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, хламидии, протей или смешанная микробная флора. Инфекция может проникать в мочевой пузырь следующими путями: 1) нисходящим — из почек; 2) восходящим — через мочеиспускательный канал; 3) гематогенным; 4) контактным (редко).
Чаше наблюдается восходящий путь распространения инфекции, главным образом у девочек.
Цистит возникает у девочек при вульвите, вульвовагините, у мальчиков — при баланопостите, фимозе, уретрите. Поражение слизистой оболочки мочевого пузыря нисходящим путем наблюдается при туберкулезном поражении почек, гематогенным путем — при инфекционных болезнях или наличии хронических очагов инфекции (тонзиллит, фурункулез, острый аппендицит в случае тазового расположения червеобразного отростка и т.д.). Инфицирование мочевого пузыря возможно при его катетеризации или во время цистоскопии.
Неинфекционный цистит возникает при раздражении слизистой оболочки мочевого пузыря выделяющимися с мочой лекарственными средствами, например цистит уротропиновый или на фоне лечения циклофосфамидом. Возможно развитие ожогового цистита — в случае введения в мочевой пузырь концентрированного раствора химического вещества.
Повреждение слизистой оболочки мочевого пузыря может возникнуть во время эндоскопического исследования при введении цистоскопа.
Предрасполагающими к развитию воспалительного процесса в мочевом пузыре факторами являются;
• нарушение пассажа (прохождения) мочи при врожденных и приобретенных заболеваниях мочевыводящих путей;
• снижение обшей реактивности организма: гиповитаминоз, переохлаждение, переутомление, аллергический диатез, перенесенные заболевания и др.:
• изменение кровообращения в стенке мочевого пузыря или в малом тазе.
У девочек первого года жизни цистит может развиться при несоблюдении гигиенического режима и неправильном уходе (грязные пеленки, нерегулярные подмывания).
Клиническая картина. Выделяют острый и хронический цистит.
Острый цистит возникает внезапно, как правило, после переохлаждения. Появляются болезненное мочеиспускание, боли в низу живота. Ребенок мочится малыми порциями, часто. Иногда возникает недержание мочи. Одновременно отмечают беспокойство ребенка, нарушается сон, повышается температура тела. Моча становится мутной, с гнилостным запахом, в ней выявляются нити фибрина, большое количество лейкоцитов, клеток эпителия, эритроциты. В случае геморрагического цистита имеется макрогематурия. Белок обнаруживается в небольшом количестве. Эти явления наблюдаются обычно в течение 2-3 дней, а затем под влиянием лечения или самопроизвольно проходят.
Хронический цистит нередко бывает исходом острого воспаления мочевого пузыря. Основные клинические симптомы те же, что и при остром цистите, но выражены слабее. В моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии. Большое значение в диагностике хронического цистита имеет цистоскопия, которая при остром цистите не проводится.
Лечение. Детям при остром цистите назначают постельный режим. Согревание тела, покой способствуют уменьшению дизурических явлений и нормализации функции мочевого пузыря. Диета полноценная, богатая витаминами. Исключают острые, раздражающие блюда, соленья, копчености, приправы. Назначают обильное питье: чай с сахаром, минеральные воды, настои трав (листья толокнянки обыкновенной, рыльца кукурузы).
Показаны антибактериальные и уроантисептические средства, которые назначают с учетом нефротоксичности и чувствительности микрофлоры мочи (см. гл. 19.2 Пиелонефрит). При неосложненном цистите применяют фосфомицин (Монурал*) (с 1 года внутрь — по 2 г, подросткам — по 3 г, предварительно содержимое саше растворяют в воде) — I раз в сутки, через 3 ч после еды или (лучше) перед сном после опорожнения мочевого пузыря, в течение 1—2 дней.
При болевом синдроме применяют дротаверин и его аналоги. Для уменьшения болей назначают теплые ванны или ванночки со слабым раствором перманганата калия в разведении 1:8000 (цвет раствора должен быть светло-розовым). На область мочевого пузыря кладут теплую грелку. В острый период цистита выраженное положительное действие оказывает электрическое поле УВЧ на область мочевого пузыря.
Лечение больных хроническим циститом направлено на ликвидацию очага инфекции, восстановление нарушенной уродинамики. Антибактериальная терапия осуществляется только после бактериологического исследования мочи и определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным лекарственным препаратам. При наличии у ребенка остриц приступают к их изгнанию. Эффективны промывания (инстилляции) мочевого пузыря растворами Колларгола*, серебра протеината (Протаргола*), раствором нитрофурала 1:5000. Назначают также инстилляции масла семян шиповника, облепихи. Для улучшения кровоснабжения стенки мочевого пузыря показаны СВЧ-терапия, индуктотермия, грязелечение. На заключительном этапе лечения проводится фитотерапия. Прогноз обычно благоприятный.
1. Что такое цистит?
2. Каковы основные причины возникновения цистита?
3. Укажите пути проникновения инфекции в мочевой пузырь.
