Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 25. Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциированы с дефекацией, изменением привычного ритма функционирования кишечника или расстройством дефекации.

Коды по МКБ-10

• К58. Синдром раздраженного кишечника.

• К59. Другие функциональные кишечные нарушения.

Эпидемиология

15-20% населения земного шара страдают СРК, соотношение женщин и мужчин варьирует от 1:1 до 2:1. Средний возраст пациентов составляет 24-41 год, распространенность СРК среди детей и подростков 14-24%.

Классификация

СРК — устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 нед на протяжении последних 12 мес, сопровождающаяся болью (дискомфортом) в животе, отвечающей следующим характеристикам: проходит после дефекации; сопровождается изменением частоты и консистенции стула; на протяжении 25% продолжительности заболевания сочетается с 2 (или более) стойкими симптомами нарушения функции кишечника. В основе формирования СРК лежит изменение висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника.

Согласно Римским критериям III (2006), диагноз СРК устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 мес в сочетании с любыми 2 (или более) из следующих признаков: улучшение состояния после дефекации; начало связано с изменением частоты стула; начало связано с изменением формы кала.

Оценивать консистенцию испражнений и определять вариант СРК помогает Бристольская шкала кала.

Клиническая картина

Римские критерии III (2006) выделяют 3 основные формы СРК: с болью и метеоризмом, с диареей либо запором. Такое деление в значительной степени условно, поскольку у половины больных имеет место сочетание различных симптомов (смена запоров поносами и наоборот).

Для СРК характерно возникновение абдоминальной боли сразу после еды, вздутие живота, усиление перистальтики, урчание, диарея или урежение стула, усиление симптомов под действием стресса.

Боли стихают после дефекации и отхождения газов, как правило, не беспокоят по ночам. Характерен изменчивый и рецидивирующий характер жалоб, без потери массы тела, лихорадки, анемии, увеличения скорости оседания эритроцитов.

К вспомогательным симптомам, помогающим идентифицировать вариант СРК, относят нарушение транзита и акта дефекации. Патологической считают частоту стула более 3 раз в день (диарея) и менее 3 раз в неделю (запоры). Для СРК характерна утренняя диарея, возникающая после завтрака в первую половину дня, а также отсутствие диареи по ночам; примесь слизи в кале наблюдается в 50%.

Среди жалоб доминируют симптомы вегетативных расстройств, сопутствующих функциональных заболеваний органов пищеварения, психопатологических расстройств.

Диагностика

СРК — диагноз исключения. Симптомами, исключающими диагноз СРК, считают немотивированное уменьшение массы тела, сохранение симптомов ночью (во время сна), постоянную интенсивную боль в животе, прогрессирование состояния, лихорадку, ректальные кровотечения, безболезненные поносы, стеаторею, непереносимость лактозы, фруктозы и глютена, изменение лабораторных показателей (Римские критерии III, 2006).

Исключают органические заболевания кишечника — полипоз, дивертикулез, БК и неспецифический язвенный колит, кишечные и паразитарные инфекции, синдром короткой тонкой кишки, долихосигму, туберкулез, нейроэндокринные опухоли ЖКТ, тиреотоксикоз и сахарный диабет.

Пищевые продукты могут вызывать раздражение кишечника: жирная пища, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная еда, изменения привычного питания, алкогольсодержащие напитки; среди лекарственных препаратов раздражающим действием на кишечник обладают антибиотики, слабительные средства, препараты сенны, железа и желчных кислот.

Предменструальный период, длительное психоэмоциональное и интеллектуальное напряжение, испуг, волнение могут привести к развитию признаков СРК, быстро исчезающих после отдыха и разрешения стрессовой ситуации. В качестве формы СРК можно рассматривать «медвежью болезнь».

Алгоритм диагностики

Диагностический алгоритм состоит из 5 этапов.

• Постановка предварительного диагноза.

• Выделение доминирующего симптома и его клинической формы.

• Исключение клинических симптомов по Римским критериям III (2006), не соответствующих диагнозу СРК, проведение дифференциальной диагностики.

• Исключение органического заболевания (клинический и биохимический анализ крови, копрологическое исследование, анализ кала на яйца глистов, эзофагогастродуоденоско- пия, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сигмо- или колоноскопия, ирригоскопия).

• Назначение первичного курса лечения на срок от 6 нед, контроль адекватности диагноза с учетом результатов лечения.

При эффективности лечения ставят окончательный диагноз СРК, при неэффективности необходимо дополнительное обследование.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Диету подбирают индивидуально в зависимости от ведущих клинических симптомов. Исключают острые приправы, продукты, богатые эфирными маслами, сырые овощи, фрукты, ограничивают молоко. Набор продуктов корректируют с учетом переносимости, характера моторных расстройств, преобладания протеолитической (гнилостной) или сахаролитической (бродильной) микрофлоры. Питание дробное, 5-6 раз в день.

При СРК с преобладанием диареи рекомендуют механически и химически щадящие диеты № 4б и 4в (в зависимости от клинической картины). Показаны продукты, содержащие мало соединительной ткани.

При СРК с преобладанием запоров диетическое лечение этапное. На первые 2 нед рекомендуют диеты № 4б и 4в, обогащенные продуктами и блюдами с мягким послабляющим эффектом. Затем ребенка переводят на диету № 3 с добавлением пшеничных отрубей и обязательным соблюдением достаточного питьевого режима.

