Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 4. Иммунопрофилактика

Национальный календарь профилактических прививок (на основании приказа Минздравсоцразвития РФ № 51н от 31.01.2011 «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»)

Национальный календарь профилактических прививок включает профилактические прививки против гепатита B, туберкулеза, дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического паротита, гриппа и гемофильной инфекции (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Национальный календарь профилактических прививок

Возраст

Наименование прививки

Новорожденные в первые 24 ч жизни

Первая вакцинация против гепатита B

Новорожденные на 3-7-й дни жизни

Вакцинация против туберкулеза

Дети в 1 мес

Вторая вакцинация против гепатита В (в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы, в т.ч.из групп риска)

Дети в 2 мес

Третья вакцинация против гепатита B (дети из групп риска)

Дети в 3 мес

Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. Первая вакцинация против гемофильной инфекции

Дети в 4,5 мес

Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. Вторая вакцинация против гемофильной инфекции

Дети в 6 мес

Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. Третья вакцинация против гепатита B. Третья вакцинация против гемофильной инфекции

Дети в 12 мес

Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. Четвертая вакцинация против гепатита В (дети из групп риска)

Таблица 4.1. Окончание

Возраст

Наименование прививки

Дети в 18 мес

Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. Ревакцинация против гемофильной инфекции

Дети в 20 мес

Вторая ревакцинация против полиомиелита

Дети в 6 лет

Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

Дети в 6-7 лет

Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка

Дети в 7 лет

Ревакцинация против туберкулеза

Дети в 14 лет

Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка. Третья ревакцинация против полиомиелита. Ревакцинация против туберкулеза бациллой Кальметта-Герена (bacillusCalmetteGuerin — БЦЖ)

Взрослые от 18 лет

Ревакцинация против дифтерии, столбняка каждые 10 лет от момента последней ревакцинации

Дети от 1 года до 18 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее

Вакцинация против гепатита B

Дети от 1 года до 18 лет, неболевшие, непривитые, привитые однократно против краснухи; девушки от 18 до 25 лет, не болевшие, не привитые ранее

Иммунизация против краснухи

Дети, с 6 мес, учащиеся 1-11-х классов, студенты высших профессиональных и средних профессиональных учебных заведений; взрослые некоторых профессий (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др.), взрослые старше 60 лет

Вакцинация против гриппа

Дети в возрасте 15-17 лет включительно и взрослые до 35 лет

Иммунизация против кори

Техника проведения профилактических прививок

Вакцины, используемые в рамках Национального календаря профилактических прививок и Календаря прививок по эпидемическим показаниям, вводят внутрь, внутрикожно, подкожно и внутримышечно.

Внутрь вводят вакцину против полиомиелита детям в возрасте 18, 20 мес и 14 лет (согласно приказу № 673 от 30.10.2007). Вакцину закапывают в рот стерильной пипеткой, специальной капельницей или шприцем за 1 час до еды. Запивать вакцину, есть и пить в течение 1 ч после прививки не разрешают. Если ребенок срыгнул или появилась рвота сразу после прививки, следует дать вторую дозу; если и в этом случае было срыгивание, новую дозу дают лишь при следующем визите.

Внутрикожно вводят вакцины против туберкулеза (БЦЖ и БЦЖ-М). Иной способ введения вакцин для профилактики туберкулеза может привести к развитию холодных абсцессов. При осложнениях, особенно повторных в одном учреждении, необходимо проверять качество подготовки среднего медицинского персонала, проводящего прививки против туберкулеза.

Внутрикожное введение производят одноразовыми туберкулиновыми шприцами вместимостью 1 мл тонкими иглами (№ 0415) с коротким срезом. Вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70% спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи параллельно ее поверхности. Для того чтобы убедиться, что игла располагается внутрикожно, сначала вводят незначительное количество вакцины, а затем всю дозу препарата (0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула белого цвета в виде «лимонной корочки» диаметром 7-9 мм, которая исчезает через 15-20 мин. Не допускаются наложение повязки и обработка места введения вакцины антисептиками.

Подкожную вакцинацию проводят на границе верхней и средней трети наружной поверхности плеча, как правило, при введении несорбированных вакцин (коревой, паротитной, краснушной, полисахаридных вакцин). Иглу вводят под углом 45°.

