В группу локальных гнойно-септических очагов объединяют так называемые малые инфекции — гнойничковые сыпи, омфалит, дакриоцистит, а к группе истинных гнойно-септических заболеваний относятся такие серьезные болезни, как флегмона и пузырчатка новорожденных, остеомиелит, сепсис. Наличие множества локальных форм гнойно-воспалительных заболеваний обусловлено анатомо-физиологическими особенностями кожи новорожденных.
Значительная частота гнойно-септических заболеваний у новорожденных (7-10%) и высокая летальность при некоторых формах требуют повышенного внимания медицинских работников, родителей и соблюдения правил ухода за новорожденными, своевременного и активного лечения таких больных.
Этиология и патогенез. Возбудителями гнойных очаговых заболеваний новорожденных являются грамположительные микроорганизмы (стафило- и стрептококки), в 1/4-1/3 случаев — грамотрицательные микробы (клебсиелла, кишечная палочка, Ps. aeruginosa и др.). Этиологическая структура септических поражений иная. Сепсис, начавшийся в первые 4 дня жизни (ранний неонатальный), наиболее часто вызывают стрептококки группы В и кишечная палочка — примерно у 2/3 больных. Среди других возбудителей раннего неонатального сепсиса могут быть золотистый и кожный стафилококки, листерии, гемофильная палочка, Campylobacter fetus. Наиболее частые возбудители позднего неонатального сепсиса — стафилококки, кишечная палочка, затем — анаэробы, клебсиелла, протей, синегнойная палочка и различные виды энтеробактеров. В последние годы увеличился удельный вес грибкового сепсиса, особенно вызванного грибами рода Candida.
Инфицирование плода может произойти внутриутробно — если беременная болеет ангиной, пиелонефритом или у нее имеются хронические очаги инфекции (кариес, хронический тонзиллит и др.). Интранатальное заражение наблюдается при патологическом течении родов (затяжное, с длительным безводным периодом), при имеющихся у роженицы урогенитальных заболеваниях (эндометрит, цистит).
Источником инфекции могут быть больные дети, матери, медицинский персонал, бациллоносители, а также предметы ухода при нарушении санитарно-эпидемиологического режима. Группу высокого риска составляют новорожденные, перенесшие внутриутробную гипоксию, родовую травму и недоношенные. Инфицирование возможно во время проведения медицинских манипуляций: интубации, катетеризации периферических вен, длительных внутривенных инфузий, повреждении кожи ребенка при акушерских пособиях и др.
Входными воротами инфекции являются раневая поверхность кожи, слизистые оболочки дыхательных путей, конъюнктивы и ЖКТ. Внутригоспитальная флора обычно высоковирулентна и устойчива к антибиотикам.
Гнойно-септические заболевания у новорожденных часто имеют скрытый (латентный) период развития клинических проявлений продолжительностью 1—5 дней. Проникнув в организм, возбудители обусловливают развитие первичного септического очага: пиодермии, омфалита, гнойного конъюнктивита.
Многообразие форм гнойно-септических заболеваний и тяжесть течения болезни связаны с распространением микроорганизмов и токсичных продуктов их распада из первичного очага в ткани и органы ребенка. Этому способствуют воспалительные, дегенеративно-некротические изменения сосудов, формирование тромбов, ослабление местных иммунных барьеров вокруг первичного очага.
При сепсисе резко нарушаются процессы обмена, энергообеспечения, микроциркуляции, все показатели гомеостаза организма ребенка. Развиваются метаболический ацидоз, гипоксемия и гиперкапния, снижаются синтез белков и иммунологическая реактивность, задерживается эритропоэз, нарушается глюкокортикоидная функция надпочечников, наблюдается инволюция зобной железы. Происходит формирование дегенеративных и некротических изменений в паренхиматозных органах ребенка. В тяжелых случаях нарушены физиологические рефлексы (сосание, глотание, дыхание), а также функция сердечно-сосудистой системы и пищеварения.
Клиническая картина. Выделяют локальные и генерализованную формы гнойно-септических заболеваний. Грань между отдельными локальными формами и сепсисом в значительной степени условна, так как часто отмечается быстрый переход локального воспаления в генерализованный процесс.
Локальные формы — везикулопустулез, множественные абсцессы кожи (псевдофурункулез), флегмона, пузырчатка, мастит, парапроктит, омфалит, конъюнктивит, дакриоцистит, остеомиелит новорожденного. Генерализованная форма — сепсис с его осложнениями.
