Гипотрофия — хроническое расстройство питания у детей, связанное с недостаточным поступлением питательных веществ, нарушениями их усвоения и обмена, ведущими к задержке физического и нервно-психического развития. Это наиболее часто встречающийся вариант дистрофии у новорожденных и детей грудного возраста. Дистрофические состояния ухудшают течение острых инфекций и предрасполагают к их хронизации.
Этиология и патогенез. Различают гипотрофию врожденную и приобретенную. Врожденная гипотрофия связана с воздействием на плод неблагоприятных факторов; среди них соматические и гинекологические заболевания матери, токсикоз беременных, алкоголизм и курение родителей, производственные вредности. Приобретенная гипотрофия возникает после рождения под влиянием разнообразных экзо- и эндогенных причин: недоедания (недостаток грудного молока у матери), внутриутробных инфекций и инфекционных заболеваний, перенесенных после рождения ребенка (острые респираторные, желудочно-кишечные заболевания, пневмония, сепсис), врожденных аномалий развития — таких, как пилоростеноз (рис. 27, см. цв. вклейку), структурные аномалии кишечника, ферментопатии (целиакия, дисахаридазная недостаточность, муковисцидоз), расщелины губы и нёба, воздействия токсичных веществ и др.
Клиническая картина. В зависимости от отставания массы тела ребенка от должной, выраженности функциональных нарушений различных органов и тканей, состояния неспецифичсской резистентности и иммунитета выделяют 3 степени гипотрофии.
І степень характеризуется отставанием массы тела от должной на 10-15%. Отмечаются незначительное уменьшение подкожной основы на животе и конечностях, снижение тургора тканей, эластичности кожи, повышение возбудимости нервной системы, небольшое снижение мышечного тонуса, механизма зашиты от инфекций.
II степень отличается выраженным похудением ребенка. Дефицит массы тела составляет 15-30%. Подкожная основа исчезает на животе и значительно истончается на туловище и конечностях. Кожа бледная, сухая, дряблая. Тонус и развитие мышц снижены. Периоды беспокойства сменяются вялостью и угнетением. Снижены физиологические рефлексы, эмоциональный тонус. Ребенок отстает в психомоторном развитии. Сон и аппетит нарушены. Часто отмечаются срыгивания, рвота. Стул неустойчивый. Развивается полигиповитаминоз, характерны частые ОРЗ с угрозой развития осложнений.
III степень проявляется значительным истощением. Масса тела понижена более чем на 30% от должной. Подкожная основа отсутствует не только на животе, туловище, конечностях, но и на лице. Кожа становится «старческой», ее эластичность значительно понижена. Цвет бледно-серый, на поверхности — шелушение, трещины, опрелости. Четко контурируются ребра, суставы. Тургор тканей отсутствует. Выражены признаки полигиповитаминоза и обезвоживания. Тонус мышц резко понижен; гипорефлексия. Психика угнетена. Психомоторное развитие регрессирует. Наблюдаются рвота, анорексия, стул «голодный», разжиженный или запор с признаками выраженного нарушения микробиоценоза кишечника. Температура тела понижена, есть склонность к переохлаждению. Иммунитет угнетен, воспалительные заболевания часто дают осложнения: пневмонию, грибковые поражения кожи и слизистых оболочек, сепсис и др.
Состояние, когда ребенок отстает от сверстников и в массе, и в длине тела, определяется как гипостатура.
При врожденной гипотрофии отмечаются различные нарушения Функции ЦНС. Отставание массы тела от роста у новорожденных определяется по оценочным графикам с учетом гестационного возраста или по массоростовому показателю (МРП):
МРП = (масса тела, г / длина тела, см) • 100%.
При нормотрофии МРП составляет 60-80%, при гипотрофии I степени — 60-56%, II степени — 55—50%, III степени — менее 50%.
Лечение. При гипотрофии I степени лечение проводится обычно в домашних условиях. Необходимо устранить причины, которые привели к гипотрофии, добиться организации правильного режима с достаточным сном и прогулками, рациональным вскармливанием. Важно поддерживать положительный эмоциональный тонус ребенка, регулярно проводить массаж и лечебную гимнастику. Положительное действие на течение гипотрофии оказывают теплые гигиенические ванны с температурой воды 38 °С. Их проводят ежедневно, чередуя с лечебными хвойными ваннами и УФО.
Питание рассчитывают на должную массу тела. При нехватке грудного молока используют современные молочные смеси (см. гл. 4.1 Вскармливание ребенка первого года жизни). Для улучшения аппетита и усвоения пищи можно назначить ферментные препараты — панкреатин (Панцитрат, Креон и т.д.) после еды, для стимуляции аппетита — Апилак в свечах по 0,0025-0,005 г 2 раза в день. Показаны препараты витаминов С, В1, В2, B6, A, D3
Детей с гипотрофией II и III степени обычно лечат в стационаре, где ребенок находится одновременно с матерью.
Следует оградить ребенка от излишних раздражителей (свет, звук, манипуляции) и перекрестной инфекции; оптимальный вариант — содержание больного в условиях бокса. Ребенок должен находиться в светлом, просторном, регулярно проветриваемом помещении, с температурой воздуха 24-27 °С при влажности 60-70%. Прогулки разрешаются при температуре воздуха не ниже -5 °С. Во время прогулок ребенок должен находиться на руках, в холодное время года целесообразно к ногам прикладывать грелку.
