Диагностика и дифференциальная диагностика критических состояний
При осмотре ребенка, находящегося в критическом состоянии, особое внимание необходимо уделять патологическим изменениям со стороны кожи, поскольку они позволяют заподозрить наличие недостаточности кровообращения, дыхательной недостаточности и грубых метаболических нарушений (табл. 5.11).
Симптомы, подлежащие оценке: 1) цвет кожи; 2) наличие травматических повреждений; 3) наличие сыпи; 4) тургор тканей; 5) эластичность кожи; 6) наличие отеков.
Таблица 5.11
Окраска кожи как признак угрожающего состояния
|
Бледность |
Центральный цианоз |
Периферический цианоз |
|
1. Анемия. 2. Шок. 3. Переохлаждение. 4. Отек. 5. ВПС (аортальные пороки). 6. Заболевания почек |
1. Дыхательная недостаточность. 2. ВПС с право-левым шунтом. 3. Отравление метге- моглобинобразователями |
Сердечная (правожелудочковая) и сосудистая недостаточность |
|
«Мраморность» |
Гипостазы |
Гиперемия |
|
Острая недостаточность кровообращения |
Декомпенсированная недостаточность кровообращения |
1. Отравление угарным газом. 2. Лихорадка. 3. Симптом Кушинга. 4. Синдром вегетативной дисфункции |
|
Иктеричность |
Бледно-серый оттенок |
Бронзовый оттенок |
|
1. Острая печеночная недостаточность. 2. Гемолитические анемии |
Метаболический ацидоз любого генеза |
Недостаточность надпочечников |
Цианоз
Цианоз — синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек, обусловленный темным цветом капиллярной крови из-за повышенного содержания в ней восстановленного гемоглобина.
Цианоз появляется только в том случае, если количество восстановленного гемоглобина в крови у взрослого человека превышает 50 г/л.
Различают центральный и периферический цианоз (табл. 5.12, табл. 5.13).
Таблица 5.12
Виды цианоза
|
Центральный цианоз |
Периферический цианоз |
|
Характерна различная степень распространенности — от синюшной окраски носогубного треугольника и лица до генерализованного цианоза. Всегда отмечается синюшность языка. Кожа имеет пепельно-серый оттенок. теплая |
Насыщенная синюшная окраска дистальных отделов (ногтевых лож, губ, мочек ушей, стоп — акроцианоз). Язык всегда остается розовым. Дистальные отделы конечностей холодные |
Таблица 5.13
Этиология цианоза
|
Гипоксия |
|||||
|
Уменьшение содержания кислорода в окружающей среде |
Альвеолярная гиповентиляция |
Нарушение альвеолярно капиллярной диффузии |
Нарушение связи кислорода с гемоглобином и транспортной функции гемоглобина |
' Расстройства легочного кровотока |
|
|
1. Разряженная атмосфера. 2. Ингаляция нефизиологических смесей газов |
1. Угнетение дыхательного центра (травма, отравления, инфекция). 2. Обструкция ВДП (трахеальные кольца, эпиглоттит и др.). 3. Мышечная гипотония (инсульт, спинальный шок, отравления). 4. Ограничение подвижности легких (диафрагмальная грыжа, напряженный пневмоторакс) |
1. Интерстициальный фиброз. 2. Токсичность кислорода. 3. РДСВ, отек легких |
1. Аномальный гемоглобин (мет- и карбо- ксигемоглобин, сульфгемоглобин, сульфмоноглобин). 2. Нарушение активности оксигемоглобина (снижение концентрации 2,3-дифосфо- глицерата, изменение pH и температуры тела). 3. Избыток восстановленного гемоглобина при повышенной вязкости крови |
1. Врожденные обструктивные заболевания сердца со снижением легочного кровотока и (или) право-левым шунтом (тетрада Фалло, атрезия легочной артерии). 2. Идиопатическая ЛГ. 3. Синдром ПЛГ. 4. Артериальная гипотензия. 5. Нарушения соотношения вентиляция/кровоток. 6. Фармакологические воздействия (натрия нитропруссид) |
|
|
Недостаточность кровообращения |
Сердечная недостаточность |
||||
|
Нарушение перфузии тканей Нарушения реологии крови (гипервязкость) |
Синдром малого сердечного выброса |
||||
Таблица 5.14
Состояние кожи как проявление анемии и шока
|
Анатомическая область |
Состояние |
|
|
Анемия |
Шок |
|
|
Кожа Ногтевые ложа и слизистые оболочки |
Бледная Бледные |
Бледная Цианоз |
Таблица 5.15
Травматические повреждения
|
Патологические изменения кожи |
Повреждения органов |
|
Ссадины и гематомы в области правого подреберья Ссадины и гематомы в области левого подреберья Ссадины и гематомы в области поясницы Следы от укуса и геморрагическое пропитывание тканей |
Травматическое повреждение печени (ушиб или разрыв) Травматическое повреждение селезенки (ушиб или разрыв) Травматическое повреждение почек (ушиб или разрыв) Укус змеи (гадюка) |
Уртикарии
Этиология и патофизиология
Уртикарии проявляются на коже в виде зудящей, макуло-папулезной сыпи, которая имеет несколько причин. В большинстве случаев основным элементом патогенеза является реализация реакции антиген — антитело с высвобождением химического медиатора гистамина. Последний вызывает зуд и реакцию в виде образования волдырей, эритемы и воспалительной гиперемии.
