Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 23. Болезни поджелудочной железы

Пороки развития поджелудочной железы

Гипоплазия (код по МКБ-10 Q45.0) и эктопия поджелудочной железы (код по МКБ-10 Q45.8) сопровождаются нарушением экзокринной функции в сочетании с дефектами эндокринной или без них. Характерно раннее присоединение симптомов дефицита жирорастворимых витаминов. Диагностика основана на УЗИ поджелудочной железы, определении активности эластазы в кале, данных копрологического исследования и липидограммы кала. Дополнительные исследования направлены на изучение эндокринной функции.

Синдром Швахмана-Даймонда

Синдром Швахмана-Даймонда — аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся недостаточностью поджелудочной железы, нейтропенией, нарушением хемотаксиса нейтрофилов, тромбоцитопенией, метафизарным дизостозом, задержкой физического развития. Распространенность составляет 1:50 000. Выявлен SBDS-ген (Shwachman-Bodian-Diamond syndrome-gene), на 7-й хромосоме, в зоне 7q11, мутации которого приводят к развитию этого заболевания.

Код по МКБ-10

• K86. Другие болезни поджелудочной железы.

Клиническая картина

Манифестация происходит в возрасте 3-5 мес после введения прикорма. Возникают диарея до 4-10 раз в сутки интермиттиру- ющего характера, обильный зловонный жирный стул. Аппетит снижен, быстро развивается дистрофия, возникает задержка физического и нервно-психического развития. Часто обнаруживают деформации скелета, признаки остеопении, сопровождающиеся спонтанными переломами. В периферической крови отмечают нейтропению, нормохромную и нормосидеремическую анемию, тромбоцитопению, сочетающуюся с геморрагическим синдромом. Печень плотная, с острым краем. Дети с синдромом Швахмана-Даймонда подвержены бактериальным инфекциям дыхательной системы и кожи (бронхитам, пневмонии, абсцессам, псевдофурункулезу, пиодермии).

Некоторые клинические симптомы (гипоплазия поджелудочной железы, стеаторея, патология легких и печени) требуют исключения муковисцидоза. При синдроме Швахмана-Даймонда потовая проба и другие тесты на муковисцидоз отрицательны.

Лечение

Показаны высококалорийная диета с ограничением жиров, богатая белками, с добавлением среднецепочечных триглицеридов, заместительное назначение препаратов поджелудочной железы, своевременное антибактериальное лечение инфекций.

Муковисцидоз

Муковисцидоз — моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости), характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов, обычно имеющее тяжелое течение и неблагоприятный прогноз.

Код по МКБ-10

• E84. Кистозный фиброз.

Эпидемиология

Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Если оба родителя гетерозиготны по аномальному гену МВТР, вероятность рождения больного ребенка равна 25% при каждой беременности. Частота случаев муковисцидоза в РФ составляет 1 на 10 000-12 000 новорожденных.

Ген CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) расположен на длинном плече хромосомы 7 в области q31, имеет протяженность около 250 000 пар нуклеотидов и включает 27 экзонов. CFTR относят к суперсемейству АТФ-связывающих протеинов. Это трансмембранный белок, расположенный на поверхности большинства эпителиальных клеток, функционирующий как цАМФ- зависимый хлорный канал. CFTRучаствует также в регуляции других ионных каналов и мембранном транспорте. В настоящее время известно около 1200 мутаций гена МВТР, наиболее частая для РФ мутация — AF508, вторая по частоте — CFTRdele 2,3.

Патогенез

Мутации гена МВТР в гомозиготном состоянии приводят к нарушению синтеза белка, формирующего хлорный канал в мембранах эпителиальных клеток, обеспечивающий пассивный транспорт ионов хлора. В результате данной патологии экзокринные железы выделяют вязкий секрет с высокой концентрацией электролитов и белка.

Основные по тяжести — поражения бронхолегочной системы и поджелудочной железы. Вовлечение дыхательных путей типично для муковисцидоза, но ранние легочные изменения обычно возникают после 5-7 нед жизни ребенка в виде гипертрофии бронхиальных слизистых желез и гиперплазии бокаловидных клеток. Нарушен механизм самоочищения бронхов, что способствует размножению патогенной микрофлоры и возникновению воспаления — бронхиолитов и бронхитов. Впоследствии развиваются отек слизистой оболочки, вторичный бронхоспазм и уменьшение просвета бронхов, увеличение продукции вязкого бронхиального секрета, прогрессивное ухудшение мукоцилиарного клиренса — возникает порочный круг бронхиальной обструкции.