Медикаментозное лечение

При СРК с преобладанием запоров, болями в животе назначают спазмолитики и препараты, разжижающие кишечное содержимое.

Дротаверин — детям 1-6 лет внутрь назначают по 40-120 мг/ сут (2-3 раза по 1/2-1 таблетке), старше 6 лет — 80-200 мг/сут (2-5 раз по 1 таблетке).

Дротаверин форте* для детей старше 6 лет, суточная доза составляет 80-200 мг (1-2,5 таблетки), разовая — 40 мг (1/2 таблетки).

Дицикловерин — детям в возрасте от 6 мес до 2 лет назначают по 5 мг 3-4 раза в сутки, старше 2 лет — 10 мг 3-4 раза в сутки.

Основные недостатки дротаверина и дицикловерина:

• неселективность влияния на мышечную оболочку толстой кишки;

• наличие нежелательных эффектов, обусловленных воздействием на гладкую мускулатуру других органов ЖКТ;

• системные антихолинергические эффекты.

Мебеверин — детям старше 12 лет капсулу следует проглатывать целиком, запивая водой. Назначают по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в сутки за 20 мин до еды (утром и вечером).

Тримебутин — детям с 3 лет в дозировке 6 мг/кг в сутки 2-3 раза в сутки. Режим дозирования индивидуальный.

Гиосцина бутилбромид — детям старше 6 лет назначают по 10-20 мг 3 раза в сутки внутрь с небольшим количеством воды. Детям в возрасте от 1 года до 6 лет — по 5-10 мг внутрь или ректально — по 7,5 мг 3-5 раз в сутки; детям младше 1 года — внутрь по 5 мг 2-3 раза в сутки или ректально — по 7,5 мг до 5 раз в сутки.

Для детей старше 12 лет разрешены отилония бромидоипинаверия бромид.

Препараты лактулозы широко используют в повседневной педиатрической практике. Длительность приема не ограничена, так как привыкания не происходит.

Макрогол (транзипег*) — в возрасте от 1 года до 6 лет назначают 1-2 саше в сутки (предпочтительно утром). Максимальная суточная доза 5,9 г (2 саше по 2,95 г). Содержимое саше следует растворить в 50 мл воды. Детям 6-12 лет назначают 1-2 саше в сутки (предпочтительно утром). Максимальная суточная доза составляет 8,85 г (3 саше по 2,95 г).

При СРК с преобладанием поносов, вызванных гиперкинетической дискинезией кишечника, применяют препараты, восстанавливающие слизистый барьер кишечника и обеспечивающие усиление факторов защиты.

Сукральфат детям старше 4 лет назначают по 0,5-1 г 4 раза в сутки (за 1 ч до основных приемов пищи и перед сном) из расчета 40-80 мг/кг массы тела за 4 приема.

Де-нол* принимают за 30 мин до еды; детям 4-8 лет необходимо 8 мг/кг в сутки, эту дозу разделяют на 2 приема; в 8-12 лет дают по 1 таблетке (120 мг) 2 раза в сутки. Детям старше 12 лет назначают по 1 таблетке 4 раза в сутки за 30 мин до завтрака, обеда и ужина, последний раз — перед сном, либо по 2 таблетки 2 раза в сутки. Таблетку запивают несколькими глотками воды (не молока).

Смектит диоктаэдрический детям младше 1 года назначают по 1 пакетику в сутки; от 1 года до 2 лет — 2 пакетика в сутки; старше 2 лет — 2-3 пакетика в сутки. Содержимое пакетика растворяют в 50 мл воды и распределяют на несколько приемов в течение дня.

Лоперамид применяют в качестве симптоматического средства. Детям старше 5 лет назначают по 1 капсуле (0,002 г) 1-5 раз в день. Детям 1-5 лет препарат дают в виде раствора, содержащего 0,2 мг/мл по 1 чайной ложке (5 мл) на 10 кг массы тела 2-3 раза в день. Детям младше 1 года препарат не назначают.

Для нормализации состава микрофлоры кишечника используют пробиотики и пребиотики, многие больные нуждаются в антибактериальном лечении. Показания к назначению антибактериальных препаратов:

• избыточный бактериальный рост в кишечнике (тонкой кишке);

• неэффективность предшествующего лечения без применения антибактериальных средств.

При наличии показаний к антибактериальному лечению целесообразно назначить антисептические средства внутрь. Нифуроксазид назначают детям старше 1 мес по 200-600 мг/сут в 2-3 приема. Интетрикс* можно давать с рождения из расчета 10 мг/кг в сутки 1-3 раза в день. Проводят 1-2 курса лечения продолжительностью 5-7 дней со сменой препарата перед очередным курсом.

После антибактериального лечения можно применять пробиотики (по показаниям) — препараты, содержащие нормальную кишечную микрофлору.

Лечение психоэмоциональных нарушений включает прием психотропных средств, психотерапию, аутогенные тренировки, лечебную физкультуру под контролем психотерапевта.

Прогноз

Прогноз заболевания благоприятный, хотя качество жизни пациентов снижено. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Риск развития воспалительных заболеваний кишки, колоректального рака у больных СРК такой же, как в общей популяции, что определяет тактику наблюдения пациентов, поэтому нет необходимости в проведении частых колоноскопических исследований.