Основные причины развития уртикарий
1. Пищевая аллергия.
2. Лекарственная аллергия.
3. Инфекционные заболевания.
4. Физические агенты.
5. Семейный ангионевротический отек.
6. Психогенная причина.
7 Системная патология.
8. Сывороточная болезнь.
Наиболее частые причины острой сыпи у детей — это вирусная инфекция и лекарственная аллергия. В большинстве случаев острая сыпь исчезает самостоятельно и не требует специального лечения, однако за кажущейся безобидностью этого состояния могут скрываться тяжелые заболевания:
— ВИЧ-инфекция;
— вторичный сифилис;
— полиморфная экссудативная экзема;
— менингококкемия;
— брюшной тиф:
— корь.
Основные причины экзантемы и уртикарии в зависимости от возраста представлены в табл. 5.16, 5.17.
Таблица 5.16
Этиология синдрома экзантемы
|
Аллергическая сыпь |
Геморрагическая сыпь |
Инфекционная сыпь |
|
1. Крапивница. 2. Отек Квинке. 3. Экссудативный диатез. 4. Сывороточная болезнь. 5. Синдром Лайелла. 6. Синдром Стивенса — Джонсона |
1. Менингококкемия. 2. Геморрагический васкулит. 3. Тромбоцитопеническая пурпура. 4. ДВС-синдром. 5. Аллергический генез. 6. Геморрагические лихорадки. 7. Сепсис |
Детские инфекционные болезни |
Таблица 5.17
Этиология уртикарии в зависимости от возраста
|
Наиболее часто |
Менее часто |
||
|
0—3 года |
4 года и стаpше |
0—3 года |
4 года и старше |
|
1. Пища. 2. Лекарственные препараты. 3. Инфекция |
1. Пища. 2. Лекарственные препараты. 3. Инфекция. 4. Психогении |
Семейный ангионевротический отек |
1. Вторично по отношению к другим болезням (такие, как лимфома). 2. Сывороточная болезнь, например, на лошадиную сыворотку или реакции, подобные сывороточной болезни (на бензилпенициллин). 3. Аллергия на физические факторы. 4. Анафилаксия |
Обследование
Анамнез.
1. Собрать семейный пищевой анамнез у ребенка и других членов семьи. Обычные пищевые факторы-провокаторы: молоко, яйца, шоколад и пища, содержащая большое количество искусственных добавок. Дебют сыпи у больного с пищевой аллергией в виде крапивницы появляется через индивидуальные промежутки времени после приема пищи.
2. Крапивница при лекарственной терапии и профилактике, в особенности антибактериальной (прежде всего, бензилпенициллин и все представители группы пенициллинов), на ацетилсалициловую кислоту, фенобарбитал, различные вакцины и многие другие препараты, может появиться почти немедленно особенно, после парентерального введения.
3. Крапивница возникает при интеркуррентных заболеваниях, в особенности после вирусной или бактериальной инфекции.
4. Крапивница характерна для паразитарной инфекции нередко с зудом в анальной области, особенно при аскаридозе.
5. Сыпь может возникнуть под влиянием очень низкой или очень высокой температуры, а также при поверхностном контакте с низкой и высокой температурой тела.
6. Семейный ангионевротический отек (хотя и редко) отмечается при семейном дефиците ингибиторного фактора С1-эстеразы системы комплемента.
7. Эмоциональные волнения (эмоциональный стресс на протяжении недель) также могут быть причиной высыпаний.
Объективные признаки и дифференциальная диагностика экзантемы представлены в табл. 5.18 и 5.19.