В патогенезе расстройств ЖКТ главную роль играют секреторные нарушения, в основе содержащие уменьшение водноэлектролитного компонента и сгущение панкреатического сока, затруднение оттока и застой, приводящий к расширению выводных протоков, атрофии железистой ткани и развитию фиброза. Развитие указанных изменений в поджелудочной железе происходит постепенно, достигая стадии полного рубцевания к 2-3 годам. Происходит нарушение экскреции ферментов поджелудочной железы (липазы, трипсина и амилазы) в полость кишки.

Наиболее ранний и грозный кишечный симптом — мекони- альный илеус (обтурационная непроходимость терминального отдела подвздошной кишки вследствие скопления вязкого мекония), развивающийся из-за панкреатической недостаточности и дисфункций желез тонкой кишки. Мекониальный илеус, согласно опубликованным данным, возникает у 5-15% больных (в среднем у 6,5%), его принято считать признаком тяжелой формы му- ковисцидоза.

Изменения гепатобилиарной системы, обычно длительно протекающие бессимптомно, отмечают практически у всех больных в разном возрасте.

Классификация

Выделяют 3 формы муковисцидоза:

• смешанную (75-80%);

• преимущественно легочную (15-20%);

• преимущественно кишечную (5%).

Некоторые авторы выделяют также печеночную форму, характеризующуюся циррозом, портальной гипертензией и асцитом, изолированную электролитную (псевдосиндром Барттера), ме- кониальную непроходимость, атипичные и стертые формы муковисцидоза.

Клиническая картина

Первые симптомы заболевания проявляются на 1-м году жизни, до 6 мес заболевание манифестирует в 60% случаев. В неонатальном периоде муковисцидоз сопровождается признаками интестинальной обструкции (мекониальный илеус), в ряде случаев перитонитом, связанным с перфорацией кишечной стенки. До 70-80% детей с мекониальным илеусом больны муковисцидозом. Длительная неонатальная желтуха, обнаруживаемая у 50% больных мекониальным илеусом, также может быть первым клиническим признаком муковисцидоза.

У детей грудного возраста отмечают следующие типичные симптомы данного заболевания:

• рецидивирующие или хронические респираторные симптомы (кашель или одышку);

• рецидивирующую или хроническую пневмонию;

• отставание в физическом развитии;

• неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный стул;

• хроническую диарею;

• выпадение слизистой оболочки прямой кишки;

• затяжную неонатальную желтуху;

• «соленость» кожи;

• дегидратацию при жаркой погоде (вплоть до теплового удара);

• хроническую гипоэлектролитемию;

• данные семейного анамнеза о смерти детей на 1-м году жизни или наличие сибсов со сходными клиническими симптомами;

• гипопротеинемию, отеки.

В старшем возрасте отмечают задержку физического развития, зловонный жирный стул, частые бактериальные инфекции дыхательных путей, признаки холестаза.

Диагностика

В настоящее время диагноз муковисцидоза основывают на следующих критериях, предложенных di SantAgnese:

• хронический бронхолегочный процесс;

• характерный кишечный синдром;

• повышенное содержание электролитов в поте;

• семейный анамнез (наличие братьев и сестер, больных муко- висцидозом).

Достаточно сочетания любых 2 признаков. Разработаны и предложены для внедрения новые критерии диагностики муко- висцидоза, включающие 2 блока:

• один из характерных клинических симптомов, либо случай муковисцидоза в семье, либо положительный результат неонатального скрининга по иммунореактивному трипсину;

• повышенную концентрацию хлоридов пота (>60 ммоль/л), или 2 идентифицированные мутации либо значение разности назальных потенциалов в пределах от -40 до -90 мВ.

Диагноз считают подтвержденным, если имеет место хотя бы один критерий из каждого блока.

Для диагностики муковисцидоза используют ряд методов, различающихся по информативности и трудоемкости. К ним относят определение концентрации натрия и хлора в поте, копрологическое исследование, диагностику ДНК, измерение разности назальных потенциалов, определение активности эластазы-1 в кале.

Потовая проба

Наиболее надежный и достоверный метод, «золотой стандарт» прижизненной диагностики муковисцидоза — потовая проба. У большинства здоровых детей концентрация натрия и хлора в секрете потовых желез не превышает 40 ммоль/л. Интервал 4060 ммоль/л считают пограничным, в этом случае потовую пробу следует повторить. Диагностическими при классической методике потового теста по Гибсону и Куку считают значения, превышающие 60 ммоль/л.

Генетическое тестирование

Генетическое тестирование на все возможные мутации, связанные с муковисцидозом, технически невозможно. Если ни одну из 10 наиболее часто встречающихся в данном регионе мутаций обнаружить не удается ни в одной из хромосом пациента, вероятность диагноза муковисцидоза значительно снижается.

Тесты на недостаточность функции поджелудочной железы

Наиболее информативным и доступным следует считать тест на определение эластазы-1 в кале, объективно отражающий степень недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и не зависящий от проводимого заместительного лечения панкреатическими ферментами. При копрологическом исследовании обнаруживают повышение экскреции нейтрального жира, в липидограмме кала повышена общая экскреция липидов, триглицеридов, в меньшей степени — диглицеридов и фосфолипидов.