Везикулопустулез — наиболее частая форма локальной инфекции. На туловище, волосистой части головы и конечностях появляются везикулы, превращающиеся в дальнейшем в гнойнички (пустулы). Последние подсыхают, образуя корочки. Иногда возникают инфильтраты и множественные абсцессы. Чаще всего причиной везикулопустулеза является Staphylococcus aureus (рис. 25, см. цв. вклейку).
Множественные абсцессы кожи (псевдофурункулез). Заболеванию обычно предшествуют потница, везикулопустулез. Процесс воспаления локализуется вокруг потовых желез в местах наибольшего загрязнения, трения (на коже головы, шеи, спины, конечностей). Вначале образуются пустулы, имеющие тенденцию к обратному развитию. На их месте появляются небольшие узелки багровокрасного цвета, превращающиеся затем в абсцессы, при вскрытии которых выделяется гной. В случае наличия множественных абсцессов или обширного единичного абсцесса возможно развитие сепсиса.
Флегмона новорожденных. Заболевание протекает тяжело, начало острое. Некротические изменения в подкожной основе быстро распространяются. На фоне лихорадки на коже спины, крестцово-ягодичной области образуется красное плотное пятно, быстро увеличивающееся в размерах. Затем пятно становится синюшным, а в центре его появляется размягчение. При вскрытии выделяются небольшое количество гноя и некротические массы. В случае прогрессирования патологического процесса кожа над пораженным участком становится черной, начинается отторжение кожи и подкожной основы с обнажением подлежащих тканей. В этот период могут развиться септические осложнения, обусловленные распространением воспаления на кости, перикард, плевру и др.
Пузырчатка новорожденных (пемфигус). Заболевание возникает на 5—7-й, реже — на 10—15-й день жизни. Вялые тонкостенные пузыри разной величины и формы, с гнойным содержимым, локализованы обычно в естественных кожных складках (шейные, подмышечные, паховые). Количество элементов может быть различным — от единичных до нескольких десятков. При вскрытии пузырей обнажаются участки эрозированной кожи. Образование большого количества пузырей с обширными эрозиями кожи характеризует переход к тяжелой форме эпидемической пузырчатки новорожденных — эксфолиативному дерматиту новорожденных (болезнь Риттера). У ребенка повышается температура тела, замедляется прибавка массы тела, аппетит понижен, отмечаются желудочно-кишечные расстройства, изменения состава крови. Возможны тяжелые септические осложнения.
Мастит. Гнойный мастит развивается в первые недели жизни, чаше при физиологическом нагрубании молочных желез. В области молочной железы появляются гиперемия, болезненность, уплотнение кожи и подлежащих тканей. Ребенок становится беспокойным, плохо сосет, у него повышается температура тела. Процесс может распространяться и переходить во флегмону грудной стенки с тяжелым поражением молочной железы, а также принять затяжное септическое течение.
Парапроктит — воспаление параректальной клетчатки. Входными воротами инфекции служит поврежденная кожа промежности. В анальной области появляются уплотнение, инфильтрация, болезненность, могут нарушаться акты дефекации и мочеиспускания. Страдает общее состояние. Возможно самопроизвольное вскрытие гнойника.
Омфалит. Воспаление пупочной ямки и кожи вокруг пупка (рис. 26, см. цв. вклейку). Выделяют простую, флегмонозную и некротическую формы.
При простой форме пупочная ранка плохо заживает, покрывается грануляциями, появляется серозное, серозно-гнойное, иногда кровянистое отделяемое. На дне ранки может образоваться грибовидное разрастание грануляций (фунгус). Общее состояние не страдает. При флегмонозной форме процесс переходит на ткани вокруг пупка. Кожа гиперемирована, отечна, пупочная область набухает над поверхностью живота. Пупочная ранка представляет собой язву, покрытую фибриновым налетом. При дальнейшем распространении воспаление затрагивает переднюю брюшную стенку. При этой форме состояние всегда оценивается как тяжелое. При некротической форме в воспалительный процесс вовлекаются сосуды. На передней поверхности брюшной стенки они пальпируются утолщенными, над сосудами кожа может воспаляться. Распад тканей сопровождается гнойными осложнениями, интоксикацией, гипертермией.
Конъюнктивит. При гнойном конъюнктивите отмечаются умеренно выраженная гиперемия слизистой оболочки, особенно нижней передней складки, отек век, скудное слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из глаз. Общее самочувствие новорожденного при локальном процессе обычно не страдает.
Дакриоцистит — воспаление слезного мешка. Причина — неполное раскрытие носослезного протока к моменту рождения. Проявляется слезостоянием, слизисто-гнойным отделяемым из внутреннего угла глаза. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется гнойное содержимое.
