Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 3. Питание здорового ребенка первого года жизни

Прикорм

Прикорм — введение в рацион питания ребенка 1-го года жизни, кроме женского молока (или в случае отсутствия женского молока его заменителей), любой дополнительной пищи животного и растительного происхождения, которая постепенно снижает потребление грудного молока (или его заменителей) и способствует переводу ребенка на общий стол. Период прикорма — переходный этап от чисто молочного (лактотрофного) питания к дефинитивному (питанию «взрослого типа»). По мере введения в рацион ребенка разных видов прикорма снижается потребление грудного молока. Вопрос о сроках окончания грудного вскармливания с научных позиций также не изучен. Эксперты ВОЗ (2002) рекомендуют продолжать грудное вскармливание до 2 лет, а отечественные нутрициологи — до 1,5 лет жизни ребенка.

Обоснование необходимости прикорма

Во 2-м полугодии жизни сохраняются высокие темпы роста ребенка, к 4-5 мес происходит удвоение массы, дети начинают активно двигаться, и им требуется большее количество энергии и пищевых веществ. На протяжении лактации в женском молоке снижается содержание белка (к 6 мес до 7-8 г/л), незаменимых амино-, жирных кислот и других компонентов. Количество железа, цинка, меди, кальция, фосфора, магния и большинства витаминов, поступающее с женским молоком, с 5-6 мес становится недостаточным, эндогенные запасы пищевых веществ у ребенка ограничены, поэтому может возникнуть дефицит этих элементов, особенно железа.

Основные цели прикорма

1. Дополнительное введение в организм ребенка пищевых веществ, отличных от тех, что присутствуют в грудном молоке (или в его заменителях), и энергии для обеспечения возрастающих потребностей ребенка. К ним относятся растительные белки и жиры, различные группы углеводов, в том числе полисахариды, минералы, микроэлементы, витамины, пищевые волокна, балластные вещества и др.

2. Освоение ребенком навыков потребления густой, а затем и плотной пищи, освоение навыков кусания, жевания, а в дальнейшем — навыков самостоятельной еды.

3. Обеспечение дальнейшего развития и тренировки пищеварительной системы, зубочелюстного и жевательного аппарата, моторной функции кишечника.

4. Формирование вкусовых ощущений и привычек, а также навыков здорового питания за счет использования разнообразных и полезных видов продуктов с новыми вкусами и ароматами.

5. Приучение ребенка к новым видам пищи для постепенного отлучения от груди матери (или кормлений ЗЖМ) и перехода на семейное питание, что в дальнейшем способствует социализации ребенка.

Обоснование сроков введения прикорма

Сроки введения прикорма определяются созреванием и функциональной активностью пищеварительной, мочевыделительной, иммунной и нервной систем.

Большинство педиатров варьируют сроки введения прикорма от 4 до 6 мес жизни ребенка, а фактические сроки определяют индивидуально для каждого малыша совместно с врачом-педиатром, наблюдающим ребенка, и его матерью. При этом следует учитывать не столько календарный возраст, сколько степень биологической зрелости ребенка, его готовность к восприятию и усвоению более сложной пищи. Введение прикорма позже 6-7 мес также неблагоприятно сказывается на развитии ребенка, так как происходит задержка формирования навыков потребления пищи более густой и плотной консистенции и отказ от пережевывания и глотания плотной пищи на длительный срок и др.

Во 2-м полугодии жизни формируются навыки жевания и кусания с достаточно быстрыми изменениями в промежутке между 6-м и 10-м месяцами. Следует помнить, что своевременное формирование навыка жевания — один из компонентов правильного развития аппарата речи.

Формирование вкусовых навыков

Введение прикорма — процесс обучения, приобщения ребенка не только к новой консистенции еды, но и к новым вкусам и ароматам. Ранние вкусовые ощущения, которые влияют на выбор пищи в последующей жизни ребенка, формируются уже у плода в течение последних месяцев гестации через амниотическую жидкость и в первые месяцы постнатальной жизни через материнское молоко. Материнское молоко имеет различные оттенки вкуса и аромата в зависимости от пищевых предпочтений матери. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, быстрее привыкают к новым вкусам и ароматам, так как они уже опосредованно с ними знакомы. При введении новых продуктов и блюд следует комбинировать знакомые ребенку и новые пищевые вкусы и запахи. Это обеспечивает более легкий прием новой пищи. Установлено, что обычно требуется 8-10 попыток введения нового блюда для знакомства с ним, а закрепление нового вкуса и консистенции происходит после 10-15 «встреч». Питание должно быть разнообразным. Продукты прикорма промышленного производства содержат количество соли и природных сахаров, достаточное для детей 1-го года жизни, что способствует формированию здоровых вкусовых привычек.