Неонатальный скрининг

Концентрации иммунореактивного трипсина в крови новорожденных, страдающих муковисцидозом, в 5-10 раз превосходят содержание иммунореактивного трипсина у здоровых детей данного возраста. Для измерения его концентрации высушенные пятна крови новорожденных исследуют с помощью радиоиммунного или ферментосвязанного анализа (ELISA или ФСА) на 5-й и 21-й день жизни.

Лечение

Цели лечения

Лечение муковисцидоза направлено:

• на обеспечение адекватной эвакуации вязкой мокроты из дыхательных путей;

• борьбу с инфекцией дыхательных путей;

• компенсацию панкреатической недостаточности и обеспечение хорошего физического развития.

Немедикаментозное лечение

Показана высококалорийная диета, богатая белками, с умеренным ограничением жиров, добавлением среднецепочечных триглицеридов. В раннем возрасте предпочтительно грудное вскармливание. Детям часто необходим дополнительный прием хлорида натрия, особенно в жаркое время года или при потере жидкости (гипертермия, диарея, тахипноэ, повышенное потооделение).

Медикаментозное лечение

Используют муколитики. Для коррекции ферментативной недостаточности поджелудочной железы назначают микрокапсулированные панкреатические ферменты (креон 10 000*, креон 25 000*, креон 40 000*). По рекомендациям ВОЗ, начальная доза препаратов составляет 500-1000 ЕД липазы на 1 кг массы тела в каждое кормление. Детям грудного возраста показано назначение 2500-3300 ЕД на 120 мл молока или молочной смеси, что примерно соответствует 400-800 ЕД липазы на 1 г жира в питании детей старшего возраста. Адекватную дозу ферментных препаратов подбирают индивидуально.

Частое развитие дефицита жирорастворимых витаминов требует дополнительного введения в следующих дозах: витамин А — 5-10 000 МЕ, витамин D — 400-2000 МЕ, витамин Е — 25 мг/сут детям до 6 мес, витамин К — 2-5 мг/сут. Проводят коррекцию синдрома холестаза, антибактериальное лечение при первых признаках обострения бронхолегочного процесса с учетом вида и чувствительности выделяемой из бронхиального секрета микрофлоры.

Хронический панкреатит у детей

ХП — воспалительный процесс в поджелудочной железе с фазово-прогрессирующим течением, очаговыми или диффузными деструктивными и дегенеративными изменениями ацинарной ткани, протоковой системы, развитием функциональной недостаточности различной степени выраженности и последующим снижением внешней и внутренней секреторных функций.

Код по МКБ-10

• К86.1. Другие хронические панкреатиты.

Эпидемиология

У больных раннего возраста относительно чаще диагностируют пороки развития поджелудочной железы, у старших — острые и хронические панкреатиты. Данные о встречаемости ХП у детей в структуре заболеваний органов пищеварения по результатам специализированных педиатрических лечебных учреждений крайне разноречивы и составляют от 5 до 25% всех больных с гастроэнтерологической патологией.

Профилактика

Первичная профилактика ХП направлена на предотвращение панкреатита у детей из группы высокого риска (часто болеющие дети, дети из социально неблагополучных семей с несоблюдением принципов рационального питания; пациенты, перенесшие инфекционные заболевания; больные с гастроэнтерологической патологией и др.). Вторичная профилактика заключается в своевременном противорецидивном и восстановительном лечении.

Классификация

По этиологии:

• первичный;

• вторичный.

По клиническому варианту:

• рецидивирующий болевой;

• латентный.

По периоду заболевания:

• обострение;

• стихание обострения;

• ремиссия.

По тяжести течения:

• легкое;

• среднетяжелое;

• тяжелое.

По типу панкреатической секреции:

• гиперсекреторный;

• гипосекреторный;

• обструктивный.

По нарушению инкреторной функции:

• гиперинсулизм;

• гипофункция инсулярного аппарата.

По морфологическому варианту:

• интерстициальный (отечный);

• паренхиматозный;

• кистозный;

• кальцифицирующий.

Осложнения:

• псевдокисты;

• кальцификаты;

• левосторонний плеврит;

• асцит;

• абсцесс;

• свищи;

• кровотечение;

• холестаз;

• тромбофлебит селезеночной вены;

• сахарный диабет.