Остеомиелит — гнойное воспаление элементов (эпифизов) кости. Возбудителем заболевания может быть любой гноеродный микроорганизм. Первым симптомом является резкая боль в конечности, новорожденный становится беспокойным, особенно когда его берут на руки или перекладывают; движения в поврежденной конечности ограничены.
Внешние признаки остеомиелита вначале отсутствуют. По мере развития воспалительного процесса, когда он переходит на мягкие ткани, появляется локальная припухлость, изменяется конфигурация конечности и близлежащего сустава. Кожа становится отечной и гиперемированной. Температура тела повышается до 39-40 °С. Наблюдаются рвота, понос.
Диагноз уточняет рентгенологическое исследование. Первые рентгенологические признаки появляются у детей раннего возраста на 7-10-й день болезни. В начале болезни в крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случаях нередко бывает и лейкопения.
Сепсис — бактериальное инфекционное заболевание (в том числе у новорожденных) с ациклическим течением, наличием очага гнойного воспаления и (или) бактериемии, системной воспалительной реакцией и полиорганной недостаточностью. Циркуляция в крови патогенных микроорганизмов, их токсинов сопровождается многочисленными повреждениями тканей. Болезнь протекает тяжело и обусловливает высокую летальность.
По локализации входных ворот, или первичного очага инфекции, различают сепсис пупочный, кожный, легочный, кишечный, отогенный и др. Внутриутробный сепсис — результат антенатального инфицирования (ребенок рождается больным или мертвым).
Течение сепсиса может быть острым, продолжительностью 3-6 нед. подострым — 1.5-3 мес и затяжным — более 3 мес. Общими симптомами сепсиса являются ухудшение общего состояния. срыгивания. гипотермия или повышенная температура, уменьшение массы тела и уплощение кривой массы тела, усиление желтушного синдрома, геморрагии на коже и слизистых оболочках и др.
Характерные для сепсиса новорожденных клинические признаки полиорганной недостаточности:
• ЦНС — угнетение, возбуждение, судороги;
• органы дыхания — тахипноэ, апноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки;
• сердечно-сосудистая система — тахи-/брадикардия, гипо-/ гипертензия, глухость сердечных тонов, нитевидный пульс;
• кожа — бледность, серый/желтушный оттенок, сыпь, отечность, склерема, мраморность, цианоз, некроз, симптом «белого пятна»;
• ЖКТ — отказ от сосания, парез кишечника, диарея, патологическая потеря массы тела, гепатоспленомегалия;
• мочевыделительная система — олиго-/анурия;
• система гемостаза — кровоточивость, тромбозы.
При пупочном сепсисе задерживаются мумификация пупка и отпадение пуповинного остатка, отмечаются изменения в пупочной области: омфалит, кровоточивость из пупочной ранки, наличие долго не отпадающей кровяной корочки, симптом вторично вскрывшегося пупка. Прогностически неблагоприятны с точки зрения генерализации инфекции отек или пастозность брюшной стенки, гиперемия кожи над пупочными сосудами, утолщение сосудов над пупком, усиление кровоточивости из пупочной ранки, особенно если эти признаки сочетаются с усилением симптомов интоксикации (дальнейшее уменьшение массы тела, ослабление физиологических рефлексов, адинамия, гипотензия, беспокойство, вздутие живота).
Септический процесс у новорожденных протекает в виде септицемии или септикопиемии. Септицемия характеризуется выраженными явлениями интоксикации без видимых локальных гнойновоспалительных очагов. Чаще наблюдается у недоношенных новорожденных. Септикопиемии развивается с образованием гнойных очагов: абсцессов, флегмон, гнойного менингита, деструктивной пневмонии, остеомиелита, конъюнктивита. У доношенных новорожденных к симптомам интоксикации присоединяется дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, которая проявляется цианозом кожных покровов, приступами апноэ, тахикардией или тахиаритмией.
Диагностический скрининг на сепсис новорожденных включает 4 теста:
■ количество лейкоцитов менее 5 • 109/л или более 15 • 109/л;
■ соотношение между количеством незрелых (мононуклеарных) нейтрофилов и общим их количеством (полинуклеарные + мононуклеарные) более 0,2;
■ повышение уровня С-реактивного белка >6 мг/дл;
■ СОЭ >15 мм/ч.
Скринирующий тест считается положительным при наличии 2 и более положительных критериев.
Необходимо делать посев любого материала, который можно получить от больного ребенка: кровь, мочу, ликвор, кал, гной из местных очагов. Бактериологические исследования должны быть повторными. Посев берут до начала антибиогикотерапии.
