Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 24. Воспалительные заболевания кишечника

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — группа заболеваний, характеризующихся неспецифическим иммунным воспалением стенки кишки, поверхностным или трансмуральным.

В настоящее время в группу ВЗК входят:

• язвенный колит (ЯК);

• БК;

• недифференцируемый колит.

ЯК — хроническое заболевание, при котором диффузное воспаление, локализованное в пределах слизистой оболочки (реже проникающее в подслизистый слой), поражает только толстую кишку на разном протяжении.

БК (гранулематоз кишечника, терминальный илеит) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов ЖКТ.

Эпидемиология, этиопатогенез, клиническая картина этих заболеваний имеют много общих черт, в связи с чем на ранних стадиях бывает трудно верифицировать диагноз. В таких случаях правомочна формулировка «недифференцируемый колит», подразумевающая хроническое заболевание кишечника, имеющее черты, характерные как для язвенного колита, так и для БК.

Коды по МКБ-10

В классе XI «Болезни органов пищеварения» выделен блок К50-К52 «Неинфекционный энтерит и колит», куда включены различные варианты ВЗК.

• К50. Болезнь Крона (регионарный энтерит).

• К51. Язвенный колит.

• К52.9. Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный.

Эпидемиология

Распространенность ЯК составляет 30-240, БК — 10-150 на 100 000 населения, эти заболевания постоянно «молодеют». В Германии ВЗК страдают около 200 000 человек, из них 60 000 приходится на детей и подростков; ежегодно регистрируют около 800 новых случаев ВЗК в педиатрической практике [Беренс Р., Будерус С., 2005].

Распространенность ВЗК по РФ в целом неизвестна. Первые эпидемиологические данные, собранные в Московской области, свидетельствуют, что распространенность заболевания в европейской части РФ соответствует средним показателям, полученным в Центральной Европе (Белоусова Е.А., 2002). Распространенность ЯК составляет 22,3, а БК — 3,5 случая на 100 000 населения. Показатели, регистрируемые в РФ, отличаются от других стран крайне негативными тенденциями, в том числе преобладанием тяжелых форм ВЗК с высокой летальностью (в 3 раза выше, чем в большинстве стран), поздней диагностикой заболеваний (диагноз ЯК лишь в 25% случаев устанавливают в течение первого года болезни), большим числом осложненных форм ВЗК. При поздней диагностике опасные для жизни осложнения развиваются в 29% случаев. При установлении диагноза БК в течение 3 лет от манифестации частота осложнений составляет 55%, при более поздней диагностике — 100% случаев имеют осложненное течение.

Профилактика

Причины развития ВЗК до сих пор неизвестны, в связи с чем специфические профилактические меры не разработаны. Профилактические мероприятия направлены на пропаганду здорового образа жизни, борьбу с вредными привычками, профилактику стрессов и внедрение рационального питания с употреблением достаточного количества пищевых волокон и эссен- циальных веществ.

Скрининг

Скрининг ВЗК заключается в регулярных осмотрах лиц, имеющих отягощенный наследственный анамнез по ВЗК, и проведение у них генетических исследований.

Классификация

На Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Монреаль, 2005) были приняты международная классификация БК (табл. 24.1), заменившая Венскую классификацию, и международная классификация ЯК (табл. 24.2).

Этиология и патогенез

Этиология ВЗК окончательно не изучена. По современным представлениям, ВЗК — многофакторные заболевания, в патогенезе возможно влияние генетической предрасположенности, нарушений иммунорегуляции и аутоиммунного компонента.

Таблица 24.1. Международная классификация болезни Крона (Монреальский Всемирный конгресс гастроэнтерологов, 2005)

Критерий

Индекс

Пояснение

Возраст манифестации (age at diagnosis)

A1

Младше 16 лет

A2

От 17 до 40 лет

А3

Старше 40 лет

Локализация

(location)

L1

Илеит

L2

Колит

L3

Илеоколит

L4

Изолированное поражение верхних отделов ЖКТ*

Течение

(behaviour)

B1

Нестенозирующее, непенетрирующее (воспалительное)

B2

Стенозирующее

B3

Пенетрирующее

p

Перианальное поражение**

*L4 может быть самостоятельным либо сочетанным с L1-L3 (поражение верхних и нижних отделов ЖКТ).