Этиология

ХП у детей имеет полиэтиологическую природу. Ведущей этиологической причиной считают болезни двенадцатиперстной кишки (41,8%), желчевыводящих путей (41,3%), реже — патологию кишечника, аномалии развития поджелудочной железы, травмы живота. Сопутствующие факторы: бактериально-вирусные инфекции и гельминтозы. Системные заболевания соединительной ткани, болезни дыхания, эндокринных органов (гиперлипидемии, чаще I и V типа; гиперпаратиреоидизм, гиперкальциемия, гипотиреоз), хроническая почечная недостаточность и другие состояния могут способствовать развитию панкреатита. Доказано токсическое действие некоторых лекарственных препаратов на ацинарную ткань, приводящее к развитию лекарственного панкреатита (ГК, сульфаниламиды, цитостатики, фуросемид, ме- тронидазол, нестероидные противовоспалительные препараты и др.). Необратимые изменения поджелудочной железы могут наступить вследствие употребления алкогольсодержащих напитков и других токсических веществ.

Генетические и врожденные факторы также могут стать причиной развития выраженных морфологических изменений в поджелудочной железе при наследственном панкреатите, муковисцидозе, синдроме Швахмана-Даймонда, изолированном дефиците панкреатических ферментов.

Частота наследственного панкреатита среди других этиологических форм составляет от 3 до 5%, наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. Развитие заболевания обусловлено генной мутацией панкреатических ферментов (трипсиногена и трипсина). Мутация гена катионического трипсиногена R117H приводит к потере контроля над активацией протеолитических ферментов в поджелудочной железе. Клиническая симптоматика наследственного панкреатита формируется в 3-5 лет, с развития выраженной панкреатической недостаточности. При УЗИ диагностируют кальцифицирующий панкреатит.

У большинства детей ХП развивается вторично (86%), как первичное заболевание встречается гораздо реже — у 14% больных.

Патогенез

Для понимания механизма развития патологического процесса в поджелудочной железе все факторы следует разделить на 2 группы:

• факторы, вызывающие затруднение оттока панкреатического сока и приводящие к протоковой гипертензии;

• факторы, способствующие непосредственному первичному поражению ацинарных клеток железы.

Выделение ведущего этиологического момента необходимо для обоснованного назначения лечебных мероприятий.

Основное звено механизма развития большинства форм ХП — активация панкреатических ферментов в протоках и паренхиме железы. В каскаде патологических реакций особое место принадлежит протеолитическим ферментам (трипсину, хемотрипсину и др.) и реже — липолитическим энзимам (фосфолипазе А). Процесс аутолиза приводит к отеку, деструкции ацинарных клеток, инфильтрации, при рецидивировании — к склерозированию и фиброзу железы с развитием секреторной недостаточности. Благодаря мощным ингибиторным системам патологический процесс в железе может ограничиться интерстициальным отеком без развития некроза, что чаще отмечают в детском возрасте. Нередко ХП у детей — исход ранее перенесенного острого панкреатита.

Переход в хронические формы может быть субклиническим, в дальнейшем приводящим к осложнениям (киста, изменения протоковой системы и др.).

В генезе ХП важную роль играют и медиаторы воспаления. К противовоспалительным цитокинам относят интерлейкины 1, 6, 8, фактор некроза опухоли, фактор агрегации тромбоцитов. При этом продукция цитокинов не зависит от причины панкреатита. Активация цитокиновых реакций оказывает повреждающее действие на ациноциты поджелудочной железы.

Клиническая картина

Клиническая картина ХП у детей вариабельна и зависит от давности заболевания, формы и стадии развития болезни, степени расстройства внешне- и внутрисекреторной функций железы, наличия сопутствующей патологии других органов. Несмотря на многообразие клинических симптомов панкреатита, ведущим синдромом считают болевой.

Характерны приступообразные боли в верхней половине живота, эпигастральной области (77%), правом и левом подреберьях (58%). У 10% детей боли ноющие, усиливаются после приема пищи и во второй половине дня, чаще обусловлены нарушением диеты (грубая, жирная, жареная, сладкая, холодная пища, газированные напитки), значительной физической нагрузкой и вирусными заболеваниями. Болевые кризы продолжаются от 1 до 2-3 ч, реже 4-5 ч или до нескольких суток. Отмечают иррадиацию болей в спину, левую и правую половину грудной клетки, иногда ощущения приобретают опоясывающий характер (56%).

Приступ, как правило, ослабевает в положении сидя при наклоне туловища вперед в коленно-локтевом положении.

Другая группа симптомов ХП — диспепсические расстройства. Наиболее типичны снижение аппетита (78%), рвота, возникающая на высоте болевого криза, тошнота, отрыжка, изжога, метеоризм. Нередко бывают запоры (38%) или разжижение стула (24%). В период манифестации болезни у 30% больных отмечают снижение массы тела от 5 до 10 кг.

Обычно заболевание сопровождается астеновегетативным синдромом: больные жалуются на утомляемость, головную боль, эмоциональную лабильность, раздражительность.