Внутримышечно вводят все адсорбированные [адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (АКДС), анатоксин дифтерийно-столбнячный (АДС), АДС-М, вакцину для профилактики вирусного гепатита В] и некоторые несорбированные препараты (коревую, паротитную, краснушную вакцины). Оптимальное место введения вакцин для детей первых 3 лет жизни — передненаружная область бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы бедра), а для детей старше 3 лет и взрослых — дельтовидная мышца (участок ниже акромиального отростка и выше подмышечной впадины). В обоих случаях иглу вводят под углом 80-90°. Обширный фактический материал свидетельствует, что введение любых иммунобиологических препаратов в ягодичную мышцу может привести к повреждению седалищного нерва с возникновением длительно сохраняющейся мышечной слабости, контрактуры, провисания стопы и замедления роста ноги на стороне повреждения. Описаны повреждения и других нервов, иннервирующих ягодичную область или проходящих через нее (верхний ягодичный нерв, задний бедренный кожный, половой и нижний ягодичный нервы) в случае аномального их расположения или в результате неверного выбора места инъекции. Кроме того, при введении вакцин (гепатита B, антирабической) в мышцу бедра или дельтовидную мышцу старшим детям и взрослым происходит более интенсивное образование антител.

Существует 2 способа введения иглы в мышцу:

• собрать мышцу двумя пальцами в складку, увеличив расстояние до надкостницы;

• растянуть кожу над местом инъекции, сократив толщину подкожного слоя, что особенно удобно у детей с толстой жировой прослойкой, но при этом глубина введения иглы должна быть меньше.

Противопоказания к проведению профилактических прививок

Обоснованные противопоказания для проведения вакцинопрофилактики редки. Риск развития тяжелой реакции на современную вакцину ничтожно мал и несравним с последствиями естественной встречи с возбудителями инфекционных болезней. Тем не менее для эффективной и безопасной иммунизации необходимо соблюдать ряд противопоказаний, перечень которых определяется Минздравсоцразвития РФ и публикуется с Национальным календарем прививок (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Противопоказания к проведению профилактических прививок*

Вакцины

Противопоказания

Противопоказания к группам прививок

Все вакцины

Сильная реакция или осложнение при предыдущем введении вакцины

Все живые вакцины

Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуносупрессия

Злокачественные новообразования Беременность

Дополнительные противопоказания к отдельным прививкам

БЦЖ

Масса тела ребенка <2000 г

Келоидный рубец после предыдущего введения

вакцины

АКДС

Прогрессирующее заболевание нервной системы. Афебрильные судороги в анамнезе (вводят АДС вместо АКДС)

АДС

АДС-М

Абсолютных противопоказаний нет

Живая коревая вакцина Живая паротитная вакцина Краснушная вакцина Три вакцины (корь-паротит-краснуха)

Тяжелая реакция на аминогликозиды. Анафилактические реакции на белок куриного яйца для вакцин против кори и паротита зарубежного производства и тривакцин

Вакцина для профилактики гепатита B

Аллергическая реакция на пекарские дрожжи

*Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний — временные противопоказания для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2-4 нед после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и тому подобных прививки проводят сразу после нормализации температуры.

Особые клинические обстоятельства и тактика вакцинации

При некоторых заболеваниях или указаниях в анамнезе на особые состояния вакцинация не противопоказана, но требуется выработка рациональной тактики проведения прививок.

Недоношенность

В настоящее время считают, что указания на недоношенность в анамнезе — ложное противопоказание к проведению плановой иммунизации ребенка. Недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении относятся к группе риска по тяжелым исходам от инфекционных заболеваний, и поэтому они должны быть привиты в первую очередь в соответствии с рекомендуемым графиком независимо от степени недоношенности. Исключением может быть БЦЖ. По отечественному Календарю прививок глубокую недоношенность принято считать противопоказанием к введению БЦЖ в роддоме. Вакцинация у таких детей должна быть отсрочена на 2-3 мес. В настоящее время не существует убедительных доказательств того, что недоношенные дети при отсутствии других неблагоприятных факторов подвергаются повышенному риску развития судорог в ответ на вакцинацию АКДС.

