Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 3. Питание здорового ребенка первого года жизни

Питание детей в возрасте 1-3 лет

Рост ребенка от 1 года до 2 лет увеличивается на 10-12 см, а масса — на 3-4 кг. Нарастание массы головного мозга за 2-й и 3-й годы жизни равно таковому за 1-й год, что определяет идентичные 1-му году жизни потребности в полноте и качестве пищевого обеспечения. На 3-м году жизни увеличение роста и массы тела замедляется, что сопровождается значительным снижением энергетических затрат на эту функцию. Энергия перераспределяется на физическую активность. Именно в этом периоде неправильное питание ребенка пагубно влияет на динамику роста и массы тела, дифференцировку всех органов и физиологических систем организма ребенка, которые могут быть необратимыми.

У детей после года жизни происходят значительные изменения в системе пищеварения. Емкость желудка увеличивается с 250 мл (в год) до 400-500 мл к 3 годам, значительно возрастает переваривающая способность ЖКТ за счет активации ферментов желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки. Их активность специфична для различных компонентов пищи, а следовательно, зависит от характера рациона. Эвакуация пищи из желудка находится в прямой зависимости от циркадного ритма работы желудочных желез и характера потребляемой пищи (белковой, жирной, углеводистой) и в среднем составляет 4 ч.

В этот период продолжает совершенствоваться жевательный аппарат, что позволяет вводить более густую и плотную пищу. К концу 1-го года у ребенка 8 зубов, что предполагает обучение процессу кусания пищи. Кроме того, сохраняется также и элемент жевания деснами. К 20-30 мес у ребенка прорезываются все 20 молочных зубов, из них 8 — коренные. Однако молочные зубы маломощные, их жевательная поверхность небольшая.

По мере роста ребенка появляются другие факторы, влияющие на формирование пищевых привычек, — вкусовые ощущения. Зачатки вкусовых рецепторов идентифицируются у плода начиная с 15-й недели гестации, а система обоняния — с 25-й недели. На 1-м году жизни градации вкуса формируются и совершенствуются, но с возрастом они становятся тоньше и богаче. Вкусовые пристрастия детей первых 3 лет жизни лабильны и наиболее подвержены формированию с позиции адекватности возрасту. К 3 годам они достаточно полно определяются, хотя и в более поздние возрастные периоды могут изменяться под влиянием различных обстоятельств. При этом важно сознательное отношение ребенка к питанию, которое складывается из формирования гигиены приема пищи, обучения правилам пользования столовыми приборами, поведению за столом и участия в сервировке стола.

Необходимо придерживаться основных принципов питания:

• физиологической адекватности питания;

• мультикомпонентной стабилизированности рациона питания по всем заменимым и незаменимым пищевым факторам, включая белки, пищевые жиры и жирные кислоты, различные классы углеводов, минеральные соли и витамины;

• максимального разнообразия рациона;

• адекватной возрасту и заболеванию технологической и кулинарной обработке продуктов и блюд питания;

• нутриентной предобеспеченности.

Согласно современным рекомендациям ВОЗ, кормление детей женским молоком следует сохранить до 1,5-2 лет. Если же на 2-м году жизни ребенок по тем или иным причинам лишен материнского молока, сбалансировать рацион возможно за счет использования специальных молочных продуктов или смесей, предназначенных для детей этого возрастного периода.

В питании детей первых 3 лет жизни рекомендуется использовать продукты питания на основе модифицированного коровьего молока (Фрисолак 3, детское молоко «Нестле», Энфамил Юниор, МДмил Юниор, молоко сухое цельное быстрорастворимое «Нутритек»), в котором содержатся биологически ценные добавки в виде ненасыщенных жирных кислот, витаминов, минеральных веществ, снижено содержание белка и увеличено содержание углеводов. Ежедневный объем молочных продуктов, потребляемый детьми, не должен превышать 400-600 мл. Важно, чтобы в рацион ребенка также входили хлеб, каши, картофель, фрукты и овощи, мясо и рыба.

Детям 1-3 лет требуется особая кулинарная обработка продуктов: измельченная (средние кусочки), пюреобразная, отварная и тушеная пища.

На 2-3-м годах жизни в целях сохранения биологической ценности, химической и санитарно-гигиенической безопасности пищи рекомендуется использовать консервированные продукты питания для детей 1-3 лет, что по сути становится IV ступенью прикорма. К числу этих продуктов, кроме сухих молочных напитков, относятся сухие инстантные или быстроприготовляемые каши, мясо- и рыбо-растительные, овощные, фруктово-ягодные консервы. Продукты для прикорма с низкой энергетической ценностью могут ограничить потребление энергии, поэтому энергетическая плотность в консервированных продуктах обычно должна быть не ниже 4,2 кДж/г (1 ккал/г).