В период обострения панкреатита определяют отчетливую болезненность в области проекции головки, тела или хвоста поджелудочной железы. Для детей характерна разлитая болезненность одновременно в нескольких зонах: эпигастральной, правом и левом подреберье, в проекции двенадцатиперстной кишки. Регистрируют патологические симптомы Кача, Мейо-Робсона, обнаруживают пузырные симптомы, умеренное увеличение размеров печени. Особенности клинических симптомов обусловлены тяжестью ХП.

Диагностика

Клиническое обследование

Анамнез предусматривает анализ особенностей развития ребенка в разные периоды жизни, характер питания, наследственность, сроки возникновения ранних симптомов заболевания.

Следует оценить трофический статус больного, клинические симптомы болезни, характер стула.

Лабораторная диагностика

• Биохимический анализ крови:

— активность амилазы, липазы, трипсина сыворотки крови;

— содержание креатинина, мочевины, глюкозы и кальция;

— активность трансаминаз, ЩФ,глутамилтранспептидазы, концентрация белков острой фазы воспаления;

— содержание инсулина, С-пептида, глюкагона.

• Клинический анализ крови.

• Клинический анализ мочи (активность амилазы, липазы, глюкозы).

Повышение концентрации амилазы, липазы, трипсина и его ингибиторов в сыворотке крови, а также амилазы, липазы в моче отражает активность воспалительного процесса в поджелудочной железе и свидетельствует о панкреатите. Амилаза входит в группу индикаторных ферментов. Определение активности амилазы в моче — информативный и удобный скрининг-тест. Длительно регистрируемое повышение активности амилазы в моче даже на

фоне нормальной концентрации фермента в крови может свидетельствовать об осложненном течении хронического панкреатита или формировании ложной кисты. При остром панкреатите содержание амилазы в крови и моче увеличивается в 10 раз и более. Частота обнаружения гиперферментемии зависит от фазы болезни и сроков поступления пациента в стационар. Информативно исследование изоферментов амилазы, особенно при нормальной общей амилазной активности.

Доказана высокая диагностическая информативность исследования активности эластазы в крови, повышающейся раньше и сохраняющейся дольше, чем изменения активности других панкреатических ферментов.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы при микроскопическом исследовании фекального мазка характеризуется увеличением содержания нейтрального жира (стеаторея) и непереваренных мышечных волокон (креаторея). При легкой степени поражения поджелудочной железы копрограмма может быть не изменена.

В настоящее время широко распространено определение фекальной эластазы-1, включенное в группу стандартных методов исследования поджелудочной железы. Эластаза-1 не разрушается при пассаже через кишечник, на данный показатель не влияет прием панкреатических ферментов. Иммуноферментный метод диагностики эластазы-1 информативен, высокоспецифичен (93%) и позволяет оценить степень нарушения внешнесекреторной функции. Содержание эластазы-1 в норме составляет 200550 мкг/г кала, при умеренной экзокринной недостаточности — 100-200 мкг/г, при тяжелой степени — менее 100 мкг/г.

Инструментальные методы

К инструментальным методам исследования поджелудочной железы относят трансабдоминальное УЗИ, эндоскопическую ультрасонографию, КТ и МРТ, эндоскопическую ретроградную пан- креатохолангиографию. Не утратили своего значения обзорная рентгенография брюшной полости (диагностика кальцинатов в проекции поджелудочной железы) и рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ — один из этапов оценки анатомотопографических взаимоотношений органов гастродуоденохоледохопанкреатического комплекса.

Основные показания к КТ и магнитно-резонансной холангио- панкреатографии: осложненное течение ХП, подозрение на объемный процесс в поджелудочной железе и смежных органах пищеварения.

Дифференциальная диагностика

Необходимый и сложный этап диагностики ХП у детей — исключение ряда заболеваний, протекающих со сходными симптомами: муковисцидоза, эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, болезней желчевыводящих путей (холелитиаз, холангиты, аномалии развития). Трудности возникают при дифференциальной диагностике с болезнями тонкой кишки, при выраженном синдроме мальабсорбции (целиакия, дисахаридазная недостаточность, хронический энтерит и др.).

Пример формулировки диагноза

Хронический панкреатит, первичный, болевая форма, обострение, тяжелое течение. Осложнения: псевдокисты, левосторонний плеврит. Сопутствующий диагноз: хронический гастродуоденит, обострение.

Показания к консультации других специалистов

При тяжелом состоянии больного ХП, упорном болевом абдоминальном синдроме, развитии осложнений показана консультация детского хирурга, эндокринолога. Наличие объемного процесса в железе требует консультации детского онколога. Для подтверждения наследственного характера панкреатита рекомендована консультация генетика.

При сопутствующих заболеваниях других органов и систем необходима консультация врачей соответствующих специальностей (пульмонолога, эндокринолога, нефролога, невролога и др.).