С введением прикорма число кормлений в среднем сокращается до 5. Необходимость в ночных кормлениях отпадает, промежутки между кормлениями равномерны и составляют приблизительно 4 ч. Часы кормлений следует фиксировать более строго, чем при режиме грудного вскармливания, чтобы сформировать пищевой рефлекс, хотя составление режима питания каждого ребенка требует индивидуального подхода. Желательно, чтобы отклонения от установленного времени приема еды не превышали 15-30 мин, иначе нарушается ритмичная работа ЖКТ и секреция пищеварительных соков. Суточный объем питания составляет не более 1000 мл, к концу года — 1100 мл. Разовый объем порций более или менее одинаковый в течение дня и соответствует физиологической вместимости желудка, т.е. около 200 мл, а к концу 1-го года может увеличиваться до 200-250 мл. Такую порцию предлагают ребенку, но он сам определяет, какое количество еды хочет съесть.

Преимущества продуктов прикорма промышленного выпуска и недостатки домашнего прикорма

В качестве продуктов и блюд прикорма могут быть использованы как блюда, приготовленные в домашних условиях, так и продукты промышленного производства. В последние годы появились научные исследования, показавшие, что домашние блюда содержат избыточное количество белка, жира, сахара и соли, а также имеют дефицит таких микронутриентов, как железо, цинк, витамины AE и группы B. Продукты прикорма промышленного выпуска имеют целый ряд преимуществ по сравнению с домашним прикормом. Именно поэтому отечественные нутрициологи, так же как и эксперты по питанию ВОЗ, в настоящее время рекомендуют использование продуктов прикорма промышленного изготовления.

Продукты прикорма промышленного выпуска имеют высокое качество и изготовлены из экологически чистого исходного сырья. Они гарантированно химически и микробиологически безопасны. Имеют сбалансированный состав, обогащены витаминами, микроэлементами, ПНЖК, пре- и пробиотиками. В их состав входит большее разнообразие сырьевых компонентов, в том числе малодоступных в домашних условиях. Они имеют оптимальную и гарантированную степень обработки и измельчения сырья, соответствующую возрастным особенностям жевательного аппарата и пищеварительной системы детей. Продукты прикорма герметично упакованы и длительно хранятся при комнатной температуре. Они не требуют варки, их только разогревают или разводят водой нужной температуры.

Продукты прикорма, приготовленные из одного вида сырья, называются одно- или монокомпонентными, из двух или нескольких видов — поликомпонентными. Продукты, приготовленные из разных видов сырья, называются комбинированными (например, фруктовые пюре с зерновыми или молочными добавками, овощные пюре с мясными или рыбными добавками).

Сначала всегда вводят монокомпонентные продукты, затем при отсутствии признаков пищевой непереносимости — поликомпонентные, а после них (после 6-7 мес) — комбинированные. Консервированные продукты питания имеют различную степень измельчения в зависимости от рекомендуемого возраста введения продукта.

Для приготовления блюд прикорма и различных напитков, которые можно давать ребенку как дополнительное питье, следует использовать специальную питьевую воду для детского питания с гарантированным качеством. Такая вода не требует кипячения, но после вскрытия бутылки воду можно использовать без кипячения только в течение 2 сут. Обычная водопроводная вода, несмотря на очистку, не соответствует требованиям, предъявляемым к детскому питанию.

Правила введения продуктов и блюд прикорма

Несоблюдение ниже перечисленных правил введения прикорма может привести к развитию пищевой непереносимости, а также к формированию отрицательных рефлексов на новые виды пищи на длительный срок.

• Начинать вводить новые блюда и продукты прикорма следует только здоровому ребенку. Новые блюда не вводят при острых заболеваниях, изменении условий жизни (поездки, переезды), проведении профилактических прививок.

• Каждое новое блюдо или продукт прикорма следует начинать вводить с малых количеств, ежедневно увеличивая порцию и постепенно доводя ее до нужного объема.

• Введение нового вида прикорма возможно только после привыкания к предыдущему. Недопустимо одновременное введение более одного нового блюда прикорма.

• Сначала всегда следует вводить блюда прикорма из одного вида продуктов (однокомпонентные), после привыкания к ним вводят поликомпонентные, а затем комбинированные.

• Консистенция блюд прикорма меняется постепенно, в зависимости от возраста ребенка, проходя последовательные этапы: сначала гомогенная (4-6 мес), затем пюреобразная и мелкокусочковая (7-9 мес), к концу года (10-12 мес) более плотная и крупнокусочковая.

• Новые продукты прикорма лучше вводить в утренние часы, во второе кормление, чтобы проследить за реакцией ребенка. При этом следует наблюдать за поведением ребенка, его самочувствием, характером стула, состоянием кожи и др. При появлении симптомов непереносимости продукт (или его компонент) исключают из питания минимум на 1 мес.

• Блюда прикорма дают перед кормлением грудью (или детской молочной смесью). После кормления блюдами прикорма можно приложить ребенка к груди для поддержки и сохранения лактации.

• Следует придерживаться рекомендаций по срокам введения новых видов прикорма и объемам блюд и продуктов, но при этом учитывать индивидуальные особенности ребенка.

• Блюда прикорма дают в теплом виде, ребенка приучают есть из ложки (с 4-6 мес), а с 7-9 мес — пить из чашки. Желательно, чтобы ребенок сидел за специальным детским столиком со стульчиком.