4. Какова клиническая симптоматика острого цистита?
5. Назовите основные принципы лечения больных циститом в острой фазе, при хроническом течении заболевания.
Пиелонефрит — микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы. Заболевание возникает в любом возрасте, чаще у девочек, что связано с особенностями строения мочевыводящих путей и гормонального фона.
Этиология и патогенез. Появление пиелонефрита чаще бывает обусловлено кишечной палочкой, клебсиеллой, протеем, а также воздействием вирусов и грибов. Бактериальная инвазия при пиелонефрите происходит восходящим (уриногенным), гематогенным или лимфогенным путями. Преобладает первый путь, когда сначала инфицируются уретра, мочевой пузырь, мочеточники, а затем почечная ткань.
Развитию пиелонефрита способствуют: I) наследственные или врожденные заболевания почек в семье, нарушение обмена веществ с повышением экскреции солей (оксалатов, уратов), аномалии органов мочевой системы; 2) частые ОРЗ, хронический тонзиллит, кишечная инфекция, вульвит; 3) нарушения оттока мочи.
Нередко причиной нарушения оттока мочи являются аномалии почек и мочевых путей: пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс (рис. 56), удвоение чашечно-лоханочной системы и (или) мочеточников, подковообразная почка, гидронефротическая трансформация чашечно-лоханочной системы, повышенная подвижность почек, наличие сосудистых аномалий, препятствий в прилоханочном отделе мочеточников, сужение мочеиспускательного канала.
Рис. 56. Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс слева по данным цистографии (больной Р., 7 лет)
В этих случаях подразумевают вторичный обструктивный пиелонефрит. Вторичный необструктивный пиелонефрит может быть связан с обменными нарушениями, врожденным или приобретенным иммунодефицитным состоянием. При первичном пиелонефрите не наблюдаются аномалии почек и мочевыводящих путей с нарушением оттока мочи.
Клиническая картина. Течение и клиническая картина пиелонефрита зависят от пути проникновения инфекции в почечную паренхиму. возраста ребенка. Пиелонефрит обычно протекает остро, но может иметь первично хроническое течение.
У новорожденных острый пиелонефрит возникает гематогенным путем (при септицемии). Наблюдаются рвота, срыгивание, повышение температуры тела, беспокойство, диарея, судороги. Быстро развиваются нарушения водно-электролитного баланса и КОС (ацидоз).
У детей грудного возраста заболевание чаще проявляется неспецифическими симптомами: снижением аппетита, недостаточной прибавкой массы тела, повышением температуры тела, неустойчивым стулом. В тяжелых случаях пиелонефрит сопровождается токсикозом, лихорадкой, расстройством мочеиспускания (болезненное, редкое, малыми порциями). У детей старшего возраста пиелонефрит также протекает с симптомами интоксикации: утомляемость, снижение аппетита, бледность кожных покровов, «тени» вокруг глаз. Больные жалуются на боли в животе и поясничной области. При поколачивании в области расположения почек отмечается болезненность различной степени выраженности. Мочеиспускание может быть частым и болезненным или. наоборот, редким.
При исследовании мочи определяются лейкоцитурия (количество лейкоцитов более 6-8 в поле зрения) и бактериурия. Отрицательный результат посева мочи на бактерии не исключает активно текущего пиелонефрита, гак как бактерии могут находиться в измененной форме (L-формы, протопласты). В сомнительных случаях для выявления скрытой лейкоцитурии и бактериурии детям проводят провокационные пробы с фуросемидом.
В период выраженной активности пиелонефрита обнаруживают лейкоцитоз и значительное увеличение СОЭ — до 25-40 мм/ч.
Тяжесть течения пиелонефрита определяется не только активностью процесса, но и функциональным состоянием почек. Концентрационную способность почек определяют с помощью пробы Зимницкого. По клиренсу эндогенного креатинина оценивают фильтрационную функцию почек. При радиоизотопной ренографии получают данные о функциональном состоянии каждой почки в отдельности.
Для уточнения анатомического строения мочевых путей, размеров почек, определения нарушений уродинамики больным пиелонефритом проводят УЗИ почек, экскреторную урографию и цистографию.
Лечение. В острый период заболевания назначают постельный режим до улучшения состояния и самочувствия больного, нормализации температуры тела; как правило, на 3-5 дней. Диета полноценная, соответственно возрасту по основным пищевым ингредиентам. Ограничивают белок до 1.5-2.0 г/кг в сутки, соль — до 2,0-3.0 г/сут на острый период пиелонефрита. Целесообразно каждые 3—5 дней чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу, что создает неблагоприятные условия для роста и размножения бактерий. Исключают острые, соленые, жареные блюда, мясные бульоны. По мере стихания пиелонефрита назначают диету № 5. При наличии обменных нарушений ограничивают применение рыбы и мяса до 2 раз в неделю и потребляют ее преимущественно в отварном, тушеном виде с использованием картофельно-капустного гарнира. Больному показано обильное питье: молоко, щелочные минеральные воды (ессентуки № 4. № 17. славяновская. московская, смирновская).