Лечение Цель лечения

Создание функционального покоя для поджелудочной железы, купирование болевого синдрома, ингибирование панкреатической секреции, предотвращение развития осложнений.

Показания к госпитализации

Манифестацию и обострение ХП следует считать показаниями для госпитализации.

Немедикаментозное лечение

Основные принципы лечения ХП предусматривают обязательное назначение лечебного питания с пониженным содержанием жира и физиологической нормой белка для обеспечения функционального покоя поджелудочной железы.

Лечебное питание при ХП основано на механическом, термическом и химическом щажении поджелудочной железы, подавлении гиперферментемии, уменьшении застоя в протоках и двенадцатиперстной кишке, уменьшении рефлекторной возбудимости желчного пузыря.

К настоящему времени разработана концепция нутритивной поддержки при панкреатите, пересмотрено отношение к продолжительности «голодной» диеты, ПП и ЭП. Доказано, что голодание усиливает темпы липолиза, провоцирует гипо- и диспро- теинемию, метаболический ацидоз, усугубляет дегенеративные изменения в поджелудочной железе.

Нутритивная поддержка предусматривает полноценное кормление с частичным или полным ПП и ЭП. Основная цель метода — обеспечение организма высокоэнергетическими веществами (углеводами, липидами), пластическим материалом (аминокислотами), а также коррекция метаболических расстройств и восстановление трофологического статуса больного. Ранние ПП и ЭП ускоряют репаративные процессы в ЖКТ. Алгоритм нутритивной поддержки корректируют с учетом состояния больного, показана диета № 5.

При тяжелом течении ХП назначают полное ПП — единственный способ белково-энергетической нутритивной поддержки в подобной ситуации. Современные препараты для ПП позволяют нормализовать азотистый, энергетический и водно-солевой обмен; в их состав входят донаторы пластического материала для синтеза белка (растворы аминокислот), растворы углеводов (мальтодекстроза) и жировые эмульсии, способствующие иммобилизации циркулирующей в крови панкреатической липазы и восполнению дефицита незаменимых ю-3 и ю-6 жирных кислот.

Растворы аминокислот (аминостерил КЕ*, аминосол-Нео*, полиамин*) вводят в/в, у детей суточная потребность в белках составляет 2-4 г/кг. Назначают раствор аминосола-Нео* в дозе 600 ккал в/в капельно со скоростью 20-40 в минуту, 500-1000 мл/сут, новорожденным с массой тела до 5 кг — 100200 мл/сут, детям с массой тела более 5 кг — 1000 мл/сут.

Жировые эмульсии интралипид* или липофундин МСТ/ЛСТ 10%* 10-20% должны составлять 5-10% калорийности питания. В/в назначают 10% раствор липофундина МСТ/ЛСТ 10%* капельно, вводят со скоростью 20-30 в минуту из расчета 1-2 г/кг в сутки (10-20 мл/кг в сутки), 20% раствор по 5-10 мл/кг в сутки, максимальная суточная доза составляет 4 г/кг.

Глюкоза обеспечивает основную калорийность смесей для ПП. У детей 1-го года жизни суточная потребность в глюкозе достигает 25-30 г/кг в сутки. В растворы для ПП также входят вода, электролиты, минеральные вещества и витамины. Эффективность ПП оценивают по стабилизации массы тела ребенка, повышению содержания сывороточного альбумина, уровня гемоглобина и восстановлению моторики ЖКТ.

При стихании болевого синдрома и диспепсических расстройств ребенка переводят на ЭП через назогастральный зонд (установленный в тощей кишке) или прием смесей через рот. При сохранении основных функций ЖКТ предпочтение отдают раннему ЭП, имеющему ряд преимуществ. Если при ПП ЖКТ выключен из пищеварения, что ведет к снижению содержания пищеварительных ферментов и прекращению их активной циркуляции в системе «тонкая кишка-кровь-ткань», то при ЭП темпы поступления питательных веществ в клетку регулируют механизмы, поддерживающие гомеостаз.

При панкреатите детям назначают смеси «Нутриэн», «Нутризон», «Пентамен» и др. Жиры смесей представлены триглицеридами, содержащими жирные среднецепочечные кислоты, легко гидролизующиеся панкреатической липазой и всасывающиеся в кровеносных сосудах воротной вены, минуя лимфатическую систему. Жирные среднецепочечные кислоты в составе смеси для ЭП уменьшают осмолярность, увеличивают абсорбцию макронутриентов, уменьшают объем стула. Специализированные смеси можно применять в виде коктейлей или напитков (второй завтрак или полдник).