В процессе лечения обращают внимание на устранение причины, приведшей к столь серьезным нарушениям трофики. В диетотерапии выделяют этапность; 1) определяют толерантность к пище; 2) после относительной разгрузки вначале увеличивают белковую нагрузку; 3) вслед за этим повышают общую калорийность пищи; 4) устанавливают питание по возрасту с постепенным введением положенного прикорма.
Основой питания остается грудное молоко, при его отсутствии — адаптированные и лечебные молочные смеси с низким содержанием лактозы или на основе гидролизата сывороточного белка. Влечении гипотрофии II степени в течение 7-10 дней суточный объем пищи составляет 2/3 должного объема. Недостающую 1/3 восполняют жидкостью (вода, чай, 5% раствор Глюкозы и др.). Ребенка кормят чаще. В дальнейшем при хорошей переносимости пиши (отсутствие срыгивания, диареи) объем пищи может быть увеличен на 100 мл ежесуточного рациона. Прикормы вводят по общим правилам. В первое время углеводы и белки назначают по принятой нагрузке на 1 кг должной массы тела, жиры — на I/2-2/3 от должной массы.
Больным детям с гипотрофией III степени пищевую нагрузку вводят еще осторожнее. В 1-е сутки расчет питания можно производить исходя из энергии, затраченной ребенком на основной обмен (65-70 ккал на I кг фактической массы тела). Это приблизительно половина должного суточного объема, которую делят на 10 приемов (через 2 ч с 6-часовым ночным перерывом). В последующем при нормальной переносимости данного объема пищи каждые 2 сут его можно увеличивать на 100-150 мл. Тактика аналогична таковой при гипотрофии II степени, но занимает больше времени (2-4 нед). С началом введения положенного объема пищи белки и углеводы рассчитывают на должную массу тела, а жиры — на фактическую. Если у ребенка нет парадоксальных реакций (рвота, послабление стула) и отмечается прибавка массы тела, что обычно наблюдается через 10-12 дней от начала лечения, все ингредиенты пищи рассчитывают на должную массу тела. Количество жира в пище увеличивают постепенно, с учетом переносимости. При выведении ребенка из состояния гипотрофии необходимо ежедневное контрольное измерение его массы тела.
Из лекарственных средств при гипотрофии II и III степени важно регулярно давать ферменты. В первые дни нужно восстановить жидкостный и электролитный баланс организма, для чего используют 10% раствор плазмы крови человека или альбумина человека из расчета 8-10 мл на I кг массы тела, капельное введение 5-10% растворов Глюкозы. Рингера. Глюкозотерапия сочетается с введением инсулина короткого действия (1 ЕД на 5 г чистой Глюкозы).
Витаминотерапия больным гипотрофией нужна как с заместительной, так и со стимулирующей целью. В первые дни лечения витамины вводят парентерально, в дальнейшем дают внутрь: аскорбиновую кислоту по 50-100 мг. тиамин по 25-50 мг, пиридоксин — по 60-100 мг в сутки, затем проводят чередующиеся курсы лечения препаратами витаминов А. РР, В5, В6, В12 и В15. Назначают препараты железа, цинка, селена в возрастных дозах.
Стимулирующая терапия заключается в чередовании курсов лечения Апилаком, бендазолом. Пантокрином, женьшенем. В случае сочетания гипотрофии с инфекционными заболеваниями назначают антибактериальную терапию. Для лечения и профилактики нарушений микробиоценоза кишечника показано применение смектита диоктаэдрического (Смекта), пробиотиков (Аципол, Лактобактерин). сорбентов 1-3 раза в день. В период нарастания массы тела могут быть использованы анаболические гормоны: нандролон (Ретаболил) — 0,5-1 мг/кг 1 раз в 2-3 нед внутримышечно и др.
Лечение детей с гипотрофией ІІ и особенно III степени — длительный, непрерывный процесс. Оно начинается в стационаре, затем — при улучшении состояния и нарастании массы тела — продолжается на дому. Для полного выздоровления при условии соблюдения всех требований и положительной динамики требуется от 1 мес (при гипотрофии I степени) до 4-6 мес, а иногда и более (при гипотрофии III степени). Критериями эффективности лечения служат удовлетворительное нарастание массы тела после достижения возрастных величин, хороший эмоциональный тонус ребенка, удовлетворительное состояние кожи и тканей, отсутствие изменений внутренних органов.
Профилактика гипотрофии у детей раннего возраста состоит в рациональном вскармливании, соблюдении режима дня, систематическом проведении воспитательных и закаливающих занятий. В профилактике врожденной гипотрофии важное место занимают дородовой патронаж и обучение будущих матерей навыкам антенатальной охраны плода.
Прогноз при алиментарных и алиментарно-инфекционных гипотрофиях благоприятный, а при гипотрофии ІІІ степени определяется сопутствующими заболеваниями.
1. Какие причины обусловливают развитие гипотрофии у детей раннего возраста?
2. Чем отличаются 3 степени гипотрофии друг от друга?
3. Каковы основные задачи в лечении детей с гипотрофией I, II и III степеней?
4. В чем заключаются меры профилактики врожденной и приобретенной гипотрофии? Составьте список мероприятий антенатальной и постнатальной профилактики (ответ см. в приложении 3).