Согласно изменениям, внесенным в приказ Минздрава РФ от 27 июня 2001 г. № 229 (приказ МЗ и СР № 673 от 30.10.2007), вакцинацию против полиомиелита проводят инактивированной полиомиелитной вакциной троекратно всем детям 1-го года жизни, что предотвращает развитие вакциноассоциированного полиомиелита. Ревакцинацию проводят живой оральной полиомиелитной вакциной.

Вакцинацию против гепатита B недоношенных с массой при рождении от 1500 г, родившихся от матерей — носителей HBSAg, начинают немедленно (не позднее 12-24 ч жизни) и проводят четырехкратно по схеме 0-1-2-12 мес. При этом необходимо учесть, что эффективность вакцинации зависит от срока введения первой дозы вакцины: чем раньше будет проведена первичная вакцинация, тем выше ее эффективность (в течение первых 12 ч жизни — 95%). Вакцинацию недоношенных детей, чьи матери не являются носителями HBSAg, следует проводить по общей схеме 0-3-6 мес. Проведенные исследования показали, что вакцинация детей с массой при рождении от 1500 г по схеме 0-1-6 мес безопасна и приводит к выработке специфического иммунного ответа в 100% случаев.

Вакцинация недоношенных детей против гриппа возможна начиная с 6 мес инактивированными гриппозными вакцинами по схеме 0-1 мес при первой вакцинации, затем — 1 раз в год. Для защиты детей в течение первых 6 мес жизни рекомендуют прививать персонал больницы и членов семьи. Для недоношенных детей дозы вакцин такие же, как и для рожденных в срок.

Дети с отягощенным аллергическим анамнезом

Большинство отечественных авторов рекомендуют придерживаться следующей тактики:

• уточнение аллергического анамнеза ребенка;

• выбор оптимального времени, т.е. периода наименьшей аллергической активности заболевания (например, осень и зима для страдающих поллинозом, лето — для часто болеющих респираторными заболеваниями);

• удлинение интервалов между введением вакцин;

• назначение антигистаминных препаратов [дифенгидрамин (димедрол*), хлоропирамин (супрастин*), клемастин (тавегил*), мебгидролин (диазолин*), хифенадин (фенкарол*) и др.] за 3-4 дня до вакцинации и в течение 5-6 дней после нее, в отдельных случаях парентеральное их введение в день прививки;

• обязательное соблюдение гипо- или безаллергенной диеты.

В этот период детям не рекомендуют давать новые виды пищи.

Введение вакцин противопоказано детям с тяжелыми анафилактическими реакциями, протекающими по типу шока, отека Квинке или крапивницы, которые, как правило, возникают на компоненты вакцины. Детям, в анамнезе у которых отмечались тяжелые аллергические реакции на аминогликозиды, могут быть противопоказаны живые вакцины против кори, краснухи, паротита. По эпидемическим показаниям их вакцинируют в периоде ремиссии в стационаре на фоне приема ГК (преднизолон внутрь 1,5-2 мг/кг в сутки).

Риск введения АКДС детям с аллергической патологией связан не с опасностью возникновения выраженных аллергических реакций или осложнений, а с возможностью развития реакций неврологического характера. Особенно часто такие реакции встречаются у лиц с явным или скрытым поражением нервной системы или с наличием такового в анамнезе.

Вакцинацию против кори целесообразно проводить в теплое время года, а именно с мая по сентябрь (с учетом эпидемической обстановки). Детей, страдающих поллинозом, желательно вакцинировать в зимнее время.

Дети с различной соматической патологией

Вакцинация детей с неврологической патологией — ответственная и трудная задача, требующая индивидуального подхода в каждом случае.

Многолетние наблюдения за детьми со стабильной неврологической патологией, привитыми против дифтерии, кори, эпидемического паротита, полиомиелита, гепатита B, показали, что вакцинация этих детей безопасна, эффективна и может осуществляться под наблюдением педиатра поликлиники или детского учреждения, которое посещает ребенок.