• При введении прикорма следует проявлять по отношению к ребенку ласковое внимание, терпение и настойчивость. При отказе ребенка от нового продукта при первом введении его следует предлагать ежедневно в течение 8-10 дней для знакомства и продолжать введение до 10-15 дней для закрепления навыка потребления.

• Рекомендуется учитывать индивидуальные вкусовые предпочтения ребенка и обеспечивать возможность самостоятельного выбора — какие продукты и сколько ему съесть.

• Блюда прикорма готовят непосредственно перед каждым кормлением. Остатки еды не подлежат хранению и повторному использованию.

Последовательность и сроки введения видов прикорма

При введении прикорма осмотическая нагрузка увеличивается, поэтому ребенку показано дополнительное введение жидкости к основному рациону в объеме 15-20 мл/кг массы тела в сутки (в среднем до 200 мл). Потребность в воде в основном удовлетворяется за счет жидкости, входящей в состав фруктов и овощей.

Полноценные растительные и животные белки содержатся в злаках, бобовых, мясе, рыбе, молочных продуктах; углеводы — в злаках, овощах, фруктах; полноценные растительные и животные жиры — в растительных маслах, молочных продуктах, мясе, рыбе, сливочном масле и желтке. Витамины, минералы, микроэлементы содержатся во всех пищевых продуктах. Важнейшее значение для поддержания нормального биоценоза кишечника, формирования каловых масс, стимуляции кишечной моторики имеют растительные пищевые волокна (злаки, овощи, фрукты). Их содержание в рационах детей раннего возраста должно быть строго сбалансировано, для ребенка второго полугодия жизни количество пищевых волокон не должно превышать 5 г в день.

С позиции доказательной медицины данных о преимуществах последовательности введения того или иного продукта или блюда нет, признают лишь необходимость адекватного поступления с прикормом необходимых пищевых веществ, включая микронутриенты (железо, кальций, цинк, йод и др.). Именно поэтому в практике вскармливания детей 1-го года жизни есть существенные отличия в разных регионах мира.

Первый прикорм вводят детям на естественном вскармливании в 5,5-6 мес, а на искусственном или смешанном — в 4,5-5 мес. Обычно начинают с овощного пюре из овощей зеленой или белой окраски: кабачков, патиссонов, цветной, белокочанной и брюссельской капусты, брокколи. Желательно использовать овощные консервы для детского питания из вышеперечисленных овощей. После успешного введения одного вида овощей можно начинать последовательно вводить двухкомпонентные овощные пюре с картофелем, затем многокомпонентные овощные пюре.

Через 3-4 нед вводят второй прикорм — монокомпонентные безмолочные безглютеновые каши (гречка, кукуруза, рис) без наполнителя. При приготовлении безмолочные каши разводят тем молоком, которое получает ребенок (грудным, адаптированной молочной смесью, лечебной смесью), а при необходимости водой или овощным отваром.

В составе любой растворимой каши промышленного производства содержится витаминно-минеральная добавка, которая может вызывать нежелательные реакции (сыпь, диарея). Безмолочные безглютеновые монокомпонентные каши без наполнителя могут содержать только злаки или злаки с дополнительно введенными для улучшения вкуса углеводами. Как известно, сахара усиливают всасывание аллергенов за счет повышения проницаемости энтероцитов, что и проявляется разнообразными аллергическими проявлениями на «сладкое».

Детские молочные каши промышленного производства содержат сухое коровье молоко, поэтому детям, страдающим аллергией к белкам коровьего молока, а также из групп риска рекомендуется вводить безмолочные каши и разводить их адаптированной молочной смесью.

Традиционное введение в качестве первого прикорма фруктового пюре (соки в настоящее время не рассматриваются как энергоемкие продукты прикорма) может приводить к тому, что последующее введение менее вкусного овощного продукта встретит активное сопротивление со стороны растущего ребенка, который уже различает сладкий вкус. Поэтому фруктовое пюре проще вводить вторым или третьим блюдом прикорма. Однако следует помнить, что во фруктовых пюре некоторых производителей в большом количестве содержится аскорбиновая кислота, которая может вызвать раздражение нежной слизистой оболочки желудка ребенка. Целесообразно выбирать продукты, ориентируясь на рекомендуемую суточную норму потребления витамина C у детей до 1 года 35-40 мг.

Третий прикорм — мясной, вводят не позднее 7,5-8 мес. При непереносимости говядины, рекомендуется использовать постную свинину, мясо кролика, индейки, конину, ягненка, обращая внимание на достаточно сложную рецептуру приготовления мясных консервов. При выборе мясных и растительно-мясных консервов предпочтение следует отдавать продуктам, не содержащим экстрактивных веществ, бульонов, пряностей, соли и с минимальным количеством крахмала. У здоровых детей мясной прикорм целесообразно вводить раньше — в 5,5-6,5 мес — с целью коррекции дефицита железа, возникающего к концу первого полугодия жизни ребенка.

Творог у детей с пищевой аллергией желательно вводить после года, а яйца и рыба полностью исключаются из рациона до 2-3-летнего возраста.