Таблица 5.18
Объективные признаки экзантемы
|
Пятнисто-папулезная сыпь |
Пятнисто-папулезная и везикулезная сыпь |
Пятнисто-папулезная и пустулезная сыпь |
Геморрагическая сыпь |
|
1. Корь. 2. Краснуха. 3. Скарлатина. 4. Инфекционная эритема. 5. Инфекционный мононуклеоз. 6. Острая лихорадочная фаза ВИЧ- инфекции. 7 Вторичный сифилис. 8. Розовый лишай. 9. Крапивница. 10. Лекарственная аллергия. 11. Чесотка |
1. Ветряная оспа. 2. Герпес. 3. Герпетическая экзема Капоши. 4. Импетиго. 5. Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей. 6. Лекарственная аллергия. |
1. Фолликулит, вызванный Pseudomonas aeruginosa. 2. Фолликулит, вызванный Staphilococcus aureus. 3. Импетиго |
1. Лекарственные средства. 2. Инфекции (менингококкемия). 3. Васкулиты. 4. Геморрагический васкулит. 5. Узелковый периартериит |
Таблица 5.19
Дифференциальная диагностика синдрома экзантемы
|
Характеристика |
Аллергическая сыпь |
Геморрагическая сыпь |
Инфекционная сыпь |
|
Морфология элементов |
Волдыри |
1. Петехии. 2. Экхимозы |
1. Розеола. 2. Пятно. 3. Папула. 4. Везикула. 5. Пустула |
|
Локализация |
Место контакта с аллергеном, лицо |
Нижние конечности, ягодицы |
В зависимости от заболевания |
|
Реакция на надавливание |
Исчезает при надавливании |
Не исчезает при надавливании |
Исчезает при надавливании |
|
Размеры |
От 1 мм до 20 см и более |
1—5 мм; иногда более 5 мм |
От 1 до 5 мм |
При наличии геморрагической сыпи у ребенка очень важно исключить наиболее серьезные причины, являющиеся причиной развития жизнеугрожающих состояний (схема 5.4). В случае сочетания лихорадки, симптомов поражения мозговых оболочек и признаков недостаточности кровообращения в первую очередь следует подумать о менингококкемии с прогрессированием септического шока. Необходимо помнить, что даже единичные элементы геморрагической сыпи позволяют заподозрить этот диагноз и своевременно начать адекватную терапию.
Наиболее частые причины геморрагической сыпи у детей представлены в табл. 5.20.
Отдельно следует остановиться на сыпи, которая возникает при применении лекарств и чаще всего связана с развитием аллергических реакций. Обычно она возникает в течение 10 сут использования препарата, однако если этот препарат назначается повторно, то сыпь может появиться раньше. Основные лекарственные средства, вызывающие аллергические реакции, представлены в табл. 5.21.
Таблица 5.20
Причины геморрагической сыпи у детей
|
Бактериальные инфекции |
Другие инфекции |
Неинфекционные причины |
|
Сепсис, вызванный Haemophilias, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneymoniae, Listeria monocytogenes. Фapингит, вызванный стрептококком группы А. Генерализованная гонококковая инфекция |
Вирусные инфекции: энтеровирусные (Кок- саки, ЕСНО-вирус и др.); вызванная вирусом Эпштейна — Барр; цитомегаловирусная инфекция; атипичная корь. Риккетсиозы. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Паразитарные инфекции. Малярия |
Геморрагический васкулит. Тромбоцитопения (при остром лейкозе) |
Таблица 5.21
Лекарственные препараты, вызывающие аллергические реакции
|
Препарат |
Характеристика |
|
Антимикробные средства |
|
|
Гризеофульвин |
Противогрибковый препарат, используемый при лечении микозов кожи, волос и ногтей, вызванных дерматомицетами |
|
Метронидазол |
Противопротозойный препарат широкого спектра действия |
|
Нитрофурантоин |
Противомикробный препарат, обладающий бактерицидным и бактериостатическим эффектом в отношении грамотрицательной микрофлоры мочевыводящих путей |
|
Бензилпенициллин |
Естественный пенициллин. Все пенициллины могут провоцировать аллергигеские реакции 1 -го типа |
|
Стрептомицин |
Бактерицидный антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов. Используется преимущественно во фтизиатрии |
|
Препарат |
Характеристика |
|
Тетрациклин |
Бактериостатический антибиотик широкого спектра действия |
|
Цефалоспорины |
Бактерицидные антибиотики широкого спектра действия. В зависимости от поколения антимикробный спектр препаратов группы сильно отличается. С особой осторожностью следует применять у пациентов с известной или предполагаемой повышенной чувствительностью к пе- нициллинам |
|
Диуретики |
|
|
Тиазиды |
Назначаются перорально. Прием тиазидов сопровождается увеличением выведения ионов натрия, хлора и калия. Дифференцированно используются при сахарном и несахарном диабете, при артериальной гипертензии |