Более жестким противопоказанием к вакцинации следует считать неврологические заболевания с прогредиентным течением (нервномышечной дистрофией, декомпенсированной гидроцефалией, дегенеративными заболеваниями мозга, тяжелыми поражениями ЦНС, возникающими за счет врожденных дефектов метаболизма, внутриутробных инфекций и др.), особенно в тех случаях, когда они протекают с судорожным синдромом. Вопрос о степени прогредиентности неврологического заболевания решает невролог, для того чтобы педиатр выбрал правильную тактику вакцинации ребенка. Часто бывает эпизод коротких, непроизвольных или генерализованных судорог, связанных с повышением температуры тела. В таких случаях вакцинация АКДС может быть продолжена на фоне жаропонижающих средств или заменена на бесклеточную коклюшную вакцину. В ряде стран для снижения судорожного порога таким детям рекомендуют назначение парацетамола в дозе 15 мг/кг в сутки перед прививкой и далее каждые 4 ч в течение 24 ч.

Детям с гипертензионно-гидроцефальным синдромом назначают мочегонные средства [ацетазоламид (диакарб*), гидрохлоротиазид + триамтерен (триампур композитум*)] за один день до прививки и 1-2 дня — после. Успокаивающие средства, такие как валериана*, цитраля раствор спиртовой 1%*, показаны детям с синдромом повышенной нервной возбудимости на период вакцинации.

Детей, перенесших менингококковый менингит, прививают не ранее чем через 6 мес после выздоровления (приложение 4 к приказу № 375).

Детей, часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и другими заболеваниями, необходимо прививать по общим правилам сразу после выздоровления. Очевидно также, что вакцинацию часто болеющих детей лучше проводить в теплое время года в период наименьшей заболеваемости ОРВИ и рекомендовать таким детям строгую изоляцию сроком на 3-5 дней.

В настоящее время в исследованиях показана эффективность и безопасность вакцинации детей с сахарным диабетом. Эти больные более восприимчивы к инфекциям, что объясняется некоторыми иммунологическими особенностями. В отечественных рекомендациях указывают, что, помимо АКДС, вакцин для профилактики полиомиелита, кори и паротита, дети, больные сахарным диабетом, подлежат профилактической вакцинации против гепатитов A и B. Вакцинацию проводят на фоне основного лечения: диеты и инсулинотерапии. Особо оговариваются условия проведения вакцинации: общее удовлетворительное состояние, отсутствие жажды, полиурии, содержание глюкозы в сыворотке натощак не выше 10 ммоль/л, суточная глюкозурия в пределах 10-20 г, отсутствие ацетонурии, контроль состояния ребенка и выявление клинических проявлений декомпенсации сахарного диабета в поствакцинальном периоде.

Пациентам с заболеваниями почек (пиелонефрит и гломерулонефрит — ГН) прививки лучше проводить в периоде клинико-лабораторной ремиссии, подтвержденной в ходе предварительного обследования. Отечественными исследователями было доказано, что при ремиссии пиелонефрита от 4 мес и ГН от 6 мес введение анатоксинов не вызывает обострения основного заболевания, а спустя 12 мес от момента введения у всех детей определяют защитные титры специфических антител. Не было выявлено и зависимости напряженности поствакцинального иммунитета от вида медикаментозного лечения (изолированное применение ГК и в комплексе с цитостатиками). Живые вирусные вакцины могут представлять опасность для пациентов с ГН, за исключением вакцины против ветряной оспы. Вакцины для профилактики кори, краснухи и паротита рекомендуют вводить при длительности ремиссии ГН не менее 3-4 лет. В то же время этим детям показано расширение календаря прививок за счет включения вакцины для профилактики гепатита B, гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций.

Вакцинальные реакции

Любая вакцина может вызывать ответную реакцию организма, которая обычно не ведет к серьезным расстройствам его жизнедеятельности. Вакцинальные реакции для инактивированных вакцин, как правило, однотипны, а для живых вакцин — типоспецифичны. В тех случаях, когда вакцинальные реакции проявляются как чрезмерно сильные (токсические), они переходят в категорию поствакцинальных осложнений.

Принято различать местные и общие вакцинальные реакции.