Каши-консервы, предназначенные для детей старше 1 года, включают такие добавки, как шоколад, мед, экзотические фрукты, крупы из цельного зерна, хлопья из злаков, которые меняют вкус каш и расширяют круг продуктов.

Особенность мясо- и рыбо-растительных детских консервов — меньшая степень измельчения продуктов, чем на 1-м году, и значительно более широкий круг компонентов, входящих в них. В частности, они включают различные виды бобовых, специи (паприку, перец, тимьян, эстрагон). Питание продуктами промышленного производства гарантирует ребенку все необходимые макро- и микроэлементы. Баночки емкостью 200-250 г, чаще зеленого цвета, содержат крупноизмельченные продукты, коробки для зерновых продуктов емкостью 400-600 г. На этикетке должны быть указаны: название блюда; возраст, с которого можно употреблять продукт; состав блюда; инструкция по употреблению и хранению; торговая марка; срок годности. Невскрытые банки и коробки следует хранить при комнатной температуре в темном месте. Вскрытые банки хранят в холодильнике (фрукты, ягоды, мясо — не более 2 сут). Разогревать баночные консервы можно в микроволновой печи (700 Вт): большие банки в течение 50 с, маленькие — 40 с или на водяной бане около 10 мин. Пищу подают на тарелке, но в связи с тем, что в микроволновой печи продукт разогревается неравномерно, после разогрева его надо перемешать. Нельзя разогревать пищу повторно и хранить уже разогретую пищу.

Однако в большинстве семей на 2-м году жизни, начиная с первых месяцев или позже, осуществляется постепенный переход на пищу, приготовленную в домашних условиях, — «семейный стол». Детям с семейного стола дают вермишель, плов, свежие овощи кусочками и размятые вареные овощи в виде гарнира, рубленые мясо, рыбу, молочные каши. Продукты должны быть в рубленом и пюреобразном виде. Детям этого возраста, особенно на 2-м году, нельзя давать блюда, приготовленные накануне.

Частота кормлений на 2-м году — 5 раз, нередко с 1,5 года — 4 раза. Разовый объем пищи в 12-23 мес составляет приблизительно 345 г (может индивидуально варьировать в зависимости от состояния здоровья ребенка, семейных привычек и типа питания). По рекомендациям ВОЗ, до 2-3 лет соотношение в рационе основных пищевых веществ, белков, жиров, углеводов составляет 1:1:5, старше 3 лет — 1:1:4, в российских рекомендациях это соотношение для всех детей старше 1 года равно 1:1:4 (табл. 3.1). По данным зарубежных авторов, увеличение соотношения основных ингредиентов в пользу углеводов связано с более интенсивными обменными процессами, главным образом в ткани головного мозга, которая питается почти исключительно углеводами. Дети должны получать больше углеводистой пищи.

Таблица 3.1. Рекомендуемые нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ. Дети от 1 года до 3 лет (Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08)

Таблица 3.1. Окончание

Потребности в энергии меняются в зависимости от физического состояния ребенка, однако у детей раннего возраста ключевую роль в психологическом и социальном развитии играет физическая активность. Если потребление энергии превышает потребности ребенка, увеличивается отложение жира и прибавляется масса тела. До 2-летнего возраста рацион должен содержать такое количество жиров, которое обеспечивает около 30-40% общего количества потребляемой ребенком энергии.

Потребление сахара, добавляемого в пищу, следует ограничить до уровня, обеспечивающего примерно 10% общей калорийности рациона. Подслащенные напитки, в том числе фруктовый сок, нужно употреблять во время приема пищи. Частое употребление напитков, содержащих сахар, увеличивает риск развития зубного кариеса и может вызвать осмотическую диарею. Напитки без сахара также могут вредить зубам из-за своей кислотности. На 2-м году жизни лучше использовать консервированные соки специально для детского питания.

Все виды чая (черный, зеленый, травяной) и кофе препятствуют усвоению железа, нужно исключить их употребление до возраста 24 мес. После 24 мес следует избегать употребления чая во время еды (по рекомендациям ВОЗ).

На 2-м году жизни следует продолжать низкохлоридную диету (3 г соли в сутки). После 2 лет рацион по составу приближается к семейному столу, однако кулинарная обработка и консистенция пищи, особенно мясных продуктов, носят еще детский вариант.

Промежутки между отдельными приемами пищи не должны превышать 3,5-4 ч.