Лечение. Полноценный уход при неонатальной инфекции включает: полноценное вскармливание, мониторинг жизненно важных функций, этиологическое и симптоматическое лечение, профилактику внутрибольничной инфекции. Лечение начинают при явных клинических признаках инфекции, при наличии неспецифических признаков инфекции в сочетании с низкой массой тела при рождении и асфиксией, при наличии неспецифических признаков инфекции.
Местные кожные инфекции (везикулопустулез и др.). Лечение заключается в обработке пустул, пузырей, в возможно более быстром вскрытии абсцессов, флегмоны, очагов гнойного мастита, парапроктита. После их вскрытия эрозированную поверхность обрабатывают водными и спиртовыми растворами антисептиков (хлоргексидином, нитрофуралом, Хлорофиллиптом, 1% раствором бриллиантового зеленого, 2% раствором калия перманганата, 2-5% спиртовым раствором хлорамфеникола). Лизоцимом; применяют гелиево-неоновый лазер, УФО, лечебные ванны с отваром дубовой коры, череды, зверобоя. Местного лечения обычно достаточно. При значительной инфильтрации показано использование мази Вишневского, при некротических изменениях — масло облепихи и масло семян шиповника, при эксфолиативном дерматите Риттера — гормональные мази, аэрозоли. Распространенные кожные поражения, хирургические формы заболевания (флегмона, парапроктит, гнойный мастит, остеомиелит) требуют хирургического лечения и антибиотикотерапии.
При омфалите пупочную ранку обрабатывают 3% раствором пероксида водорода, 1—2% раствором бриллиантового зеленого, при наличии фунгуса производят прижигание 5% раствором нитрата серебра или Ляписным карандашом. При флегмонозной форме применяют повязки с дезинфицирующими мазями на гидрофильной основе (Левомеколь и др.).
Генерализованные гнойно-воспалительные инфекции требуют комплексного подхода. Успех лечения зависит от своевременной диагностики, знания этиологии возбудителя, проведения методики детоксикации, включающей связывание агрессивных протеолитических ферментов, улучшение микроциркуляции, коррекцию нарушенных параметров гомеостаза.
При подозрении на сепсис и менингит следует немедленно взять на анализ кровь и (или) цереброспинальную (спинномозговую) жидкость (ЦСЖ).
Антибиотики назначают с учетом выявления чувствительности выделенного микроорганизма к конкретным антибиотикам. При установленном диагнозе сепсиса желательно в первые дни вводить антибиотики внутривенно или 60—70% дозы — внутривенно, а 30-40% — внутримышечно. При раннем неонатальном сепсисе обычно прибегают к комбинации пенициллинов широкого спектра (чаше амоксициллина) с аминогликозидами (амикацином или нетилмицином). При более позднем начале сепсиса и подозрении на госпитальную инфекцию целесообразно начать терапию с цефалоспоринов Іll поколения: цефтазидим (Фортум) или цефотаксим (Клафоран), цефтриаксон (Лендацин) — самостоятельно либо в комбинации с аминогликозидами или полусинтетическими пенициллинами. Используют максимальные дозы и вводят их чаше, чем обычно: например, бензилпенициллин — 6 раз в сутки, полусинтетические пенициллины — 4 раза в сутки, аминогликозидные антибиотики — 3 раза в сутки, цефалоспорины — не менее 4 раз в сутки (кроме цефтриаксона, цефтазидима, назначаемых при сепсисе 2-3 раза в сутки). Курс антибиотикотерапии при местных гнойных очагах — 7-10 дней, при сепсисе — около 3 нед.
Необходимое звено рационального лечения — профилактика осложнений антибиотикотерапии и предупреждение нарушений микробиоценоза кишечника. Используют фаги, Бифидумбактерин по 3-5 доз 2-3 раза в день в течение 2-3 нед. Противогрибковые препараты (флуконазол, нистатин) обязательно назначают детям с проявлениями молочницы, грибковыми поражениями кожи, при обнаружении грибов в анализах мочи или кала.
Важно исключить перекрестное инфицирование. Больной опасен для окружающих, а все окружающие как бактерионосители опасны для него. Таких больных помешают в отдельный бокс или на кровать с ламинарным потоком воздуха вокруг. Течение и исход болезни при лечении новорожденного с сепсисом улучшает создание гнотобиологических условий. Другим важным условием рационального лечения новорожденного с гнойно-септическим заболеванием является энтеральное питание грудным нативным молоком. Лишь наличие гноя в молоке матери, ее тяжелое септическое состояние с высевом микробов в молоке и в кале ребенка служат показанием к временному (до окончания курса лечения) отказу от молока матери.