Больной ребенок должен часто (до 7—10 раз в день) мочиться; об этом ему необходимо регулярно напоминать.
При антибактериальной терапии учитывают эффективность препаратов в отношении наиболее частых возбудителей пиелонефрита, их нефротоксичность, возраст ребенка, степень нарушения функции почек. Применяют антибиотики:
• пенициллинового ряда — ампициллин, амоксициллин, азло- циллин и др.;
• пениииллины с ингибиторами (3-лактамаз — Амоксиклав, Уназин;
• цефалоспорины І поколения — цефазолин, цефалексин и др.;
• цефалоспорины II поколения — цефуроксим, цефаклор, цефамандол и др.;
• цефалоспорины III поколения — цефотаксим и др.;
• макролиды — азитромицин, рокситромицин, кларитромицин и др.;
• сульфаниламиды — триметоприм, Ко-тримоксазол;
• препараты группы хинолонов — налидиксовая кислота (Невиграмон);
• производные оксихинолина — нитроксолин (5-НОКА);
• производные нитрофурана — нитрофурантоин.
В лечении пиелонефрита широко применяют отвары трав. Диуретическим эффектом обладают можжевельник, петрушка (лист), укроп (лист и семя), девясил (корень), хмель (лист), береза (почки, лист). Антисептическое действие оказывают береза, укроп, брусника, земляничный лист, мята перечная, хвощ полевой. Наиболее широко используют зверобой, толокнянку, крапиву, тысячелистник, мать-и-мачеху, брусничный лист, клевер, ячмень, овес.
При повышении АД назначают антигипертензивные препараты. В период ремиссии больному показано лечение на курортах (Железноводск, Ессентуки, Трускавец) и в местных санаториях.
Прогноз. В случае своевременно начатого лечения прогноз при остром пиелонефрите благоприятный; при хронизации процесса исходом могут быть вторичное сморщивание почки и развитие ХПН.
1. Каковы причины развития пиелонефрита у детей?
2. Что такое первичный и вторичный пиелонефрит?
3. Проработайте и попытайтесь воспроизвести алгоритм диагностики инфекций мочевыводящих путей (ответ см. в приложении 3. Схема 12).
4. Какова клиническая симптоматика острого и хронического пиелонефрита?
5. Назовите основные принципы лечебною питания при пиелонефрите.
6 В чем заключается комплексное лечение пиелонефрита'?
Гломерулонефрит — двустороннее иммуновоспалительное поражение клубочков с вовлечением или без вовлечения тубулоинтерстициального аппарата почки.
Этиология и патогенез. Гломерулонефрит чаше развивается после таких стрептококковых заболеваний, как ангина, скарлатина, рожа и др. Этиологическая роль отводится ^-гемолитическому стрептококку группы А. Заболевание возникает также после вирусных инфекций (герпес, гепатит, цитомегаловирус). малярии, токсоплазмоза.
В патогенезе гломерулонефрита придается значение иммунным реакциям взаимодействия антигенов и антител. Образующиеся иммунные комплексы антиген—антитело, циркулируя в крови, осаждаются на мембране клубочков, повреждая их. Нарушается проницаемость сосудов, изменяется внутрисосудистое свертывание крови, образуются микротромбы в капиллярах клубочков.
Выделяют первичный и вторичный гломерулонефрит. Первичный гломерулонефрит развивается при непосредственном воздействии этиологического фактора на почечную ткань, вторичный — на фоне системных заболеваний соединительной ткани и др.
Клиническая картина. Гломерулонефрит может быть острым (у 1/3 больных) и хроническим. Острый гломерулонефрит начинается внезапно с ухудшения общего состояния, потемнения мочи, олигурии, отеков, повышения АД. Анамнез выявляет предшествующие гломерулонефриту ангину, скарлатину, ОРЗ, прививки и т.д. У детей появляются недомогание, слабость, головная боль, возможны кратковременное повышение температуры тела, тошнота. рвота. Мочеиспускание урежается. Выражена бледность кожных покровов.
По клиническим проявлениям выделяют 3 основные формы гло- мерулонефрнта: нефротическую, гематурическую и смешанную.
Нефротическая форма гломерулонефрита обычно развивается у детей преддошкольного возраста. Отеки распространенные, вплоть до анасарки. обусловлены большой потерей белка с мочой. Повышение АД не бывает стойким и высоким.
В остром периоде отмечается увеличение СОЭ до 30-50 мм/ч. Появление стойкой пены в моче свидетельствует о протеинурии. Суточная потеря белка с мочой нередко превышает 3—10 г. Одновременно в моче обнаруживается большое количество гиалиновых и зернистых цилиндров.
Вследствие выраженной потери белка с мочой у детей выявляется снижение в крови как общего количества белка, так и альбуминов.