Кроме количественных показателей, большое значение имеет качество питания, т.е. соответствие химического состава пищи потребностям растущего организма и наличие в нем незаменимых питательных веществ, для которых характерно следующее: невозможность или ограниченность их синтеза в организме из других веществ; отсутствие большинства из них в депо, благодаря чему длительное ограничение, а тем более полное их исключение из пищи не может быть компенсировано за счет запасов организма; возникновение при их дефиците симптомов пищевой недостаточности, развивающихся в короткие сроки.

Удельный вес животного белка у детей до 3 лет должен составлять около 70% от общего количества белка. Жиры растительного происхождения должны составлять в рационе не меньше 25-30% общего количества жиров. В рацион включают молочный жир в виде сливочного масла — 20 г и сметаны — 7 г в сутки.

Легкоусвояемые углеводы (сахара) должны составлять около 58% общего количества углеводов. Рацион должен содержать достаточное количество пищевых волокон — не менее 8-20 г/сут в зависимости от возраста.

Соотношение в рационе детей солей кальция и фосфора не ниже 1,2:1. Завтрак детей должен обеспечивать 20-25%, обед — 35-40%, полдник — 15%, ужин — 20-25% суточной потребности детей в пищевых веществах и энергии. При составлении меню обращают внимание не только на разнообразие блюд в течение дня и всей недели, но и на сочетание продуктов растительного и животного происхождения. Желательно, чтобы ежедневно ребенок получал 2 овощных блюда и только одно крупяное. Необходимо учитывать, что значительная часть витаминов разрушается при нагревании, воздействии влаги и воздуха. К существенным потерям витаминов приводят пастеризация, стерилизация и другие биохимические процессы.

Также очень важно соблюдать требования к срокам хранения овощей и фруктов. Для обеспечения сохранности витаминов в процессе кулинарной обработки овощи, подлежащие отвариванию в очищенном виде, чистят непосредственно перед варкой. Не допускается предварительная заготовка картофеля и других овощей с длительным (>3 ч) замачиванием их в воде. Для резки и чистки овощей и фруктов нужно использовать ножи из нержавеющей стали или обычные, начищенные до зеркального блеска. Кожуру с овощей и фруктов необходимо снимать тонким слоем, так как подкорковый слой наиболее богат витаминами. Овощи и зелень опускают в кипящую воду, поддерживая равномерное кипение до полной готовности пищи, варят пищу в посуде, заполненной до верха, с закрытой крышкой. Сырые капусту и картофель закладывают в первые блюда не ранее чем за 25-30 мин до конца варки.

Обваренные для салатов овощи хранят в холодильнике не более 4-6 ч. Допустима только легкая (непродолжительная) пассировка овощей. Для сохранения минеральных веществ овощи (кроме свеклы) необходимо варить в подсоленной воде.

Обогащение рациона незаменимыми микронутриентами предусматривает постоянное включение в состав рациона как продуктов, обогащенных витаминно-минеральными смесями (премиксами) в процессе промышленного производства, так и блюд и кулинарных изделий, обогащенных витаминами (витаминизация) непосредственно на пищеблоке.

Обогащение рациона незаменимыми микронутриентами проводят круглогодично, используют витаминно-минеральные смеси (премиксы промышленного производства «Валетек», «Эливит», «Комивит» и др.), а также отдельные препараты витаминов и минеральных веществ.

Важные достоинства премиксов (по сравнению с препаратами отдельных витаминов) — удобство их внесения и дозирования и возможность осуществления контроля содержания витаминов по закладке премикса.

Для обогащения рациона учитывают региональные особенности дефицитов витаминов и микроэлементов. В питании детей г. Москвы выявлен дефицит витамина C, группы B, фолиевой кислоты, каротина, йода, железа, кальция.

В первую очередь витаминизации (обогащению микронутриентами) подлежат продукты массового потребления, такие как молоко и кисломолочные продукты, мука, хлебобулочные и кондитерские изделия, соль, соки и напитки.

Целесообразно также витаминизировать масло-жировые продукты (жирорастворимыми витаминами), плодоовощные консервы, а также мясопродукты — специализированные колбасные и мясные кулинарные изделия для детей.

Обогащение пищевых продуктов витаминами и минеральными веществами не должно ухудшать потребительские свойства этих продуктов: уменьшать содержание и усвояемость в них пищевых веществ, существенно изменять вкус, аромат, свежесть продуктов, сокращать срок их хранения.

Критериями качества питания могут служить аппетит ребенка, активное поведение, состояние здоровья, показатели физического развития, отсутствие клинических проявлений алиментарнозависимых состояний.