Медикаментозное лечение

Важнейшее значение в острый период панкреатита придают ликвидации болевого синдрома, для чего чаще всего используют сочетание анальгетиков и спазмолитиков. Метамизол натрия назначают внутрь детям 2-3 лет по 50-100 мг; 4-5 лет — 100200 мг; 6-7 лет — 200 мг; 8-14 лет — 250-300 мг 2-3 раза в сутки, в/м или в/в 50% раствор по 0,1-0,2 мл/10 кг, но не более 2 г/сут. Парацетамол внутрь детям 6-12 мес назначают по 0,0025-0,05 г;

2- 5 лет — 0,1-0,15 г; 6-12 лет — 0,15-0,25 г 2-3 раза в сутки; старше 12 лет — 0,5 г 2-3 раза в сутки. Папаверин назначают внутрь, п/к, в/м и в/в, детям от 6 мес до 1 года — по 10 мг; 1-2 лет — 20 мг;

3- 4 года — 30 мг; 5-6 лет — 40 мг; 7-10 лет — 50 мг; 10-14 лет — 100-200 мг/сут. Дротаверин дают внутрь детям 1-6 лет по 0,0010,02 г 1-2 раза в сутки, 6-12 лет — 0,02 г 1-2 раза в сутки. В/м или в/в вводят 2% раствор препарата детям 1-4 года по 0,5 мл; 5-6 лет — 0,75 мл; 7-9 лет — 1,0 мл; 10-14 лет — 1,5 мл 1-3 раза в сутки.

В целях уменьшения болевого синдрома применяют также М-холиноблокаторы. Платифиллин выписывают внутрь, п/к, в/м по 0,2-3 мг на прием в зависимости от возраста; высшая разовая доза составляет 0,01 г, суточная — 0,03 г. Гиосцина бутилбромид назначают внутрь детям младше 6 лет — по 10 мг 3-5 раз в сутки, старше 6 лет — 1-20 мг 3-5 раз в сутки п/к, в/м или в/в; детям младше 3 лет по 5 мг 3-4 раза в сутки; 3-6 лет — 10 мг 3-4 раза в сутки; старше 6 лет — 20 мг 3 раза в сутки.

Для создания функционального покоя поджелудочной железы и подавления желудочной секреции используют антисекреторные средства: селективные блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы. Эти препараты показаны 12 раза в сутки или однократно на ночь в течение 2-3 нед. Ранитидин детям назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно по 2-8 мг/кг 2-3 раза в сутки (не более 300 мг/сут) в течение 14-21 дня. Фамотидин дают внутрь детям до 7 лет по 20 мг/сут; старше 7 лет — 20-40 мг/сут в течение 14-21 дня. Омепразол назначают внутрь или внутривенно по 20 мг/сут, в течение 7-10 дней.

Коррекции моторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей достигают посредством назначения лекарственных средств, нормализующих эвакуаторную деятельность. Домперидон внутрь детям старше 5 лет назначают по 5 мг 2 раза в сутки, старше 10 лет — 10 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Цизаприд внутрь детям до 1 года назначают по 1-2 мг 2 раза в сутки; 1-5 лет — 2,5 мг; 6-12 лет — 5 мг; старше 12 лет — 5-10 мг 3 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Основной препарат, применяемый для ингибирования панкреатической гиперферментемии в период обострения панкреатита, — октреотид, аналог эндогенного соматостатина. Введение октреотида быстро купирует болевой синдром, значительно тормозит секрецию поджелудочной железы, желудка, печени, тонкой кишки, ингибирует моторику ЖКТ, снижает внутрипротоковую гипертензию, подавляет секрецию биологически активных веществ (секретина, холецистокинина, панкреозимина, соляной кислоты, пепсина). Противовоспалительное действие октреотида связано со стабилизацией клеточных мембран, с блокадой цитокиногенеза, продукции простагландинов. Длительность действия препарата составляет 10-12 ч, вводят п/к и в/в, детям до 7 лет назначают 25-50 мкг, старше 7 лет — 50-100 мкг 2-3 раза в сутки в течение 5-10 дней.

Для купирования интенсивного болевого синдрома широко используют панкреатические ферменты, обезболивающее действие которых обусловлено тем, что при поступлении протеолитических ферментов (трипсина) в двенадцатиперстную кишку происходит торможение секреции секретина и холецистокинина, ингибирование панкреатической секреции, снижение давления в протоках и паренхиме железы, уменьшение интенсивности боли.

Заместительная ферментная терапия ХП направлена на устранение нарушений переваривания жиров, белков и углеводов. В педиатрической практике предпочтение отдают ферментным препаратам, устойчивым к действию соляной кислоты за счет кислотоустойчивой оболочки, обладающим активностью липазы не менее 25 000 ЕД на прием, имеющим оптимум действия в диапазоне рН 5,0-7,0, равномерно и быстро перемешивающимся с пищей, включающим микрокапсулы не более 2 мм в диаметре, быстро высвобождающим ферменты в двенадцатиперстной кишке. Наиболее эффективны микрогранулированные ферменты креон 10 000* и панцитрат*.