глобулинов. Концентрация α2- и β-глобулинов, напротив, повышена. Значительно возрастает содержание липидов и холестерина в сыворотке крови.
При гематурической форме у детей отмечается пастозность лица, голеней, поясничной области. Возможно умеренное повышение АД. Выявляется микро- или макрогематурия (моча цвета мясных помоев) в сочетании с небольшой (до 1 г/сут, а при макрогематурии — до 3 г/сут) протеинурией; в крови — диспротеинемия за счет повышения уровня α2-и β-глобулинов, увеличивается концентрация липидов, появляется С-реактивный белок. Данные изменения свидетельствуют об активности нефрита.
Дети должны наблюдаться окулистом, так как длительное повышение АД вызывает изменения на глазном дне.
Смешанная форма гломерулонефрита — наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная. Наблюдаются повышение АД, иногда отеки. В моче определяется большое количество белка, выявляются макрогематурия и цилиндрурия, лейкоцитурия. Смешанной форме гломерулонефрита присуши те же биохимические изменения крови, что и нефротической.
Особое значение имеет определение типа протеинурии — селективного или неселективного. При первом типе протеинурии в моче находятся белки с низкой молекулярной массой, в основном альбумины. Селективная протеинурия свидетельствует о сохранности клубочковой фильтрации. Неселективный тип протеинурии характеризуется присутствием в моче крупномолекулярных фракций белка (α2-и
глобулинов), что указывает на глубокие повреждения, в частности, мембран клубочков. Нарастание уровня креатинина и мочевины в крови свидетельствует о почечной недостаточности. Уточнить степень нарушения функций почек позволяет радиоизотопная ренография.
С диагностической целью для уточнения характера и глубины поражения почечной паренхимы показана пункционная биопсия почек.
Лечение. Больному назначают строгий постельный режим. Из питания исключают мясо, соль (особенно при повышении АД и отеках), а также продукты, вызывающие аллергические реакции, острые блюда. Если у ребенка сохраняется задержка мочи, количество выпитой жидкости ограничивают, тем не менее оно не должно быть меньше выделяемого больным, поэтому контролируют количество выпиваемой жидкости и выделяемой мочи (измерение диуреза).
При остром гломерулонефрите, особенно при наличии хронических очагов инфекции (тонзиллит, гайморит, кариозные зубы), назначают антибиотики. Антибактериальную терапию продолжают не менее 1,5 мес.
При подборе антигипертензивных средств больным необходимо ежедневно и неоднократно измерять АД.
Гипотензивными свойствами обладают также диуретические средства, которые выводят из организма большое количество натрия и одновременно воды: гидрохлоротиазид (Гипотиазид). фуросемид (Лазикс).
В качестве патогенетической терапии больным с нефротической формой гломерулонефрита назначают гормональные препараты — прсднизолон, дексаметазон в сочетании с цитостатиками (хлор- амбуцил, циклофосфамид), оказывающими иммунодепрессивное действие. Полную терапевтическую дозу назначают на 6 нед, затем проводят поддерживающее лечение в течение полугола. Следует учитывать, что цистостатики часто вызывают побочные эффекты, в частности лейкопению и лимфопению.
Быстрая отмена преднизолона, особенно если больной получал его длительно и в больших дозах, может привести к «синдрому отмены», который проявляется слабостью, падением АД вплоть до коллапса, появлением сыпи на коже, подъемом температуры тела. В связи с этим первоначальную дозу преднизолона (2 мг на 1 кг массы тела) в течение 2—4 нед снижают до 1 мг/кг. а затем переводят больного на прерывистый курс лечения (3 дня — прием препарата, 3 дня — перерыв).
При гематурической форме гломерулонефрита, особенно при затяжном течении, применяют препараты хинолинового ряда: хлорохин (Делагил), гидроксихлорохин (Плаквенил*). Продолжительность курса — до 6-8 мес.
Патогенетическая терапия при смешанной форме гломерулонефрита комплексная. Больной получает одновременно антиметаболиты (азатиоприн), гепарин натрия (Гепарин) и дипиридамол (Курантил), в некоторых случаях — стероидные гормоны. Большие дозы преднизолона не используют, так как это может усугубить склеротический процесс в клубочках почек, но малые, замещающие дозы преднизолона показаны при появлении надпочечниковой недостаточности, развивающейся в комплексе с ХПН.
После выписки из стационара ребенка, страдающего гломерулонефритом. лечение продолжают амбулаторно с использованием поддерживающих (половинных) доз препаратов в течение 6—10 мес или даже 2—3 лет. Ход лечения ежемесячно контролируют анализами крови и мочи, измеряют АД. Ребенок остается под диспансерным наблюдением и осматривается врачом 1 раз в 3-6 мес. В это же время возможно лечение в местном санатории. В дальнейшем детям ограничивают физическую нагрузку даже при относительно благоприятном течении болезни — исключают участие в различных соревнованиях, в работе по уборке овощей и т.д. Вопрос о проведении профилактических прививок решается врачом в каждом случае индивидуально.