|
Фуросемид |
Применение фуросемида сопровождается увеличением экскреции ионов натрия, хлора и калия. Бесконтрольное применение чревато серьезными нарушениями водно-электролитного обмена |
|
Антиконвульсанты |
|
|
Карбамазепин |
Наиболее эффективен при лечении лобной эпилепсии и невралгии тройничного нерва. Оказывает терапевтический эффект при несахарном диабете за счет стимуляции высвобождения вазопрессина из нейрогипофиза |
|
Фенитоин |
Эффективный противосудорожный препарат без выраженного снотворного эффекта. Используется при эпилепсии типа petit mail. Является препаратом выбора при развитии желудочковых аритмий, обусловленных передозировкой сердечными гликозидами |
|
Препарат |
Характеристика |
|
Седативные и снотворные средства |
|
|
барбитураты |
Наиболее широко используются в анестезиологии. Фенобарбитал остается препаратом выбора при эпилепсии и судорогах любого генеза |
|
Фенотиазины |
Используется при лечении больших психозов, а также при терапии агрессивности у детей |
|
Противовоспалительные средства и анальгетики |
|
|
Ацетил салициловая кислота и другие салицилаты |
Относятся к группе НПВС. После бензилпенициллина и прочих пенициллинов ацетилсалициловая кислота является наиболее частой причиной возникновения всего клинического спектра аллергических реакций 1-го типа (от незначительной макулезной сыпи до отека Квинке и анафилаксии). Аллергические реакции на салицилаты отмечаются относительно редко |
|
НПВС |
Обширная группа препаратов, представители которой обладают тремя основными фармакологическими эффектами: противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим. Степень выраженности побочных реакций сильно колеблется у отдельных пепаратов. Выраженное токсическое действие характерно для амидомирина, фенацетина, бута- диона. Наименьшим количеством побочных реакций обладают ибупрофен, диклофенак натрия и пироксикам |
|
Морфин и кодеин |
Морфин — основной алкалоид опия, используется как наркотический анальгетик. Кодеин, как анальгетик, гораздо слабее морфина, повышает анальгетический эффект НПВС. В основном используется как средство против кашля |
|
Препарат |
Характеристика |
|
Гормоны |
|
|
Комбинированные пероральные контрацептивы |
Основные действующие вещества эстроген и прогестин. Длительное использование препаратов чревато различными побочными реакциями, наиболее серьезные из которых связаны с канцерогенным эффектом и высокой вероятностью развития тромбоэмболий. Кожные реакции не характерны |
|
Противоаритмические препараты |
|
|
Амиодарон |
β-Адренолитик. Используется для лечения суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий. Нежелательные эффекты связаны с воздействием на систему кровообращения, желудочно-кишечный тракт и щитовидную железу. Кожа обычно не поражается |
|
Хинидин |
Назначается в комплексной терапии для профилактики наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий. Отмечаются многочисленные побочные эффекты, в том числе крапивница и полиморфная сыпь. Возможна фотосенсибилизация |
|
Препараты других групп |
|
|
Варфарин |
Представитель группы непрямых антикоагулянтов. производных кумарина. Механизм действия связан с ингибированием синтеза плазменных факторов свертывания крови. В настоящее время наиболее широко используются производные индандиона, с тем же механизмом действия, но практически лишенные нежелательных аллергенных эффектов |
|
Препарат |
Характеристика |
|
Варфарин |
Побочное действие обусловлено развитием реакции гиперчувствительности немедленного типа (тахикардия, лихорадка, крапивница и анафилаксия) |
|
Производные сульфанилмочевины (хлорпропамид) |
Используются при лечении сахарного диабета 2-го типа при его стабильном течении |
|
Хинин |
Антималярийное средство, применяется только для супрессивной терапии. При его использовании возможна идиосинкразия, проявляющаяся гиперемией кожи с зудом |
|
Цитостатики |
Обширная группа лекарственных средств с разнообразным механизмом действия, назначение которых показано при онкологических заболеваниях для эрадикации злокачественного клона клеток и достижения клинико-гематологической ремиссии. Все цитостатики очень токсичны. Их побочные эффекты ярко выражены и чаще всего связаны с поражением органов кроветворения и слизистой оболочки ЖКТ. Кожа и волосистая часть головы страдают обратимо и в меньшей степени |
Симптомы эпидермолиза.