К местным реакциям относят все проявления, возникшие в месте ведения живой или инактивированной вакцины (гиперемия, болезненность, отек), держатся не более 2-3 сут и, как правило, не требуют лечения. При введении, особенно подкожном, адсорбированных препаратов в месте введения может образоваться инфильтрат.

К общим реакциям относят изменение состояния и поведения ребенка, как правило, сопровождающееся повышением температуры. Общие реакции после иммунизации живыми вакцинами развиваются на высоте вакцинального инфекционного процесса, как правило, с 4-го по 15-й день после прививки, чаще на 8-12-й дни. При этом, помимо вышеперечисленных клинических проявлений, они могут сопровождаться появлением катаральных симптомов (коревая, паротитная, краснушная вакцины), кореподобной сыпи (коревая вакцина), одно- или двусторонним воспалением слюнных желез (паротитная вакцина), лимфаденитом латеральных шейных и затылочных узлов (краснушная вакцина).

При гипертермии у некоторых детей возможно развитие фебрильных судорог, как правило, кратковременных.

При возникновении сильных общих реакций назначают симптоматическое лечение.

Поствакцинальные осложнения

Рабочая группа ВОЗ по неблагоприятным реакциям после вакцинации (Оттава, 1991) предложила использовать следующие определения:

• местные, неблагоприятные события (абсцесс в месте введения, гнойный лимфаденит, тяжелая местная реакция);

• неблагоприятные события со стороны ЦНС (острый паралич, энцефалопатия, энцефалит, менингит, судороги);

• прочие неблагоприятные события [аллергические реакции, анафилактический шок, артралгии, генерализованная БЦЖ- инфекция, остит/остеомиелит, гипотензивно-гипореспонсивное (коллаптоидное) состояние, пронзительный крик, сепсис, синдром токсического шока].

Существует классификация, подразделяющая неблагоприятные события по их связи с прививкой следующим образом:

• свидетельства, указывающие на наличие причинной связи;

• свидетельства, не противоречащие наличию причинной связи;

• недостаточно свидетельств причинной связи;

• нет свидетельств причинной связи.

В табл. 4.3 приведены основные клинические формы осложнений применения вакцин Национального календаря прививок, имеющих с ними причинную связь, и сроки их развития после проведенной иммунизации.

Лечение поствакцинальных осложнений

Комплексная терапия поствакцинальных осложнений предусматривает проведение как специфического (этиотропного), так и неспецифического (патогенетического) лечения. Важное место в терапии этих больных занимают правильный режим, рациональная диета и тщательный уход. В условиях присоединения интеркуррентного заболевания или обострения хронической болезни проводится интенсивная терапия этих заболеваний.

Поствакцинальные реакции в большинстве случаев не требуют специального лечения и проходят самостоятельно в течение нескольких часов или дней.

При повышении температуры до высоких цифр назначается обильное дробное питье, физические методы охлаждения и жаропонижающие препараты [парацетамол (панадол*), бруфен CP* и др.].

При возникновении после прививки аллергической сыпи можно использовать один из антимедиаторных препаратов (фенкарол*, тавегил*, перитол*, диазолин*, кларитин*) 3 раза в день в возрастной дозировке в течение 2-3 дней.

Таблица 4.3. Осложнения, связанные с вакцинацией

Клинические формы осложнений

Вакцины

Сроки развития после прививки

Анафилактический шок

Все, кроме БЦЖ и вакцины для профилактики полиомиелита

До 12 ч

Тяжелые генерализованные аллергические реакции

(рецидивирующий ангионевротический отек — отек Квинке, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайела и др.)

Все, кроме БЦЖ и вакцины для профилактики полиомиелита

До 5 дней

Сывороточная болезнь

Все, кроме БЦЖ и вакцины для профилактики полиомиелита

До 15 дней

Энцефалит

АКДС, АДС

До 3 дней

 

Вакцина для профилактики кори

5-15 дней

Другие поражения ЦНС с генерализованными или очаговыми проявлениями:

энцефалопатия

серозный менингит

неврит, полиневрит

АКДС, АДС

До 3 дней

Вакцина для профилактики кори

5-15 дней

Вакцина для профилактики паротита

10-40 дней

Инактивированные

вакцины

до 30 дней

Резидуальные судорожные состояния, афебрильные судороги (появившиеся после прививки

при температуре ниже 38,5 °С и отсутствовавшие до прививки), повторившиеся в течение первых 12 мес после прививки

АКДС, АДС.