Прогноз. Наиболее благоприятное течение наблюдается при остром гломерулонефрите, когда возможны циклическое течение заболевания и выздоровление. Лучший прогноз у больных с нефротической формой заболевания, когда благодаря современной тактике лечения у большинства из них (4/5) удается добиться стойкой ремиссии длительностью 10-15 лет и более. Менее благоприятный прогноз у больных с гематурической и смешанной формами гломерулонефрита.
1. Что такое гломерулонефрит?
2. Каковы причины развития гломерулонефрита?
3. Чем различается клиническая картина различных форм гломерулонефрита?
4. В чем заключается комплексное лечение гломерулонефрита?
5. Каковы прогноз и принципы диспансерного наблюдения детей с разными формами гломерулонефрита?
6. Задача. Вы медицинская сестра детской поликлиники. При прохождении медицинской комиссии в 15 лет у ребенка в общем анализе мочи обнаружены большое количество эритроцитов, цилиндры, есть белок. АД — 140/90 мм рт.ст.
- А. Какие проблемы у ребенка?
- Б. Какое минимальное обследование необходимо провести ребенку? (Ответ см. в приложении 3.)
Вульвовагинит — воспалительный процесс в области наружных половых органов и влагалища. Вызывается чаще всего стрептококками. стафилококками, кишечной палочкой или энтерококками.
Предрасполагают к заболеванию нарушения обмена веществ, частый бронхит, перенесенные детские инфекции.
Микроорганизмы могут быть занесены при туалете наружных половых органов руками, с одежды, при купании в загрязненных водоемах.
Клиническая картина. Начало болезни незаметное. Появляются выделения из влагалища, гиперемия вульвы, зуд. следы расчесов. В мазках из влагалища обнаруживают большое количество лейкоцитов (более 20 в моле зрения), микроорганизмы.
Лечение. Гигиенические меры и промывание наружных половых органов слаболезинфппирующими растворами, введение в прямую кишку свечей с сульфаниламидами или антибиотиками в течение 7 дней.
Прогноз благоприятный.
1. Что такое вульвовагинит и каковы причины его развития?
2. Какие клинические симптомы характеризуют вульвовагинит?
Фимоз — врожденное сужение крайней плоти, не позволяющее обнажить головку полового члена. Парафимоз — ущемление головки полового члена узкой крайней плотью. Баланопостит — воспаление головки полового члена (баланит), как правило, сопровождается воспалением внутреннего листка крайней плоти (постит).
Этиология и патогенез. Фимоз как состояние у детей первых лет жизни является физиологическим явлением, если не развивается воспаление. При парафимозе ущемление головки полового члена приводит к отеку головки, кожи полового члена, затруднению мочеиспускания, сильным болевым ощущениям. При несвоевременном вправлении может развиться некроз ущемляющего кольца крайней плоти и даже головки полового члена.
Развитие баланопостита обусловлено скоплением в кожной складке крайней плоти содержимого и инфицированием его при недостаточном уходе. У детей основной причиной заболевания является врожденный или приобретенный фимоз. Рецидивирующий баланомостит приводит к прогрессирующему рубцеванию крайней плоти и образованию плотных сращений с головкой полового члена. Так физиологический фимоз превращается в патологический.
Клиническая картина. У детей появляется дизурия (частые и болезненные мочеиспускания), сопровождающаяся беспокойством и страхом перед мочеиспусканием. Ребенок задерживает мочеиспускание. Это постепенно приводит к увеличению емкости мочевого пузыря, вплоть до его атонии (со значительным его увеличением) и гипотонии (с расширением) верхних мочевыводящих путей к развитию цистита и пиелонефрита. При осмотре отмечаются отечность и гиперемия головки и крайней плоти полового члена (рис. 57. см. цв. вклейку). Мальчики могут жаловаться на зуд и жжение в области головки полового члена.
Лечение. Физиологический фимоз у детей первых лет жизни специального лечения не требует. Лечение парафимоза заключается во вправлении головки полового члена. В случае выраженного рубцового фимоза, рецидивирующего баланопостита, а также неэффективности консервативных мер при парафимозе производят хирургическую операцию — круговое иссечение крайней плоти.
В ранней стадии заболевания баланопостит хорошо поддается лечению, и воспалительный процесс быстро стихает. У большинства детей удается ликвидировать воспалительный процесс консервативными способами лечения: теплые ванночки с антисептическим препаратом (этакридин, нитрофурал, 0,1% раствор перманганата калия), присыпка одним из сульфаниламидных препаратов, смазывание Вазелиновым маслом, антисептическими мазями.
Прогноз благоприятный.
1. Что такое фимоз и парафимоз?
2. Каковы причины и клиническая картина баланопостита?
3. В чем заключаются особенности лечебного подхода при остром баланопостите у детей раннего возраста?