**Индекс «р», дополнительный по отношению к B1-B3, вводят при поражении перианальной зоны.

Таблица 24.2. Международная классификация язвенного колита (Монреальский Всемирный конгресс гастроэнтерологов, 2005)

Критерий

Индекс

Расшифровка

Пояснение

Распространенность (extent)

E1

Язвенный проктит

Поражение дистальнее ректосигмоидного перехода

 

E2

Левосторонний (дистальный) язвенный колит

Поражение дистальнее селезеночного угла

 

E3

Распространенный язвенный колит (панколит)

Поражена вся толстая кишка (воспаление проксимальнее селезеночного угла)

Тяжесть

(severity)

S0

Клиническая

ремиссия

Симптомы отсутствуют

 

S1

Легкий

Стул 4 раза в сутки и реже (с примесью крови или без нее); отсутствуют какие-либо системные симптомы; нормальная концентрация белков острой фазы

 

S2

Среднетяжелый

Стул более 4 раз в сутки и минимальные симптомы системной интоксикации

 

S3

Тяжелый

Частота стула — 6 раз в сутки и более с примесью крови; частота пульса — 90 в минуту и более; температура тела — 37,5 °С и более; гемоглобин — 105 г/л и менее;

СОЭ — 30 мм/ч и более

В основе патологии лежат повреждения иммунных механизмов, но антигены, провоцирующие эти изменения, не идентифицированы. На роль таких агентов могут претендовать бактериальные антигены и их токсины, аутоантигены. Вторичные эффекторные механизмы приводят к извращению иммунного ответа организма на антигенную стимуляцию и развитию неспецифического иммунного воспаления в стенке или слизистой оболочке кишки. Существенную роль играет генетически обусловленная повышенная проницаемость кишечной стенки, приводящая к снижению функции кишечного барьера для бактерий и токсинов.

Нарушение иммунного ответа выражено в селективной активации различных субпопуляций Т-лимфоцитов и изменении функций макрофагов, что приводит к выбросу медиаторов воспаления (эйкозаноидов, факторов активации тромбоцитов, гистамина, кининов, цитокинов, активных форм кислорода) и деструкции ткани.

Клиническая картина

Клинические симптомы ВЗК могут быть сгруппированы в несколько основных синдромов:

• кишечный синдром;

• синдром внекишечных изменений;

• синдром эндотоксемии;

Кишечный синдром

Примесь крови в стуле отмечают у 95-100% больных ЯК. При БК видимая кровь в каловых массах необязательна, особенно при высоком расположении очага в правых отделах толстой и тонкой кишки. Количество крови может быть различным — от прожилок до профузных кишечных кровотечений.

Диарею отмечают у 60-65% больных ВЗК; частота стула колеблется от 2-4 до 8 раз в сутки и более. Диарея характерна для распространенных форм ЯК, интенсивность зависит от протяженности поражения. Наиболее выражен диарейный синдром при поражении правых отделов толстой кишки (тотальный или субтотальный колит). При левосторонних формах диарея выражена умеренно. При БК диарея встречается у большинства больных с поражением толстой и/или тонкой кишки.

Тенезмы — ложные позывы на дефекацию с выделением крови, слизи и гноя («ректальный плевок») практически без каловых масс, характерны для ЯК и свидетельствуют о высокой активности воспаления в прямой кишке.

Жидкий стул и/или тенезмы возникают при ВЗК преимущественно в ночное время, что характерно для органических, но не функциональных поражений толстой кишки.

Запор (обычно в сочетании с тенезмами) характерен для ограниченных дистальных форм ЯК и обусловлен спазмом кишечного сегмента, лежащего выше зоны поражения.

Боль в животе — типичный симптом БК, для ЯК нетипичный. При ЯК эпизодически могут возникать спастические боли, связанные с дефекацией.

Синдром внекишечных изменений

Внекишечные системные нарушения характерны как для ЯК, так и для БК, встречаются в 5-20% случаев и обычно сопровождаются тяжелыми формами заболеваний. Все внекишечные симптомы условно можно разделить на 2 группы:

• иммунного (аутоиммунного) происхождения;

• обусловленные другими причинами (синдром мальабсорбции и его последствия, длительный воспалительный процесс, нарушение гемокоагуляции; табл. 24.3).

Таблица 24.3. Системные признаки воспалительных заболеваний кишечника (Белоусова Е.А., 2002)

Симптомы

Часто встречающиеся (5-20%)

Редко встречающиеся (<5%)

Связанные с активностью

Афтозный стоматит. Узловатая эритема.

Артриты.

Поражение глаз.

Тромбозы и тромбоэмболии

Гангренозная пиодермия

Не связанные с активностью

Сакроилеит.

Псориаз

Ревматоидный артрит. Анкилозирующий спондилоартрит. Склерозирующий холангит. Холангиогенная карцинома

Последствия мальабсорбции, воспаления и др.

Стеатогепатит.

Остеопороз.

Анемия.

Желчнокаменная болезнь

Амилоидоз

Синдром эндотоксемии

Эндотоксемия обусловлена высокой активностью воспалительного процесса и нарушением барьерной функции кишечника. Основные симптомы: общая интоксикация, фебрильная лихорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы до незрелых форм, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение уровня белков острой фазы (С-реактивный белок, серомукоид, фибриноген).