Ферментные препараты, допущенные к применению у детей разного возраста, — креон 10 000* и креон 25 000*. Дозу ферментов подбирают индивидуально до получения терапевтического эффекта с учетом динамики клинико-лабораторных показателей. По достижении ремиссии больного переводят на поддерживающее лечение панкреатическими ферментами. Креон 10 000* (2500-3333 ЕД липазы) назначают внутрь детям до 1 года на каждые 120 мл грудного молока или молочной смеси — 1/4- 1/3 капсулы, максимальная доза не должна превышать 10 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки, детям старше 1 года и взрослым — 1-2 капсулы на прием пищи, 1/2-1 капсула при легкой закуске, максимальная доза не более 15 000-20 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. Панкреатин внутрь детям младше 1 года назначают по 0,1-0,15 г; 1-2 года — 0,2 г; 3-4 года — 0,25 г; 5-6 лет — 0,3 г; 7-9 лет — 0,4 г; 10-14 лет — 0,5 г 3-6 раз в сутки.

Доказано, что при введении любого экзогенного фермента в двенадцатиперстную кишку по механизму обратной связи происходят блокирование выработки собственных панкреатических ферментов, уменьшение секреции поджелудочной железы, снижение внутрипротокового давления и стихание болевого синдрома. Критериями адекватной дозы пищеварительных ферментов считают увеличение массы тела ребенка, уменьшение метеоризма, нормализацию стула и показателей копрограммы.

Для достижения максимального терапевтического эффекта заместительного лечения показано назначение антацидных препаратов, подавляющих действие соляной кислоты желудочного сока. Целесообразно использовать невсасывающиеся антациды, содержащие соединения алюминия и магния (алмагель*, маалокс*, фосфалюгель*). Применение кальция карбоната и магния оксида считают нецелесообразным, данные препараты могут усугублять стеаторею. Алюминия фосфат внутрь детям до 6 мес назначают по 4 г (1/4 пакетика или 1 чайная ложка) до 6 раз в сутки, после 6 мес — 8 г (1/2 пакетика или 2 чайные ложки) до 4 раз в сутки, детям старше 6 лет — 16-32 г (1-2 пакетика) 2-3 раза в сутки, через 1 ч после еды в течение 14-21 дня. Алюминия гидроксид* внутрь детям младше 7 лет назначают по 5 мл 3 раза в сутки, старше 7 лет — 10-15 мл 3 раза в сутки (через 1 ч после еды и на ночь).

При выраженном обострении ХП больному вводят реополиглюкин*, глюкозо-солевые растворы, 10-20% раствор альбумина, свежезамороженную плазму. Альбумин применяют в виде 10% раствора, вводят в/в капельно по 100 мл/сут, всего 3-5 введений. Свежезамороженную плазму применяют в/в капельно по 100-200 мл/сут, всего 3-5 введений. Антибактериальное лечение показано для предупреждения вторичного инфицирования, при угрозе формирования кист, свищей, перитонита и развития других осложнений. Амоксициллин/клавулановая кислота детям младше 1 года назначают внутрь по 0,187-0,234 г; 1-7 лет — 0,375-0,468 г; 7-14 лет — 0,750-0,936 г за 3 приема, в/в в возрасте от 1 мес до 12 лет вводят по 90 мг/кг массы тела в сутки, старше 12 лет — 3,6-4,8 г/сут на введение. Цефотаксим применяют в/м и в/в по 50-100 мг/кг в сутки за 2-4 введения.

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы патогенетически обоснована коррекция содержания жирорастворимых витаминов (А, DEK), а также витамина C и группы B. Эффективность лечения ХП оценивают по динамике болевого и диспепсического синдромов, нормализации активности ферментов в крови и моче, показателей копрограммы, содержания фекальной эластазы и увеличению массы тела ребенка.

Хирургическое лечение

При аномалиях развития органов гастродуоденохоледохопан- креатической зоны, деструктивном панкреатите и различных осложнениях ХП показано хирургическое лечение.

Дальнейшее ведение

Состояние больных с ХП необходимо длительно мониторировать, продолжительность наблюдения зависит от формы панкреатита, течения и степени нарушения внешне- и внутрисекреторной функции. Важный фактор комплексного лечения ХП — санаторно-курортное лечение, в том числе на бальнеологических курортах.

Прогноз

У детей комплексное лечение панкреатита позволяет добиться стабилизации процесса и компенсации нарушенных функций ЖКТ. У части больных при тяжелом течении болезни на фоне аномалий двенадцатиперстной кишки, желчных путей, структуры поджелудочной железы, наследственном характере патологии, развитии осложнений прогноз менее благоприятен. Добиться успешных результатов лечения можно при правильной организации реабилитации больных, что предупреждает прогрессирование ХП, улучшает качество жизни и медико-социальную адаптацию ребенка.