У детей с заболеваниями почек и мочевыводящих пугей, помимо строгого соблюдения лечебно-охранительного режима, исключительное значение придается диете. а также восстановлению и стабилизации водно-солевого обмена. В период обострения заболевания ребенок должен находиться в постели, по мере улучшения состояния его переводят на полупостельный. затем — на общий режим.
Диета различается в зависимости от характера болезни. При нефрите в первые дни острого периода из пищи больного полностью исключают соль (бессолевая диета), ограничивают продукты, богатые натрием. Запрещается мясо (диета № 7, 7а). Бессолевую диету назначают на 1-1.5 мес и расширяют осторожно, по мере улучшения состояния больного. При заболеваниях мочевыводящих путей исключают острые, копченые, жареные блюда. У детей с обменными нефропатиями набор пищевых продуктов обусловливается характером метаболических нарушений: диету № 6 назначают при повышенном образовании солей мочевой (уратурия) и щавелевой (оксалурия) кислот, диету № 14 — при повышенном выделении с мочой двузамешенных солей фосфорной (фосфатурия) кислоты.
Необходимо наблюдать за количеством выпитой и выделенной ребенком жидкости. Измеряют суточный диурез. Мочу за сутки собирают в специальную стеклянную посуду, затем переливают в градуированный стеклянный цилиндр и измеряют ее количество. Одновременно учитывают количество выпитой за сутки жидкости. Данные о диурезе заносят в специальную тетрадь. Помимо измерения диуреза, больных с отеками ежедневно взвешивают. Обильное питье, включающее соки, слабоминерализованные щелочные минеральные воды назначают детям при инфекциях мочевыводящих путей.
Медицинская сестра контролирует осуществление детьми старшего возраста гигиенических процедур, а детей младшего возраста подмывает.
Особенности ухода за детьми с заболеваниями почек и мочевыводящих путей определяются характером того или иного заболевания.
У больных нефритом следят за пульсом, измеряют АД. Если ребенок жалуется на головную боль или ухудшение зрения, необходимо об этом немедленно сообщить врачу.
При почечной недостаточности ребенок должен находиться в постели. Следят за своевременным опорожнением мочевого пузыря и кишечника (ежедневно). Особое внимание уделяют одежде ребенка — она должна быть из натуральных тканей. Надевают на него шерстяное белье, теплые носки. С целью профилактики пролежней меняют простыни, обрабатывают кожу дезинфицирующими растворами, не менее 2-3 раз в неделю проводят гигиеническую ванну.
При недержании мочи (энурез) необходимо, чтобы ребенок днем регулярно самостоятельно мочился. На ночь под простыню подкладывают клеенку, за ночь к ребенку подходят неоднократно (2-3 раза и более).
Острая задержка мочи, когда ребенок не может помочиться при переполненном мочевом пузыре, несмотря на частые мучительные позывы, требует не только внимательного отношения со стороны медицинской сестры, но и неотложной помощи. Некоторые дети могут мочиться лишь в горизонтальном положении, им подкладывают судно, кладут теплую грелку на область мочевого пузыря или сажают ребенка в теплую ванну. Иногда рефлекс на мочеиспускание вызывается звуком воды, вытекающей из крана. В случае неэффективности этих мероприятий производят катетеризацию мочевого пузыря.
Взятие мочи. Мочу собирают во время свободного мочеиспускания (из средней порции) либо с помощью катетера. У детей раннего, особенно грудного возраста сбор мочи представляет определенные трудности. Перед взятием мочи необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов и у девочек, и у мальчиков. В отдельных случаях следует использовать дезинфицирующие растворы, например нитрофурала (1:5000).
Для стимуляции мочеиспускания ребенку грудного возраста поглаживают рукой живот, слегка надавливают на надлобковую область. Под струю мочи подставляют чистый лоток или посуду с широким горлом. Если не удается получить мочу, то с помощью лейкопластыря прикрепляют пробирку, колбочку, полиэтиленовый мешок (рис. 58). Удобно собирать мочу через специальный мочеприемник с сигнализатором.
Рис. 58. Сбор мочи у детей грудного возраста: а — у девочек; б-у мальчиков
Мочу на общий анализ берут утром, после сна. из средней порции струи. Заранее готовят чистую, сухую посуду. На каждой бутылочке должна быть прикреплена этикетка с указанием фамилии и имени ребенка, даты, отделения, цели исследования.
Для общего анализа должно быть не менее 50—100 мл мочи, для анализа по Нечипоренко — не менее 10 мл. Моча должна быть доставлена в лабораторию в течение 1 ч, хранить ее можно в стеклянной посуде в прохладном месте, лучше на кафельном полу.