Ведущий метод дезинтоксикационной терапии сепсиса у новорожденных: плазмаферез с заменой плазмы больного на свежезамороженную. Кроме того, с целью лечения гиповолемии и шока необходимо поддерживать OЦK, для чего используют Реополиглюкин, Гемодез-Н, Инфукол ГЭК (6% раствор), раствор Глюкозы (10%), плазму крови человека (5-10 мл/кг), 5-10% раствор альбумина человека. Дезинтоксикационный эффект дают прямые гемотрансфузии, которые проводят по витальным показаниям (обычно от родственников), ЗПК.
Инфузионная терапия зависит от возраста и массы, характера токсикоза, степени и типа эксикоза и т.д. Учитывают питание, дробное питье, дезинтоксицирующие, корригирующие и симптоматические средства. Остальное количество вводят внутривенно. При объеме, составляющем 15-20 мг/кг для детей старше I мес и 10 мл/кг — для новорожденных, допустимо струйное разовое введение. Больший объем вводят капельно через дозаторы или струйно с равномерным распределением в течение суток. Инфузионная терапия проводится под контролем АД, КОС, ЭКГ. электролитного баланса, гематокрита, сахара крови.
Показана специфическая пассивная иммунотерапия — внутривенные вливания препаратов иммуноглобулина (Сандоглобулин, Интраглобин и т.д.), на курс 5—7 вливаний. При грамотрицательном сепсисе или септическом шоке показано использование препаратов иммуноглобулина с повышенными титрами IgM (Пентаглобин); при наслоении бактериального сепсиса на цитомегаловирусную инфекцию — специфического иммуноглобулина (Цитотект, Нео Цитотект). При сепсисе новорожденных в качестве иммунокорригирующих средств назначают интерферон альфа (Интерферон человеческий лейкоцитарный), индукторы макрофагально-моноцитарных клеток (Ликопид), рекомбинантные цитокины (Ронколейкин) и др.
У детей с язвенно-некротическим энтероколитом, помимо метронидазола или ванкомииина. применяют фитотерапию, масло облепихи. При энцефалопатиях показано лечение пирацетамом, Церебролизином, пиритинолом (Энцефабол). при миокардиопатиях — Панангином, оротовой кислотой (Калия орогат), инозином (Рибоксин).
Глюкокортикоидные гормоны рекомендуются коротким курсом при септическом шоке. Доза преднизолона для приема внутрь не должна превышать 1-2 мг/кг, гидрокортизона — 5-10 мг/кг/сут. Длительность терапии — 5—7 дней, включая дни снижения дозы.
Гормоны не назначают при гнойном менингите, упорных абсцессах. декструкции легких, т.е. при выраженной септикопиемии.
С целью предотвращения гипокалиемии при полном парентеральном питании суточная доза калия должна составлять 2-3 ммоль/кг. Для стимуляции диуреза назначают мочегонные (фуросемид). Избыток протеолитических ферментов в крови ингибируют добавлением в капельницу апротинина (Трасилол 500000а) 500 ЕД на I кг массы тела 3 раза в сутки) в течение нескольких дней.
Судороги, лихорадку, сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность лечат по общим правилам.
При наличии данных в пользу гиперкоагуляции рекомендуются мероприятия, направленные на восстановление периферического кровообращения. С этой целью согревают конечности (грелки, полуспиртовые растирания), назначают Реополиглюкин, антиагреганты (дипиридамол и др.). Основным патогенетическим средством является гепарин натрия (Гепарин) в дозе 150—300 ЕД/кг. Суточную дозу вводят за 4—6 приемов внутривенно или подкожно в жировую основу. Гепаринотерапия проводится под контролем коагулограммы до исчезновения признаков гиперкоагуляции.
Профилактика. Дети, перенесшие сепсис, активно наблюдаются на дому. В 1-й месяц — до 2 раз в неделю, далее — при стойком благополучии переходят на обычный режим диспансеризации. Назначают курсы иммуномодуляторов и витаминов.
Прогноз при генерализованных формах, а также у новорожденных при внутрибольничной инфекции серьезный. Однако при своевременном применении хирургического лечения, современных антибиотиков и адекватных средств ухода за ребенком прогноз обычно благоприятный.
Контрольные вопросы
I. Какие возбудители вызывают гнойно-септические заболевания новорожденных?
3. Чем обусловлен латентный период развития заболевания?
3. Каковы основные признаки локальных и генерализованных форм заболеваний?
4. В чем заключается лечение местных гнойно-воспалительных поражений кожи?
Какие антибиотики целесообразнее применять у новорожденных с гнойно-септическими заболеваниями?