1. Симптом Никольского.
2. Симптом «щипка».
3. Симптом растирания.
Патологигеские изменения тургора тканей и эластичности кожи.
1. Понижение тургора и эластичности кожи.
2. Гипотоническая дегидратация.
3. Гипотрофия.
Характеристика отеков как проявления различных угрожающих состояний представлена в табл. 5.22.
Таблица 5.22
Отеки как проявления угрожающих состояний
|
Характеристика |
Аллергические отеки |
Ренальные отеки |
Кардиогепные отеки |
|
|
нефротические |
нефритические |
|||
|
Невоспалительные |
||||
|
Патогенез |
Повышение проницаемости капилляров |
Снижение онкотического давления |
Повышение проницаемости капилляров |
Повышение гидростатического давления |
|
Локализация |
Чаще всего — лицо. Определенной локализации нет |
Лицо, веки, нижние конечности |
Зависит от положения тела: вертикальное положение — нижние конечности, горизонтальное — поясница, крестец |
|
|
Время возникновения |
Сразу после контакта с аллергеном |
Утренние часы, после сна |
Нарастают в вечерние часы |
|
|
Течение |
Молниеносное |
Особенностей нет |
Особенностей пет |
|
|
Сопутствующие симптомы |
Выраженный зуд. |
Симптомы основного заболевания |
Симптомы основного заболевания |
|
|
Эозинофилия |
||||
|
Нозологические формы, |
Отек Квинке. |
Гломерулонефрит. |
Синдром малого сердечного выброса |
|
|
Синдром Лайелла. |
Пиелонефрит. |
|||
|
Синдром Стивенса — Джонсона |
Почечная недостаточность |
|||
|
Инфекционно-воспалительные |
||||
|
Патогенез |
Повышение проницаемости капилляров |
|||
|
Локализация |
Зависит от локализации воспалительного процесса |
|||
|
Время возникновения |
Зависит от течения основного заболевания |
|||
|
Течение |
Особенностей нет |
|||
|
Сопутствующие симптомы |
Признаки воспалительного процесса: rubor, tumor, calor, dolor et fnnctiolesa |
|||
|
Нозологические формы |
Различные поражения кожи и внутренних органов |
|||
Неотложная помощь
I. Если у пациента имеются признаки анафилактического шока, то показана незамедлительная терапия, направленная на его устранение:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватного дыхания, оксигенотерапия. При неадекватном самостоятельном дыхании показаны интубация трахеи и ИВЛ.
2. Обеспечение надежного сосудистого доступа (катетеризация периферической вены катетером на игле).
3. При невозможности быстро обеспечить сосудистый доступ первое введение адреналина должно быть выполнено и мышцы дна ротовой полости.
4. Внутривенно струйно адреналин* в дозе 10 мкг/кг (0,01 мл/кг ОД % раствора). При отсутствии выраженного эффекта возможно повторное введение адреналина через 5 мин. Максимальное количество повторных введений не должно быть более трех!
5. Инфузия кристаллоидных и коллоидных раствором в дозе 20 мл/кг со скоростью не менее 1 мл/кг м 1 мин.
6. Внутривенное введение системных ГКС в средних терапевтических дозах (3—5 мг/кг).
7. Экстренная госпитализация.
II. Если состояние пациента удовлетворительное, то показано назначение антигистаминных препаратов в течение 2 -3 дней и дальнейшее обследование у аллерголога.
В качестве антигистаминного препарата можно использовать димедрол (синоним: дифенгидрамин) перорально или внутримышечно в дозе 4 мг/кг в сутки. В данной ситуации димедрол при использовании в указанных дозах вызывает прогнозируемый по времени противоаллергический эффект без каких-либо побочных реакций.
* Адреналина гидрохлорид (ОД % раствор, ампулы по 1 мл; 1 мл = 1 мг) — а-адреномиметик. В терапевтических дозах активирует α-, β,- и β2-адренорецепторы. Побочное действие: тахикардия. Желудочковые аритмии, отек легких.
Показания к госпитализации
1. Геморрагическая сыпь независимо от количества элементов, локализации и состояния пациента (менингококкемия).
2. Аллергическая сыпь на прием лекарственных препаратов.
3. Сочетание сыпи с лихорадкой, болями в животе и суставах.