Для анализа по Каковскому—Аддису мочу собирают в течение суток в отдельную чистую посуду. Учитывая трудности длительного сбора мочи у детей, иногда используют модификацию метода — исследуют мочу, собранную за 10 ч (например, с 22 ч до 8 ч). Мочу собирают отдельными порциями в одну и ту же посуду. Чтобы предупредить попадание микробов и их размножение, мочу хранят в холодильнике либо добавляют вещества, угнетающие рост и размножение микробов, — на 1 л мочи 4-5 капель Формальдегида раствора, или 1 г тимола, или 10 мл Карболовой воды 2%, или 5-7 г хлороформа. Общее собранное количество мочи измеряют, затем осторожно размешивают или взбалтывают до равномерного распределения форменных элементов и направляют в лабораторию 100-200 мл. Для исследования нужна моча, которую выделил ребенок за 1/5 часа, т.е. за 12 мин.
Для анализа на бактериурию мочу собирают после обмывания наружных половых органов дезинфицирующим раствором (нитрофурал). В стерильную посуду помещают 15-25 мл мочи и тотчас закрывают. При сомнительных результатах мочу берут стерильным катетером.
Проба Зимницкого заключается в динамическом определении количества и относительной плотности мочи, выделяемой через каждые 3 ч в течение суток. Для этого накануне исследования медицинская сестра готовит 8 чистых бутылок (банок), маркирует их, проставляя номер и фамилию ребенка. Больной мочится в 6 ч утра, и эту мочу берут для общего анализа. Начиная с 9 ч ребенок мочится каждые 3 ч в отдельную бутылочку. Ночью больных будят. В 6 ч следующего утра собирают последнюю порцию и все 8 порций направляют в лабораторию, где определяют относительную плотность каждой порции мочи, измеряют ночной и дневной диурез, при необходимости — количество белка в каждой порции. Условием проведения пробы Зимницкого, позволяющей правильно оценить функциональную способность почек, является соблюдение обычного водного режима. Кроме того, фиксируется количество жидкости, выпитой в течение дня.
Для определения экскреции (выделения) солей и глюкозы в суточной моче последнюю собирают в одну емкость. Первую порцию мочи в 6 ч утра не учитывают, а собирают мочу за период от 9 ч утра до 6 ч утра следующего дня; измеряют количество выделенной Мочи за сутки, а 80—100 мл из общего объема отправляют в лабораторию. указав суточный диурез.
Использование диагностических тест-полосок для экспресс-анализа мочи. Тест-полоски из целлюлозы с нанесенными на них твердофазными реакционными зонами предназначены для быстрого получения результата биохимического анализа мочи (принцип «окуни и читай») на основании визуальной оценки цветовой индикации. Тест-полоски позволяют проводить исследования мочи по II параметрам: белок (5-100 мг/дл). глюкоза (от 100 мг/дл), относительная плотность (1,000-1,030), pH (5-9), кетоновые тела (5 мг/дл), билирубин (0.5-3,0 мг/дл), уробилиноген (0,1 —1,0 мг/ дл). нитриты (качественно), скрытая кровь (5-10 эритроцитов на 1 мкл), лейкоцитурия (15 лейкоцитов в поле зрения), аскорбиновая кислота (5 мг/дл).
Анализ проводят в определенной последовательности: 1) собирают мочу: 2) из пенала извлекают тест-полоску. Пенал закрывают немедленно после извлечения полоски; 3) тест-полоску погружают в свежую, хорошо перемешанную мочу на 1 с (не дольше); 4) визуально сравнивают окраску реакционных зон тест-полоски с цветовой картой интерпретации результатов, расположенной на пенале, желательно, при хорошем освещении.
Время учета результата (30—60 с) является критическим для верной его интерпретации. При считывании результатов полоску держат горизонтально, чтобы избежать возможного сгекания химических реагентов на соседние реакционные зоны вместе с излишком мочи.
Трехстаканная проба. Для дифференциальной диагностики ренальной и постренальной гематурии и лейкоцитурии определенное значение могут иметь результаты 3-стаканной пробы, когда мочеиспускание делят на 3 порции. При этом если гематурия или лейкоцитурия обнаруживается главным образом в 1-й и во 2-й порциях (стаканах), это свидетельствует о локализации патологического процесса в мочеиспускательном канале либо в мочевом пузыре. Наличие гематурии или лейкоцитурии в 3-й либо во всех 3 порциях мочи указывает на поражение почек, чашечно-лоханочной системы либо мочеточников.
Провокационный тест с преднизолоном основан на активизации воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, чтобы увеличить экскрецию лейкоцитов с мочой. Утром после мочеиспускания мочу собирают в течение 1 ч в отдельную посуду — контрольная порция. Затем больному медленно (в течение 3—5 мин) внутривенно вводят прсднизолон (20—30 мг — в зависимости от возраста), разведенный в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, после чего снова собирают мочу (2—3- часовые порции). Во всех порциях мочи исследуют содержание лейкоцитов. У больных пиелонефритом с латентным течением после введения преднизолона количество лейкоцитов в отдельно взятых часовых порциях мочи выше, чем в контрольной порции (взятой до введения преднизолона). в 2-15 раз.
Катетеризация мочевого пузыря. Катетер в мочевой пузырь вводят с целью получения таким путем мочи при отсутствии самостоятельного мочеиспускания, промывания и введения лекарственных средств, получения мочи для анализа непосредственно из мочевыводыщих путей.