Диагностика

Диагностика ВЗК у детей построена на клинических, лабораторных, рентгено-эндоскопических и гистологических признаках. Изучаемые лабораторные показатели необходимы как для оценки тяжести основного процесса, так и для дифференциальной диагностики. В анализах крови могут быть обнаружены анемия, обусловленная дефицитом железа и фолиевой кислоты, тромбоцитоз, повышение СОЭ и содержания белков острой фазы. При длительно текущем заболевании потери белка и мальабсорбция приводят к гипоальбуминемии, дефициту витаминов, электролитов и микроэлементов. Ведутся исследования специфических маркеров воспалительных заболеваний толстой кишки: анти- нейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA) чаще обнаруживают при ЯК, антитела к грибам Saccharomyces cerevisiae (ASCA) более характерны для БК.

Рентгенологические методы малоинвазивны, позволяют оценить структуру и функцию кишки, ригидность стенки, обнаружить подслизистый отек, псевдодивертикулы, свищи, стенозы, язвенные и эрозивные дефекты.

Эндоскопия имеет большое вспомогательное значение, показана при необходимости взятия материала для биопсии из толстой и терминального отдела подвздошной кишки. Эндоскопическая картина имеет особенности при различных вариантах ВЗК, но не всегда позволяет верифицировать диагноз. У детей часто обнаруживают лимфоидную гиперплазию терминального отдела подвздошной кишки — это вариант нормы.

Хотя биопсия слизистой оболочки имеет поверхностный характер, исследование позволяет установить некоторые гистологические признаки различных вариантов ВЗК у детей. Для БК характерны очаговость, прерывистость поражения, скопление гистиоцитов и лимфоцитов (так называемые микрогранулемы), истинные гранулемы в подслизистой основе и собственной пластинке. Для ЯК более характерны непрерывность и поверхностность поражения, атрофия слизистой оболочки и значительное снижение числа бокаловидных клеток.

С увеличением числа биоптатов заметно возрастает информативность гистологического метода диагностики.

Лечение

Лечение ВЗК у детей аналогично таковому у взрослых, должно соответствовать современным принципам доказательной медицины. Тактика лечения ВЗК отличается от таковой у взрослых лишь в отношении индивидуальных доз и некоторых других ограничений (табл. 24.4, 24.5).

Цели лечения

Достижение ремиссии, приведение физического и нервнопсихического развития в соответствие с возрастной нормой, предупреждение нежелательных побочных эффектов и осложнений.

Таблица 24.4. Возрастные дозировки основных лекарственных средств при язвенном колите у детей

Таблица 24.5. Возрастные дозировки основных лекарственных средств при болезни Крона у детей

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты могут быть применены как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях соответственно индивидуальной необходимости.

С учетом достоверно меньшей частоты побочных реакций препаратов 5-АСК (месалазин) их назначение предпочтительно. Доза 5-АСК должна составлять 50-60 мг/кг массы тела в сутки, максимальная — 4,5 г/сут.

ГК показаны больным, у которых применение 5-АСК не дает необходимого эффекта, а также пациентам с поражением верхних отделов ЖКТ (от пищевода до тощей кишки), внекишечными симптомами. С учетом тяжелых побочных действий системных ГК они применяются только для индукции ремиссии, не более 3 мес. Существуют препараты топического ГК будесонида (буде- нофальк*). Около 90% препарата метаболизируется при первом прохождении через печень, в связи с чем частота побочных эффектов существенно ниже (приблизительно в 2,4 раза). Будесонид показан больным с легкими и среднетяжелыми формами заболевания в фазе обострения. Оптимальная доза будесонида составляет 9 мг/сут.

У больных с хроническим непрерывным течением ВЗК дополнительное применение азатиоприна или его активного метаболита меркаптопурина может помочь снизить дозу ГК в среднем на 60%. Рекомендуемая доза азатиоприна составляет 2,5 мг/кг, меркаптопурина — 1-1,5 мг/кг в сутки. Побочные эффекты возникают достаточно часто, включают лихорадку, панкреатит, диспептические расстройства, повышенную частоту инфекционных заболеваний. Панкреатит — противопоказание к назначению азатиоприна. Эффект от лечения отмечают уже в первые 2-4 мес, в некоторых случаях через 6 мес.

Циклоспорин не считают препаратом, подходящим для длительного лечения, его назначают при обострении на период накопления концентрации азатиоприна.

Метотрексат считают препаратом выбора при БК при неэффективности ГК или тяжелых побочных реакциях на лечение. Назначают п/к в дозе 15 мг/кг 1 раз в неделю.

Для лечения ВЗК, рефрактерных к стандартной схеме лечения, используется инфликсимаб — химерические антитела к фактору некроза опухолиЭффективность этого препарата доказана только у взрослых пациентов, опыт применения у детей ограничен. В детской практике препарат разрешен только для лечения БК.

У больных с поражением дистальных отделов толстой кишки местное лечение предпочтительнее, чем системная терапия, поскольку позволяет избежать или снизить выраженность побочных реакций.

Осложнения и недостаточный ответ на проводимое медикаментозное лечение являются показанием для хирургического лечения.

Прогноз

Прогноз при большинстве форм ВЗК неблагоприятный, особенно в случае присоединения осложнений.