До 3 дней

Вакцины для профилактики кори,

паротита, краснухи

5-10 дней

Вакциноассоциированный полиомиелит у привитого здорового, у привитого с иммунодефицитом

Вакцина для профилактики

полиомиелита

5-30 дней

 

5 дней-6 мес

Тромбоцитопеническая пурпура

Вакцина для профилактики кори

10-25 дней

Артралгия, артрит

Вакцина для профилактики краснухи

5-40 дней

Генерализованная инфекция, вызванная вакциной (генерализованная БЦЖ-инфекция)

БЦЖ, БЦЖ-М

После 6 нед

Остеит (остит, остеомиелит), вызванный вакциной

БЦЖ, БЦЖ-М

После 6 нед

Лимфаденит, келоидный рубец

БЦЖ, БЦЖ-М

После 6 нед

К поствакцинальным событиям, требующим назначения этиотропной терапии, относят некоторые формы осложнений после введения вакцины БЦЖ.

Наиболее распространенным осложнением при иммунизации вакциной БЦЖ является гнойный лимфаденит, который, по отечественным данным, наблюдается у 0,01% вакцинированных детей в возрасте до 2 лет. В этом случае проводят пункцию пораженного узла с последующим введением в его полость 5% раствора салюзида растворимого* в возрастной дозировке. Та же терапия показана при холодных абсцессах, развившихся вследствие нарушения техники внутрикожного введения вакцины БЦЖ.

Лечение поствакцинальных осложнений, развившихся после применения других профилактических препаратов, проводят по синдромному принципу.

Экстренные состояния требуют оказания немедленной медицинской помощи в поликлинике или на дому, госпитализации больного и продолжения терапии в условиях стационара.

Возникновение поствакцинального энцефалита требует восстановительной терапии в зависимости от характера остаточных явлений.

Возникновение коллаптоидной реакции, при которой имеет место спазм периферических сосудов, требует назначения вазодилататоров и спазмолитиков: папаверин, эуфиллин*, никотиновая кислота, но-шпа* (0,2 мл/год жизни в/м), проведения растирания кожи 50% спиртом или уксусной кислотой (1 столовая ложка на 1 стакан воды).

При двигательном беспокойстве, возбуждении, непрерывном пронзительном крике рекомендуют седуксен* перорально 1,25-5 мг (1/4 таблетки 2-3 раза в день) детям от 6 мес до 2 лет, 2,5-7,5 мг (1/2 таблетки 2-3 раза в день) детям от 2 до 6 лет, 5-15 мг (1 таблетку 2 раза в день) детям от 7 до 14 лет.

Наиболее эффективным средством терапии судорожного синдрома является 0,5% раствор седуксена*, который применяют в/м или в/в в разовой дозе 0,05 мг/кг с 10% раствором глюкозы* капельно или медленно струйно. При достижении эффекта дозу седуксена* снижают, затем переходят на пероральный прием. Хороший противосудорожный эффект оказывает 25% раствор магния сульфата из расчета 0,2 мл/кг в/м.

Противосудорожное, снотворное и спазмолитическое действие оказывает фенобарбитал, назначаемый детям до 6 мес в разовой дозе 0,005 г 1-2 раза в сутки, от 6 мес до 1 года — 0,01 г 1-2 раза в сутки.

Комплексная терапия энцефалического синдрома наряду с противосудорожной терапией включает также дегидратацию, ГК, сердечно-сосудистые средства и борьбу с дыхательной недостаточностью. В случае возникновения поствакцинального коревого энцефалита можно рекомендовать назначение иммуноглобулина человека нормального, хотя достоверные сведения об эффективности подобного лечения отсутствуют.