Катетеризацию проводят мягким катетером, представляющим собой полую трубку /тиной 25-30 см и диаметром до 10 мм. В зависимости от величины катетеры делят по номерам от № 1 до 30. Верхний конец катетера закругленный, на боковой поверхности — овальное отверстие. Наружный конец катетера косо срезан или воронкообразно расширен, чтобы вставлять наконечник шприца для введения лекарственных растворов и промывания мочевого пузыря. Перед использованием катетеры кипятят в течение 10-15 мин. После употребления их тщательно моют водой с мылом, протирают мягкой тряпкой. Хранят катетеры в эмалированной или стеклянной посуде (с крышкой) с Карболовой водой 2%.
Перед процедурой медицинская сестра моет руки с мылом, ногтевые фаланги протирает спиртом и йодом, надевает одноразовые перчатки.
Девочек предварительно подмывают. Для проведения катетеризации мочевого пузыря медицинская сестра встает немного справа от ребенка, которого кладут на пеленальный стол. Левой рукой она раздвигает половые губы ребенка и протирает правой рукой сверху вниз ватой, смоченной дезинфицирующим раствором (нитрофурал), наружные половые органы и отверстие мочеиспускательного канала.
Катетер берут пинцетом. верхний конец обливают стерильным Вазелиновым маслом, вводят катетер в наружное отверстие мочеиспускательного канала и медленно продвигают вперед (рис. 59. а).
Появление мочи из катетера указывает, что он находится в мочевом пузыре. Наружный конец катетера располагают ниже уровня мочевого пузыря, поэтому, согласно закону сообщающихся сосудов, моча свободно вытекает наружу: когда моча перестает самостоятельно выделяться, катетер медленно выводят.
Рис. 59. Катетеризация мочевого пузыря у девочки (а) и у мальчика (б)
Введение катетера в уретру мальчикам осуществить труднее из-за 2 физиологических изгибов. Ребенок во время катетеризации лежит на спине со слегка согнутыми в коленях ногами, между стопами помещают мочеприемник. Медицинская сестра берет в левую руку половой член, головку которого протирает ватой, смоченной раствором нитрофурала или другого дезинфицирующего средства. Правой рукой берет политый стерильным Вазелиновым маслом или глицеролом катетер и медленно, с небольшим усилием, вводит его в мочеиспускательный канал (рис. 59. б).
Пункционная биопсия почек. К этому методу прибегают в диагностических целях, когда все другие методы не позволяют достоверно судить о правомочности и обоснованности предполагаемого диагноза. Это врачебная процедура, медицинская сестра ассистирует врачу при проведении данной манипуляции. Процедура противопоказана детям с единственной почкой, при геморрагическом диатезе, поликистозе, гидро- и пионефрозе, опухолях и туберкулезе почек.
Пункционная биопсия почки осуществляется специальными иглами и может быть выполнена одним из 3 методов: закрытым, полуоткрытым и открытым (операционным). Для выполнения полноценного гистоморфологического исследования необходимо, чтобы в пунктате почечной ткани было не менее 8—10 почечных клубочков. В большинстве случаев при правильном проведении пункционной биопсии в пунктате содержится 15-25 почечных клубочков.
Ребенок нуждается в строгом наблюдении после манипуляции. Возможные осложнения: микрогематурия (реже — макрогематурия), образование околопочечной гематомы, коллапс, лихорадка, преходящая непродолжительная анурия. Весьма редкими, но грозными осложнениями могут быть повреждение соседних органов, кишечная непроходимость, развитие гнойного воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке.
Радиоизотопная ренография — метод, с помощью которого можно раздельно определить функции почек. Для ее проведения применяется 131І гиппуран. Почками выделяется 80% этого препарата в результате его секреции в проксимальных отделах канальцев и лишь 20% — путем клубочковой фильтрации. Гиппуран является 
и
излучателем и по последнему виду излучения определяется в организме специальными датчиками. Внутривенно вводят 5-15 мкКи препарата в 0.3-1.0 мл изотонического раствора натрия хлорида. При этом лучевая нагрузка на организм в 50—100 раз меньше, чем при урографии. Обследование с передачей изображения на экран длится около 20 мин.
Методика ренографии не требует специальной подготовки, тем не менее результаты исследования могут изменяться под воздействием отрицательных эмоций, а также при проведении исследования непосредственно после приема пищи. Радиоизотопная ренография относительно проста, неутомительна для ребенка, не вызывает осложнений, практически не имеет противопоказаний.
1. Каковы особенности питания детей при заболеваниях почек и мочевыводящих путей?
2. Какой водно-солевой режим показан детям с заболеваниями почек?
3. Как контролируют диурез?
4. Какие клинические показатели контролирует медицинская сестра при заболеваниях почек и мочевыводящих путей?
5. В чем заключается уход за больным ребенком с недержанием мочи?
6. Как оказать доврачебную помощь больному при острой задержке мочи?