В основе лечения выраженных аллергических реакций лежит десенсибилизирующая терапия, включающая парентеральное введение антигистаминных препаратов (1% раствор димедрола* 0,5 мг/кг в сутки в/м, тавегил* 0,025 мг/кг в сутки в/м, 2% раствор супрастина 2-4 мг/кг в сутки в/м).

Отсутствие эффекта от антигистаминных средств служит показанием к назначению глюкокортикоидной терапии, что может снизить тяжесть или предотвратить развитие тяжелых системных реакций (круп, бронхоспазм, отек Квинке, спазм кишечника и др.) в последующие часы. Для этого в/в или в/м вводят 100-200 мг гидрокортизона или 10-40 мг метилпреднизолона каждые 4-6 ч. В дальнейшем в качестве поддерживающей терапии назначают перорально преднизолон из расчета 1-2 мг/кг в сутки, дексаметазон 0,15-0,3 мг/кг в сутки с дальнейшим постепенным уменьшением дозы вплоть до отмены препарата.

Особого внимания заслуживает лечение анафилактического шока. От быстроты и правильности предпринятой медицинской помощи при анафилактическом шоке может зависеть жизнь больного. Поэтому в кабинетах, где проводят вакцинацию, необходимо иметь шкаф с медикаментами и инструментами для оказания помощи в случае этого грозного осложнения.

При развитии шока отмечаются резкая бледность кожи, холодный липкий пот, нитевидный пульс. Развивается острая сердечная недостаточность с резким падением АД, возникает удушье, клонические судороги.

Симптомы шока иногда появляются в момент ведения аллергена. Однако у некоторых детей признаки шока нарастают медленнее: сначала появляются чувство жара, покраснение кожи, шум в ушах, затем зуд глаз, носа, чихание, сухой мучительный кашель, шумное дыхание, схваткообразные боли в животе. При развитии анафилактического шока любого происхождения без своевременной помощи ребенок может умереть в течение 5-30 мин. Неотложную помощь необходимо оказать немедленно, в прививочном кабинете.

Нужно придать больному горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, согреть его (укрыть одеялом, положить грелку). Голову ребенка нужно повернуть набок для предупреждения аспирации рвотных масс. Очистить полость рта от слизи, рвотных масс, а также обеспечить поступление к больному свежего воздуха (кислородная маска).

С целью уменьшения всасывания вакцины необходимо обколоть место инъекции 0,1% раствором адреналина* (0,15-0,75 мл). Выше места инъекции следует наложить жгут (для замедления всасывания вакцинного антигена).

Каждые 2-3 мин следует измерять АД, не снимая манжеты. Записывать время измерения давления, проводимое лечение и его эффективность. Для увеличения частоты сердечных сокращений и поднятия АД в качестве антагониста необходимо срочно вводить раствор адреналина* — повторно п/к или в/м по 0,1-0,2 мл каждые 10-15 мин до получения клинического эффекта.

Для лечения и профилактики последующих аллергических реакций необходимы инъекции ГК: преднизолона из расчета 2-6 мг/кг или гидрокортизона из расчета 5-10 мг/кг в сутки; ребенку в очень тяжелом состоянии следует ввести 2-3 разовые дозы ГК.

В качестве десенсибилизирующей терапии вводят антигистаминные препараты (димедрол*, супрастин*, тавегил*) от 0,25 до 1 мл в зависимости от возраста, но только при четкой тенденции к нормализации АД, которое они нередко снижают. Эти препараты не оказывают немедленного действия и не спасают жизнь ребенку. Супрастин* противопоказан детям с аллергией к эуфиллину*.

При резком бронхоспазме и затруднении дыхания дополнительно к адреналину* вводят 12-24% раствор эуфиллина* в/м из расчета: 6-10 мг чистого вещества на кг массы тела на 5-10 мл раствора натрия хлорида. Фармакологический эффект будет получен быстрее при медленном в/в введении 2,4% раствора эуфиллина* в эквивалентном количестве. В случае развития сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды: 0,05% раствор строфантина K или 0,06% раствор коргликона* в разовых дозах от 0,15 до 0,5 мл в 10 мл раствора натрия хлорида в/в капельно или медленно струйно.

После оказания неотложной помощи больного нужно обязательно госпитализировать в отделение интенсивной терапии или реанимации.